Der var drøftelse af om gruppen kunne være mindre, men det er for svært for kommunerne, at møde for hinanden.

Transkript

1 Arbejdsgruppen for patientsikkerhed i sektorovergange Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 N DK-7500 Holstebro Tel kvalitetogudvikling@vest.rm.dk Dato: 03. dec Anna Marie Fink Mail: annfin@rm.dk Lokaltlf.: Mobil: Referat af møde i samarbejdsgruppen for patientsikkerhed i sektorovergange Onsdag den 2. november 2015 Tilstede: Lene Bjerregaard, Betinna Grønne, Jørgen Refslund, Else Hjortbak, Majbritt Borg, Anna Magrethe Kamstrup, Sarah Margrethe Elmholdt Svendsen, Henny Færge, Karen Hvass, Aniette Weibrecht, Anna Marie Fink og Jeanette Henriksen Gæst: Charlotte Mouritsen 1) Velkomst og præsentation af evt. nye Risikomanagere Ref: en bordrunde til fordel for Majbritt Borg der er tilbage fra barsel og fra Lemvig Kommune. En del afbud grundet afdelings og funktionsledermøde i HEV. 2) Godkendelse af dagsorden og punkter til eventuelt Ref: Ikke noget 3) Opfølgning fra sidste møde + opfølgning fra mødet i det Det Tværsektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange (TSN) den 16. november Ref: Fra TSN mødet blev drøftet idéen om at grave sig dybere ned i udfordringer med udskrivelser. Der var en brainstorm på kommunikation ved udskrivelser, og der blev udformet områder, som man i formandsskabet vil sikre bliver drøftet i TSN gruppen. Forslag til indsatser skal drøftes i temagruppen for BPTR Den regionale årsrapport får vi en skabelon til snarest Der var drøftelse af om gruppen kunne være mindre, men det er for svært for kommunerne, at møde for hinanden. 4) Gennemgang og fælles læring af tre tværsektorielle dyberegående analyser, som er gennemført siden sidste møde i Vestklyngen Patient, der fejlagtigt fik 50 % glucoseinfusion i 3 uger Ref: kort resume af hændelsen gives. Læringen: Side 1/5

2 Alle har en forpligtigelse til at undre sig og sige stop, hvis noget ser mærkeligt ud. Casen tages med ud i kommunerne til læring rundt i forskellige fora. I HEV er etiketterne ikke ens på de to styrker Glucose. Men i kommunerne får de andre infusioner, og denne gang var etiketterne ens. Det er pga EU udbud og kan ikke bare ændres fordi vi synes det er en god idé. Man skal læse teksten på etiketten. I afdelingen er infusionen fjernet fra standardlisten i afsnittet. Så nu skal lægen der ordinerer, finde den frem i hele varekataloget, hvis den skal ordineres. Sygeplejerskerne havde ikke administreret det som det var ordineret, hvis de havde det, var undringen nok kommet over ordinationen, og lægen ville være blevet involveret. Der er rammeaftaler for kommunerne som embedslægen er involveret i, her må kun gives isotoniske væsker. Der er ny retningslinje på vej for alle kommuners håndtering af IV behandling. Den er sat på som orientering i temagruppen BPTR. Tages med i Medicinhåndteringsgruppen også med fokus på risikofyldte infusioner, ordinationer man undrer sig over og spørg. I KIT kontoret spørges om der i MEM også kan anføres styrken i procent på infusionen. Patient der udviklede tryksår under indlæggelse Ref: Kort resumé gives. Læringen: I Ikast-Brande kommune kunne man konstatere, at der mangler en retningslinje for vurdering af tryksår, den er på vej nu. Efterlysning af telemedicin, så kommunen kunne have status fra starten, og de fik ikke opmålt sårene fra starten. Epikriser med ud lige ved udskrivelsen er på afdelingsledelsen mødet dd. mhp hvordan det kan komme til at fungere i praksis. Braden skala bruges også i Sikre hænder konceptet. Holstebro, Struer og Lemvig kommune har også det redskab. Forviklinger ifm. udskrivning og genindlæggelse af patient i i/v antibiotikabehandling med åben indlæggelse Ref: Kort resumé gives. Læringen: Man kan godt udskrive til længere tids behandling med IV. Begrebet åben indlæggelse anvendes i forskellige sammenhænge. Spørgsmål om vi kan blive skarp på hvad adgangen ind i forb med IV behandling, skal hedde? Kørsel 1 eller 2, hvad er hvad, nu bliver retningslinjen revideret, så det fremgår tydeligere. Kommunikationen i situationen om patienten, kan værdier sættes på? TOBS er under implementering i kommunerne. De har sagt ja til at ville bruge den. Alle anvender den samme Side 2/5

3 logoritme men uden saturation efter anbefalinger fra Faurskov Kommune. Den er for svært at bruge som parameter generelt. Bilag 2 - UTH-analyse - Fejlordination adm. Bilag 3 - UTH-analyse - tryksår.pdf Bilag 4 - UTH-analyse - IV-behandling.pdf På TSN mødet var også en tværsektoriel analyse, hvor der er læring på tværs. En pt udskrives med top-kateter. Ikke optimal observation imod indgift og udgift, og patienten genindlægges og afgår ved døden pga. stop af urinproduktion. Her handlede problematikken også om begrebet åben indlæggelse samt TOBS og ISBAR. Der er risiko for patienter der pleje og behandles i andre afsnit end specialafsnittet grundet overbelægning, ikke får en tilstrækkelig og optimal plan med ud i udskrivningsrapporten. F.eks. en ØNH patient i medicinsk regi. En regional retningslinje er på vej ud i høring vedr aftaler for åbne indlæggelser - give jeres kommentarer med disse dilemmaer i mente. Der kommer også noget på akutområdet en ensretning af hvad der kan tilbydes i de forskellige kommuner. Alle cases forventes at blive drøftet i de forskellige temagrupper Casen fra AUH vedlægges. Tryksår Et specifikt område i den ene analyse var at undersøge sammenhæng og anvendelsespraksis i de to screeningsredskaber der anvendes hhv.i hospital og primærsektor. Hver kommune bedes til mødet medbringe / gøre rede for deres nuværende praksis. HEV retningslinjen vedlagt i link (højreklik på teksten herunder for hver retningslinje) Screening ift. trykskader, HEV Efter udskrivelse fra hospital - anvendelse af trykskade forebyggende madras til behandling af trykskade Trykskadeforebyggelse og -behandling, HEV Indstilling Det indstilles at samarbejdsgruppen drøfter de screeningsredskaber der anvendes i de enkelte kommuner og i HEV og hvordan der monitoreres på området Ref: Runde ved kommunerne: Ikast- Brande skal i gang med noget. Et plejecenter screener. Der er i forbindelse med en opgave fortaget en undersøgelse af status på tryksårsområdet som viste at der er flere tryksår end først antaget.. Holstebro anvender materialerne der ligger i Kvali-care. Der laves status en gang om året. Struer og Lemvig har det samme system. Her er Braden skalaen med, men er endnu bare en vejledning og skal nu laves om til instruks. Alle borgere skal risikovurderes, men det er ikke anført, hvad ordet risikovurdering betyde.. Struer: Vi må om igen, og skal have det hele ind i vores dokumentationssystem Avaleo. Lemvig skal som Struer i gang med mere indsats. De har et måleapparat, der kan måle på borgerens risiko i siddende stilling. Kommunerne bruger e-læring. Hospitalerne arbejde på sagen. Charlotte forfølger sagen. Side 3/5

4 Ortopædkirurgisk og Medicinsk afdeling: Vi screener og ved oppegående patienter blev mulighed for at afvente til evt. forværring.det hjælper godt med ildsjæle på området som kan hanke op i praksis. Stadig svært at få screening og dokumentation til at hænge sammen. Der er arbejdet meget med screeningen i HEV, men det er svært at få patienten med i processen. Vurdering af risikofaktorer ved indlæggelsen kan være svært, og huske at få re-screenet. Alle er enige om at lave aftale om at få alle tryksår rapporteret som UTHér. Det vil give anledning til at hanke op i praksis og kikke på de rutiner der er rundt omkring. Risikomanagerne orienterer hver især i eget system via respektive kanaler. Konklusion: Arbejde i gruppen her med hvordan der risikovurderes, tænk i tværsektorielle relationer, så vi kan forstå hinandens vurderinger. Indrapporter til os selv og på tværs af sektorer. Charlotte forfølger mulighederne for e-læring i HEV med inspiration fra Kvalicare Aniettes materiale fra Struer sendes med referatet ud. 5) Orientering og Opsummering af emner/temaer som Samarbejdsgruppen med fordel kan tage sig af: Ref: Ved sidste møde i arbejdsgruppen for patientsikkerhed i sektorovergange, blev nedsat en gruppe bestående af risikomanagere fra Struer og Ringkøbing-Skjern Kommune samt sagsbehandler Anette Sønderby fra akutafdelingen. Opgaven lød på at beskrive på anden vis end via UTH-området, hvilke udfordringer der ligger i samarbejdet, ved at afdække hvad personalet i akutafdelingen oplevede af kontakter/efterspørgsler til/fra kommunen og modsat rettede fra kommunernes side. Pba af det materiale skulle gruppen arbejde videre med idéer til indsatser (gerne lavthængende frugter, der kunne løses så vi hurtigt kunne se resultater) Anette havde meget genialt vendt udfordringen rundt og spurgt personalet i akutafdelingen, hvad de synes der fungerede godt i samarbejdet om patientens forløb. På mødet blev besluttet at Aniette og Margrethe spørger på samme vis hjemme hos sig selv. Slagplanen på mødet blev: Anitte indkalder i uge 1 til et møde mellem Anna Marie, Else/Gunna og Anette mhp. kvalificering af hendes skriv, så det sikres at akutafdelingens kommentarer er dækkene for hele HEV. Desuden skal ved mødet sikres overblik over, hvor der er indsatser i gang i HEV/Vestklyngen, som kan bidrage til patientsikkerhedsarbejdet, og som skal med i idékataloget. Aniette indkalder til møde d. ½ kl i Staben 3, som formøde til d. 14/3.(lokale er booket) 14/3 ved næste møde i patientsikkerhedsgruppen fremlægges idékataloget til kvalificering og prioritering i forhold til hvem kan bidrage til løsning, og hvilke fora skal have bolden videre frem? Gruppen drøftede desuden et kompetenceudviklings modul fra Kompetencecentret i Århus Tværsektorielt modul om patientforløb (se mere på Plan2 learn: Side 4/5

5 Patientsikkerhedsgruppen synes også at vi skal overveje at bruge denne uddannelse til noget i Vestklyngen. Hvis muligt få dem herud til en større flok medarbejdere. En pjece er udformet- er i e-dok, om hvordan det kan gavne at besøge hinanden for at afdække den manglende viden om hinandens verdner. Se i E-dok Guide til besøg på tværs, Vestklyngen Brug til at se, hvad der sker indenfor de områder, vi arbejder med. Tjek i hvert fald i forbindelse med tværsektorielle analyser og iforb med dagsorden. (direkte link til temagruppens referater: ) 6) Orientering Ref: Møde med praksiskoordinator og Jens Friis Bak samt Lene Bjerregaard og Anna Marie om håndtering af prøvesvar på tværs af sektorer. 7) Evt. Ref: Patient ID retningslinjen er færdig. Vi hører gerne hvis det ikke fungerer. 8) Næste møde 14. marts ) Evaluering af mødet Godt - og godt at huske at få casene med i til de forskellige temagruppers møder. Venlig hilsen Kvalitet og Udvikling Side 5/5

6 Resultat skabende kompetenceudvikling KvaliCare sikrer kliniske og økonomiske resultater for danske kommuner.gennem kompetenceudvikling af sundhedsmedarbejdere.understøttet af løbende effektmålinger og handlingsplaner for personalet 1

7 TID TID MEDICIN FEJL INDLÆG- GELSE Tid/ressourcer til andre opgaver MEDICIN FEJL Visionen - Konceptet understøtter indsatser i kommunen - og sikrer mere kvalitet for de samme penge FALD INDLÆG- GELSE SÅR FALD SÅR SÅR Dokumenteret effekt/25% reduktion i antal sår. 2

8 Handlingsplan for personalet Uddannelse Øvrige indsatsområder E-læring Læringsaktiviteter Kliniske resultater Ressourceforbrug Effektmålinger KvaliCare kompetenceudvikling - mere end e-læring Mobilt opslagsværk Erfaren assistance til implementering Løbende support og problemløsning LMS Projektledelse og support Learning Management System

9 4

10 5

11 Handlingsplan for personalet KC/NY VERSION

12 Tryksår/Læring SPL/SSA 2014 aktiviteter mellem baseline og effektmåling år 1 7

13 Tryksår SPL/SSA aktivitet fordelt på læringsprofil

14 Tryksår/Læring SSH 2014 aktiviteter mellem baseline og effektmåling år 1 9

15 Tryksår/Læring SSH 2014 fordelt på læringsprofil 10

16 Resultater baseline og år 1 11

17 Tryksår - Læringsaktivitet SSH

18 Tryksår læringsaktivitet SSH 2015 fordelt på læringsprofiler 13

19 Tryksår - Læringsaktivitet SPL/SSA

20 Tryksår læringsaktivitet spl/ssa-2015, læringsprofil 15

21 Tryksår SPL/ samlet aktivitet fra start til

22 Tryksår - Effektmåling ultimo

23 Hvor er tryksåret opstået hvor er det placeret 18

24 Hvor er tryksåret opstået hvor er det placeret Tryksåret opstået hvor Sår opstået Tryksårets placering Plejehjem Liggende Ankelkno, Liggende Siddende Siddende Andet Hæl (tuber calcaneii) Korsben (os saccrum) Sædeben (os ischii). Andre steder Hjemmet MED hjemmepleje Siddende Sædeben (os ischii). Siddende Liggende Ved ikke Haleben (os coccygis) Skulderblad (scapula) Hæl (tuber calcaneii) Hjemmet UDEN hjemmepleje Liggende Korsben (os saccrum) Andet Andet Andre steder 19

25 Resume 2015 Akut postoperativt nyresvigt uklar årsag og forsinket behandling Analyseform: Patientsikkerhedsaudit Hændelsestype: Behandling og pleje Hændelsesforløbet Ældre patient opereres for rectum cancer. Patienten har diabetes og er i behandling med insulin og metformin. Patienten har efter operationen besværet vandladning og får anlagt et topkateter. På grund af peroperativ læsion af vaginas bagvæg får patienten også anlagt et vaginalt dræn. Patienten udskrives til hjemmet med både topkateter og vaginalt dræn. Ved udskrivelsen er nyretallene normale. Patienten har de efterføglende dage aftagende urinproduktion og hjemmesygeplejen har telefonisk kontakt med flere sundhedsfaglige personer både i hjemmesygeplejen, egen læge og på afdelingen på hospitalet vedr. patientens vandladningsproblemer. Patienten bliver genindlagt, da hun er tiltagende almen dårlig og ikke kan tage vare på sig selv. Nyretallene er da svært forhøjede og urinproduktionen er meget sparsom. På trods af intravenøs væske og diuretica, får patienten ikke diurese. Pt udvikler uræmi og svær metabolisk acidose, overflyttes til intensiv afdeling, hvor der opstartes akut dialyse. Få minutter efter dialysestart får pt. kramper, bradycardi og hjertestop. Efter forgæves forsøg på livreddende behandling, dør patienten. Identificerede sikkerhedsproblemer Væsentlige informationer om patienten blev ikke videregivet til hjemmesygeplejen, herunder: o at patienten havde en åben indlæggelse på afdelingen o årsagen til at patienten havde et topkateter Borgeren blev genindlagt for sent, da der ikke var aftalt klare behandlingsmål for de tiltag, der blev sat iværk i hjemmet, herunder: o Ingen registrering af væskeind- og udgift o Urinen blev ikke undersøgt for infektion trods kliniske tegn o Pt. lå for længe i hjemmet med sparsom urinproduktion o Der var ikke klare mål om minimums-diurese og reaktion på manglende diurese o Uklart om egen læge/vagtlæge var klar over tilstanden med oliguri, denne kunne have taget væsketal, nyretal og infektionstal For sen behandling af patientens akut påvirkede nyrefunktion o Ingen instruks isengeafsnittet for behandling af patienter med akut nyresvigt o Der blev handlet flere gange på stigende nyretal, men ikke aftalt behandlingsmål/deadline og konsekvenser, hvis diuresen ikke kom i gang o Der blev ikke søgt råd og vejledning hos andre specialister o Patienten pauserede ikke med metformin trods forhøjet nyretal Overordnende tiltag i handleplanen til forbedring af patientsikkerheden 1. Udskrivelsesrapporten suppleres med de vigtigste observationspunkter fra standardtekst i udskrivelsessamtalen, herunder åben indlæggelse samt de vigtigste pleje- og behandlingsproblemer. 2. Implementering af Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom (TOBS) i hjemmesygeplejen med fokus på systematisk observation, dokumentation og behandlingsmål. 3. Implementering af ISBAR i hjemmesygeplejen. 4. Casebaseret drøftelse på sygeplejefaglige møder med fokus på klare behandlingsmål, når flere sektorer er involveret, og der kommunikeres med forskellige sundhedspersoner. 5. Fokus på patientens generelle tilstand samt særlig vægt på de særlige pleje- og behandlingsopgaver i telefonkonsultationen om patienten efter udskrivelsen. 6. Afdelingsinstruks udarbejdes til patienter med akut nyresvigt. 1