Statusrapport Hygiejneorganisationen 2006/foråret 2007

Transkript

1 Hospitalsenheden Vest Rapport Statusrapport Hygiejneorganisationen 26/foråret 27 Kvalitet og Udvikling Juni 27

2 Indhold Side Sammenfatning Hygiejnekomiteen Organisationsændring Organisationsbeskrivelse Ny formand Eksempler på sager behandlet i Hygiejnekomiteen Hygiejnekontaktpersoner Udvidelse af hygiejnekontaktpersonnetværket Håndhygiejnekampagne Kampagnens hovedbudskaber Status Stramninger og nye tiltag Ny vejledning fra Sundhedsstyrelsen Forebyggelse af spredning af MRSA, nov Vejledningens 2 hovedprincipper Vejledningen indebærer 5 væsentlige elementer Udredning for MRSA Implementering af vejledningen Regional MRSA-enhed Resume af en række sagsområder i Norovirus-epidemi, sæson På baggrund af erfaringer fra denne sæson Vandkvalitet i Holstebro Problemstillinger omkring skopskyllerum samt rengøring og desinfektion af endoskoper Andet Kvalitetskontrol af laminar airflow på operationsstuer

3 Indhold Rapportering af sundhedsdata vedr. hygiejne og fysiske forhold til Sundhedsstyrelsen Side Undervisning af medicinstuderende Introduktion af nyt personale Statusrapport Hygiejneorganisationen 26 / foråret 27 - udarbejdet af hygiejnesygeplejerskerne Anette Jensen og Ian Gottlieb, Kvalitet og Udvikling, juni 27. Kan rekvireres ved henvendelse til Kvalitet og Udvikling Regionshospitalet Holstebro, 75 Holstebro tlf , mail: kikle@ringamt.dk

4 Sammenfatning Denne rapport er den første statusrapport, som hygiejnesygeplejerskerne udarbejder til Hospitalsledelsen over det infektionshygiejniske arbejde, som hygiejneorganisationen har beskæftiget sig med i 26 og i starten af 27. Rapporten blev drøftet på Hospitalsledelsesmøde den 5. juni 27. Fremadrettet vil der blive udarbejdet statusrapport årligt til fremlæggelse i første kvartal det efterfølgende år. Hygiejneorganisationen har som det øvrige hospitalsvæsen været i forandring. Hygiejnesygeplejerskerne har fået ny organisatorisk placering i Kvalitet og Udvikling og kvalitetschef Dorthe Tilsted er blevet ny formand for Hygiejnekomiteen. I rapporten nævnes sager, som har været behandlet i Hygiejnekomiteen. Følgende punkter blev drøftet med Hospitalsledelsen: Netværket af hygiejnekontaktpersoner er nu på ca. 75 personer, overvejende sygeplejersker og tilsvarende faggrupper i de kliniske afdelinger. For at sikre en bedre compliance inden for det infektionshygiejniske område, blev det besluttet at udvide netværket med afdelings- eller overlæger inden for hver afdelingsledelse. Det vil komme på dagsorden på næste afdelingsledelsesmøde. Ligeledes skal netværket udvides med mindst en serviceleder i Herning og i Holstebro. Det kan effektueres, når hygiejnesygeplejerskerne aftaler det med Serviceledelsen. I foråret 26 gennemførtes en kampagne rettet mod personalets håndhygiejne. Afledt af observationer, registreringer og auditresultater i løbet af kampagneåret blev drøftet hvordan, vi arbejder videre og fortsat holder fokus på håndhygiejne. Det blev besluttet, at : fokus rettes specifikt på personalegrupper og afdelinger, hvor der er problemer med efterlevelse af retningslinier for håndhygiejne. der udføres årlig audit på håndhygiejne. ledelsesansvaret bliver gjort tydeligt. Punktet vil blive taget op til næste afdelingsledelsesmøde. nyansat personale, der gennemgår introduktion i infektionshygiejne, skal registreres og dokumentation skal tilgå afdelingsledelser og personaleafdeling. Ligeledes skal der arbejdes videre med mulighed for at købe e-learningsprogram i håndhygiejne. Således vil der blive mulighed for undervisning i infektionshygiejne og spc. håndhygiejne og dokumentation af dette i tråd med Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Et forholdsvis stort udbrud med Roskildesyge (norovirus) vinter og forår 26/27 har kostet Hospitalsenheden Vest mindst 2 mio. kr. i løbet af de 2 måneder, hvor udbruddet var størst. På landsplan har der også været mange store udbrud. Ud fra de erfaringer, vi har fået i perioden, har Hospitalsledelsen besluttet at følge anbefalingerne fra hygiejnekomiteen: Kvalitet og Udvikling Side 4 af 6

5 Vejledning om håndtering af udbrud revideres, og det præciseres, at udredning af patienter i sæsonen bliver mere restriktiv mhp. isolation og opmærksomheden i afsnittene skærpes omkring udbrud. Personale- og ledelsesmæssige tiltag i afsnittene med nurse-cohorting, dvs. personale, som plejer patienter med norovirus, tildeles kun disse patienter, også aften og nat. Låne-personale tilknyttes det ramte afsnit, således at de ikke bringer smitte til andre afdelinger. Hygiejnekontaktpersonen i afsnittet er sammen med afdelingssygeplejersken ansvarlig for samarbejdet med hygiejnesygeplejerskerne i udbrudsperioden. Når der renoveres eller bygges nyt, skal der planlægges med en- og to-sengsstuer med eget toilet. Ligeledes skal der i samme situationer etableres automatiske døråbnere til afsnit (fotocelle eller albuebetjente), samt sikres at der fysisk kan lukkes mellem afsnittene, for at undgå trafik af patienter og pårørende mellem afsnittene under udbrud med smitterisiko. Sundhedsstyrelsen udgav i november 26 en ny vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA. Implementeringen har været drøftet på Hospitalsledelsesmøde i maj 27 og står nu foran gennemførelse i løbet af sommeren 27. Af andre opgaver fremhæves Sundhedsstyrelsens stjernesystem Sundhedskvalitet.dk. Sundhedsministeren har med Sundhedskvalitet.dk ønsket at få et system til at skabe gennemsigtighed og konkurrence i det danske sundhedsvæsen. Indenfor det infektionshygiejniske område har opgaven bestået i at rapportere hygiejnedata og data om fysiske forhold (antal toiletter, håndvaske, patientstuer etc.) og har bidraget til karaktergivning af landets hospitaler i forhold til de rapporterede data. Opgaven er løst i et samarbejde mellem Serviceafdelingen og hygiejnesygeplejerskerne. Hygiejnekomiteen Organisationsændring Historisk har hygiejnesygeplejerskerne været ansat og fysisk placeret i hhv. Herning og Holstebro. I Herning har hygiejnesygeplejersken altid været organisatorisk placeret i Klinisk Mikrobiologisk Afdeling (KMA) og i Holstebro i stabsfunktion til sygehusledelsen. I forbindelse med ny sygehusstruktur blev begge hygiejnesygeplejersker ansat i KMA pr I 26 er der blevet arbejdet med muligheder for en anden organisatorisk placering af hygiejnesygeplejerskerne og evt. at oprette en infektionshygiejnisk enhed. En placering tættere på den øverste ledelse åbner mulighed for tættere samarbejde og indflydelse på det infektionshygiejniske område. En sådan organisering er i tråd med Dansk Standard, Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren, DS 245:2 og Sygehusledelse og hygiejne - hvordan varetages ledelsesansvaret? fra Evalueringscenter for Sygehuse, okt. 2. Kvalitet og Udvikling Side 5 af 6

6 I løbet af efteråret 26 blev det besluttet at placere hygiejnesygeplejerskerne organisatorisk i Kvalitet og Udvikling (KVA), som er en stabsfunktion til Hospitalsledelsen, pr.. januar 27. Denne placering giver mulighed for tæt dialog med Hospitalsledelsen samt for at udvikle det infektionshygiejniske område med de kompetencer, der er i KVA inden for eksempelvis kvalitetsudvikling, patientsikkerhed og akkreditering. Hygiejnesygeplejerskerne kan i forhold til den mikrobiologiske viden og sparring i KMA blive sårbare inden for dette felt, når de placeres udenfor KMA. Dette imødegås bl.a. gennem de ugentlige møder, hygiejnesygeplejerskerne har med -2 af speciallægerne i KMA. Samarbejdet med KMA er beskrevet i en samarbejdsaftale mellem KMA og KVA, som p.t. justeres i enkelte detaljer inden endelig godkendelse af Hospitalsledelsen. Organisationsbeskrivelse På baggrund af organisationsændringerne er det tidligere kommissorium for Hygiejneorganisationen revideret og ligger nu til godkendelse i Hospitalsledelsen. Det foreslås at danne grundlag for beskrivelse af Hygiejneorganisationen i forhold til DDKM. Ny formand I forbindelse med at centerchef og formand for hygiejnekomiteen Kurt Rye Damkjær er fratrådt sin stilling ved Sygehusene i Ringkjøbing Amt, er kvalitetschef Dorthe Tilsted udpeget som formand for hygiejnekomiteen med virkning fra efterår 26. Eksempler på sager behandlet i Hygiejnekomiteen Håndhygiejnekampagne, herunder ny standard for beklædning Byggeri / ombygning, herunder byggerod og uhygiejniske forhold i forbindelse med dette Nyt elektronisk håndbogssystem, også til Hygiejnehåndbogen Behandling af udbrud med MRSA Organisationsændring på det infektionshygiejniske område. Der har været 3 møder i 26, et møde blev udsat til januar 27. Hygiejnekontaktpersoner Netværket af hygiejnekontaktpersoner er nu på ca. 75 personer. De informeres via nyhedsbreve, som er udsendt 5 gange i 26. Desuden har de været på en årlig temadag, som afholdes i januar over 2 ens dage. I 26 var programmet infektionshygiejniske standarder, norovirus, MRSA og spredning af mikroorgansimer og antibiotikaresistens. I 27 var programmet forebyggelse af spredning af MRSA i forhold til Sundhedsstyrelsens vejledning fra nov. 26, indlæg fra hygiejnesygeplejerske Tinna Urth fra Region Nord, rengøring og desinfektion, samt Den Danske Kvalitetsmodel og hygiejnestandarderne v. kvalitetschef Dorthe Tilsted. Der var udbredt positive tilbagemeldinger på denne dag. Vi forventer at afholde temadage på lignende måde i 28. Kvalitet og Udvikling Side 6 af 6

7 Endvidere har hygiejnekontaktpersonerne givet udtryk for behov for at mødes i mindre grupper til drøftelse af daglige problemstillinger, dette kan evt. etableres i dette år. Nyhedsbreve udsendes fortsat, ca. hver anden måned. Udvidelse af hygiejnekontaktpersonnetværket Hospitalsledelsen er enig i, at der er behov for inddragelse af læger og Serviceafdelingen for at forbedre samarbejdet og dermed compliance inden for de infektionshygiejniske retningslinier. Det blev besluttet at udvide netværket med afdelings- eller overlæger inden for hver afdelingsledelse. Det vil komme på dagsorden på næste afdelingsledelsesmøde. Ligeledes skal netværket udvides med mindst en serviceleder i Herning og i Holstebro. Det kan effektueres, når hygiejnesygeplejerskerne aftaler det med Serviceledelsen. Håndhygiejnekampagne 26 Sygehusledelsen besluttede den 2. januar 26, at der i foråret 26 sættes fokus på betydningen af personalets håndhygiejne af hensyn til patientsikkerheden. Man vedtog at gøre dette i form af en håndhygiejnekampagne med fokus på hænder og håndled uden smykker og beklædning. I samme anledning blev der udarbejdet en ny beklædningsstandard. Kampagnens hovedbudskaber Håndhygiejne ~ patientsikkerhed Ingen lange ærmer og håndsmykker Hånddesinfektion. valget, hvorfor og hvordan Status Der er sat fokus på området Formidlet at god hygiejne ~ patientsikkerhed Gennemført 2 audits på håndhygiejne Kvalitet og Udvikling Side 7 af 6

8 HÅNDHYGIEJNE Opgørelse af intern audit for håndhygiejne i kliniske områder ved SR foråret 26 Audit blev udført af de 72 registrerede hygiejnekontaktpersoner i kliniske områder ved SR.. audit blev gennemført i februar / marts måned, mens 2. audit blev gennemført i maj / juni måned. 2 Spørgsmål /kriterie Der er let adgang til vaskekumme eller håndsprit overalt i afsnittet. Flydende sæbe er tilgængligt ved alle vaskekummer. Opfyldes krav i audit 53 besvarelser (74%) 46 (87%) 52 (%) Opfyldes krav i 2 audit 49 besvarelser (68%) 49 (%) 49 (%) 3 Engangshåndklæder er tilgænglige ved alle vaskekummer 5 (98%) 49 (%) 4 Vaskekummer er fri for løse genstande. 43 (8%) 38 (77%) 5 Der er ingen flergangshåndklæder ved håndvaskene. 4 (77%) 47 (96%) Et medlem af personalet iagtages i udførelse af hånddesinfektion. Dette udføres korrekt. Kriterier: Der anvendes 2 pump håndsprit, som indgnides til tørhed. Et medlem af personalet iagtages i udførelse af håndvask. Dette udføres korrekt. Kriterier: Våde hænder før brug af sæbe, indsæbning og vask i min. 5 sekunder, skyl og tør med engangshåndklæde. I forbindelse med brug af kitler/uniformer benyttes ikke lange ærmer. (se også skema nedenfor) Personale i uniform eller kittel bærer hverken ringe, ur eller andre håndsmykker. (se også skema nedenfor) Håndhygiejneteknik er indeholdt i afdelingens introduktion af nyt personale der er tilknyttet afsnittet. 33 (64%) 28 (53%) 7 (32%) 2 (4%) 9 (36%) 39 (8%) 36 (73%) 29 (59%) 32 (65%) 36 (73%) Personalekategori,der afviger fra krav i punkt 8 og 9 Punkt 8 Ifm.brug af kitler/uniformer benyttes ikke lange ærmer audit 2 audit Ledende personale Sygeplejerske/ Radiograf Social- og Sundhedsass. Terapeut / Bioanalytiker Sekretær Overlæge Reservelæge Portør Serviceassistent Jordemoder Læge stud. Blå tal: flot Grønne tal: markant forbedring fra. til 2. audit Røde tal: fortsat indsatsområde, trods forbedringer fra. til 2. audit Figur. Opgørelse over audit på håndhygiejne 26 Punkt 9 Personale i uniform eller kittel bærer hverken ringe, ur eller andre håndsmykker audit 2 audit Opmærksomheden er skærpet på, hvor patienterne har deres hænder. Den aftalte afkortning af kittelærmer har taget længere tid end aftalt, hvorfor Jysk Linnedservice af Kvalitets- og Samarbejdsudvalget er blevet bedt om at få dette afviklet senest i august 26. I april 27 ses fortsat personale med langærmede kitler. Hospitalsledelsen har i maj 27 besluttet at omstøde en tidligere beslutning om afkortning af kittelærmer til ¾ længde, da DDKM foreskriver korte ærmer over albueniveau. Kvalitet og Udvikling Side 8 af 6

9 7 6 5 Liter / sengedage Regionshospital Holstebro Liter Liter sæbe/ senge Liter sprit/ senge Figur 2. Forbrug af håndsæbe og håndsprit på Regionshospitalet Holstebro Forbruget af håndsprit til hånddesinfektion viser et markant og ønsket merforbrug i 26, sammenholdt med forbruget i 25. For Regionshospitalet Herning ses en fordobling, så forbruget i 26 er 659 liter mod 288 liter i 25. For Regionshospitalet Holstebro ses også en stigning og et forbrug i 26 på 5766 liter mod 397 liter i 25. Fokusområde i efteråret om patienternes håndhygiejne. Pamflet blev udarbejdet til patienter og pårørende med information om betydning af god håndhygiejne, samt opfordring til selv at udføre håndhygiejne med såvel sæbe som håndsprit. Ligeledes sikret, at vi har faciliteter og produkter at tilbyde til patienternes håndhygiejne, også til sengeliggende patienter. Det er blevet godt modtaget i afdelingerne. Nogle afdelinger arbejder nu med at lægge pamfletten ind i afdelingens velkomstpjece. Vi har ingen monitorering, der kan dokumentere mindre smittespredning og færre infektioner. I relation til DDKM skal det dokumenteres, at nyansat personale har modtaget undervisning i infektionshygiejne (standard Hygiejne H). Det skal også dokumenteres at relevant personale på alle niveauer i organisationen har modtaget undervisning i korrekt udførelse af håndhygiejne med henblik på overholdelse af gældende retningslinier (standard Hygiejne H). Derfor indgår det også i denne sammenhæng i nedenstående, som blev drøftet. Stramninger og nye tiltag Stramninger og nye tiltag er drøftet med Hospitalsledelsen, som er enig i at rette fokus specifikt på de personalegrupper og afdelinger, hvor der er problemer med efterlevelse af retningsliner for håndhygiejne. der gennemføres årlig audit på håndhygiejne ledelsesansvaret skal være tydeligt. Efterlevelse af krav til korrekt håndhygiejne drøftes med afdelingsledelserne på næste afdelingsledelsesmøde. De skal i dialog med hygiejnesygeplejersker og mikrobiologer om undervisning til de personalegrupper, hvor der er problemer med lange ærmer og håndsmykker, i lighed med den undervisning andet personale har fået i løbet af kampagneåret. Kvalitet og Udvikling Side 9 af 6

10 nyansat personale, der gennemgår introduktion i infektionshygiejne skal registreres og dokumentation skal tilgå afdelingsledelser og personaleafdeling. Ligeledes skal der arbejdes videre med mulighed for indkøb af Skejby Sygehus e-learningsprogram i håndhygiejne. Således vil vi få mulighed for undervisning i infektionshygiejne og spc. håndhygiejne og dokumentation af dette i tråd med DDKM. Ny vejledning fra Sundhedsstyrelsen Forebyggelse af spredning af MRSA, nov. 26 Methicillin-Resistente Staphylococcus Aureus (MRSA) er stafylokokker, som er resistente over for velkendte antibiotika. Igennem de seneste 4-5 år er forekomsten steget betydeligt i Danmark. MRSA har betydning for patientens sygdomsforløb og medfører en dyr behandling. På den baggrund kom Sundhedsstyrelsen (SST). nov. 26 med Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA. Vejledningens 2 hovedprincipper at finde og fjerne bakterien hos den enkelte (search and destroy-metoden) at sundheds- og plejepersonale efterlever de angivne hygiejneregler. Vejledningen indebærer 5 væsentlige elementer Alle patienter skal udredes for MRSA. Der skal benyttes værnemidler, som allerede er implementeret i vores hospitalsenhed. MRSA er anmeldelsespligtig, den ansvarlige læge anmelder sammen med Klinisk Mikrobiologisk afdeling til Statens Serum Institut. Alle MRSA-positive patienter tilbydes eradikationsbehandling. Det anbefales at føre stuelister, som kan bruges ved evt. smitteopsporing. Udredning for MRSA Udredningen medfører nye rutiner for hospitalets læger og plejepersonale. For at lette og forenkle denne opgave har hygiejneorganisationen arbejdet med Sundhedsstyrelsens vejledning en tid. Bl.a. har klinisk mikrobiolog Steen Lomborg udarbejdet et rutediagram, som er en forenklet udgave i forhold til vejledningens rutediagram. Man skal stille nye patienter 2 spørgsmål: Har du været på hospital uden for Hospitalsenheden Vest inden for de sidste 2 måneder? Har du været udsat for multiresistente bakterier? Svares der nej til begge spørgsmål, følges normal procedure. Svares der ja til bare ét af spørgsmålene, følges rutediagrammet mhp. evt. podning og isolation. Kvalitet og Udvikling Side af 6

11 Udredningsdelen, spec. dette rutediagram, er testet i Modtagelsen i Holstebro. Erfaringerne er samlet, og forslag til implementering i resten af organisationen har været behandlet i Hospitalsledelsen i maj 27. Implementering af vejledningen Patienterne skal udredes for MRSA i forhold til vores eget rutediagram. Hospitalsledelsen ønsker at lægerne udspørger patienterne i forb. med journaloptagelse. Registrering af udredning skrives i journalen. Der laves rubrik på journalens forside til dette. Værnemidlerne bruges som de anbefales i vejledningen, hvilket er implementeret. Indberetning fortsætter som det allerede er indført. Eradikationsbehandling tilbydes alle MRSA-patienter i hospitalet, betaling for eventuelle husstandsmedlemmer betales indtil videre af hospitalet. Der skal arbejdes på ens regionale retningslinier. I forhold til stueregistrering afventer vi at dette kan gøres elektronisk i forbindelse med indførelse af den elektroniske patientjournal. Afdelingsledelserne bliver ansvarlige for implementeringen. Ved implementering kan ydes faglig bistand af hygiejnesygeplejerskerne og Klinisk Mikrobiologisk afdeling. Hospitalsledelsen har besluttet, at hygiejnesygeplejerskerne skal følge op på implementeringen, dette kan f.eks. gøres som journalaudit. Regional MRSA-enhed Vejledningen lægger op til at der i Regionen samarbejdes omkring forebyggelse af spredning af MRSA, både i den primære sektor og i sygehussektoren. Det anbefales, at samarbejdet udgår fra en regional enhed i de allerede eksisterende hygiejneorganisationer. Regionens hygiejnesygeplejersker har indtil nu ikke haft strukturedede opgaver i den primære sundhedssektor. I april 27 er der indledt et regionalt samarbejde på det infektionshygiejniske område, og der er nedsat en arbejdsgruppe, som skal forholde sig til ovenstående. Resume af en række sagsområder i 26 Norovirus-epidemi, sæson Gastroenteritis med norovirus, kendt som Roskildesyge, er en af de mest smitsomme sygdomme, vi kan have i vores hospitaler. Sygdommen er sæsonbetinget og i varierende grad har vi været ramt hvert år i løbet af efterår, vinter og forår. Karakteristiske symptomer ved Roskildesyge er eksplosive opkastninger og diarrè. Kvalitet og Udvikling Side af 6

12 Hygiejneorganisationen fik kendskab til det første udbrud med nosokomiel smitte den 8.2.6, og sidste nosokomielle forløb er afsluttet den Udbrudene var massive i perioden 8.2 til 6.2, og ramte især de medicinske afsnit på Regionshospitalerne i Herning, Holstebro og Ringkjøbing. I denne to måneders periode var 45 patienter syge med norovirus og beslaglagde i alt 725 isolationsdage var 8 personale, især plejepersonale, syge med et samlet antal sygedage på 32. har der 9 gange været lukket et sengeafsnit for nyindtag i perioder af 2-9 dage, svarende til i alt 42 lukkedage. Forsigtige beregninger viser en ekstra udgift over de to måneder på kr Over en 5 års periode har vi ikke set lignende massive udbrud med virusbetinget gastroenteritis i Hospitalsenheden Vest. Som noget nyt i denne sæson er der etableret medicinske visitationsafsnit, som kan være medvirkende til den øgede spredning af norovirus. Patienterne modtages på eksempelvis 4-sengsstuer, hvor en patient med en ikke-diagnosticeret Roskildesyge kan nå at smitte sine medpatienter, hvorefter de indlægges på forskellige stuer i stamafdelingerner, evt. i forskellige afdelinger. Dertil kommer, at Statens Serum Institut oplyser om, at der er sket en ændring i norovirus med flere nye typer, hvilket sandsynligvis også har haft betydning for flere store udbrud på landsplan. Norovirus er sæsonbetinget, hvorfor hygiejneorganisationen i efteråret 27 vil invitere afsnitsledelser og hygiejnekontaktpersoner til et eftermiddagsmøde, hvor profylakse og håndtering af eventuelle norovirusudbrud kan drøftes inden en ny sæson. På baggrund af erfaringer fra denne sæson har Hospitalsledelsen besluttet at følge anbefalingerne fra Hygiejnekomiteen: Vejledning om håndtering af udbrud revideres, og det præciseres at udredning af patienter i sæsonen bliver mere restriktiv mhp. isolation og opmærksomheden i afsnittene skærpes omkring udbrud. Personale- og ledelsesmæssige tiltag i afsnittene med nurse-cohorting, dvs. personale, som plejer patienter med norovirus, tildeles kun disse patienter, også aften og nat. Låne-personale tilknyttes det ramte afsnit, således at de ikke bringer smitte til andre afdelinger. Hygiejnekontaktpersonen i afsnittet er sammen med afdelingssygeplejersken ansvarlig for samarbejdet med hygiejnesygeplejerskerne i udbrudsperioden. Kvalitet og Udvikling Side 2 af 6

13 Når der renoveres eller bygges nyt skal der planlægges med en- og to-sengsstuer med eget toilet. Ligeledes skal der i samme situationer etableres automatiske døråbnere til afsnit (fotocelle eller albuebetjente), samt sikres at der fysisk kan lukkes mellem afsnittene, for at undgå trafik af patienter og pårørende mellem afsnittene under udbrud med smitterisiko. Vandkvalitet i Holstebro Regionshospitalet Holstebro har haft problemer med vandkvaliteten, specielt i bygning 23. Det resulterede i, at der i 25 blev foretaget en gennemgribende renovering af såvel koldt- som varmtvandssystemet med indsættelse af BinX-filter på det kommunale råvand. Filteret er monteret for at undgå forurening af det nye rørsystem, i forbindelse med eventuelle brud og reparationer på den kommunale vandforsyning. De væsentligste ændringer er en betydelig nedsættelse af rørdimensionering, nedlæggelse af varmtvandsbeholdere, etablering af varmevekslere samt at der er skabt mulighed for varmedesinfektion af varmtvandssystemet. Ved en kontrolmåling af kimtal i vandet i juni 26, fandtes et meget forøget antal 22 graders kim i vandet umiddelbart efter BinX-filteret samt et legionellafund på min.. kim ved en ekstern håndvask på 8. etage. Temperaturforholdene på koldt og varmt vand var bedret betydeligt. Kontrolmålingen resulterede i flere forsøg med håndtering af BinX-filteret, og resultatet blev, at BinX-filteret blev desinficeret med Virkon én gang. Den pågældende håndvask med legionellafund fik udskiftet armatur og efterfølgende målinger har vist pæne værdier. Som en anden konsekvens af vandmålingerne indførte Serviceafdelingen at føre logbøger på afkalkning / udskiftning af strålesamlere og brusere i hele Hospitalsenheden. Der foretages efterfølgende årlig kontrol af koldt og varmt vand på eksterne brugssteder. Såfremt der i patient-prøvemateriale på KMA findes tegn på nosokomiel smitte med legionella, iværksættes yderligere prøvetagning. Problemstillinger omkring skopskyllerum samt rengøring og desinfektion af endoskoper Rengøring og desinfektion af endoskoper er en forholdsvis kompliceret proces, idet specielt de lange indre kanaler i skoper udgør en kendt risiko for smitteoverførsel. Desuden arbejder man i processen med sundheds- og miljømæssigt skrappe sæber og desinfektionsmidler. Den manuelle rengøring er et kritisk punkt i rengørings- og desinfektionsprocessen, og samtidig skal der sikres gode arbejdsmæssige forhold, som plads og mulighed for adskillelse af rent og urent. Korrekt opbevaring af skopudstyr er også pladskrævende, bl.a. ophænges skoper på specielle indsatse i skabe med udluftning. I 26 har hygiejnesygeplejerskerne været involveret i 2 sager vedrørende skopskyllerum og skoprengøring. Den ene er i Lungemedicinsk ambulatorium i Holstebro. Her arbejdes ved endoskopiske undersøgelser på en lånt stue på Øre-OP, og derved også i fælles skyllerumsfaciliteter i denne afdeling. Der er flere grundlæggende hygiejniske, men også arbejdsmiljømæssige problemstillinger forbundet med disse arbejdsopgaver. Nogle problemstillinger vil forholdsvis let kunne løses, andre Kvalitet og Udvikling Side 3 af 6

14 kræver mere planlægning og økonomi. I brev til afdelingsledelsen beskrives problemstillingerne med forslag til løsninger og samarbejde med arbejdsmiljøkonsulenterne. Afdelingsledelsen arbejder nu med at løse problemstillingen. Den anden sag vedrører Kirurgisk ambulatorium i Holstebro, som står over for at tage endoskopiundersøgelser ind i afdelingen som nyt tiltag. Der er behov for hensigtsmæssig indretning af patientstuer, hvilket løses forholdsvis let. En større opgave er skyllerummet, hvor Teknisk afdeling har beregnet et prisoverslag på ca. 2. kr. for den optimale løsning, hvor der tages højde for en indretning, som sikrer hygiejniske forhold, og at en hensigtsmæssig hygiejnisk adfærd reguleres gennem indretning. Samtidig sikres gode arbejdsmiljømæssige forhold. Senere måtte vi revurdere renoveringen begrundet i økonomiske forhold. De hygiejniske minimumskrav i forbindelse med renovering af skyllerummet blev, at der etableres håndhygiejnefaciliteter i form af en håndvask, samt at der udbedres utætheder i gulvbelægningen. Ved nybyggeri og renovering skal man indrette sig, så man sikrer, at den hygiejniske adfærd styres, som i dette tilfælde med god plads, adskillelse mellem rent og urent etc. Når det ikke blev sikret optimalt gennem de fysiske rammer, var det vigtigt at understrege betydningen af, at man i afdelingen må have andre specifikke adfærdsregulerende foranstaltninger, f.eks. retningslinier om adfærd, arbejdsgange, indretning m.v. Det besværliggør dog arbejdsprocesserne med øget risiko for afvigelser og overtrædelser i travle og pressede arbejdssituationer. Hospitalsledelsen vil se på sagen. Andet Kvalitetskontrol af laminar airflow på operationsstuer Som et led i sikring af en høj kvalitet bl.a. ved indsættelse af kunstige hofte-, knæ- og skulderled på patienter, råder Hospitalsenheden Vest over 5 operationsstuer med laminar airflow (LAF). Ud over det forøgede luftskifte, der sker gennem Hepafiltre, har operationspersonalets adfærd under operationer også betydning for kimtallet på stuen og dermed risikoen for postoperative infektioner. Kvalitetskontrollen foretages af en hygiejnesygeplejerske i 6 minutter peroperativt med måling og adfærdsregistrering. Oversigt over kimtalsmålinger på operationsstuer med LAF ved Hospitalsenheden Vest: Måling foretages efter aftale ½ årligt. Målingerne foretages med Slitsampler. Som grænseværdi benyttes krav: < kim/m 3, der fremgår af Statens Serum Instituts vejledende retningslinier for hygiejnisk luftkvalitet på operationsstuer (Jr.nr oktober 997). Kvalitet og Udvikling Side 4 af 6

15 Hospital Herning Ringkjøbing Holstebro Op Stue Dato for måling Resultat i CFU/m 3 < < 3 < < 5 < <,5 Figur 3. Oversigt over kimtalsmålinger på LAF-stuer i 26 Resultaterne i 26 har været tilfredsstillende, og mindre afvigelser i adfærd er blevet løst. I 27 nedsættes en arbejdsgruppe, som består af Teknisk afdeling, hygiejnekontaktpersoner ved operationsafdelinger, Serviceafdeling og hygiejnesygeplejerske. Gruppen skal udarbejde ensartede krav til rengøring, vedligeholdelse og kontrol af ventilationen på operationsstuer ved Hospitalsenheden Vest. Rapportering af sundhedsdata vedr. hygiejne og fysiske forhold til Sundhedsstyrelsen Sundhedsministeren har ønsket et system med gennemsigtighed og konkurrence i det danske sundhedsvæsen. Derfor er der skabt et stjernesystem, Sundhedskvalitet.dk, som sygehusene rapporterer forskellige data til. Der er mulighed for tildeling af op til 5 stjerner til de enkelte sygehuse. Inden for det infektionshygiejniske område drejer det sig om at rapportere hygiejnedata og data om fysiske forhold samt faglige kommentarer. Hygiejnesygeplejerskerne har i samarbejde med Serviceafdelingen leveret data til Sundhedskvalitet.dk. to gange i 26. Indsamlingen af data om antal patientrelaterede håndvaske, faste håndspritdispensere, toiletter, behandlingsstuer og sengestuer har været meget ressurcekrævende for Serviceafdelingen. Det er hygiejnesygeplejerskernes opfattelse, at de rapporterede data ikke entydigt siger noget om det enkelte hospitals hygiejniske niveau. Hygiejnesygeplejerskerne har foreslået Sundhedsstyrelsen at inddrage forbrugstal for håndsprit som et målepunkt for håndhygiejne. Fremadrettet er det vanskeligt at sikre de enkelte hospitaler 4 eller 5 stjerner, da disse beregnes og tildeles ud fra gennemsnitsniveauet, som det er hensigten skal løftes på denne måde. Hospitalsenheden Vest består af 5 matrikler med hver deres SKS-kode, hvilket indbygger risiko for uhensigtsmæssig konkurrence set med infektionshygiejniske øjne. Kvalitet og Udvikling Side 5 af 6

16 Undervisning af medicinstuderende Igennem flere år har der været formaliseret undervisning i infektionshygiejne af 3. semester medicinstuderende i forbindelse med deres introduktion til praktikperioden i Holstebro. Det er nu også etableret i Herning, således at de medicinstuderende får ens undervisning i infektionshygiejne af en times varighed. Undervisningen består primært i håndhygiejne, beklædning og adfærd. I 26 har Regionshospitalet Holstebro også fået 8. semester medicinstuderende i praktikperiode. De medicinstuderende undervises en time i grundlæggende infektionshygiejne med fokus på smittemåder, afbrydelse af smitteveje og adfærd på operationsstuer. Introduktion af nyt personale Fra foråret 27 er fællesintroduktionen i infektionshygiejne til nyt personale øget fra 2 til 45 minutter. Det har gjort det muligt at deltagerne nu gennemgår hånddesinfektion i praksis. I relation til Den Danske Kvalitetsmodel skal det dokumenteres at nyansat personale har modtaget undervisning i infektionshygiejne. Se tidligere kapitel om håndhygiejnekampagnen. Kvalitet og Udvikling Side 6 af 6