Fysisk Træning efter Apoplexi

Transkript

1 Fysisk Træning efter Apoplexi Daniel Thue Bech-Pedersen Fysioterapeut Center for Hjerneskade

2 Præsentaion Præsentation af Center for Hjerneskade Følger efter apoplexi Evidens og Anbefalinger: Konditions træning Styrketræning Gangtræning Spørgsmål

3 Ultrakort intro til træning

4 Hvad er træning? En systematisk påvirkning af organismen over tid med det formål at ændre de fysiske og psykiske forudsætninger, der ligger til grund for præstationsevnen Øvelser bliver først til træning når de gentages systematisk igennem en vis tid

5 Træningens elementer vælges på baggrund af: Anamnese Testning Mål Midler Prioriteringer 5

6 Nogle af træningens elementer Funktionel MFT Formel MFT Graduering af kraft 6

7 Eksempel

8 Hvilke elementer og hvordan? Funktionel MFT Formel MFT

9 Træningsplanlægning Valg af træningselementer Dosis Registrering af output - tests Progression Potentielle tidsslugere Opvarmning Stræk Nedvarmning Træningens faktiske start Pauser Forflytninger Ekstra træning Selvtræning før/efter træning Hjemmetræning Hverdagsaktiviteter 9

10 Konditionstræning i relation til aldring og apopleksi

11 Den maksimale puls falder med alderen

12 Aldersrelateret fald i iltoptagelsesevnen hos aktive (o) og inaktive (+) Tærskel for selvhjulpenhed Alder (år) Scatter plot of V O 2 max vs. age in athletes ( ) and sedentary men (+). Dashed and solid lines, best-fit weighted leastsquares regression for each group,v o 2 max = AGE ET FFM, at mean of FFM for entire sample. Rosen M J et al. J Appl Physiol 1998;84: by American Physiological Society

13 Normer for kondital BMI 18-25

14 Eksempler på kondital efter apoplexi (moderat hemiparese)

15 Øge funktionsniveauet Exercise Rehabilitation After Stroke Frederick M. Ivey, Charlene E. Hafer-Macko, and Richard F. Macko Vol. 3, , October 2006 The American Society for Experimental NeuroTherapeutics, Inc.

16 Fysisk aktivitet og forebyggelse, s. 152

17 Apopleksi CENTER FOR HJERNESKADE Inaktivitet Autonome ændringer Nedsat pulsfrekvens Hjerteproblemer Øget blodtryk Nedsat vasodilation Nedsat respiration ADL-funktioner vanskeliggøres Øget trætbarhed Ineffektiv gang og øgede energiomkostninger Atrofi Fibertypeskift dekapillarisering Ændret stofskifte Type 2 diabetes Recidiv risiko Dekonditionering

18 Sundhedsstyrelsen konkluderede i 2003 Patienten skal så vidt muligt konditionstræne! Fysisk aktivitet - håndbog om forebyggelse og behandling, s. 163, 2003

19 Hjerneskaderehabilitering MTV Der er god evidens for, at konditionstræning kan forbedre ganghastighed, gangdistance, evnen til at gå på trapper og selvstændig gangfunktion.

20 Øge træningsmængde og mindske energiforbrug Treadmill Training Improves Fitness Reserve in Chronic stroke Patients 23 strokeptt., gns. alder 67 år, gns. 28 måneders kronicitet 3 x 40 minutter ugtl. løbebåndstræning i 6 måneder, 60% af pulsreserven Træningen startede på 40% af pulsreserven i minutter med progression efter tolerance. Intervaltræning på 2 3 minutter til meget dekonditionerede ptt., med målet at øge den effektive træningstid Håndstøtte var tilladt 5 minutters op/nedvarmning med 30% af pulsreserve Arch Phys Med Rehabil Vol 82, July 2001

21

22 Sammenhæng mellem iltoptagelse og 6 MWT Arch Phys Med Rehabil Vol 92, October 2011

23 Sammenhæng mellem iltoptagelse og 10 MWT Arch Phys Med Rehabil Vol 92, October 2011

24 Prioriteres konditionstræning og er intensiteten tilstrækkelig? N = uge på apoplexiafsnit Konditionsgivende zone blev defineret som: 40-85% af ((220 - alder) hvilepuls) + hvilepuls

25

26 pause

27 Hvad er konditionstræning? (aerob trænining) Dynamisk arbejde med store muskelgrupper med en intensitet og varighed, der gør, at der opnås en væsentlig belastning af respirations- og kredsløbsfunktionen. Over tid vil denne type træning medføre en forbedring af konditionen (maksimal iltoptagelse eller kondital). Væsentlige adaptationer er øget pumpefunktion og ændringer i det muskulære stofskifte Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering, 2010

28 Lægecheck Højt blodtryk Hjerteproblematik (Kontra)indikationer Medicin Træthed Uvant at svede Learned nonuse eller tillært ikke-brug af kredsløbet Angst for recidiv Angst for at udløse epilepsi

29 Anbefalinger fra litt. 3-5 gange ugentligt minutter Intensitet 50-80% af pulsreserven The use of aerobic exercise training in improving aerobic capacity in individuals with stroke: a meta-analysis Marco YC Pang, Janice J Eng, Andrew S Dawson and Sif Gylfadóttir Clin Rehabil 2006; 20; 97

30 Udregning af arbejdsintensitet (max.puls hvilepuls) x % + hvilepuls (hvis max. puls er ukendt 220 alder) Eksempel på udregning af arb. intensitet på 80 % af pulsreserven Alder 50, hvilepuls 70, max.puls = % af 100 = = 150 sl/pr/min.

31 Hvilepuls - Elite udholdenhedsatlet: 40 slag/min - Meget god kondition: 50 slag/min - God kondition: 60 slag/min - Dårlig kondition: 70 slag/min - Ekstremt dårlig kondition: 80 slag/min Motion-online

32 Hurtig og lidt grovmasket måde at se belastningen

33 Den simple og effektive! Højest mulige output i den tid der er til rådighed! (men det må heller ikke blive for surt!)

34

35 Find et udgangspunkt sæt et mål og træn derefter! Vælg en øvelse der er effektiv test effektiviteten med pulsmåler Hver øvelse er en test Registrere alt der giver mening Feedback, før, under og efter Motivér: hep, råb, afled, konkurér...

36 Styrketræning til personer med apoplexi

37 Sarkopeni? Hvad er styrketræning? Hvordan er styrken efter en apoplexi? Officielle anbefalinger? Formål med styrketræning?

38 Sarkopeni (muskelatrofi) rammer alle Fra 50-års alderen mister vi i gennemsnit 1 % af vores muskelfibre om året

39 Det totale antal muskelfibre falder med alderen Lexell, 1993

40 3 uger 1 år CENTER FOR HJERNESKADE Body-builder 5 år på steroider 10 år Udholdenhedstræning (løb) Body-builder 4 ugers sengeleje Person med rygmarvsskade 15 år Voksen Alm. Styrketræning 2 ugers rumrejse 60 år Body-builder (ekstreme tilfælde) 75 år Andersen, år

41 CENTER FOR FOR HJERNESKADE Kvinder arm Kvinder ben Konklusion: Mænd arm Mænd ben Ben Styrkefald ved aldring er mere udpræget i benmuskler end i armmuskler. Thompson., 1994

42 Det er aldrig for sent at modvirke sarkopeni Styrketræning: 3 x uge 3 x 8 gent. > 70% af 1RM 12 uger

43 Andersen & Kryger, 2007

44 FØR EFTER

45 Hvad er styrketræning? Hvordan er styrken efter en apoplexi? Officielle anbefalinger? Formål med styrketræning?

46 Hvad er styrketræning? Træning, der via ændringer i det neuromuskulære system medfører øget muskelstyrke Effektiv styrketræning foregår ved en belastning på 8 12 RM Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering, 2010

47 Styrketræning? 47

48 Øvelsesvalg Funktionel MFT Formel MFT 48

49 Hvilke øvelser er mest effektive? Andersen LL, Magnusson SP, Nielsen M, Haleem J, Poulsen K, Aagaard P Neuromuscular activation in conventional therapeutic exercises and heavy resistance exercises: implications for rehabilitation. Phys Ther May;86(5):

50 RESULTATER: Lave niveauer for neuromuskulær aktivering under alle konventionelle øvelser (<35%). Det højeste niveau for neuromuskulær aktivering (67%-79%) blev observeret ved knæekstension og knæfleksion KONKLUSION: Resultaterne tyder på at tunge styrketræningsøvelser bør inkluderes i rehabiliteringsprogrammer, For at inducere passende niveauer af neuromuskulær aktivering til at kunne stimulere til øget muskelvækst og -styrke. 50

51 Hvad er styrketræning? Hvordan er styrken efter en apoplexi? Officielle anbefalinger? Formål med styrketræning?

52 Styrke N=20 moderat til svær hemiplegi målt ift. mindst afficerede side plantarfleksion 37 % dorsalfleksion 45 % knæekstension 51 % knæfleksion 53 % hofteekstension 64 % hoftefleksion 68 % Kilde: Adams RW, Gandevia SC, Skuse NF. The distribution of muscle weakness in upper motoneuron lesions affecting the lower limb. Brain, 1990;113:

53 Hvad er styrketræning? Hvordan er styrken efter en apoplexi? Officielle anbefalinger? Formål med styrketræning?

54 Hjerneskaderehabilitering MTV Der er god evidens for, at styrketræning af den paretiske muskulatur efter apopleksi, særligt i de første måneder, i mindre grad kan øge muskelstyrken uden at øge spasticiteten. Der er ikke evidens for, at styrketræning isoleret set meningsfuldt kan øge gangfunktion eller ADL. 54

55 Resistance Training Improves Muscle Strength, Self-Reported Function, and Disability in Long-Term Stroke Survivors High-Intensity 55

56 Intervention PRT Intervention Subjects performed seated bilateral leg press (LP), unilateral paretic and nonparetic limb knee extension (KE), unilateral ankle dorsiflexion (DF), and plantarflexion (PF) 3 times per week for 12 weeks. LP and KE were performed using pneumatic resistance training Equipment PF and DF were performed using a modified weight stack-pulley system Four warm-up repetitions at 25% of 1RM, followed by 3 sets (8 to 10 repetitions per set) at 70% of the 1RM. Training intensity was adjusted biweekly by reassessing 1RM. Control Intervention The control intervention consisted of bilateral range of motion (ROM) and upper body flexibility exercises performed 3 times per week. Stroke 2004;35; ; originally published online Apr 22, 2004; Stein, Walter R. Frontera and Roger A. Fielding Michelle M. Ouellette, Nathan K. LeBrasseur, Jonathan F. Bean, Edward Phillips, Joel 56

57 Benpres, bilat. 16.2% (P0.001) 57

58 Knæ ekstension 38.2% (P0.001) 31.4% (P0.007) 58

59 Dorsal fleksion 66.7% (P0.01) 59

60 Plantar fleksion 14.7% (P0.01) 35.5% (P0.05) 60

61 Funktionelle resultater 10 % 6 % 61

62 Hvad er styrketræning? Hvordan er styrken efter en apoplexi? Officielle anbefalinger? Formål med styrketræning?

63 At øge styrken, fordi der er sammenhæng mellem styrke og funktion Knæekstension og evnen til RSS Knæekstension, plantarfleksion og gangtempo Lårets muskelmasse og VO2max. Knæekstension og symmetri ved RSS Tungens styrke og fejlsynkning, volume Håndkraft og armfunktion Patten, C. et al; Weakness and Strength Training in Persons with Post stroke Hemiplegia: Rationale, Method and Efficacy ; JRRD (2004); 41; Taylor, J. et al; The Effects of Lingual Exercise in Stroke Patients With Dysphagia ; Arch Phys Med Rehabil Vol 88, February 2007 Jocelyn E. Harris, PhD, OT; Janice J. Eng, PhD, BSc (PT/OT) Strength Training Improves Upper-Limb Function in Individuals With Stroke A Meta-Analysis (Stroke. 2010;41: )

64 Virker styrketræning? Ja! Styrken kan øges men ikke altid med funktionsøgning til følge, da der ofte er andre problemstillinger (det cerebrale komponent). Overførslen til hverdagsaktiviteter er derfor ikke helt så direkte som f.eks. hos ældre inaktive Udnyttelsen af styrketilvæksten øges hvis den kombineres med funktionstræning Kilde: Patten, C et al; Weakness and Strength Training in Persons with Post stroke Hemiplegia: Rationale, Method and Efficacy ; JRRD (2004); 41; Morris et al. Outcomes of progressive resistance strength training following stroke:a systematic review. Clin Rehab, jan 2004; 18:

65 Mulig årsag til manglende effekt på funktionsniveauet 100 Utilstrækkelig Sammenhæng Reserve 80 Funktion % Styrke Minimum Reservekapacitet 65

66 Hvad med spasticitet? 66

67 Spasticitet øges ikke! Kilde: Richard W. Bohannon Muscle strength and muscle training after stroke Patten, C et al; Weakness and Strength Training in Persons with Post stroke Hemiplegia: Rationale, Method and Efficacy ; JRRD (2004); 41; Carr, J et al. Neurological Rehabilitation. Optimizing Motor Performance ; Butterworth Heinemann 1.ed.; P ; (1998) Louise Ada, Simone Dorsch and Colleen G Canning Strengthening interventions increase strength and improve activity after stroke: a systematic review Australian Journal of Physiotherapy, 2006 Vol

68 Styrketræning i praksis Anbefalinger fra litteraturen 3 sæt à 10 gentagelser 50 % af 1RM stigende til 80 % over de efterfølgende 2 uger. 3 x ugtl. i 6 12 uger Kilde: Patten, C et al; Weakness and Strength Training in Persons with Poststroke Hemiplegia: Rationale, Method and Efficacy ; JRRD (2004); 41;

69 Hvis formålet er tunge løft, hvad gør man så med? Tonus, klonus, fejlstillinger, kontrakturer, kokontraktion, nedsat proprioception, kognition osv... 69

70 Men man må ofte gå på kompromis! Med placering, bevægekvalitet, ROM, muskelarbejde og ind imellem med vægten.. og vurdere om disse kompromisser er skadelige, midlertidige og hvordan der skal progredieres 70

71 71

72 Den simple og effektive Hvis øvelsen kan udføres effektivt Vægten skal være så stor at øvelsen højst kan udføres med 10 rep. Bevægelsen udføres hurtigst muligt Unilateralt Vægten justeres efter hvert sæt 1 min. pause 3 sæt Hvis det er svært at udføre øvelsen Flere sæt Kortere pause 72

73 Kontraindikationer Højt blodtryk Hjerteproblemer Ledproblemer Rygproblemer Stærkt nedsat koordination Smerte Incontinens 73

74 Vægtaflastet gangtræning til personer med apoplexi

75 Hvordan er gangen påvirket efter en apoplexi? Formål med gangtræning? Hvad er gangtræning? Hvad er de officielle anbefalinger?

76 MTV rapporten 2011 Der er ikke evidens for, at gangtræning på gangbånd (treadmill training) med eller uden vægtkompenserende hjælpemidler (body weight support) øger ganghastighed eller gangdistancen for patienter med nedsat gangfunktion efter apopleksi i sammenligning med konventionel fysioterapi, et systematisk review (73).

77 MTV rapporten 2011 Der er ved litteraturgennemgangen fundet, at det er veldokumenteret, at der ikke er effekt af gangtræning på gangbånd med vægtkompencerende støtte, simultan bilateral armtræning, specifikke skolekoncepter inden for fysio- og ergoterapi, FES, TNS eller andre lignende, muskelstimulerende interventioner på funktions- og/eller aktivitetsniveau.

78 Cochrane Review Undersøgelsen inkluderede 15 Artikler, 622 deltagere Overordnet konklusion: Ingen statistisk signifikant forskel på gangtræningens effekt på ganghastighed eller selvstændighed i forhold til konventionel gangtræning Del konklusioner: Vigtigt at monitorere effekten af træningen! Effekten af interventionen afhænger af intensiteten! Selvstændigt gående har muligvis større effekt af træningen! Kilde: Treadmill training and body weight support for walking after stroke (Review) 1 Copyright 2007 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd

79 Studier CENTER FOR HJERNESKADE Pohl M et al.: Speed-Dependent Treadmill Training in Ambulatory Hemiparetic Stroke Patients: A Randomized Controlled Trial. Stroke 2002;33;

80 Studier CENTER FOR HJERNESKADE Jørgensen JR, Bech-Pedersen DT, Zeeman P, et al.:effect of intensive outpatient physical training on gait performance and cardiovascular health in people with hemiparesis after stroke. Phys Ther. 2010;90:

81 Pohl et al. 60 deltagere 3 grupper: Konventionel Gangtræning (CGT) BWSTT med begrænset fart (LTT) BWSTT med progressiv ændring af farten (STT)

82 Pohl et al. Note: 0,66 m/s svarer til 2,4 km/t

83 Pohl et al. CENTER FOR HJERNESKADE Intervention 4 ugers træning, 12 træninger

84 Resultater

85 N = 14 Intervention 5 x ugtl., 1½ time, 12 uger Jørgensen et al. Vægtaflastet løbebåndstræning ca. 30% Styrketræning ca. 40% Konditionstræning ca. 25% Funktionstræning ca. 5% Derudover lokal træning og opfølgning i individuelt omfang

86 Demografi

87 Testresultater før/efter

88 Anbefalinger Træning min. to gange ugentlig Træningstid minutter pr gang Længde på modulerne afhænger af udholdenheden (2 min-10 min) Sæt konkrete mål for træningen (hastighed, gangdistance, dorsal flektion, knæflektion etc) og tilpas sværhedsgraden derefter!

89 Konklusion CENTER FOR HJERNESKADE Eksempel på gangbåndstræning

90 Samlede Anbefalinger Konditionstræning 3-5 gange ugentligt minutter Gangbåndstræning Min 2 gange ugentligt minutter Styrketræning 3 sæt à 10 gentagelser 3 x ugtl. i 6 12 uger

91 Tak for opmærksomheden!