DSKS Årsmøde Kan effekten af akkreditering måles og hvordan? Knut Borch-Johnsen Vicedirektør, dr.med. Holbæk Sygehus

Transkript

1 DSKS Årsmøde Kan effekten af akkreditering måles og hvordan? Knut Borch-Johnsen Vicedirektør, dr.med. Holbæk Sygehus

2

3 Overlægeforeningens kritik Erik Kristensen, sidste årsberetning Overlægeforeningen har i årets løb rettet en hård kritik mod det administrative besvær og de høje omkostninger ved Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) og akkreditering af sygehuse der er ikke dokumenteret nogen effekt af indsatsen. "I Ugeskrift for Læger kan man læse, at den danske kvalitetsmodel skal slankes. Det er imidlertid ikke godt nok. Der er brug for en ny kurs. Vi skal højne kvaliteten ved hjælp af kliniske retningslinjer, der kan sikre, at patienterne får den rette behandling ikke ved at bruge kræfter på alle mulige irrelevante administrative procedurer"

4 Anja Mitchell formand for Overlægeforeningen Overlægerne ønsker ikke at stoppe kvalitetsarbejdet, tværtimod! Vi ønsker en kvalitetsmodel, som virker. Og den findes allerede. Med nationale kliniske retningslinjer, der angiver den rigtige behandling, kan vi hæve kvaliteten mærkbart. Det har vi set på hjerteområdet, hvor lægerne frivilligt har udviklet landsdækkende kliniske retningslinjer. Vort forslag indebærer at: vi vil måle på resultater i stedet for processer personalet ikke skal bruge tid på alle mulige irrelevante spørgeskemaer. Overlægeforeningen opfordrer regeringen og regionerne til at se fordomsfrit på det eksisterende kvalitetsarbejde og vurdere, om det virkelig ikke kan gøres bedre. I så fald kan de regne med fuld opbakning fra Overlægeforeningen

5 Cochraneundersøgelse kan ikke vise effekt af akkrediteringen Jesper Kristensen: Interview i UfL»Jeg er bestemt ikke overrasket. Der er der så meget commonsense i akkreditering den handler om en systematisering af en række særskilte regler, procedurer mv., der hver især er enten lovkrav eller i øvrigt evidensbaserede Det er fysisk umuligt at lave en undersøgelse, der vil leve op til Cochranes videnskabelige krav. Akkreditering er ikke enkelt intervention, men en systematisering af en lang række interventioner af vidt forskellig karakter. Cochrane ville nå til samme konklusion, hvis man undersøgte, om ledelse, efteruddannelse og MUS-samtaler er evidensbaseret. Det er ikke IKAS, der har prakket nogen akkreditering på under påskud af, at det er evidensbaseret. Den Danske Kvalitetsmodel [DDKM] er en fælles beslutning truffet af alle relevante aktører i sundhedsvæsenet«.»der er langt flere end de 2 studier Cochraneundersøgelsen bygger på (f.eks. et stort australsk multicenterstudie), men grundet den komplekse intervention akkreditering er undersøger vi i IKAS evidensaspektet på et bredere grundlag end den klassiske, snævre naturvidenskabelige, som Cochrane anvender«. Hvorfor indfører vi akkreditering, når der tilsyneladende ikke er evidens for, at det gavner patientbehandlingen?»masser af de behandlingstilbud, der leveres i det danske sundhedsvæsen, kan ikke leve op til evidenskravene - men derfor stopper vi dem jo ikke, når blot der er almindelig enighed om, at de virker. Og begrundelsen for at anvende akkreditering er en tro på, at det kan ændre adfærden i sundhedsvæsenet

6 2.671 læger protesterer mod akkreditering Morten Staberg Helle Ulrichsen

7 Akkreditering virker det?

8 Kan effekten af Akkreditering måles? Hvad siger litteraturen? Hvorfor er målingen så vanskelig? Hvorfor er behandlerne utilfredse? Hvilken evidens er det vi efterspørger?

9 Greenfield D, Braithwaite J. Health sector accreditation research: a systematic review. International Journal for Quality in Health Care 2008;20: Effekt af akkreditering Et systematisk review* (66 studier) konkluderer at akkreditering af hospitaler medfører signifikante forbedringer vedrørende: Sikkerhedsarbejdet i almindelighed Den sygeplejefaglige organisering Introducerer kvalitetsforbedringsprojekter Medfører udbredelse og bedrer kvaliteten af anvendte kliniske og administrative retningslinjer Øger de sundhedsprofessionelles uddannelsesniveau

10 Greenfield D, Braithwaite J. Health sector accreditation research: a systematic review. International Journal for Quality in Health Care 2008;20: Og konkluderer at der er inkonsistente resultater vedrørende Den kliniske kvalitet (målt med kliniske indikatorer): nogle studier peger på bedre, andre på uændret klinisk kvalitet Professionernes holdning til kvalitetsudvikling

11 Udvalgte, komparative studier Akkrediterede vs. ikke akkrediterede afdelinger/sgh. Forfatter Ref. Resultat Årstal Chen J Health aff. 2003; 22: Pasquale J Trauma 2001; 50: Juul Griffith Chandra Int. J Health Care Qual Ass 2005; 18: Qual Man Health Care 2002; 10: Ann Emerg Med, 2009; 54: pt s, 4221 hosp. Bedre compliance med natl. retningslinjer pt s, 24 traume centre Akkreditering associeret med bedre overlevelse 51 afdelinger Akkrediterede afdelinger havde klin. Retningslinjer, 742 hospitaler Joint commission mål ikke korreleret til klinisk outcome pt s, 344 Chest Pain Centers Pt. på akkrediterede afd. Signif. Hyppigere korrekt medicinsk behandling (int. Guideline)

12 Narrative synthesis of health service accreditation literature Hinchcliff, Greenfield et al, BMJ Qual Saf 2012; 21: Systematisk review af health service accreditation literature publiceret før studier inkluderet i analysen 67 publiceret i USA 79 med fokus på acute care Studie-typer 2 RCT

13 Narrative synthesis of health service accreditation literature Hinchcliff, Greenfield et al, BMJ Qual Saf 2012; 21: Resultat Definerede kvalitetsmål Akkrediterede hospitaler havde højere målopfyldelse på offentligt afrapporterede kvalitetsmål Organisatoriske effekter Positiv effekt på standardisering af behandling Bedre compliance overfor nationale retningslinjer Selvopfattet bedring i kommunikation og kultur Større sandsynlighed for kontinuert, systematiseret fokus på kvalitetsudvikling

14 Narrative synthesis of health service accreditation literature Hinchcliff, Greenfield et al, BMJ Qual Saf 2012; 21: Accreditation programme assessments Positiv (n=29): Positiv indflydelse på behandlingskvalitet og pt s livskvalitet Negativ (n=8): Surveyors afdækkede risikobetonede medicinerings systemer. Usikkert om akkreditering var ledsaget af øget pt. sikkerhed Neutral (n=6): Fejl-medicineringsrater upåvirket af akkrediteringsforløb

15 Narrative synthesis of health service accreditation literature Hinchcliff, Greenfield et al, BMJ Qual Saf 2012; 21: Forandringsprocesser Øget engagement i implementering af evidens-baserede guidelines (n=20) Øget personale-engagement i kvalitetsforbedrende tiltag Systematiseret anvendelse af kvalitets-data og benchmarking De professionelles holdning til akkreditering Oplever forbedret behandlingskvalitet (n=20) Oplever øget arbejdsbelastning og bureaukratisering (n=9) Sygeplejersker: øger lysten til at blive i professionen (n=8) Trækker fokus væk fra patienten (n=4)

16 Den foreliggende evidens Akkreditering påvirker Med sikkerhed Opfyldelse af kvalitetsstandarderne Ledelsens fokus Personalets fokus Sandsynligvis Implementering af evidensbaserede retningslinjer Opkvalificering af kvalitets-monitoreringen Med betydelig usikkerhed Det kliniske behandlingsresultat

17 Kan effekten af Akkreditering måles? Hvad siger litteraturen? Hvorfor er målingen så vanskelig? Hvorfor er behandlerne utilfredse? Hvilken evidens er det vi efterspørger?

18 Hvad er akkreditering? Akkreditering kan defineres som: "Kvalitetsvurdering, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller institution lever op til et sæt af fælles standarder" (Det Nationale Begrebsråd for Sundhedsvæsenet, 2006)

19 Akkreditering - Metode Akkreditering som metode kan både beskrives som et ledelsesværktøj og et kvalitetsudviklingsværktøj. Metoden bygger grundlæggende på, at man beskriver standarder for god kvalitet: akkrediteringsstandarder

20 Grundlaget for DDKM: Standarden: en trappe med fire trin På trin 1 udarbejdes der retningsgivende dokumenter. Det kan f.eks. være et virksomhedsgrundlag, politikker, planer eller retningslinjer - alt afhængig af akkrediteringsstandardens fokusområde. 1 Når man er nået til trin 2, skal målgruppen kende de retningsgivende dokumenter og arbejde efter dem. På trin 3 foregår kvalitetsovervågningen jvf. trin 1 og 2. Det kan fx være via audit (journalgennemgang), indberetning til kvalitets-databaser, logbøger eller observation. Standarden beskriver kravene På trin 4 skal man analysere resultaterne fra trin 3 og bruge dem til helt konkrete kvalitetsforbedringstiltag. 12. januar 2013 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 20

21 Survey danner grundlag for beslutning om Akkrediteringsstatus 1. Institutionen bliver akkrediteret. 2. Institutionen bliver akkrediteret med bemærkninger, som kræver opfølgning 3. Institutionen bliver ikke akkrediteret. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 12. januar

22 DDKM Et ledelsesværktøj Evalueres på evnen til at optimere Ledelsesprocessen Virksomhedsudviklingen Produktiviteten Virksomhedskulturen Et kvalitetsudviklingsvær ktøj Evalueres på evnen til at øge kvalitet og patientsikkerhed Korrekt behandling Hurtig behandling Færre fejl Evidensbaseret behandling Patient tilfredshed

23 Fælles forståelse af paradigmet Paradigmet for evidensbaseret medicin: - Kontrolleret - Blindet - Randomiseret Paradigmet for evidensbaseret kvalitetsudvikling? Mainz j, Johnsen SP, Bartels PD. På vej mod evidensbaseret kvalitetsudvikling. UfL: 172, 2010:

24 Evidens i en Medicinsk og en Organisations-sociologisk kontekst Organisations sociologisk Hvad er effekten af en beslutning på organisationskultur og evt. økonomi? Komplekse interventioner som følge af beslutninger Ledelse kan ikke randomiseres Observation Evt. måling på delresultater Medicinsk Virker en specifik behandling? Isolere forskellen til den specifikke intervention Randomisering Patient selektion RCT

25 Kan effekten af Akkreditering måles? Hvad siger litteraturen? Hvorfor er målingen så vanskelig? Hvorfor er behandlerne utilfredse? Hvilken evidens er det vi efterspørger?

26 Fri os fra Akkreditering

27 Forventningsafstemning IKAS, Region, Sygehusledelse Sikring af ensartet, høj kvalitet uanset behandlingssted Uafhængig måling af om målet nås Udviklings, planlægnings og styringsredskab Styrket kvalitetskultur Højnet kvalitet bedre økonomistyring Klinikere (alle faggrupper) Fokus på kerneydelsen (pt. Behandlingen) Pt. Er forskellige og skal behandles forskelligt Standardisering = de professionalisering NIP, IKAS, LUP osv. Udtryk for kontrol-kultur ikke tillid

28 Komponenter og bemanding i kvalitetsorganisationen Komponenter i akkrediteringen Organisatoriske Standarder Ledelse, personale, kompetenceudv., bygninger osv. Generelle forløbsstandarder Hyg., pt. Inddragelse, medicinering, overdragelse Sygdomsspecifikke standarder Kvalitetsorganisati on Ledere Sygeplejersker Læger (parakliniske specialer)

29 Kan effekten af Akkreditering måles? Hvad siger litteraturen? Hvorfor er målingen så vanskelig? Hvorfor er behandlerne utilfredse? Hvilken evidens er det vi efterspørger?

30 Den viden vi savner Hvordan påvirker DDKM adfærd og kultur i det danske sundhedsvæsen Ledere Personale patienter Hvilke standarder og indikatorer skaber reel værdi? I kvalitetsarbejdet I beslutningsprocessen (klinisk og ledelsesmæssigt ) Kan der dokumenteres sammenhæng mellem akkreditering og Behandlingskvalitet? Behandlingsresultat? Organisationskultur og udvikling?

31 Alternative modeller et eksempel Evaluation of current Australian health service accreditation process (ACCREDIT-CAP): Protokol for a mixed-method research project Hinchcliff R, Greenfield D, Moldovan M, Pawsey M, Mumford V, Wetbrook JI, Braithwaite J BMJ Open, 2012; 0: e

32 Formål og delstudier

33

34

35 Kan vi måle effekten af akkreditering?