BACHELOR. Ukontrolleret bevægeudslag for raske personer ved fire neuromotoriske kontroltest i lumbal columna. (9 Goldby,L.J. 2006)

Transkript

1 BACHELOR Ukontrolleret bevægeudslag for raske personer ved fire neuromotoriske kontroltest i lumbal columna Forfattere: Eks. nr Øystein Moldestad Weltzien (4791) Erlend Haukland Våge (2206) René Horsager Simonsen (1118) Claus Frøslev Østerbye (9766) Hold: F77 Afleveringsdato: Uddannelsesinstitution: Fysioterapeutuddannelsen VIA UC Campus Holstebro Vejleder: Karin Balling, MHH, Fysioterapilærer. Ekstern vejleder: Trine Nøhr Winding, Ph.d-stud, Cand.scient.san., fysioterapeut. Konsulent: Flemming Enoch, Specialist fysioterapeut MR Dip MT. Antal anslag: (9 Goldby,L.J. 2006) Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro. Den er udtryk for forfatterens egne synspunkter, der ikke nødvendigvis falder sammen med Fysioterapeutuddannelsens. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse.

2 Indholdsfortegnelse: Abstrakt... 3 Begrebsdefinitioner: Baggrund: Formål: Problemformulering: Hypoteser: Opgavens opbygning Teori: Anatomi: Muskelfysiologi Muskelfunktion Biomekanik: Det Neuromotoriske system: Stabilitet af lumbal columna: Smerte: Materiale og Metode: Videnskabsteori: Design: Testprotokol: Formål med testene: Testpersoner: Testredskaber: Litteratursøgning Databaserne Statistik Resultater Deskriptive data Analyse af deskriptive data: Resultater med og uden feedback: Resultater - Mænd og kvinder uden feedback: Resultater Aldersforskelle uden feedback: Diskussion: Diskussion af test metode: Diskussion af videnskabelig metode: Diskussion af validitet: Diskussion af resultater: Diskussion af resultater med/uden feedback:

3 9.4.2 Diskussion af resultater mellem mænd og kvinder: Diskussion af resultater i forhold til alder: Diskussion af teori og litteratursøgning: Diskussion af sammenhænge mellem smerte og neuromotorisk kontrol: Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilag I: Informationsbrev Bilag II: Samtykkeerklæring Bilag III: Testprotokol Bilag IV: Roland Morris Spørgeskema Bilag V: Rådata Bilag VI: Søgematrix Bilag VII: Ansvarsfordeling

4 Abstrakt Ukontrolleret bevægeudslag for raske personer ved fire neuromotoriske kontroltest i lumbal columna Af: Øystein Moldestad Weltzien, Claus Frøslev Østerbye, Erlend Haukland Våge og René Horsager Simonsen. Ved: Fysioterapeutuddannelsen, VIA UC Campus Holstebro. Danmark. Vejleder: Karin Balling, MHH, Fysioterapi-lærer. Ekstern vejleder: Trine Nøhr Winding, Ph.d-stud, Cand.scient.san., fysioterapeut. Konsulent: Flemming Enoch, Specialist fysioterapeut MR Dip MT. Kontaktperson: René Horsager Simonsen, rhs2301@gmail.com Baggrund: De sidste 10 års udvikling inden for forskning og den fysioterapeutiske behandling af lændesmerter, har medført tiltagende fokus på lumbal stabilitet, og dermed samtidig på instabilitet, som betydende faktor i udvikling af lændesmerter Formål: Formålet med projektet er at bidrage til at videreudvikle en objektiv testprotokol, der kan undersøge den neuromotoriske kontrol af lumbal columna i fleksion-, ekstension- og rotations-retning. Yderligere undersøges forskelle i bevægeudslag med, og uden, feedback, alder og køn samt smerters påvirkning af den neuromotoriske kontrol. Materialer og metoder: 52 raske personer i alderen år er testet for den neuromotoriske kontrol i lumbal columna. Der blev benyttet laser-vaterpas, tusch, briks, goniometer og lineal. Testresultater bearbejdes med Wilcoxon Signed-Rank Test og Mann-Whitney Test Resultat: Bevægeudslag hos raske personer uden feedback: SKE: 0 0,62 cm. BKF: 0 1,80 cm. PKF: 0 1,49 cm. BWR: 0 1,54 cm. Bevægeudslag hos raske personer med feedback: SKE: 0 0,46 cm. BKF: 0 0,94 cm. PKF: 0 1,06 cm. BWR: 0 1,35 cm. Difference i bevægeudslag med og uden feedback: SKE: 0,07 cm. BKF: 0,42 cm. PKF: 0,31 cm: BWR: 0,15 cm. P-værdi: SKE: 0,0148, BKF: 0,000, PKF: 0,000, BWR: 0,001. Difference i bevægeudslag mellem mænd og kvinder: SKE: 0,07 cm. BKF: 0,40 cm. PKF: 0,33 cm: BWR: 0,23 cm. P-værdi: SKE: 0,5612, BKF: 0,0164, PKF: 0,0082, BWR: 0,1364. Difference i bevægeudslag mellem yngste og ældste aldersgruppe: SKE: 0,17 cm. BKF: 0,27 cm. PKF: 0,33 cm: BWR: 0,33 cm. P-værdi: SKE: 0,0449, BKF: 0,3308, PKF: 0,0302, BWR: 0,1417. Konklusion: Smerte påvirker dynamiske muskelkoordinationer, og forkorte udtrætningstiden ved isometriske kontraktioner. Følgende resultater er statisk signifikante. Bevægeudslaget er mindre for raske personer når de modtager feedback, sammenlignet med når de ikke modtager feedback ved alle fire test. Kvinder har størst bevægeudslag ved BKF, og mænd har størst bevægeudslag ved PKF. Den yngste aldersgruppe har størst bevægeudslag i testene SKE og PKF. Perspektivering: I fremtidige studier vil det være interessant at sammenligne bevægeudslaget for raske personer med en LBP gruppe, for at se om testene kan skille raske og rygsyge. Det ville være relevant med mere forskning på området, for yderligere at validere testene. Nøgleord: Neuromotorisk kontrol, test, lumbal columna, bevægeudslag, Low Back Pain, objektiv, fysioterapi 3

5 Abstract Uncontrolled range of motion for healthy individuals with four tests for neuromotor control of the lumbar spine. By: Øystein Moldestad Weltzien, Claus Frøslev Østerbye, Erlend Haukland Våge and René Horsager Simonsen. At: School of Physiotherapy, VIA UC Campus Holstebro. Denmark Supervisor: Karin Balling MHH, teacher of physiotherapy. Extern supervisor: Trine Nøhr Winding, Ph.d-stud, Cand.scient.san. Physiotherapist Consultant: Flemming Enoch, Specialist Physiotherapist MR Dip MT. Contact: René Horsager Simonsen, Background: The last 10 years of research and development and the physiotherapeutic treatment of low back pain (LBP), have resulted in an increased focus on lumbar stability, and thereby instability as a significant factor in the development of LBP. Purpose: The project aims to contribute in the further development of an objective test protocol that can diagnose the neuromotor control of the lumbar spine in flexion, extension and rotation direction. The project also examines differences in range of motion with, and without, feedback, age, gender and the effect of pain on neuromotor control. Materials and method: 52 healthy individuals between the ages of were tested for neuromotor control of the lumbar spine. We used Laser spirit level, marker, treatment table, goniometer and ruler. Test results were processed by "Wilcoxon Signed-Rank Test" and "Mann-Whitney Test" Result: Range of motion for healthy individuals without feedback: SKE: 0 0,62 cm. BKF: 0 1,80 cm. PKF: 0 1,49 cm. BWR: 0 1,54 cm. Range of motion for healthy individuals with feedback: SKE: 0 0,46 cm. BKF: 0 0,94 cm. PKF: 0 1,06 cm. BWR: 0 1,35 cm. Difference in range of motion with and without feedback: SKE: 0,07 cm. BKF: 0,42 cm. PKF: 0,31 cm: BWR: 0, 15 cm. P-value: SKE: 0,0148, BKF: 0,000, PKF: 0,000, BWR: 0,001. Difference in range of motion between men and women: SKE: 0,07 cm. BKF: 0,40 cm. PKF: 0,33 cm: BWR: 0,23 cm. P-value: SKE: 0,5612, BKF: 0,0164, PKF: 0,0082, BWR: 0,1364. Difference in range of motion between youngest and oldest test group: SKE: 0,17 cm. BKF: 0,27 cm. PKF: 0,33 cm: BWR: 0,33 cm. P-value: SKE: 0,0449, BKF: 0,3308, PKF: 0,0302, BWR: 0,1417. Conclusion: Pain affects dynamic muscle coordination and shortens the time until fatigue in isometric contractions. The following results are statistically significant. Range of motion is smaller for healthy individuals when they receive feedback in all four tests, compared to when they don t. Women have the greatest range of motion in BKF, and men have the greatest range of motion in PKF. The youngest age group has the greatest range of motion in the tests SKE and PKF. Perspective: In future studies it will be interesting to compare the range of motion in healthy individuals with an LBP group to see if the tests can separate the healthy and the sick. It would be relevant with additional research in this area, to further validate the tests. Keywords: Neuromotor control, test, lumbar spine, range of motion, low back pain, objective, physiotherapy. 4

6 Begrebsdefinitioner: Low back pain: (LBP) er smerter i den nederste del af ryggen med eller uden udstråling til glutealregionen og underextremiteterne (Enoch 2004) Instabilitet: Instabilitet af columna er en nedsat evne fra hvirvelsøjlen til at vedligeholde sin bevægeændring under fysiologisk belastning (Panjabi 1992b). Neuromotorisk kontrol: Er betegnelsen for samspillet mellem det passive, det aktive og det neurale system, som er columnas stabiliserende system. Systemet skal sikre stabiliteten af lumbalcolumna via opretholdelsen af neutralstilling i led for at undgå patologi (Comerford, Mottram 2001). Optimal stabilitet og kontrol opnås, når balancen mellem udfoldelse og indsats er optimeret, således at energiforbruget er mindst muligt(enoch 2004). 0-punktet: Tuschmarkering der indikerer neutralstilling. Bruges til at måle deviation i cm under testene. Bevægeudslag: Antal centimeter fra 0-punktet, testpersonen ikke kan kontrollere under testene. Neutralstilling: Er stillingen af hvirvelsøjlen hvor den overordnede interne belastning på columna, og det muskulære arbejde til at holde denne stilling, er minimal (Panjabi 1992b). Relativ Stivhed: Hvor meget stivhed der er i en region, i forhold til en anden, når der ikke er noget voluntært muskelarbejde. Kropsbevidsthed: Er personens evne til at kontrollere kroppens strukturer ud fra de sanser personen har til rådighed. Uden Feedback: er feedback fra indefrakommende sanser så som proprioceptionen. Med Feedback: er hvor testpersonen får stimuli fra udefrakommende påvirkninger, så som syns-, tryk og høresansen, med henblik på at fremme kropsbevidstheden. Proprioception: Er kroppens ledsans, altså sanselegemer i sener, led, muskler og hud, som informerer hjernen om de enkelte kropsdeles stilling i rummet (Schibye, Klausen 2011a). Rask person: Med en rask person mener vi er personer som tilfredsstiller inklusion/eksklusions kravene til testprotokollen, se bilag III. Raske personer har ikke nedsat neuromotorisk kontrol. 5

7 1. Baggrund: Smerter i lænden er et voksende problem i den vestlige verden, og op mod % af befolkningen, vil på et eller andet tidspunkt blive hæmmet af deres lændeproblem (Lind 2011). Hos langt de fleste vil lændeproblemerne falde til ro efter to til tre måneder uden specifik intervention (Hides, Jull & Richardson 2001). Samtidig vil omkring 10 % af de personer som får et lændeproblem, udvikle kroniske smerter og funktionsnedsættelse som følge af deres lændeproblem (Schulze, Schroeder 2010). Low back pain (LBP) er en meget hyppig lidelse hos den danske befolkning, og er derfor meget relevant for fysioterapeuter, da vi ofte ser denne patientgruppe i den kliniske praksis. Rygproblemer er den enkeltstående bevægeapparatslidelse, som er den dyreste udgift i forbindelse med sygedagpenge. Ved 25 % af alle sygedage, der registreres i sygedagpengesystemet, er ryglidelser årsagen. I en rapport fra statens institut for folkesundhed i maj 2011, blev der opgjort de samfundsmæssige omkostninger for rygsygdomme og rygsmerter i Danmark; Samlet set er der tale om, at personer med rygsygdomme udgør en samfundsøkonomisk byrde på 9,8 mia. kr. årligt. Personer med rygsmerter koster samfundet ca. 12,1 mia. kr., og den samlede samfundsmæssige omkostning for personer, der har enten rygsygdom eller rygsmerter, udgør ca. 13 mia. kr. (Bjerrum, Davidsen & Juul 2011). LBP er et bredt begreb, der ofte bliver benyttet som en uspecifik diagnose. Dette er et problem da det antages, at helt op mod % af alle lænderygsmerter ikke kan diagnosticeres eksakt. Det kan derfor være svært for terapeuten at sætte ind med den rigtige behandling, da mange rygproblemer ikke bliver diagnosticeret korrekt (Lind 2011 s. 417). Der bliver i dag primært anvendt fem forskellige systemer til klassifikation af personer med specifikke lænderygbesvær. Systemerne er Quebec Task Force smerteklassifikation, Mekanisk Diagnostik og Terapi (McKenzie), Strukturbaseret Klassifikation (Tom Petersen), Neuromuskulær Kontrol (3 systemer) samt Behandlingsrettet Klassifikation (TBCS). Der er umiddelbart ikke klare fordele ved at benytte det ene system frem for det andet (Kjaer 2012). 6

8 Flere studier viser sammenhæng mellem LBP og nedsat neuromotorisk kontrol, samt nedsat proprioception af lumbal columna (Panjabi 2003). Samtidig har de sidste 10 års udvikling inden for forskning og den fysioterapeutiske behandling af lændesmerter, medført tiltagende fokus på lumbal stabilitet, og dermed samtidig på instabilitet, som betydende faktor for at få lændesmerter(lind 2011 s ). Ud fra studiet Long-term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain (Hides, Jull & Richardson 2001) ses det at risikoen for tilbagefald af LBP er væsentlig større for patienter, som ikke får specifik træningsterapi. Det er derfor relevant for fysioterapeuten og patienten at kunne stille en korrekt diagnose, med henblik på at kunne lave en specifik og hurtigere intervention. Shirley A. Sahrmann er uddannet fysioterapeut, og har doktorgrad i neurobiologi. Sahrmann tager udgangspunkt i at ryggens strukturer bevæger sig i den retning hvor der findes mindst modstand, path of least resistance. Sahrmann mener at størstedelen af spinal dysfunktion er resultatet af gentagne mikrotraumer forsaget af uhensigtsmæssig alignment-, stabilisering- og bevægelsesmønstre i ryggen. Sahrmann har udviklet et klassifikationssystem; Movement Impairement Syndromes (MIS), som er en retningsspecifik undersøgelse af den neuromotoriske kontrol hos patienter med LBP. Patienten kategoriseres i syndromer som tager udgangspunkt i alignment, belastningen eller bevægelsesretningen som producerer smerten. Ifølge Sahrmann kan man diagnosticere i fem kategorier. Disse kategorier angiver den specifikke retning, eller retninger, af trunkusbevægelser og trunkusstillinger, som hænger sammen med patientens lænderygproblem. Disse bør være fokus for intervention. De overordnede kategorier er movement impairment i fleksion, ekstension, rotation, fleksion/rotation eller ekstension/rotation. Klassificeringen angiver ikke hvilken struktur, der giver smerten, men kan give en forklaring på, hvorfor skaden er opstået og hvordan den specifikt skal genoptrænes. Sahrmann har udformet tests som forsøger at afdække hvilke bevægelsesretninger som forværrer, eller forbedrer, smerteintensiteten. Ud fra smertesvaret kan man kategorisere patienten inden for et, eller flere, af de fem bevægelsesspecifikke syndromer (Sahrmann 2002). 7

9 Kinetic Control Group har gennem en årrække forsøgt at objektivisere Sahrmanns neuromotoriske kontroltests, ved at udvikle et ratingsystem, da der mangler et pålideligt og valideret testbatteri til at vurdere patienter med nedsat neuromotorisk kontrol. Konceptet bygger på at vurdere, identificere, og korrigere bevægedysfunktioner i bevægeapparatet (Comerford ). Flemming Enoch har oversat, samt videreudviklet, en del af testapparatet fra Kinetic Control til dansk i sit masterprojekt fra 2004, Reliabilitet og Validitet af Diagnostiske Tests for Neuromotorisk kontrol af Lumbal columna. Testene viser god reliabilitet, men han konkluderer at disse tests bør korreleres med andre parametre for yderligere validering af testene (Enoch 2004). I studiet Inter-examiner reproducibility of tests for lumbar motor control undersøgte man også reliabiliteten af kvantitative målemetoder ved tests af neuromotorisk kontrol. Testene viste sig også her, at have god reliabilitet (Enoch et al. 2011). Forfatterne konkluderer sidst i studiet at den diagnostiske præcished, bør undersøges i større cohorte-studier, med henblik på at finde mål for normalbefolkningen. De ønsker at finde tal man kan bruge til at skelne mellem raske og personer med LBP, ved at teste personer med, og uden, LBP. De ønsker samtidig at fremtidige studier bør overveje testpersonernes aktivitetsniveau, alder, graden af smerte hos LBP testpersonerne og sportsaktiviteter. Bachelorprojektet Intertester-reliabilitets studie af diagnostiske tests for den neuromotoriske kontrol i lumbalcolumna, tog udgangspunkt i nogle af de tests Enoch, F. har videreudviklet. I stedet for subjektivt at vurdere evnen til at kontrollere stillingen i ryggen, valgte man at måle bevægeudslaget ved hjælp af et laservaterpas og centimetermål til at vurdere intertester-reliabiliteten ved fire udvalgte tests af neuromotorisk kontrol. Reliabiliteten viste sig at være god, men testmetoden mangler stadig validering af, om disse kvantitativt orienterede målemetoder kan sige noget reelt om neuromotorisk kontrol. Bachelorprojektet havde til formål at udvikle en reliabel og objektiv målemetode, der kan belyse 8

10 proprioception samt den neuromotoriske kontrol i lumbal columna, på en kontinuerlig skala. Med objektivitet forstås det, at tallene fra bevægeudslaget kan bruges til at vurdere den neuromotoriske kontrol, og hvor subjektive holdninger fra terapeuter bliver minimeret. I samarbejde med Enoch, F., har vi bygget videre på ideen om at benytte laservaterpas og centimetermål, ved fire udvalgte neuromotoriske tests. Vi har udvalgt fire specifikke tests for neuromotorisk kontrol af lumbal columna. Hver af de fire tests er delt op i tre dele, med henblik på at kunne differentiere mellem relativ stivhed, kropsbevidsthed og neuromotorisk kontrol. Vi vil vurdere forskellen imellem feedback og uden feedback, da det kan være interessant at se om der er forskel når man eventuelt senere tester personer med LBP. De udvalgte tests er Sitting Knee Extension, der tester evnen til at kontrollere lumbal columna i fleksionsretning, Bent Knee Fall Out, der tester evnen til at kontrollere lumbal columna i rotationsretning, Prone Knee Flexion, der tester evnen til at kontrollere lumbal columna i ekstensionsretning og Backwards Rocking, der tester evnen til at kontrollere lumbal columna i fleksionsretning (Sahrmann 2002). 2. Formål: Formålet med projektet er at bidrage til at videreudvikle en objektiv testprotokol, der kan undersøge den neuromotoriske kontrol, ved at finde det ukontrollerede bevægeudslag af lumbal columna i fleksion-, ekstension- og rotations-retning, for raske personer. Formålet med at objektivisere disse tests er at kunne årsagsforklare neuromotorisk kontrol i centimeter, med henblik på at finde tal som kan skelne raske fra personer med LBP. Vi ønsker at finde et ukontrolleret bevægeudslag i lumbalcolumna for raske personer, målt i centimeter, som forhåbentlig kan hjælpe den kliniske praksis med at diagnosticere nedsat neuromotorisk kontrol. Vi ønsker samtidig at finde ud af om der er forskel på bevægeudslaget hos kvinder og mænd, og om alderen, den relative stivhed samt proprioceptionen, har nogen påvirkning på testresultatet. 9

11 3. Problemformulering: Hvor stort er det ukontrollerede bevægeudslag i cm for personer uden Low Back Pain jævnfør fire udvalgte tests for neuromotorisk kontrol, og hvilken sammenhæng er der mellem smerte og neuromotorisk kontrol? 3.1 Hypoteser: Personer med LBP har et større ukontrolleret bevægeudslag end personer uden LBP, jævnfør de udvalgte tests. Man kan stille en retningsspecifik diagnose, ved objektive målemetoder af tests for neuromotorisk kontrol. Bevægeudslaget for testpersonerne er ens, uafhængig om de modtager feedback, eller ikke. Testresultaterne er uafhængige af alder og køn. Den relative stivhed i lænden og de omkringliggende strukturer er af betydning i forhold til bevægeudslaget i testene, og deraf personens evne til at kontrollere stillingen i lumbal columna. 4. Opgavens opbygning Vi anbefaler at læse begrebsdefinitioner for bedre at forstå, hvad vi mener med begreber som er af betydning for opgaven. I den første tredjedel af opgaven gennemgåes relevant anatomi omkring lumbal columna. Vi vil beskrive hvordan en muskel er sammensat, og klassifikationer af de forskellige muskler, hvilket har til formål at danne et grundlag for resten af opgaven. Derefter følger et afsnit om biomekanik i forhold til testene for at give et indblik i hvilke, samt hvordan, de anatomiske strukturer bliver påvirket under testene. Dette afsnit har til formål at afklare om testene kan diagnosticere den retningsspecifikke dysfunktion som den påstår, ud fra et anatomisk og biomekanisk perspektiv. Derefter følger et afsnit omhandlende det neuromotoriske system for at give en baggrund for begrebet, samt uddybe hvilke teorier der ligger til grund for testene. I afsnittet omhandlende smerte, kommer vi ind på hvordan smerte og neuromotorisk kontrol gensidig påvirkes af hinanden. Den midterste del af opgaven er materiale og metodeafsnittet, hvor vi beskriver hvordan projektet er opbygget, og hvordan vi har udført testene, med baggrund i videnskabsteoretiske overvejelser. Den 10

12 sidste tredjedel af opgaven er anvendt til statistik, der viser relevante tal fra vores testresultat, og diskussion af metode og materiale. Til sidst konkluderer vi på opgaven, samt perspektiverer, hvor vi blandt andet inddrager idéer til videre udvikling af testene. 5. Teori: Nedenstående teoriafsnit har til hensigt at relatere projektet til lændepatienter, da vi må etablere en teoribaggrund for at kunne belyse om personer med LBP har nedsat neuromotorisk kontrol, og vil have et andet bevægeudslag sammenlignet med raske personer. Samtidig inddrages teori der danner baggrund for hvordan testene fungerer. 5.1 Anatomi: Følgende tre teoriafsnit danner grundlaget for hvordan testene er udformet set ud fra en anatomisk og fysiologisk synsvinkel. Ryggen består af i alt 33 hvirvler, der skal beskytte rygmarven og give stabilitet til kroppen. De nederste hvirvler i korsbenet og halebenet vokser sammen, så ved voksne er der 24 selvstændige knogler, der kan bevæge sig i forhold til hinanden. De opdeles i 7 nakkehvirvler, 12 brysthvirvler og 5 lændehvirvler. Rygsøjlens s-form og den vekslende opbygning af hårde og bløde elementer gør, at søjlen er bevægelig, elastisk og kan ophobe elastisk energi, der forsøger at bringe den tilbage til neutralstilling. Den støddæmpende egenskab er med til at beskytte hovedet og organerne. Der er to store ligamenter i ryggen, der strækker sig fra os sacrum til kraniet, ligamentum longitudinale anterius et posterius. De har til opgave at binde hvirvlerne sammen i en mekanisk enhed. Anatomisk set er rygmuskulaturen delt op i to, overfladiske- og dybe rygemuskler. Disse muskler har forskellige fysiologiske opbygninger og funktioner, som er af betydning i forhold til evnen til at kontrollere stillingen af lumbal columa (Bojsen-Møller, Tranum-Jensen & Simonsen 2001) Muskelfysiologi Dette afsnit omhandler muskelfysiologien for at give læseren en dybere indsigt i hvilken rolle muskelfysiologien har i forhold til muskelfunktionen. 11

13 Man kan inddele muskelfibrene efter 1) den tid det tager at nå maksimal spænding under en enkeltkontraktion i hurtige (fast twitch) og langsomme (slow twitch) fibre, og 2) ud fra den måde ATP-resyntesen hovedsagelig sker, i aerobe og anaerobe fibre. De langsomme ST-fibre arbejder fortrinsvis aerobt og kan yderligere kendes på deres røde farve, der skyldes en høj koncentration af myoglobin, der fungerer som O2-depot. Antallet af muskelfibre i en muskel og fibertypefordelingen hos et menneske er genetisk bestemt. Fiberfordelingen er forskellig fra muskel til muskel alt efter hvad deres primære opgave er, og hvilken træningstilstand man er i (Schibye, Klausen 2011a). Alle muskelfibre har kontakt med en nervecelle i rygmarven. Disse celler kalder man motorneuroner. Et motorneuron med tilhørende muskelfibre kaldes en motorisk enhed. Disse motorneuroner deler sig op inde i musklen, og går til motoriske endeplader på muskelfibrene. Indenfor en og samme motorisk enhed, er muskelfibrenes egenskaber ens, mens de kan varierer en hel del fra den ene enhed til den anden (Gjerset et al. 2002). Muskelfibrene stimuleres af elektriske impulser fra nerverne, som resulterer i muskelkontraktion. Muskelfibrene består af actinfilamenter som er tilhæftet z-membranen, og mysionfilamenter, hvor mysionhovederne forbinder sig med actinfilamenter. Ved muskelarbejde vil mysionhovederne foretage nikkebevægelser hvilket bevirker at to z- membraner nærmer sig hinanden, og hele muskelfiberen vil forkortes (Schibye, Klausen 2011b). I en muskel som opretholder en konstant ikke-maksimal tonus vil de forskellige motoriske enheder veksle mellem arbejde og hvile. Kontraktionsstyrken skal, afhængigt af musklens indhold af røde og hvide fibre, være under % af den maksimale statiske styrke, for at udtrætning skal undgås. Ved arbejde hvor musklerne skal arbejde statisk over en lang periode, bør arbejdsbelastningen være under 5 % af maksimal voluntær kontraktion (Bojsen-Møller, Tranum-Jensen & Simonsen 2001). Da disse tests udføres med lav belastning (low load), vil den dybe rygmuskulatur hovedsagligt arbejde, altså de røde fibre som er udholdende og arbejder aerob. Ved en dysfunktion vil de dybe stabiliserende muskler inhiberes, og de overfladiske muskler vil overtage en del af den stabiliserende funktion (Carstensen 2002). 12

14 5.1.2 Muskelfunktion Der har gennem tidens løb været mange forskere og teoretiker omkring klassificeringen af musklernes funktion. Rood udviklede først et klassificeringssystem, hvor han så på forskellen mellem mobiliserende og stabiliserende muskler. Janda og Sahrmann videreudviklede dette system og beskrev lignende klassificeringer. Bergmark har udviklet en model, som inddeler muskler i et lokalt og globalt system. Bergmarks inddelingssystem er blevet beskrevet i flere artikler, hvor der bliver beskrevet de lumbale musklers funktion. Denne inddeling af lokale og globale muskler og deres funktion mener vi er tilstrækkelig detaljeret, og vi vil derfor tage udgangspunkt i denne (Mottram 2001). Lokale stabilisatorer De Lokale stabilisatorer er de dybe muskler som ligger lednært og hæfter sig på et segment. De kontrollerer og bevarer neutralzonen i den spinale kurvatur. Musklerne er uafhængige af bevægeretningen og bevæger sig konstant aktivt i alle bevægeretninger. De kontroller fysiologiske såvel som translatoriske bevægelser i columna. De lokale muskler i lumbal columna er: (Carstensen 2002). M. intertransversarii M. interspinales Mm. Multifidii M. quadratus lumb. mediale fibre M. Transversus abdominis M. Obliquus internus (thorakale del) Globale stabilisatorer Globale stabilisatorer ligger mere superficielt uden direkte segmental insertion. Deres primære funktion består i, at generere kraft til at kontrollere leddet i bevægebanen. Her arbejder de mest excentrisk for at kunne kontrollere bevægelsen. De globale stabiliserende muskler i lumbal columna er: (Carstensen 2002). M. longissimus (lumbale del) M. iliocostalis (lumbale del) 13

15 Globale mobilisatorer Globale mobilisatorer er som ovenstående mere superficielle muskler uden direkte segmental insertion. Disse muskler er med til at skabe kraft til at bevæge leddet i hele bevægebanen. De arbejder mest koncentrisk for at genere kraft og hastighed i bevægelse. De globale mobiliserende muskler i lumbal columna er: (Carstensen 2002). M. longissimus thoracis M. ilicostalis lumborum (thorakale del) M. quadratus lumb. laterale fibre M. rectus abdominis M. obliquus abdominis externus/internus Biomekanik: Følgende afsnit om biomekanik er bygget på Sahrmanns teorier om strukturpåvirkninger af ryggen under forskellige testretninger (Sahrmann 2002). Der vil forekomme en beskrivelse af biomekanikken for hver enkel test, med primært muskelarbejde og hvilken indflydelse det har på stabiliteten i lumbalcolumna. Overordnet set undersøges den neuromotoriske kontrol af lænden ved, at testpersonen skal foretage en bevægelse i et led, som derved vil medføre en medbevægelse i lænden. Dette kan foregå i enten fleksion, ekstension eller rotation (Sahrmann 2002). Ifølge Sahrmann vil der ved alle former for bevægelse i columna, være en deltagelse af flere segmenter på en gang, hvor hvert segment bevæger sig indenfor dets mekaniske område. Dette betyder at segmenter primært bevæger sig der, hvor der er mindst modstand. Opstår der en reducering af fleksibiliteten omkring et segment, hvilket betyder øget modstand, vil bevægelsen flyttes til et nærliggende segment, med mindre modstand. På denne måde kan dette segment blive overbelastet, og dermed skabe en bevægelsesdysfunktion. For at bevare en normal fleksibilitet og bevægelighed omkring columna, skal trunkus muskulaturen kunne opretholde columnas segmenter i et optimalt alignment, med et korrekt samspil af muskellængde og styrke (Sahrmann 2002). 14

16 Sitting knee extension (SKE) Udgangsstilling: Siddende på briks, med fødderne frit fra gulvet. Lumbalcolumna i neutralstilling, knæene ekstenderes til 10 ved benchmark. Bevægeudslaget måles derefter. Yderligere beskrivelse i testprotokol bilag III. Denne test har til formål at teste i hvor høj grad personen kan stabilisere lumbal columna mod fleksions retning. I den siddende stilling, er der kontra den stående stilling, et posteriort tilt af pelvis. Ved et posteriort tiltet pelvis, vil der være en mere affladet lordose. Der vil derfor komme et større tryk på de lumbale disci, i forhold til den stående stilling, dog vil dette tryk være mindre efter placering af ryggen i neutralstilling. M. iliocostalis og m. longissimus skal arbejde isometrisk for at undgå fleksion i lumbal columna. Den lumbale del af disse muskler sørger for at modvirke trækket fra m. psoas major, og samtidig trække pelvis i et anteriort tilt, som modvirker trækket fra hasemuskulaturen. Mm. Multifidi vil primært fungere som en stabilisator, hvor arbejdet foregår eksentrisk imod fleksionen. Det er vigtigt at man tester personens passive ekstension i knæet, så knæet arbejder i den frie bevægelighed under testen, og dermed ikke påvirker resultatet (Sahrmann 2002) Bent knee fall out (BKF) Udgangsstilling: Rygliggende på briks, med venstre knæ flekteret 120 og foden i underlaget. Lumbalcolumna placeres i neutralstilling, hvor hoften derefter abduceres og roteres til berøring af benchmark ved 45. Bevægeudslaget måles. Yderligere beskrivelse i testprotokol bilag III. Formålet med denne test, er at se i hvor høj grad personen kan stabilisere lumbalcolumna imod rotation. For at kunne holde igen for eventuelle kompensationer, kræver det primært at kunne koordinere m. obliquus internus og externus. Ligeledes er m. transversus abdominis (TrA) en vigtig stabilisator, som aktiveres før de andre abdominale muskler. Sker det at en af de andre muskler starter, eller helt tager over bevægelsen, vil der opstå en dysfunktion, og dermed skabes en kompensation. Kan man ikke kontrollere de førnævnte muskelgrupper optimalt, vil der ske en rotation af columnas segmenter, som vil give et større ukontrolleret bevægeudslag (Sahrmann 2002). 15

17 Prone knee flexion (PKF) Udgangsstilling: Fremliggende på briks, med armene ned langs siden. Lumbalcolumna i neutralsstilling, hvorefter knæene flekteres til benchmark ved 100. Bevægeudslaget måles. Yderligere beskrivelse i testprotokol bilag III. Denne test har til formål at måle i hvor høj grad personen er i stand til at stabilisere lumbalcolumna imod ekstensions retning. For at have god stabilitet i denne test kræver det, at personen formår at bevare den neutrale udgangsstilling, så pelvis ikke tilter anteriort. Der stilles ligeledes store krav til m. obliquus internus og externus, om at holde igen mod et anteriort tilt af pelvis. Igen spiller m. transverus abdominis en vigtig rolle som stabilisator under hele bevægelsen. Er de lumbale ekstensorer eller m. rectus femoris, mindre fleksible end de abdominale muskler, vil lumbal columna ekstendere. Det er vigtigt at man tester personens passive fleksion i knæet, så knæet arbejder i dens frie bevægelighed under testen, og dermed ikke påvirker resultatet (Sahrmann 2002) Backwards rocking (BWR) Udgangsstilling: Knæfirestående på briks, lumbalcolumna placeres i neutralstilling. Kroppen føres bagud til 120 hoftefleksion. Bevægeudslaget måles. Yderligere beskrivelse i testprotokol bilag III. Denne test har til formål at teste i hvor høj grad personen kan stabilisere lumbal columna imod fleksions retning. Ved bagudbevægelsen i testen, skal neutralstillingen i lænden holdes, hvor bevægelsen udelukkende skal ske ved fleksion i hofteleddet. Evnen til at modstå fleksion i lumbalcolumna bliver herved udfordret, og på denne måde kan bevægelsen afsløre den relative fleksibilitet i lænden kontra hoften. Hvis m. iliopsoas er stivere end abdominalmusklerne, vil pelvis blive tiltet posteriort. Der kræves derfor stor stabilitet og muskelkordinering under bevægelsen, dette er især af m. transversus abdominis, mm. multifidi og m. obliquus internus/externus (Sahrmann 2002). 16

18 5.2 Det Neuromotoriske system: I følgende afsnit beskrives det neuromotoriske system overordnet, samt Panjabis teori om stabilitet i lumbal columna, for at give læseren et indblik i hvad vi mener med disse begreber. Teorierne har relevans, for forståelsen af neuromotorisk kontrol og herunder testene. Neuromotorisk kontrol kan defineres som den ubevidste respons til et afferent signal omhandlende dynamisk ledstabilitet (Timothy E 2004). Det neuromotoriske system består af muskler og centralnervesystemet, også kaldt det aktive - og kontrolsystemet. Bevægelser planlægges i hjernen, før der sendes afferente signaler ud til relevant muskulatur, som derved kontraherer med en given kraft for at styre de enkelte led. Ved at regulere fyringsfrekvensen af afferente nervesignaler, kan hjernen regulere hvor meget musklerne skal trække sig sammen, og på den måde kontrollere bevægelser. Denne justering af muskelkontraktioner bygger på feedback fra sansecellerne, specielt fra proprioceptorer som er placeret i led, muskler og sener, og eksteroceptorer fra huden. Et godt samspil af disse systemer er derfor afgørende for veludført koordination af bevægelser. Ved udførelse af de neuromotoriske tests afhænger resultatet af flere faktorer, som blandt andet: (Schibye, Klausen 2011b). 1. Hjernens evne til at udtænke bevægelser. 2. Evnen til at afsende og lede nerveimpulser til musklerne. 3. Den enkelte muskels evne til at udvikle kraft. 4. Biomekaniske faktorer som muskel-sene-knogle apparatets konstruktion og begrænsninger (Bojsen-Møller J 2006) Stabilitet af lumbal columna: Manohar M. Panjabi er uddannet mekanisk ingeniør og er professor i ortopædi, med fokusområde indenfor spinaltraume og instabilitet. Panjabi definerer klinisk instabilitet som; En signifikant nedsat evne i det stabiliserende system af columna til at holde den intervertebrale neutral zone indenfor fysiologiske begrænsninger, hvilket medfører smerter og fejlfunktion (Panjabi 1992b). 17

19 Neutralstillingen beskriver han som stillingen af hvirvelsøjlen, hvor den overordnede interne belastning på columna, og det muskulære arbejde til at holde denne stilling, er minimal. Panjabi inddeler range of motion i to zoner, den neutrale zone og den elastiske zone. Den neutrale zone er området mellem to vertebrae, hvor der er mindst modstand fra de aktive og passive strukturer når man måler ud fra neutralstillingen. I den elastiske zone ligger bevægebanen fra slutningen af den neutrale zone, til den fysiologiske limit, eller fra R1 til R2, ved passiv ledundersøgelse ad modum Maitland. Bevægelse i denne zone foregår mod en tydelig modstand (Ris 1999). Nedenstående model illustrerer tre neutralzoner. (Enoch 2004) Den gule streg viser en øget neutralzone. Den grønne streg indikerer en normal neutralzone. Den røde streg viser en reduceret neutralzone, hvilket betyder mindre segmentær bevægelighed. Neutral zonen kan være øget i en eller flere retninger, hvilket vil sige at man kan have en dysfunktion i fleksion, ekstension og/eller rotation (Enoch 2004). Generelt øget muskelomfang ved træning, giver mindre risiko for rygproblemer (Panjabi 1992a). Dette mener Panjabi kan forklares ved at det giver en øget stabilitet, i form af en øget kapasitet til at generere muskeltension. Musklerne som er vigtige for at kunne stabilisere columna inden for neutral zonen, er de lokale lednære muskler der står for den segmentale stabilitet. En dysfunktion i det aktive system kan føre til en forringet evne til at sende eller modtage 18

20 feedback, og med det resultat at bevægelserne bliver dårligere koordinerede. Dermed vil musklerne ikke kunne give de passive strukturer den nødvendige støtte til at stabilisere columna, hvilket vil føre til øget belastning på disse. Endvidere er det specielt vigtigt at musklerne fungerer optimalt ved uforventede eller unormale bevægelser så de passive strukturer ikke bliver skadet (Panjabi 1992a). Panjabi har også udviklet modellen, the spinal stability, som beskriver forskellige elementer der har indvirkning på stabiliteten over et led. Modellen består af tre komponenter, der alle er afhængige af hinanden, for at give den fornødne stabilitet, herunder det passive, det aktive - og kontrolsystemet. (Lind 2011 s. 419) Det aktive system: Det aktive system består af både dybe og overfladiske muskler. I flere studier, dissektionsforsøg, og ved hjælp af ultralydsscanning og EMG målinger, har man fundet ud af at den dybe muskulatur i ryggen, har en stabiliserende funktion på columna. Den dybe muskulatur bidrager til at opretholde neutralzonen ved at øge tonus omkring leddene (Panjabi 1992a). 19

21 Det passive system: Det passive system i columna består af vertebrae, facetled, discus, anteriore og posteriore ligamenter. Det passive system giver mest støtte i den elastiske zone, og er derfor afhængig af at det aktive system fungerer optimalt for at holde ryggens segmenter i den neutrale zone (Panjabi 1992a). Kontrolsystemet: Kontrolsystemet modtager konstant input fra det aktive og det passive system, og har som opgave at styre det aktive system, så der er samsvar med det aktuelle stabilitetskrav der stilles. Kontrolsystemet registrerer input fra eksteroceptorer i huden, og proprioceptorer i sener, muskler og led. Muskeltenen ligger parallelt med muskelfibrene, og registrerer ændringer i muskellængden. Senetenen registrerer spændingsniveauet i senen, både aktivt og passivt. Når der kommer en opspænding i vævet, bliver receptorerne deformerede, og der sker en øget fyring. På denne måde kan CNS få information om hvor meget stræk der er på vævet, og hvor meget muskelaktivitet der er til stede (Panjabi 1992a). 5.3 Smerte: Følgende afsnit omhandler smertefysiologi, og hvordan smerte påvirker det neuromuskulære system. Smerte defineres som en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævsbeskadigelse eller beskrevet i vendinger svarende til en sådan beskadigelse (Iasp-pain 2012). Smerte kan kategoriseres som enten nociceptiv, neuropatisk eller smerte af psykologisk årsag (SBU 2006). For fysioterapeuter er det vigtigt at kunne differenciere hvilken type smerte der er tale om, da det kan sige noget om hvad, og hvilke mekanismer, der er årsag til smerterne. For eksempel kan nociceptive smerter sige noget om muskler og led, da smerten genereres via mekaniske, termiske eller kemiske stimuli i ovenstående. Hvorimod neuropatiske smerter genereres fra skader eller dysfunktioner i nervevævet (Dahl, Arendt-Nielsen & Staehelin Jensen 2003). Hvis smerten ikke er forsvundet indenfor de første

22 uger, begynder psykosociale faktorer at betyde mere for forløbet end de rent strukturelle forhold ved LBP (Lind 2011). En god smerteanamnese er af afgørende betydning ved LBP, da der ofte kan være flere typer af smerte i spil. LBP er den mest almindeligt forekommende type rygsmerte, hvor næsten % af de samlede rygpatienter bliver placeret i denne kategori (Lind 2011 s. 182). Smerten er som oftest opstået spontant uden kendt årsag og er typisk mekanisk i sin natur. Vedvarende smertestimuli kan medføre plastiske forandringer i både det perifere- og centrale nervesystem med sensibilisering og øget smertefølsomhed til følge. Sensibilisering, som typisk kommer fra kroniske skader af nervevævet, medfører øget smerte, nedsat muskelfunktion og bevægekvalitet, samt dårlig søvn og koncentrationsevne (Beyer, Lund & Klinge 2010). Den nociceptive smerte har en hæmmende funktion på den statiske muskelkontraktion, hvilket giver udtryk ved at udtrætningstiden er nedsat. Den nociceptive smerte påvirker også koordinationen af dynamiske kontraktioner (Beyer, Lund & Klinge 2010). Nedsat neuromotorisk kontrol kan således ses både som en konsekvens af rygsmerter, og som en årsag til at smerter varer ved (Kjaer 2012). Det har også vist sig at man ikke kan producere den samme kraft med kontraktion af en smertefuld muskel, som ved kontraktion af en ikke smertefuld muskel (Graven-Nielsen, Arendt-Nielsen & Mense 2008). Man kan på den måde komme i en ond cirkel, hvor man overbelaster en anden muskel grundet aflastning, og manglende muskelkraft i den smertefulde muskel. Studier har vist at personer med LBP havde en øget lumbal muskelaktivitet. Denne ændrede muskelaktivitet kan få konsekvenser i form af dysfunktion og yderligere smerte. (Reeves, Cholewicki & Silfies 2006). Sahrmann mener, at nøglen til at forebygge eller korrigere muskuloskeletal smerte er at fastholde eller genvinde præcist styrede bevægelser af specifikke segmenter og dermed er det vigtigt at have et redskab til at finde disse bevægelser hvor der er dysfunktion (Sahrmann 2002). 21

23 Der er også vist en sammenhæng mellem frygt for smerte og forsinket timing af den stabiliserende muskulatur. En mulig forklaring på sammenhængen mellem psykiske ændringer, psykosociale faktorer og neuromotoriske kontrolproblemer kan være at frygten for smerte, har en påvirkning af det motoriske center i hjernen og deraf evnen til at kontrollere ryggens stilling (Lind 2011). Der findes flere teorier, som peger i retning af, at mønsteret for muskelrekruttering er ændret ved smertetilstande, altså et ændret mønster for neuromuskulær aktivering (Hides, Jull & Richardson 2001), (Sterling, Jull & Wright 2001). Man har blandt andet fundet, at bevægelser adapteres til muskelsmerten, således at amplituden og hastigheden af bevægelserne bliver reduceret (Graven-Nielsen, Arendt-Nielsen & Mense 2008). I et tværsnitstudie, blev der observeret en vedvarende ændring i muskelaktivitet på trods af, at smerten var ophørt (Moseley, Hodges 2005). Man kan dermed ledes til at tænke, at når man har et ændret bevægemønster efter en skade, vil man fortsætte med dette bevægemønster til der opstår en ny skade. Der er påvist en sammenhæng mellem LBP og nedsat proprioception. Den proprioceptive kontrol bliver derfor anset for at være vigtig i forhold til rygstabilitet (O'Sullivan et al. 2003). Når proprioceptionen er nedsat, vil opfattelsen af den fysiske anstrengelsen blive øget. Dermed kan sværhedsgraden af en bevægelse eller kontrol af en stilling, være en indikator for, hvor god proprioceptionen er (Parkhurst, Burnett 1994). På grund af den tætte sammenhæng mellem slow twitch-fibrene og proprioceptionen, vil det blive sværere at aktivere fibrene. Manglende stabilitet kan således ikke bare være et styrkeproblem, det kan også være på grund af nedsat proprioception og dermed evnen til at rekruttere slow twitch-fibrene (Beyer, Lund & Klinge 2010). 22

24 Opsummering af teori: Ved ovenstående teoriafsnit er der dannet et teoretisk grundlag for de neuromotoriske kontroltests. De neuromotoriske tests er anatomisk, fysiologisk og biomekanisk velbegrundede, da det ser ud til at testene undersøger de faktorer, som er af betydning for lumbal stabilitet. Smerte påvirker den neuromotoriske kontrol og proprioception, hvilket vil forandre musklernes rekrutteringsmønstre og funktion, og derved påvirke den neuromotoriske kontrol. I de følgende afsnit beskrives vores videnskabsteoretiske tilgang til projektet og udførelsen af testene, samt vores resultater. 6. Materiale og Metode: Vi baserer de to næste afsnit på bøgerne Filosofi Etik Videnskabsteori redigeret af Merethe Bjerrum og Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene af Eline Thornquist. Her vil vi give et indblik i vores videnskabsteoretiske tilgang til opgaven. 6.1 Videnskabsteori: Studiet er opbygget efter videnskabsteoretiske metoder, inden for naturvidenskaben og er et sundhedsvidenskabeligt projekt. Vi har foretaget klinisk forskning, med menneskets anatomi og fysiologi som udgangspunkt for at fremme sundheden, ved at kunne diagnosticere og behandle LBP mere specifikt. Studiet er et tværsnitsstudie, i det vi har indhentet data om en repræsentativ befolkningsgruppe inden for tidsperioden 27. april til 11. maj Inden for sundhedsvidenskaben benytter vi kvantitative forskningsmetoder, da vi tilstræber viden om ryggens funktion gennem fysikkens love og tal. I kvantitativ sundhedsforskning anvendes der ofte undersøgelser af personer, hvor data indsamles med måleinstrumenter. Vi har i vores projekt brugt laservaterpas samt lineal for at finde det ukontrollerede bevægeudslag for testene i cm. Vi benytter altså matematikken som sprog for lovmæssigheder inden for menneskets evne til at kontrollere ryggen. Inden for naturvidenskaben er måling et af de væsentlige elementer. Galileis kvantificeringsmaksime fra 1600-tallet lød; Mål det, der er målbart, og forsøg at forvandle det, der endnu ikke er målbart til noget, der kan måles (Andreasen, Bjerrum & Lund Christiansen 2001). Ved målbarhed 23

25 kvantificeres et objekt, hvorved objektet kan måles og vejes. Dette har vi forsøgt at gøre ved neuromotorisk kontrol, som ikke umiddelbart var målbart, men som vi har forsøgt at gøre målbart gennem objektiv måling af bevægeudslaget, med afsæt fra vores teorier (Thornquist 2006). Måden vi måler på, er ved tal. Ud fra et objektivt og naturvidenskabeligt synspunkt, menes det at tal siger sandheden, og kan afsløre tilstedeværelsen af en neuromotorisk problemstilling. Den objektive test forsøger at belyse noget, som stemmer overens med faktiske forhold, i modsætning til en subjektiv antagelse fra en terapeut, der kun udsiger noget om, hvordan den individuelle terapeut opfatter, f.eks. neuromotorisk kontrol. Objektiviteten er kun til stede, hvis der kan skabes viden ligegyldig hvem der har testet, eller hvor der er blevet testet Reliabilitet betyder pålidelighed og indebærer at målingerne er foretaget på en korrekt måde, og at de er reproducerbare. Reliabilitet er derfor et centralt begreb i naturvidenskabelige eksperimenter (Thurén 2008). Reliabiliteten af de kvantitative og objektive målemetoder vi benytter, har vist sig at være god, hvilket konkluderes i studierne Intertester-reliabilitets studie af diagnostiske tests for den neuromotoriske kontrol i lumbalcolumna - et tværsnitsstudie (Nørgaard F. S., Hinrichsen Jørnung, C., Eldrup Madsen, D. juni 2010), og Interexaminer reproducibility of tests for lumbar motor control (Enoch et al. 2011). Før den objektive og kvantitative målemetode kan sige noget reelt om neuromotorisk kontrol, må man sikre sig at testene er valide, idet testen skal kunne skille neuromotorisk kontrol, fra nedsat neuromotorisk kontrol. Inden for de eksperimentelle videnskaber stilles krav om en tests validitet, hvilket vil sige, at testen skal kunne fortælle noget om det, den påstår at kunne fortælle noget om. Sensitivitet og specificitet er begreber, der er knyttet til validitet, idet de overordnet vedrører testens evne til at vurdere, om en sygdom, en skade eller et problem er til stede eller ej. Specificiteten er mest relevant i forhold til dette projekt, da det siger noget om en tests evne til at identificere de personer, som ikke har sygdommen (Beyer, Magnusson & Thorborg 2012). 24

26 6.2 Design: Projektet er et kvantitativt tværsnitsstudie, der undersøger det ukontrollerede bevægeudslag for raske personer, i centimeter, ved diagnostiske tests af neuromotorisk kontrol i lumbalcolumna. Der er i alt fire tests. Sitting Knee Extension (SKE), Bent Knee Fall Out (BKF), Prone Knee Flexion (PKF) og Backwards Rocking (BWR). Projektet er udarbejdet af fire studerende fra Fysioterapeutskolen Holstebro. Dataindsamling kræver redskaber som ikke er alment tilgængelig i klinisk praksis, men er forholdsvis billige, og nemme, at erhverve sig. Disse redskaber er; Laser-vaterpas og Xclinometer app på Smartphone (Henviser til Testredskaber) 6.3 Testprotokol: Vi har udarbejdet vores testprotokol efter tjeklisten for standardisering af testprocedurer i forbindelse med fysiske tests, efter bogen Målemetoder i forebyggelse, behandling og rehabilitering (Beyer, Magnusson & Thorborg 2012) Formål med testene: Testene har til formål at afdække en retningsspecifik kontrol, under en bevægelse der udfordrer enten fleksion, ekstension eller rotation i lænden. Dette gøres ved at måle det ukontrollerede bevægeudslag i cm, ved fire udvalgte tests for neuromotorisk kontrol af lumbal columna. Der indgår tre dele i hver af de fire tests. Den første del er uden feedback og instruktion, den anden med feedback og instruktion, og den tredje uden feedback og med instruktion. Den første del har til formål at afdække testpersonens relative stivhed, samt deres naturlige bevægeudslag. Den anden del vil afdække evnen til at rekruttere muskler, hvor man ikke kun er afhængig af feedback fra den proprioceptive sans. Sidste del af testen afdækker evnen til at rekruttere muskler når man hovedsageligt er afhængig af den proprioceptive sans Testpersoner: Da der blev testet raske personer, var det vigtigt at udarbejde inklusions- og eksklusionskriterier, som kunne afklare om personer havde en lænderygproblematik. Vi opstillede eksklusionskriterier ud fra viden fra 25

27 sygdomslære, som kan forklares ud fra et anatomisk og fysiologisk perspektiv. Vi var uenige om eksklusionskriterierne var klare nok, og valgte at benytte et valideret spørgeskema, som er fundet velegnet til at vurdere LBP, både i det akutte, subakutte og kroniske stadie. Spørgeskemaet er samtidig fundet velegnet til vurdering af funktionsniveau i forskningsbrug, og i den kliniske praksis (Maribo Thomas 2005). Dette vurderede vi var fordelagtigt, da projektet tager udgangspunkt i at forbedre testværktøjer af neuromotorisk kontrol i den kliniske praksis. Vi ville gerne have testet over hundrede personer for at give studiet øget statistisk styrke, og have en jævn spredning af alder og køn, for at gøre studiet så repræsentativt som muligt. Vi brugte ca. 20 minutter per testperson og der blev afsat 2 uger til selve testningen. Inklusion- og eksklusionskriterier Inklusion Alder år Underskrevet samtykkeerklæring Forstår og taler dansk Eksklusion Low back pain med varighed mere end 3 dage der har påvirket ADL, eller betydet sygemelding, i løbet af det sidste år Diabetes Rheumatologiske lidelser Gravide Neurologiske lidelser Scoret 1 point, eller mere, på Roland Morris spørgeskema Vi har valgt at ekskludere gravide da der sker fysiologiske og biomekaniske ændringer i kroppen, der kan påvirke resultatet og give problemer med udgangsstillinger (Sand et al s. 507). Diabetes kan føre til neuropatier, hvilket også kan påvirke testresultaterne (Beyer, Lund & Klinge 2010). Personer med reumatologiske lidelser blev ekskluderet, da disse er kendetegnet ved 26

28 generelle smerter og nedsat fysisk funktion (Danneskiold-Samsøe, Lund & Wæhrens 2011). Personer med neurologiske lidelser blev ekskluderet, på grund af deres kompleksitet, idet disse kan påvirke mennesker på områder som talen, føleforstyrrelser, motoriske problemer osv. (Soelberg Sørensen, Paulson & Gjerris 2010). Derudover valgte vi at ekskludere personer med LBP i mere end 3 dage i løbet af det sidste år, som har påvirket ADL og betydet sygemelding, for at udelukke delayed onset muscle soreness (DOMS) efter fysisk aktivitet (Sand et al. 2008). Forud for testen udfyldte alle den danske version af Roland Morris spørgeskemaet, og blev forklaret formål og risiko ved testene, hvorefter de underskrev samtykkeerklæring. Inden testen havde vi fordelt rollerne, sådan at hver gruppedeltager havde specifikke opgaver. Da testene tidligere har vist, at have god intertester-reliabilitet, og vi samtidig ønskede at udvikle vores kliniske kompetencer, skiftede vi roller undervejs (Enoch et al. 2011) Testredskaber: Vi brugte en tusch af størrelsen 1.0 mm, til markering af målepunkter på testpersonernes hud. Der blev benyttet en briks med justerbar højde, og vi gjorde brug af Toolmate LASER-vaterpas type DT for at kunne aflæse deviationen fra de forskellige tuschmarkeringer. Der blev benyttet en lineal på goniometeret af mærket PowerSport, til at måle deviationen i cm. Data blev registreret i Microsoft Excel på en ASUS-N61D bærbar computer. Hver test havde et benchmark, som er et redskab der sikrer at testpersonen ender i samme slutposition ved hver måling. Benchmarkene repræsenterede de ønskede grader testpersonerne skulle have i slutpositionerne. Til kalibrering af benchmarkene, benyttede vi et goniometer af mærket Exacta og android applikationen XClinometer på smartphone HTC desire HD. Laser-vaterpasset blev sat i vater før hver test. 27

29 6.4 Litteratursøgning Dette afsnit har til formål at vise hvor, og hvordan, vi har fundet vores litteratur. Litteratursøgningen er foregået i perioden marts, til og med juni Inden vi gik i gang med vores systematiske og strukturerede litteratursøgning, havde vi foretaget en bred og ustruktureret søgning omhandlende stabilitet af lumbal columna. Til det brugte vi og for at finde artikler omhandlende emnet. Internetsiden blev også benyttet, for at se om der var lavet lignende bachelorprojekter omhandlende stabilitet af lumbal columna. Vi brugte så for at præcisere søgningen. Dette var med til at danne et overblik over hvilke aktuelle problemstillinger der var til stede indenfor emneområdet. Ved at se på lignende projekter omhandlende neuromotorisk kontrol, og keywords i nogle af de artikler vi fandt ved den brede søgning, dannede vi vores egen søgematrix (bilag VI). Vi har også foretaget en søgning på nogle bestemte forfattere, da vi kan se at det er mange af de samme navne som går igen. Som udgangspunkt er der søgt efter studier der har en høj evidensgrad, såsom RCT-studier, men vi har anvendt de artikler vi har fundet relevante, uanset studiedesign. Vi har bestræbt at benytte primær litteratur, men der er også blevet anvendt sekundær og tertiær litteratur i opgaven Databaserne Følgende afsnit bygger på information fra Via UC Campus Holstebros intranet. Vores to primære databaser har været PubMed og SveMed+. PubMed er den største sundhedsfaglige database vi har til rådighed, og dækker over 5000 tidsskrifter fra hele verden. Med Pubmed har vi mulighed til at præcisere vores søgning. Vi anvendte MeSH funktionen, for at gøre søgningen mere effektiv og sensitiv, og dermed frasortere det irrelevante. SveMed+ er en svensk database, udarbejdet af Karolinska Instituttets Bibliotek Stockholm, som hovedsagligt dækker nordisk sundhedsfaglig og sundhedsvidenskabelig litteratur. Der er fri adgang og den henviser til

30 nordiske tidsskrifter. Artiklerne er på dansk, norsk, svensk og engelsk. SveMed+ giver os mulighed til at få artikler på vores eget sprog, og dermed undgå misforståelser når vi oversætter. 7. Statistik Følgende afsnit bygger på bogen, Målemetoder i forebyggelse, behandling og rehabilitering (Beyer, Magnusson & Thorborg 2012). For at bearbejde statistikken har vi samarbejdet med en ekstern vejleder, som rådgav os i forhold til relevante statistiske data, og som udarbejdede P-værdierne i vores opgave. Vejlederen benyttede programmet STATA. Den resterende del af de statistiske udregninger foretog vi på egen hånd ved hjælp af Excel. P-værdien angiver sandsynligheden for, at et resultat er opstået ved en tilfældighed. P= 0.05 angiver således, at der er 5 % sandsynlighed for at et resultat skyldes en tilfældighed. For at finde P-værdien i forhold til test med og uden feedback i vores opgave, blev der benyttet Wilcoxons test, som er en statistisk analyse (non-parametrisk parret test). Denne test benyttes til at vurdere, om testresultater har bias, når data ikke er normalfordelte og ligger på en ratio-interval-skala, hvilket gør den aktuel i forhold til vores projekt (Beyer, Magnusson & Thorborg 2012). Testresultater vil meget sjældent være helt identiske. Derfor må man vælge et signifikansniveau (p-værdi), der angiver sandsynligheden for at eventuelle forskelle i data skyldes tilfældigheder, og ikke bias. Den mest brugte p-værdi er 0,05, hvilket vi også har benyttet i dette projekt. Dette er vigtigt i forhold til at se om de testmetoder vi har benyttet, er reproducerbare, og ikke skyldes tilfældigheder. Til at sammenligne mænd/kvinder samt aldersgrupper, benyttes Mann-Whitney- test, som er en uparret rangsumtest for to uafhængige grupper. Dette vil vi anvende fordi vi vil se om der er en statistisk signifikant forskel på bevægeudslaget til forholdsvis mænd/kvinder og aldersgrupperne. Vi har valgt at benytte nul-hypotser i vores projekt. Nul-hypotesen afprøves i en statistisk test. I den statistiske test undersøges om data er så meget i modstrid med nul-hypotesen, at den må afvises. Det sker hvis målinger viser at forskellen 29

31 ikke blot kan tilskrives tilfældigheder. Grundet til at vi har valgt at benytte nulhypotsen, er fordi det er nemmere at falsificere en hypotese, end det er at verificere den (Thisted 2010). Inden for statistikken benyttes begreberne type I og type II fejl, til at beskrive mulige fejl i en statistisk beslutningsproces. Er p-værdien under 0,05 risikerer vi at begå en type I fejl. Hvis vi for eksempel i SKE, med og uden feedback, finder en statistisk signifikant forskel i bevægeudslaget, risikerer vi at begå en type I fejl, fordi der egentlig ikke er statistisk signifikant forskel. Omvendt, hvis man finder, at der ikke er statistisk signifikant forskel mellem de to målinger, men sandheden er, at der er forskel, har man begået en type II fejl. Grunden til at vi ikke finder en forskel kan blandt andet være at der ikke er undersøgt tilstrækkeligt mange personer (Jørgensen, Christensen & Kampmann 2011). 8. Resultater Resultatbearbejdningen er bygget på gennemsnittet af rådata, da testpersonernes individuelle bevægeudslag har været nogenlunde ens ved de forskellige testgentagelser. Rådata er vedlagt som bilag V. Vi har valgt at se bort fra resultaterne fra den første del af vores tests, test af den relative stivhed, da vi vurderer at de data vi har indsamlet ikke kan anvendes. Test af relativ stivhed gik i korte træk ud på, at testpersonen blev placeret i neutralstilling ved testens start. De blev derefter bedt om at udføre den givne bevægelse, alt efter hvilken test der blev udført, så normalt og naturligt som testpersonen formåede, uden at tænke på ryggens stilling. Vi målte derefter deres bevægeudslag i yderstillingen. Resultaterne var præget af at testpersonerne ikke formåede at udføre testen, uden at undlade at tænke på ryggens neutralstilling. Mange holdte altså ubevidst neutralstillingen under testene. Vi vurderede dette ud fra at mange testpersoner havde et lavere bevægeudslag når de skulle udføre test af den relative stivhed, end ved testene hvor de skulle forsøge at kontrollere ryggens stilling. I og med at dette var tilfældet ved flere af testdeltagerne, vurderede vi at resultaterne ikke giver et repræsentativt billede af testpersonernes relative stivhed. 30

32 Vi har kun vist resultater for køn og alder, uden feedback, med henblik på at gøre opgaven overskuelig. Vi sammenlinger ikke bevægeudslag med feedback, i forhold til aldersgrupper og køn, da vi har udregnet forskellen med, og uden, feedback for hele testgruppen. I den kliniske praksis vil det samtidig typisk være bevægeudslaget uden feedback terapeuten registrerer, og vi har derfor fundet det mest relevant at fokusere på denne del af testresultaterne. 8.1 Deskriptive data Der blev testet i alt 52 personer fra regionerne Midt- og Nordjylland. Af de 52 personer var der 23 mænd og 29 kvinder i alderen år. Vi rekrutterede testdeltagere fra Via University College Campus Holstebro, se bilag I. Derudover rekrutterede vi personer ved et lokalt arrangement, og fra vores omgangskreds. Der blev i alt frasorteret seks personer under testperioden, grundet eksklusionskriterierne, og de er dermed ikke noteret i vores rådata. Tabel 1 Tests med feedback SKE BKF PKF BWR Min 0,00 cm 0,00 cm 0,00 cm 0,00 cm Max 0,90 cm 3,40 cm 2,50 cm 2,02 cm Mean 0,18 cm 0,39 cm 0,54 cm 0,73 cm Median 0,10 cm 0,11 cm 0,44 cm 0,63 cm Percentil 75 % 0,28 cm 0,44 cm 0,84 cm 1,06 cm Percentil 90 % 0,46 cm 0,94 cm 1,06 cm 1,35 cm Percentil 95 % 0,57 cm 1,88 cm 1,27 cm 1,73 cm Ved tabel 1 kan man se de endelige resultater af det ukontrollerede bevægeudslag ved alle fire tests, med feedback. Resultaterne er regnet ud fra gennemsnittet af de fem forsøg ved hver test, for hver enkelt testperson. Følgende bevægeudslag er mellem minimum og en percentil på 90 %. Testpersonerne har et ukontrolleret bevægeudslag mellem 0,00-0,46 cm ved testen SKE. Ved BKF ligger bevægeudslaget mellem 0,00 0,94 cm. Ved testen 31

33 PKF ligger bevægeudslaget mellem 0,00 1,06 cm, mens der ved testen BWR er et bevægeudslag mellem 0,00 1,35 cm. Tabel 2 Tests uden feedback SKE BKF PKF BWR Min 0,00 cm 0,00 cm 0,02 cm 0,06 cm Max 1,12 cm 3,50 cm 2,40 cm 2,58 cm Mean 0,25 cm 0,81 cm 0,85 cm 0,88 cm Median 0,17 cm 0,61 cm 0,76 cm 0,77 cm Percentil 75 % 0,37 cm 1,14 cm 1,17 cm 1,23 cm Percentil 90 % 0,62 cm 1,80 cm 1,49 cm 1,54 cm Percentil 95 % 0,80 cm 2,14 cm 1,72 cm 1,75 cm Ved tabel 2 kan man se de endelige resultater af det ukontrollerede bevægeudslag ved alle fire test, uden feedback. Resultaterne er regnet ud fra gennemsnittet af de fem forsøg ved hver test, for hver enkelt testperson. Følgende bevægeudslag er mellem minimum og en percentil på 90 %. Tabellen viser et bevægeudslag ved testen SKE svarende til 0,00 0,62 cm. Ved BKF ligger bevægeudslaget mellem 0,00 1,80 cm. Ved testen PKF ligger bevægeudslaget mellem 0,00 1,49 cm, mens der ved testen BWR er et bevægeudslag mellem 0,00 1,54 cm. 8.2 Analyse af deskriptive data: Da vores hovedformål med projektet er at finde det ukontrollerede bevægeudslag for raske personer, må vi vurdere variationen i dataene vi har fundet. Derfor har vi valgt at beskrive range, dvs. den højeste og den laveste værdi. Minimumværdien ligger på 0, hvilket vil sige at der ikke forekommer noget ukontrolleret bevægeudslag i ryggen under testene. Hvorimod maksimumværdien er det højeste ukontrollerede bevægeudslag vi har målt. Men ud fra vores rådata kunne vi se at der var ganske få der opnåede så stort bevægeudslag, altså maksimumværdien. Derfor har vi valgt at udregne en percentil på 90 % for at udelukke evt. fejlmålinger og andre bias, da forskellen var markant fra 90 til 95 % percentil. Vi fjernede, altså 10 % af de højeste 32

34 værdier, når tallene er placeret i stigende rækkefølge. Dette har vi valgt da vi kun havde 52 testdeltager. Havde vi haft betydelig flere testpersoner kunne vi have benyttet en højere percentil procent. Havde percentilen været 95 %, ville vi kun have fjernet de 2-3 højeste værdier og vi vurderede derfor, at dette ikke ville være tilstrækkeligt til at give et repræsentativt billede af maksimumværdien. Dette betyder at det ukontrollerede bevægeudslag fra minimum til 90 % percentil, er det vi kan forvente af raske personer ud fra vores data. Grunden til at vi regner i percentiler, er fordi der ikke var normalfordelt data, og vi kunne dermed ikke udregne standarddeviation. Ved Sitting Knee Extension, (SKE) kan vi eksempelvis forvente, at en rask person vil ligge mellem 0-0,62 cm, når han/hun testes uden feedback, mens vi kan forvente at personen ligger mellem 0-0,46 cm med feedback. Vi kunne have fjernet 10 % af de testpersoner med de laveste bevægeudslag, med henblik på at give et mere repræsentativt billede af minimumværdien. Vi har undladt at gøre dette, da mange af vores testpersoner har 0 cm bevægeudslag ved flere af testene (både med og uden feedback). Testenes bedste score er altså 0 cm bevægeudslag, og vi ser derfor ingen grund til at benytte 10 % percentil. Middel- og den midterste værdi har vi valgt at udregne, da det viser noget om den centrale tendens, altså fordelingens midte. Middelværdien kan være misvisende da de enkle høje tal fra rådataene kan trække gennemsnittet op (Beyer, Magnusson & Thorborg 2012). 33

35 Antal testdeltagere Antal testdeltagere Ukontrolleret bevægeudslag for raske personer ved fire neuromotoriske kontroltest i lumbal 8.3 Resultater med og uden feedback: Sitting knee extension 0 0,25 0,5 0,75 1 1,25 Bevægeudslag i cm Uden feedback Med feedback Figur 1 I Figur 1 ses der at 9 personer flere, med et bevægeudslag på 0 cm med feedback, i forhold til uden feedback. Samtidig ses det at 11 personer har 0,5 cm ukontrolleret bevægeudslag uden feedback, hvor der kun er 6 personer med feedback Bent knee fallout Bevægeudslag i cm Uden feedback Med feedback Figur 2 I Figur 2 ses det, at der er 18 personer flere, som har 0 cm bevægeudslag med feedback, end uden feedback. Samtidig ses der at 11 personer havde et ukontrolleret bevægeudslag på 0,5 cm uden feedback, hvor kun 3 personer havde 0,5 cm med feedback. 34

36 Antal testdeltagere Antal testdeltagere Ukontrolleret bevægeudslag for raske personer ved fire neuromotoriske kontroltest i lumbal Prone knee fleksion Bevægeudslag i cm Uden feedback Med feedback Figur 3 I Figur 3 ses der en forskel på 9 og 4 personer med og uden feedback, ved henholdsvis 0 cm og 0,25 cm. Ved 1,25 cm ukontrolleret bevægeudslag er der 5 personer flere uden feedback, og ved 1,5 cm bevægeudslag er der 4 personer flere uden feedback Backwards rocking Bevægeudslag i cm Figur 4 Der ses i Figur 4 en forskel på 5 personer, med og uden feedback, ved 0 cm. Ved 0,25 cm ses en forskel på 4 personer. Ved 0,5 cm er der 6 flere personer uden feedback end med. Ved 1,5 cm er differencen 5. Uden feedback Med feedback 35

37 Nul-hypoteser med/uden feedback: 0 hypotese 1 (H1): Der er ingen forskel på bevægeudslag med og uden feedback i test SKE. 0 hypotese 2 (H2): Der er ingen forskel på bevægeudslag med og uden feedback i test BKF. 0 hypotese 3 (H3): Der er ingen forskel på bevægeudslag med og uden feedback i test PKF. 0 hypotese 4 (H4): Der er ingen forskel på bevægeudslag med og uden feedback i test BWR. Tabel 3 differencen mellem testene med og uden feedback SKE BKF PKF BWR Mean (med) 0,18 cm 0,39 cm 0,54 cm 0,73 cm Mean (uden) 0,25 cm 0,81 cm 0,85 cm 0,88 cm Difference 0,07 cm 0,42 cm 0,31 cm 0,15 cm P-Værdi 0,0148 0,0000 0,0000 0,0001 Ved tabel 3 vises p-værdien, når vi sammenligner differencen mellem, med og uden feedback. Ved SKE er p-værdien 0,0148, hvilket betyder at det er 1,5 % sandsynlighed for at differencen mellem test med og uden feedback er tilfældigt. Ved testene BKF og PKF viser p-værdien 0,0000, hvilket betyder at det er 0 % sandsynlighed for at differencen mellem test med og uden feedback er tilfældigt. Ved testen BWR viser p-værdien 0,0001, hvilket betyder at der er 0,01 % sandsynlighed for at differencen mellem test med og uden feedback er tilfældigt. Ved at se på tabel 3 kan vi forkaste H1, H2, H3 og H4, da p-værdi ved alle tests er < 0,05. 36

38 Bevægeudslag i cm Ukontrolleret bevægeudslag for raske personer ved fire neuromotoriske kontroltest i lumbal 8.4 Resultater - Mænd og kvinder uden feedback: 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Forskel mellem mænd og kvinder - Uden feedback SKE BKF PKF BWR Figur 6 I Figur 6 ses der en difference på 0,40 cm ved BKF mellem mænd og kvinder uden feedback. Ved PKF ses en difference på 0,33 cm og ved BWR er differencen 0,23 cm Mænd Kvinder Nul-hypoteser mænd/kvinder: 0 hypotese 5 (H5): Der er ingen forskel i bevægeudslaget for mænd og kvinder i test SKE uden feedback. 0 hypotese 6 (H6): Der er ingen forskel i bevægeudslaget for mænd og kvinder i test BKF uden feedback. 0 hypotese 7 (H7): Der er ingen forskel i bevægeudslaget for mænd og kvinder i test PKF uden feedback. 0 hypotese 8 (H8): Der er ingen forskel i bevægeudslaget for mænd og kvinder i test BWR uden feedback. 37

39 Tabel 4 differencen mellem mænd og kvinder i testene uden feedback Uden feedback SKE BKF PKF BWR Kvinder 0,22 cm 0,94 cm 0,70 cm 1,03 cm Mænd 0,29 cm 0,54 cm 1,03 cm 0,80 cm Difference 0,07 cm 0,40 cm 0,33 cm 0,23 cm P-værdi 0,5612 0,0164 0,0082 0,1364 Ved tabel 4 vises differencen mellem mænd og kvinder i testene uden feedback. Den første kolonne viser at mænd har 0,07 cm større ukontrolleret bevægeudslag end kvinder ved testen SKE, og p-værdien er 0,5612. Det betyder at det er 56 % sandsynligheden for at differencen mellem tallene er tilfældigt. Ved testen BKF har kvinder 0,40 cm større bevægeudslag end mænd og en p- værdi på 0,0164, hvilket betyder at det er 1,6 % sandsynlighed for at differencen mellem bevægeudslaget er tilfældigt. Ved PKF ses der at mænd har et 0,33 cm større bevægeudslag end kvinder. P-værdien er 0,0082, hvilket betyder at det er 0,8 % sandsynlighed for at differencen mellem bevægeudslaget er tilfældigt. Ved testen BWR ses der at kvinder har 0,23 cm større bevægeudslaget end mænd. P-værdien ligger på 0,1364, hvilket betyder at det er 14 % sandsynlighed for at differencen mellem mænd og kvinder er tilfældigt. Ud fra tabel 5, kan vi forkaste H6 og H7, da p-værdien er < 0,05. Der ses ingen statistisk signifikant forskel ved H5 og H8 da P-værdien er > 0,05, hvorved hypoteserne kan undlades at forkastes. 38

40 Bevægeudslag i cm Ukontrolleret bevægeudslag for raske personer ved fire neuromotoriske kontroltest i lumbal 8.5 Resultater Aldersforskelle uden feedback: 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Aldersforskel - Uden feedback SKE BKF PKF BWR år år Figur 8 Ved SKE ses en forskel i bevægeudslag på 0,17 cm mellem aldersgrupperne og år. Ved BKF ses en forskel på 0,17 cm, ved PKF ses en forskel på 0,33 cm og ved BWR ses en forskel på 0,33 cm. Igen har aldersgruppen år et generelt større bevægeudslag end aldersgruppen år ved alle testene, undtagen BWR. Nul-hypoteser ved aldersgrupper: 0 hypotese 9 (H9): Der er ingen forskel på bevægeudslaget til aldersgrupperne 21-38, og år i testen SKE uden feedback. 0 hypotese 10 (H10): Der er ingen forskel på bevægeudslaget til aldersgrupperne 21-38, og år i testen BKF uden feedback. 0 hypotese 11 (H11): Der er ingen forskel på bevægeudslaget til aldersgrupperne 21-38, og år i testen PKF uden feedback. 0 hypotese 12 (H12): Der er ingen forskel på bevægeudslaget til aldersgrupperne 21-38, og år i testen BWR uden feedback. 39

41 Tabel 5 - viser differencen mellem aldersgrupperne i testene uden feedback Uden feedback SKE BKF PKF BWR år 0,29 cm 0,88 cm 0,93 cm 0,80 cm år 0,12 cm 0,61 cm 0,60 cm 1,13 cm Difference 0,17 cm 0,27 cm 0,33 cm 0,33 cm P-værdi Tabel 5 viser differencen mellem aldersgrupperne og år uden feedback, og p-værdierne ved hver test uden feedback. Ved SKE har den yngre aldersgruppe, et gennemsnitligt bevægeudslag som er 0,17 cm større, end den ældre aldersgruppe. P-værdien er 0,0449, hvilket vil sige at der er 4,5 % sandsynlighed for at differencen skyldes en tilfældighed. Ved BKF har den unge aldersgruppe et gennemsnitligt bevægeudslag som er 0,27 cm større, end den ældste aldersgruppe. P-værdien er 0,3308, hvilket vil sige at der er 33 % sandsynlighed for at differencen skyldes en tilfældighed. Ved PKF har den unge aldersgruppe et gennemsnitligt bevægeudslag som er 0,33 cm større, end den ældre aldersgruppe. P-værdien er 0,0302, hvilket vil sige at der er 3 % sandsynlighed for at differencen skyldes en tilfældighed. Ved BWR er det i stedet den ældste aldersgruppe der har et gennemsnitligt bevægeudslag, som er 0,33 cm større, end den yngste aldersgruppe. P-værdien er 0,1417, hvilket vil sige at der er 14 % sandsynlighed for at differencen skyldes en tilfældighed. Ud fra tabel 7, kan vi forkaste H9 og H11, da p-værdien er < 0,05. Der ses ingen statistisk signifikant forskel ved H10 og H12 da p-værdien er > 0,05, hvorved hypoteserne kan undlades at forkastes. 40

42 9. Diskussion: Herunder vil vi diskutere valg af metoder, validitet, resultater, teori og litteratursøgning og sammenhænge mellem neuromotorisk kontrol og smerte. 9.1 Diskussion af test metode: Vi har benyttet, Roland Morris spørgeskema, som er et valideret redskab til vurdering af funktionsniveau hos personer med LBP (Maribo 2004). Dette var for at udelukke personer med LBP i vores projekt, og vi forventede samtidig, at spørgeskemaet kunne hjælpe med at udelukke de personer som var i tvivl om de kan deltage i projektet eller ej. Vi kan ikke være sikre på at testpersonerne ikke har en, ukendt og underliggende patologi, som kan have påvirket testresultaterne. Vi har i dette projekt hovedsageligt baseret vores opfattelse af mennesket ud fra et mekanisk synspunkt, men er klar over, at menneskets helbred er afhængigt af mange forskellige faktorer. Vi finder derfor ICF komponenterne brugbare, i forhold til at illustrere kompleksiteten ved det hele menneske. Projektet har ikke taget højde for aktivitet og deltagelse, omgivelsesog personlige faktorer, men vi har derimod hovedsageligt koncentreret os om ICF komponenten kroppens funktioner og anatomi (Schiøler, Dahl 2003). Testprotokollen vi udarbejdede blev gennemgået og testet i flere prøveforsøg, inden vi begyndte selve testningen. Vi foretog rettelser i protokollen på baggrund af vores prøveforsøg, og fik samtidig muligheden for at øge vores praktiske kompetencer. Under selve testningen blev der målt 5 gange med og uden feedback, og ved hver gentagelse blev lasermarkeringens deviation fra 0 noteret i Excel. Testene vi tog udgangspunkt i, benyttede oprindeligt en tapelinial til at måle bevægeudslaget (Lind 2011). Tapelinialen blev anvendt i tidligere studier, til at vurdere intertester-reliabiliteten (Nørgaard F. S., Hinrichsen Jørnung, C., Eldrup Madsen, D. juni 2010). Vi valgte at markere 0-punktet med en tuschstreg på S1, efter Hoppenfelds metode (Hoppenfeld 1976), da man gør dette i praksis, og vi vurderede at der ikke er noget behov for tapelinialen, hvis man ikke skal teste intertester-reliabiliteten. 41

43 Grunden til at vi valgte både SKE og BWR, som begge tester den neuromotoriske kontrol i fleksionsretning, er fordi BWR er pensum under fysioterapeutuddannelsen, og vi har opfattelsen af, at det er en test der bliver hyppigt brugt i den almene praksis. De tre andre tests er benyttet i lignende forsøg (Enoch et al. 2011) (Nørgaard F. S., Hinrichsen Jørnung, C., Eldrup Madsen, D. juni 2010). 9.2 Diskussion af videnskabelig metode: Som udgangspunkt ville vi finde det ukontrollerede bevægeudslag for raske personer med kvantitative målemetoder for neuromotorisk kontrol af lumbal columna. Fordelen ved at opbygge projektet som et tværsnitstudie, har været at det er forholdsvist hurtigt, billigt og simpelt i forhold til andre studietyper. Evidensen til et tværsnitsstudie øges proportionelt, desto flere testdeltagere vi har med. Ulempen med et tværsnitsstudie er at det ikke kan afdække årsagssammenhænge, og vi har derfor teoretisk begrundet årsagssammenhænge mellem LBP og nedsat neuromotorisk kontrol (Rieper, et al 2007). Vi har fokuseret meget på det kvantitative i dette studie, da hele formålet med projektet er at finde det ukontrollerede bevægeudslag for raske personer i cm. Selvom vi har set, mere eller mindre, bort fra kvaliteten under testene, så er bevægekvaliteten et vigtigt aspekt inden for fysioterapi, og kan sige meget om personens neuromotoriske kontrol. Grunden til at vi har valgt at fokusere på det kvantitative er, at en subjektiv vurdering af effekten ofte er farvet af terapeutens forventninger til behandlingen, og det er derfor vigtigt at benytte objektive målemetoder i klinisk praksis (Lorentzen 2012). 9.3 Diskussion af validitet: Vi har forsøgt at gøre testene mere valide ved at finde bevægeudslag for raske personer. Valideringsprocessen af testene består i at de kvantitative målemetoder vi har benyttet til at måle neuromotorisk kontrol, mangler tal for hvad der er et normalt bevægeudslag. Da vi ikke havde særligt mange testpersoner i alderen og år, kræves det flere testpersoner i disse aldersgrupper for at gøre projektet mere repræsentativt. Da vi har som mål at sige noget generelt om bevægeudslaget til raske personer, er 52 personer 42

44 ikke tilstrækkeligt. Ideelt set ville vi have testet betydeligt flere personer med forskellig alder og baggrund for at gøre studiet mere repræsentativt. Det kunne være interessant at udregne testenes specificitet, da dette viser i hvor stort omfang testene formår at teste raske som raske. I dette projekt har vi ikke nogen gold-standard at sammenligne vores resultater med, og har derfor ikke mulighed for at finde de falsk-positive. Med falsk-positive menes de personer som diagnosticeres med nedsat neuromotorisk kontrol ifølge testene, men som egentlig ikke har det. Havde vi mulighed for at identificere de falsk-positive, f.eks. gennem EMG-målinger, kunne vi have udregnet testenes specificitet (Beyer, Magnusson & Thorborg 2012). 9.4 Diskussion af resultater: I vores forsøg var der 23 mænd og 29 kvinder i alderen år. Dette er alt for få deltagere til at kunne sige noget generelt om Danmarks befolkning. I tillæg burde vi ideelt set have testet mennesker med forskellige geografiske baggrunde, erhverv og træningstilstand. Det kunne være interessant at have haft normalfordelte data, med henblik på at udregne konfidensintervaller. Dette kunne vi have brugt til at sige hvordan vores testresultater ville have set ud, hvis vi havde haft flere testpersoner, da vi ønsker at resultaterne skal kunne sige noget om større populationer. Grunden til at vores data ikke blev normalfordelte, kan delvis skyldes, at det optimale bevægeudslag ved testene er 0 cm. Bevægeudslaget må ikke gå i en negativ retning, under 0 cm, da dette medvirker at selve testudførelsen ikke er korrekt. Et eksempel kan være, at man overekstenderer ryggen ved BWR. Som udgangspunkt havde vi i tankerne at udføre forsøget jævnfør tests for neuromotorisk kontrol. Vi valgte at modificere testene, da vi vurderede at de ikke var beskrevet grundigt nok, og med henblik på at bidrage til at videreudvikle testene for neuromotorisk kontrol (Enoch et al. 2011). Idéen med at teste den relative stivhed var at afdække om stor, eller lille, stivhed i ryggens segmenter og omkringliggende strukturer, har noget at sige i 43

45 forhold til evnen til at kontrollere ryggens stilling. Selvom metoden vi benyttede til at måle den relative stivhed ikke fungerede, finder vi det stadig relevant at afdække effekten, som den relative stivhed har på evnen, til at kontrollere stillingen. Er der f.eks. sammenhæng mellem stor bevægelighed i ryggens segmenter, og nedsat neuromotorisk kontrol, eller vil en stiv ryg resultere i mindre ukontrolleret bevægeudslag under testene? Diskussion af resultater med/uden feedback: Bevægeudslaget er generelt mindre når der testes med feedback, hvilket illustrerer at feedback påvirker testpersonernes evne til at kontrollere ryggens stilling, ved at de generelt har et ukontrolleret bevægeudslag som er mindre. Måden vi valgte at give feedback på, foregik hovedsageligt gennem syns-, trykog høresansen. Vi har inddraget mange sanser når vi tester med feedback, da testpersonerne kan reagere forskellig på en given stimuli. Der kan være mange andre måder at give feedback på, som muligvis kan være mere optimale i forhold til at øge evnen til at kontrollere ryggens stilling. Da p-værdien viste en statistisk signifikant forskel ved alle testene, med og uden feedback, kan vi se at feedback har en stor påvirkning på testgruppens evne til at kontrollere ryggens stilling. Vi havde oprindeligt den opfattelse, at der ikke var den store forskel i bevægeudslag med og uden feedback, hos en rask person, da deres proprioception ikke er nedsat på grund af smerte. Resultaterne viser at selv raske har stor effekt af at modtage feedback. Vi ved ud fra teorien, at smerte nedsætter proprioceptionen. Det er derfor nærliggende at tænke at personer med LBP vil kunne reducere deres ukontrollerede bevægeudslag markant mere end raske, når der testes med feedback, end uden. Når de raske har en signifikant forskel i bevægeudslag med og uden feedback, betyder det ikke nødvendigvis at de har nedsat proprioception, bare fordi der er bedring ved feedback (Beyer, Lund & Klinge 2010) Diskussion af resultater mellem mænd og kvinder: Ved BKF har kvinder et ukontrolleret bevægeudslag som gennemsnitligt er 0,40 cm større end ved mænd. Denne forskel har vist sig at være statistisk signifikant, og vi vurderer ud fra dette, at det kan være de fysiologiske og 44

46 anatomiske forskelle på mænd og kvinder, der er årsag til de forskellige bevægeudslag. Anatomisk ved vi at kvinder har et lavere og bredere bækken, som kan give anderledes biomekaniske forhold, hvilket kunne give de aktuelle muskler anderledes arbejdsforhold (Bojsen-Møller, Tranum-Jensen & Simonsen 2001). Ved PKF har mænd et ukontrolleret bevægeudslag som gennemsnitligt er 0,33 cm større end ved kvinder. Denne forskel er også statistisk signifikant. Årsagen til dette kunne være stram m. rectus femoris, som trækker pelvis anteriort. Der er tidligere fundet at mænd generelt har strammere hofteflektorer, hvilket kunne forklare forskellen i bevægeudslag (Granata, Kevin P. et al 2002). Ved testene SKE og BWR er der ingen statistisk signifikant forskel ud fra p- værdien. Vi kan dermed ikke sige at forskellen mellem mænd og kvinder i de to tests er reel, men at forskellen kan skyldes en tilfældighed. Der er derfor en stor risiko for at begå type II fejl, da vi har en lille testgruppe som yderligere er delt i subgrupper (Beyer, Magnusson & Thorborg 2012). Vi burde på baggrund af ovenstående resultater have lavet et individuelt bevægeudslag for både mænd og kvinder i testene BKF og PKF, da mænd og kvinder har forskellige bevægeudslag i testene. Dette har vi fravalgt, da vi mener at bevægeudslaget skal anvendes i praksis. Selv om forskellen er statistisk signifikant vurderer vi at forskellen ikke er klinisk relevant, da differencen er så lille Diskussion af resultater i forhold til alder: Der er flere testpersoner i den yngste gruppe, end den ældre gruppe, hvilket giver en skæv fordeling. Ved SKE og PKF er der en statistisk signifikant forskel mellem den yngste, og den ældste aldersgruppe. Ved SKE og PKF har den yngste aldersgruppe henholdsvis 0,17 og 0,33 cm større ukontrolleret bevægeudslag, hvilket vi vurderer, kan skyldes at range of motion også bliver mindre med alderen i de led der bevæges (Roach, Miles 1991). 45

47 Ved testene BKF og BWR er der ingen statistisk signifikant forskel ud fra p- værdien. Vi kan dermed ikke sige at forskellen mellem de to aldersgrupper er reel, men at forskellen kan skyldes en tilfældighed. Vi løber hermed risikoen for at begå type II fejl. Som ved mænd og kvinder har vi fravalgt at lave forskellige bevægeudslag til aldersgrupperne ved testene SKE og PKF. Selv om der er en statistisk signifikant forskel, vurderer vi at forskellen ikke er klinisk relevant, da differencen er så lille og antal testdeltagere i den ældste aldersgruppe kun bestod af 13 personer. 9.5 Diskussion af teori og litteratursøgning: Litteratursøgningen har primært fokuseret på sammenhænge mellem smerte og neuromotorisk kontrol. Dette er for at relatere projektet til lændepatienter, da der måtte etableres en teoribaggrund, der kan belyse om personer med LBP har nedsat neuromotorisk kontrol. Vi kunne have lagt mere vægt på at afdække nyere forskning på området, da det er et område, der bliver forsket meget i, og det er derfor vigtigt at basere projekter på nyeste viden. Vi har bygget dette projekt på viden som længe har været brugt i forbindelse med årsagsforklaring af instabilitet af lumbal columna. Disse teorier er velbegrundede ud fra et biomekanisk og et patofysiologisk synspunkt, og vi finder fortsat disse teorier relevante (Kjaer 2012) Diskussion af sammenhænge mellem smerte og neuromotorisk kontrol: En bredere søgning omkring smerter og neuromotorisk kontrol, kunne måske have givet os en anden opfattelse af LBP og virkningen af dette fænomen på evnen, til at kontrollere ryggens stilling. Gennem litteratursøgning har vi afklaret at der er en sammenhæng mellem nedsat proprioception og neuromotorisk kontrol, samt smerte og nedsat muskelkraft. Dette er interessant fordi vi, udover at finde det ukontrollerede bevægeudslag for raske personer, gerne ville afklare om LBP har årsagssammenhæng til nedsat neuromotorisk kontrol. Vi ved gennem teorien, at smerte og nedsat proprioception fører til nedsat muskelkraft og muskelkoordination, og vi ved ud fra projektet, hvor stort ukontrolleret bevægeudslag testgruppen har ved de fire tests. Testene er som sagt 46

48 reproducerbare, men vi ved intet om de er valide (Enoch et al. 2011). Hertil skal vi sammenligne de resultater vi har fundet med en gruppe med LBP. Ud fra dette kan man sammenligne bevægeudslaget med, og uden, LBP. Hvis personer med LBP ikke har større ukontrolleret bevægeudslag end de raske personer vi har testet, kan vi ud fra evidensbaseret teori om smerte og proprioceptionens påvirkning af muskelkraft og kontrol sige, at testene vi har benyttet i dette projekt ikke kan diagnosticere neuromotorisk kontrol. Det er derfor nærliggende at tro at personer med LBP har et større ukontrolleret bevægeudslag end raske personer. 10. Konklusion I dette projekt har vi undersøgt det ukontrollerede bevægeudslag i lumbal columna for 52 personer uden LBP i alderen år, jævnfør fire udvalgte tests for neuromotorisk kontrol. Vi kan konkludere at bevægeudslaget for raske personer med feedback i testen SKE, er mellem 0-0,46 cm, ved BKF 0-0,94 cm, ved PKF 0-1,06 cm og ved BWR 1,35 cm. Ved bevægeudslaget uden feedback, som er den undersøgelsesform man typisk vil anvende i praksis, er det ukontrollerede bevægeudslag i testen SKE, mellem 0,00-0,62 cm, ved BKF 0,00-1,80 cm, ved PKF 0,00-1,49 cm og ved BWR 0,00-1,54 cm. Ud fra den anvendte teori konkluderes der, at smerte påvirker muskelfunktionen og proprioceptionen, idet udtrætningstiden under en isometrisk kontraktion for personer med LBP, er nedsat, samt at koordineringen af muskelkraften bliver påvirket ved dynamiske kontraktioner. Proprioception bliver nedsat hvilket gør det sværere at aktivere og rekruttere slow twitch-fiberne. Vi kan konkludere at det ukontrollerede bevægeudslag ved testene, er mindre for raske personer når de får feedback, sammenlignet med når de ikke får feedback. Differencen ved SKE er; 0,07 cm, BKF; 0,42 cm, PKF; 0,31 cm og BWR; 0,15 cm. Forskellen mellem feedback og uden feedback er statistisk signifikant ved alle tests. Vi kan konkludere at testresultaterne viser en forskel i bevægeudslaget ved BKF og PKF når man sammenligner køn. Ved BKF har kvinder et 0,40 cm større 47

49 bevægeudslag end mænd, og ved PKF har mænd et 0,33 cm større bevægeudslag end kvinder. Denne forskel er statistisk signifikant, hvilket forskellen mellem SKE og BWR viste sig ikke at være. Sammenligning af de to aldersgrupper viser at den yngste aldersgruppe har et større bevægeudslag ved SKE og PKF. Differencen ved SKE er; 0,17 cm og ved PKF; 0,33 cm. Forskellen ved BKF og BWR er ikke statistisk signifikant. Vi kan ikke konkludere at personer med LBP har et større ukontrolleret bevægeudslag, da vi ikke har haft en LBP testgruppe at sammenligne vores resultater med. Vi kan derfor på nuværende tidspunkt, ikke stille en retningsspecifik diagnose med objektive målemetoder. Vi kan ikke konkludere at den relative stivhed i lænden og de omkringliggende strukturer er af betydning i forhold til bevægeudslaget i testene, da vi vurderede, at testpersonerne udførte denne del af testen ukorrekt. Vi har derfor valgt at se bort fra resultaterne fra denne del af projektet. 48

50 11. Perspektivering Dette kvantitative tværsnitsstudie har indsamlet ny viden, ved at finde det ukontrollerede bevægeudslag for raske personer ved fire neuromotoriske kontroltest. Der er igennem den anvendte litteratur, fundet sammenhænge mellem smerte, nedsat neuromotorisk kontrol og proprioception. På kort sigt, kan man i den kliniske praksis, bruge vores tal til at give et overslag over det ukontrollerede bevægeudslag hos raske personer. Falder en person meget udenfor disse værdier, er der indikation for nedsat neuromotorisk kontrol. Disse tests kan også bruges, som et pædagogisk redskab, med henblik på at gøre neuromotorisk kontrol mere håndgribeligt for patienten, ved at de kan følge en forandring ud fra noget målbart og konkret. Dette vil højst sandsynligt kunne bidrage til at øge patientens motivationsfaktor. Da man ved tidligere studier har påvist at testene er reproducerbare, kan man på længere sigt også bruge vores resultat i lignende studier for at sammenligne resultaterne med en ny rask intervention gruppe, med et større antal forsøgspersoner jævnt fordelt i alderen år. Formålet med at få et større antal testpersoner, er at gøre forsøget mere repræsentativt. I tillæg mener vi at det kunne være spændende at fremtidige studier prøver at lave samme undersøgelser med personer med LBP, for at finde hvor stort ukontrolleret bevægeudslaget de har i testene. Dermed kan man sammenligne bevægeudslaget til raske personer med gruppen der har LBP for at se om testene faktisk kan diagnosticere nedsat neuromotorisk kontrol. Klinisk kan det være interessant at vide hvor de % bedste af de raske ligger. Det giver en god bred margin at sige at vi genoptræner patienterne tilbage til den bedste halvdel af de raske. Man kan også anvende vores resultater til at udregne hver tiende procent, så man senere kan se hvor cutpoint skal ligge, når man tester personer med LBP. Ligeledes kunne det været spændende at teste forskellige subgrupper inden for sport og erhverv. 49

51 Samtidig havde det været meget interessant at undersøge personer med et stort, kontra et lille bevægeudslag i testene, for at undersøge om muskelfunktionen og koordineringen adskiller sig, ved hjælp af EMG og ultralyd. Hvis testene i fremtiden bliver fundet valide, kan der stilles en retningsspecifik diagnose i lumbal columna. Der er i de seneste år kommet et tiltagende fokus på lumbal stabilitet (Lind 2011). Dog mangler der stadig validerede tests, som kan sige noget om stabiliteten i lumbal columna. Den kliniske anvendelse af testene kan, på nuværende tidspunkt, ikke baseres på evidens selv om testene har vist en god reproducerbarhed. Til trods for dette, har testene velbegrundede hypoteser om underliggende patofysiologiske og patoanatomiske dysfunktioner. Der er dog få studier omkring disse hypoteser (Kjaer 2012). Med dette projekt er vi et skridt nærmere i valideringen af et klinisk værktøj for måling af neuromotorisk kontrol, og heraf afdække nedsat neuromotorisk kontrol. Det er vigtigt at understrege at LBP er et bredt begreb og ikke kun skal ses som nedsat neuromotorisk kontrol. Pointen med testene er at kunne inddele patienterne med LBP i specifikke subgrupper, således at man kan optimere genoptræningen til den enkelte subgruppe og dermed den enkelte patient. Ud fra disse subgrupper ville man kunne diagnosticere, og genoptræne, en procentdel af de 80 % der er diagnosticeret med LBP. Dette vil på sigt kunne spare samfundet for tabt arbejdskraft, sygedagpenge og dermed store økonomiske udgifter. 50

52 12. Referenceliste Andreasen, T.E., Bjerrum, M. & Lund Christiansen, K. 2001, Filosofi, etik, videnskabsteori, 1. udgave edn, Akademisk, [Kbh.]. Beyer, N., Lund, H. & Klinge, K. 2010, Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering, 2. udgave edn, Munksgaard Danmark, Kbh. Beyer, N., Magnusson, P. & Thorborg, K. 2012, Målemetoder i forebyggelse, behandling og rehabilitering - teori og anvendelse, 2. udgave edn, Munksgaard, Kbh. Bjerrum, K., M, Davidsen, M. & Juul, K. 2011, ""De samfundsmæssige omkostninger ved rygsydomme og rygsmerter i Danmark" - Statens Institut for Folkesundhed - Syddansk Universitet", Maj,. Bojsen-Møller J, e.a. 2006, "Styrketræning", vol. 1, no. Neuromotorisk kontrol. Bojsen-Møller, F., Tranum-Jensen, J. & Simonsen, E.B. 2001, Bevægeapparatets anatomi, 12. udgave edn, Munksgaard Danmark, Kbh. Carstensen, B. 2002, "Stabilitetstræning - Fysioterapeuten", Marts, vol. 6, no. 1, pp Comerford, M.J.&.K.C , "Dynamic Stability & Muscle Balance of the Lumbar Spine & Trunk - Kursuskompendium" in Kinetic Control Group, United Kingdom - Southhamptom. Comerford, M.J. & Mottram, S.L. 2001, "Functional stability re-training: principles and strategies for managing mechanical dysfunction", Manual therapy, vol. 6, no. 1, pp Dahl, J.B., Arendt-Nielsen, L. & Staehelin Jensen, T. 2003, Smerter: en lærebog, 1. udgave edn, FADL, Kbh. Danneskiold-Samsøe, B., Lund, H. & Wæhrens, E.E. 2011, Klinisk reumatologi, 2. udgave edn, Munksgaard Danmark, Kbh. Enoch, F., Kjaer, P., Elkjaer, A., Remvig, L. & Juul-Kristensen, B. 2011, "Interexaminer reproducibility of tests for lumbar motor control", BMC musculoskeletal disorders, vol. 12, pp Enoch, F. 2004, Reliabilitet og validitet af diagnostiske tests for neuromotorisk kontrol af lumbalcolumna,, Syddansk Universitet. Gjerset, A., Helge, E.W., Helge, J.W., Kjær, M., Langberg, H. & Puggaard, L. 2002, Idrættens træningslære, 2. udgave, 2. oplag edn, Gad, København. 51

53 Granata, Kevin P. et al 2002, Gender differences in active musculoskeletal stiffness. Part I.: Quantification in controlled measurements of knee joint dynamics, Volume 12, Issue 2 edn, Motion Analysis and Motor Performance Laboratory, Kluge Children s Rehabilitation Center, University of Virginia. Graven-Nielsen, T., Arendt-Nielsen, L. & Mense, S. 2008, Fundamentals of musculoskeletal pain, IASP Press, Seattle. Hides, J.A., Jull, G.A. & Richardson, C.A. 2001, "Long-term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain", Spine, vol. 26, no. 11, pp. E Hoppenfeld, S. 1976, Physical examination of the spine and extremities, Appleton-Century-Crofts, Norwalk, Conn. Iasp-pain 2012,, International Association for the Study of Pain. Available: Jørgensen, T., Christensen, E. & Kampmann, J.P. 2011, Klinisk forskningsmetode: en grundbog, 3. udgave edn, Munksgaard Danmark, [Kbh.]. Kjaer, P.e.a. 2012, "Klassifikation af personer med uspecifikt lænderygbesvær",. Lind, P. 2011, Ryggen: undersøgelse og behandling af nedre ryg, 2. udgave edn, Munksgaard Danmark, Kbh. Lorentzen, J. 2012, "Fysioterapeuten - "Har vi overhovedet brug for koncepterne?"", Maj,, no. 05, pp. 36. Maribo Thomas 2005, December-last update, Måleredskabers vurdering af originaludgaven af Roland Morris Questionaire (RMQ) [Homepage of Danske Fysioterapeuter], [Online]. Available: Questionnaire-/RMQ-originaludgave/Vurdering/. Maribo, T. 2004, "Vurdering af Roland Morris Spørgeskema til vur-dering af funktionsniveau hos patienter med Low Back Pain", Marts,. Moseley, G.L. & Hodges, P.W. 2005, "Are the changes in postural control associated with low back pain caused by pain interference?", The Clinical journal of pain, vol. 21, no. 4, pp Mottram, S.L.C.,M.J. 2001, "Movement and stability dysfunction - contemporary developments Hardcourt publishers Ltd", vol. 6, no. 1, pp Nørgaard F. S., Hinrichsen Jørnung, C., Eldrup Madsen, D. juni 2010, " Intertester-reliabilitets studie af diagnostiske tests for den neuromotoriske 52

54 kontrol i lumbalcolumna", vol. Professionshøjskolen Metropol, Sundhed, Pleje og Rehabilitering, no. Bachelorprojekt. O'Sullivan, P.B., Burnett, A., Floyd, A.N., Gadsdon, K., Logiudice, J., Miller, D. & Quirke, H. 2003, "Lumbar repositioning deficit in a specific low back pain population", Spine, vol. 28, no. 10, pp Panjabi, M.M. 2003, "Clinical spinal instability and low back pain", Journal of electromyography and Kinesiology, vol. 13, no. 4, pp Panjabi, M.M. 1992a, "The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement", Journal of spinal disorders, vol. 5, no. 4, pp ; discussion 397. Panjabi, M.M. 1992b, "The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis", Journal of spinal disorders, vol. 5, no. 4, pp ; discussion 397. Parkhurst, T.M. & Burnett, C.N. 1994, "Injury and proprioception in the lower back", The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, vol. 19, no. 5, pp Reeves, N.P., Cholewicki, J. & Silfies, S.P. 2006, "Muscle activation imbalance and low-back injury in varsity athletes", Journal of electromyography and kinesiology : official journal of the International Society of Electrophysiological Kinesiology, vol. 16, no. 3, pp Rieper, O. & et al 2007, Metodedebatten om evidens. Ris, I. 1999, "Den Instabile Lænd", vol. 3, no. MT-nyt, pp Roach, K.E. & Miles, T.P. 1991, "Normal hip and knee active range of motion: the relationship to age", Physical Therapy, vol. 71, no. 9, pp Sahrmann, S.A. 2002, Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes, Mosby, St. Louis, Mo. Sand, O., Sjaastad, Ø.V., Haug, E. & Bjålie, J.G. 2008, Menneskets anatomi og fysiologi, 2. udgave edn, Gad, Kbh. SBU 2006, Metoder för behandling av långvarig smärta: En systematisk litteraturöversikt. Vol.1, Statens beredning för medicinsk utvärdering,sbu, Stockholm. Schibye, B. & Klausen, K. 2011a, Menneskets fysiologi: hvile og arbejde, 3. udgave edn, FADL, Kbh. Schibye, B. & Klausen, K. 2011b, Menneskets fysiologi: hvile og arbejde, 3. udgave edn, FADL, Kbh. 53

55 Schiøler, G. & Dahl, T. 2003, ICF - international klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand, 1. udgave edn, Munksgaard Danmark, [Kbh.]. Schulze, S. & Schroeder, T. 2010, Basisbog i sygdomslære, 2. udgave edn, Munksgaard Danmark, Kbh. Soelberg Sørensen, P., Paulson, O.B. & Gjerris, F. 2010, Nervesystemets sygdomme: neurologi for fysioterapeuter, ergoterapeuter og neurologisk plejepersonale, 3. udgave edn, Gad, Kbh. Sterling, M., Jull, G. & Wright, A. 2001, "The effect of musculoskeletal pain on motor activity and control", The journal of pain : official journal of the American Pain Society, vol. 2, no. 3, pp Thisted, J. 2010, Forskningsmetode i praksis: projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik, 1. udgave edn, Munksgaard Danmark, Kbh. Thornquist, E. 2006, Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene, 1. udgave edn, Gad, [Kbh.]. Thurén, T. 2008, Videnskabsteori for begyndere, 2. udgave edn, Rosinante, Kbh. Timothy E, e.a. 2004, "Decrease in Neuromuscular Control About the Knee with Maturation in Female Athletes", vol. 1, no. Neuromotorisk kontrol. 54

56 Bilag I: Informationsbrev Vi er fire fysioterapeutstuderende fra VIA University College Campus Holstebro. Vi afslutter uddannelsen til sommer og mangler derfor kun vores afsluttende bachelor opgave. I den forbindelse mangler vi testpersoner til måling af bevægeudslag i forhold til specifikke stabilitetstest af lænden. Formålet med projektet er at finde et tal for hvor langt raske personer kan bevæge sig jævnfør neuromotoriske tests. Testene anvendes til at screene personer med stabilitetsproblematikker i lænden. Vi vil i dette projekt forsøge at gøre testene mere målbare og objektive. Dette vil vi gøre ved at finde en standard for raske personer, og håber dermed at kunne hjælpe den kliniske praksis med at diagnosticere uspecifikke lændesmerter. Vi søger derfor personer der opfylder disse kriterier: Mand eller kvinde mellem år Forstår og taler dansk At du ikke har diabetes, rheumatologiske- eller neurologiske lidelser At du ikke er gravid At du ikke har haft lændesmerter i mere end 3 dage, som har resulteret i sygemelding i løbet af det sidste år. (Der vil inden testseancen blive udleveret et spørgeskema som vil afklare om du hører under denne gruppe eller ej) Praktiske forhold Der udføres fire tests som varer ca min. Der vil blive testet i perioden d. 25 april til d. 10 maj. Testningen udføres i undertøj/shorts, hvor vi sætter markeringen (kuglepen) til aflæsning på din lænd og hofte. du vil blive testet i forskellige stillinger (siddende, rygliggende, maveliggende og knæfirestående). Der er ingen kendt ubehag, smerte eller skadesrisiko forbundet med disse tests. Oplysninger og tavshedspligt Alle personlige data og samtykkeerklæringer vil efter bachelorprojektets afslutning blive destrueret. Du kan til enhver tid trække dig fra projektet. Har du lyst til at være en del af dette projekt eller har du yderligere spørgsmål, kan du kontakte os på: 96554@viauc.dk eller pr. tlf Yderligere information får du ved deltagelse. Med venlig hilsen Fysioterapeutstuderende: Øystein Weltzien, Rene Simonsen, Claus Østerbye og Erlend Våge 55

57 Bilag II: Samtykkeerklæring Jeg er informeret om at det er frivilligt at deltage, og at jeg til hver tid kan trække mit samtykke tilbage. Jeg har fået mundtlig og skriftlig information om formålet, metoden, anonymisering samt risiko forbundet med projektet. Jeg erklærer at alle mine oplysninger stemmer overens med kravene til at deltage i projektet. Jeg giver hermed mit samtykke til at deltage i bachelorprojektet, og acceptere at mine oplysninger må blive brugt af de ansvarlige tilknyttet til projektet. Testpersonens navn: Dato: Underskrift: Erklæring fra den testansvarlige: Jeg erklærer, at testpersonen har modtaget skriftlig og mundtlig information om projektet, og at personen har forstået formålet samt eventuelle risikofaktorer. Der har undervejs været mulighed for at testpersonen har kunne stille spørgsmål til den testansvarlige. De testansvarliges navn: Erlend Våge, Øystein Weltzien, René Simonsen, Claus Østerbye Dato: Underskrift: 56

58 Bilag III: Testprotokol Formål med testene: Testene har til formål at afdække en retningsspecifik kontrol, under en bevægelse der udfordrer enten fleksion, ekstension eller rotation i lænden. Dtte gøres ved at måle det ukontrollerede bevægeudslag i cm, ved fire udvalgte tests for neuromotorisk kontrol af lumbal columna. Der indgår tre dele i hver af de fire tests. Den første del er uden feedback og instruktion, den anden med feedback og instruktion, og den tredje uden feedback og med instruktion. Den første del har til formål at afdække testpersonens (TP s) relative stivhed, samt deres naturlige bevægeudslag. Den anden del vil afdække evnen til at rekruttere muskler, hvor man ikke kun er afhængig af feedback fra den proprioceptive sans. Sidste del af testen afdækker evnen til at rekruttere muskler når man hovedsagligt er afhængig af proprioceptionen. Metode: Undersøgere: Undersøgere består af fire fysioterapeutstuderende (A, B, C, og D) på 7. semester ved VIA University College Campus Holstebro. Rollefunktioner og fremgangsmåde: A modtager testpersonen og gennemgår Roland Morris spørgeskema mundtligt. Derefter gennemgås samtykkeerklæringen som udfyldes og underskrives. Samtidig afklares inklusion- og eksklusionskriterier, og der gives et testnummer til testpersonen. TP klæder om til enten undertøj eller shorts, hvorefter testene udføres efter nedenstående testprocedure. B instruerer og er undersøgeren i alle tests. C måler bevægeudslaget med lineal og formidler til D, som registrerer data i Excel Inklusion- og eksklusionskriterier Inklusion Alder år Underskrevet samtykkeerklæring Eksklusion Low back pain med varighed mere end 3 dage der har påvirket ADL eller betydet 57

59 Forstår og taler dansk sygemelding, i løbet af det sidste år Diabetes Rheumatologiske lidelser Gravide Neurologiske lidelser Scoret 1 point, eller mere, på Roland Morris spørgeskema Testredskaber Vi bruger en tusch af størrelsen 1.0 mm til markering af målepunkter. Der benyttes en briks med justerbar højde, og vi gør brug af Toolmate LASERvaterpas type DT , for at kunne aflæse deviationen fra de forskellige tuschmarkeringer. LASER-vaterpasset står på et 3-benet justerbart stativ. Der benyttes en lineal på goniometeret af mærket PowerSport til at måle deviationen i cm. Dataene registreres i Microsoft Excel på en ASUS-N61D bærbar computer. Hver test har et benchmark, som er et redskab der sikrer at testpersonen ender i samme slutposition ved hver måling. Benchmarkene repræsenterer de ønskede grader testpersonerne skal have i forskellige led ved slutposition. Vi har derfor valgt at ekskludere testpersoner som ikke formår at komme helt ud til benchmarkene. Ved sitting knee ekstension bruges et justerbart bord (benchmark) som er indstillet svarende til - 10 ekstension af knæleddene. Ved backwards rocking laver vi et benchmark i form af et justerbart bord for at markere 120 fleksion af hofteleddene. Ved prone knee flexion laver vi et benchmark af et justerbart bord med en tilhæftet pegepind, der markerer 100 fleksion af knæleddene. Til bent knee fall out laver vi et benchmark i form af et justerbart bord som er tiltet 45. Til kalibrering af benchmarkene, benytter vi et goniometer af mærket Exacta og android applikationen XClinometer på smartphonen HTC desire HD. Laservaterpasset bliver sat i vater før hver test. 58

60 Testudførelse: Som start finder vi S1 ud fra Hoppenfelds metode(hoppenfeld 1976). Undersøger C finder det højeste punkt på crista iliaca biliateralt. Med tommelfingrene på samme niveau som crista iliaca, palperes mellemrummet ved L4-L5. Der palperes derefter to processus spinosi caudalt, og ifølge Hoppenfeld finder man derved processus spinosus på S1. Data formidles kun verbalt under testning med instruktion og feedback, ellers formidles data således, at TP er uvidende om resultaterne. Testene udføres i nedenstående rækkefølge og bevægeudslaget noteres kun ved korrekt udførelse jævnfør testprotokol. Ved hver test gives et prøveforsøg, og undersøgeren sikrer sig at TP har forstået testudførelsen. 59

61 Sitting knee-extension (kontrol af fleksion): Forberedelse: Testpersonen er siddende på briks med fødderne understøttet. TP rykkes tilbage så knæhaserne rammer briksens kant, og armene hviler i skødet. Briksen pumpes op, så der ikke er fodkontakt. Undersøgeren placerer TP s lænd i neutralstilling. Derefter indstilles laservaterpasset, så laser-stregen går horisontalt igennem 0-punktet. Undersøgeren indstiller benchmarket svt. 10 ekstension af knæleddene bilateralt. TP instrueres i at strække knæleddene til benchmarket. Dette gøres ved at undersøgeren siger; stræk begge ben indtil du rammer bordet, og hold stillingen til vi siger du skal slappe af igen. Ved hver gentagelse bliver lasermarkeringens deviation fra 0 noteret. 60

62 Undersøgelse uden instruktion og feedback: Testpersonen bedes om at strække begge knæ så vristen rammer bordet (benchmarket). Dette gøres ved at undersøgeren siger; stræk knæene op til bordet ligesom sidst, og hold den stilling indtil jeg siger til. Der testes 3 gange og laves 3 målinger. TP placeres i neutralstilling efter hvert forsøg så den horisontale laserstreg overlapper tuschmarkeringen. Undersøgelse med instruktion og feedback: Testpersonen instrueres i at holde neutralstillingen, og der gives feedback ved at undersøgeren fikserer bækkenet. Undersøgeren instruerer TP ved at sige; nu skal du holde ryggen i denne stilling mens du strækker begge ben ud til bordet igen, og jeg vil samtidig holde dig på hofterne for at hjælpe dig med at føle ryggens position Der gives motivation ved at formidle deviationen fra 0-punktet i cm højt. Der testes 5 gange og laves 5 målinger. TP placeres i neutralstilling efter hvert forsøg så den horisontale laserstreg overlapper tuschmarkeringen. Undersøgelse med instruktion og uden feedback: Testpersonen placeres igen i neutralstilling og instrueres i at holde ryggen i samme position under udførelsen af testen. Dette gøres ved at undersøgeren siger; nu skal du igen holde ryggen i denne position, men jeg vil ikke hjælpe dig med mine hænder. Der testes 5 gange og laves 5 målinger. TP placeres i neutralstilling efter hvert forsøg, så den horisontale laserstreg overlapper tuschmarkeringen. Bent knee fall out (kontrol af rotation) Forberedelse: Testpersonen placeres rygliggende med venstre ben bøjet til 120 knæfleksion og med fodsålen lejret med venstre hæl ud for højre knæ. Undersøgeren beder TP om at ligge helt ude til venstre kant af briksen og sikrer, at lænden er i neutralstilling, dvs. midt mellem posteriort og anteriort tilt. Undersøgeren sikrer sig samtidig at bækkenet ikke er roteret. Armene skal være afslappet og krydset på brystet. Den vertikale laserstreg placeres med toppunkt gennem SIAS på højre side, og tuschmarkeringen sættes horisontalt dorsalt for SIAS. Den 61

63 horisontale laserstreg skal overlappe tuschmarkeringen. TP s venstre ben bevæges en gang ledet aktivt mod 45 abduktion og 45 udadrotation i venstre hofte til benchmarket. Ved selve testene bevæger TP aktivt venstre ben ud til benchmarket og lasermarkeringens deviation fra 0 noteres. Undersøgelse uden instruktion og feedback: Testpersonen placeres i neutralstilling og instrueres i at lade venstre ben falde ud til siden, indtil det berører benchmarket. Dette gøres ved at undersøgeren siger; nu skal du lade dit venstre ben falde ud til siden indtil det berører det her bord. Du må ikke lægge al din vægt mod bordet, men du skal lade benet svæve ved berøring. Når du rører bordet skal du holde stillingen indtil jeg siger til. Der testes 3 gange og laves 3 målinger i slutposition. TP placeres i neutralstilling efter hvert forsøg så laserstregen overlapper tuschmarkeringen. Undersøgelse med instruktion og feedback: Hovedgærdet hæves, og testpersonens højre arm lægges langs kroppen, så TP kan se den horisontale laserstreg og tuschmarkeringen. TP instrueres herefter i at forsøge at holde tuschmarkeringen inden for den horisontale laserstreg, samtidig med at venstre ben bevæges til 45 abduktion og udadrotation i hoften. Dettes gøres ved at undersøgeren siger; kan du se laserstregen og tuschmarkeringen? Nu skal du forsøge at holde laserstregen indenfor tuschmarkeringen samtidig med at du lader benet falde ud til siden, indtil du rører bordet. Der gives motivation ved at formidle deviationen fra 62

64 tuschmarkeringen i cm højt. Der testes 5 gange og laves 5 målinger. TP placeres i neutralstilling efter hvert forsøg så laserstregen overlapper tuschmarkeringen. Undersøgelse med instruktion og uden feedback: Hovedgærdet sættes tilbage til udgangsstilling og TP placerer igen sine hænder krydset over brystet. TP instrueres i at holde bækkenet i stillingen hvor lasermarkeringen overlapper tuschmarkeringen samtidig med at TP lader venstre ben falde ud til benchmarket. Dettes gøres ved at undersøger siger; nu skal du prøve at holde samme stilling mens du bevæger dit venstre ben ud til bordet, men nu kan du kan ikke længere se laserstregen Der testes 5 gange og laves 5 målinger. Testpersonen placeres i neutralstilling efter hvert forsøg så laserstregen overlapper tuschmarkeringen. Prone knee flexion (kontrol af ekstension) Forberedelse: Testpersonen er fremliggende med armene langs kroppen og knæene en håndsbredde fra hindanden. Briksen er indstillet, således at lasermarkeringen kan ses hen over ryggen. Derefter indstilles laservaterpasset, til det går igennem 0-punktet. Benchmarket placeres sådan at knæleddene stopper ved 100 fleksion. Ved selve testene noteres deviationen fra 0-punktet når TP rammer benchmark med begge ben. Undersøgelse uden instruktion og feedback: Testpersonen instrueres i at bøje knæleddene til de møder benchmarket og holde positionen til vi siger til. Dette gøres ved at undersøgeren siger nu bøjer du 63

65 benene til du rammer pinden, og hold stillingen til jeg siger til. Der testes 3 gange og laves 3 målinger. Testpersonen placeres i neutralstilling efter hvert forsøg så laser-markeringen overlapper 0-punktet. Undersøgelse med instruktion og feedback: Testpersonen lægger sine fingre under SIAS bilateralt, og undersøgeren fikserer os sacrum. Den vertikale laserstreg indstilles så den overlapper 0-punktet. TP instrueres i at holde ryggen i nuværende stilling og at TP skal forsøge at bibeholde et ens tryk i fingrene under hele bevægelsen. Dette gøres ved at undersøgeren siger; nu skal du lægge dine fingre under hoften og mærke om der er ens tryk under begge hofter. Samtidig vil jeg holde på bækkenet for at give dig en bedre følelse af ryggens position. Forsøg at holde ryggen i den position du er nu, samtidig med at du bøjer knæene op til du igen rammer pinden og hold stillingen til jeg siger til. Der gives motivation ved at formidle deviationen fra 0-punktet i cm højt. Der testes 5 gange og laves 5 målinger. TP placeres i neutralstilling efter hvert forsøg så laser-markeringen overlapper 0- punktet. Undersøgelse med instruktion og uden feedback: Testpersonen placeres med armene langs kroppen. TP instrueres i at holde positionen i ryggen, mens TP igen bøjer benene til de rammer benchmarket. Dette gøres ved at undersøgeren siger; hold stillingen i ryggen, mens du bøjer benene som tidligere og hold stillingen til jeg siger til. Der testes 5 gange og laves 5 målinger. Testpersonen placeres i neutralstilling efter hvert forsøg så laser-markeringen overlapper 0-punktet. Backwards rocking (kontrol af fleksion) Forberedelse: Testpersonen placeres i knæ-fire-stående med fødderne udenfor kanten af briksen, og med 90 fleksion i skulderledet, hvilket måles med et goniometer. Undersøgeren placerer TP i neutralstilling og der måles og markeres en streg 10 cm kranielt (A-punkt) fra 0-punktet. Benchmarket indstilles så det svarer til 120 fleksion af TP s hofteled. 64

66 A-punkt Undersøgelse uden instruktion og feedback: Testpersonen instrueres i at føre bagdelen tilbage til benchmarket og holde stillingen der. Dette gøres ved at undersøgeren siger; nu skal du bevæge dig bagud indtil du rammer bordet med bagdelen, og gør det så naturligt som du kan. Du skal holde stillingen når du rammer bordet indtil vi siger til. Der testes 3 gange og laves 3 målinger. TP placeres igen i neutralstilling med 10 cm mellem 0-punktet og A-punktet. Undersøgelse med instruktion og feedback: Testpersonen bliver instrueret i at holde neutralstillingen i ryggen, samtidig med at undersøgeren placerer 3 fingre på henholdsvis 0-punktet, A-punktet og ca. midt i mellem. Dette gøres ved at undersøgeren siger; nu skal du forsøge at holde ryggen i denne stilling mens du igen bevæger dig bagud til du rammer bordet. Jeg vil samtidig holde mine fingre på din ryg så du kan mærke ryggens position bedre. Der gives motivation ved at formidle deviationen fra 0 og A- punktet i cm højt. TP placeres efter hver måling i neutralstilling med 10 cm mellem 0-punktet og A-punktet. Undersøgelse med instruktion og uden feedback: Testpersonen instrueres igen i at holde ryggens position i neutralstilling, og samtidig bevæge sig bagud indtil TP møder benchmarket. Dette gøres ved at undersøgeren siger; nu skal du igen bevæge dig bagud indtil du rammer bordet 65

67 med bagdelen. Du skal koncentrere dig om at holde stillingen i ryggen, men du får ikke længere nogen hjælp fra mine fingre. Der testes 5 gange og laves 5 målinger. TP placeres efter hver måling i neutralstilling med 10 cm mellem 0- punktet og A-punktet 66

68 Bilag IV: Roland Morris Spørgeskema 67