Værdier ~ Kendsgerninger. Menneskesyn. Værdier hvad er nu det for noget? Eksempler på niveauer i moralske begrundelser

Transkript

1 Værdier hvad er nu det for noget? Værdier ~ Kendsgerninger Værdier som angår livs vellykkethed. Herunder: 1. Prudentielle værdier [dvs. mål for eller midler til at gøre det til et godt liv for den der lever dette konkrete liv (klogskabsregler)] 2. Moralske/etiske værdier [dvs. idealer for hvad vi skylder hinanden] 3. Det i sig selv værdifulde [ex: mennesket] Pas på windowsdressing. (uforpligtende ord som nærvær, det tror vi på, respekt etc) Kendsgerninger kan give grunde til at mene noget Værdier giver grunde til at gøre noget Værdier ligger til grund for beslutninger Ikke alle værdier er etiske værdier Kunsten og Lysets ånd Thorvaldsen 1808 Moses med lovens tavler og ansats til horn på den forklarende pande. Træskærerarbejde Bent Juhl: En værdi skal indeholde en hvis stabilitet Eksempler på niveauer i moralske begrundelser Niveau 1 Konkrete vurderinger og handlinger med intern begrundelse i Niveau 2 Moralske regler med intern begrundelse i Niveau 3 Moralske principper med intern begrundelse i Niveau 4 Etiske teorier med intern begrundelse i Niveau 5 Fornuft og erfaring med intern begrundelse i Niveau 6 Livsanskuelse (religion og/eller livssyn) Vores menneskesyn udtrykker vores grundlæggende forestillinger om, hvad det vil sige at være et menneske. (En ontologisk forståelse af mennesket) Menneskesyn

2 Ansvar Menneskesyn (filosofiske ex.) Mange spørgsmål Dualistisk menneskesyn: Naturalistisk menneskesyn: Mennesket er en borger i to adskilte Mennesket er et stykke natur som kan verdener - Det materialistiske legeme forklares ved hjælp af naturens og sjælen. Sjælen er idealverdenen, lovmæssigheder. som kun kan nås ad tankens vej, og legemet repræsenterer en konkret fysisk verden. Eksistentialistisk menneskesyn: Individet er i centrum. Mennesket kan selv skabe en mening med sit eget liv. Mennesket som individuelt erfaringsvæsen Hvad adskiller os fra andre skabninger Hvordan har vi udviklet os som art og som enkeltmennesker Hvilke sociale og biologiske forudsætninger ligger til grund for det enkelte menneskes udvikling, vækst, sygdomme og død Hvad driver og motiverer mennesker Hvad ligger til grund for social læring, asocial adfærd og mentale lidelser Hvorfor er mennesker der opfører sig umenneskeligt også mennesker hvad har jeg til fælles med dem OSV Menneskesyn Værdier Brugen af begrebet menneskesyn afhænger således af konteksten sammenhængen med den menneskelige praksis som vi aktuelt og faktuelt beskæftiger os med. Opgave Kompetence Grundlaget for sundhedsfagligt arbejde er humanitære idealer, og dets værdier byggende på respekt for etiske værdier hos alle mennesker. De værdier, sundhedsfagligt arbejde er baseret på, indgår i fagenes nationale og internationale professionsetiske kodeks. Tænk på alle de menneskesyn som forskellige fag repræsenterer!

3 Det almene menneskesyn (Det etiske?) Princippet om ansvaret for den svage! Menneskesyn (Om mennesker i organisationer) Det rationelle menneskesyn: Gennemsnitsmennesket foretrækker at blive dirigeret, ønsker at undgå ansvar, har relativt små ambitioner og ønsker frem for alt sikkerhed. Det sociale menneskesyn: Flere undersøgelser har siden vist, at psykologiske faktorer og sociologiske faktorer som gruppenormer, forventninger, anerkendelse m.m. var de vigtigste variabler, som forklarer øget arbejdsindsats. Det selvrealiserende menneskesyn: En grundlæggende tanke er, at mennesket er selvmotiverende og selvkontrollerende. Ydre stimuli, som f.eks. styring og kontrol, virker truende og demotiverende. Det komplekse menneskesyn: bygger på alle de tre ovenstående menneskesyn: Menneskene har muligheder for at udvikle sig, hvis forholdene lægges til rette for det. Mennesket er motiveret, engageret og villig til at tage et ansvar. Menneskets behov og færdigheder er i stadig forandring. De fire principper Ethics needs principles four can encompass the rest and respect for autonomy should be "first among equals". J. Med. Ethics 2003;29; R Gillon Autonomi Godgørenhed (Benevolence) Ikke-skadevolden (Non Maleficence) Retfærdighed (Justice) Værdighed (Dignity) Integritet (Integrity) Sårbarhed (Vulnerability) Ansvaret for den svage It is hypothesised and argued that the four principles of medical ethics can explain and justify, alone or in combination, all the substantive and universalisable claims of medical ethics and probably of ethics more generally. Kampen mellem Moralsk relativisme ~ Moralsk imperialisme Reasons are given for regarding the principle of respect for autonomy as first among equals, not least because it is a necessary component of aspects of the other three. A plea is made for bioethicists to celebrate the approach as a basis for global moral ecumenism rather than mistakenly perceiving and denigrating it as an attempt at global moral imperialism. Det hele skal fungerer inden for en ramme af solidaritet og ansvar. Det handler om at have personen som omdrejningspunkt for vore overvejelser. Det betyder at vi skal udtrykke, at vi beskytter mennesket som person på tværs af etnicitet, race, religion, kultur eller politisk overbevisning.

4 Overvejelser i forbindelse med ophør eller undladelse af behandling Lovgivning Livstestamente Sundhedsstyrelsens vejledninger Lovgivning på vej(?) Sundhedsloven 25, 26, 27 Vejledning nr af 17/1/2014 om fravalg af livsforlængende behandling, henmder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling, uden for sygehuse Vejledning nr. 33/2012 om forudgående fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling. BEK nr. 240/2007 og nr 322 af 03/04/2012. Om lægers forpligtelser i forbindelse med livstestamenter Bioetikkonventionen Etiske overvejelser Faglige overvejelser Videnskabelige overvejelser Videnskabsfilosofiske overvejelser eder/2010/03%20marts/vejledning_etiske_forhold_ophoer.pdf Vejledning vedrørende Etiske og andre overvejelser i forbindelse med undladelse af eller ophør med livsforlængende behandling Udarbejdet af en arbejdsgruppe i regi af etisk udvalg etableret af Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) JA NEJ Er patienten habil? 1 Er patienten habil? 1 Foreligger der livstestamente? Er patienten uafvendeligt døende? 2 Har patienten aktuelt tilkendegivet, at patienten ikke ønsker genoplivning ved hjertestop? 3 F. Der må ikke anføres 2222 i Er patienten uafvendeligt døende? Er behandling udsigtsløs A. Der må ikke anføres Er patientens tilstand omfattet af F. Der må ikke anføres 2222 i Livstestamentets stk. 1, nr. 2? i. B. Der må ikke anføres C. Der kan anføres 2222 i 2222 i Livstestamentet er vejledende hvorfor sundhedspersoner kan afstå fra genoplivning Foreligger der livstestamente? G. Der skal anføres 2222 i afstå fra genoplivning Har patienten aktuelt tilkendegivet, at patienten ikke ønsker genoplivning ved hjertestop? 3 F. Der må ikke anføres 2222 i F. Der må ikke anføres 2222 i Foreligger der en lægelig beslutning? Er patienten orienteret G. Der kan anføres 2222 i afstå fra genoplivning D. Der kan anføres 2222 i Sundhedspersoner kan afstå fra genoplivning E. Der skal anføres 2222 i afstå fra genoplivning 1Patientens tilstand i det aktuelle behandlingsforløb. De pårørende og eventuel værge har ingen beslutningskompetence i spørgsmål om genoplivning. 2En lægelig vurdering, som skal være journaliseret før hjertestoppets indtræden. 3Det informerede samtykke skal knytte sig til det aktuelle behandlingsforløb og være nyligt. Patientens samtykke/selvbestemmelsesret skal være journaliseret. 4At sygdom, fremskreden alderdomssvækkelse, ulykke, hjertestop el.lign. har medført så svær invaliditet, at testator varigt vil være ude af stand til at tage vare på sig selv fysisk og mentalt F. Der må ikke anføres 2222 i G. Der skal anføres 2222 i afstå fra genoplivning

5 Selvbestemmelse (?) Behandling af uafvendeligt døende Behandling af uafvendeligt døende Sundhedspersonens beslutningskompetence Smertelindrende medicin Livstestamenter Fravalg af eller ophør med behandling Fravalg af genoplivningsforsøg Vejledning nr. 33/2012 om forudgående fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling. BEK nr. 240/2007 og nr 322 af 03/04/2012. Om lægers forpligtelser i forbindelse med livstestamenter En uafvendeligt døende patient kan afvise behandling, der kun kan udskyde dødens indtræden. Såfremt en uafvendeligt døende patient ikke længere er i stand til at udøve sin selvbestemmelsesret, kan en sundhedsperson undlade at påbegynde eller fortsætte en livsforlængende behandling En uafvendeligt døende patient kan modtage de smertestillende, beroligende eller lignende midler, som er nødvendige for at lindre patientens tilstand, selv om dette kan medføre fremskyndelse af dødstidspunktet Man kan oprette livstestamente hvis man er > 18 og habil og som kun gælder: Hvis man ikke længere er i stand til at træffe beslutninger I et livstestamente kan optages bestemmelser om, at: 1. der ikke ønskes livsforlængende behandling i en situation, hvor testator er uafvendeligt døende, 2. der ikke ønskes livsforlængende behandling i tilfælde af, at sygdom, fremskreden alderdomssvækkelse, ulykke, hjertestop el.lign. har medført så svær invaliditet, at testator varigt vil være ude af stand til at tage vare på sig selv fysisk og mentalt. Lægens pligter: Skal kontakte livstestamente registeret Skal følge 1. Skal tage 2 med i sine overvejelser - skal ikke - må gerne. Vejledning om forudgående fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling alvorligt syge og døende patienter og vurderingen af udsigtsløs behandling. Den behandlingsansvarlige læge skal altid for hver enkelt patient foretage en konkret vurdering af patientens helbredstilstand, helbredsudsigter og foreliggende behandlingsmuligheder. Det enkelte sygehus eller den enkelte sygehusafdeling skal på baggrund af vejledningen udarbejde instrukser på området. tager udgangspunkt i sundhedsloven om patienters retsstilling. Den omhandler dog ikke patienter, der er omfattet af sundhedslovens bestemmelse om øjeblikkeligt behandlingsbehov.

6 2.1 Vurdering i flg. vejledningen Etiske overvejelser Genoplivning ved hjertestop skal der træffes en beslutning om at differentiere eller begrænse videre undersøgelse eller behandling enten helt (behandlingsophør) eller delvist (behandlingsgrænse) i tilfælde, hvor: a) en patient er uafvendeligt døende, b) en patient er svært invalideret/permanent vegetativ, eller der er tale om c) en ikke-uafvendeligt døende patient, hvor behandlingen måske kan føre til overlevelse, men hvor de fysiske konsekvenser af sygdommen eller af behandlingen vurderes at være meget alvorlige og lidelsesfulde. Den konkrete lægelige vurdering af den enkelte patients helbredstilstand, udsigterne til bedring og mulighederne for behandling er grundlaget for lægens beslutning om at undlade behandling ved fremadskridende livstruende sygdomme eller genoplivning ved hjertestop. Kort: Lægen er GUD Alvorlige og lidelsesfulde: Hvem er det der afgør om det er tilfældet? Det kan være svært ja ofte uforudsigeligt, både for sundhedspersonalet og patienten og resultatet kan i praksis vise sig at afvige fra det forventede. Hvad nu i situationer hvor der er en umiddelbar livreddende behandling til rådighed, patienten ønsker den, men lægen mener det er udsigtsløst? Kort: Lægen er ikke GUD Patientombuddets nyhedsbrev af 28. august. Information til patienten om beslutningen og baggrunden herfor: Disciplinærnævnets årsberetning Sagen handlede om en 74-årig mand med fremskreden lungekræft, nedsat nyrefunktion og KOL, som blev indlagt med åndedrætsbesvær Genoplivning ved hjertestop Genoplivning ved hjertestop Under indlæggelsen vurderede en læge på baggrund af patientens tilstand, at der ikke var indikation for kardiologisk overvågning (telemetri), og at patienten heller ikke skulle genoplives i tilfælde af hjertestop eller respirationsstop. Lægen noterede videre, at der heller ikke var indikation for intensiv behandling. Patienten blev ikke orienteret om beslutningen. Disciplinærnævnet fandt, at beslutningen om det begrænsede behandlingsniveau var en lægelig beslutning, som ikke krævede patientens samtykke. Nævnet fandt endvidere med baggrund i patientens sygdom, at den sundhedsfaglige vurdering vedrørende det begrænsede behandlingsniveau var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard. Anerkendt faglig standard

7 Genoplivning ved hjertestop Brev der fulgte med patienten Nævnet fandt dog med baggrund i autorisationslovens 17 grundlag for at kritisere, at lægen ikke havde informeret patienten om beslutningen og baggrunden for denne. Kritik die suche nach der wahrheit Jim Doe er i permanent vegetativ tilstand og kan aldrig genvinde sine åndsevner. Han har en tracheostomi der passes efter vanlige faglige anvisninger og standard. Skulle Jim Doe få hjertestop eller vejrtrækningsstop, skal der ikke foretages forsøg på hjerteredning eller lungeredning (ingen forsøg på genoplivning), idet dette anses for udsigtsløst. 2.5 Patienten skal informeres om fravalg af behandlingsmuligheder fyldestgørende og hensynsfuldt udsigtsløs og vil påføre patienten unødig lidelse indikation og begrundelse for at afstå fra respiratorbehandling ikke finder indikation for at iværksætte genoplivningsforsøg ved f.eks. hjertestop. nærmeste pårørende informeres hvis pt. ønsker det lyttet til patienten, der bliver vist forståelse, respekt og omsorg. Lægen skal tage patientens tilkendegivelser med i sin samlede vurdering af forsvarlige behandlingsmuligheder. Det kan efter omstændighederne i den konkrete situation være tilstrækkeligt at fortælle patienten, at der ikke er yderligere behandlingsmuligheder. Etiske Overvejelser Lægen skal tage patientens tilkendegivelser med i sin samlede vurdering af forsvarlige behandlingsmuligheder Hvad betyder det? For, at det giver mening må det betyde at patientens overvejelser kan inddrages på en sådan måde, at de spiller en rolle for behandlingsbeslutningerne. 3.1 Patientens afvisning af påbegyndelse af livsforlængende behandling m.v. En habil og uafvendeligt døende patient Kan afvise behandling Uafvendeligt døende: lægelig beslutning Habil patient+aktuel situation+velinformeret: Kan afvise behandling Afvise genoplivningsforsøg Sundhedspersonalet er forpligtet til at følge patientens beslutning og afstå fra at påbegynde behandling, genoplivningsforsøg m.v. Det gælder også, hvis patienten efterfølgende bliver inhabil, f.eks. på grund af bevidstløshed. Etiske overvejelser: Hovedregel: Autonomien skal respekteres? [legalt set dog kun i tilfælde af fravalg af behandling] Etisk set: Er der noget der hindrer en sundhedsperson i også at respektere patientens tilvalg af behandling?

8 Skal dette ønske følges? Nej måske Ja? Der er ifølge gældende ret ikke muligt at give en gyldig forhåndstilkendegivelse om en fremtidig uvis situation, med mindre der er tale om en forhåndstilkendegivelse i form af et livstestamente. I artikel 9 i Europarådets Konvention om Menneskerettigheder og Biomedicin fremgår det, at der skal tages hensyn til tidligere ønsker vedrørende en lægelig intervention, udtrykt af en patient, som på interventionstidspunktet ikke er i stand til at udtrykke sine ønsker. Det beror på en konkret vurdering, om en patients eventuelle forhåndstilkendegivelse kan tillægges betydning og indgå som et element i forbindelse med overvejelserne om behandlingen af patienten, når patienten ikke længere selv er i stand til at tage stilling. Forhåndstilkendegivelsen er alene vejledende for lægen. Patienten har ikke et egentligt retskrav på, at en sådan forhåndstilkendegivelse skal respekteres. PKN (kritik af manglende genoplivningsforsøg). Etiske overvejelser: Lægen skal tage patientens tilkendegivelser med i sin samlede vurdering af forsvarlige behandlingsmuligheder Hvad betyder det? For, at det giver mening må det betyde at patientens overvejelser kan inddrages på en sådan måde, at de spiller en rolle for behandlingsbeslutningerne. Patienten ønsker påbegyndt behandling afbrudt En habil og uafvendeligt døende patient kan i den aktuelle behandlingssituation på fyldestgørende informeret grundlag kræve en allerede påbegyndt behandling afbrudt, også selv om behandlingen er livsnødvendig. Dette gælder i princippet også den patient, der ikke er uafvendeligt døende. Det gælder dog ikke, hvis afbrydelse af behandling af den ikke uafvendeligt døende patient vil føre til, at denne umiddelbart efter afgår ved døden. Dette vil efter omstændighederne kunne betragtes som drab efter begæring. En læge, der efterkommer et sådant ønske, vil derfor kunne ifalde strafansvar for overtrædelse af straffelovens 239.

9 Sundhedsloven hvad blev der lige af.. Jura Etisk Kommentar Mogens K. Skadborg Sundhedsloven 15, stk. 1.: Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af Bioetikkonventionens Artikel 5 Ingen intervention må foretages på sundhedsområdet uden den berørte persons frie og informerede samtykke. Denne person skal forud for enhver intervention have modtaget relevante oplysninger med hensyn til formålet og arten af interventionen samt med hensyn til de deraf følgende konsekvenser og risici. Den pågældende person kan til enhver tid frit trække sit samtykke tilbage. skal patientens afslag på at modtage et behandlingsforslag respekteres, selvom der foreligger et behandlingsbehov, også selvom patienten risikerer at dø uden behandling. Lægers hjælpepligt. Straffelovens 239 PKN (Ikke kritik af praktiserende læge, som undlod at indlægge patient, selvom denne havde indtaget 100 Panodil). Hvis en patient har behov for en behandling men ikke vil starte den skal det respekteres Men hvis en patient er i behandling og ikke ønsker den mere, må dette ikke respekteres (hvis patienten umiddelbart efter dør). Helle Bødker Madsen, professor, dr. jur. Udsigstløs Meningsløs Lægelig pessimisme Udsigtsløs behandling bør være/er et rent fagligt begreb. Behandlingen vil sandsynligvis ikke give den ønskede effekt Det er semantisk let forståeligt, at en faglig udsigtsløs behandling tillige er meningsløs og, at det deraf følger, at man ikke skal gennemføre udsigtsløs behandling. Når en behandling i øvrigt må anses for meningsløs, kan det være fra 2 perspektiver: 1. Patientens perspektiv eller 2. Andre perspektiver end patientens. (hvor patientens vilje ikke kan fastlægges pga. inhabilitet eller ikke er fastlagt (fx gennem livstestamente). Typisk nærmeste familie og behandlende sundhedspersonale. Sætte sig i patientens sted Overlevelse i % # # All Age < 65 25% worst 10% worst Overlevelse Forventet # = ikke signifikant Wildman et al, BMJ 2007;335:

10 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed v.91(1); Jan 2006 Hvor svært kan det være! Parents and professionals may have similar views at either end of the graph, but in the area of most uncertainty they may have different views. Svært og det skal det være!