Manual for Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring 1

Transkript

1 Manual for Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring 1 - november 2007 revideret juli Ordet journalføring er hentet fra Sundhedsstyrelsens vejledning om ergoterapeuters (2006) og fysioterapeuters (2004) journalføring. Journalføring står for ergo- og fysioterapeuters ordnede optegnelser, dvs. de skriftlige optegnelser, terapeuter foretager i et patientforløb.

2 Indholdsfortegnelse Kommissorium... 2 Udarbejdelse af Manual til dokumentation i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen,... 2 Arbejdsgruppen vedr. dokumentation i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen... 2 Baggrund for krav om dokumentation... 3 Formål med for ergo- og fysioterapeuternes journalføring... 3 Krav til ergo- og fysioterapeuters journalføring... 4 Dokumentationsmodel i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen,... 5 Vejledning i brug af modellen... 6 A. Generelle informationer (oplysninger fra journal, sygeplejejournal, henvisning.lign B. Ergoterapeutisk og fysioterapeutisk undersøgelse Ergo-/fysioterapeutens supplerende anamnese Kroppens funktioner og anatomi punkterne 2-5 er hentet fra ICF Aktivitet og deltagelse Omgivelsesfaktorer Personlige faktorer... 9 C. (aktivitetsproblematikker/funktionsnedsættelse) Konklusion på undersøgelsen... 9 D. Mål E. Ergo- og fysioterapeutisk F. Resultater G. Evaluering Referencer Relevante udviklingsarbejder Relevant lovgivning Relevant litteratur Bilag 1: ICF International klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstilstand Definitioner Bilag 2: Dokumentationsmodel Kort sammendrag af vejledningen til dokumentationsmodel Juli 2008 Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring 1

3 Kommissorium (uddrag fra LU møde den ) Udarbejdelse af Manual til dokumentation i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen, Ledergruppen i afdelingen ønsker, at der udarbejdes en manual til dokumentation i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen,. Der er udarbejdet et grundigt materiale på det samme fra Århus Universitetshospital, som vi kan lade os inspirere af. Der ønskes under Lokaludvalget nedsat en arbejdsgruppe, der skal udarbejde manualen og sikre implementeringen i fremtiden. Arbejdsgruppen er foreslået bestående af følgende: - to lederrepræsentanter - 1 repræsentant fra Forsknings- og Udviklingsfunktionen - 4 udviklingsansvarlige (hvor der ikke forefindes udviklingsansvarlig, kan en anden kvalificeret medarbejder fra området deltage) - udviklingssekretær Lena Kops Dokumentationsgruppen nedsættes i første omgang for maks. to år, hvorefter den nye dokumentationspraksis forventes at være implementeret. Arbejdsgruppen vedr. dokumentation i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen Else Struwe Nielsen, udviklingsterapeut, MHPE, formand Annette Fjerbæk, udviklingsansvarlig fysioterapeut Lene Viborg Larsen, udviklingsansvarlig ergoterapeut Dorthe Amalie Howard, udviklingsansvarlig fysioterapeut Peter Larsen, udviklingsansvarlig fysioterapeut Ulla Ross Andersen, ledende terapeut Lena Kops, udviklingssekretær Arbejdsgruppen tager ifølge kommissoriet og efter aftale med Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen, Århus Sygehus afsæt i Manual til dokumentation, Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen Århus Sygehus november Juli 2008 Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring 2

4 Baggrund for krav om dokumentation Med baggrund i relevante love og lovbekendtgørelser (Lovbekendtgørelse nr. 631 af 30. august 1991 om Terapiassistenter fysioterapeuter og ergoterapeuter - 7) har Sundhedsstyrelsen udarbejdet vejledninger om ergoterapeuters (Sundhedsstyrelsen, 2006) og fysioterapeuters (Sundhedsstyrelsen, 2004) ordnede optegnelser (journalføring). Formålet med ordnede optegnelser (i det videre kaldet journalføring) er at sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med behandling af patienter, og vejledningerne opstiller mindstekrav til terapeuters journalføring. I vejledning om terapeuters journalføring præciseres det, at journalføringen skal være entydig, systematisk og forståelig, og at det på baggrund af journalføringen skal være muligt for terapeuten at redegøre for undersøgelse og behandling af patienten. Vejledningerne foreskriver endvidere, at journaloptegnelserne bør føres fortløbende og i umiddelbar tilknytning til terapeutens undersøgelse og behandling m.v. Ergo- og fysioterapeuters journalføring skal ifølge Sundhedsstyrelsens vejledninger indeholde oplysninger af betydning for behandlingen af patienten: - Stamoplysninger: patientens navn, cpr. nr., adresse, evt. særlige forhold, oplysning om patientens pårørende/kontaktpersoner, oplysninger om samarbejdspartnere f.eks. hjemmeplejen - Henvisende læge samt evt. ordination - Dato og årsag til kontakten - Oplysning om patientens tilstand herunder diagnose og aktivitetsproblemer - Foretagne undersøgelser, analyser og vurderinger samt resultatet heraf - Iværksat behandling, vedligeholdelse og forebyggelse samt resultatet heraf - Ændringer i patientens tilstand - Indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v. - Aftaler med patienten, pårørende eller samarbejdspartnere - Genoptræningsplaner Dokumentation af ergo- og fysioterapeutiske er vil ligeledes være en central opgave i den kommende akkreditering af sundhedsvæsenet. I forbindelse med kommunalreformens ikrafttræden forventes det, at ergo- og fysioterapeuter i væsentligt omfang får til opgave at udarbejde genoptræningsplaner efter en regional/national model. Det tilstræbes, at terapeuternes løbende journalføring skal kunne anvendes (flyttes over), når genoptræningsplaner skrives. Ergo- og fysioterapeuters dokumentation forventes også at understøtte Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingens vision og værdigrundlag. Formål med ergo- og fysioterapeuters journalføring Formålet med at udarbejde en model for ergo- og fysioterapeuters journalføring er at systematisere, ensrette og forbedre dokumentationen i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen. Anvendelse af dokumentationsmodellen forventes at betyde: - at der skabes systematik, struktur og overblik for at sikre kvaliteten i den enkelte patientbehandling - at der sikres ensartet kvalitet i det daglige arbejde Juli 2008 Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring 3

5 - at der sikres kommunikation og kontinuitet i behandlingen samt skriftlig videreformidling af behandlingstiltag og status på patienten - at der sikres et juridisk grundlag for dokumentation af den, som patienten har modtaget, såvel indhold i denne som antal ydelser - at der inciteres til faglig udvikling. Krav til ergo- og fysioterapeuters journalføring Ifølge Sundhedsstyrelsen, Vejledning 9150, 2006 skal terapeuters journalføring være entydige, systematiske og forståelige af hensyn til kommunikationen både indenfor egen faggruppe og med andre personalegrupper, der skal bruge journaloplysningerne i deres behandling af patienten/borgeren Journalen bør føres fortløbende og i umiddelbar tilknytning til behandlingen Når der bruges forkortelser bør disse umiddelbart kunne forstås af fagfæller Det skal med navn fremgå, hvem der er ansvarlig for journalnotatet. Dato og om nødvendigt klokkeslæt skal anføres. I praksis og i andre mindre enheder vil det være tilstrækkeligt at anvende initialer, når navnet særskilt og entydigt kan identificeres Derudover gælder journalføringen kan foregå elektronisk eller på papir hvis journalføringen er på papir anvendes kuglepen journalføringen foretages med læsevenlig skrift Juli 2008 Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring 4

6 Dokumentationsmodel i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen, Udgangspunktet for den dokumentationsmodel, der i det efterfølgende præsenteres, er kraftigt inspireret af udviklingsarbejdet Manual for dokumentation i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen Århus Sygehus, november Det tiltaler arbejdsgruppen, at manualen fra Århus tager afsæt i G-EPJ (Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal) og ICF (International Classifikation of Functioning, Disability and Health) og OPPM ( Occupational Performens Process Model), idet vi forventer, at nævnte strukturer og modeller fortsat vil få større og større indflydelse på terapeuters hverdagspraksis. Som samarbejdspartner og som en del af Århus Universitetshospital ser arbejdsgruppen, at det er hensigtsmæssigt, at ergo- og fysioterapeuters dokumentation på de to sygehuse lægger sig tæt op ad hinanden mhp. faglig udvikling på tværs af sygehuse og regioner. Modellen er udarbejdet med henblik på dokumentation i EPJ. Indtil EPJ bliver implementeret, indarbejdes modellen ved skrivning i ergo- og fysioterapeuternes arbejdsjournal. Modellen fortrykkes i arbejdsjournalen, så man kan skrive direkte herpå. Det forventes, at der i det enkelte team kan blive behov for udarbejdelse af specialespecifikke skemaer, der tager afsæt i dokumentationsmodellen. Generelle informationer Oplysninger fra journal, sygeplejejournal, henvisning o. lign. undersøgelse Konklusion på undersøgelsen: Patientens væsentligste problematikker og ressourcer samt vigtigste undersøgelsesfund og vurdering Mål kropsniveau aktivitets- og deltagelsesni- Handleplan Resultater Ændringer i patientens tilstand Løbende informationer om en Evaluering af Intervention Mål Proces Figur 1: Dokumentationsmodel Juli 2008 Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring 5

7 Vejledning i brug af modellen A. Generelle informationer (oplysninger fra journal, sygeplejejournal, henvisning o.lign.) Generelle informationer Mål undersøgelse Resultater Evaluering Diagnose Henvisningsårsag Klinisk behandling Relevante undersøgelsesresultater (fra journalen). Personlige data: boligforhold, tidligere sygdomme, social baggrund og netværk, arbejde, fritid m.m. Anamnese (fra journalen): habituel funktionsevne (herunder brug af hjælpemidler, hjemmehjælp, madordning), aktuel funktionsevne, livsstil, igangværende optræning, patientens ressourcer. (Udfyldes ikke, hvis oplysninger foreligger i kopi i ergo-/fysioterapeutens arbejdsjournal). Citater fra journalen skal anføres med citationstegn. B. Ergo- og fysioterapeutisk undersøgelse Generelle informationer Mål undersøgelse Resultater Evaluering Her kan refereres til standardplaner, retningslinier, procedurer osv. Undersøgelse dokumenteres med SKS-kode. 1. Ergo-/fysioterapeutens supplerende anamnese Patientens angivelse af største problem i f.t. skaden/sygdommen Kroppens funktioner/anatomi: aktuelle klager: patientens beskrivelse af sine gener, herunder patientens funktionsniveau ved indlæggelsen samt habituelle funktionsniveau (smerter, nedsat funktion hvor, hvornår og hvordan) Aktivitet og deltagelse: genernes indvirkning på daglige aktiviteter og færdigheder. Det kan være i hjemmet, på arbejdspladsen og i forhold til fritidsinteresser Juli 2008 Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring 6

8 Omgivelsesfaktorer: familie og boligforhold, arbejdsplads, fritidsbeskæftigelse, økonomi, hjælpemidler Personlige faktorer: uddannelse, arbejde, mestringsevne, interesser, motivation, psykiske tilstand og reaktion på egen situation, patientens forventninger til egen behandling 2. Kroppens funktioner og anatomi punkterne 2-5 er hentet fra ICF 2005 Dokumenteres ved beskrivelse af observationer og andre undersøgelser. Suppleres, hvis relevant, med konkrete målinger og testresultater. Mentale funktioner o bevidsthedstilstand o orienteringsevne o intellektuelle funktioner (eks. kognitive funktioner, demens) o temperament og personlighed o energi og handlekraft (eks. motivation, appetit) o søvn o hukommelse Sanser og smerte o syn og tilknyttede funktioner o hørelse og vestibulære funktioner (eks. balance og svimmelhed) o smagssans o lugtesans o dybdesensibilitet o berøringssans o temperatursans og opfattelse af andre stimuli (eks. tryk, vibration, brændende følelse) o smerte Stemme og tale Kardiovaskulære og respiratoriske funktioner Fordøjelse (eks. fødeindtagelse herunder behandling af maden i mundhulen) Urinveje (eks. kontinens) Bevægeapparatet o led og knogler (ledbevægelighed, ledstabilitet, knoglers bevægelighed) o muskulatur (styrke, tonus, udholdenhed) o bevægelse (reflekser, ufrivillige bevægelsesreaktioner, viljebestemte bevægelser, ufrivillige bevægelser, gangmønstre) Huden og tilhørende strukturers funktioner Juli 2008 Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring 7

9 3. Aktivitet og deltagelse Læring og anvendelse af viden o formålsbestemte sanseoplevelser (eks. se og lytte) o grundlæggende læring (eks. kopiere, øve, tilegne sig færdigheder) o anvendelse af viden Kommunikation o forstå meddelelser o fremstille meddelelser o samtale og anvendelse af kommunikationshjælpemidler og teknikker Bevægelse og færden o ændre og opretholde kropsstilling (eks. sidde og stå, fastholde kropsstilling, forflytte sig) o bære, flytte og håndtere genstande o gang og bevægelse o færden med transportmidler Omsorg for sig selv o vaske sig o kropspleje o toiletbesøg o af- og påklædning o spise og drikke (eks. udføre handlinger i forbindelse med at drikke eller indtage føde) Husførelse o købe ind o lave mad o lave husligt arbejde o passe ejendele og hjælpe andre Uddannelse/arbejde og beskæftigelse Samfundsliv, socialt liv og medborgerskab o deltage i fællesskaber o deltage i rekreative aktiviteter og fritidsaktiviteter 4. Omgivelsesfaktorer Produkter og teknologi o hjælpemidler o mobilitet og transport o boligforhold o arbejdsforhold Støtte og kontakt o familie, venner o sundhedspersonale Holdninger (omgivelsernes holdninger til patienten) Juli 2008 Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring 8

10 Tjenester, systemer og politikker o hjemmehjælp m.m. o socialsikring 5. Personlige faktorer Alder Køn Social status Mestringsevne Livserfaring. Yderligere detaljeringsgrad i forhold til ovennævnte stikord udarbejdes indenfor de enkelte speciale/team. C. (aktivitetsproblematikker/funktionsevnenedsættelse) Generelle informationer Mål undersøgelse Resultater Evaluering 1. Konklusion på undersøgelsen: Patientens væsentligste problematikker og ressourcer samt vigtigste undersøgelsesfund og vurdering. Ressourcer og funktionsevnenedsættelser Kroppens anatomi og funktion Aktivitet og deltagelse Fremmende og hæmmende faktorer Omgivelser Personlige faktorer Se næste side. Juli 2008 Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring 9

11 Ressourcer i.f.t. kroppens funktioner og anatomi Ressourcer i.f.t. aktivitet og deltagelse Eks. Eks. - god fysisk træningstilstand - selvhjulpen med hensyn til personlig pleje og påklædning - hurtig sårheling - deltager i sportsaktiviteter - normal ET - går, løber og går på trapper - god kropsfornemmelse - kommunikation relevant Krop Aktivitet Deltagelse - selvhjulpen med hensyn til personlig pleje og påklædning Funktionsevnenedsættelse i.f.t. kroppens Funktionsevnenedsættelse i.f.t. aktivitet og funktioner og anatomi deltagelse Eks. Eks. - smerter - problemer med personlig pleje og påklædning - pareser - kan ikke spise selv - kognitive forstyrrelser - kan ikke klare sit arbejde - frakturer - kommunikationsproblemer Omgivelser Fremmede faktorer i.f.t. omgivelser Fremmede faktorer i.f.t. personlige faktorer Eks. Eks. - fritidsinteresser - alder - familie og netværk - social status - uproblematiske boligforhold - livserfaring, mestringsevne Person Hæmmende faktorer i.f.t. omgivelser Hæmmende faktorer i.f.t. personlige faktorer Eks. Eks. - familieforhold (syg ægtefælle o.s.v.) - alder - problematiske boligforhold - sociale forhold - problemer med at transportere sig selv - dårlig mestringsevne Juli 2008 Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring 10

12 D. Mål Generelle informationer Mål undersøgelse Resultater Evaluering Mål for behandling udformes på baggrund af den vurdering, der er lavet i konklusionen, herunder vurdering af de kontekstuelle faktorer der vedrører patienten/personen. Mål udformes i videst muligt omfang i samråd med patienten, pårørende og/eller det tværfaglige team eller på baggrund af en standardplan. Mål skal defineres, som det patienten skal opnå i en veldefineret periode og skal være operationelt. Målformuleringen skal være specifik Målformuleringen skal være målbar Målformuleringen skal, hvis muligt være udarbejdet i samarbejde med patienten (eller pårørende) Målformuleringen skal være realistisk Målformuleringen kan være tidsangivet En vurdering kan være et mål Mål sættes på kropsniveau og aktivitets- og deltagelsesniveau. Under hvert niveau skal man tage stilling til lang- og kortsigtede mål, såfremt det er relevant for den enkelte patient. Mål skal relatere sig til patientens formulerede og prioriterede (aktivitets)-problematikker. Tidsperspektivet vil variere afhængig af, hvilket speciale der arbejdes med. Man skal kunne se et billede af patientens samlede situation og livsudfoldelsesmuligheder. F.eks. hvad er det, patienten på sigt skal kunne/ønsker at deltage i; er det en eliteløber? Fru Jensen der klarer altanens blomster? eller en smed med tungt, hårdt arbejde? Målet er styrende for valg af og er en del af den samlede indsats i det tværfaglige team. Her kan refereres til standardplaner, retningslinier, procedurer etc. Individuelle mål derudover hvis det er relevant. Se eksempler på mål på næste side. Juli 2008 Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring 11

13 Eksempler på mål AKTIVITETS/DELTAGELSESNIVEAU Pt. skal efter 8 uger være i stand til at genoptage sit arbejde samt alle gøremål i og udenfor hjemmet. Pt. skal indtil 8 uger efter operationen kunne håndtere sine hverdagsaktiviteter i forhold til de begrænsninger som sternumregimet påfører ham. Pt. skal på udskrivningstidspunktet kunne klare alle bad- og påklædningssituationer Pt. skal på udskrivningstidspunktet kunne klare sig udendørs på egen hånd Pt. skal dagen efter operationen kunne gå fra sin seng til stuedøren med følge Pt. skal på 2. postop. dag selv kunne komme ind og ud af sengen ved brug af albueteknik Pt. skal på 3. postop. dag selv kunne gå tur på gangen KROPSNIVEAU Pt. skal kunne respektere forholdsreglerne i f.t. sternumregimet fra dagen efter operationen. Pt. skal dagen efter operationen kunne varetage pep-brug i f.t. de givne instruktioner samt udføre støde- og hosteteknik Pt. skal gennem hele forløbet være i stand til at gøre opmærksom på om smerteniveauet tillader en fri respiration og muliggør at han kan hoste igennem Ved udskrivelsen skal pt. kunne være tryg ved at blive forpustet ved aktivitet såsom gåture og trappegang Juli 2008 Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring 12

14 E. Ergo- og fysioterapeutisk Generelle informationer Mål undersøgelse Resultater Evaluering Den aktuelle beskrives Opstilling af handlingsplan og prioritering af indsatsområder mhp. at opfylde mål. Her kan refereres til kliniske instrukser, retningslinjer og standardplaner. Det skal fremgå af terapeutjournalen at en planlagt behandling/ er gennemført. I de tilfælde hvor behandlingsplanen/-standarden er dækkende og følges i fuldt omfang noteres: behandling ifølge klinisk instruks xx. Handleplan indeholder følgende punkter: plan for indhold af en, f.eks. hvilke metoder og midler anvendes, så en anden terapeut kan overtage patienten plan for dosering af en det angives, hvis patienten træner efter specifikt træningsprogram/-skema Interventionen skal desuden dokumenteres med SKS-koder (i patientsystemet). Juli 2008 Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring 13

15 F. Resultater Generelle informationer Mål undersøgelse Resultater Evaluering Her beskrives de faktiske resultater af de gennemførte handlinger. Den skriftlige dokumentation af informationer om en omhandler informationer om en ændringer i patientens helbredstilstand Informationer om en Informationerne skal bl.a. beskrive: resultat af tests og målinger resultat af afprøvninger Observationer der ændrer behandlingsplanen noteres som undersøgelsesfund. patientens respons på behandling og patientens samarbejdsevne dokumentation af afvigelser fra den planlagte behandling, eks. årsag til at en behandling ikke er udført eller kun delvis udført. dokumentation af løbende observationer, herunder forhold der påvirker patientens tilstand og ernes udførelse eks. smerter, træthed, personlige forhold resume af samtale med patient/pårørende involvering af andre faggrupper/pårørende i behandlingen henvisning til f.eks visitationsmødereferat, hjemmebesøgsrapport den færdigudarbejdede genoptræningsplan Ændringer i patientens helbredstilstand Skal forstås som ændringer i pt. s aktivitetsproblem og/eller funktionsevnenedsættelse. Ændringerne skal beskrives i forhold til handleplanerne, den aktuelt gennemførte og observationer fra sidste. Juli 2008 Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring 14

16 G. Evaluering Generelle informationer Mål undersøgelse Resultater Evaluering Evaluering Her sammenholdes resultaterne af den ergo-/fysioterapeutiske med behandlingsindsats og behandlingsforløb. Der kan evalueres undervejs i forhold til at justere længerevarende behandlings- og genoptræningsforløb og ved afslutning af forløbet. Evaluering af mål Her sammenholdes de ergo- og fysioterapeutiske mål med de faktiske resultater. Evaluering af Her sammenholdes den ergo- og fysioterapeutiske med de faktiske resultater. Evaluering af proces Her sammenholdes forhold, der fik betydning i forløbet med de opnåede resultater det være sig både hvad der skete eller ikke skete i forløbet med patienten (f.eks. mange aflysninger pga. andre undersøgelser, komplikationer). Eksempler på evaluering EVALUERING Forløb med fortsat tilbagegang pga. pt. s progredierende sygdom. Målene mht. at bevare div. funktioner er ikke nået, da tilstanden hurtigt er forværret. Lymfødembehandlingen har været en stor succes, og pt. vil gerne fortsætte denne ved udskrivelsen til hospice. Der er etableret kontakt til palliativt team. EVALUERING Pt. har modtaget 6 bassinbehandlinger og har meldt afbud 3 gange. Ved udskrivelsen har hun bedre mod på det hele, men egentligt ikke færre smerter. Føler sig mere udhvilet og kan bedre håndtere smerterne. Jeg tror ikke, hun vil kunne klare indkøb og afhentning af barn der er fra afd. s side taget kontakt til den kommunale sagsbehandler, og de har aftalt en plan for at hjælpe familien frem til fødslen. Pt. har oplevet, at bassinbeh. har gjort hendes led mindre fastlåste, og hun kan fortsætte herinde ambulant 2 gange om ugen. Juli 2008 Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring 15

17 Referencer: Relevante udviklingsarbejder - Manual til dokumentation i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen Århus Sygehus, November Skema genoptræningsplan_okt2006_version 6.1_draft, MedCom Relevant lovgivning - Vejledning om fysioterapeuters ordnede optegnelser (journalføring). Sundhedsstyrelsen Vejledning om ergoterapeuters ordnede optegnelser (journalføring). Sundhedsstyrelsen Lovbekendtgørelse nr. 631 af 30. august 1991 med senere ændringer om terapiassistenter - Lov nr. 482 af 1.juli 1998 om patienters retsstilling, som ophæves den 1. januar 2007 og erstattes af Lov nr. 546 af 24. juni 2005 Sundhedsloven med ikrafttræden den 1. januar Vejledning nr. 161 af 16.september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. - Vejledning nr af 4. juli 2002 om tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende - Vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt i helbredsoplysninger m. v. - Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger med senere ændringer (persondataloven) - Bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning - Vejledning nr. 37 af 2. april 2001 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning - Lov nr af 17. december 2002, Arkivloven - Bekendtgørelse nr. 591 af 26. juni 2003 om offentlige arkivalier og om offentlige arkivers virksomhed - Bekendtgørelse nr. 575 af 16. juni 2003 om bevaring og kassation af arkivalier i amtskommunerne - Bekendtgørelse nr af 28. september 2004 om bevaring og kassation af arkivalier i primærkommunerne (adresser og ) Relevant litteratur - SKS kodekatalog (ny kilde på vej) - ICF den danske vejledning og eksempler fra praksis, MarselisborgCentret International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsnedsættelse og, Sundhedsstyrelsen og Munksgaard, 2003 Juli 2008 Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring 16

18 Bilag 1: ICF International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand ICF-klassifikationen anvendes til at beskrive en persons funktionsevne eller funktionsevnenedsættelse i sammenhæng med konteksten, hvori personen lever. ICF kan anvendes som begrebsramme uden brug af kodning, men kan også benyttes til at klassificere en persons funktionsevne ved hjælp af koder. I vores dokumentationsmodel anvender vi ICF som begrebsramme og som fælles terminologi til at beskrive patientens funktionsevne/-nedsættelse. Begrebsrammen er en dynamisk model (ICF - Den danske vejledning, s. 13): Krop Aktivitet Deltagelse Omgivelser Person ICF består af forskellige komponenter, som overordnet inddeles i Funktionsevne og Kontekstuelle faktorer. Funktionsevne: o Kroppens funktioner og anatomi o Aktivitet og deltagelse Kontekstuelle faktorer: o Omgivelsesfaktorer o Personlige faktorer Juli 2008 Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring 17

19 Definitioner Kroppens funktioner er organsystemernes fysiologiske og psykologiske funktioner. Kroppens anatomi er kroppens dele så som organer, ekstremiteter og disses komponenter. Funktionsevnenedsættelse er problemer i kropsfunktion eller struktur, som en væsentlig afvigelse eller et tab. Aktivitet er en persons udførelse af en opgave eller handling. Aktivitetsbegrænsninger er vanskeligheder som en person har i udførelsen af aktiviteter. Deltagelse er en persons involvering i livssituationer, som er relaterede til helbred, kropsfunktioner, kroppens anatomi, aktiviteter og kontekstuelle faktorer. Deltagelsesbegrænsninger er problemer en person har i måden eller omfanget af involvering i livssituationer. Omgivelsesfaktorer omfatter de fysiske, sociale og holdningsmæssige omgivelser og er de ydre påvirkninger af funktionsevnen. De kan have begrænsende eller fremmende indflydelse. Personlige faktorer omfatter alder, køn, social status, mestringsevne og livserfaring. Det er de indre påvirkninger af funktionsevnen. Eksempler på de forskellige niveauer: Kroppens funktioner og anatomi: Smerter, ledbevægelighed, tonus, stabilitet, balance, muskelfylde/konsistens/spændingsgrad, kraft, koordination, deformiteter, respiration, spise- og synkefunktion, kognitive funktioner, syn/hørelse, tale, BT, TP, vandladning, seksualfunktion. Aktiviteter: Forflytninger, gang, løb, ADL, trappegang, anvendelse af hjælpemidler, indlæring/problemløsning, kommunikation. Deltagelse: Familieliv/sociale kontakter, forsørgelse/ansvar for andre, hjemmeliv/fritid, uddannelse/arbejde/beskæftigelse, livsværdier. Juli 2008 Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring 18

20 Dokumentationsmodel udtrykt i ICF, G EPJ og OPPM sprog (modificret) Bilag 2 Generelle informationer Mål Resultater Evaluering Ergo- og fysioterapeutisk undersøgelse Ergo- og fysioterapeutisk invention Dokumentationsmodel udtrykt i praksissprog 1) Relevante oplysninger om pt. fra andre 2) Ergo- eller fysioterapeutisk undersøgelse 3) Ergo- eller fysioterapeutisk konklusion på 1 og 2 4) Hvad skal pt. opnå med ergoeller fysioterapi? 5) Ergo- og fysioterapeutiske handlinger Ergo- og fysioterapi 6) Resultatet af den ergo-/fys. - Hvad har pt. opnået? - Hvad har påvirket resultatet? 7) Evaluering af ergo-/fys.. Ergo-/fys. refleksion over - Ergo-/fys. - Mål/resultat - Proces Definitioner: Ergo- og fysioterapeutiske er den ergo-/fysioterapeutiske indsats, dvs. - ergo- og fysioterapeutiske undersøgelser - ergo- og fysioterapi (eller ergo- og fysioterapeutiske handlinger) Juli 2008 Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring 19

21 Kort sammendrag af vejledningen til dokumentationsmodellen 1) Generelle informationer (s. 6) siderne refererer til manualen Relevante oplysninger om pt. fra andre 5) Intervention (s. 13) Ergo- og fysioterapeutiske handlinger / ergo- og fysioterapi Bilag 2 oplysninger fra journal, VIPS, henvisning osv. stamoplysninger / stor label ordination/henvisning personlige data anamnese fra journal relevant uddrag 2) Ergoterapeutisk eller fysioterapeutisk undersøgelse (s. 6) Supplerende anamnese (det pt. fortæller) Kroppens funktioner og anatomi Aktivitet og deltagelse Omgivelsesfaktorer Personlige faktorer 3) (s. 9) Ergo- eller fysioterapeutisk konklusion på 1 og 2 Ressourcer og funktionsevnenedsættelser Fremmende og hæmmende faktorer 4) Mål (s. 11) Hvad skal pt. opnå med ergo-/ eller fysioterapi? Sættes på krops- og på aktivitets/deltagelsesniveau Skal være specifikt, målbart, realistisk og tidsafgrænset og hvis muligt accepteret af pt. og/eller pårørende Her kan refereres til standard planer, retningslinjer, procedurer osv. Den aktuelle beskrives Opstilling af handleplaner og prioritering af indsatsområder Her kan refereres til standardplaner, retningslinjer, procedurer osv. Den her og nu aktuelle behandling skrives på forsiden (evt. med blyant) 6) Resultater (s. 14) Resultatet af den ergo-/fysioterapeutiske - Hvad har pt. opnået? - Hvad har påvirket resultatet? ændringer i pt. s helbredstilstand observationer, der ændrer behandlingsplanen noteres som undersøgelsesfund information om en pt. s respons og tilstand, årsag til afvigelser, resume af samtaler, resultater af tests og målinger, afprøvninger 7) Evaluering (s. 15) Evaluering af den ergo-/fysioterapeutiske. refleksion over mål/resultat proces Juli 2008 Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring 20