Bachelorprojekt 6. april 11. juni 2010

Transkript

1 Anvendelsen af GMCP-SA som erstatning for ITLC-SG som fast fase ved kvalitetssikring af de 99m Tc-pertechnetate mærkede lægemidler Pentacis og Myoview ved tyndtlagskromatografi. Bachelorprojekt 6. april 11. juni 2010 Studerende: Lisa Hattel, Hovedvejleder: Inge Buch, Bioanalytiker uddannelsen, København Bivejledere: Anette Ø. Petersen, Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling, Hillerød Hospital Heidi Sødahl-Borresø, Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling, Hillerød Hospital

2 Fra Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser BEK nr 782 af 17/08/ En eksaminand, der under en prøve skaffer sig eller giver en anden eksaminand uretmæssig hjælp til besvarelse af en opgave eller benytter ikke tilladte hjælpemidler, skal af uddannelsesinstitutionen bortvises fra prøven. Stk. 2. Opstår der under eller efter en prøve formodning om, at en eksaminand uretmæssigt har skaffet sig eller ydet hjælp, har udgivet en andens arbejde for sit eget eller anvendt eget tidligere bedømt arbejde uden henvisning, indberettes dette til uddannelsesinstitutionen. Bliver formodningen bekræftet, og handlingen har fået eller ville kunne få betydning for bedømmelsen, bortviser uddannelsesinstitutionen eksaminanden fra prøven. Stk. 3. Udviser en eksaminand forstyrrende adfærd, kan uddannelsesinstitutionen bortvise eksaminanden fra prøven. I mindre alvorlige tilfælde giver uddannelsesinstitutionen først en advarsel. Stk. 4. Uddannelsesinstitutionen kan i de i stk. 1-3 nævnte tilfælde under skærpende omstændigheder beslutte, at eksaminanden skal bortvises fra institutionen i en kortere eller længere periode. I sådanne tilfælde gives en skriftlig advarsel om, at gentagelse kan medføre varig bortvisning. Stk. 5. En bortvisning efter stk.1-3 medfører, at en eventuel karakter for den pågældende prøve bortfalder, og at eksaminanden har brugt en prøveindstilling, jf. 6, stk. 3 og 4. Stk. 6. En eksaminand skal ved aflevering af en skriftlig besvarelse med sin underskrift bekræfte, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. stk. 1 og 2. Undertegnede bekræfter hermed, at denne projektrapport er udfærdiget af mig, uden at udgive andres arbejde for mit og uden uretmæssig hjælp jf. ovenstående uddrag af eksamensbekendtgørelsen. Dato: Underskrift 2

3 Forord Dette bachelorprojekt er udført som en del af det afsluttende forløb til uddannelsen som bioanalytiker professionsbachelor i Medicinsk laboratorieteknologi. Projektet er udført på Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling på Hillerød Hospital. Jeg vil gerne takke afdelingens personale og specielt Annette Stigsgaard. Og så vil jeg sige tak til mine vejledere på projektet, Inge Buch fra Bioanalytiker uddannelsen samt Anette Ø. Petersen og Heidi Sødahl-Borresø fra afdelingen. Jægersborg, d.11. juni

4 Resume I denne opgave testes GMCP-papiret som ny fast fase ved kvalitetssikringen af lægemidlerne Pentacis og Myoview efter mærkning med 99m Tc-pertechnetat. Kvalitetssikringen af disse to lægemidler udføres som TLC, efter producenternes forskrifter, og disse anbefaler ITLC-papiret som fast fase. ITLC-papiret er imidlertid udgået af produktion og der skal derfor findes en erstatning så de nuklearmedicinske afdelinger fortsat kan kvalitetssikre deres lægemidler. Der bliver udført TLC ved at benytte samme metode for begge papirer og derefter bestemme radio chemical purity for hvert papir ved at måle papirerne på henholdsvis gammakameraet som counts og i dosiskalibratoren som en aktivitet målt i MBq. Udover kvalitetssikring af lægemidlerne vil holdbarheden af det 99m Tc-mærkede Pentacis-kit blive undersøgt. Producenten angiver en holdbarhed på 4 timer, men en længere holdbarhed vil spare Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk afdeling på Hillerød Hospital for at lave flere kits på en dag og dermed spare på kits, eluat og personale ressourcer. Resultaterne af forsøgene viser at GMCP-papiret kan erstatte ITLC-papiret ved kvalitetssikring af Pentacis-kittet, men ikke ved kvalitetssikring af Myoview-kittet. Resultatet af holdbarhedsforsøgene viser at Pentacis-kittet ikke kan holde sig mere end 4 timer efter mærkning med 99m Tc-pertechnetat. 4

5 Indholdsfortegnelse 1. INTRODUKTION PROBLEMBAGGRUND OG FORMÅL PROBLEMFORMULERING HYPOTESER TEORI: Lægemiddelfremstilling Analyseprincip for tyndtlagskromatografi ITLC-SG og GMCP-SA Pentacis-kit: 99m Tc-DTPA kompleks Myoview-kit: 99m Tc-tetrofosmin kompleks Dosiskalibratoren Region of interest METODEVALG OG UNDERSØGELSESDESIGN Pentacis: Kvalitetssikring og Holdbarhedsforsøg Myoview: Kvalitetssikring MATERIALER OG METODER PENTACIS - KVALITETSSIKRING (ITLC OG GMCP) PILOTFORSØG OG ÆNDRINGER PENTACIS - HOLDBARHEDSFORSØG (ITLC OG GMCP) INDTEGNING AF ROI OG KLIPNING AF PAPIRERNE; PENTACIS-KITTET A: MYOVIEW KVALITETSSIKRING PÅ ITLC ( GAMLE METODE) PILOTFORSØG OG ÆNDRINGER: B: MYOVIEW KVALITETSSIKRING PÅ GMCP ( NY METODE) C: MYOVIEW KVALITETSSIKRING PÅ GMCP ( NY METODE, NY STØRRELSE) INDTEGNING AF ROI OG KLIPNING AF PAPIRERNE; MYOVIEW METODE A, B OG C: RESULTATER PENTACIS: KVALITETSSIKRING PENTACIS: HOLDBARHEDSFORSØG MYOVIEW: KVALITETSSIKRING DISKUSSION PENTACIS-KIT; KVALITETSSIKRING PENTACIS-KIT; HOLDBARHEDSFORSØG Tid Tid Tid Tid 7, Holdbarhedsforsøg GAMMAKAMERA VS. DOSISKALIBRATOR FÆLLES FOR KVALITETSSIKRINGSFORSØG OG HOLDBARHEDSFORSØG AF PENTACIS-KITTET PENTACIS-KITTET IFLG. LITTERATUREN MYOVIEW-KIT; KVALITETSSIKRING Myoview-kit: Ny metode MYOVIEW-KITTET IFLG. LITTERATUREN

6 4.8 UNDERSØGELSESDESIGN, INKL. FEJLKILDER Fejlkilder RESULTATERNES SAMMENHÆNG MED HYPOTESERNE PÅLIDELIGHED AF PROJEKTET GYLDIGHED AF PROJEKTET KONKLUSION PERSPEKTIVERING REFERENCER BILAG

7 Ordforklaringer ITLC: Instant Thind-Layer Chromatography Silica Gel impregnated glass fibre GMCP: Glass Microfibre Chromatography Paper impregnated with silicic acid TLC: Thin-layer Chromatography = Tyndlagskromotografi KFNA-HH: Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling på Hillerød Hospital Pentacis: fra CISBIO indeholder DTPA (dietylentriaminopentaacetat), pentetate Myoview: fra GE Healthcare indeholder tetrofosmin ROI: region of interest RCP: Radio chemical Purity, radiokemisk renhed KEM: ethylmethylketon 99m Tc: 99m -Technetium Frit 99m TcO 4 - : frit pertechnetate Urenheder: hydrolyseret 99m Tc og frit 99m TcO 4 - Forside illustration: Gammakamerabilleder af Holdbarhedsforsøg 4 - ITLC forsøg 3 og Kvalitetssikring Myoview - GMCP forsøg 3 7

8 8

9 Lisa Hattel Bachelorprojekt Introduktion 1.1 Problembaggrund og formål I løbet af 2008 besluttede The Pall Corporation, producenten af Thind-Layer Chromatography Silica Gel impregnated glass fibre, ITLC, at tage ITLC-papirerne ud af produktion[1]. I mange år og i mange lande verden over, har ITLC været anvendt som fast fase i tyndtlagskromatografi, TLC, som benyttes til kvalitetssikring af technetium mærkede, 99m Tc, lægemidler[1, 2]. Derfor står mange nuklearmedicinske afdelinger verden over, inkl. Danmark, nu overfor, at de ikke har mulighed for at kvalitetssikre deres lægemidler før der er fundet nye metoder som benytter andre faste faser end ITLC. Mange producenter af 99m Tc-mærkede lægemidler anbefaler ITLC som fast fase[1, 3, 4] til kvalitetssikring af deres lægemidler. Det er derfor producenternes ansvar at udvikle nye metoder til kvalitetssikring, men indtil nu er det kun GE Healthcare der er i gang med at udvikle en ny metode til deres Myoview-kit[1,5]. På baggrund af Millar et.al. s[1] undersøgelser, vil papiret Glass Microfibre Chromatography Paper impregnated with silicic acid, GMCP, i denne opgave, blive afprøvet som en mulig erstatning for ITLC. Forsøgene vil blive udført på Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling på Hillerød Hospital, KFNA-HH. Da det ikke er tidsmæssigt eller økonomisk muligt at kvalitetssikre alle de lægemidler der mærkes med 99m Tc på KFNA-HH, er det i dette projekt valgt, kun at fokusere på to lægemidler som afdelingen benytter meget; Pentacis og Myoview-kittet. Metoden til kvalitetssikringen af disse to lægemidler, vil være den afdelingen hidtil har anvendt, som bygger på producenternes anbefalede metoder. Den eneste forskel vil være den faste fase, papirerne, til TLC. Ydermere vil det blive undersøgt om GMCP-papiret kan erstatte ITLC-papiret, ved at undersøge holdbarheden af Pentacis-kittet. Producenten af lægemidlet Pentacis, angiver i indlægssedlen til lægemidlet[3], en holdbarhed på 4 timer efter mærkning med 99m Tc. Hvis kittet kan holde sig mere end 4 timer vil det være både tidsbesparende og billigere for afdelingen. Det undersøges derfor om Pentacis mærket med 99m Tc kan benyttes længere tid end 4 timer. 1

10 Lisa Hattel Bachelorprojekt Problemformulering Vil de nye GMCP-papirer kunne erstatte de gamle ITLC-papirer som fast fase i tyndtlagskromatografi, når den radiokemiske renhed af lægemidlerne Pentacis og Myoview undersøges og metoden er den samme som afdelingen hidtil har benyttet til ITLC-papirerne? Hvordan er holdbarheden efter 4, 6 og 7,5 timer af Pentacis-kittet efter mærkning med 99m Tc, målt ved radiokemisk renhed, når producenten kun foreskriver en holdbarhed på 4 timer? 1.3 Hypoteser GMCP-papirerne som fast fase ved TLC vil kunne erstatte de gamle ITLCpapirer ved kvalitetssikring af lægemidlerne Pentacis og Myoview. Pentacis-kittet har en længere holdbarhed end de 4 timer producenten foreskriver efter mærkning med 99m Tc. 1.4 Teori: Lægemiddelfremstilling Der bruges mange forskellige radioaktive lægemidler på KFNA-HH. Et radioaktivt lægemiddel er et stof der mærkes med en radioaktiv isotop og er rettet mod et bestemt organ der ønskes undersøgt. Lægemidlerne kommer som kolde kits, frysetørret pulver i en lille flaske med nitrogen[2, 6] (for at opretholde atmosfærisk tryk). Kittene kan indeholde forskellige komponenter: en reduktant (essentiel), gerne antioxidanter og buffere, samt katalysatorer, acceleratorer, opløseligheds og antibakterielle komponenter. Reduktanten Figur 1: Kemisk struktur af Pertechnetate anion[2]: Ilse Zolle Technetium-99m pharmaceuticals: Preparation and quality control in nuclear medicine, s sørger for at pertechnetate anionen ( 99m TcO 4 -, Figur 1) reduceres til at lavere valens niveau 1, således at 99m TcO 4 - bliver kemisk reaktiv og dermed kan binde sig til lægemidlet 2. Antioxidanterne giver kittet større 1 Valens: et atoms kemiske bindinger til andre atomer i et molekyle (oxidationstrin for grundstoffer) 2 3Sn TcO H + 3Sn Tc H 2 O [8] 2

11 Lisa Hattel Bachelorprojekt 2010 stabilitet. Når der trækkes en sprøjte op til en patient fra et kit, kommer man efterfølgende atmosfærisk luft (20 % oxygen) i flasken for at opretholde det atmosfæriske tryk i flasken. Oxygenet går i forbindelse med reduktanten, så reduktaten ikke kan forhindre reduktions oxidation af pertechnetate anionen[2, 6] (anionen får et andet valens niveau og kan derfor ikke gå i forbindelse med lægemidlet). Antioxidanterne i kittet hjælper med at forhindre dette. Bufferen i lægemidlet sørger for den rette ph-værdi i kittet så pertechnetate anionen kan bindes til lægemidlet. Katalysatorer og acceleratorer hjælper med at maksimere udbyttet af 99m Tc-pertechnetate anionens binding til lægemiddel komplekset. Opløseligheds- og antibakterielle komponenter hjælper med at opløse lægemidlet i 99m Tc-pertechnetaten og dræbe eventuelle bakterier. Den mest benyttede isotop til mærkning af lægemidlerne, også på KFNA-HH, er 99m -technetium ( 99m Tc)[2 s.108, 7 s.118]. 99m Tc elueres fra en Molybdæn/Technetium ( 99 Mo/ 99m Tc) generator som en natrium pertechnetat anion ( 99m TcO - 4 ), se Figur 1. Dette er en steril opløsning som kan bruges til mærkning af lægemidlerne[3, 4, 7]. Pertechnetat anionen, 99m TcO - 4, er stabil i vandige opløsninger og kemisk ureaktivt[2]. 99m - TcO 4 er heptavalent[2] (Tc-atomet kan danne 7 bindinger) og skal reduceres til et lavere valens niveau for at kunne binde sig til lægemidlerne ( 99m Tc-DTPA-lægemidler kræver et valens niveau på Tc(III) eller Tc(IV) og 99m -tetrofosmin-lægemidler kræver et valens niveau på Tc(V)O + 2 )[2 s.10]. Når 99m TcO - 4 er reduceret til et lavere valens niveau, binder det sig til lægemidlerne med kompleksbindinger og opretholder ligevægten (se fodnote 2 ). Hvis der ikke er lægemiddel nok, eller hvis komplekserne mellem 99m TcO - 4 og lægemidlet er langsomme eller ustabile, vil ligevægten efterhånden forskydes og der dannes + mere 2Tc 4 (se fodnote 1 ) som ved overskud, kan oxideres til hydrolyseret TcO 2 (reduceret hydrolyseret 99m Tc). 99m Tc henfalder til 99 Tc, med en halveringstid på 6,02 timer[9, s.31] og udsender samtidig gammastråling (γ): 99m Tc 99 Tc (γ) T 1/2 = 6,02. Gammastrålingen kan detekteres på et gammakamera som counts (se afsnit 1.4.7) og som en aktivitet i dosiskalibratoren, målt i MBq (se afsnit 1.4.6). Lægemidlet Pentacis (ofte kaldet 99m Tc- DTPA (pentetate 3 )) indeholder calcium trinatrium pentetat (9,10 mg/glas), som er lægemidlet, og stannous chloride dihydrate (0,45 mg/glas) som virker som reduktant. Efter mærkning med 99m Tc pertechnetat[3] kan kittet bl.a. bruges til dynamiske nyreskintigrafier for at se efter perfusionen, funktionen og urinvejsinfektioner[3]. Ved intravenøs injektion af det mærkede kit i kroppen, ekstraheres kittet hurtig sammen med de ekstracellulære væsker. Mindre en 5 % af den injicerede dosis bliver bundet til plasma proteinerne og op mod 90 % af den injicerede dosis udskilles med urinen ved glomerulær filtration inden for 24 timer efter injektionen[2, 3]. Pentacis-kittet bruges dagligt på KFNA- HH. Lægemidlet Myoview (ofte kaldet 99m Tc-tetrofosmin) indeholder tetrofosmin (230 µg), som er lægemidlet, stannous chloride dihydrate, virker som reduktant, dinatrium sulphosalicylate virker som buffer, samt 3 diethylene triamine pentetat 3

12 Lisa Hattel Bachelorprojekt 2010 natrium D-glukonat og natrium hydrogen carbonat som sandsynligvis virker som katalysatorer og/eller acceleratorer eller opløseligheds komponenter. Efter mærkningen med 99m Tc-pertechnetate[4] kan kittet bruges til visualisering af myocardie infarkter, tumorer og iskæmi i myocardiet[4]. Ved intravenøs injektion fjernes 99m Tc-tetrofosmin hurtigt fra blodet. Mindre end 5 % af den indgivne dosis forbliver i blodet efter 10 min efter injektionen. Ca.66 % af den injicerede aktivitet udskilles inden 48 timer efter injektionen, hvoraf ca. 40 % udskilles med urinen og ca. 26 % i fæces. Omkring 1,2 % af 99m Tc tetrofosminen optages i hjertevævet. Dette er nok til at lave myocardie-undersøgelser fra 15 min til 4 timer efter injektionen[4]. Myoview-kittet laves to gange ugentligt på KFNA-HH Analyseprincip for tyndtlagskromatografi Tyndtlagskromatografi eller Thin Layer Chromatography, TLC, er en metode der udnytter stoffers forskellige mobilitet når de bevæger sig gennem et andet stof[10]. Princippet i TLC er, at det stof som ønskes separeret, i disse forsøg er det lægemidlerne mærket med 99m Tc, afsættes på en fast fase. Den faste fase placeres i en mobil fase, hvorefter den mobile fase trækkes op gennem den faste fase vha. absorption, polaritet og kapillærer kræfter[7 s.131]. Det stof der ønskes separeret, vil blive bremset af kemiske bindinger til den faste fase efterhånden som det trækkes gennem den. Forskellige faktorer, bl.a. polaritet, molekyle størrelse og affinitet[10], afgør hvor et stof afsættes i den faste fase og med hvilken hastighed det trækkes gennem fasen. Metoden bruges til at finde den radiokemiske renhed radio chemical purity, RCP, af et lægemiddel. På Figur 2 ses en skematisk tegning af forskellige stoffers lejring på papirerne alt efter hvilken mobil fase der benyttes. Se yderlige i 1.4.3, og Figur 2: Tegnede papirer. På Myoview-papiret ses en lejring af tetrofosmin og på Pentacis-papirerne ses pentetates lejring. Frit efter Myoview forsøg 2 og Pentacis forsøg ITLC-SG og GMCP-SA I disse forsøg skal henholdsvis Pentacis-kittet og Myoview-kittet separeres vha. TLC og den radiokemiske renhed bestemmes. I begge kits vil man finde frit pertechnetate, 99m TcO - 4, og reduceret hydrolyseret 99m Tc samt de technetium mærkede lægemidler, 99m Tc-DTPA og 99m Tc-Tetrofosmin (se Figur 2). De faste faser i TLC erne til disse lægemidler, vil være glasfiber papirerne GMCP-SA coated med silicic acid og ITLC-SG, 4

13 Lisa Hattel Bachelorprojekt 2010 coated med silica gel[9 s.127]. Både silica gel (SG)og salicic acid (SA) kommer af modificeret silica[9 s. 127] og begge indeholder polære grupper[2 s. 125] som bl.a. er ansvarlige for absorptionen af den mobile fase og lægemidlerne der skal separeres Pentacis-kit: 99m Tc-DTPA kompleks På Figur 3 ses den kemiske struktur af pentetate, som er 99m Tc-DTPA komplekset. Dette kompleks indeholder acetationer som er negativt ladede. Ved kvalitetssikring af Pentacis-kittet benyttes der to mobile faser og dermed to papirer pr. kvalitetssikring. De mobile faser er det uorganiske NaCl og det organiske ethylmethylketon (KEM) [3]. NaCl er polært[2] og derfor har det negativ ladede 99m Tc-DTPA kompleks høj affinitet for NaCl. Den faste fase indeholder polære Figur 3: Kemisk struktur af 99m Tc-pentetate[2]: Ilse Zolle Technetium- 99m pharmaceuticals: Preparation and quality control in nuclear medicine, s. 297 grupper og tiltrækker dermed det polære NaCl der har 99m Tc-DTPA komplekset bundet til sig. KEM er svagt polært[2] men 99m Tc-DTPA komplekset binder sig til KEM alligevel. Da KEM er svagt polært løber det ikke lige så let gennem de polære faste faser. Det er dermed både polaritet og kapillærer kræfter der sørger for, at de mobile faser trækkes gennem de faste faser. De to mobile faser, NaCl og KEM, medvirker til forskellige bindinger af lægemidlet til de faste faser (GMCP- og ITLC-papirerne). På den faste fase der placeres i NaCl vil der blive fundet reduceret hydrolyseret 99m Tc hvor lægemidlet afsættes (2 cm stregen) da reduceret hydrolyseret 99m Tc bliver på påsætningsstedet da det er uopløseligt i NaCl[2]. 99m Tc-DTPA komplekset samt frit 99m TcO 4 - opløseligt i NaCl og dermed løber med det. vil blive fundet tæt på toppen af fasen (15 cm stregen) [2, 3] da det er På den faste fase der placeres i KEM vil frit 99m TcO - 4 løbe til toppen af fasen (15 cm stregen). 99m Tc-DTPA komplekset samt urenheder vil blive hvor lægemidlet afsættes på den faste fase (2 cm stregen) [3]. Da KEM er svagt polært vil frit 99m TcO - 4 stadig opløse sig i KEM, men hydrolyseret 99m Tc og 99m Tc-DTPA komplekset vil ikke opløse sig og løbe med den mobile fase. På de to faste faser tilsammen, må mængden af genfundet reduceret hydrolyseret 99m Tc og frit 99m TcO - 4 ikke overstige 5 % [3]. På Figur 2, side 4, ses en skematisk tegning af lejringen af lægemiddel komplekset, 99m Tc-DTPA, på de faste faser med de to mobile faser NaCl og KEM. 5

14 Lisa Hattel Bachelorprojekt Myoview-kit: 99m Tc-tetrofosmin kompleks Få Figur 4 ses den kemiske struktur af 99m Tctetrofosmin komplekset. Dette kompleks indeholder ethane ioner som er positivt ladede. Ved kvalitetssikring af Myoview-kittet, benyttes der kun en mobil fase; en blanding af acetone og dichlormethan i forholdet 35:65[4]. Acetone er et meget polært organisk opløsningsmiddel og dichlormethan er et upolært organisk opløsningsmiddel[2 s.124]. 99m Tc-Tetrofosmin komplekset binder sig til acetone/dichlormethanen og løber med den mobile fase gennem den faste fase pga. dennes polære grupper. Det er dermed også her, både polaritet og kapillærer kræfter der sørger for, at Figur 4: Kemisk struktur af 99m Tc-tetrofosmin[2]: Ilse Zolle Technetium-99m pharmaceuticals: Preparation and quality control in nuclear medicine, s. 247 også denne mobile faser trækkes gennem den faste faser. På den faste fase vil der blive fundet frit 99m TcO 4 -, der løber til toppen af papiret (18 cm stregen), 99m Tc-tetrofosmin komplekset, løber til midt på papiret og reduceret hydrolyseret 99m Tc og andre hydrofile urenheder bliver på påsætningsstedet (3 cm stregen) [4]. Frit 99m TcO 4 - er opløseligt (polært) i acetone/dichlormethan opløsningen og løber dermed med den til toppen, mens reduceret hydrolyseret 99m Tc er uopløseligt og derfor bliver ved påsætningsstedet[2]. Den radiokemiske renhed, RCP, skal findes i forhold til det bundne 99m Tc-tetrofosmin kompleks. Denne skal udgøre mere end 90 % af mærkningsudbyttet[2, 4]. På Figur 2, side 4, ses en skematisk tegning af lejringen af frit 99m TcO 4 - på toppen af den faste fase, 99m Tc-komplekset på midten og hydrolyseret 99m Tc i bunden af den faste fase med den mobile fase acetone/dichlormethan Dosiskalibratoren Dosiskalibratoren der bliver benyttet til måling af mærkningsprocenten på ITLC- og GMCP-papirerne på KFNA-HH, er en model ARC-120[11]. Dosiskalibratoren fungerer ved at måle på ioniseringen som strålingen fra en kilde danner i gassen i detektoren. Der dannes en strøm som er proportional med antallet af primær-ionisationer[12]. Til dosiskalibratoren er tilsluttet en computer som kan omregne strømmen i brønden til læselige aktiviteter i megabecquerel, MBq = antal henfald pr. sek. Dosiskalibratoren benyttes bl.a. til at måle, om et kit har den rette aktivitet eller om den rette aktivitet er trukket op i en sprøjte til en patient. 6

15 Lisa Hattel Bachelorprojekt Gammakamera Gammakameraet der benyttes til at måle counts på GMCP- og ITLC-papirerne, er et Siemens BASICAM Gamma Camera Detector Stands[13] - et et-hovedetkamera. Kameraet har et field of view på 38,7cm[13] og en parallel hul kollimator. Kollimatoren opfanger gammastrålerne fra kromatografierne og frasorterer de stråler der ikke rammer parallelt med hullerne i kollimatoren. De gammastråler der stråler i andre retninger, optages af septa en mellem hullerne[12 s.65]. En del af gammastrålerne der passerer kollimatoren, bliver stoppet af NaI-krystallen. NaI-krystallen omdanner gammastrålerne til lysfotoner som bliver registret af fotomultiplikatorørerne (the BASICAM SYSTEM 37 og 75) [13]. Fotomultiplikatorrørerne forstærker og konverterer lysglimtene til en elektrisk impuls som er direkte proportional med antallet af gammastråler der rammer kollimatoren[13]. Computeren, der er tilknyttet kameraet, kan ud fra de elektriske impulser, danne billeder. Til forsøgene sættes kameraet til at optage counts til hvert stationært billedoptagelse af ITLC- og GMCP-papirerne. Antallet af counts er valgt ud fra erfaring med andre lægemidler der skal måles på gammakameraet[14]. Til billedoptagelserne bliver GMCP- og ITLC-papirerne placeret direkte på kamerahovedet i et plastikchartek og optagelser, indtil counts opnås. Efter billedoptagelserne kan bearbejdningen af billederne påbegyndes Region of interest På hvert billede bliver der lagt ROI s, region of interest, et område af interesse. Begrebet ROI er almindeligt anvendt på billeddiagnostiske afdelinger og betyder en udvalgt delmængde af prøverne i et datasæt identificeret til et bestemt formål. Eksempelvis kan grænserne eller volumen af en tumor defineres på et billede med henblik på at måle dens størrelse. Ved beregning af nyrefunktionen efter en renografi, lægger man ROI over bl.a. lungerne og nyrerne for at beregne arealer og optagelse. I denne opgave anvendes ROI til at afgrænse antallet af counts fra GMCP- og ITLC-papirerne. For at visualisere de 99m Tc mærkede lægemidlers, løbebaner på GMCP- og ITLC-papirerne, måles fordelingen af gammastrålerne der udsendes fra lægemidlerne, på gammakameraet. Efter billedoptagelsen behandles billederne i programmet MEDIC. Her vælges funktionen Indtegning af ROI boks, hvorefter man kan indramme de relevante områder og dermed få antallet af counts pr. ROI og total antal counts for alle de indtegnede ROI. 7

16 Lisa Hattel Bachelorprojekt Metodevalg og undersøgelsesdesign Til forsøget benyttes den samme metode som KFNA-HH benytter ved deres kvalitetssikring af Pentaciskittet[15] og Myoview-kittet[16]. De to metoder bygger på metoderne som producenterne, CISBIO og GE Healthcare, beskriver i indlægssedlerne til lægemidlerne[3, 4]. Til begge metoder benyttes ITLC-papiret i størrelsen 5x20 cm og derfor vil GMCP-papirerne blive skåret i tilsvarende stykker. De Pentacis- og Myoview-kits der vil indgå i forsøgene, vil være frisk lavede (af personalet på afdelingen). Dvs. forsøgene vil blive påbegyndt inden for den første halve time efter kittet er blevet mærket med 99m Tcpertechnetate. Det vil være mest optimalt, ren statistisk, at lave flere forsøg med hvert kit end det bliver planlagt (se og 1.5.2), det vil øge nøjagtigheden af forsøgene. Men dette er ikke muligt ren tidsmæssigt eller økonomisk (Myoview-kittet er dyrt at fremstille). Resultaterne af forsøgene vil blive beregnet i excel-ark og vist vha. skemaer og søjlediagram. Der vil ikke indgå statistiske beregninger i Metode og Resultat-afsnittene, da antallet af forsøg ikke er stort nok til at dette vil være relevant Pentacis: Kvalitetssikring og Holdbarhedsforsøg Det bliver planlagt at lave 4 kvalitetssikringsforsøg og 4 holdbarhedsforsøg på det 99m Tc mærkede Pentaciskit, både på GMCP- og ITLC-papiret, så frem pilotforsøget viser at metoden kan benyttes til GMCPpapiret. Det samme Pentacis-kit vil blive benyttet hele dagen som tiderne 0, 4, 6 og 7,5 timer til holdbarhedsforsøgene Myoview: Kvalitetssikring Det bliver planlagt at lave 4 kvalitetssikringsforsøg på det 99m Tc mærkede Myoview-kit på både GMCP- og ITLC papirerne, så frem pilotforsøgene viser at metoden virker på GMCP-papiret. Forsøgene bliver planlagt til at blive udført mandage og tirsdage, da det er de to dage i ugen Myoview-kittet bliver fremstillet. 8

17 Lisa Hattel Bachelorprojekt Materialer og metoder Materiale liste, se Bilag Pentacis - kvalitetssikring (ITLC og GMCP) 1. Ovnen opvarmes og ITLC-papirerne tørres i 10 min på 110 C (ikke GMCP!) 2. NaCl 0,9 % (ca. 100 ml) hældes op i bægerglasset (ca. 1 cm op) henstår i 5-10 min med parafilm for at luftfasen i glasset mættes. 3. KEM (ca. 100 ml) hældes i det andet bægerglas (ca. 1 cm op) henstår i 5-10 min med parafilm for at luftfasen i glasset mættes stk. ITLC eller GMCP, 5x20 cm, lægges på blåt papir der bruges handsker/pincet. 5. Der tegnes markeringslinjer med en blød blyant og en tusch såedes: a. Blyants streg ved 2 cm og 4 cm b. Tuschstreg ved 16 cm 6. En dråbe lægemiddel (7-10 mm i diameter) afsættes midt på hver papirs 2 cm mærke pletten må ikke tørre. 7. Papirerne placeres med pletten nedad i hvert sit bægerglas således at de ikke berører glasvæggen. 8. Der lægges parafilm over bægerglassene. 9. Kromatografien skal løbe indtil 16 cm mærket (Tuschen begynder at løbe). 10. Papirerne tørrer på det blå papir i flowbænken. 11. Papirerne måles på gammakameraet og der indtegnes ROI s 12. Papirerne klippes til og måles i dosiskalibratoren. Figur 5: Flowdiagram for kvalitetssikringsforsøgene af Pentacis-kittet. 9

18 Lisa Hattel Bachelorprojekt Pilotforsøg og ændringer Der nåede at blive lavet to kvalitetssikrings forsøg på Pentacis-kittet, før det blev foreslået at lade kvalitetssikringsforsøgene indgå i holdbarhedsforsøgene. Holdbarhedsforsøgene bliver lavet umiddelbart efter mærkningen af lægemidlet, og derfor kan kvalitetssikringsforsøgene indgå som tid 0 i de 4 planlagte holdbarhedsforsøg. Derfor er der i alt 6 kvalitetssikringsforsøg. 2.3 Pentacis - Holdbarhedsforsøg (ITLC og GMCP) Metoden er den samme som Pentacis kvalitetssikring på ITLC og GMCP, men der udføres TLC efter 4, 6 og 7,5 timer på det samme mærkede kit; i alt 4 gange TLC er pr. dag. Se Figur 6. Figur 6: Flowdiagram for Pentacis Holdbarhedsforsøg 2.4 Indtegning af ROI og klipning af papirerne; Pentacis-kittet Ved kvalitetssikringen af Pentacis-kittet skal der bruges to papirer pr TLC[3, 15]. Et papir til løbevæsken NaCl og et til løbevæsken KEM (1.4.4). På Figur 7 ses en skematisk tegning af et papir til kvalitetssikring af Pentacis-kittet. Papiret bliver inddelt i to stykker: 0-4 cm (bund) og 4-20 cm (top). Alt efter løbevæsken ville der blive fundet hydrolyseret 99m Tc eller 99m - TcO 4 enten i toppen eller bunden af papirerne (se 1.4.4) 10

19 Lisa Hattel Bachelorprojekt 2010 [2]. 2 cm stregen markerer påsætningsstedet for lægemidlet og 15 cm stregen (tusch) hvortil løbevæsken med lægemidlet skal løbe til. De øvrige streger markerer hvor papiret skal klippes over. På Figur 8 ses et statisk billede af de færdig indtegnede ROI for en TLC på et ITLC-papir, Pentacis-kit. Det ses at der er to løbebaner på billedet. Dette skyldes at der skal bruges to papirer til TLC en, et til NaCl og et til KEM. Da der er tale om relative målinger, er det ikke afgørende, at der måles på to TLC-papirer på en gang. Derfor blev det valgt at måle papirerne parvis. På figuren ses ROI 1 (rød), ROI 2 (grøn), ROI 3 (blå) og ROI 4 (gul). ROI 1 og 2 hører til ITLC-papiret med løbevæsken KEM og ROI 3 og 4 hører til ITLCpapiret med løbevæsken NaCl. ROI 1 og 3 er størrelsesmæssigt svarende til 0-4 cm (bund) på papirerne. ROI 2 og 4 er størrelsesmæssigt svarende til 4-20 cm (top) på papirerne. Papirerne skal senere klippes over ved 4 cm for at blive målt i dosiskalibratoren som henholdsvis bund og top[3, 15]. Figur 7: Skematisk tegning af papir til Pentacis forsøg Figur 8: Indtegnede ROI s, Holdbarhedsforsøg 4: ITLC-SG 3 Beregning af kittets radiokemiske renhed, både for Kvalitetssikring og Holdbarhed af Pentacis-kittet Tolerance: Summen af de to ligningers tal skal være < 5 % 11

20 Lisa Hattel Bachelorprojekt A: Myoview Kvalitetssikring på ITLC ( gamle metode) 1. Acetone/dichlormethan i forholdet 35:65 (ca. 100 ml), hældes op i bægerglasset (ca. 1 cm op) glasset henstår i 10 min med parafilm på for at mætte luftfasen i glasset stk. ITLC, 5x20 cm, lægges på blåt papir der bruges handsker/pincet. 3. Der tegnes markeringslinjer med en blød blyant og en tusch på strimlen således: a. Blyantstreg ved 3 cm, 6 cm, 15 cm b. Tuschstreg ved 18 cm 4. En dråbe lægemiddel (ca mm i diameter) afsættes midt på papirernes 3 cm mærke pletterne må ikke tørre. 5. Papirerne placeres med pletten nedad i bægerglasset således at den del ikke berører bægerglassets væg. 6. Der lægges parafilm på. 7. Kromatografien skal løbe til 18 cm mærket (Tuschen begynder at løbe). 8. Papirerne tørres på det lyseblå papir i flowbænken. 9. Papirerne måles på gammakameraet og der indtegnes ROI s 10. Papirerne klippes til og måles i dosiskalibratoren. 2.6 Pilotforsøg og ændringer: Der blev udført pilotforsøg for at lære metoderne at kende. Metoden til Pentacis-kittet viste sig at virke på GMCP-papiret uden at ændre på noget. Derimod viste det sig, at metoden til Myoview-kittet ikke virkede på GMCP-papiret. Fra Millar et al. s artikel[1], udgivet i Journal of Labelled Compounds and Radiopharmaceuticals, september 2009, vides det, at GE Healthcare, på dette tidspunkt (september 2009) var i gang med at teste GMCP-papiret som en passende erstatning for ITLC-papiret til kvalitetssikringen af Myoview-kittet ( 99m Tc-tetrofosmin). Da firmaet blev kontaktet i forbindelse med denne opgave (marts 2010), blev det oplyst at en ny metode var på vej. Da forsøgene gik i gang (april 2010) og pilotforsøgene viste at GMCP-papiret ikke virkede med den gamle metode, blev GE Healthcare igen kontaktet, og da var den nye metode klar. Den blev derfor sendt til KFNA-HH for at blive testet. I den nye metode[5] er der lavet forskellige ting om i forhold til den gamle metode[4, 16]. Størrelsen af papiret og sammensætningen af løbevæsken er blevet ændret. Størrelsen skal være 1,7x11,5 cm i stedet for 5x20 cm og løbevæsken være i forholdet 65:35 acetone/dichlormethan i stedet for 35:65 acetone/dichlormethan. Det blev valgt at lave forsøget med den gamle metode, A: Myoview, på ITLC- 12

21 Lisa Hattel Bachelorprojekt 2010 papiret og den nye metode på GMCP-papiret med den oprindelige størrelse papir = stor, B: Myoview, og den nye størrelse = lille, med den nye løbevæskesammensætning, C: Myoview. Se Figur B: Myoview Kvalitetssikring på GMCP ( ny metode) 1. Acetone/dichlormethan i forholdet 65:35 (ca. 100 ml), hældes op i bægerglasset (ca. 1 cm op) glasset henstår i 10 min med parafilm på for at mætte luftfasen i glasset stk. GMCP, 5x20 cm, lægges på blåt papir der bruges handsker/pincet. Derefter følges metode A, den gamle metode. Se Figur C: Myoview Kvalitetssikring på GMCP ( ny metode, ny størrelse) 1. Acetone/dichlormethan i forholdet 65:35 (ca. 50 ml), hældes op i bægerglasset glasset henstår i 10 min med parafilm på for at mætte luftfasen i glasset stk. GMCP, 1,7x11,5 cm, lægges på blåt papir der bruges handsker/pincet. 3. Der tegnes markeringslinjer med en blød blyant og en tusch på strimlen således: - Blyantstreg ved 1,5 cm, 2,1 cm, 6,8 cm - Tuschstreg ved 10 cm Derefter følges metode A, den gamle metode. Se Figur 9. Figur 9: Flowdiagram for kvalitetssikring af Myoview-kittet. 13

22 Lisa Hattel Bachelorprojekt Indtegning af ROI og klipning af papirerne; Myoview metode A, B og C: Når GMCP- og ITLC-papirerne skal måles i dosiskalibratoren, skal papirerne klippes i passende stykker afpasset de forskellige stoffers lejringen på papirerne. Papirerne til kvalitetssikringen af Myoview-kittet skal inddeles i 3 stykker: 0-6 cm (bund) svarende til hvor hydrolyseret 99m Tc løb til, 6-15 cm (midt) svarende til hvor 99m Tc-tetrofosmin løb til og cm (top) svarende til hvor frit 99m TcO - 4 løb til. Se skematisk tegning af papir til Myoview-kittet på Figur cm stregen på figuren markerer påsætningsstedet af lægemidlet og 18 cm stregen (tusch) markerer hvortil løbevæsken med lægemidlet skal løbe til. De øvrige streger markerer hvor papiret skal klippes over. Figur 11 viser det første stadie af ROI indtegning. På figuren ses et statisk billede af en TLC på GMCPpapiret, Myoview-kit. Det er ROI 1 der er ved at blive tegnet. ROI 1 skal størrelsesmæssigt svare til 0-6 cm (bund) på papiret. Efter indtegning af ROI 1, skal ROI 2 tegnes, svarende 6-15 cm (midt) på papiret og til sidst ROI 3, svarende til cm (top) på papiret. Papiret skal senere klippes over ved 6 cm stregen og ved 20 cm stregen for at blive målt i dosiskalibratoren som hhv. bund 0-6 cm, 6-15 cm som midt og cm som top. Figur 10: Skematisk tegning af papir til Myoview forsøg Figur 11: Indtegning af ROI 1, Myoview forsøg 4:GMCP-SA stor Beregning af kittets radiokemiske renhed, gældende for både A, B og C: 1. Tolerance: skal være >90 % 14

23 Urenheder i % Lisa Hattel Bachelorprojekt Resultater I dette afsnit præsenteres resultaterne af Kvalitetssikringsforsøgene for Pentacis- og Myoview-kittene samt resultaterne af Holdbarhedsforsøgene for Pentacis-kittet. Resultaterne vil blive diskuteret i afsnit Pentacis: Kvalitetssikring Gammakamera Dosiskalibrator Urenheder < 5% Urenheder < 5% GMCP ITLC GMCP ITLC Forsøg 1 0,36 0,19 0,00 0,00 Forsøg 2 0,04 0,16 0,54 1,20 Forsøg 3 0,10 0,37 0,7 0,45 Forsøg 4 0,12 0,26 0,47 0,28 Forsøg 5 0,85 0,29 1,33 0,93 Forsøg 6 0,75 0,10 0,88 5,78 Tabel 1: Resultaterne af Kvalitetssikringsforsøgene for Pentacis-kittet. 6 Pentasis: Kvalitetssikringsforsøg GMCP - Gammakamera ITLC - Gammakamera GMCP - Dosiskalibrator ITLC - Dosiskalibrator 0 Forsøg 1 Forsøg 2 Forsøg 3 Forsøg 4 Forsøg 5 Forsøg 6 Figur 12: Søjlediagram over resultaterne af Kvalitetssikringsforsøgene for Pentacis-kittet målt på hhv. gammakameraet og dosiskalibratoren. 15

24 Urenheder i % Lisa Hattel Bachelorprojekt Pentacis: Holdbarhedsforsøg Gammakamera Dosiskalibrator Urenheder < 5% Urenheder < 5% GMCP ITLC GMCP ITLC Forsøg 1 Tid 0 0,1 0,37 0,7 0,45 Tid 4 4,43 0,17 4,89 3,8 Tid 6 11,65 9,6 12,07 10,1 Tid 7,5 17,4 15,07 17,6 15,79 Forsøg 2 Tid 0 0,12 0,26 0,47 0,28 Tid 4 4,9 3,37 4,98 7,14 Tid 6 11,09 9,62 11,14 10,08 Tid 7,5 17,7 15,98 17,55 19,56 Forsøg 3 Tid 0 0,85 0,29 1,33 0,93 Tid 4 3,27 1,98 4,06 7,42 Tid 6 8,17 6,46 8,77 9,17 Tid 7,5 12,44 11,2 13,06 15,7 Forsøg 4 Tid 0 0,75 0,1 0,88 5,78 Tid 4 0,47 0,12 0,82 2 Tid 6 5,18 3,85 5,54 5,99 Tid 7,5 11,74 11,26 12,18 16,56 Tabel 2: Resultaterne af Holdbarhedsforsøgene for Pentacis-kittet. 20 Pentacis: Holdbarhedsforsøg 1-4, gammakamera GMCP ITLC 0 Tid 0 Tid 4 Tid 6 Tid 7,5 Tid 0 Tid 4 Tid 6 Tid 7,5 Tid 0 Tid 4 Tid 6 Tid 7,5 Tid 0 Tid 4 Tid 6 Tid 7,5 Figur 13: Søjlediagram over resultaterne af Holdbarhedsforsøgene for Pentacis-kittet målt på gammakameraet. 16

25 Urenheder i % Lisa Hattel Bachelorprojekt Pentacis: Holdbarhedsforsøg 1-4, Dosiskalibrator GMCP ITLC 0 Tid 0 Tid 4 Tid 6 Tid 7,5 Tid 0 Tid 4 Tid 6 Tid 7,5 Tid 0 Tid 4 Tid 6 Tid 7,5 Tid 0 Tid 4 Tid 6 Tid 7,5 Figur 14: Søjlediagram over resultaterne af Holdbarhedsforsøgene for Pentacis-kittet målt på dosiskalibratoren. 3.3 Myoview: Kvalitetssikring Gammakamera Dosiskalibrator RCP > 90% RCP > 90% Forsøg 1 GMCP-SA stor 93,7 92,6 GMCP-SA lille 95,9 96,9 ITLC-SG 90,4 95,0 Forsøg 2 GMCP-SA stor 94,8 95,2 GMCP-SA lille 96,5 98,2 ITLC-SG 96,0 94,8 Forsøg 3 GMCP-SA stor 95,7 93,6 GMCP-SA lille 98,5 97,7 ITLC-SG 96,6 94,3 Forsøg 4 GMCP-SA stor 95,8 94,0 GMCP-SA lille 98,7 98,7 ITLC-SG 95,8 94,9 Tabel 3: Resultaterne af kvalitetssikringsforsøgene for Myoview-kittet. 17

26 % RCP % RCP Lisa Hattel Bachelorprojekt Myoview: Gammakamera forsøg GMCP-SA stor GMCP-SA lille ITLC-SG 86 Forsøg 1 Forsøg 2 Forsøg 3 Forsøg 4 Figur 15: Søjlediagram over resultaterne af Kvalitetssikringsforsøgene for Myoview-kittet målt på gammakameraet. 100 Myoview: Dosiskalibrator forsøg GMCP-SA stor GMCP-SA lille ITLC-SG 86 Forsøg 1 Forsøg 2 Forsøg 3 Forsøg 4 Figur16: Søjlediagram over resultaterne af Kvalitetssikringsforsøgene for Myoview-kittet målt på dosiskalibratoren. 18

27 Lisa Hattel Bachelorprojekt Diskussion 4.1 Pentacis-kit; Kvalitetssikring Der blev udført 6 forsøg for at teste om GMCP-papiret kunne erstatte ITLC-papiret ved kvalitetssikringen af Pentacis-kittet udført som TLC. For Pentacis-kittet må der ikke genfindes mere end 5 % hydrolyseret 99m Tc og frit 99m TcO - 4, svarende til procent urenheder på søjlediagrammerne, se Figurerne 12, 13 og 14. For at bestemme hvor meget hydrolyseret 99m Tc og frit 99m TcO - 4 der er på papirerne, bliver der målt counts på gammakameraet og der bliver målt aktivitet i MBq i dosiskaibratoren. De målte counts og aktiviteter samt beregninger fremgår af Bilag 5 og de enkelte resultater fremgår af Tabel 1 samt Figur 11 i afsnit 3. Kigger man på Tabel 1, ses det at alle de udregnede resultater af de 6 forsøg, med en undtagelse, ligger under 5 %, både for GMCP- og ITLC-papirerne, uanset hvilket apparat de er målt på. Den eneste undtagelse er forsøg 6, ITLC-papiret, målt på dosiskalibratoren. Her er resultatet 5,78 %, dvs. 0,78 % over hvad grænsen for genfundet hydrolyseret 99m Tc og frit 99m - TcO 4 må være. Dette resultat undrer. Den tilsvarende måling på gammakameraet er meget lav, 0,1 %, en af de laveste resultater overhovedet. De indtegnede ROI s for dette forsøg kan ses på Bilag 8. Disse ROI ser ud som om de ligger rigtig - i forhold til lejringen af 99m Tc-komplekset, og de målte counts afviger ikke fra de øvrige tilsvarende forsøg (se for diskussion af ROI). Afvigelsen kan derfor skyldes måden ITLC-papiret blev klippet på, da det skulle måles i dosiskalibratoren. Ved Pentacis-kit kvalitetssikring benyttes der to stykker papir, et til løbevæsken NaCl og et til løbevæsken KEM. På ITLC-papiret med KEM, forsøg 6 bliver mellemregningen 5,62 % (se Bilag 5), og måling af top er 918 MBq, langt højere end de øvrige forsøgs toppe for samme beregning. Det tyder derfor på, at frit 99m - TcO 4 enten ikke er nået at løbe til toppen af papiret, eller at 99m Tc-DTPA komplekset er løbet for langt så det dermed strækker sig ud over 4 cm stregen. Når papiret bliver klippet over ved 4 cm stregen, vil der være kommet for meget aktivitet på top-stykket som dermed giver det høje antal Mbq. Hvis dette papir kun var blevet målt på dosiskalibratoren, ville kittet ikke kunne bruges til patienter. Men da det visuelt kan ses på gammakameraet, at dråben fra kittet er løbet normalt og giver meget flotte resultater, bedømmes det, at kittet ville kunne bruges, trods afvigelsen på dosiskalibratormålingen. På trods af denne ene afvigelse, tyder det på, at metoden til ITLC-papirerne kan benyttes til GMCP-papirerne uden ændringer, sådan som problemformuleringen forudsætter. 4.2 Pentacis-kit; Holdbarhedsforsøg Der blev udført 4 holdbarhedsforsøg på Pentacis-kittet på både GMCP- og ITLC-papiret. Metoden til kvalitetssikringen af kittet blev fulgt og gentaget ved tid 0, 4, 6 og 7,5 timer efter lægemidlet blev mærket med 99m Tc-pertechnetate. For Pentacis-kittet måtte der ikke genfindes mere end 5 % hydrolyseret 99m Tc og 19

28 Lisa Hattel Bachelorprojekt 2010 frit 99m TcO - 4. Målte counts, aktiviteter og beregninger ses i Bilag 6. På Tabel 2, afsnit 3, ses resultaterne af beregningerne for GMCP- og ITLC-papirerne samt målingerne på gammakameraet og dosiskalibratoren af disse. Resultaterne ses også på søjlediagrammerne, Figur 13 og 14, et for resultaterne af gammakameramålingerne og et for resultater af dosiskalibratormålingerne Tid 0 Alle resultaterne af Tid 0, både for gammakamera og dosiskalibratoren, ligger under 5 %, med undtagelse af forsøg 4, ITLC-papir målt i dosiskalibratoren. Dette forsøg er det samme som Pentacis kvalitetssikrings forsøg 6 og vil derfor ikke blive diskuteret her (se afsnit 4.1). Da alle øvrige resultater af Tid 0 overholder grænsen på 5 %, ser det ud til at GMCP-papiret kan erstatte ITLC-papiret ved kvalitetssikring på frisk lavede kits Tid 4 Ser man på alle resultaterne for Tid 4, er det mere forskelligt hvordan resultaterne falder ud. Alle resultaterne for GMCP-papiret, både gammakamera og dosiskalibratormålingerne, ligger under 5 %. Ser man på alle resultaterne for ITLC-papirerne, Tid 4, er der store forskelle. F.eks. ITLC forsøg 1, målt på dosiskalibrator, med 3,8 % og forsøg 2, målt på dosiskalibrator, med 7,14 %. Der er stor forskel på disse to resultater. Udover der er stor forskel på de to, overstiger forsøg 2( 7,14 %) også den tilladte grænse, 5 %, for urenheder med 2,14 %. Ser man på det tilsvarende resultat for gammakameraet (ITLC forsøg 2, målt på gammakamera), er resultatet noget lavere med 3,37 % og dermed under grænsen på 5 %. Det ser altså ud som om, at kittet, hvis man måler på ITLC-papiret i dosiskalibratoren, i nogle tilfælde ikke kan holde sig indtil 4 timer, som producenten ellers siger. At der er forskel mellem resultaterne (mellem gammakamera og dosiskalibrator) af det samme papir, kan skyldes hvordan hydrolyseret 99m Tc og frit 99m - TcO 4 er løbet på papiret og dermed hvordan det er blevet klippet. For diskussion af dette, se afsnit 4.1 og 4.3. Kigger man på Figur 13, ser man at ITLC-papirerne ligger lavere end GMCP-papirerne og alle resultaterne er under 5 %. Kigger man til gengæld på Figur 14, er alle resultaterne for ITLC-papirerne, undtagen forsøg 1, højere end GMCP-papiret. Det ser derfor ud som at ITLC-papirerne for Tid 4, målt på gammakameraet (Figur 13), har de laveste resultater, men at GMCP-papiret har de laveste resultater målt på dosiskalibratoren (Figur 14). Overordnet ser det dog ud som om, at GMCP-papiret bedre kan overholde ikke at overstige 5 % hydrolyseret 99m Tc og frit 99m TcO - 4 end ITLC-papiret efter 4 timer efter mærkning med 99m Tc-pertechnetate. 20

29 Lisa Hattel Bachelorprojekt Tid 6 Ser man på alle resultaterne for Tid 6, både for gammakameraet og dosiskalibratoren, ligger de alle et stykke over grænsen for 5 % hydrolyseret 99m Tc og frit 99m - TcO 4 (undtagen ITLC forsøg 4 målt på gammakamera, se 4.2.5). Det ses også tydeligt hvis man ser på Figur 13 og 14. For næsten alle resultaterne gælder det, at GMCP-papirets resultater er højere end ITLC-papirets resultater, både for gammakameraet og dosiskalibratoren. Kun i forsøg 3 og 4 målt på dosiskalibratoren, er resultaterne af ITLC-papiret højere. Alle resultaterne stemmer overens med, at producenten anbefaler holdbarhed på 4 timer og denne tid ikke bør overskrides Tid 7,5 Ser man på alle resultaterne for Tid 7,5, ligger de alle langt over grænsen for 5 % hydrolyseret 99m Tc og frit 99m TcO - 4. Det svinger mellem om det er GMCP-papiret eller ITLC-papiret der har de højeste resultater. Generelt kan man sige, at GMCP-papirerne har de højeste resultater for gammakameraet og ITLCpapirerne har de højeste resultater for dosiskalibratoren, meget lig resultaterne for Tid 4. Der er ikke noget entydigt svar på dette, kun, at når kittet når udover 4 timers grænsen for mærkning med 99m Tcpertechnetate, forskydes ligevægten for kompleksbindingerne til DTPA en i lægemidlet. Således kommer der mere og mere frit 99m Tc. Hvorfor GMCP-papiret, Tid 6, har de højeste resultater kan skyldes andre fejlkilder (se 4.8.1) Holdbarhedsforsøg 4 Dette forsøg skiller sig ud fra de 3 andre holdbarhedsforsøg. Ser man på Tid 4 og 6, er resultaterne for både gammakamera og dosiskalibratoren, væsentlig lavere end de øvrige tre forsøgs Tid 4 og 6. F.eks. GMCP forsøg 4 Tid 4, målt på gammakamera, med 0,47 % kontra GMCP forsøg 1 Tid 4, målt på gammakamera, med 4,43 %. Der er en forskel på 3,96 %, på et forsøg der burde give det samme resultat. Ser man på resultaterne af Tid 6 er forskellene endnu mere udtalt. Alle de øvrige forsøgs Tid 6 ligger over 5 % grænsen, men for forsøg 4 ITLC, målt på gammakamera, er resultatet 3,85, under 5 % -grænsen. Der er altså store forskelle mellem forsøg 4 og de tre andre holdbarhedsforsøg. Der kan være flere forklaringer på at forsøg 4 falder sådan ud: 1) Det kan skyldes måden kittet er blevet fremstillet på. Det er forskelligt personale der har lavet de 4 kits der er brugt til holdbarhedsforsøgene og dermed er der individuelle forskelle på fremstillingsmåden. Der står i indlægssedlen til kittet[3], at det skal blandes lige efter kittet er blevet 21

30 Lisa Hattel Bachelorprojekt 2010 mærket med 99m Tc-pertechnetat. Hvis kittet ikke bliver blandet med det samme, kan det være forskelligt hvor meget 99m Tc der bliver bundet, og dermed hvor meget forskydningen af ligevægten betyder for RCP efter 4, 6 og 7,5 timer. 2) En anden og meget sandsynlig forklaring på at forsøg 4 falder udenfor, er dagen det er lavet. Forsøg 4 blev udført en onsdag som på KFNA-HH er lungedag. Der bliver derfor ikke udført mere end 2-4 renografier (som benytter Pentacis-kittet) de dage, da kameraet primært benyttes til lungeundersøgelser som ikke benytter Pentacis-kittet. Denne onsdag var der ingen renografier på programmet, kittet blev lavet kun til dette forsøg. Dvs. det kun er blevet brugt 4 gange og dermed er der ikke kommet nær så meget oxygen (se 1.4.1) i kittet som der ellers ville være kommet andre dage, hvor der bliver trukket sprøjter til patienter med jævne mellemrum hele dagen. Dermed er ligevægten for komplekset ikke blevet forskudt nær så hurtigt. Sandsynligvis derfor, ses der resultater af Tid 4 som er under 5 % og resultater af Tid 6 der kun ligger lidt over grænsen på 5 %. Holdbarhedsforsøg 4 s Tid 0 og 7,5 ligner de tre øvrige forsøgs resultater for de samme tider. Tid 0 er på samme niveau som de øvrige forsøgs Tid 0 og det gælder også for Tid 7,5. Her er resultaterne lige så høje/på samme niveau og følger tendenserne som for de øvrige 3 holdbarhedsforsøg. Fælles for alle forsøgene er, at kittet bliver brugt i løbet af dagen og at der dermed kommer mere og mere oxygen i flasken (se 1.4.1). Dette øger mængden af frit 99m TcO - 4 som kan oxideres til hydrolyseret 99m Tc. Dette stemmer overens med fundene i dette forsøg. Ser man på resultaterne for Tid 6 og 7,5 for alle 4 holdbarhedsforsøg, kan der visualiseres og detekteres mere og mere frit 99m TcO - 4 og hydrolyseret 99m Tc som timerne går. På Figur 17 ses ITLC-papirerne for holdbarhedsforsøg 4,Tid 6. I forhold til Figur 2, side 4 (den er tegnet, men efter et rigtigt billede) ses der her en ekstra lejring på papiret med KEM (lilla cirkel). Dette er frit 99m TcO - 4 og hydrolyseret 99m Tc som der ikke er noget af på Tid 0 forsøgene og meget lidt af på Tid 4 forsøgene. Jo længere kittet står, mærket 99m Tc-perterchnetat, jo mere frit 99m TcO 4 - forskydningen af ligevægten. og hydrolyseret 99m Tc vil der blive dannet pga. Figur 17: Holdbarhedsforsøg 4. ITLCpapiret, Tid 6. Zolle skriver[2 s.300], at 99m Tc-DTPA-lægemidler kan bruges indtil 6-8 timer efter mærkning. Der er lavet 12 forsøg, hvor 99m Tc-DTPA er kvalitetssikret ved TLC efter 15 min og 6 timer (svarende til disse forsøg Tid 0 og Tid 6) efter mærkning med 99m Tc-pertechnentate. 6 timer viser en RCP på 97,2 ± 0,32 for 99m DTPA-komplekset, frit 99m TcO - 4 på 1,0 ± 0,17 og hydrolyseret 99m Tc på 0,8 ± 0,12. Dette stemmer ikke 22

31 Lisa Hattel Bachelorprojekt 2010 overens med fundene i disse forsøg. Der er allerede meget (lige under 5 %) frit 99m TcO - 4 og hydrolyseret 99m Tc efter 4 timer. Den store forskel i resultaterne kan skyldes antallet af forsøg. Men selvom der bliver lavet 8 ekstra holdbarhedsforsøg, er det langt fra sikkert de ville ændre noget, ikke sådan som de tegner sig - med en jævn stigning af urenheder som timerne går. Forskellen kan også skyldes det DTPA-kit der er blevet benyttet. Der kan sikkert være store forskelle mellem de DTPA-kits der er på markedet fra forskellige producenter[2 s.297] og dermed holdbarheden. Men til dette forsøg er det Pentacis-kittet fra CISBIO der er blevet benyttet og de anbefaler at kittet ikke bruges længere end til 4 timer efter mærkning. Dette understøttes af resultaterne for disse 4 holdbarhedsforsøg. 4.3 Gammakamera vs. dosiskalibrator Både kvalitetssikring og holdbarhedsforsøgene fik målt alle papirerne, GMCP- og ITLC, på både gammakameraet og i dosiskalibratoren. Dosiskalibratoren benyttes på KFNA-HH når lægemidlerne skal kvalitetssikres. Det er den metode afdelingen har benyttet i mange år. På de fleste andre Nuklearmedicinske afdelinger er det gammakameraet der anvendes til at detektere kvalitetssikringen af lægemidlerne, med mindre man har et mere specifikt udstyr. Til dette forsøg er det valgt at benytte begge apparater, da der er fordele og ulemper ved begge. På gammakameraet kan man visualisere lægemidlernes løbebaner på papirerne og man kan dermed lægge korrekte ROI s, dvs. ROI der på sin vis er tilpasset hvor de forskellige stoffer lejrer sig. På den måde får man forholdsvis korrekte top og bund-counts i forhold til det samlede antal counts og dermed det endelige resultat. Men det kan være vanskeligt at tegne ROI s. Indtegningen beror helt og holdent på hvad man tror der er f.eks. 4 cm på skærmen. De ROI man indtegner, skal svare nogenlunde til de stykker papirerne skal klippes i når de skal måles i dosiskalibratoren (se 2.4 og 2.9). Men de cm man tegner på papirerne kan være svære at overføre til en computerskærm hvor man sidder og tegner ROI. Billedet af papirernes størrelse på skærmen svarer ikke til virkelighedens papirstørrelse. Det kan gøre at f.eks. top-stykket på et papir (Pentacis-kit) kan blive noget anderledes end den virkelige. Jo flere gange man lægger ROI, jo mere ens gør man det, men det er stadig cirka mål man bruger til at tegne ROI man tror svarer til f.eks. top-stykket. Man kunne have undgået dette problem, ved at ligge en markør som målestok på kameraet som svarede til f.eks. 5 cm (4x5 = 20 som er papirernes længde). Den ville man kunne se på kameraet og dermed tegne ROI efter. Det ville kunne gøre cm på skærmen mere tilsvarende cm på papirerne. Man kunne også måle papirerne igen efter de er blevet klippet over. På den måde ville man kunne visualisere om ROI svarede til de virkelige cm på papirerne. Indtegning af ROI er dermed ikke standardiseret og det er derfor individuelle vurderinger der bestemmer hvor ROI skal tegnes. 23

32 Lisa Hattel Bachelorprojekt 2010 Derimod er måling af aktiviteten af papirerne i dosiskalibratoren, standardiseret. Der er præcise angivelser af hvor papiret skal klippes i vejledningerne[2, 3, 15, 16]. Hver gang man måler et papir i dosiskalibratoren vil top og bund være klippet ens. Men ved at klippe det samme sted hver gang, tager man ikke højde for hvis lægemidlet, af en eller anden grund, er løbet anderledes end det plejer eller som man regnede med. Dermed kan man komme til at klippe midt i en lejring af et stof. F.eks. hvis frit 99m TcO - 4 på papiret med NaCl, ikke er løbet hele vejen til toppen. Da vil man komme til at klippe lejringen med frit 99m TcO - 4 over og resultatet af bund-stykket vil blive for højt. Dette problem kunne man komme uden om, hvis man efter målingen i dosiskalibratoren, målte stykkerne på gammakameraet. På den måde ville man kunne se om man havde klippet en lejring over og evt. tage højde for dette i sine beregninger af RCP. 4.4 Fælles for Kvalitetssikringsforsøg og Holdbarhedsforsøg af Pentacis-kittet Indlægsseddelen til Pentacis-kittet[3] nævner intet om hvilket apparatur der skal bruges til at måle urenheder/rcp på papirerne, blot at det skal være et passende apparatur. Men andre indlægssedler til andre lægemidler, f.eks. Myoview[2], anvender dosiskalibratoren til måling af aktiviteten. Men som Zolle skriver[2 s.131], er der forskellige ulemper ved dosiskalibratoren, bl.a. overestimering af urenheder (bl.a. hydrolyseret 99m Tc). Målinger af aktiviteter bliver kun så gode som dosiskalibratoren er. Der er ikke mange ulemper ved at måle på gammakameraet, kun at det kan være tidskrævende at måle og indtegne ROI[2] og at man kan komme i vejen for patientundersøgelser hvis man ikke har mulighed for at kvalitetssikre uden for patient-tiden. Se øvrige fordele og ulemper i Pentacis-kittet iflg. litteraturen På trods af, at kits der indeholder DTPA (Pentacis-kittet), er et meget brugte og udbredte, har det ikke været muligt at finde særlig mange artikler der omhandler kvalitetssikringen af dette lægemiddel. M.V. Billinghurst[17] nævner kvalitetssikring af DTPA i sin artikel fra 1973, da det bliver nødvendigt med rutinemæssige kontroller af lægemidlerne. M.V. Billinghurst benytter NaCl og acetone som mobile faser i TLC. Acetone er et meget polært (se 1.4.5) og derfor har 99m Tc-pertechnetat anionen høj affinitet til acetonen. Siden 1973 (M.V. Billinghurst red.) er acetone blevet udskiftet med KEM[2 s.128] i mange kvalitetssikringer der benytter to mobile faser til TLC. Dette skyldes at acetone har vist kunstigt højt indhold af pertechnetat pga. dets høje vandindhold[2, påvist i 1986]. KEM benyttes som mobil fase sammen med NaCl i mange af de lægemidler Millar et al. afprøver i sin artikel[2]. Bl.a. kvalitetssikres DTPA (pentetate) fra Mallinckrodt på hhv. GMCP- og ITLC-papirerne med 24

33 Lisa Hattel Bachelorprojekt 2010 NaCl og KEM. DTPA-kittet fra Mallinckrodt er tilsvarende Pentacis-kittet fra CISBIO [2, se oversigt s.297]. Millar et al. benytter en metode til TLC fra The European Pharmacopoeia[1, se henvisning 4], Ph. Eur., til kvalitetssikringen af DTPA-kittet og denne metode benytter Zolle også til sin gennemgang af 99m Tc-DTPA[2 s.300]. Selvom om metoden til kvalitetssikringen af Pentacis-kittet i dette forsøg, er den KFNA-HH har benyttet længe, bygger den på CISBIOs kvalitetssikring som står i indlægssedlen til kittet[3]. Denne metode, fra indlægssedlen er, sandsynligvis, magen til den Millar et al. og Zolle benytter, da denne med rimelig sikkerhed stammer fra producenterne. Ph.Eur. har adopteret producentens metode og gjort den generel for alle lægemidler der indeholder DTPA. Millar et al. tester 6 forskellige lægemidler for at finde ud af om ITLC-papiret kan erstattes af GMCP-papiret. Millar et al. finder frem til at GMCPpapiret, for undersøgelser af 99m Tc-DTPA, giver højere værdier af frit 99m TcO - 4, ikke meget i forhold til ITLC-papiret, men stadig statistisk signifikant. Millar et al. skriver, at forskellen på frit 99m TcO - 4 de to papirer imellem er på ca.1 % [1]. Dette vil ikke betyde noget ren praktisk på de forskellige nuklearmedicinske afdelinger, da niveauet af frit 99m TcO - 4 ofte er under 0,5 % [1]. Dermed vil 1 % ekstra ved GMCP-papiret ikke betyde det store for kvalitetssikringen. Dette stemmer rimelig overens med resultaterne af denne opgave. De fleste af resultaterne af Kvalitetssikringen og Holdbarhedsforsøget (Tid 0) viser meget lave værdier. Det er dog ikke så udtalt i disse forsøg at der skulle være ca. 1 % forskel mellem GMCP- og ITLC-papirerne som Millar et al. finder i deres undersøgelser af 99m Tc-DTPA. 4.6 Myoview-kit; Kvalitetssikring Der blev udført 4 forsøg for at teste om GMCP-papiret kunne erstatte ITLC-papiret ved kvalitetssikringen af Myoview-kittet udført som TLC. For Myoview-kittet skal den radiokemiske renhed, RCP, være over 90 %, dvs. mere end 90 % af lægemidlet (tetrofosmin) skal være bundet til 99m Tc-pertechnetate (eluatet). For at bestemme RCP af 99m Tc-tetrofosmin, bliver papirerne målt på gammakameraet indtil counts blev opnået og derefter bliver der målt aktivitet i MBq i dosiskalibratoren. De målte counts og aktiviteter samt beregninger fremgår af Bilag 7 og de enkelte resultater fremgår af Tabel 3 og Figur 15 og 16 i afsnit 3. Kigger man på Tabel 3, ses det, at alle resultaterne ligger over 90 % RCP. Figur 15 og 16 viser resultaterne på søjlediagrammer, et for resultaterne af målingerne på gammakameraet og et for målingerne på dosiskalibratoren. Det ses at ingen af papirerne giver en RCP under 90 %, og mange af dem er endda en del højere, 2/3 af dem 95 %. Ens for de 4 forsøg er det, at GMCP-papiret i lille udgave, hver gang giver den højeste RCP, både på målinger med gammakamera og med dosiskalibrator. Ved de fleste målinger, 6 ud af 8, har ITLC-papiret en højere RCP end GMCP-papiret i stor udgave. Et resultat, forsøg 1 ITLC, målt på gammakameraet, er meget tæt på grænsen for 90 % RCP, med 90,4 %. Målingen i dosiskalibratoren på det samme papir giver en RCP på 95 %, en ret stor forskel. De 90,4 % kan skyldes indtegningen af ROI for dette forsøg (se bilag 9). I forhold til de 3 andre forsøg på ITLC-papiret gammakamera (se eksempel bilag 25

34 Lisa Hattel Bachelorprojekt ), er ROI for forsøg 1 indtegnet anderledes. ROI 1 (rød) er større end de øvrige forsøgs ROI 1og ROI 2 (grøn) er mindre end de øvrige forsøgs ROI 2. Dette gør counts ne anderledes, således at ROI 2 bliver lavere og dermed influerer på forholdet til total antal counts og på udregning af RCP. Dette eksempel siger noget om, hvor vanskeligt det kan være at indtegne ROI (se 4.3 ). Man ikke inde i rutinen endnu og laver dermed fejl man senere hen lærer at undgå og man bliver bedre til at tegne ROI ens for hver forsøg. ITLCpapiret for forsøg 1 er blevet klippet korrekt til målingerne i dosiskalibratoren (man har ikke ramt en lejring), da dette resultat (95 %) ligner de tre andre resultater for ITLC-papiret målt på dosiskalibratoren (resultater fra 94,3-95 %). Billederne for forsøg 1 er gemt på computeren på afdelingen, så man ville kunne finde dem frem igen og tegne nye ROI for at se om resultatet ville ændre sig Myoview-kit: Ny metode Alle 4 forsøg viser at, uanset papirtype, RCP ikke kommer under 90 %. Men den gamle metode til kvalitetssikring med ITLC-papirerne kan ikke overføres direkte til GMCP-papirerne, det blev konstateret i det første pilotforsøg. Her kunne acetone/dichlormethan i forholdet 35:65 ikke trække gennem GMCPpapiret. Dette betød, at der skulle laves om på metoden for at få udført forsøgene. Derfor blev GE Healthcare kontaktet for at få tilsendt den nye metode (se 2.6) som er lavet specielt til kvalitetssikring vha. TLC på GMCP-papiret[5]. I denne metode er der først og fremmest byttet om på forholdet i løbevæsken. I stedet for 35:65, er det nu 65:35 acetone/dichlormethan. Dette bevirker, at løbevæsken nu godt kan trække op gennem GMCP-papiret. Der er kommet mere acetone i løbevæsken og pga. at acetone er mere polært end dichlormethan, binder den nye løbevæske sig nemmere til de polære grupper i GMCP-papiret (se og 1.4.5). Løbevæsken kan dermed lette trække 99m Tc-tetrofosmin komplekset med sig ved samtidig hjælp fra kapillærer kræfter. Dette er dog en langsommelig proces på den store størrelse GMCP-papir (5x20 cm). Derfor har GE Healthcare også lavet papirstørrelsen om; til 1,7x11 cm i stedet for 5x20 cm. Den lille størrelse GMCP-papir mere end halverer tiden TLC en skal løbe. Dette er praktisk hvis afdelingen skal lave kvalitetssikring ofte, men de gør det kun når der skiftes lot. nr. på kittet, og det er sjældent. Så tiden betyder ikke noget for dem. Det gør løbevæske sammensætningen derimod. Det er en væsentlig ændring i metoden. Det er de samme væsker der skal bruges, men man skal huske at ændre forholdet. Man kan dermed ikke undgå at måtte ændre i metoden til kvalitetssikring af Myoview-kittet som problemformuleringen ellers siger man skal undgå. 26

35 Lisa Hattel Bachelorprojekt Myoview-kittet iflg. litteraturen Myoview-kittet består af et kompleks af tetrofosmin mm. Flere firmaer laver kits indeholdende dette kompleks. Det er et forholdsvis nyt lægemiddel der er kommet på markedet i 1993 mange andre lægemidler er opfundet i 1960 erne og 70 erne[9]. Derfor findes der ikke meget litteratur om det, men flere artikler. Bl.a. F.J. van Hemert et al. [18] og T. Métayé et al. [19] begge udgivet i Begge artikler omhandler kvalitetskontrol af 99m Tc-tetrofosmin. Hemert et al. finder undervejs i sine forsøg ud af, at dråbestørrelsen af det mærkede lægemiddel har betydning for mobiliteten på ITLC-papiret i løbevæsken, acetone/dichlormethan. Hemert et al. mener det kan være dichlormethanens dårlig opløselighed af vand som får tetrofosminen til at accelerere når dråbe størrelsen forøges[18]. Det tolkes som, at tetrofosminen løber for langt på papiret og dermed influerer på aktiviteten i toppen af papiret. Dermed bliver toppen i forhold til den samlede aktivitet for høj og forkerte resultater opnås. Dette er dog ikke et problem man er støt på i disse forsøg. En fejlkilde er netop afsætning af dråberne af lægemidler på papirerne. Det kunne være svært at få præcis 1-2 dråber (svarende til 7-10 mm i diameter, se afsnit 2) ud af nålen, uden at trykke for hårdt eller for lidt. Det ser dog ikke ud til at haft synlig indflydelse på resultaterne, de er alle over 90 % RCP. Métayé et al. beskriver en ny metode til kvalitetssikringen af 99m Tc-tetrofosmin. Denne går ud på at udskifte den mobile fase (acetone/dichlormethan) med 2-butanone. Dette sker for at forbedre tre ting: den gamle metoder er tidskrævende, dichlormethan er giftigt og at RCP varierer[19]. Métayé et al. s nye metoder er mindre tidskrævende og deres nye løbevæske er ikke giftig, men de finder ingen signifikant forskel mellem resultaterne pga. dråbestørrelse. Dette stemmer igen overens med fundene i disse forsøg, resultaterne ser ikke ud til at være påvirket af dråbestørrelser. Derimod er der fordele ved en ikke giftig løbevæske. Det ville være optimalt at skifte acetone/dichlormethan ud, når der nu alligevel skal laves en ny metode til Myoview-kittet[5]. Métayé et al. undersøger dog kun 2-butanone på ITLC-papiret. Det vides derfor ikke om det vil virke på GMCP-papiret. 4.8 Undersøgelsesdesign, inkl. fejlkilder Der er både stærke og svage sider ved undersøgelsesdesignet af kvalitetssikringsforsøgene og holdbarhedsforsøgene. Fælles stærke sider for Pentacis- og Myoview-kittene er, at der blev benyttet frisk lavede kits. Med kun en enkelt undtagelse (se nedenfor) var alle kittene under en halv time gamle, dvs. efter mærkning med 99m Tc-pertechnentate. Friske kits kan man være næsten sikker på er bakteriefri og at der ikke er andre urenheder i flasken. Efterhånden som et kit bliver brugt i løbet af en dagen vil det blive udsat for oxygen (fra atmosfærisk luft) og andre urenheder. Kittene vil efterhånden komme til at indeholde frit 99m TcO - 4 eller 99m Tc, der vil binde sig til urenheder i en sådan mængde, at kittet ikke må bruges til injektion. Et godt eksempel på et kit der med tiden bliver urent når det er i brug, er Pentacis-kittet. 27

36 Lisa Hattel Bachelorprojekt 2010 Holdbarheden af dette kit er blevet undersøgt, efter mærkning med 99m Tc-pertechnentate, efter 4, 6 og 7,5 timer. Efter 4 timer viser 3 ud af 4 forsøg, at grænsen på 5 % hydrolyseret 99m Tc og frit 99m TcO - 4 næsten er nået. Hvis man benytter et kit der ikke bliver brugt til at trække sprøjter af, vil man opleve at resultaterne vil være anderledes i forhold til de kits der er blevet trukket sprøjter af. Kittet der ikke bliver trukket sprøjter af vil være renere da det ikke er nær så udsat for oxygen og urenheder fra sprøjter, handsker mm. Et godt eksempel på dette er holdbarhedsforsøg 4. Se diskussion i afsnit Det er også en stærk side ved forsøget, at det er den gamle metode til kvalitetssikring af Pentacis-kittet der benyttes til GMCP-papirerne. Det er en fordel for det personale der senere hen skal udføre kvalitetssikring med de nye GMCP-papirer. Personalet skal ikke til at sætte sig ind i nye metoder eller teknikker for at kvalitetssikre Pentacis-kittet. Af fælles svage sider ved undersøgelsesdesignet for både kvalitetssikrings forsøgene og holdbarhedsforsøgene, kan nævnes antallet af forsøg for begge kits. Det ville være mest optimalt at lave dobbelt, hvis ikke tre gange så mange forsøg med hvert kit. Zolle[2, s.248 og 300] har lavet 12 forsøg pr. kit. Det var desværre ikke tidsmæssigt muligt af forskellige årsager. Bl.a. blev undersøgelserne aflyst pga. fejl på kameraet en dag og en anden var der ingen planlagte undersøgelser der benyttede Myoview-kittet. Og der kunne ikke laves et ekstra Myoview-kit pga. økonomi, da det er for dyrt pr. kit. Det er heller ikke en stærk side, at det der forskellige personale der har lavet kittene. Der kan være individuelle forskelle på deres fremstillings måder, selvom der findes tydelige vejledninger[3, 4]. Individuelle forskelle kan gøre, at kittet bliver rystet for længe eller at kittet ikke bliver rystet lige efter mærkning. Dermed kan der være lægemiddel (pentetate eller tetrofosmin komplekser) der ikke er blevet bundet til 99m Tc-pertecnetaten. Dette viser sig som urenheder i kittet ved kvalitetssikring. En individuel svaghed ved undersøgelsesdesignet er metoden til Myoview-kittet. Til dette kit kan man ikke benytte den gamle metode da løbevæsken, acetone/dichlormethan i forholdet 35:65, ikke kan trække gennem GMCPpapiret. Man bliver nødt til at ændre forholdet til 65:35 i stedet. Og efter den nye metode[5] er også papirstørrelsen ændret og det kan skabe forvirring. Det personale der skal udføre kvalitetssikringen senere hen, skal altså sætte sig ind i en ny metode for kvalitetssikringen af Myoview-kittet Fejlkilder Der er mange forskellige fejlkilder, både små og store. Først og fremmest kan nævnes fejl under selve forsøgene; der er ikke meget plads i flowbænken hvor bægerglassene til forsøgene skal stå under sug. Specielt når der skal laves Pentacis Holdbarhedsforsøg, der skal være 4 store bægerglas plus plads til at papirerne kunne ligge og tørre. Det kan resultere i man kommer til at skubbe til bægerglassene. Dermed 28

37 Lisa Hattel Bachelorprojekt 2010 skvulper løbevæskerne op af papirerne. Det kan have betydning for løbet på papirerne i bægerglasset. Bægerglassene skulle også stå i et mættet miljø. Det er ikke altid parafilmen har ligget lige godt og sluttet tæt om glassene. Dette kan betyde, at løbevæskerne fordamper og pertechnetate anionen i lægemidlerne kommer ud for reduktions oxidation og dermed ikke længere binder til lægemidlet. Det er også vigtigt at være forsigtig med papirerne, specielt ITLC-papirerne, når der skal tegnes streger. Hvis man trykker for hård med blyanten kan man komme til at skære papiret over eller lave huller. Det kan betyde at lægemiddelet og løbevæsker løber forkert, se Figur 18. Her er der kommet et hul i papiret, således at frit 99m TcO 4 - er blevet delt i to i Figur 18: Pentacis Holdbarhedsforsøg 4, ITLC-papir Tid 7,5. To lejringer af frit pertechnetate pga. hul i papiret. toppen af papiret. Det kan have betydning for antallet af counts og den målte aktivitet. Man skal også være opmærksom ved indtegning af ROI. Da dette ikke er standardiseret, vil der være forskellige størrelser af ROI der burde være ens, f.eks. ROI 1 (rød) på Figur 18. I et andet tilsvarende forsøg, vil ROI 1 være f.eks. lidt bredere eller længere. Disse ting kan have indflydelse på resultaterne af gammakameramålingerne. Se afsnit 4.3 for indtegning af ROI. Ved målinger i dosiskalibratoren er der fare for at papirerne kan være klippet forkert i forhold til hvor stofferne på papirerne egentlig er løbet til, se 4.3. Flere af forfatterne, Hemert et al. [18] og Métayé et al. [19] mener, at dråbestørrelsen af lægemidlet der afsættes på papirerne, kan have betydning for resultaterne. Det er forskelligt om de når frem til om det har betydning eller ej. I disse forsøg er det ikke noget der vurderes til at have haft betydning. Men i en forsøgsrække med flere forsøg, kan det måske have en betydning. En meget væsentlig fejlkilde er hvor gamle kittene var da de blev dryppet på papirerne. Med en enkelt undtagelse var de alle under en halv time gamle (tid fra mærkning med 99m Tc-pertechnetate), svarende til Tid 0. Men et enkelt kit, Myoview-kittet til forsøg 3, var en time gammelt da det blev kvalitetssikret. Der ser dog ikke ud til at betyde noget hvis man sammenholder dette forsøg med de øvrige Myoview-forsøg, se Tabel 3 og Figurerne 15 og 16. Forsøg 3 s resultater ser ud som de øvrige forsøg resultater. At der ikke er sket noget ved at kittet var en time gammelt, stemmer overens med Zolles opfattelse af[2 s.248], at 99m Tc-tetrofosmins (som er indeholdt i Myoview-kittet) holdbarhed, er på 8 timer efter mærkning med 99m Tc-pertechnetate. Men hvis et Pentacis-kit var en time gammelt efter mærkning ville det være en betydelig fejlkilde fra Tid 0. Zolle siger kits med 99m Tc-DTPA kan holde sig 6 timer[2, s.300], men det er ikke erfaringen fra disse forsøg. 29

38 Lisa Hattel Bachelorprojekt Resultaternes sammenhæng med hypoteserne Den første hypotese siger at GMCP-papiret kan erstatte ITLC-papiret som fast fase ved TLC. Dette er delvis sandt. Ved kvalitetssikring af Pentacis-kittet ser det ud til, at ITLC-papiret, uden videre kan skiftes ud med GMCP-papiret. Resultaterne papirerne imellem er ikke ens, men de er tæt på hinanden, mange under 1 % urenheder. De største forskelle ser man faktisk på resultaterne af de samme papirer, som er målt på hhv. gammakameraet og i dosiskalibratoren. Det ses tydeligt på søjlediagrammet, Figur 12. For Myoview-kittet holder hypotesen ikke. For at GMCP-papiret kan benyttes, bliver man nødt til bytte om på forholdet i løbevæsken. Det er ikke svært eller besværligt, man skal blot huske det. Den nye metode benytter desuden en anden størrelse af GMCP-papiret. Dermed ser det ud til, at ITLC-papiret ikke bare kan erstattes af GMCP-papiret når det gælder Myoview-kittet. Den anden hypotese siger, at Pentacis-kittet kan holde sig længere end de 4 timer producenten anbefaler. Dette stemmer desværre ikke. De 4 holdbarhedsforsøg viser, at Pentacis-kittet kun lige holder sig under 5 % urenheder 4 timer efter mærkning med 99m Tc-pertechenetate. Eneste undtagelse er forsøg 4, som er diskuteret tidligere, se Pålidelighed af projektet Det vurderes, på trods af de forholdsvis få forsøg, at projektet er pålideligt. For Pentacis-kittets kvalitetssikring observeres en klar tendens; næsten alle resultaterne ligger under 5 % (undtagen et, resultat af dosiskalibratormåling, se forklaring af dette i 4.1). Der er dermed ikke noget der tyder på, at der er sket fejl undervejs som har haft indflydelse på resultaterne. Der ses også en klar tendens for holdbarhedsforsøgene. Ser man på Figurerne 13 og 14, ses en tydelig stigning i procenterne, dvs. det procentvise fund af hydrolyseret 99m Tc og frit 99m - TcO 4 i forhold til tiden efter mærkning med 99m Tcpertechnetate for hvert forsøg. Der er ingen tvivl om at tiden efter mærkning betyder noget for RCP. Alle resultaterne af Myoview-kittets kvalitetssikringer har en RCP på over 90 %. Der er ikke noget der tyder på, at der er nogen fejl, som har haft stor indflydelse på resultaterne af forsøgene. Det vurderes hermed at projektet er pålideligt og reproducerbart, hvis forsøgene udføres efter samme metoder[15, 16]. 4.7 Gyldighed af projektet Forsøgene er alle baseret og udført efter de metoder KFNA-HH har benyttet i mange år til kvalitetssikring ved TLC af deres lægemidler. Der er benyttet de samme materialer og apparater som afdelingen benytter. Der er ikke lavet om i metoden for Pentacis-kittet undervejs, men der er lavet ændringer for metoden til 30

39 Lisa Hattel Bachelorprojekt 2010 Myoview-kittet. Det var nødvendigt at bytte om på forholdet af acetone/dichlormethan for at kunne lave TLC på GMCP-papiret og dermed få nogle resultater til projektet. På trods af dette, vurderes projektet at være gyldigt. Alle resultaterne peger samme vej, der er ikke nogen der (uden det kan forklares) peger andre veje, end at GMCP-papiret kan erstatte ITLC-papiret. Der er heller ikke andre der har forsøgt sig med at afprøve GMCP-papiret med de samme metoder som til ITLC-papiret. Det er dermed resultater mange Nuklearmedicinske Afdelinger i landet vil kunne få glæde af og blive inspireret af disse resultater, da mange står overfor, at de ikke har mere ITLC-papir tilbage til at kvalitetssikre deres lægemidler på. Og indtil nu er det kun GE Healtcare der har lavet en ny metode kvalitetssikring af Myoview-kittet der er lavet til GMCP-papiret. 5. Konklusion GMCP-papirerne er blevet afprøvet som ny fast fase ved tyndtlagskromatografi. Metoden til udførelsen af TLC en er den samme som benyttes til ITLC-papirerne for kvalitetssikring af lægemidlerne Pentacis og Myoview. Det ser ud som om, at GMCP-papiret kan erstatte ITLC-papiret uden ændringer i metoden ved kvalitetssikring af Pentacis-kittet. Forsøget viser desuden, at GMCP-papiret, med få ændringer i metoden, vil kunne erstatte ITLC-papiret ved kvalitetssikringen af Myoview-kittet. Ydermere er holdbarheden af Pentacis-kittet blevet afprøvet. Producenten af Pentacis-kittet siger det har en holdbarhed på 4 timer efter mærkning med 99m Tc-pertechnetate. Kittet er blevet testet 0, 4, 6 og 7,5 timer efter mærkning. Det kan konstateres at kittet ikke kan holde sig mere end 4 timer efter mærkning, i overensstemmelse med producentens anbefalinger. Den radiokemiske renhed af kittet forværres med tiden. 5.1 Perspektivering Resultaterne af dette projekt vil være anvendelige. GMCP-papirerne ser ud til at kunne erstatte ITLCpapirerne ved kvalitetssikringen af Pentacis-kittet. Afdelingen skal derfor ikke bekymre sig om dette kit som de benytter hver dag og derfor ofte vil skulle kvalitetssikre. Der i mod vil de blive nødt til at sætte sig ind i en ny metode for at kvalitetssikre Myoview-kittet. Det er ikke de store ændringer (se Bilag 3) set i forhold til selve udførelsen af kvalitetssikringen, men de skal huskes, ellers sker der ikke noget på GMCPpapiret. På trods af de forholdsvis få resultater i dette projekt, vurderes de til at være pålidelige. Der vil skulle flere undersøgelser til for at være helt sikker på resultaterne af dette projekt, men disse resultater kan tjene som inspiration og vejledning til fremtidige forsøg med GMCP-papiret. Man ville bl.a. kunne 31

40 Lisa Hattel Bachelorprojekt 2010 undersøge om 2-butanone, som Métayé et al.[5] undersøger, kan benyttes som mobil fase ved Myoviewkvalitetssikring ved samtidig brug af GMCP-papiret som fast fase ved TLC en. For at optimere kvalitetssikringen af de to lægemidler, ville forskellige tiltag i forbindelse med selve målingerne af papirerne, kunne gøre resultaterne endnu mere pålidelige. Ved at lægge en målestok på gammakameraet samtidig med optagelsen af counts fra papirerne, ville gøre det nemmere at tegne præcise ROI. Det ville måske også kunne tilskynde afdelingen til at benytte gammakameraet i stedet for dosiskalibratoren, da denne, oftere end gammakameraet, kommer med mere tvivlsomme målinger (da papirerne kan være klippet forkert i forhold til stoffernes lejring på papirerne). Måling på gammakameraet giver mere korrekte målinger af stoffernes lejring på papirerne da man kan visualisere løbebanerne på papirerne. Ellers vil indkøb af en scanner[2 s.145] kunne gøre meget af arbejdet på få minutter. Den er nem og hurtig at bruge og måler standardiseret så resultaterne ville blive så ens som muligt hver gang. Det næste skridt for KFNA-HH eller andre Nuklearmedicinske afdelinger, vil være at afprøve om GMCPpapiret kan erstatte ITLC-papiret ved kvalitetssikring af andre lægemidler. Millar et al.[2] har afprøvet 6 lægemidler (inkl. Pentacis-kittet) og disse resultater kan være inspiration til forsøg som dem der er udført i dette projekt. Det ville være mest optimalt hvis producenterne kunne blive enige om at lave nye kvalitetssikringsmetoder til det samme papir (som er tilfældet med ITLC-papirerne), evt. GMCP-papiret, da GE Healtcare allerede har lavet en ny metode specielt til dette papir. På længere sigt skal der findes en løsning på fast fase -problemet til TLC som er den fortrukne metode til kvalitetssikring af radioaktive lægemidler. Mange afdelinger har ikke mere ITLC-papir tilbage og de vil derfor ikke kunne kvalitetssikre deres lægemidler som loven siger de skal. De Nuklearmedicinske afdelinger må derfor lægge pres på producenterne, for at få lavet nye metoder til kvalitetssikring af deres lægemidler og dermed få en løsning på problemet. 32

41 Lisa Hattel Bachelorprojekt Referencer [1] Millar, Alistair M., Lynn A. Beattie, Fiona Craig, Lesley M. O'Brien: An evaluation of GMCP-SA as a replacement for ITLC-SG when measuring the levels of radiochemical impurities in 99m Tc radiopharmaceuticals by thin-layer chromatography. Radiopharmacy, The Royal Infirmary of Edinburgh, Little France Crescent, Edinburg, EH 16 4SA, UK. [2] Zolle, Ilse: Technetium-99m pharmaceuticals: Preparation and quality control in nuclear medicine. Kapitel 2, 5, 6, 9 og 12. Springer, Berlin Heidelberg ots=ww7uz5pju6&sig=ukoar1g8qhz2-q6qnkxsqutoezw#v=onepage&q&f=false [3] Indlægsseddel til Pentacis, CISBIO 09/2009, se Bilag 1 [4] Indlægsseddel til Myoview, GE Healthcare 11/2008, se Bilag 2 [5] Ny metode til Myoview kvalitetssikring, GE Healtcare modtaget d.14/4 2010, se Bilag 3 [6] Sampson, Charles B.: Textbook of Radiopharmacy; Theory and Practice. Kapitel 4. Gordon and Breach Science Publishers, Third Edition [7] Sharp, Peter F., Gemmell, Howard G., Murray, Alison D.: Practical Nuclear Medicine. Kapitel 7. Springer, Third Edition [8] Forelæsning, PBL 406 (efterår 2008): Lægemiddelfremstilling. [9] Sampson, Charles B.: Textbook of Radiopharmacy; Theory and Practice. Nuclear Medicine A Series of Monographs and Texts, Volume 3. Kapitel 7. Gordon and Breach Science Publishers, [10] Øvelseskatalog, 1 semester. Semester F07. Bioanalytiker uddannelsen, København. Øvelse 110. [11] Amersham: Radioisotope calibrator. Owner s manual. [12] Powsner, Rachel, A., Powsner, Edward, R.: Nuclear Medicine Physics. Kapitel 4, 5 og 6. Blackwell Publishing, Second Edition [13] Siemens. Operating Instruction. Publication # Revision C (April, 1989) [14] BiQ s vejledning til kvalitetssikring af MAG3, se Bilag 13 33

42 Lisa Hattel Bachelorprojekt 2010 [15] BiQ s vejledning til kvalitetssikring af Pentacis, se Bilag 11 [16] BiQ s vejledning til kvalitetssikring af Myoview, se Bilag 12 [17] Billinghurst, M. W.: Chromatographic Quality Control of 99m Tc-labeled Compounds. Volume 14, number 11, Journal of Nuclear Medicine, [18] van Hemert, F.J., Schimmel, K.J.M., van Eck-Smit, B.L.F.: A rapid and stable ITLC procedure for the determination of the radiochemical purity of 99 Tc m -tetrofosmin. 22, Nuclear Medicine Communications, [19] Métayé, T., Desmarquet. M., Rosenberg, T., Guilhot, J., Bouin-Pineau, M.-H.: Rapid quality control for testing the radiochemical purity of 99 Tc m -tetrofosmin. 22, Nuclear Medicine Communications, Bilag Bilag 1: Pentacis Indlægseddel Bilag 2: Myoview Indlægsseddel Bilag 3: Ny metode til kvalitetssikring af Myoview Bilag 4: Materiale liste Bilag 5: Beregning af Pentacis Kvalitetssikringsforsøg Bilag 6: Beregning af Pentacis Holdbarhedsforsøg Bilag 7: Beregning af Myoview Kvalitetssikringsforsøg Bilag 8: Pentacis forsøg 6 (se holdbarhedsforsøg 4, tid 0, ITLC) billede Bilag 9: Myoview forsøg 1, ITLC billede Bilag 10: Myoview forsøg 2, ITLC billede (til sammenligning) Bilag 11: BiQ s metode til kvalitetssikring Pentacis Bilag 12: BiQ s metode til kvalitetssikring Myoview Bilag 13: Mag3 metode 34

43 Bilag 1, side 1 Indlægsseddel til Pentacis

44 Bilag 1, side 2 Indlægsseddel til Pentacis

45 Bilag 1, side 3 Indlægsseddel til Pentacis

46 Bilag 1, side 4 Indlægsseddel til Pentacis

47 Bilag 2, side 1 Indlægsseddel til Myoview

48 Bilag 2, side 2 Indlægsseddel til Myoview

49 Bilag 2, side 3 Indlægsseddel til Myoview

50 Bilag 2, side 4 Indlægsseddel til Myoview

51 Bilag 3 Ny metode til kvalitetssikring af Myoview

52 Bilag 4 Materiale liste Kvalitetssikring Pentacis (både med ITLC og GMCP) 2 stk. ILTC/SG chromatografistrimler 5*20cm EthylMethylKeton 0,9% NaCl 2 høje bægerglas med parafilm 4 tælleglas mærket BUND og TOP (A og B) 25G kanyle (lyseblå) 1 ml sprøjte Dosiskalibrator Saks, pincet, blyant, tush, lineal, handsker, lyseblå serviet Ovn (lavest mulige temperatur 110 C) Kvalitetssikring Myoview (både med ITLC og GMCP) 1 stk ITLC-SG strimmel 5*20 cm Acetone/Dichlormethan 35/65 1 højt bægerglas med parafilm 3 tælleglas mærket BUND, MIDT, TOP 25G kanyle (lyseblå) 1 ml sprøjte Dosiskalibrator Saks, pincet, blyant, tush, lineal, handsker, lyseblå serviet

53 Bilag 5, side 1 Pentacis kvalitetskontrol: Gammakamera Papir Beregning 1,NaCl 0,9% Beregning 2, EthylMethylKeton Forsøg 1 GMCP-SA Top Top 635 Bund 799 Bund Beregning 1+2 = urenheder % Sum Sum Top+Bund 0,2 Top+Bund 0,16 0,36 % ITLC-SG Top Top 439 Bund 163 Bund Sum Sum Top+Bund 0,04 Top+Bund 0,15 0,19 % Forsøg 2 GMCP-SA Top Top 405 Bund 1365 Bund Sum Sum Top+Bund 0,03 Top+Bund 0,1 0,04 % ITLC-SG Top Top 416 Bund 249 Bund Sum Sum Top+Bund 0,06 Top+Bund 0,1 0,16 % Forsøg 3 GMCP-SA Top Top 243 Bund 191 Bund Sum Sum Top+Bund 0,04 Top+Bund 0,06 0,1 % ITLC-SG Top Top 782 Bund 708 Bund Sum Sum Top+Bund 0,18 Top+Bund 0,19 0,37 %

54 Bilag 5, side 2 Forsøg 4 GMCP-SA Top Top 433 Bund 108 Bund Sum Sum Top+Bund 0,02 Top+Bund 0,1 0,12 % ITLC-SG Top Top 331 Bund 621 Bund Sum Sum Top+Bund 0,18 Top+Bund 0,08 0,26 % Forsøg 5 GMCP-SA Top Top 934 Bund 2619 Bund Sum Sum Top+Bund 0,56 Top+Bund 0,29 0,85 % ITLC-SG Top Top 262 Bund 903 Bund Sum Sum Top+Bund 0,22 Top+Bund 0,07 0,29 % Forsøg 6 GMCP-SA Top Top 776 Bund 2204 Bund Sum Sum Top+Bund 0,56 Top+Bund 0,19 0,75 % ITLC-SG Top Top 261 Bund 147 Bund Sum Sum Top+Bund 0,04 Top+Bund 0,06 0,1 %

55 Bilag 5, side 3 Forsøg 1 Forsøg 2 Forsøg 3 DTPA kvalitetskontrol: Dosiskalibrator Papir Beregning 1,NaCl 0,9% Beregning 2, EthylMethylKeton GMCP- SA Top 5920 Top 0 Bund 0 Bund 5862 Beregning 1+2 = urenheder % Sum 5920 Sum 5862 Top+Bund 0 Top+Bund 0 0 % ITLC-SG Top 6114 Top 0 Bund 0 Bund 5441 Sum 6114 Sum 5441 Top+Bund 0 Top+Bund 0 0 % GMCP- SA Top Top 19 Bund 30 Bund 7595 Sum Sum 7514 Top+Bund 0,29 Top+Bund 0,25 0,54 % ITLC-SG Top 7719 Top 88 Bund 8 Bund 7646 Sum 7727 Sum 7734 Top+Bund 0,1 Top+Bund 1,1 1,2 % GMCP- SA Top Top 57 Bund 36 Bund Sum Sum Top+Bund 0,28 Top+Bund 0,42 0,7 % ITLC-SG Top Top 46 Bund 12 Bund Sum Sum Top+Bund 0,08 Top+Bund 0,37 0,45 %

56 Bilag 5, side 4 Forsøg 4 Forsøg 5 Forsøg 6 GMCP- SA Top 9276 Top 24 Bund 25 Bund Sum 9301 Sum Top+Bund 0,27 Top+Bund 0,2 0,47 % ITLC-SG Top Top 11 Bund 18 Bund 9720 Sum Sum 9720 Top+Bund 0,17 Top+Bund 0,11 0,28 % GMCP- SA Top Top 66 Bund 91 Bund Sum Sum Top+Bund 0,74 Top+Bund 0,59 1,33 % ITLC-SG Top Top 41 Bund 59 Bund 8731 Sum Sum 8772 Top+Bund 0,46 Top+Bund 0,47 0,93 % GMCP- SA Top Top 57 Bund 84 Bund Sum Sum Top+Bund 0,52 Top+Bund 0,36 0,88 % ITLC-SG Top Top 918 Bund 21 Bund Sum Sum Top+Bund 0,16 Top+Bund 5,62 5,78 %

57 Bilag 6, side 1 Holdbarhedsforsøg 1: Gammakamera Papir Beregning 1,NaCl 0,9% Beregning 2, EthylMethylKeton Beregning 1+2 = urenheder % Tid 0 GMCP-SA Top Top 243 Bund 191 Bund Sum Sum Top+Bund 0,04 Top+Bund 0,06 0,1 % ITLC-SG Top Top 782 Bund 708 Bund Sum Sum Top+Bund 0,18 Top+Bund 0,19 0,37 % Tid 4 GMCP-SA Top Top Bund 435 Bund Sum Sum Top+Bund 0,13 Top+Bund 4,3 4,43 % ITLC-SG Top Top 435 Bund 173 Bund Sum Sum Top+Bund 0,04 Top+Bund 0,13 0,17 % Tid 6 GMCP-SA Top Top Bund 201 Bund Sum Sum Top+Bund 0,05 Top+Bund 11,6 11,65 % ITLC-SG Top Top Bund 887 Bund Sum Sum Top+Bund 0,22 Top+Bund 9,4 9,6 % Tid 7,5 GMCP-SA Top Top Bund 447 Bund Sum Sum Top+Bund 0,1 Top+Bund 17,3 17,4 % ITLC-SG Top Top Bund 274 Bund Sum Sum Top+Bund 0,07 Top+Bund 15 15,07 %

58 Bilag 6, side 2 Holdbarhedsforsøg 1: Dosiskalibrator Papir Beregning 1,NaCl 0,9% Beregning 2, EthylMethylKeton Beregning 1+2 = urenheder % Tid 0 GMCP-SA Top Top 57 Bund 36 Bund Sum Sum Top+Bund 0,28 Top+Bund 0,42 0,7 % ITLC-SG Top Top 46 Bund 12 Bund Sum Sum Top+Bund 0,08 Top+Bund 0,37 0,45 % Tid 4 GMCP-SA Top 5053 Top 301 Bund 20 Bund 6334 Sum 5073 Sum 6635 Top+Bund 0,39 Top+Bund 4,5 4,89 % ITLC-SG Top 7191 Top 250 Bund 15 Bund 6690 Sum 7206 Sum 6940 Top+Bund 0,2 Top+Bund 3,6 3,8 % Tid 6 GMCP-SA Top 5608 Top 490 Bund 24 Bund 3695 Sum 5632 Sum 4185 Top+Bund 0,37 Top+Bund 11,7 12,07 % ITLC-SG Top 5417 Top 511 Bund 16 Bund 4707 Sum 5433 Sum 5218 Top+Bund 0,3 Top+Bund 9,8 10,1 % Tid 7,5 GMCP-SA Top 5776 Top 919 Bund 18 Bund 4399 Sum 5794 Sum 5318 Top+Bund 0,3 Top+Bund 17,3 17,6 % ITLC-SG Top 5928 Top 995 Sum 5939 Sum 6115 Top+Bund 0,19 Top+Bund 15,6 15,79 %

59 Bilag 6, side 3 Holdbarhedsforsøg 2: Gammakamera Papir Beregning 1,NaCl 0,9% Beregning 2, EthylMethylKeton Beregning 1+2 = urenheder % Tid 0 GMCP-SA Top Top 433 Bund 108 Bund Sum Sum Top+Bund 0,02 Top+Bund 0,1 0,12 % ITLC-SG Top Top 331 Bund 621 Bund Sum Sum Top+Bund 0,18 Top+Bund 0,08 0,26 % Tid 4 GMCP-SA Top Top Bund 550 Bund Sum Sum Top+Bund 0,14 Top+Bund 4,8 4,94 % ITLC-SG Top Top Bund 262 Bund Sum Sum Top+Bund 0,07 Top+Bund 3,3 3,37 % Tid 6 GMCP-SA Top Top Bund 690 Bund Sum Sum Top+Bund 0,19 Top+Bund 10,9 11,09 % ITLC-SG Top Top Bund 488 Bund Sum Sum Top+Bund 0,12 Top+Bund 9,5 9,62 % Tid 7,5 GMCP-SA Top Top Bund 1180 Bund Sum Sum Top+Bund 0,27 Top+Bund 17,5 17,77 % ITLC-SG Top Top Bund 311 Bund Sum Sum Top+Bund 0,08 Top+Bund 15,9 15,98 %

60 Bilag 6, side 4 Holdbarhedsforsøg 2: Dosiskalibrator Papir Beregning 1,NaCl 0,9% Beregning 2, EthylMethylKeton Beregning 1+2 = urenheder % Tid 0 GMCP-SA Top 9276 Top 24 Bund 25 Bund Sum 9301 Sum Top+Bund 0,27 Top+Bund 0,2 0,47 % ITLC-SG Top Top 11 Bund 18 Bund 9720 Sum Sum 9720 Top+Bund 0,17 Top+Bund 0,11 0,28 % Tid 4 GMCP-SA Top 8388 Top 388 Bund 7 Bund 7593 Sum 8395 Sum 7981 Top+Bund 0,08 Top+Bund 4,9 4,98 % ITLC-SG Top 7522 Top 592 Bund 0 Bund 7701 Sum Sum 8293 Top+Bund Top+Bund 7,14 7,14 % Tid 6 GMCP-SA Top 5504 Top 678 Bund 13 Bund 5492 Sum 5517 Sum 6170 Top+Bund 0,24 Top+Bund 10,9 11,14 % ITLC-SG Top 5941 Top 558 Bund 5 Bund 5015 Sum 5946 Sum 5573 Top+Bund 0,08 Top+Bund 10 10,08 % Tid 7,5 GMCP-SA Top 4696 Top 624 Bund 13 Bund 2990 Sum 4709 Sum 3614 Top+Bund 0,28 Top+Bund 17,27 17,55 % ITLC-SG Top 4714 Top 1015 Bund 7 Bund 4213 Sum 4721 Sum 5228 Top+Bund 0,15 Top+Bund 19,41 19,56 %

61 Bilag 6, side 5 Holdbarhedsforsøg 3: Gammakamera Papir Beregning 1,NaCl 0,9% Beregning 2, EthylMethylKeton Beregning 1+2 = urenheder % Tid 0 GMCP-SA Top Top 934 Bund 2619 Bund Sum Sum Top+Bund 0,56 Top+Bund 0,92 0,85 % ITLC-SG Top Top 262 Bund 903 Bund Sum Sum Top+Bund 0,22 Top+Bund 0,07 0,29 % Tid 4 GMCP-SA Top Top Bund 606 Bund Sum Sum Top+Bund 0,17 Top+Bund 3,1 3,27 % ITLC-SG Top Top 7878 Bund 316 Bund Sum Sum Top+Bund 0,08 Top+Bund 1,9 1,98 % Tid 6 GMCP-SA Top Top Bund 701 Bund Sum Sum Top+Bund 0,17 Top+Bund 8 8,17 % ITLC-SG Top Top Bund 426 Bund Sum Sum Top+Bund 0,1 Top+Bund 6,36 6,46 % Tid 7,5 GMCP-SA Top Top Bund 671 Bund Sum Sum Top+Bund 0,17 Top+Bund 12,1 12,44 % ITLC-SG Top Top Bund 220 Bund Sum Sum Top+Bund 0,05 Top+Bund 11,15 11,2 %

62 Bilag 6, side 6 Holdbarhedsforsøg 3: Dosiskalibrator Papir Beregning 1,NaCl 0,9% Beregning 2, EthylMethylKeton Beregning 1+2 = urenheder % Tid 0 GMCP-SA Top Top 66 Bund 91 Bund Sum Sum Top+Bund 0,7 Top+Bund 0,59 1,33 % ITLC-SG Top Top 41 Bund 59 Bund 8731 Sum Sum 8772 Top+Bund 0,5 Top+Bund 0,47 0,93 % Tid 4 GMCP-SA Top 6656 Top 274 Bund 41 Bund 7661 Sum 6697 Sum 7935 Top+Bund 0,6 Top+Bund 3,45 4,06 % ITLC-SG Top 6926 Top 544 Bund 36 Bund 7294 Sum 6962 Sum 7838 Top+Bund 0,5 Top+Bund 6,9 7,42 % Tid 6 GMCP-SA Top 6126 Top 473 Bund 29 Bund 5197 Sum 6155 Sum 5670 Top+Bund 0,5 Top+Bund 8,3 8,77 % ITLC-SG Top 6113 Top 452 Bund 29 Bund 4735 Sum 6142 Sum 5187 Top+Bund 0,5 Top+Bund 8,7 9,17 % Tid 7,5 GMCP-SA Top 5590 Top 694 Bund 43 Bund 4944 Sum 5633 Sum 5638 Top+Bund 0,8 Top+Bund 12,3 13,06 % ITLC-SG Top 5820 Top 778 Bund 34 Bund 4366 Sum 5854 Sum 5144 Top+Bund 0,6 Top+Bund 15,12 15,7 %

63 Bilag 6, side 7 Holdbarhedsforsøg 4: Gammakamera Papir Beregning 1,NaCl 0,9% Beregning 2, EthylMethylKeton Beregning 1+2 = urenheder % Tid 0 GMCP-SA Top Top 776 Bund 2204 Bund Sum Sum Top+Bund 0,56 Top+Bund 0,19 0,75 % ITLC-SG Top Top 261 Bund 147 Bund Sum Sum Top+Bund 0,04 Top+Bund 0,06 0,1 % Tid 4 GMCP-SA Top Top 943 Bund 945 Bund Sum Sum Top+Bund 0,24 Top+Bund 0,23 0,47 % ITLC-SG Top Top 350 Bund 140 Bund Sum Sum Top+Bund 0,04 Top+Bund 0,08 0,12 % Tid 6 GMCP-SA Top Top Bund 678 Bund Sum Sum Top+Bund 0,18 Top+Bund 5 5,18 % ITLC-SG Top Top Bund 202 Bund Sum Sum Top+Bund 0,05 Top+Bund 3,8 3,85 % Tid 7,5 GMCP-SA Top Top Bund 751 Bund Sum Sum Top+Bund 0,19 Top+Bund 11,55 11,74 % ITLC-SG Top Top Bund 253 Bund Sum Sum Top+Bund 0,08 Top+Bund 11,18 11,26 %

64 Bilag 6, side 8 Holdbarhedsforsøg 4: Dosiskalibrator Papir Beregning 1,NaCl 0,9% Beregning 2, EthylMethylKeton Beregning 1+2 = urenheder % Tid 0 GMCP-SA Top Top 57 Bund 84 Bund Sum Sum Top+Bund 0,5 Top+Bund 0,36 0,88 % ITLC-SG Top Top 918 Bund 21 Bund Sum Sum Top+Bund 0,2 Top+Bund 5,62 5,78 % Tid 4 GMCP-SA Top 9532 Top 46 Bund 35 Bund Sum 9567 Sum Top+Bund 0,4 Top+Bund 0,45 0,82 % ITLC-SG Top Top 211 Bund 19 Bund Sum Sum Top+Bund 0,2 Top+Bund 1,9 2 % Tid 6 GMCP-SA Top 7919 Top 448 Bund 19 Bund 7979 Sum 7938 Sum 8427 Top+Bund 0,2 Top+Bund 5,3 5,54 % ITLC-SG Top 8590 Top 448 Bund 16 Bund 8019 Sum 8606 Sum 8467 Top+Bund 0,2 Top+Bund 5,8 5,99 % Tid 7,5 GMCP-SA Top 6382 Top 665 Bund 28 Bund 4996 Sum 6410 Sum 5661 Top+Bund 0,4 Top+Bund 11,74 12,18 % ITLC-SG Top 5486 Top 1241 Bund 17 Bund 6396 Sum 5503 Sum 7637 Top+Bund 0,3 Top+Bund 16,25 16,56 %

65 Bilag 7, side 1 Myoview kvalitetskontrol: Gammakamera Papir Beregning >90% Forsøg 1 GMCP-SA stor Top Midt Bund Sum %xMidt Top+Midt+Bund 93,7 % GMCP-SA lille Top 5654 Midt Bund Sum %xMidt Top+Midt+Bund 95,9 % ITLC-SG Top 5185 Midt Bund Sum %xMidt Top+Midt+Bund 90,4 % Forsøg 2 GMCP-SA stor Top Midt Bund Sum %xMidt Top+Midt+Bund 94,8 % GMCP-SA lille Top 2324 Midt Bund Sum %xMidt Top+Midt+Bund 96,5 % Top ITLC-SG Midt Bund Sum %xMidt Top+Midt+Bund 96 %

66 Bilag 7, side 2 Forsøg 3 GMCP-SA stor Top 6749 Midt Bund Sum %xMidt Top+Midt+Bund 95,7 % GMCP-SA lille Top 8220 Midt Bund 2764 Sum %xMidt Top+Midt+Bund 98,5 % ITLC-SG Top Midt Bund 5799 Sum %xMidt Top+Midt+Bund 96,6 % Forsøg 4 GMCP-SA stor Top Midt Bund 7555 Sum %xMidt Top+Midt+Bund 95,8 % GMCP-SA lille Top 1399 Midt Bund 9016 Sum %xMidt Top+Midt+Bund 98,7 % ITLC-SG Top 9792 Midt Bund Sum %xMidt Top+Midt+Bund 95,8 %

67 Bilag 7, side 3 Myoview kvalitetskontrol: Dosiskalibrator Papir Beregning >90% Forsøg 1 GMCP-SA stor Top 270 Midt 9346 Bund 480 Sum %xMidt Top+Midt+Bund 92,6 % GMCP-SA lille Top 48 Midt 4822 Bund 106 Sum %xMidt Top+Midt+Bund 96,9 % ITLC-SG Top 67 Midt 9798 Bund 448 Sum %xMidt Top+Midt+Bund 95 % Forsøg 2 GMCP-SA stor Top 295 Midt Bund 475 Sum %xMidt Top+Midt+Bund 95,2 % GMCP-SA lille Top 11 Midt 6227 Bund 105 Sum %xMidt Top+Midt+Bund 98,2 % Top 132 ITLC-SG Midt Bund 713 Sum %xMidt Top+Midt+Bund 94,8 %

68 Bilag 7, side 4 Forsøg 3 GMCP-SA stor Top 328 Midt Bund 377 Sum %xMidt Top+Midt+Bund 93,6 % GMCP-SA lille Top 35 Midt 4264 Bund 63 Sum %xMidt Top+Midt+Bund 97,7 % ITLC-SG Top 55 Midt 8538 Bund 459 Sum %xMidt Top+Midt+Bund 94,3 % Forsøg 4 GMCP-SA stor Top 361 Midt Bund 541 Sum %xMidt Top+Midt+Bund 94 % GMCP-SA lille Top 20 Midt 7450 Bund 78 Sum %xMidt Top+Midt+Bund 98,7 % ITLC-SG Top 87 Midt Bund 608 Sum %xMidt Top+Midt+Bund 94,9 %

69 Bilag 8

70 Bilag 9 Myoview, gammakamera, Indtegning af ROI

71 Bilag 10 Myoview, gammakamera, Indtegning af ROI

72 Bilag 11, side 1 BiQ s metode til kvalitetssikring af Pentacis

73 Bilag 11, side 2 BiQ s metode til kvalitetssikring af Pentacis

74 Bilag 12, side 1 BiQ s metode til kvalitetssikring af Myoview

75 Bilag 12, side 2 BiQ s metode til kvalitetssikring af Myoview

76 Bilag 13, side 1 BiQ s metode til kvalitetssikring af MAG 3

77 Bilag 13, side 2 BiQ s metode til kvalitetssikring af MAG 3

78 Bilag 13, side 3 BiQ s metode til kvalitetssikring af MAG 3