Referat udsendt den: 1. Godkendelse af referat fra sidst møde. Er godkendt. 2. Godkendelse af dagsorden. Er godkendt

Transkript

1 Kvalitetsudvalgsmøde Hospitalsapoteket i HEV Tid: Torsdag d. 20/1-11 Sted: Hospitalsapoteket i HEV Deltagere: Anders Knudsen, Hanne Lisbeth Meineche, Birgitte V. Ahm, Philip Hojrizi, Henriette R.F.Jensen Afbud: Referent: Birgitte Referat udsendt den: 1. Godkendelse af referat fra sidst møde. Er godkendt 2. Godkendelse af dagsorden. Er godkendt 3. Meddelelser fra akkrediteringskonsulenten. Kvalitet og udvikling arbejder på forberedelse af afdelingerne til tværgående interview. Alle afdelinger skal sørge for en handleplansopfølgning. 4. AK s læsekvitteringer på HEV-fælles dokumenter, som egentlig burde tilbagetrækkes. Hvad gør vi? Se mail fra AK af Anders skal kontakte Dorthe Hansen for at bliver taget af læsekvitteringsgruppen, når dokumentet så kommer i en ny version vil Anders ikke længere stå i denne gruppe. 5. Besvarelse af indikator i TAK: A. Trendanalyser over afvigelser og reklamationer drøftes på kvartalsmøder og teammøder. B. UTH-årsrapport for hospitalsapoteket gennemgås på kvalitetsudvalgsmøder én gang årligt. C. Status på selvevaluering er fast dagsordenspunkt på kvalitetsudvalgsmøderne. D. Afdelingsledelsen og funktionslederne på hospitalsapoteket vil fremover sørge for at dokumentere, at de regelmæssigt overvåger, hvordan det står til med opfyldelsesgraden af BUA-målene, som jo indeholder de af HEV bestemte fokusområder, samt selvvalgte fokusområder. Drøftelse af, om besvarelsen og handleplanen (D) er god nok. Det er rigtig fint.

2 6. Status på selvevaluering. Vi har flere grønne end gule. 52% er grønne og 48% er gule i TAK. Der ændres lidt med tiden, da vi ser tingene med andre øjne hen ad vejen. De indikator der er dømt ikke relevante kan senere vise sig at være relevante. 7. Kvalitetsovervågning af følgende punkter fra årshjulet: Datakilde Mødereferater fra BUA-møder siden sidst? (kig efter dokumentation for evaluering af ledelsens indsats for implementering af virksomhedsgrundlaget) Mødereferater af dialogmøder mellem HL og afdelingsledelsen siden sidst? (kig efter dokumentation for evaluering af ledelsen i forhold til opfyldelsen af aktivitets- og kvalitetsmål) Rapporteringer om hjertelungeredning Analyse (hvordan, hvad ses der) Ikke modtaget Budgetdelen er kendt Nej Vurdering af data i forhold til kravet i indikatoren: Kvalitetsniveauet er tilfredsstillende? Ja/nej (Auditlederens) rapport Hvis nej, årsagsanalyse Hvis nej, a) Skal kvalitetsovervågningsfrekvensen op? b) Forslag til forbedring: Ledelsens prioritering af forslagene til forbedring, med begrundelse for prioriteringen

3 siden sidst? (situationer, hvor apotekspersonalet i arbejdssammenhæng har ydet hjertelungeredning) Indberetninger siden sidst, til SIR om snit og skæreuheld med smitterisiko? Nej 8. Udarbejdelse af nye handleplaner. Der laves en mental handleplan på katastrofeberedskabet. Den første undervisningsseance for hospitalsapotekets personale er afholdt og der er indkaldt til det næste. 9. Opfølgning på handleplaner der står til opfølgning dags dato, både DDKM og GMP/GDP. DDKM Indikatornr. Tidsramme Medio December December 2010 MÅL HVAD er NÅET FORKLARING På MANGLENDE MÅLOPFYLDELSE Ledere med budgetansvar kender retningslinjerne og arbvejder i overensstemmelse dermed. PH ridser op: Hvad laver økonomi afd., hvad laver vi selv? Implementering af liste over fokusområder ang. UTH (HEVfælles ) samt instruks for Ph er blevet klogere, i den forstand at han ikke længere ser behov for førnævnte mål. I stedet skal HEV-fælles retningslinien ind i vores egen e-dok, og læsekvitteres af apoteker og souchef. AK og PH kender retningslinjerne. LLR har et dokument klart, som kommer i høring i uge 3. REVURDERING og BEGRUNDELSE for PRIORITERING Ny erkendelse. Færdig til maj Travlhed. Ikke relevant. Vi klør bare på.

4 Snarest muligt efter HEV-fælles dokument udgives BUA 2010 og Efter BUA UÆNDRET FRA SIDST? Efterår Efterår 2010 UTH behandling og indberetning samt monitorering af UTH ere. Der foreligger et virksomhedsgrundlag som er adopteret af apoteket. Der foreligger dokumentation for, at afdelingsledelsen evalueres i forhold til indsatsen for at implementere virksomhedsgrundlaget. På baggrund af evalueringen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer. Der foreligger et ledelsesgrundlag for institutionen. Hospitalsapoteket ledelse på alle niveauer kender ledelsesgrundlaget og arbejder i overensstemmelse dermed. Det er besluttet at Købe HEV-fælles dokumentet uforandret. Nu skal det bare i e-dok. Hospitalsledelsen vil tilrette referat skabelonen, så den er anvendelig, til at dokumentere evaluering af afdelingsledelsen, i forhold til at implementere virksomhedsgrundlaget. Desuden vil Hospitalsledelsen skaffe mere sekretærbistand, så bl.a. udestående referater kan blive skrevet. Intet Hvad er nået på ledelsesmødet 13. dec.? Det er drøftet. Hvad er nået på ledelsesmødet 13. dec? Det er drøftet. Travlhed Et hidtil ikketilstrækkeligt fokus hos hospitalsledelsen, i forhold til hvilke dokumentationskrav DDKM stiller på ledelsesområdet. Et hidtil ikketilstrækkeligt fokus hos hospitalsledelsen, i forhold til hvilke dokumentationskrav DDKM stiller på ledelsesområdet. Travlhed Burde hurtigt kunne lægges ind. Sker via et link i et e-dok dokument. Vi gør hvad vi kan, men er afhængige af hospitalsledelsens referater af BUA og dialogmøder. Vi gør hvad vi kan, men er afhængige af hospitalsledelsens referater af BUA og dialogmøder. April 2011 skal ledelsesgrundlaget være lagt ind i vores egen e-dok. PH bliver faglig ansvarlig på dokumentet.

5 På næste selvinspektion December December Personalet introduceres for HEV s kvalitetspolitik og de kender og efterlever den. Der foreligger planer for, hvordan der tages beslutninger og prioriteres, hvis den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet, eller der er erkendt risiko for personskade. Der er planer for: a) personale der antalsmæssigt og kompetencemæssigt deltager i opgaveløsningen. B) mulige løsninger i situationer, hvor ressourcer og kompetencer ikke er til stede.l Blev introduceret den 26. og 28. oktober og der blev eksamineret den deltog i testen, og der blev opnået et karaktergennemsnit på 6,25 efter 7-trinsskalaen. I gang. Der er bla. Lavet et proceskort, som skal lægges ind i e-dok sammen med HEV-fællesdokumentet om kvalitetsforbedring. FÆRDIG Der foreligger en plan for Hvordan står det til? Travlhed PH laver en liste for de

6 December kompetenceudvikling på institutions-, enheds- og individniveau, herunder: organiseringen af arbejdet med uddannelse og kompetenceudvikling generelle udviklings- og udannelsesområder med opstillede mål fokuserede udviklings- og uddannelsesområder med opstillede mål Godt på farmakonom og hospitalsapotekslaborantsiden. Ej på plads for farmaceuter. MUS er dog på plads for alle ansatte. områder for farmaceuterne, hvor det er kritisk at vi har nogle farmaceuter med de nævnte kompetencer, f.eks. til frigivelse af GMPproduktion. Tidshorisont: August tidsrammer og indhold af medarbejderudviklingssamtaler (MUS) samt opfølgning på disse Ledere og medarbejdere efterlever hygiejnepolitikken PÅ KRAFTIG VEJ Input ved intern audit. Vi klør fortsat på.

7 December Ledere og medarbejdere kender hygiejneorganisationen. FÆRDIG December November December 2010 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne for håndhygiejne. Beredskab og forsyninger: Der foreligger en plan for personaleudd., der som minium omfatter gennemførelse af FÆRDIG Hvordan står det til med dette iflg. Kva. Og udvikling? Der arbejdes på det.

8 til (kun 1 i 4. ciffer) November regelmæssige beredskabsøvelser. HEV fælles medicineringsinstrukser IGANG Travlhed Vi klør på. GMP/GDP Afvigelsesnummer Tidsramme Afv. 18 Nov Afv Afv. 14 Oktober 2010 Afv. 10 a) 5. okt b) Efter svar fra LMstyr. Afv. 9 Ultimo nov Afv. 8 Ultimo nov MÅL HVAD er NÅET FORKLARING På MANGLENDE MÅLOPFYLDELSE Revision af selvinspektionsplanen Udført medicinskabseftersyn på alle afd. I HEV Handleplan for 2.kontrol i kælderen. a) Rapportskabelon for renrumsreklassificering. b) Dernæst udarbejdelse af rapport. Partikelmåling på 1 m3 luft per punkt i LAFbænke i hvile Partikelmåling i rum 2015 i c-delen at rest. Færdig. Færdig. N.A. N.A. Handleplan er lavet og skrevet ind i handleplansoversigten. a) Er udarbejdet af PH er sendt til kommentering hos LMstyrelsen. Færdig Færdig N.A. N.A. REVURDERING og BEGRUNDELSE for PRIORITERING N.A. N.A.

9 Afv. 6 Medio dec. Afv. 3 November Afv. 2 NU Flytning af mikrobiologisk kontrollab. Til en hensigtsmæssig placering Det tilføjes i følgende dokumenter, at man i kontrol- og frigivelsesfunktionen fagligt set refererer til den sagkyndige person: a) Alle frigivelsesinstrukserne b) Stillingsbeskrivelser for farmaceuter (i form af P ?) i e-dok c) e-dok Frigivende farmaceuter på hospitalsapoteket. Tilretning af oplæringsmoduler for farmaceuter (træningsperioder) Flyttes i uge INTET De ligger til 2. godkendelse hos Anny. Manglende tid pga. DDKM internt survey. Februar Der er rigtig mange instrukser på vej i e-dok lige nu. Der er således kø flere steder i systemet. Prioriteres færdiggjort, da vi skal have de e- DOK s igennem, der er i gang. 10. Eventuelt. Hanne tager et kort møde med teamlederne omkring selvinspektion, så selvinspektion bliver en kontinuerlig handling på apoteket. På driftsmøderne skal selvevalueringerne drøftes, så der kan afsættes tid i skemaet.