Legionellaproblematikken ved sygehusdrift

Transkript

1 Bachelorprojekt Aarhus Maskinmesterskole 2012 Udarbejdet af: Christian Norlyk Iversen

2 Legionellaproblematikken ved sygehusdrift Bachelorprojekt 19/ Udarbejdet af: Christian Norlyk Iversen Studienr: V Uddannelse: Maskinmester, Aarhus Maskinmesterskole Vejleder: Niels Bruun Clausen Antal normalsider: 31,25 Antal tegn: Christian Norlyk Iversen Side 2 af 46 19/

3 Abstract This paper examines how legionella bacteria affect the operation of a hospital. The subject is treated from three different points of views. The first point of view is how the legionella problem is being handled in the Danish law. The second point of view is an investigation of whether and if, then how, the politics of Region Syddanmark deals with legionella bacteria and the quality of tap water in hospitals. Here it is also discussed how the politics may be improved. The politics regarding legionella control in Vejle Sygehus (Denmark) are also clarified and discussed, and proposals are being made towards optimizing the control measures. The third point of view is an inspection of which portable water system types that are in use at Vejle Sygehus. Then the law, politics, and national / international recommendations are held against a specific problematic portable water system at Vejle Sygehus. Water samples for legionella analyses and temperature measure are taken in two different tapping points in the system. The first sample is taken from the most remote tapping point in the system, and the second sample is taken from the tapping point where patients are most exposed in terms of health and general water exposure. To increase the validity of the legionella analyses, two water samples were taken at each of the tap points, and sent to two different accredited laboratories for analysis. Temperature measures were carried out in key parts of the system to check whether or not the temperature control regimes were working probably. The results of all the analysis are discussed in regard of possible ways to optimize the system and control regime. Furthermore the results of the legionella analyses are compared and debated because of a difference between the results from the two laboratories. The legionella control methods at Vejle Sygehus are compared to four other hospitals in Region Syddanmark to see if any of the other hospitals control methods could be transferred to the portable water system at Vejle Sygehus. The results of all the analyses are that several improvements can be made to the portable water system. One of the proposed improvements includes implementing a water filtering system called BIN-X, which should make it possible to prevent legionella bacteria from entering the portable water system. All the other changes involve adjusting maintenance, temperatures, and excluding a hot water tank. Christian Norlyk Iversen Side 3 af 46 19/

4 Indholdsfortegnelse 1. Forord Indledning Problemanalyse Emneafgrænsning Problemformulering Begrebsforklaring Metode Arbejdsmetode Legionella i varmtvandssystemer Driftsparametre i brugsvandsinstallationer Generelle forholdsregler Legionellamåling Temperatur Forbrug Vedligehold Lovgivning for brugsvandsinstallationer Region Syddanmarks politik Diskussion Legionellapolitikken på Vejle Sygehus Diskussion Bekæmpelse af legionella på Vejle Sygehus Anlægsgennemgang Anlægsopbygning i forhold til lovgivningen Anlægsanalyse Temperaturanalyse Forvarmebeholderne Brugsvandsbeholderen Returvandet Fjerneste tappested Forbrugsanalyse Vedligeholdelsesanalyse Christian Norlyk Iversen Side 4 af 46 19/

5 12.4 Legionallaanalyse Temperatur Resultater af legionellaanalyse SSI og AGROLAB Resultatusikkerhed Opsummering Bekæmpelse af legionella på andre hospitaler Kolding Sygehus Give Sygehus Middelfart Sygehus Fredericia Sygehus Oversigt Fordele og ulemper BIN-X Pasteurisering Opsummering Konklusion Perspektivering Litteraturliste Christian Norlyk Iversen Side 5 af 46 19/

6 1. Forord Denne rapport er den afsluttende del af min uddannelse som maskinmester på Aarhus Maskinmesterskole. Det overordnede emne i rapporten er legionella i brugsvandssystemer, hvilket er valgt på baggrund af observationer gjort under mit afsluttende praktikforløb på Vejle Sygehus. Emnet har fanget min interesse dels på grund af et specifikt brugsvandsanlæg på Vejle Sygehus og dels på grund af legionellas alvorlige betydningen for patienter. Rapporten forløber med kildehenvisninger indsat i en parentes med forfatter, årstal og eventuelt sidetal. De indsatte figurer og tabeller er nummereret og i tilfælde af, at figuren eller tabellen befinder sig på en anden side, bliver der henvist til den specifikke side. Til rapporten er vedlagt et bilagshæfte, der løbende refereres til for uddybning og validering af data. Foruden dette medfølger der en CD, som indeholder rapporten samt bilag og indsamlet data. I forbindelse med udarbejdelsen af rapporten ønsker jeg at takke den tekniske chef på Vejle Sygehus, Erik Hansen, for at muliggøre projektet samt for at yde teknisk bistand gennem rapportens tilblivelse. Der skal ligeledes lyde en tak til min vejleder, Niels Bruun Clausen, lektor og civilingeniør ved Aarhus Maskinmesterskole. Christian Norlyk Iversen Side 6 af 46 19/

7 2. Indledning For at kunne forklare vigtigheden af at nedbringe legionellabakterier i brugsvand på hospitaler mest muligt, er det essentielt først at vide, hvad legionella er, og hvad legionelabakterier kan forsage. Betegnelsen legionella stammer fra begivenheden, hvor sygdommen og bakterien første gang blev registreret. Under en konference for amerikanske legionærer (heraf legionella) i 1976 opstod der et stort antal luftvejsinfektioner blandt de deltagende, og blandt de smittede legionærer var dødeligheden høj: ud af de 182 smittede døde 29 af sygdommen (Andersen 1995, s. 9). Det kunne konstateres, at der måtte være en fælles smittekilde, da der ikke var tegn på, at sygdommen blev overføret mellem individerne. Mange af deltagerne i konferencen boede på det samme hotel, og her fandt man frem til et smitsomt og sygdomsfremkaldende stof i hotellets ventilationssystem. Dette smitsomme stof blev isoleret og analyseret i et laboratorium, hvor man fandt frem til, at det var en humanpatogen 1 bakterie, som senere blev navngivet Legionella pneumophila (ibid, s. 9). Siden dette fund har man opdaget flere legionellaarter, og de er som oftest navngivet efter, hvor de først er blevet konstateret. Der er i dag registreret over 40 arter af legionella, hvoraf 18 af dem er konstateret sygdomsfremkaldende hos mennesker. Ud af det samlede antal smittetilfælde i Danmark udgør arten Legionella pneumophila en andel på 95 procent, altså langt størstedelen af tilfældene (Brydov et al. 2001, s. 11). Legionella pneumophila inddeles i 15 serogrupper med dertilhørende undergrupper. Serogruppe 1 alene står for procent af alle legionella infektioner (ibid.). Legionella kan foruden legionærsyge også medføre en mindre farlig influenzalignende sygdom kaldet Pontiac feber. Denne sygdomstilstand blev første gang registreret i byen Pontiac, Michigan i Amerika deraf navnet (Albrechtsen et al. 2000, s. 9). Legionella smitter gennem indånding af inficerede mikroskopiske vanddråber, som sætter sig i lungerne, hvilket resulterer i lungebetændelse. Disse legionellainficerede aerosoler 2 stammer typisk fra varmtvandsanlæg og befugtere i ventilationsanlæg samt spabad og lignende (ibid., s. 14). Der er dog også set andre smittekilder herunder medicoteknisk udstyr samt fejlsynkning af vand inficeret med legionellabakterier (ibid., s. 15). En beregning har vist, at mindre end fem procent af raske mennesker, der udsættes for en smittekilde, efterfølgende bliver syge. Det er også bevist, at personer med svækket immunforsvar eller kronisk hjerte- og/eller lungesygdomme er særligt eksponeret for legionærsyge (ibid., s. 7). Dette vil med andre ord sige, at hospitaler skal være særligt opmærksomme på deres 1 Sygdomsfremkaldende hos mennesker. 2 Små dråber/partikler. Christian Norlyk Iversen Side 7 af 46 19/

8 varmtvandsinstallationer, da patienter netop har stor risiko for at være særligt eksponeret for legionærsyge. I Danmark er det lovpligtigt for læger individuelt at indberette udbrud af legionærsyge til SSI 3, og på baggrund af lægernes indberetninger er det således muligt for SSI at udarbejde en oversigt, der viser, hvor udbredelsen af legionærsyge forekommer hyppigst. Det er vigtigt at forholde sig kritisk til denne oversigt, da der forekommer en vis indberetningsusikkerhed på grund af manglende diagnose eller anmeldelse (Albrechtsen et al. 2000, s. 8). Dette kan også ses af figur 1, der viser, at man i årene 1990 til 1993 har haft et meget lavt antal indberetninger i forhold til de efterfølgende år, hvilket giver en indikation af usikkerheden. Indberetningerne er blevet mere stabile, men det giver dog stadig ikke nogen garanti for rigtigheden af tallene, men de anses som retvisende og valide nok til brug i denne rapport, da de kun bruges som et billede af udviklingen. SSI har foretaget en analyse, der viser den procentvise fordeling af smittede personer fordelt efter, hvor legionærsygen blev erhvervet. Fordelingen er som følger (Ibid., s. 8-9): Personer smittet i Danmark (ikke smittet på hospitaler) 60%. Personer smittet under udenlandsophold 20%. Personer smittet under indlæggelse på danske hospitaler 20%. Som det ses af smittefordelingen, er det ikke umiddelbart de nosokomielle 4 tilfælde, der står for hovedparten, men ifølge SSI er mortaliteten størst hos smittede, der kategoriseres under punkt 3 (ibid., s. 9), altså patienter, der er blevet smittet under indlæggelse på et sygehus. Antal tilfælde af legionella, år: , smittevej: Nosokomiel Figur 1 viser udviklingen af nosokomielle legionellainfektioner i Danmark (Statens Serum Institut, bilag 1) 3 Statens Serum Institut 4 Infektioner, der erhverves under hospitalsophold Christian Norlyk Iversen Side 8 af 46 19/

9 Denne statistik understreger vigtigheden af, at varmtvandsinstallationer på hospitaler skal være i orden, da de har afgørende betydning for antallet af legionellaforårsagede dødstilfælde. I Danmark registreres der årligt i alt dødsfald forsaget af legionellainfektioner (Jeppesen et al. 2004, s. 14). På figur 1 side 8 ses udviklingen af nosokomielle legionellatilfælde fra 1990 til Det ses af tendenslinjen, at antallet af smittede generelt er faldende, hvilket formentlig skyldes en øget bevågenhed på området. Det ses dog, at der stadig er behov for fokus på området, da antallet af smittede er steget fra 2009 til 2011, mens der på nuværende tidspunkt er indberette tre tilfælde af smittede i Da året endnu ikke er omme, er det endelige antal smittede for 2012 ikke opgjort endnu, og det kan derfor nå at ændres. 2.1 Problemanalyse Under min praktikperiode på Vejle Sygehus er jeg blevet opmærksomgjort på et brugsvandsanlæg, hvor man udnytter kondensatorvarmen fra et køleanlæg til forvarmning af brugsvand. Brugsvandet bliver forvarmet fra cirka 15 C til cirka 30 C via en varmeveksler, hvorefter det bliver ledt videre til to store tanke, der fungerer som forvarmebeholdere. Fra forvarmebeholderne ledes det nu lunkne brugsvand videre til én fjernvarmeveksler, der yderligere opvarmer brugsvandet til C. Fra fjernvarmeveksleren ledes det opvarmede brugsvand hen til én brugsvandsbeholder, hvorefter det er klar til brug. Denne anlægsopbygning giver nogle udfordringer i forhold til at holde det opvarmede brugsvand fri for legionellabakterier, og en tidligere måling har vist et moderat til forholdsvis højt antal legionellabakterier i dele af systemet 5. Ud fra anlægsbeskrivelsen vil det være relevant at analysere anlægget, og undersøge hvordan lovgivningen er inden for området, samt hvad der bliver gjort tilsvarende steder med henblik på legionellabekæmpelse og optimeringsmuligheder. 5 Jf. analyserapport bilag 2. Christian Norlyk Iversen Side 9 af 46 19/

10 2.2 Emneafgrænsning Køleanlægget er ikke et fokuspunkt, da legionellabekæmpelse er rapportens omdrejningspunkt. 2.3 Problemformulering Hvilken betydning har legionella i forhold til sygehusdrift? I forhold til det konkrete brugsvandsanlæg søges følgende besvaret: - Kan legionellaniveauet i brugsvandsanlægget mindskes, hvis energibesparelsen skal bibeholdes? - Hvordan er den nuværende legionellatilstand i brugsvandsanlægget? - Hvordan bekæmpes legionella på andre sygehuse, og kan bekæmpelsesmetoderne overføres til brugsvandsanlægget på Vejle Sygehus? 2.4 Begrebsforklaring Begrebet sygehusdrift kan ses og behandles fra forskellige perspektiver, og i denne opgave har jeg valgt at behandle begrebet ud fra følgende: Lovkrav. Region Syddanmarks og Vejle Sygehus politik. Nuværende anlægsudformninger og foranstaltninger. Christian Norlyk Iversen Side 10 af 46 19/

11 3. Metode De metodiske overvejelser i forbindelse med udarbejdelsen af denne rapport bliver behandlet i dette afsnit. Der foretages diskussionen og argumentation for valg af empiri og teori i forbindelse med besvarelsen af problemformuleringen. 3.1 Arbejdsmetode Den indsamlede empiri i dette projekt er baseret på den teoretiske viden, som er erhvervet gennem maskinmesteruddannelsen og mit praktikforløb på Vejle Sygehus. Denne viden har dannet fundament for besvarelsen af min problemformulering, hvor den kvantitative metode benyttes ved undersøgelse af de tekniske anlæg, herunder statistikker og egne samt eksterne målinger. Disse målinger er forbundet med forskellige usikkerheder, men resultaterne anses som fyldestgørende, hvilket er uddybet og beskrevet i forbindelse med målingerne. Hvor det har været muligt, er egne målinger sammenholdt med data fra sygehusets eget overvågningssystem for at styrke validiteten. Der er ligeledes benyttet to uafhængige, akkrediterede laboratorier til at analysere vandprøver for legionella. Begge laboratorier har analyseret identiske vandprøver fra de samme tappesteder i installationen for at styrke validiteten af resultaterne. Det politiske aspekt i opgaven er søgt besvaret via en mere kvalitativ metode, hvor informationer dels er hentet og fortolket fra regionens infonet, dels med direkte korrespondance med Region Syddanmark. Denne fordeling af arbejdsmetoder er valgt og vurderet ud fra rapportens problemformulering, hvor det skønnes at give det mest afdækkende og valide resultat. Den grundlæggende indgangsvinkel i denne rapport er valgt ud fra en maskinmesters perspektiv og forudsætninger. For ikke at gøre projektet for snævert er emnet legionella søgt belyst fra både en lovmæssig, politisk og en anlægstekniskvinkel. For at sikre en tilstrækkelig dybde er der taget udgangspunkt i et specifikt anlæg på Vejle Sygehus, hvilket analyseres og sammenholdes med nyeste viden og anbefalinger samt tilsvarende installationer med henblik på optimering. Christian Norlyk Iversen Side 11 af 46 19/

12 4. Legionella i varmtvandssystemer Set i et energimæssigt perspektiv vil det være mest optimalt at opvarme brugsvand til den lavest acceptable temperatur for brugerne, for eksempel 40 C, da dette vil reducere energiforbruget til opvarmningen. Men en sænkning af temperaturen har, som beskrevet i det følgende, en negativ indvirkning på vandkvaliteten, hvilket giver nogle udfordringer i forhold til at lave en installation, der er energisparende. Legionella findes over alt i fugtige vandmiljøer dog, kun i ferskvand (Albrechtsen et al. 2000, s. 7), og her er det i særdelshed temperaturen, der er styrende for tilvæksten af bakterier. Legionellabakterier opformeres bedst ved 30 til 40 C (ibid., s. 7), og de trives derfor særdeles godt i varmtvandsinstallationer, hvor temperaturen er for lav. Figur 2 viser sammenhængen mellem vandtemperatur og legionellabakterievækst. Som det ses af figur 2, har vandtemperaturen afgørende betydning for opformeringen af legionellabakterier i varmtvandssystemet, og det kan heraf udledes, at det er altafgørende, at det anbefalede temperaturniveau overholdes for at hindre opformering. Figur 2 viser sammenhængen mellem vandtemperatur og legionellavækst. (Andersen 1995, s. 13) Legionella vil under optimale betingelser i brugsvandssystemer kunne dublere antallet af bakterier i løbet af et døgn (Andersen 1995, s. 11) 6. Det vil sige, at bakterieniveauet hurtigt kan blive fartruende højt under forhold, der er ideelle for bakteriens opformering. Det er ikke udelukkende vandtemperaturen, der har betydning for tilvæksten af legionellabakterier. Det 6 Der er kun én kilde på dette, men den anses som valid. Christian Norlyk Iversen Side 12 af 46 19/

13 har også andre begunstigende forhold i form af, stillestående vand i systemet og forandrede næringsbetingelser (ibid., s. 11 og 17). Forskellige materialer kan også have indflydelse på opformeringen af legionellabakterier, men der er ikke påvist nogen entydig sammenhæng (ibid., 19). Legionellabakterier kræver næring for at kunne eksistere, og denne næring fås fra den biofilm, der forekommer på indersiden af vandrør og beholdere. Biofilm består typisk af vand, mikroorganismer, organisk og uorganisk materiale samt eventuel korrosion i rørsystemet og ekstracellulære, polymere substanser, der limer biofilmen sammen (Buhl, 2012, s. 7). Flowændringer eller trykstød kan også have indflydelse på legionellabakteriebestanden i et varmtvandssystem, da et ændret flow eller trykstød kan medvirke til at dele af biofilmen i rørsystemet kan løsrive sig. Dette medfører, at antallet af legionellabakterier i vandet kan stige i kortere perioder (Jeppesen et al. 2004, s. 17). Flowændringer betyder også ændrede vækstbetingelser, og da legionellabakterier har en lang tilvænningsperiode ved forandrede vækstbetingelser kan væksthastigheden falde (Andersen 1995, s. 11). 5. Driftsparametre i brugsvandsinstallationer Denne diskussion af anbefalinger, reaktionsgrænser og legionellaforebyggelsesprincipper tager udgangspunkt i både nationale og internationale anbefalinger og retningslinjer for at give den efterfølgende anlægsanalyse et større perspektiv. 5.1 Generelle forholdsregler I varmtvandssystemer forekommer legionellabakterier i højere grad steder, hvor der er stationære forhold, og hvor temperaturen tilgodeser bakterievækst (Buhl, 2012, s. 6). Disse forhold ses typisk i varmtvandsbeholdere, der eventuelt er for store eller uden cirkulation. Der kan også opstå problemer ved såkaldte blinde rørender i installationen fra nedlagte tappesteder og lignende. Et brugsvandssystem dimensioneres, så det passer til det kalkulerede behov under opførelsen, hvis behovet ændrer sig, er det vigtigt, at anlægget revideres, så det ikke er over- eller underdimensioneret. Et overdimensioneret anlæg giver typisk anledning til længere opholdstider i systemet, hvilket medfører øget risiko for dannelse af legionellabakterier. Et underdimensioneret anlæg kan bevirke, at brugsvandstemperaturen falder til et niveau, der er uhensigtsmæssig i forhold til opformering af legionellabakterier 7. 7 Jf. afsnit 4. Legionella i varmtvandssystemer. Christian Norlyk Iversen Side 13 af 46 19/

14 Foruden den øgede risiko for vækst af legionellabakterier i installationen falder den termiske komfort ligeledes. 5.2 Legionellamåling Forekomsten af legionellabakterier i varmtvandssystemer måles ved at udtage vandprøver, der kan altså ikke foretages dynamiske legionellamålinger. Selve vandprøven tages i en speciel prøveflaske efter en foreskrevet procedure, hvorefter den sendes til et akkrediteret laboratorium. Måleenheden for legionellabakterier er CFU 8 /liter, og SSI har udarbejdet en tabel (figur 3), der angiver handlingsforslag på baggrund af det målte bakterieantal. Via tabellen kan det vurderes, hvorvidt der skal foretages indgreb i varmtvandssystemet med henblik på legionellabekæmpelse. Figur 3 viser handlingsforslag i forhold til legionella CFU/liter (Albrechtsen et al. 2000, s. 18). I Danmark er der ingen lovgivning for grænseværdier af legionella CFU/liter, men flere andre lande har indført målsættende maksimumværdier. Frankrig har eksempelvis indført flere forskellige målsættende maksimumværdier, der er delt op i tre kategorier. Disse kategorier er inddelt efter, hvor eksponeret 9 brugerne af brugsvandsinstallationen er. Der er derfor forskellige målsættende værdier, afhængigt af om vandinstallationen forsyner et offentligt byggeri eller et hospital. Figur 4 side 15 oplyser målsætningerne for legionella CFU/liter, der benyttes i andre lande. 8 Colony forming units (kolonidannende bakterieenheder). 9 Jf. afsnit 2. Indledning. Christian Norlyk Iversen Side 14 af 46 19/

15 Figur 4 målsættende legionellagrænseværdier i andre lande. (WHO, 2007, s. 60) Det ses af Figur 4, at målsætningerne for CFU/liter i de enkelte lande svinger mellem 50 og CFU/liter, hvilket bevidner, at det er svært at fastsætte en specifik grænseværdi. 5.3 Temperatur De generelle anbefalinger til temperaturniveau fra SSI, WHO 10 og EWGLI 11 foreskriver, at vandets opholdstid mellem 20 C og C skal minimeres, at varmtvandsbeholderes temperatur holdes over 60 C, og at temperaturen ingen steder i varmtvandssystemer kommer under 50 C (Andersen, 1995, s ), (WHO, 2007, s. 66), (EWGLI, 2011, 11, s. 36). Ydereligere anbefales det helt at undgå varmtvandsbeholdere for at minimere risikoen for bakterieopformering, og det frarådes tillige at benytte forvarmebeholdere, fordi temperaturniveauet oftest er gunstigt for legionellabakterier (Andersen, 1995, s ). Ydermere advares der mod parallelle varmtvandsbeholdere, da det kan være svært at sikre et ensartet flow fra begge tanke, hvilket kan resultere i nedsat udskiftning af vandet i den ene beholder (ibid., s. 23). De nævnte anbefalinger for brugsvandstemperaturen er primært gunstige i forhold til legionellabekæmpelse. Set i et energimæssigt og driftsteknisk perspektiv vil den høje temperatur i varmtvandsbeholderen (over 60 C) give anledning til øget energiforbrug ved opvarmning samt øge korrosion og kalkudfældning i anlægget. Teknologisk Institut anbefaler, at temperaturen ikke over længere perioder overstiger C, netop for at mindske korrosion og kalkudfældning (Buhl, 2012, s. 46). SBI 12 -anvisning 236 foreskriver, at temperaturen i varmtvandssystemer bør sættes så lavt som muligt for at reducere energiforbruget, men anvisningen påpeger samtidigt, at varmtvandsbeholdere ikke må 10 World Health Organization. 11 European Working Group for Legionella Infections. 12 Statens Byggeforsknings Institut. Christian Norlyk Iversen Side 15 af 46 19/

16 kommer under 55 C af hensyn til bakterievækst (Brandt, 2011, s. 92). Det kan derfor være vanskeligt at fastsætte den optimal temperatur i et anlæg, da systemets opbygning og størrelse har betydning for opholdstider samt temperaturfald og dermed legionellabakteriernes opformeringsrate. 5.4 Forbrug Som nævnt har vandflowet afgørende betydning for den aktuelle bakterielle tilstand i et varmtvandssystem. Der er forskellige anbefalinger, hvad angår det gennemsnitlige døgnforbrug i forhold til varmtvandsbeholderens volumen. SBI og EWGLI anbefaler, at brugsvandets opholdstid i varmtvandsbeholdere ikke overstiger et døgn (SBI 236, 2011, s. 88), (EWGLI, 2011, s. 30), mens Teknologisk Institut samt bogen Vand og Afløb Ståbi anbefaler, at hele vandvolumenet i gennemsnit bør udskiftes to gange i døgnet (Buhl, 2012, 47), (Micheelsen, 2012, s. 85). Generelt kan det siges, at vandets opholdstid i systemet bør være så kort som muligt, men af hensyn til elektrolyseanlægs virkning anbefales det, at beholdere som minimum andrager et volumen, der mindst er en tredjedel af det maksimale timeforbrug, da vandet skal have en opholdstid i beholderen på mindst 20-30min (ibid., s. 246). 5.5 Vedligehold For at opretholde en tilfredsstillende drift af et brugsvandsanlæg kræver det regelmæssigt vedligehold. Det anbefales, at varmtvandsbeholdere udslammes hver uge og totalrenses en gang årligt (Buhl, 2012, s. 47), (Albrechtsen et al., 2000, s. 21), hvor et eventuelt elektrolyseanlæg også skal efterses og justeres afhængigt af producentens anvisninger. Ligeledes anbefales det også, at varmevekslere afkalkes efter behov og reguleringsventiler samt cirkulationspumper kontorolleres (Buhl, 2012, s. 47). 6. Lovgivning for brugsvandsinstallationer Der er som nævnt på nuværende tidspunkt ingen lovgivning om grænseværdier for legionellabakterier i brugsvand, og en af grundene til dette er, at det er svært at drage en præcis sammenhæng mellem legionella CFU/liter og smitteudbredelse (Jeppesen et al., 2004, s. 7). Årsagen til dette er blandt andet, at der er stor forskel i legionellaarternes evne til at smitte, så et lille antal CFU/liter kan i princippet udgøre en større smitterisiko, end et stort antal CFU/liter kan (Albrechtsen et al., 2000, s. 21). Målinger af legionellabakterier kan derfor kun bruges vejledende, og de giver ikke noget fuldstændigt billede af installationens Christian Norlyk Iversen Side 16 af 46 19/

17 tilstand. Legionellaprøver giver et overordnet billede af, om installationen er i farezonen, og om der bør fortages afhjælpende indgreb afstemt ud fra brugernes eksponering 13. Det ligeså vigtigt at bemærke, at der er en vis måleusikkerhed, hvilket gør det vanskeligt at bestemme det nøjagtige antal legionellabakterier, hvorfor en fordobling af legionellabakterier mellem to målinger kan ligge inde for måleusikkerheden (Andersen 1995, s. 24). For at man kan tale om en egentlig opformering i legionellabakteriebestanden, skal ændringen i CFU/liter fra måling til måling mere end fordobles (ibid., s. 24). I Danmark er der to overordnede love, der er bestemmende for vandinstallationer, BR10 14 og Drikkevandsbekendtgørelsen. Derudover er der forskellige anbefalinger og anvisninger, der beskriver, hvordan et anlæg kan projekteres i praksis for at overholde gældende regler. Disse foreskrifter findes i Dansk Standard 439 Norm for vandinstallationer og SBI-anvisningerne 234, 235 og 236, der uddyber normen med eksempler. For at minimere risikoen for bakterievækst anbefaler Dansk Standard 439, at brugsvand bør kunne opvarmes til mindst 60 C, og at vandtemperaturen ved normalt brug ikke bør falder under 50 C dog 45 C ved spidsbelastninger. Foruden normer og anvisninger benyttes DDKM 15 for sygehuse, der opgiver de standarder, danske sygehuse skal overholde for at opnå akkreditering. 7. Region Syddanmarks politik Det er Regionsrådet i Region Syddanmark, der har det overordnede ansvar for at varetage sundhedsvæsnets opgaver i regionen, herunder indgår hospitaler, og andre tilknyttede behandlingsinstitutioner i regionen (Retsinformation, 2010, 74). Regionsrådet har således ansvaret for den infektionshygiejniske politik, der bliver ført på regionens sygehuse, herunder krav til brugsvandskvaliteten. I Region Syddanmark har man valgt at arbejde med decentrale hygiejneorganisationer på de enkelte sygehusenheder, hvor det er lagt ud til de enkelte sygehusenheder at definere ansvars- og opgavefordelingen i hygiejneorganisationen. Sygehusenhederne har et infektionshygiejnisk forum på regionalt niveau, hvor der arbejdes med bekæmpelse og forebyggelse af sygehusinfektioner i Region Syddanmark. Ifølge Maria Frank 16 er der ikke fastsat nogen legionellagrænseværdi til brugsvandet på regionalt niveau, så det er her op til de enkelte sygehusenheders hygiejneorganisationer at fastsætte eventuelle 13 Jf. afsnit 2. Indledning. 14 Bygningsreglementet Den Danske Kvalitets Model. 16 AC-fuldmægtig. Sundhedsområdet, Sundhedssamarbejde og Kvalitet. Region Syddanmark. Christian Norlyk Iversen Side 17 af 46 19/

18 kvalitetskrav. Det forventes fra regionens side, at sygehusenhederne under alle omstændigheder lever op til gældende lovgivning og DDKM Diskussion Denne opbygning af hygiejneorganisationen giver regionens sygehuse meget frie rammer og gode muligheder for idé- og erfaringsudveksling i det regionale forum. Men opbygningen kan også give anledning til en meget differentieret opfattelse af, hvad der er nødvendigt i forhold til bekæmpelse og forebyggelse af legionellabakterier på baggrund af de forskellige anbefalinger, der eksisterer på området 18. For at standardisere bekæmpelsesgrundlaget kan man med fordel tage udgangspunkt i Frankrigs smitteforebyggelsesprincipper, hvor man inddeler de anbefalede grænseværdier for legionellabakterier efter brugernes eksponering. Disse grænseværdier kan så fastsættes i det regionale forum på baggrund af risikovurderinger samt nationale og internationale anbefalinger. En sådan opbygning af hygiejneorganisationen vil sikre en ensartethed på tværs af alle regionens sygehuse. Men da der ikke er nogen entydig sammenhæng mellem antal legionellakim og smitteudbredelse, er det svært at fastsætte en regional grænse, og det vil muligvis give anledning til falsk trykhed. På den baggrund er det svært at afgøre, hvilken organisatorisk opbygning, der vil fungere mest hensigtsmæssigt. Et bud på en anderledes opbygning kunne være, at man opsatte nogle bredde grænseværdier, hvorefter det er op til de enkelte hygiejneafdelinger at vurdere præcist, hvor strenge krav, der skal stilles. Dette vil sikre, at der er nogle generelle retningslinjer at gå ud fra, og samtidigt bibeholdes en overordnet fleksibilitet. Det kan samtidigt overvejs, hvorvidt der bør indføres krav til frekvent udtagelse af legionellaprøver for at observere en eventuel tilvækst af legionellabakterier. 8. Legionellapolitikken på Vejle Sygehus På Vejle Sygehus har man indtil fornyeligt ikke udtaget programsatte vandprøver for legionellaanalyse. Denne beslutning blev taget på baggrund af en risikovurdering omkring de nuværende bekæmpelsesforanstaltninger og, at Vejle Kommune (Retsinformation, 2011, 2) samt sygehusets vandforsyningsselskab, Trefor, udtog vandprøver. 19 Disse vandprøver analyseres dog ikke for legionellabakterier, da dette ikke er et lovkrav, men det totale bakterieantal måles i henhold til lovgivningen (Retsinformation, 2011, bilag 1 d). Dette skal 17 Jf. mailkorrespondance bilag Jf. afsnit 5. Driftsparametre i brugsvandsinstallationer. 19 Ifølge teknisk chef Erik Hansen. Christian Norlyk Iversen Side 18 af 46 19/

19 sikre, at kvaliteten på vandforsyningen til sygehuset er i overensstemmelse med den gældende lovgivning. I september 2012 blev der konstateret to nye tilfælde af nosokomiel smitte med legionella på Kolding Sygehus, som er en del af SLB 20. Dette har ført til fornyet bevågenhed omkring forebyggelse og monitorering af nosokomielle legionellasmittetilfælde på SLB. Det er den 13/ på baggrund af ovenstående besluttet at vedtage følgende 21 : Målet vedr. Legionella forekomst er ikke at denne er "0", men forekomsten skal være under 1000 Legionella bakterier pr. liter vand ved konstant temperatur Der regelmæssigt skal tages legionellaprøver på SLB, min. x 1 årligt Der tages opfølgende prøver aktuelt De tekniske chefer enes om hvilket firma der fremadrettet skal udføre prøverne, så det er samme firma på alle matrikler Prøvetagning og analyse skal foregå efter SSi's kriterier, nar det gælder overvågningsprøver (Teknisk afd. sørger for dette). I tilfælde af konkret smitteopsporing, skal prøverne udføres og types på SSI (initieres af IHE 22 ) De afdelinger der skal tages prøver på er: intensive afdelinger (Vejle og Kolding), hæmotologisk (Vejle), onkologisk (Vejle), infektionsmedicinsk og/eller geriatriskapopleksi (Kolding), psykiatrisk afdeling i Kolding IHE løbende orienteres om resultaterne IHE gør en indsats vedr. rengøring af brusehoveder evt. i samarbejde med servicechef Martin Fejring 8.1 Diskussion Målsætningen om, at legionella CFU/liter skal være under ved konstant temperatur, er ud fra SSI`s vurderingstabel kategoriseret som et lavt antal, 23 men det kunne her overvejes om man burde arts- og serogruppebestemme alle prøver, da over 95 procent af alle infektioner stammer fra arten Legionella pneumophila 24, hvor serogrupperne 1, 3, 4 og 6 er de mest virulente (Brydov, 2001, s. 30). Denne arts- og serogruppebestemmelse kan hjælpe med, at vurdere, om der skal foretages afhjælpende foranstaltninger. Målsætningen på 20 Sygehus Lillebælt. 21 Jf. mødereferat bilag Infektionshygiejnisk Enhed (min note). 23 Jf. figur 3 side Jf. afsnit 2. indledning. Christian Norlyk Iversen Side 19 af 46 19/

20 maksimum CFU/liter er dog meget høj sammenlignet med for eksempel Frankrig, hvis målsætning er maksimum 50 CFU/liter 25 ved særligt eksponerede patienter på hospitaler. Men da Frankrigs målsætning tillige ikke tager højde for arts- og serogruppebestemmelse, er det ikke ensbetydende med større sikkerhed, da der som nævnt kan være større infektionsrisiko ved et lavt antal CFU/liter end ved et højt antal. I miljøprojekt 653 fra miljøstyrelsen påpeges det ligeledes, at der næppe er påvist smitte fra varmtvandssystemer med mindre end CFU/liter (ibid.). Frekvensen af vandprøverne hænger godt sammen med SSI s anbefalinger om, at der som udgangspunkt skal tages vandprøver til legionellaanalyse fra tilfredsstillende installationer én til to gange årligt for at være på forkant med en eventuel stigning i legionellaniveauet (Andersen 1995, s ). Det anbefales ligeledes, at prøverne tages på afdelinger med immunsvækkede patienter samt eventuelt fjerneste tappested (ibid., s. 25). Det kunne overvejes indledningsvis at foretage temperatur- og legionellamålinger ved de fjerneste tappesteder samt på kritiske afdelinger og ved alle sygehusets brugsvandsanlæg for at få et overblik over installationernes tilstand. Disse målinger kan danne grundlag for, om der generelt skal foretages afhjælpende indgreb i installationerne. 25 Jf. figur 4 side 15. Christian Norlyk Iversen Side 20 af 46 19/

21 9. Bekæmpelse af legionella på Vejle Sygehus På Vejle Sygehus er der tre centrale opvarmningsanlæg til brugsvand, og disse anlæg er forskellige i opbygning. De forskellige opbygninger skyldes en stor aldersforskel på anlæggene, da man gennem tiden er blevet mere bevidst omkring, hvilke anlægsudformninger, der egner sig bedst i forhold til energiforbrug og minimering af bakteriedannelse. Grunden til, at der er flere anlæg, er, at sygehuset er et stort byggeri, der er blevet udvidet med tilbygninger og nybygninger gennem mange år. Tabel 1 viser de tre forskellige centrale varmtvandsanlæg, der er i drift på Vejle Sygehus. System Opbygning Nr. 1 Gennemstrømningsvarmeveksler med cirkulation Nr. 2 Varmtvandsbeholder med indlagt varmeflade og cirkulation Nr. 3 Forvarmebeholdere der forsyner ladekredsanlæg med cirkulation Tabel 1 viser de fire brugsvandsanlæg, der er i drift på Vejle Sygehus (jf. bilag 6). Vandtemperaturen samt trykket i de forgrenede stigestrenge kontrolleres to gange årligt, hvor der er manuelle indreguleringsventiler. Disse ventiler motioneres og indstilles til den foreskrevne værdi, og således sikres korrekt cirkulation. 26 Temperaturen og trykket noteres, så der løbende kan kontrolleres for afvigelser, der kan have indflydelse på anlæggenes drift. Driftstemperaturen i alle beholdere og vekslere er 60 C, og den kan monitoreres via sygehusets CTS 27 -anlæg. Sideløbende udføres der daglig temperaturgymnastik i anlæggene, og alle varmtvandsbeholdere udslammes og renses jævnligt for at minimere bakterievækst. 28 Den efterfølgende analyse tager udgangspunkt i anlæg nr. 3, da det som nævnt giver bakteriemæssigt store udfordringer på grund af anlægsopbygningen. Anlæg nr. 3 er fra 1981, og det er dermed bygget under energikrisen, hvilket har resulteret i en meget energibesparende opbygning af anlægget. Men med denne opbygning er der ikke taget særlige hensyn til anlæggets legionellaeksponering, og det resulterer derfor i et dilemma, da man på den ene side gerne vil bibeholde energibesparelsen, men samtidigt gerne vil sikre sig mod legionellabakterier. På nuværende tidspunkt bekæmpes legionellavæksten i anlægget via de nævnte foranstaltninger. Den sideløbende temperaturgymnastik udføres mellem (20:00-26 Ifølge Vejle Sygehus rekvisitionssystem TRIRS. 27 Central Tilstandskontrol og Styring. 28 Jf. infonet bilag 6 Christian Norlyk Iversen Side 21 af 46 19/

22 06:00) 29, hvilket rent praktisk betyder, at man sænker setpunktstemperaturen i anlægget fra 60 C til 50 C. 30 Der er i faglitteraturen beskrevet forskellige modeller af temperaturgymnastik, og hvilken indvirkning det har på legionellabakterierne i et anlæg. Temperaturændring fra 60 C til 50 C kan også kategoriseres som natsænkning, der kan have den modsatte effekt, da legionellabakterier får forøgede vækstbetingelser 50 C. 31 Men legionellabakterier har som beskrevet også en lang tilvænningstid ved forandrede vækstbetingelser, så det er svært at konkludere entydigt om temperaturændringen hjælper i praksis. Begrebet temperaturgymnastik benyttes også, når man pasteuriserer et varmtvandsanlæg gennem en temperaturforøgelse. Udtrykket anvendes desuden om en metode, hvor man udnytter en kraftig temperaturlagdeling i varmtvandsbeholderen til at minimere kalksten på varmelegemet og dræbe termofile bakterier. 32 Sidst nævnte metode kan ikke benyttes på ladekredssystemer, men kan udelukkende anvendes på beholdere med indbygget varmelegeme, hvilket ikke er tilfældet på anlæg nr. 3. For at beskytte systemet mod korrosion er alle beholdere forsynet med et elektrolyseanlæg, der yder katodisk beskyttelse ved at frigive doserede mængder aluminium. En aluminiumsanode monteret i beholderen påtrykkes en jævnspænding, og den frigiver herved aluminium, der beskytter beholderne og det efterfølgende rørsystem ved at danne en hinde af aluminiumhydroxid på den indvendige røroverflade (Micheelsen, 2012, s. 246). Foruden at beskytte anlægget mod korrosion hjælper et elektrolyseanlæg også indirekte med til at reducere dannelsen af biofilm og herigennem legionella i rørsystemet, ved at overfladestrukturen vedligeholdes (Andersen B. 1995, s. 18). 29 Jf. sygehusets infonet bilag Nuværende CTS indstilling se bilag Jf. afsnit 4. Legionella i varmtvandssystemer. 32 Jf. Sundt Vand bilag 7. Christian Norlyk Iversen Side 22 af 46 19/

23 10. Anlægsgennemgang Anlæg nr. 3 står i kælderen under bygning K1, og det forsyner de i Tabel 2 anviste bygninger på sygehuset. Tabel 2 kan sammenholdes med oversigtstegningen på bilag 8, hvor bygningerne er indrammet med grønt. Bygning Afdeling E1-5 Psykiatrisk Ambulatorium og behandlingsafsnit samt psykiatrisk sengeafsnit H1 Administration I1 K1 M1 N1 P1 T1 O1 Mammacenter og kapel Centralkøkken og kantine Teknisk afdeling og blodbank IT Patienthotel Teknisk afdeling Kedelhus Tabel 2 viser hvilke bygninger og afdelinger, det undersøgte brugsvandsanlæg forsyner. Som det ses af tabel 2 forsyner anlægget en bred vifte af bygninger og afdelinger med forskellige specialer og formål. Anlægget forsyner ikke nogle højrisikopatienter 33, men det er interessant at få klarlagt om vandkvaliteten kan forbedres samtidigt med at man bibeholder den i forvejen energieffektive løsning. Den 17/ rekvirerede den tekniske afdeling på Vejle Sygehus to vandanalyserapporter for at undersøge legionellatilstanden i anlægget. Vandprøverne blev taget fra henholdsvis en håndvask i teknisk afdeling, T1, og fra en af forvarmebeholderene i kælderen under køkkenet, K1. 33 Patienter med stærkt svækket immunforsvar. Christian Norlyk Iversen Side 23 af 46 19/

24 Resultatet af analyserapporterne er vist i tabel 3 nedenfor. Bygning og prøvested Vandtemperatur CFU/liter Metode T1 Prøve taget fra håndvask K1 Prøve taget fra forvarmebeholder 58.3 C 200 DS 3029: C DS 3029:2001 Tabel 3 viser legionellaniveau og vandtemperaturer ved prøvesteder (Eurofins Analyserapporter, bilag 2 og 9). Af tabel 3 fremgår det, at brugsvandet under opvarmningsprocessen indeholder et moderat til forholdsvis højt antal legionellabakterier i forhold SSI s vurderingstabel (figur 3 side 14). På baggrund af dette resultat ønskes det at klarlægge anlæggets nuværende tilstand med øje for optimeringsmuligheder, der kan nedbringe antallet af legionellabakterier. I bilag 10 ses et simplificeret PI-diagram over anlæggets udformning, hvor de anførte temperaturer er vejledende, da de er målt uden på rørene i en tilfældig driftssituation. Temperaturerne giver dog et godt billede af den termiske energitransmission i anlægget. Der vil i det følgende være en gennemgang af anlægsopbygning og funktion, som bør sammenholdes med bilag 10. Køleanlæg 33 kondenserer gennem varmeveksler 1, hvori der på modsatte side cirkulere brine. Brinen optager energien fra kondensatoren, hvorefter brinen via cirkulationspumpen P1 bringes videre til varmeveksler 2 og den udendørs varmeveksler UV1. Shuntventilen sikrer, at brinen altid bliver afkølet tilstrækkeligt ved at sende brinen videre til den udendørs varmeveksler UV1, hvis ikke der bliver afsat tilstrækkelig varmeenergi i varmeveksler 2. Sekundærsiden af varmeveksler 2 er på indgangssiden forbundet til den kolde drikkevandsforsyning og på afgangssiden forbundet til forvarmebeholder 1 og 2. Pumpen P2 søger for, at der er konstant cirkulation mellem varmeveksler 2 og forvarmebeholder 1 og 2, og herved sikres, at temperaturen i beholderne altid er højest mulig, og at vandet ikke får anledning til at stagnere. Fra forvarmebeholder 1 og 2 transporteres det lunkne brugsvand via pumpe P3 eller P4 til fjernvarmevarmeveksler 3 eller 4 for yderligere opvarmning til cirka 60 C. Det varme brugsvand føres nu til varmtvandsbeholder 1, hvorfra det distribueres til forbrugerne. Cirkulationspumpen P5 skal sørger for, at der ikke er stilstående vand i systemet, hvor temperaturen kan falde til et niveau, der resulterer i øget vækst af Christian Norlyk Iversen Side 24 af 46 19/

25 legionellabakterier. 34 Cirkulationen hjælper desuden med til, mindske ventetiden på varmt vand ved tapning. 11. Anlægsopbygning i forhold til lovgivningen I bygningsreglementet 2010 (BR10) afsnit 8,2 stk. 6 står Brugsvandsanlæg skal udføres, så risikoen for vækst af legionellabakterier minimeres, og i normen for vandinstallationer (DS 439, 2009, s. 8) står Vandinstallationer skal udformes, så de kan fungere med mindst mulig risiko for bakterievækst. I forhold til anlægget på Vejle Sygehus synes dette ikke umiddelbart overholdt, da det er udført med to stk. 3m 3 forvarmebeholdere, hvor brugsvandstemperaturen er ca. 30 C, hvilket potentielt kan øge antallet af legionellabakterier 35. Men da anlægget er fra 1981, og da det ikke er renoveret siden opførelsen, men blot vedligeholdt, gælder normen ikke for anlægget, da Dansk Standard 439 udkom første gang i Installationen er dermed lovlig, men ikke så hensigtsmæssig i forhold til legionellabakterievækst og det faktum, at anlægget forsyner et sygehus. Afsnit stk.11 i (BR10) foreskriver, at Vand- og afløbsinstallationer skal vedligeholdes i fornødent omfang, så de holdes i en teknisk og hygiejnisk forsvarlig stand. Dette efterkommes via fastlagte vedligeholdelsesprocedure indlagt i sygehusets tekniske rekvisitionssystem TRIRS 36. Foruden reglerne i (BR10) skal sygehuse som nævnt også efterleve standarderne i DDKM for at opnår akkreditering. I DDKM forskriver standarden (1.6.2): Institutionen minimerer risikoen for og følgende af driftsstop som følge af forsynings- og/eller kvalitetssvigt i de kritiske, patientnære tekniske forsyninger. Til denne standard høre også indikator 1, hvor det fremgår, at der skal være procedure for blandt andet mikrobiologisk og toksikologisk kontrol af brugsvand (DDKM 2009, s. 82). I den nyeste version af DDKM som Vejle Sygehus skal akkrediteres i næste gang, er kravet skærpet idet det nu fremgår: Der foreligger dokumentation for mikrobiologisk og toksikologisk kontrol af brugsvand. (DDKM 2012, s. 89). Det kan diskuteres, om legionellakontrol via vandprøver hører ind under mikrobiologisk kontrol brugsvand. For at få dette afklaret er IKAS 37 kontaktet, og deres udsagn er, at legionella hører ind under mikrobiologisk kontrol af brugsvand, men de påpeger samtidig, at der ikke noget krav til udtagelse af legionellaprøver. Regler og krav i henhold til vandkvalitet skal findes uden for 34 Jf. afsnit 4. Legionella i varmtvandssystemer. 35 Jf. afsnit 4. Legionella i varmtvandssystemer. 36 Jf. infonet bilag Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (udvikler af DDKM). Christian Norlyk Iversen Side 25 af 46 19/

26 DDKM. 38 Den nuværende kontrol med vandkvaliteten foregår som nævnt via Vejle Kommune samt vandforsyningsselskabet, og fremadrettet bliver der også ved udvalgte afdelinger taget vandprøver til legionellaanalyse 39. Herigennem lever Vejle Sygehus op til de relevante regler og standarder i forhold til dokumentation og kontrol af brugsvand. 38 Jf. mailkorrespondance bilag Jf. afsnit 8. Legionellapolitikken på Vejle Sygehus. Christian Norlyk Iversen Side 26 af 46 19/

27 12. Anlægsanalyse I det følgende analyseres brusvandsanlægget i forhold til de parametre, der er diskuteret i afsnit 5. med henblik på optimering af driften Temperaturanalyse For at kortlægge om driftsparametrene for temperaturen i systemet stemmer overens med de faktiske forhold, foretages der temperaturmålinger i installationen, herunder fjerneste tappested samt i forvarme- og varmtvandsbeholdere samt returløbstemperaturen fra cirkulationen. Målingerne er foretaget ved at åbne for hanen og notere temperaturen, når den blev stabil, dog er målingen af returvandstemperaturen foretaget uden på røret før cirkulationspumpen. Målingerne fra beholderne er taget fra toppen, da det er dette vand, der sendes videre i systemet. Hvor det har været muligt, er egne målinger sammenholdt med data fra sygehusets CTS-anlæg. Resultatet af målingerne ses i tabel 4 herunder. Lokation Temperatur (Egene målinger) Temperatur (Fra CTS-anlæg) Temperatur ved fjerneste tappested bygning E4 rum 52 C - E Temperatur på returvandet fra cirkulationssystemet 48 C 47,9 C Temperatur i brugsvandsbeholder 56 C 56,4 C Temperatur i forvarmebeholdere 1 32 C - Temperatur i forvarmebeholdere 2 32 C - Tabel 4 viser temperaturmålinger fra installationen (Screen dump af CTS bilag 5). De målte temperaturer er behæftet med en vis fejlmargen, da måleudstyret har en usikkerhed jf. bilag 12 og bilag 13, og desuden spiller det også ind, hvor hårdt belastet installation har været under temperaturmålingen. Målingerne er foretaget den 28/9 klokken 10:00, hvor forbruget mellem 09:00 og 10:00 var 0,3m 3, hvilket anses som normalt forbrug, da det maksimale timeforbruget er målt til 0,9m Disse faktorer anses derfor ikke for at være så forstyrrende, at målingerne ikke kan bruges til videre analyse. 40 Jf. varmtvandsforbrug K1 bilag 15. Christian Norlyk Iversen Side 27 af 46 19/

28 Forvarmebeholderne Det fremgår af tabel 4 side 27, at temperaturen i forvarmebeholderne som ventet ligger inden for det legionellakritiske område mellem 30 C og 40 C 41. Det er derfor afgørende, at vandets opholdstid bliver så kort som muligt for at undgå opformering. Da køleanlægget afgiver en variabel effekt i varmeveksleren afhængigt af kølebelastningen, vil den målte temperatur i forvarmebeholderene kunne svinge lidt. Dette kan ses på bilag 14, der viser en oversigt over brugsvandets ind- og udgangstemperatur på varmeveksler 2 jf. PI-diagram bilag 10. Afgangstemperaturen fra varmeveksler 2 svinger ifølge logningen mellem 22,4 C og 36 C, hvilket betyder, at temperaturen i forvarmebeholderene kan svinge. Logningen er foregået over cirka tre dage, hvilket ikke giver et fuldstændigt billede af, hvor meget afgangstemperaturen svinger 42, men det bevidner, at temperaturen kan svinge, hvilket er pointen. Denne temperatursvingning kan teoretisk set have en legionellaforbyggende effekt, da opformeringshastigheden af legionellabakterier ændrer sig ved forandrede vækstbetingelser. 43 Set fra et bakterielt synspunkt vil den ideelle løsning være at afskaffe forvamebeholderene, da vandtemperaturen og forvarmebeholderprincippet strider imod alle anbefalingerne fra SSI, WHO og EWGLI. 44 Set fra et energimæssigt synspunkt er det fornuftigt at beholde forvarmebeholderne, da de medfører en energibesparelse Brugsvandsbeholderen Temperaturen i brugsvandsbeholderen giver anledning til diskussion, da den ikke lever op til setpunktet på 60 C på trods af, at motorventilen, der styrer fjernvarmevandets flow gennem varmeveksleren er 100 procent åben, og fjernvarmevandet er 74 C 45, samtidigt med at vandforbruget ikke er unormalt højt. Men dette tilskrives umiddelbart, at VVX 2 (jf. CTS screen dump bilag 6) er stærkt tilkalket, hvilket bestyrkes af, at en temperaturmålingen af det varme brugsvand ifølge analyserapporten fra Eurofins den 16/ klokken 8:40 viste 58,3 C ved en vask i teknisk afdeling, T1. 46 Dette forhold vil blive udbedret, da man rutinemæssigt er i færd med at skifte over på den nyrenoverede parallelle varmeveksler VVX 1 (jf. CTS screen dump bilag 6). Temperaturen i varmtvandsbeholderen ligger inden for anbefalingerne fra SBI og Teknologisk Institut, men temperaturen lever ikke op til anbefalingerne fra SSI, WHO og 41 Jf. afsnit 4. Legionella i varmtvandssystemer. 42 Den korte logningsperiode skyldes tekniske problemer. 43 Jf. afsnit 4. Legionella i varmtvandssystemer. 44 Jf. afsnit 5.3 Temperatur. 45 Jf. screen dump af CTS bilag Jf. analyserapport bilag 9. Christian Norlyk Iversen Side 28 af 46 19/