Traumemanual Svendborg sygehus 2013

Transkript

1 Traumemanual Svendborg sygehus 2013

2 FORORD Denne instruks er en samlet beskrivelse af faglige og organisatoriske forhold i forbindelse med modtagelse og behandling af svært tilskadekomne patienter på OUH Svendborg Sygehus - Skadestuen. Redigering af instruksen er en dynamisk proces, som løbende vil blive udført, ligesom der vil ske en udbygning af instruksens indhold. Manualen indeholder informationer om organisation og opgavefordeling, samt handlekort. Instruksen bygger på tidligere traumemanualer og erfaringer fra fagpersoner. Justeringer foretages løbende, ofte efter forslag fra fagpersoner og/eller afdelinger på OUH Svendborg Sygehus eller eksterne samarbejdspartnere. Kommentarer og forslag til ændringer/rettelser/tilføjelser er velkomne. Det er specielt vigtigt, at faktuelle oplysninger, herunder telefonnumre er korrekte, hvorfor fejl eller ændringer bedes meddelt Skadestuen. Denne Traumemanual er godkendt af samtlige involverede Afdelingsledelser på OUH Svendborg Sygehus. Traumemanualen opdateres efter behov og som hovedregel, 1 gang årligt. Den nyeste udgave af Traumemanualen vil fremover kunne ses på og downloades fra OUH s hjemmeside, hvorfra der er et link til Svendborg Sygehus Traumemanual. TraumeGruppen, OUH Svendborg Sygehus Juli 2013 Kontaktpersoner: Stedfortræder for afdelingssygeplejerske i FAM Anja Bondo Smidt Sygeplejerske Jeanette Pedersen, FAM Overlæge Sead Hasific, Afdeling O Anæstesisygeplejerske Lene Søndergaard Luth, Afdeling V Overlæge Vibeke Westphal, Afdeling V OUH Svendborg Sygehus FAM/Skadestuen Valdemarsgade Svendborg - 2

3 DEL I INDLEDNING... 7 INDHOLD OG OPBYGNING... 7 TRAUMEGRUPPEN... 8 RÅDGIVNINGSGRUPPEN STYREGRUPPEN FORMÅL MED TRAUMEMANUALEN FOR OUH SVENDBORG SYGEHUS Overordnet målsætning Specifikke mål DEL II ORGANISATION OG OPGAVEFORDELING ANSVARSFORDELING VISITATIONSKRITERIER TIL SKADESTUEN Primært visiterede patienter Overflytninger ALARMERINGSPROCEDURER Alarmering til Skadestuen, OUH Svendborg Sygehus Fra Akut Lægebil, Svendborg: Fra primærambulance: Alarmering på OUH Svendborg Sygehus Aktivering af traumehold Akutte tilsyn Traumeaktivering ved flere traumepatienter samtidig OPGAVER I SKADESTUEN Adgang til Skadestuen Teamfunktion og kommunikation Gennemgang i Skadestuen Udstyr og medicin Startplacering af personale ved modtagelse af traumepatient: OPGAVEFORDELING HANDLEKORT RUTINEMÆSSIG REGISTRERING OG UNDERSØGELSER Rutinemæssige procedurer ved ankomst Blodprøvetagning og klinisk kemiske prøver Rekvisition af blod Generelt om BAC-test Blodprøvetagning til blodtype og BAC-test BILLEDDIAGNOSTIK Rutinemæssige røntgenbilleder Ultralydsundersøgelse Traume-CT-scanning Røntgenundersøgelser og CT-scanning af gravide

4 DEL III PRINCIPPER FOR DEN GENERELLE TRAUMEBEHANDLING INITIAL VURDERING OG BEHANDLING Væskeresuscitation Transfusionsalgoritme og balanceret transfusionsterapi Indikation for anvendelse af behandlingsalgoritmen, se boks A TILSYN FRA ANDRE AFDELINGER Generelt vedrørende tilsyn Telefonliste ved rekvirering af tilsyn DEL VI BEHANDLINGSVEJLEDNINGER ABDOMINALTRAUMER Penetrerende abdominaltraumer Stumpt abdominaltraume Læsion af organsystemer Milt Lever Galdeveje Pancreas Duodenum Ventrikel Tyndtarm Colon Diafragma ANSIGTSTRAUMER Sårbehandling Frakturbehandling Os frontale og os nasale Orbitalbundsfraktur Zygomafraktur Maxilfraktur Mandibelfraktur Tandskader COLUMNATRAUMER Vågne patienter Bevidstløse patienter EKSTREMITETS- OG BÆKKENTRAUMER Bækkenfraktur Primær behandling af lukkede læsioner Primær behandling af åbne ekstremitetslæsioner Closed compartment syndrom: KARTRAUMER

5 KRANIETRAUMER Den vågne patient Den bevidsthedsplumrede patient Den bevidstløse patient THORAXTRAUMER Pneumo- og haemothorax Indikation for akut kirurgi Costafrakturer Hjertetamponade Aortaruptur Diaphragmaruptur Penetrerende traumer UROGENITALTRAUMER Blæreruptur Urethralæsion GRAVIDITET OG TRAUMER Fysiologiske ændringer under graviditeten BRANDSÅR Modtagelse af patienter med brandsår Forbrændinger, der kan behandles ambulant BILLEDDIAGNOSTIK Radiologiske Modaliteter Den ustabile patient Den stabile patient Traumescanning Radiologisk thorax-diagnostik Radiologisk abdominal-diagnostik Radiologisk CNS-diagnostik Radiologisk ekstremitets-diagnostik DEL V BILAG OVERSIGT Bilag MELDESKEMA Bilag HANDLEKORT Anæstesilæge Anæstesisygeplejerske Bioanalytiker Bioanalytiker Falck Ortopædkirurg Ortopædkirurg Portør

6 Portør Radiograf Sekretær Skadestuesygeplejerske, ansvarshavende Skadestuesygeplejerske Skadestuesygeplejerske Traumeleder Bilag DEFINITIONER Bilag GLASGOW COMA SCORE Voksne og børn Bilag GENNEMGANG AF TRAUMEPATIENTEN INITIAL BEHANDLING PRIMÆR GENNEMGANG Mål efter den primære gennemgang TRAUMEMADRAS SEKUNDÆR GENNEMGANG Revised Trauma Score Primære radiologiske udredning (vejledende retningslinjer) Mål efter den sekundære gennemgang TERTIÆR GENNEMGANG TRANSPORT TIDSFRISTER SKADEGRADERING OBDUKTION Bilag TRAUMEJOURNAL Bilag SEKUNDÆRE VISITATIONSKRITERIER Bilag BEHANDLINGSALGORITME VED LIVSTRUENDE, UKONTROLLABEL BLØDNINGSTILSTAND Bilag REGISTRERINGSSKEMA VED TRAUMEKALD Bilag TELEFONLISTE

7 DEL I. INDLEDNING INDHOLD OG OPBYGNING Denne instruks er opbygget i fem dele. DEL I Indledning med målsætning for OUH Svendborg Sygehus, Skadestue, beskrivelse af organisationen og de definitioner, der anvendes i instruksen. DEL II Organisation og opgavefordeling, der beskriver visitationskriterier, alarmeringsprocedure, opgavefordeling og rutineprocedurer for den initiale fase i traumemodtagelsen. DEL III Principper for den generelle traumebehandling, herunder væskeresuscitation, transfusionsalgoritme og balanceret transfusionsterapi. DEL VI Behandlingsvejledninger, primært til brug ved sekundær og tertiær gennemgang, hvor bl. a. ansigts-, abdominal- og collumnatraumer omtales. DEL V Bilag med blandt andet handlekort. Denne instruks er vejledende for traumebehandlingen på OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen. Instruksen fastlægger en struktur for undersøgelse og behandling og alle, der er direkte involveret i traumebehandling på OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen, skal have kendskab til indholdet i nærværende manual. I situationer, hvor afvigelser fra instruksen er nødvendige skal dette dokumenteres i patientens journal. - 7

8 ORGANISATION OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen ønsker: et struktureret samarbejde mellem de specialer, der på OUH Svendborg Sygehus er involveret i behandling af traumepatienter. Skadestuen er fysisk beliggende i bygning 35, stuen. Drifts- og budgetmæssigt er Skadestuen placeret i Fælles Akut Modtagelsens (FAM) regi. LEDELSE Alle medarbejdere på OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen, har medansvar for optimal drift og funktion ved traumemodtagelse. Alle har veldefinerede ansvarsområder. TRAUMEGRUPPEN TraumeGruppen (TG) har det overordnede faglige ansvar for traumemodtagelse på OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen. TraumeGruppen er ansvarlig for løbende opdatering og redigering af Traumemanualen, OUH Svendborg Sygehus. TraumeGruppen består af: Funktionsansvarlig speciallæge, Afdeling O Stedfortræder for afdelingssygeplejersken, Skadestuen, FAM Behandlersygeplejerske, FAM Funktionsansvarlig speciallæge, Afdeling V Anæstesisygeplejerske med ansvar for skadestuen, Afdeling V TraumeGruppen har som stabsfunktionsmedarbejder: Lægesekretær Funktionsansvarlige speciallæge, Ortopædkirurgisk Afdeling O, har det lægefaglige ansvar for traumemodtagelsen i Skadestuen, hvor hovedansvaret er i Ortopædkirurgisk Afdeling O s regi. Stedfortræder for afdelingssygeplejerske, Skadestuen, FAM har ansvaret for sygeplejen, herunder den sygeplejefaglige kvalitet og uddannelse. Stedfortræder for afdelingssygeplejersken refererer til afdelingssygeplejersken i FAM. Funktionsansvarlig speciallæge, Anæstesiologisk Afdeling V, har det lægefaglige ansvar for traumemodtagelsen i Skadestuen, hvor ansvaret er i Anæstesiologisk Afdeling V s regi. Anæstesisygeplejerske med ansvar for Skadestuen, Afdeling V har det sygeplejefaglige ansvar for anæstesien og refererer til afdelingssygeplejerske, Anæstesiologisk Afdeling V, Anæstesiafdelingen. Lægesekretær, FAM, har ansvaret for sekretariatsfunktionen i forbindelse med Traumemodtagelse, herunder også traumekald. Stedfortræder for afdelingssygeplejersken, Skadestuen, FAM har ansvaret for: kontinuerlig uddannelse og træning af sygeplejersker inden for det traumatologiske område, samt sikring af, at den tilegnede viden holdes ajour på et højt fagligt niveau, - 8

9 sikring af optimale patientforløb for traumepatienter i Skadestuen, samt koordination af samarbejdet mellem Skadestuen og de involverede afdelinger på OUH Svendborg Sygehus. De to funktionsansvarlige overlæger har endvidere ansvaret for de indbyrdes samarbejds- og informationsforpligtigelser omkring traumemodtagelsen. Lægerne refererer til deres respektive afdelingsledelser på Ortopædkirurgisk Afdeling O og Anæstesiologisk Afdeling V. TraumeGruppen og ved behov stabsfunktionsmedarbejderen holder møde af ca. 1 times varighed hver 3. måned eller ved behov. Afdelingsledelserne på Ortopædkirurgisk Afdeling O og Anæstesiologisk Afdeling V modtager et kort referat fra møderne. - 9

10 RÅDGIVNINGSGRUPPEN RådgivningsGruppen (RG) har til opgave at rådgive TraumeGruppen om: retningslinjer for undersøgelse og behandling af traumepatienter, kvalitetssikring og koordinering af patientforløb for traumepatienter indlagt på OUH Svendborg Sygehus, informations- og uddannelsesbehov, samt løsning af andre opgaver efter RådgivningsGruppens skøn. RådgivningsGruppen består af: Anæstesiologisk Afdeling V: Funktionsansvarlig overlæge, Intensiv terapi Funktionsansvarlig overlæge, Skadestuen Afdelingssygeplejerske, Operationsgangen Anæstesisygeplejerske med ansvar for Skadestuen Overlæge, Akut lægebilen, Region Syd Falck: Redder FAM: Funktionsansvarlig speciallæge Afdelingssygeplejerske Gynækologisk Afdeling D: Beredskabsansvarlig speciallæge Klinisk biokemisk Afdeling: Funktionsansvarlig speciallæge Medicinsk Afdeling M: Funktionsansvarlig speciallæge Ortopædkirurgisk Afdeling O: Funktionsansvarlig speciallæge Organkirurgisk Afdeling K: Funktionsansvarlig speciallæge Otologisk Afdeling E: Funktionsansvarlig speciallæge Radiologisk Afdeling: Funktionsansvarlig speciallæge RådgivningsGruppen afholder møde 1 gang pr. år eller ved behov. Anæstesiologisk Afdeling V forestår mødeindkaldelse, udarbejdelse af dagsorden, samt efterfølgende referat, som fremsendes til TG, RG og StyreGruppen. RådgivningsGruppen mødes med TraumeGruppen 1 gang pr. år (eller ved behov). Mødet afholdes med henblik på fælles orientering og drøftelse af relevante områder eller spørgsmål. Mødetiden tilstræbes holdt på ca. 2 timer, hvor hver gruppe har ca. 15 min. til rådighed. Anæstesiologisk Afdeling V forestår ligeledes her mødeindkaldelse, udarbejdelse af dagsorden, samt efterfølgende referat, som fremsendes til TG, RG og StyreGruppen. - 10

11 STYREGRUPPEN StyreGruppen (SG) består af: Anæstesiologisk Afdeling V Afdelingsledelsen Funktionsansvarlig overlæge FAM Afdelingsledelsen Gynækologisk Afdeling D Afdelingsledelsen Klinisk biokemisk Afdeling Afdelingsledelsen Medicinsk Afdeling M Afdelingsledelsen Ortopædkirurgisk Afdeling O Afdelingsledelsen Funktionsansvarlig overlæge Organkirurgisk Afdeling K Afdelingsledelsen Otologisk Afdeling E Afdelingsledelsen Radiologisk Afdeling Afdelingsledelsen StyreGruppen har til opgave i forbindelse med traumemodtagelse - at sikre: de nødvendige forudsætninger for et optimalt samarbejde mellem de enkelte afdelinger og øvrige samarbejdspartnere internt på OUH Svendborg Sygehus, den nødvendige monitorering af den praktiske udnyttelse af Skadestuens udstyrs- og medarbejderressourcer, en løbende evaluering af Traumemodtagelsens tilpasning til optageområdet for OUH Svendborg Sygehus. StyreGruppens formand er ledende overlæge, Ortopædkirurgisk Afdeling O, som forestår mødeindkaldelse med dagsorden, afholdelse af møderne, samt efterfølgende referat, som udsendes til TG, RG og SG. StyreGruppen afholder møde ved behov (skønsmæssigt 1 møde årligt). Mødet holdes, som et af de formaliserede møder afdelingsledelserne på OUH Svendborg Sygehus holder. De to funktionsansvarlige overlæger fra afdeling O og V deltager i den del af mødet, som vedrører StyreGruppens arbejde. StyreGruppen og RådgivningsGruppen holder 1 møde årligt eller ved behov. Mødet afholdes med henblik på fælles orientering og drøftelse af relevante områder eller spørgsmål. Mødetiden tilstræbes holdt indenfor 1-1½ times varighed. Ortopædkirurgisk Afdeling O forestår ligeledes her mødeindkaldelse, udarbejdelse af dagsorden, samt efterfølgende referat, som fremsendes til TG, RG og SG. - 11

12 FORMÅL MED TRAUMEMANUALEN FOR OUH SVENDBORG SYGEHUS Overordnet målsætning At optimere kvaliteten af patientbehandlingen for svært tilskadekomne patienter ved at reducere mortalitet, morbiditet, komplikationer, samt sengedagsforbrug. At optimere patientforløb, således at den primære resuscitationsfase, den sekundære diagnostiske og terapeutiske fase, samt rehabiliteringsfasen afkortes, samtidig med, at kvaliteten øges ved at sikre en optimal udnyttelse af ressourcerne. Specifikke mål Patientbehandlingen: at sikre en effektiv præhospital indsats med tidlig behandling, korrekt visitation og optimal kommunikation og samarbejde i og med traumeteamet, at rådgive om behandling, klargøring til transport og overflytning af svært tilskadekomne patienter, at sikre kontinuitet ved en klar ansvars- og kompetencefordeling for det ansvarlige traumeteam med klare samarbejdsaftaler og løbende fælleskonferencer med øvrige involverede specialer, at sikre en maksimal behandlingskvalitet for den svært tilskadekomne patient ved at visitation, diagnostik og terapi varetages på speciallægeniveau døgnet rundt, at sikre en hurtig og fuldstændig diagnostik i det initiale forløb, at sikre hurtig og tidlig definitiv kirurgisk behandling, hvor dette er relevant for at reducere sekundære komplikationer, at sikre kontinuitet i patientbehandlingen. Forskning og kvalitetsudvikling: at sikre løbende dokumentation af behandlingsindsats og resultater (klinisk database), samt etablere løbende kvalitetsovervågning og kvalitetsudvikling ved bl.a. medical audit, at fremme og koordinere eventuel forskning relateret til traumemodtagelse på OUH, Svendborg Sygehus. Uddannelse: at tilbyde videreuddannelse for læger, sygeplejersker og andet sundhedspersonale med relation til skadestuen/traumemodtagelse, at på sigt opnå et videns- og færdighedsniveau for alle læger, der deltager i traumemodtagelsen svarende til Advanced Trauma Life Support (ATLS) kurserne, at på sigt opnå et videns- og færdighedsniveau for alle sygeplejersker, der deltager i traumemodtagelsen svarende til Advanced Trauma Care for Nurses (ATCN) kurserne, at tilbyde træning i Traumemodtagelse for alle involverede i traumekald på OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen TraumeTeamTræningskurser. - 12

13 ANSVARSFORDELING DEL II. ORGANISATION OG OPGAVEFORDELING Traumeleder har ansvaret for koordinationen af behandlingsindsatsen og ansvaret for, at instruksens følges eller eventuelt fraviges, hvor dette er nødvendigt. Denne opgave løses i et tæt samarbejde med den anæstesiologiske bagvagt, eventuelt andre involverede specialer og øvrige faggrupper. Alle er selvfølgeligt individuelt ansvarlige for deres egne opgaver og handlinger. VISITATIONSKRITERIER TIL SKADESTUEN Visitation til Skadestuen sker på baggrund af skadesmekanisme, samt erkendte og/eller mistænkte læsioner. På baggrund af skadesmekanismen vurderes risikoen for læsioner, som ikke umiddelbart kan erkendes præhospitalt. Traumepatienter har på baggrund af potentielle læsioner, oftest gavn af hurtig og målrette diagnostik. Primært visiterede patienter Primært visiterede patienter er patienter, der visiteres direkte til OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen fra skadestedet. De fleste, af de svært tilskadekomne patienter, behandles på skadestedet af Akut lægebilen, Svendborg og visiteres direkte enten til OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen eller OUH Odense Universitetshospital, Skadestuen af speciallægen på Akut lægebilen. Øvrige patienter behandles og visiteres af primærambulancer i de tilfælde, hvor Akut lægebilen ikke har været medsendt eller eventuelt har været optaget af andre opgaver. Overflytninger Overflytninger til andre sygehuse, f.eks. OUH, Odense Universitetshospital, sker efter gældende regler om overflytning af patienter. Indikation, hastegrad og transportmuligheder for overflytning af patienter til andre hospitaler skal vurderes i forhold til patientens aktuelle tilstand og OUH Svendborg Sygehus behandlingsmuligheder. ALARMERINGSPROCEDURER Alarmering til Skadestuen, OUH Svendborg Sygehus Fra Akut lægebilen, Svendborg: Når en patient opfylder visitationskriterierne til OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen, køres der med udrykning (kørsel-1) direkte til Skadestuen og ambulancelægen afgiver melding til Triagesygeplejersken i FAM. Triagesygeplejersken aktiverer herefter traumeholdet. - 13

14 Fra primærambulance: Hvis Akut lægebilen ikke er medsendt til ulykkesstedet, tager primærambulancen stilling til visitation og melder til OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen. Når en patient opfylder visitationskriterierne til OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen køres der med udrykning (kørsel-1) direkte til Skadestuen. Alarmering på OUH Svendborg Sygehus Alarmopkald modtages direkte fra Akut lægebilen eller fra primærambulancen. Ved alarmopkald nedskrives oplysningerne på Meldeskema (se bilag 1, side 63). Den ansvarshavende skadestuesygeplejerske, der modtager opkaldet, udfylder hele meldeskemaet og efterspørger eventuelle manglende oplysninger under opkaldet. Den ansvarshavende sygeplejerske (triagesygeplejerske), der modtager meldingen, har også ansvaret for aktivering af traumekald i henhold til visitationskriterierne. I tvivlstilfælde skal sygeplejersken rådføre sig med Traumelederen. Når Akut lægebilen, Svendborg anmoder om traumekald, skal traumekaldet altid aktiveres. I tilfælde, hvor patienten ikke på forhånd er meldt som traumepatient, men det alligevel viser sig, at være det ved patientens ankomst, skal den ansvarlige sygeplejerske aktivere traumeholdet. Aktivering af traumehold Traumeholdet omfatter personale, der umiddelbart er tilstede i Skadestuen og personale, der skal kaldes til Skadestuen fra hospitalets andre afdelinger. Procedure: 1. Melding modtages fra Akut Lægebilen eller Primærambulancen 2. Meldeskema udfyldes 3. Aktivering af traumekald: a. Ved anmodning fra Akut lægebilen eller b. Efter dialog med primærambulancen i henhold til melding og visitationskriterier 4. Alarmér traumeholdet via oplysningen (2222) og oplys: a. Traumekald b. Antal tilskadekomne c. Forventet ankomsttidspunkt til Skadestuen Eksempel: Traumekald: en tilskadekommen, skademekanismen (ganske kort) forventet ankomst om 12 minutter 5. Anmod om kvittering fra alle modtagere af traumekaldet 6. Alle skal møde hurtigst muligt i Skadestuen til orientering - 14

15 Traumekald omfatter følgende personer, der alle er vagthavende. Anæstesilæge-1 (4900) (anæstesiologisk speciallæge) Anæstesisygeplejerske-1 (4903) Bioanalytiker-1 (4850) Bioanalytiker-2 Ortopædkirurg-1 (4967) (speciallæge) Ortopædkirurg-2 (4964) (forvagt) Portør-1 (2660) Radiograf ( ) Sekretær (4952) Skadestuesygeplejerske Triagesygeplejersken (4949) Skadestuesygeplejerske-1 (2060) Skadestuesygeplejerske-2 Det er sekretærens opgave at sikre sig, at alle er mødt op og udfylde registreringskema, bilag 10 (se side 96). Anæstesiafdelingen stiller med 1 speciallæge og 1 anæstesisygeplejerske. Det er den anæstesiologiske speciallæges ansvar, at kalde anæstesiologisk assistance, såfremt der er behov for endnu en anæstesilæge/-sygeplejerske. Ortopædkirurgisk Afdeling stiller med to læger til traumemodtagelse. Det er den ortopædkirurgiske speciallæges ansvar at finde en alternativ løsning, såfremt ortopædkirurgisk for-/mellemvagt er forhindret i at møde umiddelbart. Akutte tilsyn I Skadestuen er det de ortopædkirurgiske læger sammen med den anæstesiologiske læge, som varetager den primære modtagelse og resuscitation. Tilsyn fra andre specialer kaldes ikke automatisk. Undtaget er patienter med oplagt behov for akut operativt indgreb, eksempelvis patienter med penetrerende læsioner i f.eks. abdomen. Denne vurdering foretages ud fra skaden/skadesmekanismen af ambulancelægen eller umiddelbart ved ankomst til Skadestuen. I den primære resuscitationsperiode, danner Traumeleder, i samråd med den anæstesiologiske bagvagt, sig et skøn over mulige læsioner og foretager de indledende stabiliserende procedurer og der tages stilling til eventuelt behov for tilkald af andre specialer eller andet personale. Tilsyn foregår, så vidt muligt, på bagvagtsniveau. Såfremt bagvagten ikke er umiddelbart tilgængelig, sker tilsyn ved dennes stedfortræder. Anmodning om akut tilsyn foretages af ortopædkirurgisk eller anæstesiologisk bagvagt via skadesygeplejerske-1 ved direkte lægekontakt til den pågældende vagthavende. Radiolog: Tilkald af radiologisk bagvagt ved traumekald sker automatisk. Den radiologisk bagvagt kan eventuelt kaldes direkte, hvis: speciallæge på Lægeambulance, i særlige tilfælde, allerede på vej til Skadestuen vurderer, at der vil være indikation for akut undersøgelse. - 15

16 Hvis der ikke er behov for radiologen kan denne aflyses dette forudsætter dog: at den klinisk ansvarlige læge efter sin undersøgelse af patienten ikke finder indikation for akut UL, CT-scanning eller anden billeddiagnostik, der kræver medvirken af radiologisk speciallæge. Radiograferne kan begynde CT-scanning inden radiologisk bagvagt er ankommet. Dette forudsætter, at en læge fra traumeholdet assisterer med i.v. kontrastindgift. Abdominalkirurg (4990) kaldes til: Alle patienter med penetrerende (stik og skud) læsioner svarende til torso Alle patienter med et abdominalt traume eller mistanke om abdominale læsioner Alle patienter med ustabilt kredsløb Traumeaktivering ved flere traumepatienter samtidig Ved alarmering med ankomst af flere end 1-2 traumepatienter samtidig, skal de i huset værende umiddelbart tilgængelige ressourcer fordeles bedst muligt. Samtidig aktiveres OUH Svendborg Sygehus Beredskabsplan med trin 1, 2 eller 3, ligesom der foretages tilkald af yderligere assistance i henhold til Beredskabsplanen. - 16

17 OPGAVER I SKADESTUEN Teamarbejde i en akut situation er en dynamisk proces, der blandt andet forudsætter kendskab til egen og andres faste funktioner, samt ikke mindst samarbejdsevne og en præcis og positiv kommunikation. Adgang til Skadestuen Alle skal bære tydelig identifikation af deres funktion. Alle bærer røntgenforklæder. Kun personer, der har faste opgaver på traumeholdet eller som er tilkaldt specielt, må deltage i arbejdet omkring patienten. Personer, der ikke aktuelt har opgaver, skal stå udenfor den gule afmærkning på gulvet og skal på opfordring forlade Skadestuen, når Traumeleder skønner, at der er for mange tilstede samtidigt. Traumeleder vurderer om pårørende (1-2 personer) kan været tilstede på stuen. Ved børn må forældrene, ligeledes efter Traumelederens vurdering, være tilstede. Reglerne i Skadestuen, som sidder på døren til traumestuen, kan kort gengives således: Færdselsregler i Skadestuen Der er kun adgang for traumeholdet og tilkaldte personer Alle skal tydeligt bære identifikation med funktion Ordinationer koordineres af Traumelederen Unødvendig tale må ikke finde sted Alle bærer røntgenforklæde Observatører: Max. 2 personer Aftales med Traumelederen / skadestuesygeplejerske-1 Skal opholde sig udenfor den gule streg Teamfunktion og kommunikation For at undgå dobbeltarbejde og unødig tvivl om patientens status og behandlingsplan, samt eventuelle skiftende ordinationer, skal alle spørgsmål og initiativer, ud over, hvad der er beskrevet for den normale procedure, koordineres af den samme person - Traumelederen. Der skal være ro i Skadestuen. Al unødvendig kommunikation/samtale skal undgås for at sikre, at den nødvendige kommunikation høres og forstås. Traumelederen er ansvarlig for dette. Traumeleder er tovholder. Beskeder/ordinationer skal derfor kommunikeres via Traumelederen, som videregiver disse klart og tydeligt direkte til den relevante person. Vær sikker på, at beskeden/ordinationen er forstået af den pågældende. Når en given opgave er løst eller hvis den ikke kan løses, skal Traumelederen have en klar og tydelig tilbagemelding. - 17

18 Traumelederen skal løbende orientere om den samlede vurdering af tilstanden og om plan for det videre forløb. Såfremt, der er indikation for akut operation og brug for et operationsleje, skal den relevante kirurg sørge for at operationsgang adviseres. Anæstesilægen ledsager patienten til operationsgangen og er ansvarlig for anæstesien. Husk, at melde tilbage til Operationsgangen, hvis der alligevel ikke er behov for et leje eller hvis der opstår væsentlige forsinkelser. Tilsvarende gælder for advisering af intensivafdeling (anæstesilæge). Giv besked så tidligt som muligt om behov for intensivplads og husk at melde tilbage, såfremt pladsen alligevel ikke bliver relevant. Giv sekretæren tydelig besked, når du er kommet (f.eks. radiograf er kommet ), skriv dig på tavlen og aflever din vagttelefon. Personer, som ikke umiddelbart er i gang med en opgave, skal opholde sig bag den gule markering på gulvet. Om kommunikation: 1. Tal direkte til den, du ønsker at kommunikere med 2. Henvend dig til en person ved at sige vedkommendes navn eller funktion, (som den er angivet på funktionsskilt ) 3. Sørg for så vidt muligt at få øjenkontakt 4. Tal højt og tydeligt 5. Sikre dig, at din beskeden er forstået det er dit ansvar 6. Den, der modtager en besked, skal tydeligt vise, at denne er forstået f.eks. ved at gentage ordlyden Udfør alle dine opgaver i den fastlagte rækkefølge (fra dit handlekort). Når en opgave er udført sig det højt ( venflon lagt i venstre arm, antibiotika givet osv.) Når dine opgaver er løst giv Traumelederen besked og træd tilbage, med mindre du får besked om at hjælpe et andet sted. Omvendt: Hvis du ikke selv kan nå at udføre de opgaver, du pålægges - giv Traumelederen besked, så opgaverne kan uddelegeres. Anæstesisygeplejerske-1 skal jævnligt (afhængig af, hvor ustabil tilstanden er) give besked om saturation, blodtryk og pulsfrekvens højt og tydeligt. Traumelederen skal: sørge for at få en tilbagemelding, når en opgave er fuldført, summere forløbet jævnligt, dvs. status og plan, ved uddelegering af nye opgaver sikre sig, at disse er forstået af den pågældende. Andet: Giv ikke ordrer ud i rummet Giv ikke ordrer til andre de har deres egne opgaver at løse Spørg Traumelederen, hvis du er i tvivl Stil ikke spørgsmål ud i rummet - 18

19 Gennemgang i Skadestuen Ved traumekald møder alle straks op i Skadestuen med henblik på forhåndsorientering af Skadesygeplejerske-1 og klargøring af de på forhånd fastlagte opgaver fra handlekort. Alle skal være bekendt med deres opgaver og deres rolle i teamarbejdet, som beskrevet på de enkelte handlekort. Arbejdet i Skadestuen foregår parallelt, det vil sige, at opgaverne løses samtidigt. Forløbet i selve Skadestuen bør normalt ikke tage mere end 45 minutter. Der skelnes mellem stumpe og penetrerende traumer. Patienter med penetrerende traumer bør i de fleste tilfælde tilses hurtigst muligt af en relevant kirurg og bør oftest visiteres direkte til operationsgangen. Når, der er stillet operationsindikation, skal den pågældende kirurg orientere operationsgangens personale og give tilbagemelding til Traumelederen om, hvornår et operationsleje er klar. Anæstesilægen står enten selv for bedøvelsen eller adviserer en anæstesilæge på operationsgangen. Udstyr og medicin Akut medicin forefindes i anæstesiskabet. Specialudstyr står ligeledes i selve Skadestuen og omfatter: Transportmonitor Transportrespirator, der kan tilkobles en speciel iltbombe Blodgasanalyser, glukose, laktat og elektrolytter kan udføres akut på Intensiv eller i Skadestuen Trykposer til hurtig transfusion og væskevarmer. - 19

20 Startplacering af personale ved modtagelse af traumepatient: For at opnå den mest hensigtsmæssige afvikling af opgaverne er udgangspunktet for arbejdet nedenstående placering af de enkelte teamdeltagere. Sekret ær Anæstesisygeplejersk e-1 Traumeleder (Ortopædkirurg-1) Skadestuesygeplejersk e-2 Skadestuesygeplejersk e-1 Anæstesilæge-1 Ortopædkirurg-2 (Evt. port ør-2) Portør-1 Radiograf Bioanalytik er Evt. Ort opædkirurg-3 (Evt. skad estuesygeplejerske-3) OPGAVEFORDELING HANDLEKORT Arbejdet i Skadestuen sker ud fra på forhånd fastlagte procedurer. For alle personer er der udarbejdet et såkaldt Handlekort, der beskriver den enkeltes arbejdsopgaver. Handlekort for alle funktioner findes som bilag (se bilag 2, side 64). - 20

21 RUTINEMÆSSIG REGISTRERING OG UNDERSØGELSER Rutinemæssige procedurer ved ankomst altid ilttilskud til patienten via maske med reservoir IV-adgange x 2 (mindst grønne) mindst én lokaliseret svarende til cava superior gebetet med mindre Traumeleder skønner andet arterie-kateter i a. radialis eventuelt i a. femoralis eller a. brachialis efter ordination fra Traumeleder sonde (duodenal eller ventrikel) hos intuberede. Ikke gennem næse ved hovedtraumer på grund af mulig basisfraktur KAD (ballonen fyldes ikke før der kommer urin). Kontraindikationer: blod per urethram. Kald kirurg (afdeling K) m.h.p. anlæggelse af suprapubisk kateter Tetanus-booster Antibiotika: Voksne: (doser ved ca. 80 kg) Penicillin 5 mill. IE ved åbne frakturer (Cefuroxim 3 g i.v. ved penicillinallergi) og Zinacef 3 g i.v. og Metronidazol 1½ g i.v. ved læsion på hulorgan (dvs. til patienter med svære thorax-, abdominal- eller bækkentraumer). Børn: Penicillin 40 mg/kg, (ved penicillinallergi: Cefuroxim op til 250 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser), Zinacef 40 mg/kg og Metronidazol 20 mg/kg efter samme retningslinjer som for voksne EKG i 12 afledninger hos: 1) alle med thoraxtraumer 2) alle over 65 år eller 3) ved kendt hjertesygdom Blodprøvetagning og klinisk kemiske prøver Blodprøver PSS10 tages rutinemæssigt og bestilles elektronisk ved alle traumepatienter PSS10 traumeprofilen omfatter nedenstående: Type BAC-TEST Hæmoglobin Elektrolytter P-Natrium P-Kalium Nyretal P-Carbamid P-Creatinin Koagulationstal B-Trombocytter INR - 21

22 Levertal P-amylase P-ALAT B-Leukocytter P-Myoglobin P-Ethanol B-Glukose Hos kvinder i fertil alder endvidere U-HCG. Arteriel blodgasanalyse ( arteriepunktur ) udtages ved behov og analyseres umiddelbart. Såfremt arterieblod ikke fås, anvendes veneblod til blodgasanalyse. Svar udskrives som sædvanligt på printer i Skadestuen og registreres direkte i Cosmic. Ved en række stærkt afvigende resultater, samt hvis der er tekniske problemer med en af de bestilte analyser, ringes til Triagesygeplejersken (4949) (Skadestue). Rekvisition af blod Skadestuesekretæren rekvirerer blodprodukter efter ordination fra ambulancelægen eller Traumeleder. Blod hentes af portør-1, (eventuelt portør-2). Transfusioner gives efter fuldt forlig, hvis dette er muligt. Ellers gives blod efter nedenstående prioriterede rækkefølge, hvor ca. tidsangivelser for rekvisitioner er anført: 1. Fuldt forlig efter BAC/BF-test. Klar efter ca. 45 minutter, 2. Uden forlig dvs. O Rhesus negativt blod. Er umiddelbart klart. Ved umiddelbart transfusionsbehov rekvireres det antal portioner SAG-M, som man vil transfundere. Ved større transfusionsbehov tages stilling til konventionel komponentterapi/akut transfusionspakke (4 SAG-M + 4 Frisk Frosset Plasma (FFP) + 1 Trombocytpool (TK). Ved indgift af O-Rhesus negativt blod skiftes til forligeligt blod, når resultatet af BSC/BF-test foreligger. Den person, der starter transfusionen, har ansvaret for dokumentationen på transfusionsskemaet og for udfyldelsen af transfusionssedlen til blodbanken. Generelt om BAC-test Ved transfusion af blod og blodprodukter ønskes en maksimal sikkerhed mod forveksling. Blodprøvetagning til blodtypebestemmelse og BAC-test skal derfor foretages ved 2 uafhængige blodprøvetagninger med 2 uafhængige identifikationer af patienten. - 22

23 Traumepatienter Ved modtagelse af traumepatienter på Skadestuen, OUH Svendborg Sygehus er der undertiden behov for transfusion af blodprodukter enten i det akutte forløb i modtagelsen eller senere i forbindelse med subakutte operationer. Patienterne kan være bevidstløse eller bevidsthedspåvirkede og deres identitet er ikke altid kendt ved modtagelsen. Ved transfusionsbehov Ved transfusionsbehov gives der, hvor det er muligt, transfusion ud fra en gyldig BACtest. Ved akut transfusionsbehov, hvor der endnu ikke foreligger gyldig BAC-test, gives der O-Rhesus negativt blod, indtil der foreligger gyldig BAC-test. Inden, der gives O-Rhesus negativt blod, skal der udtages blod til blodtypebestemmelse og til BAC-test. Blodprøvetagning til blodtype og BAC-test For at få en optimal sikkerhed for en gyldig BAC-test, gælder derfor følgende regler: Procedure: Sekretæren i Skadestuen registrerer patienten og Skadesygeplejerske-1 påsætter ID-bånd på patienten med navn og CPR-nummer eller erstatnings-cpr-nummer (se nedenfor). 1. Blodtypebestemmelse og BAC-test a. Der udtages rutinemæssigt en blodprøve til blodtypebestemmelse og en blodprøve til BAC-test. b. Disse blodprøver skal tages ved 2 uafhængige identifikationer af patienten, men kan tages fra samme i.v. eller intraarterielle adgang. c. Første blodprøve tages af bioanalytikeren snarest muligt i Skadestuen efter tilkald. d. Bioanalytikeren tilkalder herefter en anden bioanalytiker (der vil om muligt altid møde 2 bioanalytikere i Skadestuen samtidig) med henblik på separat blodprøve til BAC-test. e. Såfremt anden bioanalytiker ikke kan komme til Skadestuen umiddelbart dvs. inden for 15 minutter, udtager den samme bioanalytiker eller Traumeleder/sygeplejerske denne blodprøve og signerer denne. f. Hvis patientens identitet initialt er ukendt ringes til KBA (4850), når identifikationen foreligger, idet der skal tages nye prøver til Type og BAC-test. 2. Blanketter Et erstatnings-cpr genereres via F-PAS af Skadestuens sekretærer. I beredskabssituationer gælder OUH Svendborg Sygehus Beredskabsplan, dvs. hvor der ikke umiddelbart skal rekvireres blod, udtages der en blodprøve og udføres BACtest. - 23

24 BILLEDDIAGNOSTIK Billede diagnostiske undersøgelser rekvireres via radiograferne, der automatisk kaldes til Skadestuen. Radiograferne videregiver besked til radiolog m.h.p. eventuel Focused assessment of sonografi in trauma (FAST) og/eller traume-ct-scanning. Ortopædkirurgisk eller anæstesiologisk speciallæge aftaler CT-scanning med vagthavende radiolog. Rutinemæssige røntgenbilleder Ved stumpt traume hos svært traumatiserede patienter foretages, som rutine: 1. røntgen af thorax - inden for 10 minutter. Billedet skal ses af Traumelederen umiddelbart med henblik på vurdering af hæmo-, pneumothorax, mediastinum, pericardie-exudat, diafragma, frakturer og ved intuberede patienter - tubebeliggenhed, 2. traume-ct-scanning hvis patienten er stabil til dette. 3. supplerende billeder tages efter eventuel CT-scanning, 4. skadesmekanismen eller den kliniske undersøgelse kan selvfølgelig medføre, at røntgen af columna cervicalis, thorax eller bækken er indiceret. Dette skal da anføres i journalen, Ved penetrerende traumer, som oftest: 1. røntgen af thorax eller afhængig af skadens art undlades røntgen af thorax og køres direkte på operationsgangen, 2. indikation og eventuel omfang af CT-scanning afhænger af skadens art. Ultralydsundersøgelse UL af abdomen er væsentlig med henblik på vurdering af blødning. Alle patienter med væsentlig mistanke om intraabdominal blødning og ustabilt kredsløb skal vurderes af en abdominalkirurg og UL-skannes eventuelt i Skadestuen, med mindre abdominalkirurgen umiddelbart finder indikation for explorativ laparotomi. Abdominalkirurg medbringer selv UL-skanner. En normal UL-skanning udelukker ikke stor intraabdominal blødning! Traume-CT-scanning Patienter, som er cirkulatorisk ustabile og/eller med løbende transfusionsbehov bør normalt ikke flyttes til CT-scanning. 1. Patienter, hvis tilstand er stabil visiteres, som hovedregel, til traume-ct-scanning. 2. Vagthavende radiolog adviseres direkte af radiografen. Skadestuen forlades ikke før, der er klarmelding fra CT-scanneren. Ved flere samtidige patienter må disse prioriteres ud fra skader og øvrige tilstand. CT-scanningsproceduren er relativ langvarig minutter, men selve scanningen udgør den mindste del. Scanning omfatter rutinemæssigt: Kranie, cervical columna, thorax, abdomen og bækken. Supplerende scanning af f.eks. ansigtsskelet kan foretages hos den stabile patient og efter aftale med Traumelederen. - 24

25 Gå ikke på kompromis med patientens sikkerhed ved tegn på ustabilt kredsløb. Revurdér med henblik på eventuel intraabdominal blødning. Efter scanning konfererer Traumeleder, radiolog og relevante kirurger om eventuelle supplerende undersøgelser. For at minimere tidsforbruget bør man: 1. lade radiograferne påbegynde klargøring af scanneren, mens patienten lejres, 2. idet det omfang det er muligt, søge at få bragt monitoreringsudstyr væk fra feltet for at undgå artefakter på scanningsbillederne, 3. kontroller, at der er en seng klar til patienten og at portørerne er underrettet før afslutningen af scanningen, HUSK: Ved overflytninger udenfor Region Syd (f.eks. Århus Universitetshospital, Skejby eller Rigshospitalet) skal alle billeder (røntgen, CT og MR) medsendes!! Røntgenundersøgelser og CT-scanning af gravide Gravide traumepatienter skal radiologisk undersøges, som alle andre patienter, idet moderens velfærd altid prioriteres over det ufødte barns. - 25

26 DEL III. PRINCIPPER FOR DEN GENERELLE TRAUMEBEHANDLING INITIAL VURDERING OG BEHANDLING Undersøgelse og behandling sker på grundlag af ATLS principper. En generel gennemgang omfatter i stikordsform: En primær gennemgang (primary survey) hurtigst muligt omfattende: Anamnese: - med præcis skadesmekanisme, tilstand præhospitalt specielt neurologisk vurdering, påbegyndt behandling og status. Om muligt: allergier, væsentlige grundlidelser og eventuel daglig medicin. Monitorering: Pulsoximeter, non-invasivt BT og EKG og som hovedregel udvidet til invasivt BTmonitorering snarest og ved behov inden transport til eventuel CT-scanning, OP m.m. Vurdering og sikring af vitale parametre (basal resuscitation). Airway og cervical columna: Alle patienter skal have ilttilskud, uanset saturation. Halskrave til alle med betydende traume over klavikel-niveau og til alle bevidstløse traumepatienter. Breathing: Oxygenering og ventilation. Patienter med GCS<9 bør intuberes. Undgå nasal intubation hos patienter med hovedtraumer (basisfraktur). Ved omfattende ansigtslæsioner eller vanskelig intubation - gå direkte til cricothyroideotomi. Overvej larynxmaske og transtracheal jetventilation indtil der er en sikker luftvej. Eventuelt blodgasanalyse fra arterie eller eventuelt fra vene. Cirkulation: Kredsløbsvurdering og behandling primært med henblik på at identificere en mulig blødningskilde (thorax, abdomen, bækken, omkring frakturer, ydre blødninger, penetrerende læsioner) og sikre stabile kredsløbsparametre. Altid 2 i.v. adgange, primært som perifere adgange. Ved stort transfusionsbehov suppleres med centralt vene kateter (CVK) med stor kaliber (ex. dialysekateter), eventuelt via v. femoralis eller v. jug. externa (cave cervicalcolumna) eller sjældent venefremlægning. HUSK, intraosseøs mulighed hos både børn og voksne. HUSK, at alle patienter, som er cirkulatorisk ustabile, skal betragtes som værende hypovolæme indtil andet er vist. Som tommelfingerregel kan nævnes, at: blodtrykket er uændret indtil et blodtab på 15-30%, hypotension først optræder, når patienten har tabt mere end 30% af sit blodvolumen. I disse tilfælde vil patienten fremtræde bleg og eventuelt koldt svedende. - 26

27 Vurdér responset på volumenindgift. Chok hos den traumatiserede patient er almindeligvis forårsaget af hypovolæmi, hvorfor aggressiv væsketerapi skal startes straks. Samtidig bør der pågå en systematisk undersøgelse for at fastslå årsagen til chokket. Som standard opsættes NaCl, isotonisk. Ved behov gives varm (35-38 o ) NaCl isotonisk 1-2 liter umiddelbart og eventuelt Voluven ( ml) indtil blodet er klar. Hos børn under 6 år anlægges intraosseøs kanyle, såfremt man ikke kan komme intravenøst inden for 5 minutter. Til børn gives 20 ml/kg initialt. Vær opmærksom på differentialdiagnoser til behandlingsresistent hypotension: pneumothorax pericardie-tamponade spinaltchok hjerteinsufficiens Estimeret væske- og blodtab hos en 70 kg mand. (Blodvolumen udgør ca. 7% af personens vægt (70 kg x 7% = 4,9 l)) Klasse I Klasse II Klasse III Klasse VI Blodtab i ml Op til > 2000 Blodtab i % af Op til 15% 15-30% 30-40% > 40% blodvolumen Hjertefrekvens < 100 > 100 > 120 >140 Blodtryk Normalt Normalt Faldende Faldende Pulstryk (mmhg) Normalt eller Nedsat Nedsat Nedsat øget Respirationsfrekvens >35 Timediurese > Ingen (ml/t) CNS/psykiske tilstand Bekymret Urolig Angst, konfus Konfus, sløv Væskeerstatning Krystalloid Krystalloid Krystalloid og blod Krystalloid og blod (Kilde: ATLS) Guidelines i denne tabel er baseret på 3:1-reglen. Denne regel bygger på empiriske data, der viser, at de fleste patienter i blødningsshock har behov for 300 ml tynd væske (elektrolytholdig) for hver 100 ml blodtab. Dette skal dog gøres med omtanke, da forskellige faktorer kan ændre behovet for væske. Det er derfor vigtigt løbende, at vurdere perfusionen, oxygeneringen, timediurese, bevidsthedsniveau og perifere perfusion. Bolusindgift vil nedsætte risiko for overhydrering. - 27

28 Disability: Hurtig neurologisk vurdering inkl. Glasgow Coma Score (se bilag 4, side 82). Dokumentér neurologisk vurdering! (til senere brug). Patienter med GCS<9 skal intuberes. Exposure: Fuldstændig afklædning og vurdering. Husk, at inspicere ryggen. Husk, at vende en-bloc. Cave hypotermi. HUSK: sekundær vurdering (secondary survey, se side 84): En fra top til tå gennemgang af patienten. Denne foretages af den ortopædkirurgiske læge og dokumenteres af denne. Spørg specifikt om eventuelle positive fund eller mistanker. Tertiær vurdering, se side 87: Foregår på afdelingen. Væskeresuscitation Mål for væskebehandlingen afhænger af traumetype og eventuelt tilstedeværelse af hovedtraume. Traumetype Væske Patofysiologisk rationale Multitraume (stumpt) med hovedtraume Multitraume (stumpt) uden hovedtraume Mindste væskemængde, der hurtigst bringer systolisk BT > 90 mmhg Mindste væskemængde, der hurtigst bringer systolisk BT>80 mmhg, Perfusion af hjernen uanset tab af autoregulation. Perfusion af vitale organer uden at forværre pågående blødning og uden at forsinke transport til endelig diagnostik og behandling. Penetrerende traume Mindste væskemængde, der hurtigst bringer systolisk BT>80 mmhg, Perfusion af i hvert fald hjernen uden at øge blodtab og uden forsinkelse af kirurgisk behandling. Bunn F, Kwan I, Roberts I, Wentz R. Effectiveness of pre-hospital trauma care

29 Ved kredsløbsmæssige ustabile patienter og især ved penetrerende traumer, er hurtig kirurgi afgørende. Forsøg på at stabilisere patientens kredsløb må ikke forsinke den kirurgiske behandling. Det er hensigtsmæssigt med en relativ hypotension. Patienter, som er cirkulatorisk svært ustabile opereres hurtigst muligt på operationsgangen. Ved umiddelbart stort transfusionbehov rekvireres 4 portioner 0-Rhesus negativ SAG-M. Ved fortsat stor livstruende blødning gives 4 portioner SAG-M + 4 portioner FFP + 1 TK. Ved mindre transfusionsbehov anvendes komponentterapi efter vanlige principper. Der er ALTID mulighed for rådgivning i transfusionsspørgsmål hos vagthavende læge, Klinisk Immunologisk Afdeling, OUH Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital, Skejby eller Rigshospitalet (se bilag 10, side 97). Transfusionsalgoritme og balanceret transfusionsterapi Formålet med disse kliniske retningslinjer er, at standardisere og kvalitetssikre behandlingen af patienter med livstruende blødning. Målet er, at sikre en ensartet, rationel blodkomponentterapi, som supplement til den primære hæmostatiske behandling, samt, at have praktiske og overskuelige retningslinjer for rationel og overskuelig mulig anvendelse af rekombinant Faktor VIII aktiveret (rfviia). Nedenstående transfusionsalgoritme kan anvendes ved livstruende, ukontrollabel blødning. Algoritmen følges fra centrum og derefter med uret rundt fra boks 1 til 7. Algoritme til brug ved livstruende blødning efter kirurgi, traume eller fødsel OUH Svendborg Sygehus 1. Livstruende blødning Intervention for hæmostase (kirurgi etc.) Transfusionsterapi Akut transfusionspakke * Bestil 4 Trombocytkoncentrat 7. Hæmostasestatus Blodprøvesvar Max. 2 omgange ellers søges rådgivning 2. Ukontrollabel livstruende blødning Definition på transfusionsbehov: >1 blodkomponent/10 kg/time (5 SAG-M og 2 FFP) (> 7 blodkomponenter/70 kg/time) 6. Overvej rfviia Dosis 100 µg/kg (7mg til 70 kg) Halvering af dosis (til 50 µg/kg) ved øget risiko for tromboemboliske komplikationer Behandling med NovoSeven Konsensusbeslutning mellem de behandlende læger, hvoraf mindst én speciallæge Hypotermi korrigeres 3. Afhentning af Koagulationspakken Indeholder rfviia,fibrinogen og tranexamsyre m.m. 4. Blodprøver Blodoprøver tages. Afvent ikke svar! * Akut transfusionspakke: 4 SAG-M, 4 FFP og 1 TK 5. Indgiv fra Koagulationspakken 1. omgang i algoritmen: Påbegynd indgift af 1 TK i.v. (når denne er i hus (5 ml/kg) 2 g Fibrinogen i.v. (30 mg/kg) 2. omgang i algoritmen: Suppler med: Cyklokapron 1 g i.v. (10 mg/kg) Rådgivning Vagthavende læge. Koagulationslaboratoriet Skejby Hospital eller Rigshospitalet Kilde: RH-vejledningen Blødning - livstruende, rationel blodkomponent terapi og NovoSeven - 29

30 Behandlingsalgoritmen er udformet til brug i behandlingssituationer og er opbygget af boks 1-7 og boks A, B og C (se nedenfor). Indikation for anvendelse af behandlingsalgoritmen, se boks A Algoritmen anvendes ved livstruende blødninger i forbindelse med traume, kirurgi eller post-partum, hvor der er utilstrækkelig effekt af adækvat balanceret blodkomponentterapi og forsøg på kirurgisk intervention for at opnå hæmostase. Boks A TRANSFUSIONSTERAPI Tidlig varsling af KBA ved forventet stort transfusionsbehov og eventuelt behov for Akut transfusionspakke ** Blodtab < 1 blodvolumen Se Boks B Blodtab > 1 blodvolumen (>15 blodkomponenter for 70 kg kropsvægt) Giv Akut transfusionspakke (=balanceret blodkomponentterapi), som gentages ved behov Rådgivning **Akut transfusionspakke = 4 SAG-M, 4 FFP og 1 TK Rådgivning ved livstruende blødningstilstande kan hentes hos koagulations-vagthavende læge på Århus Universitetshospital, Skejby og Rigshospitalet (se bilag 10, side 97). Transfusionsterapi ved livstruende blødningstilstande, se boks B Transfusionsterapien følger blandt andre retningslinjerne fra Sundhedsstyrelsen og American Society of Anesthesiologists. Optimal substitution med blodkomponenter afhænger af blodtabets procentandel af det samlede blodvolumen. Substitution med SAG-M påbegyndes senest efter et blodtab på 30 % af blodvolumen og der stiles mod at opretholde hæmoglobin (Hgb) > 4,5 mmol/l hos hjerteraske patienter og Hgb > 6,0 mmol/l ved tegn på kardiovaskulær ustabil sygdom. Substitution med FFP skal påbegyndes efter at patienten har blødt 50 % og senest 90 % af blodvolumen. Dette er tidligere end hvad anbefales i internationale retningslinjer for at reducere graden af og udskyde indsættelsen af klinisk betydningsfuld koagulopati. Målet er, at KFNT er > 0,5 arb. enh/l og APTT < 40 s. Transfusion med TK rekommanderes, når antallet af trombocytter falder til < 50 x 10 9 /l, hvilket skønnes at ske efter at cirka 1,5-2 blodvolumina er substitueret. Dette svarer til, at en patient på 70 kg har modtaget cirka 20 blodkomponenter. Ukontrollable livstruende blødninger kendetegnes ved en truet hæmodynamik og der stiles mod de samme mål, som ovenfor, men dynamikken i blodtabet stiller større krav til balancen mellem de forskellige blodkomponenter. For at optimere forholdet ved indgiften af blodkomponenter kan der med fordel gives en Akut transfusionspakke (ATP) ved blodtab på over 120 % af patientens blodvolu- - 30

31 men. ATP består af 4 SAG-M, 4 FFP og 1 TK. Pakken anvendes repetitivt indtil hæmostase er sikret. Ved indgift af ATP tilføres patienten erytrocytter svarende til en hæmatokrit på ca. 25 %, trombocyttal på omkring 75 x 10 9 /l, samt koagulationsproteiner svarende til ca. 25 % af normalniveauet. Herved sikres en mængde af de faktorer, der er nødvendige for opnåelse af hæmostase. Behandling med ATP skal foregå både før og efter eventuel anvendelse af rfviia for at reducere og siden korrigere graden af koagulopati, men ikke mindst for at muliggøre en effekt af rfviia-behandling og for på sigt at konsolidere den opnåede hæmostase. Boks B TRANSFUSIONSTERAPI VED LIVSTRUENDE BLØDNINGSTILSTANDE Blodtab Erstatning Blodkomponenter % af blodvolumen Erstatning Enheder I alt SAG-M 0 20 % NaCl isotonisk 1) 1000 ml x ml % SAG-M x ml 2 2 Plasmaekspander 2) 1000 ml % SAG-M x ml 4 6 FFP x ml 2 2 Plasmaekspander 2) 600 ml % SAG-M x ml 3 9 FFP x ml 3 5 > 120 % Akut transfusionspakke 1) eller Ringer laktat 2) Voluven eller Human Albumin FFP Planen for den videre behandling vurderes i henhold til patientens kliniske tilstand, status af hæmostasevariable og den balancerede blodkomponentterapi. Behandlingsplanen kan eventuelt diskuteres med vagthavende læge/koagulationslaboratoriet, Århus Universitetshospital, Skejby eller Rigshospitalet (se bilag 10, side 97). Såfremt hæmostase udebliver eller aktiv livstruende blødning recidiverer, fortsættes med anden omgang af behandlingsalgoritmen. Ved fortsat ukontrollabel, livstruende blødning vil det medføre, at 2. dosis af rfviia, samt tranexamsyre administreres. I tilfælde, hvor hæmostase fortsat udebliver, skal der søges rådgivning hos vagthavende læge/koagulationslaboratoriet, Århus Universitetshospital, Skejby eller Rigshospitalet (se bilag 10, side 97). - 31