Tilsynsrapport 2009 Bronzealdervej Plejecenter

Transkript

1 Tilsynsrapport 2009 Bronzealdervej Plejecenter 12. august 2009 J.nr: /4 Embedslægeinstitutionen Midtjylland Lyseng Allé Højbjerg Tlf Fax E-post midt@sst.dk Adresse: Bronzealdervej, Odder Kommune: Odder Telefon: E-post: Leder: Bente Markfoged P-nummer: Dato for tilsynet: 30. juli 2009 Tilsynet blev foretaget af: Helle Dyhr, cand. scient. san. Evt. kommentarer til rapporten fremsendes til Embedslægerne Midtjylland sst@sst.dk

2 Plejeboligtilsynet i 2009 Hidtil har Sundhedsstyrelsen ved Embedslægerne gennemført mindst et uanmeldt tilsynsbesøg om året på alle plejeboligenheder. Også i 2009 vil alle plejeboligenheder få tilsyn. Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at Sundhedsstyrelsen kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. Side august 2009 Sundhedsstyrelsen I forbindelse med tilsynene i 2009 vil der således blive taget stilling til, om plejeboligenheder skal have tilsyn i 2010, og beslutningen vil blive indføjet i tilsynsrapporten. De plejeboligenheder, der ikke får tilsyn i 2010, vil få tilsyn i I 2009 er årets tema plejeboligenhedernes registrering af og opfølgning på fejl og mangler inden for medicinhåndteringen. Formålet er udelukkende at belyse området og temaet indgår ikke i beskrivelse af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i Opfølgning på tidligere tilsyn Plejeboligerne på Bronzealdervej, Odder er et nyt bo-tilbud til ældre i Odder kommune. En del af de nuværende beboere flyttede fra henholdsvis Ålykkecentret, Gyllinghjemmet, Hou Ældrecenter samt Ørting Lokalcenter i januar Anbefalinger fra Embedslægeinstitutionens tilsyn i 2008 vil ikke blive refereret i denne rapport, idet det vurderes, at en samlet oversigt over anbefalingerne fra de 4 plejebolig-enheder ikke vil give et meningsfuldt sammenligningsgrundlag Konklusioner og anbefalinger Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at plejeboligerne på Bronzealdervej fungerede sundhedsfagligt meget tilfredsstillende. Der bør dog snarest foretages en indsats på hygiejneområdet som det fremgår senere i denne rapport. Plejeboligerne vil som udgangspunkt modtage tilsyn i Sundhedsstyrelsen anbefaler at: at styrke fokus på korrekt registrering ved medicingivning, når medicinske præparater gives efter skema.

3 det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge. ledelsen sikrer, at al sundhedsfaglig personale er bekendt med hvorledes man sikrer høj håndhygiejne. Side august 2009 Sundhedsstyrelsen Grundlaget for konklusionen og anbefalingerne fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor. Venlig hilsen Helle Dyhr Cand. scient. san.

4 Tilsynet Plejeboligerne Bronzealdervej havde 60 plejeboliger, organiseret som 6 huse med hver 10 lejligheder. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med 2 teamledere, samt tværgående ressourceperson. Daglig leder Bente Markfoged var ikke til stede ved tilsynet, men tilsynsførende havde efterfølgende en telefonisk samtale vedrørende enkelte opklarende spørgsmål. Side august 2009 Sundhedsstyrelsen Tilsynet blev orienteret om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. I plejeboligerne, Bronzealdervej var der primært ansat social og sundhedsassistenter, social og sundhedshjælpere, plejehjemsassistenter samt sygehjælpere. Der var desuden ansat en pædagog. Uuddannede medarbejdere blev anvendt som vikarer - primært blev Odder kommunes vikarkorps benyttet. Som et nyt tiltag var der i foråret 2009 ansat 2 sygeplejersker i dagvagt. Tilsyn blev orienteret om, at alle beboerne på Bronzealdervej vil blive tilbudt en forbyggende og sundhedsfremmende vurdering. Et særligt fokusområde vil være udarbejdelse af handleplaner/indsatsområder hos beboere med komplekse sundhedsfaglige problemstillinger. Sygeplejerskegruppen i døgnplejen kontaktedes ved behov for supervision eller særlige komplekse sundhedsfaglige spørgsmål i aften og nattevagt. Efterfølgende blev plejeboligerne besigtiget, og personalerepræsentanter samt beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Personalet gav udtryk for, at flytteprocessen var gået overordentlig godt. Dels var den godt organiseret, dels havde der været et godt samarbejde personalet imellem, men også de mange pårørendes indsats havde været uvurderlig. Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle plejeboligenheder skal have instrukser for syv forskellige områder. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema til Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn. De syv områder er: 1. Personalets kompetence, ansvar og opgaver 2. Vikarers kompetence, ansvar og opgaver 3. Delegation af sundhedsfaglige opgaver 4. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 5. Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsom sygdom 6. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 7. Medicinhåndtering

5 En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe, instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Side august 2009 Sundhedsstyrelsen Det oplystes, at Bronzealdervejs plejebolig-enheder havde skriftlige instrukser for alle af de syv områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Ved tilsynsbesøget konstateredes det, at der forelå sundhedsfaglige instrukser for alle de områder som Sundhedsstyrelsen anbefaler. I en enkelte af plejeboligenhederne var de nyeste opdaterede instrukser ikke i enheden, idet de aktuelt var i trykken efter revidering og opdatering. De foreliggende skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejeboligenhedens personale anvendte den elektroniske journal CARE. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Alle optegnelserne indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede alle af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. I 3 af de tre stikprøver var der en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Hos beboere med kroniske sygdomme var det overskueligt beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. I en enkelt af stikprøverne var den seneste opdatering dog fra jan De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne , om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen.

6 Medicinhåndtering Plejeboligenheden anvendte medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i 3 af tre stikprøver. Side august 2009 Sundhedsstyrelsen Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i alle stikprøver. Der var i alle stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne/pakker i alle stikprøver. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i alle stikprøver. Hos en enkelt beboer var der ikke foretaget en korrekt registrering vedrørende anvendelse af øjendråber. Det var således ikke muligt, at vurderer hvorvidt beboeren havde fået dryppet øjne 6 gange på 14 dage. Plejeboligenheden havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. I alle stikprøver fremgik det, hvornår den praktiserende læge sidst havde revideret medicinskemaet Sundhedsstyrelsen anbefaler: at styrke fokus på korrekt registrering ved medicingivning, når medicinske præparater gives efter skema. Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede overvejende tilfredsstillende Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede meget tilfredsstillende. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene fik plejeboligenheden dog ikke altid relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje, hvilket medførte at personalet ofte måtte kontakte de enkelte sygehusafdelinger for opklarende spørgsmål. I enkelte tilfælde havde personalet oplevet problemer med udlevering af relevante hjælpemidler i forbindelse med beboernes udskrivelse Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud.

7 Patientrettigheder Plejeboligenheden havde ikke en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik ikke konsekvent af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Side august 2009 Sundhedsstyrelsen Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, men det fremgik ikke tydeligt om det var beboeren og/eller de pårørende/værgen der gav samtykke. Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev efterfølgende noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Sundhedsstyrelsen anbefaler at: det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge. Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at flere i personalegruppen havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Staten Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Sundhedsstyrelsen anbefaler at: ledelsen sikrer, at al sundhedsfaglig personale er bekendt med hvorledes man sikrer høj håndhygiejne.

8 Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt får tilbud om at blive vejet, når de flytter ind i plejeboligenheden samt efter behov. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væskeog fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. Side august 2009 Sundhedsstyrelsen Det fremgik af stikprøverne, at alle beboere blev vejet med jævne mellemrum. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Men flere beboere oplevede at der var for lidt frugt og grønt. Der blev ikke tilset beboere med ernæringssonde. Personale, der gav sondemad, var undervist og oplært i dette og førte regnskab med indgift af sondemad og væske. Bronzealdervej har igennem en længere periode haft særlig fokus på ernæringsområdet. Hvilket blandt andet har medført en løbende og tæt vurdering af beboernes ernæringstilstand. Eksempelvis bliver beboerne vægt og BMI hyppigt registreret. Desuden har hver bo-enhed en tovholder på ernæringsområdet. Tovholderen er bl.a. ansvarlig for kontakten til Det Danske Madhus (hovedleverandør af mad til Bronzealdervej), samt vurdering af hvorvidt den enkelte beboer har behov for en særlig ernæringsmæssig indsats. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning. Resultatet af evt. træning blev systematisk vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejeboligenheden systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejeboligenheden ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser.

9 Bygningsforhold og indeklima Plejebolig-enhedens ledelse oplyste, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og at plejeboligenheden havde en rygepolitik for både beboere og personale. Side august 2009 Sundhedsstyrelsen Det var Sundhedsstyrelsens oplevelser at såvel personale som beboere var meget tilfreds med de nye lokaliteter. Som et nyt tiltag havde mulighed for at have husdyr i bo-enhederne. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejeboligenheden havde en central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering og fald ulykker. Der var i en instruks, som beskrev, hvad der skulle registreres centralt vedrørende fejl og mangler inden for medicinhåndteringen. Plejepersonalet var oplyst om, at der blev foretaget en centrale registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen og de var mundtlig instrueret i, hvad de skulle gøre, når de fandt fejl og mangler, således at der skete en central registrering. Det blev oplyst at, kvalitetssikring og egenkontrol var et fast punkt på temamøder 1 gang ugentlig, samt ved fælles husmøder hver 6. uge. En af temakoordinatoren var ikke bekendt med hvorvidt der blev foretaget central registrering. Der var foretaget registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen inden for de sidste tre måneder. Der foregik en systematisk opfølgning af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen for hele plejeboligenheden med henblik på forebyggelse. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: under sundhed A til Å/ Plejehjemstilsyn.

10 Sagsnummer /4 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 2 Besøgsdato Navn og adresse på plejehjem Kommune 727 Region Antal beboere 60 Helle Dyhr, akademisk medarbejder Helle Dyhr, akademisk medarbejder Plejecenter Bronzealdervej,,Bronzealdervej, 8300 Region Midtjylland Overordnet konklusion på tilsynet Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici men ikke alvorlige fejl og mangler Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler Tilsynet har fundet anledning til alvorlig kritik i Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn i Anbefalinger JA Nej [1011] Instrukser [1012] Sygeplejefaglige optegnelser i [1013] Medicinhåndtering i [1014] Adgang til sundhedsfaglige ydelser [1015] Patientrettigheder [1016] Hygiejne i [1017] Ernæring [1018] Fysisk aktivitet og mobilisering [1019] Bygningsforhold og indeklima [1020] Kvalitetssikring og egenkontrol i i i i i i i Bemærkninger Der er ikke foretaget en vurdering af opfølgning på tidligere tilsyn - Årsagsforhold fremgår af vedlagte rapporten

11 A. Sundhedsfaglige instrukser - Generelt De skriftlige instrukser er let tilgængelige, ajourførte, kendte og følges af personalet [311] De skriftlige instrukser er let tilgængelige for alle medarbejdere [312] De skriftlige instrukser er kendte og følges af personalet [313] De skriftlige instrukser er daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, samt indeholder en præcisering af den personalegruppe, instrukserne er skrevet for Ja i i i Nej B. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling: [414] Der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling [411] Den skriftlige instruks beskriver personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling [412] Den skriftlige instruks beskriver vikarers kompetence, ansvars og opgaver [413] Den skriftlige instruks beskriver regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver C. Personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling: [513] Der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling [511] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med akut opstået sygdom eller ulykkestilfælde, herunder tilkald af læge [512] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med kronisk sygdom, herunder kontakt til læge [514] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med terminal behandling af beboerne, herunder tilkald af læge D. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom [611] Der er en skriftlig instruks for, hvordan personalet skal forholde sig ved smitsomme sygdomme E. Hygiejne - Generelt Der er beskrevne arbejdsgange og hjælpemidler til opfyldelse af Ja Nej i i i i i i i i Ja i Nej

12 almindelig anerkendt hygiejnisk standard [612] Der er procedurer for instruktion af personalet i håndhygiejne [613] Personalet undlader at bære smykker/ure på hænder/underarme [617] Der er mulighed for at vaske og afspritte hænderne [615] Der er engangshåndklæder til rådighed i [616] Der er engangshandsker til rådighed i i i i F. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser [244] Der er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser [241] Den skriftlige instruks beskriver personalets opgaver og ansvar i forbindelse med dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser [242] Den skriftlige instruks beskriver krav til indhold og systematik i de sygeplejefaglige optegnelser [243] Den skriftlige instruks beskriver opbevaring af de sygeplejefaglige optegnelser G. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser - Generelt i i i i Ja Nej [221] De sygeplejefaglige optegnelser føres ét sted (i én journal) [227] Personale, der deltager i observation, behandling og pleje, har adgang til at indføre notater i de sygeplejefaglige optegnelser i i H. Medicinhåndtering - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering: [168] Der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering i [161] Den skriftlige instruks beskriver personalets kompetence i forbindelse med medicinhåndtering i [162] Den skriftlige instruks beskriver dokumentation af medicinordinationer, herunder telefonordinationer ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin i [165] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan i

13 medicin dispenseres [163] Den skriftlige instruks beskriver medicinadministration, herunder instrukser for identifikation af beboeren og beboerens medicin i [164] Den skriftlige instruks beskriver modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen i [166] Den skriftlige instruks beskriver håndtering af dosisdispenseret medicin i [167] Den skriftlige instruks beskriver samarbejdet med de behandlende læger vedr. medicinordinationer i I. Medicinhåndtering - Generelt Ja Nej [123] Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin, bliver overholdt i [141] Udlevering af medicin sker på grundlag af identifikation af beboeren enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse i [143] Personalet sikrer, at beboerens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder i Tema 2009 målepunkter (T091, T092, T093, T094, T095, T096): Belysning af området: Registrering af og opfølgning på fejl og mangler inden for medicinhåndtering. Temaet for 2009 skal belyse området medicinhåndtering, som fortsat giver anledning til mange fejl og mangler. Der er valgt en anden synsvinkel end tidligere, idet der i 2009 ses på, om der centralt på plejehjemmet registreres fejl og mangler, og om der følges op på disse. Nedenstående spørgsmål vedrørende central registrering udgør ikke krav til plejehjemmene, dvs. de udløser ikke fejl og mangler, og de indgår ikke i vurderingen af hovedkonklusionen på plejehjemstilsynet. Definition: Ved central registrering forstås, at oplysninger om fejl og mangler i medicin - håndteringen samles ét sted (fx i en mappe/bog eller et særskilt afsnit i IT-systemet), enten på afsnittet eller på plejehjemmet, og ikke kun i beboernes individuelle sygeplejefaglige optegnelser. Centralt er kun centralt på selve plejehjemmet (og ikke fx hos en områdeleder i kommunen) Plejehjemmet har en central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering? [T091] Ja: Ledelsen oplyser, at plejehjemmet har for eksempel en JA Nej

14 mappe/bog eller et særskilt afsnit i IT-systemet til central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen Nej: Ledelsen oplyser, at plejehjemmet ikke har hverken en mappe/bog eller et særskilt afsnit i IT-systemet til central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen. (I resten af spørgsmålene registreres Ikke aktuelt ) i Plejehjemmet har en instruks, der beskriver, hvad der skal registreres centralt vedrørende fejl og mangler indenfor medicinhåndtering. [T092] Ja: Ledelsen oplyser, at plejehjemmet har en instruks, der beskriver, hvad der skal registreres centralt som fejl og mangler indenfor medicinhåndtering Nej: Ledelsen oplyser, at plejehjemmet ikke har en instruks, der beskriver, hvad der skal registreres centralt som fejl og mangler indenfor medicinhåndtering Ikke aktuelt: Plejehjemmet har ikke en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet til central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen. i Der er foretaget central registrering af fejl og mangler vedrørende medicin-håndteringen i en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet indenfor de sidste tre måneder [T093] Ja: Tilsynet konstaterer, at der er foretaget central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen i en mappe/bog eller et afsnit i ITsystemet indenfor de sidste tre måneder Nej: Tilsynet konstaterer, at der ikke er foretaget central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen i en mappe/bog eller et afsnit i ITsystemet indenfor de sidste tre måneder Ikke aktuelt: Plejehjemmet har ikke en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet til registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen. i Ledelsen sikrer, at der foregår en systematisk og samlet opfølgning af fejl og mangler for hele plejehjemmet [T094] Ja: Ledelsen vurderer systematisk, om en enkelt rapport eller et mønster i flere rapporter giver grundlag for forebyggende tiltag, og der sker en tilbagemelding til hele personalet vedrørende dette Nej: Indebærer, at ledelsen ikke sikrer en systematisk opfølgning i form af vurdering og tilbagemelding Ikke aktuelt: Plejehjemmet har ikke en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet til registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen. i Personalet er oplyst om, at der findes en central registrering af fejl og mangler indenfor medicinhåndtering [T095] Ja: Personalet oplyser, at de har kendskab til at der findes en central registrering af fejl og mangler indenfor medicinhåndtering Nej: Personalet oplyser, at de ikke har kendskab til, at der foretages en central registrering af fejl og mangler

15 indenfor medicinhåndtering (hvis blot en af de interviewede ikke ved, at der findes en central registrering, svares nej). Ikke aktuelt: Plejehjemmet har ikke en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet til central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen i Personalet er instrueret i, hvad de skal gøre, når de finder fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen, således at fejl og mangler registreres centralt [T096] Ja: Personalet oplyser, at de er instrueret i, hvad de skal gøre, således at det sikres, at fejl og mangler registreres centralt Nej: Personalet oplyser, at de ikke er instrueret i, hvad de skal gøre, når fejl og mangler skal registreres centralt (hvis blot en af de interviewede oplyser, at vedkommende ikke er instrueret, svares nej) Ikke aktuelt: Plejehjemmet har ikke en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet til registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen i Bemærkninger: Stikprøver Stikprøve Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: [2111] Aktivitet (ADL) i [2112] Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse i [2113] Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion [2114] Smerter i [2115] Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens [2116] Vejrtrækning og kredsløb i [2117] Søvn og hvile i [2118] Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion [2119] Hud og slimhinder i [21110] Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation [21111] Ernæring i Ja i i i i Nej

16 [216] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap i [212] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling samt resultat heraf, såfremt resultatet foreligger i [213] Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser i De sygeplejefaglige optegnelser er systematiske, overskuelige og entydige og opbevares forsvarligt: [222] Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser [223] Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser [224] Alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede [225] Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser foretages således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede [226] De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende i i i i i 1.2 Medicinhåndtering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: [1112] Dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering [1113] Den ordinerende læges navn/sygehusafdeling [1114] Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke [1115] Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift [1116] Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pnmedicin [1117] Behandlingsindikation i i i i i i Ledelsen sikrer at medicinen opbevares forsvarligt og personalet sikrer, at der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinordinationerne: [121] Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende [122] Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin [124] Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer [127] i i i

17 Ophældt pn-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis. i Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte medicin: [131] Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne i 1.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information og samtykke til behandling og pleje (informeret samtykke): [911] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge [914] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje i i 1.4 Ernæring Beboeren sikres sufficient ernæring: [711] Beboeren bliver vejet ved indflytningen, under forudsætning af beboerens samtykke [712] Hvis beboeren har særlige ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan [713] Kost- eller ernæringsplanen bliver evalueret regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt i i i 1.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der foreligger en vurdering af beboerens behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov: [811] Beboerens aktuelle fysiske funktionsniveau er beskrevet [813] Hvis beboeren har behov for træning foreligger der et dokumenteret tilbud herom [814] Effekten af træningen er dokumenteret [815] Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret i i i i Bemærkninger til stikprøve 1 : Stikprøve 2

18 2.1 Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: [2111] Aktivitet (ADL) i [2112] Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse i [2113] Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion [2114] Smerter i [2115] Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens [2116] Vejrtrækning og kredsløb i [2117] Søvn og hvile i [2118] Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion [2119] Hud og slimhinder i [21110] Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation [21111] Ernæring i Ja i i i i Nej [216] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap i [212] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling samt resultat heraf, såfremt resultatet foreligger i [213] Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser i De sygeplejefaglige optegnelser er systematiske, overskuelige og entydige og opbevares forsvarligt: [222] Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser [223] Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser [224] Alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede [225] Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser foretages således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede [226] De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende i i i i i 2.2 Medicinhåndtering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: [1112] Dato for ordinationen (dag, måned, år) i

19 og/eller seponering [1113] Den ordinerende læges navn/sygehusafdeling [1114] Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke [1115] Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift [1116] Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pnmedicin [1117] Behandlingsindikation i i i i i Ledelsen sikrer at medicinen opbevares forsvarligt og personalet sikrer, at der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinordinationerne: [121] Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende [122] Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin [124] Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer [127] Ophældt pn-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis. i i i i Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte medicin: [131] Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne i 2.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information og samtykke til behandling og pleje (informeret samtykke): [911] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge [914] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje i i 2.4 Ernæring Beboeren sikres sufficient ernæring: [711] Beboeren bliver vejet ved indflytningen, under forudsætning af beboerens samtykke [712] Hvis beboeren har særlige ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan [713] Kost- eller ernæringsplanen bliver i i

20 evalueret regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt i 2.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der foreligger en vurdering af beboerens behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov: [811] Beboerens aktuelle fysiske funktionsniveau er beskrevet [813] Hvis beboeren har behov for træning foreligger der et dokumenteret tilbud herom [814] Effekten af træningen er dokumenteret [815] Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret i i i i Bemærkninger til stikprøve 2 : Stikprøve Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: [2111] Aktivitet (ADL) i [2112] Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse i [2113] Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion [2114] Smerter i [2115] Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens [2116] Vejrtrækning og kredsløb i [2117] Søvn og hvile i [2118] Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion [2119] Hud og slimhinder i [21110] Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation [21111] Ernæring i Ja i i i i Nej [216] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap i [212] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og i

21 behandling samt resultat heraf, såfremt resultatet foreligger [213] Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser i De sygeplejefaglige optegnelser er systematiske, overskuelige og entydige og opbevares forsvarligt: [222] Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser [223] Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser [224] Alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede [225] Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser foretages således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede [226] De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende i i i i i 3.2 Medicinhåndtering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: [1112] Dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering [1113] Den ordinerende læges navn/sygehusafdeling [1114] Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke [1115] Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift [1116] Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pnmedicin [1117] Behandlingsindikation i i i i i i Ledelsen sikrer at medicinen opbevares forsvarligt og personalet sikrer, at der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinordinationerne: [121] Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende [122] Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin [124] Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer [127] Ophældt pn-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis. i i i i Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte medicin: [131]

22 Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne i 3.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information og samtykke til behandling og pleje (informeret samtykke): [911] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge [914] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje i i 3.4 Ernæring Beboeren sikres sufficient ernæring: [711] Beboeren bliver vejet ved indflytningen, under forudsætning af beboerens samtykke [712] Hvis beboeren har særlige ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan [713] Kost- eller ernæringsplanen bliver evalueret regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt i i i 3.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der foreligger en vurdering af beboerens behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov: [811] Beboerens aktuelle fysiske funktionsniveau er beskrevet [813] Hvis beboeren har behov for træning foreligger der et dokumenteret tilbud herom [814] Effekten af træningen er dokumenteret [815] Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret i i i i Bemærkninger til stikprøve 3 :

23