Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens Røde Kors Ferielejr
|
|
- Anne Marie Ludvigsen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Side 1 af 1 februar 2008 Navn Alder udfyldes af koordinator Skemaet sendes til: Line Præstgaard Hanebred 10, st Vanløse Tlf.: / Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens Røde Kors Ferielejr Skemaet bedes udfyldt enten af familiens socialrådgiver i samarbejde med forældre / værge, hjemmets læge, skolepsykolog eller anden person med indgående kendskab til familien. Af hensyn til deltagerens udbytte af ferielejren bedes skemaet udfyldt omhyggeligt. Skemaet bør indeholde oplysninger om deltagerens sociale situation samt eventuelle handicap. Dette er vigtigt for, at lejrledelsen kan gøre ferielejren til den bedst mulige oplevelse for alle deltagere. Undlad ikke at skrive vigtigt oplysninger af frygt for, at vi afviser barnets deltagelse i lejren. Giv os trygt alle nødvendige oplysninger. Dette er i sidste ende til gavn for alle parter. Vi har brug for CPR nummer på den person som har forældremyndigheden over deltageren, hvis der skulle blive brug for læge- eller tandlægebesøg under lejren. Alle oplysningerne behandles fortroligt og destrueres umiddelbart efter lejren. Forældre / værge skal give samtykke til at videregive disse oplysninger til ferielejren. Eventuelle spørgsmål vedrørende dette skema bedes rettet til ferielejrkoordinatoren, hvis navn står øverst på denne side. Med venlig hilsen Ungdommens Røde Kors, Ferielejr
2 Side 2 af 2 februar 2008 Bedes udfyldt med blokbogstaver eller på skrivemaskine. Røde Kors afdeling / kommune Deltagerens navn Adresse (evt. c/o navn anføres) Postnummer By CPR-nr. Forældremyndighed /værge/plejefamilie Adresse Postnummer og By CPR-nr. Telefon nr. Mobiltlf. nr. Familiens sagsbehandler eller kontaktperson Adresse Postnummer By Telefon nr. Deltagerens læge Telefon nr. Under ferielejren træffes kontaktperson(erne) på følgende telefonnumre Nedenstående spørgsmål skal besvares, og svarene skal uddybes i den udstrækning, du vurderer, det er nødvendigt. Har deltageren før været på URK ferielejre? Ja Nej Hvis Ja, hvor mange gange / evt. hvornår Lider deltageren af køresyge Ja Nej Er deltageren gangbesværet? Ja Nej Bruger deltageren skinner, bandager eller andre hjælpemidler? Ja Nej Hvis Ja hvilke og hvornår?
3 Side 3 af 3 februar 2008 Bruger deltageren kørestol Ja, permanent Ja, nogle gange Nej Hvis Ja hvor tit og i hvilke situationer Er deltagerens syn nedsat Ja Nej Er deltageren hørelse væsentligt nedsat Ja Nej Er deltageren tale- og/eller formuleringshæmmet? Ja Nej Hvis Ja, i hvilken form (bruges f.eks. tegn til tale?) Skal deltageren hjælpes med af- og påklædning? Ja Nej Skal deltageren hjælpes i forbindelse med toiletbesøg? Ja Nej Hvis Ja, anfør venligst om deltageren har faste toiletbesøg eller om han/hun selv kan fortælle hvornår? Lider deltageren af ufrivillige vandladninger? Ja Nej Hvis Ja, bruger deltageren ble? Forventer deltageren af få menstruation under lejren? Ja Nej Har deltageren brug at få hjælp til at spise? Ja Nej Anfør eventuelle spisevaner, hvilken mad han/hun plejer at få og andet, der kan hjælpe os: Er deltageren på diæt? Hvis Ja vedlæg diætvejledning? Hvis der er madvarer som ikke spises pga. religion anfør disse Lider deltageren af allergi? Ja Nej Hvis Ja, overfor hvad? (f.eks. overfor bestemte madtyper, medicin mm.
4 Side 4 af 4 februar 2008 Lider deltageren af astma Ja Nej
5 Side 5 af 5 februar 2008 Har deltageren været indlagt eller under lægebehandling inden for det sidste år? Ja Nej Hvis Ja, hvor og for hvad? Har deltageren en gyldig vaccination mod stivkrampe? Ja Nej Får deltageren medicin? Ja Nej Hvis Ja, hvilken type, for hvad og hvor tit Hvis deltageren har psykiske problemer, beskriv her hvilken type samt hvordan de påvirker deltageren. Hvis deltageren har et handicap eller en sygdom (f.eks. epilepsi eller sukkersyge), bedes du beskrive dem her (eventuelt medicinsk diagnose) Begrundelse for indstilling til ferielejren. Er der andre forhold, vi bør være opmærksomme på, og som kan påvirke deltagerens trivsel på ferielejren. Dette skema er udfyldt af: Stilling / relation til deltageren:
6 Side 6 af 6 februar 2008 Dato:
Oplysningsskema 2015 til brug for Blå Kors Danmarks sommerlejre
Oplysningsskema til kontaktpersonen Navn på deltager: Cpr.nr. Skal deltage på (sæt kryds) Sommerlejr 1, Sydjylland, Sundeved Centret, Sønderborg Sommerlejr 2, Nordjylland, Onsild Efterskole, Hobro Sommerlejr
Læs mereFødselsdato: Skole: Klasse: Rejselærer: Vi tilmelder vores barn (kun 1 kryds):
2014 ny tilmelding Feriekontoret Stuhrsallee 22, 24937 Flensborg Postboks 388 6330 Padborg Union Bank Flensborg IBAN: DE94215201000000012599 BIC: NBNDE21XXX Navn: Fødselsdato: Klasse: Tilmelding:. Vi tilmelder
Læs mereVi tilmelder vores barn til Sommerlejr for årige på Rejsby Efterskole
Rejsekontoret TILMELDING TIL SOMMERLEJR 2017 PÅ REJSBY EFTERSKOLE FOR 13-16 ÅRIGE nye feriebørn Südergraben 36 24937 Flensburg Postboks 389 6330 Padborg Tlf. +49 (0) 461 5047 400/401 info@feriebarn.dk
Læs mereFOR 7 13 ÅRIGE. Hold 1: juli. Hold 2: 23. juli 1. august TILMELDING TIL SOMMERLEJR 2018 PÅ VESTERLED
Vesterledlejr 2018 Rejsekontoret TILMELDING TIL SOMMERLEJR 2018 PÅ VESTERLED FOR 7 13 ÅRIGE nye feriebørn Südergraben 36 24937 Flensburg Postboks 389 6330 Padborg Tlf. +49 (0) 461 5047 400/401 info@feriebarn.dk
Læs mereTILMELDING TIL FERIEVÆRTER I DK
Rejsekontoret TILMELDING TIL FERIEVÆRTER I DK Sommerferierejserne 2017 Nye feriebørn Navn: Südergraben 36 24937 Flensburg Postboks 389 6330 Padborg Tlf. +49 (0) 461 5047 400/401 info@feriebarn.dk Født:
Læs mereFERIEBARN I SYDSLESVIG 2019 TILMELDING
FB i SSL 2019 Rejsekontoret FERIEBARN I SYDSLESVIG 2019 TILMELDING For børn i Danmark mellem ca. 7-13 år. Südergraben 36 24937 Flensburg Postboks 389 6330 Padborg Tlf. +49 (0) 461 5047 400/401 info@feriebarn.dk
Læs mereSOMMERFERIEREJSERNE 2016 NYE FERIEBØRN. TILMELDING (skriv venligst tydeligt, helst med blokbogstaver) Rejselærer:
Rejsekontoret Südergraben 36 24937 Flensburg Postboks 389 6330 Padborg Tlf. +49 (0) 461 5047 400/401 info@feriebarn.dk SOMMERFERIEREJSERNE 2016 NYE FERIEBØRN Navn: Født: Klasse: TILMELDING (skriv venligst
Læs mereFERIEBARN I SYDSLESVIG 2017 TILMELDING
FB i SSL 2017 Rejsekontoret Südergraben 36 24937 Flensburg Postboks 389 6330 Padborg Tlf. +49 (0) 461 5047 400/401 FERIEBARN I SYDSLESVIG 2017 TILMELDING info@feriebarn.dk For børn i Danmark mellem ca.
Læs merePATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A)
PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A) Barnets/den unges fulde navn Cpr-nr. Fødested Er der behov for tolk Nej: Ja: Hvis ja, hvilket sprog Hvem har forældremyndigheden Fælles: Mor: Far: Mors fulde navn Cpr-nr.
Læs mereFamilieforhold, adresser & telefon nr. Navn: Evt. kælenavn: Adresse: Cpr. nr.: Mors navn: Adresse: Arbejdssted: Tlf. nr.: Email: Tlf. nr.
Familieforhold, adresser & telefon nr. Navn: Evt. kælenavn: Adresse: Mors navn: Adresse: Arbejdssted: Fars navn: Adresse: Arbejdssted: Cpr. nr.: Email: Email: Søskende: Kommune: Sagsbehandler: Egen læge:
Læs mereFamilieforhold, adresser & telefon nr. m.m.
Familieforhold, adresser & telefon nr. m.m. Navn: Evt. kælenavn: Cpr. nr.: Mors navn: Arbejdssted: Tlf.nr./mobil: E-mail: Fars navn: Arbejdssted: Tlf.nr./mobil: E-mail: Søskende: Kommune: Sagsbehandler:
Læs mereSpørgeskema til ansøger (Børnebil)
Spørgeskema til ansøger (Børnebil) Formålet med at udfylde dette skema er at sikre, at dit barns ansøgning om støtte til køb af bil efter Servicelovens 114 kan behandles hurtigt, og at udfaldet af dit
Læs mereHvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.
Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning
Læs mereSAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Dit navn og cpr.: Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På bagsiden kan
Læs mereSAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Patientens navn og cpr.nr.: Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På bagsiden
Læs mereSAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: Vi beder dig læse informationen på bagsiden af dette skema, før du tager stilling til spørgsmålene i nedenstående tre tekstbokse
Læs mereTilmelding Århus Privatskole
Tilmelding Århus Privatskole Barnet skal tilmeldes klasse i skoleåret 20 / 20. Barn Mor Far Anden kontaktperson (stedforælder, bedsteforældre m.v.) Relation Specielle hensyn. Såfremt barnet lider af en
Læs mereAnsøgning om rehabiliteringsophold - vejledning
Ansøgning om rehabiliteringsophold - vejledning Via dette skema kan du som borger ansøge om et rehabiliteringsophold eller forløb ved kommunens rehabiliteringscenter (jf. bestemmelserne i Serviceloven
Læs mereIndstilling til Ballerup Kommunes visitationsudvalg for voksne
Cpr.nr.: Indstilling til Ballerup Kommunes visitationsudvalg for voksne Indstilling om Lovområde og Tilbudseksempel Pris på tilbudseksempel Alternativ til indstilling (Hvis ingen alternativ skal det begrundes
Læs mereIndstilling til pædagogisk - psykologisk vurdering af et SMÅBARN Januar 2015
Indstilling til pædagogisk - psykologisk vurdering af et SMÅBARN Januar 2015 Pædagogisk Psykologisk Rådgivning Rådhusparken 2 2600 Glostrup Tlf. 43 23 65 50 ppr@glostrup.dk Følgende spørgsmål bedes besvaret,
Læs merePå de følgende sider bliver du bedt om at besvare en række spørgsmål. For at komme videre til næste spørgsmål klikker du på "Næste".
Oplysningsskema På de følgende sider bliver du bedt om at besvare en række spørgsmål. For at komme videre til næste spørgsmål klikker du på "Næste". Venlig hilsen Gastroenterologisk Ambulatorium Medicinsk
Læs mereTILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING
Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer
Læs mereHELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?
Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.
Læs mereFor at anmode om behandling i Internetpsykiatrien skal du indsende et skema. Skemaet
Internetpsykiatrien For at anmode om behandling i Internetpsykiatrien skal du indsende et skema. Skemaet starter på næste side. Skemaet indeholder kontaktoplysninger, et felt hvor du kan fortælle om dig
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs mereNaturbørnehaven Solstrålen Kirkebyvej 56 Hvam 9620 Aalestrup SAMTYKKEERKLÆRING. Undertegnede, ( navn/forældre 1) ( Adresse)
SAMTYKKEERKLÆRING Undertegnede, ( navn/forældre 1) ( Adresse) (Postnummer + by) Samt (Navn/Forældre 2) (Adresse) Postnummer+ by) Giver hermed samtykke til behandling af mine personoplysninger, der konkretiseres
Læs mereTrekløveret. Pædagogisk Handleplan
1 Trekløveret Pædagogisk Handleplan Vejledning... 2 Indbydelse til handleplansmøde.... 4 Samtykkeerklæring... 5 Faktuelle Oplysninger... 6 Pædagogisk udredning... 8 Økonomiske oplysninger... 13 Brugerinddragelse....
Læs mere2: Landsplan - Klassetrin (Alle) - Alder (Alle) - Antal besvarelser: 7745
RAPPORT Fuld rapport ÅRGANG 2017/2018 OMRÅDE Grundskole MÅLGRUPPE Indskoling UNDERSØGELSE Sundhedsprofil for børn i 1. klasse GRUNDLAG Sydvestmors Friskole - Klassetrin (Alle) - Alder (Alle) RESPONDENT
Læs mereGruppeliv og kritisk sygdom forsikring HELBREDSERKLÆRING
Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring Navn HELBREDSERKLÆRING Stilling CPR-nr. Adresse Postnr. By Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller
Læs mereArbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060
Spørgeskema til patienten Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Patientlabel Vejledning Du bedes venligst udfylde spørgeskemaet
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs mereTak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!
Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos
Læs mereFunktionsattest ASK 210 Psykiske følger
Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereIndstilling til Pædagogisk Psykologisk Rådgivning og Specialpædagogik (PPR)
Indstilling til Pædagogisk Psykologisk Rådgivning og Specialpædagogik (PPR) Indstillingsskemaet anvendes, når der ønskes sparring/vejledning/vurdering på enkelte børn Dagpleje/Dagtilbud/Skole/SFO/Klub:
Læs mereAnsøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning)
Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Fulde navn: Personnummer: Telefonnummer: Adresse: Postnr.: By Mail: Jeg tager imod tilbuddet om at kommer på Forsvarets Dag og gennemføre
Læs mereHelbredsoplysninger. Du bedes udfylde skemaet hjemmefra og medbringe dette ved forundersøgelsen. Helbredsmæssige oplysninger
Helbredsoplysninger Du bedes udfylde skemaet hjemmefra og medbringe dette ved forundersøgelsen. Navn: Cpr-nr: Højde: Vægt: Helbredsmæssige oplysninger Overfølsomhed for medicin? Hvis ja, hvilke lægemidler:
Læs mereSamtykke til at behandle helbredsoplysninger
Samtykke til at behandle helbredsoplysninger For at kunne give elever den bedste læring og trivsel på skolen, har vi brug for at vide om eleven, lider af nogle sygdomme, har allergier, fysiske eller psykiske
Læs mereHELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER
Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Vi har modtaget dit ønske om at komme til Forsvarets Dag. For at blive bedømt egnet til at
Læs mereINDSTILLING TIL BOTILBUD FOR VOKSNE EFTER LOV OM SOCIAL SERVICE 107, 108. Anmodning om visitation til følgende botilbud: Postnr:..
INDSTILLING TIL BOTILBUD FOR VOKSNE EFTER LOV OM SOCIAL SERVICE 107, 108 Anmodning om visitation til følgende botilbud: Navn: Adresse: Postnr:.. Ansøgerens personlige data: Navn Personnummer Civilstand
Læs mereAnsøgning om nyt møde til Forsvarets Dag
Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Jeg søger om nyt møde på Forsvarets Dag med henblik på at få hævet min tidligere egnethedsvedtegning. Jeg er gjort bekendt med, at en tidligere afgørelse
Læs merePPR SKEMA KONTAKTOPLYSNINGER
PPR SKEMA SAMTLIGE FELTER ER OBLIGATORISKE Dette skema udfyldes af barnet/den unge, forældre/hjem og pågældende dagtilbud/skole. Formålet med skemaet er, at de involverede personer bidrager med deres syn
Læs mereVigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken
Vigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken Indstilling af 1-6 årige børn kan foretages af en PPR psykolog/ sagsansvarlig. En indstilling skal indeholde: Begrundelse for indstilling fra PPR
Læs mereHvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit CPR-nr.
Forsikringen etableres uden fradragsret privat (skattekode 5) Valg af dækning: Normal dækning 520.956 kr. Etableres før 55. år Udvidet dækning 1.041.912 kr. Etableres før 50. år Gruppelivsaftale nr. 98591
Læs mereH E L B R E D S E R K L Æ R I N G
Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning
Læs mereHELBREDSSPØRGESKEMA MÆND
Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Vi sender dig hermed et helbredsspørgeskema, som du bedes udfylde og returnere til os. Selvom
Læs mereSU3_da_151014 Ansøgning om godkendelse af sociale foranstaltninger. Ja, sagen haster fordi:
Ansøgningsskema SU3_da_151014 Ansøgning om godkendelse af sociale foranstaltninger Hvad kan dette skema bruges til? Dette skema kan bruges til at søge om godkendelse af sociale foranstaltninger. Sådan
Læs mereNavn på forening/frivilliggruppe: Ungdommens Røde Kors (Ferielejr) - Østjyllandslejren. Kontaktperson: Kasper Pedersen
Navn på forening/frivilliggruppe: Ungdommens Røde Kors (Ferielejr) - Østjyllandslejren Kontaktperson: Kasper Pedersen E-mail: stenderup_6092@hotmail.com Adresse: Roskildevej 191 2 th. Postnr.: 2500 By:
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs merePatientoplysningsskema
Patientoplysningsskema Smerteklinik Patientoplysninger (Udfyldes med blokbogstaver og husk navn + cpr. på alle sider - på forhånd tak) Efternavn: Telefon privat: Telefon arbejde: Egen læge: Pårørendes
Læs mereOptagelse på venteliste-/indskrivningsblanket
Optagelse på venteliste-/indskrivningsblanket Ønskes der indskrivning i Børnehave eller Skole Børnehave år Skoleår Klassetrin Ønskes (hel/deltids) plads i SFO (sæt kryds): JA NEJ - hvis ja udfyldes SFO-blanket.
Læs mereOplysningsskema. Din vægt (i kg) Hvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på?
Oplysningsskema Oplysninger om kvinden: Navn: CPR.nummer: Din stilling: Adresse: Telefon (privat): Telefon (Arbejde): Mobiltelefon: E-mail adresse: Din vægt (i kg) Din højde (i cm) Dit BMI: Hvilket telefonnummer
Læs mereOplysningsskema. Inden du bliver kaldt ind til undersøgelse, vil din læge og sygeplejerske læse dine svar. Vi ser frem til dit besøg.
Oplysningsskema Det er vigtigt, at du udfylder dette skema inden det ambulante besøg i Gynækologisk Ambulatorium. Skemaet giver dig mulighed for at beskrive de symptomer og gener, du har i forbinse med
Læs mereFORTROLIGT Modtaget: J.nr.: INDSTILLING TIL Pædagogisk Psykologisk Rådgivning Fredericia. Udgave 2014 BARNET. Barnets fulde navn. Cpr.
INDSTILLING TIL Pædagogisk Psykologisk Rådgivning Fredericia Udgave 2014 FORTROLIGT Modtaget: J.nr.: BARNET Barnets fulde navn Cpr.nr Barnets adresse Mobilnr Skole/Daginstitution (Navn og adresse) Klasse/gruppe/stue
Læs mereVandladningsskema Mit navn: Dette vandladningsskema anvendes til børn med ufrivillig natlig vandladning
sskema Mit navn: Dette vandladningsskema anvendes til børn med ufrivillig natlig vandladning sskema N o t E r p å s kema E t : Hvor meget du drikker i smægden i, hver gang du går på toilettet Utæthedens
Læs mereHer i dokumentet finder du dels en generel vejledning, dels vejledning til de enkelte sider af webankeskemaet.
Sådan udfylder du Ankestyrelsens web-ankeskema Kommuner skal bruge web-ankeskemaet, når de videresender klager i sociale og beskæftigelsesmæssige sager til Ankestyrelsen. Her i dokumentet finder du dels
Læs mereIndstilling til Pædagogisk Psykologisk Rådgivning
Tønder Kommune Børn Skole Pædagogisk Psykologisk Rådgivning 6 Indstilling til Pædagogisk Psykologisk Rådgivning Modtaget på PPR: Sags.nr.: Indstillingen sendes til og drøftes i PPR s team, som består af
Læs mereKundevejledning. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til SISA eller FG.
Kundevejledning Hvorfor skal jeg give oplysninger om mit helbred? Du skal besvare en række spørgsmål om dit helbred så SISA og Forenede Gruppeliv (FG) kan vurdere om dine helbredsforhold udgør en forøget
Læs mereSkadesanmeldelse
Skadesanmeldelse Ulykke Skadesanmeldelse Ulykke 2017 1 Skadesanmeldelse Ulykke 2 Udfyld venligst blanketten tydeligt med blokbogstaver. Den udfyldte skadesanmeldelse skal sammen med de relevante bilag
Læs mereAnsøgningsskema til tilbud på Handicapområdet i Aalborg Kommune
Visitationen Voksen Handicap Ældre- og Handicapforvaltningen Lindholm Brygge 31 2. sal 9400 Nørresundby Tlf.: 9931 3281 Ansøgningsskema til tilbud på Handicapområdet i Aalborg Kommune Adresse: Evt. andet
Læs mereForsamtale-interview
Forsamtale-interview Interviewer: Interviewede: Barnets navn: Cpr. nr.: Alder: Barnets adresse: Hjemmetelefon: Barnets telefon: Forældremyndighed: fælles mor far andet Hvis forældremyndigheden er fælles,
Læs mereTIL TJENESTEBRUG (når udfyldt)
TIL TJENESTEBRUG (når udfyldt) ANSØGNINGEN SENDES TIL: Personelforvaltende myndighedsstempel Ansøger nr.: (påføres af personelforvaltende myndighed) ANSØGNING OM OPTAGELSE SOM FRIVILLIG I HJEMMEVÆRNET
Læs mereSpørgeskema om arbejde, helbred og levevaner
Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Arbejdsmedicinsk Afdeling Lykkebækvej 1 4600 Køge Tlf.: 5663 1500 sghnord@regionsjaelland.dk Direkte tlf.: 4732 2900 Fax: 4632 2073 E-Mail: koe-arbmed@regionsjaelland.dk
Læs mereVejledning til udfyldelse af Børneklinikens indstillingsskema.
Vejledning til udfyldelse af Børneklinikens indstillingsskema. For at sikre hurtigst mulig sagsbehandling og bedst mulig kommunikation må I gerne være opmærksomme på: 1. HUSK alle underskrifter! Der skal
Læs mereRETNINGSLINJER VED ANSØGNING OM SKOLEUDSÆTTELSE
RETNINGSLINJER VED ANSØGNING OM SKOLEUDSÆTTELSE December 2011 Sønderborg Kommune, Børn og Uddannelse 1/5 I henhold til Styrelsesvedtægten for Sønderborg Kommunes Skolevæsen er det muligt at søge udsættelse
Læs mereHELBREDSSPØRGESKEMA MÆND
HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og By: E-mailadresse: Du skal udfylde og indsende helbredsspørgeskemaet også selv om du tidligere har gjort det! Når
Læs mereKvalitetsstandard for ophold i botilbud på handicap- og psykiatriområdet (Servicelovens 108)
Myndighedsafdelingen Kvalitetsstandard for ophold i botilbud på handicap- og psykiatriområdet (Servicelovens 108) Godkendt i Kommunalbestyrelsen den 12. november 2013 Acadre doc. 150820-13 1. Indledning
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme Inden du søger om udbetaling Inden du begynder at udfylde ansøgningen, vil det være en fordel for dig, hvis du har følgende oplysninger
Læs mereVedlagt finder du ansøgningsskema om nummerpladetavle til en eksisterende eller nyoprettet handicapparkeringsplads.
Ansøgningsskema om nummerpladetavle til handicapparkeringsplads Kære ansøger Vedlagt finder du ansøgningsskema om nummerpladetavle til en eksisterende eller nyoprettet handicapparkeringsplads. Du skal
Læs mereArbejder for at menneskerettighederne virkeliggøres, at de ikke blot forbliver en idealistisk drøm.
MEDBORGERNES MENNESKERETTIGHEDSKOMMISSION Arbejder for at menneskerettighederne virkeliggøres, at de ikke blot forbliver en idealistisk drøm. RAPPORTFORMULAR OM PSYKIATRISK OVERGREB Den krænkede rapporterer
Læs mereTilfredshedsundersøgelse i hjemmeplejen i Aarhus Kommune 2017
Tilfredshedsundersøgelse i hjemmeplejen i Aarhus Kommune Denne rapport viser resultaterne af tilfredshedsundersøgelsen i hjemmeplejen i Aarhus Kommune i. Undersøgelsen omfatter alle modtagere af praktisk
Læs mereArbejder for at menneskerettighederne virkeliggøres, at de ikke blot forbliver en idealistisk drøm.
MEDBORGERNES MENNESKERETTIGHEDSKOMMISSION Arbejder for at menneskerettighederne virkeliggøres, at de ikke blot forbliver en idealistisk drøm. RAPPORTFORMULAR OM PSYKIATRISK OVERGREB PÅ EN PERSON, DER IKKE
Læs mereBF3b. Det er vigtigt, at barnet ansøger så hurtigt som muligt, dvs. lige så snart, han/hun er i stand til at vende tilbage til Danmark.
Spørgeskema BF3b_da_141014 Spørgeskema til forælder/slægtning i Danmark til brug for behandling af ansøgning om, at et barns opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet Hvad kan dette skema bruges
Læs mereHvilke? Hvor? Hvilke? Type? For hvad? Hvilke?
HENVISNING TIL SPECIALTANDPLEJE Tandlæger, læger, sygepleje eller pædagogisk personale kan henvise patienter til visitation til specialtandpleje. Henvisningen skal sendes til visitator i den kommunale
Læs mereForsamtale interview Unge version
Forsamtale interview Unge version Interviewer: Interviewede: Den unges navn: Cpr. nr.: Alder: Den unges adresse: Hjemmetelefon: Den unges telefon: Forældremyndighed: fælles mor far andet Hvis forældremyndigheden
Læs mereIndstilling til særligt dag- eller klubtilbud Jf. servicelovens 32 og 36, samt dagtilbudslovens 4
Indstilling til særligt dag- eller klubtilbud Jf. servicelovens 32 og 36, samt dagtilbudslovens 4 Skemaet skal anvendes ved indstilling til særlige dag- og klubtilbud i Aarhus Kommune efter serviceloven
Læs mereSpørgeskema. Afsnit for Kvindesygdomme
Aarhus Universitetshospital Skejby Patientlabel Spørgeskema Afsnit for Kvindesygdomme I forbindelse med din undersøgelse og behandling vil vi bede dig udfylde dette spørgeskema så præcist som muligt og
Læs mereHvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på? Er du overfølsom eller allergisk over for medicin? Hvis ja, hvad hedder medicinen:
Patient oplysningsskema for Par Oplysninger om kvinden: Navn: Din vægt (i kg) CPR.nummer: Din højde (i cm) Din stilling: Dit BMI: Adresse: Telefon (privat): Telefon (Arbejde): Mobiltelefon: Emailadresse:
Læs mereGuide til digital børnetilmelding
Guide til digital børnetilmelding Denne guide er til dig, der ønsker at indstille børn til Ungdommens Røde Kors ferielejre. Indstillingen sker via vores digitale tilmeldingssystem, som guiden vil hjælpe
Læs mereVisitationsskema. Visitation til ledsagelse efter Lov om Social Service 97. Dato. Ansøger
Visitationsskema Visitation til ledsagelse efter Lov om Social Service 97 Dato Ansøger Navn Adresse Postnr./By Personnr. Telefon fast Telefon mobil Telefon arbejde E-mail: Bostatus (ejer, lejer, hos forældre,
Læs mereHENVISNING TIL SPECIALTANDPLEJE
HENVISNING TIL SPECIALTANDPLEJE Tandlæger, læger, sygepleje eller pædagogisk personale kan henvise patienter til visitation til specialtandpleje. Henvisningen skal sendes til visitator i den kommunale
Læs mereVandladningsskema. Mit navn: Dette vandladningsskema anvendes til børn med ufrivillig natlig vandladning
sskema Mit navn: Dette vandladningsskema anvendes til børn med ufrivillig natlig vandladning sskema Dato: Klokkeslet Drukket (noteres i ) (noteres i ) NotEr på skemaet: Hvor meget du drikker i smægden
Læs mereSamtykke til at behandle helbredsoplysninger
Samtykke til at behandle helbredsoplysninger Elevens navn: Elevens cpr. nr.: - For at kunne give dig den bedste læring og trivsel på skolen, har vi brug for at vide om du, lider af nogle sygdomme, har
Læs mereAnsøgning om tidsbegrænset humanitær opholdstilladelse i Danmark
Ansøgningsskema Ansøgning om tidsbegrænset humanitær opholdstilladelse i Danmark Hvad kan du bruge dette ansøgningsskema til? Dette skema kan du bruge til at søge om tidsbegrænset humanitær opholdstilladelse
Læs mereVejledning. Ansøgning om rehabiliteringsophold
Vejledning Ansøgning om rehabiliteringsophold Som borger i Kolding Kommune kan du søge et rehabiliteringsophold. Opholdet har til formål at hjælpe dig til at genvinde og vedligeholde dine daglige funktioner,
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling af forsikringssum ved visse kritiske sygdomme
Vejledning ved ansøgning om udbetaling af forsikringssum ved visse kritiske sygdomme For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt
Læs mereUndersøgelse af brugertilfredshed hos modtagere af hjemmepleje i Egedal Kommune. Spørgeskema til modtagere af hjemmepleje
Spørgeskema til modtagere af hjemmepleje 1 Vejledning Udfyld venligst skemaet med kuglepen. Vi vil bede dig om at svare på alle spørgsmålene og returnere skemaet i vedlagte svarkuvert. Det er vigtigt for
Læs mereOplysningsskema for aflastning og familiepleje efter lov om social service 142 stk. 1 og 2 samt 78
Oplysningsskema for aflastning og familiepleje efter lov om social service 142 stk. 1 og 2 samt 78 Giv jer god tid til at udfylde dette skema sammen. Jeres oplysninger behandles selvfølgelig fortroligt
Læs mereIndhold. Er du i tvivl om regler i forbindelse med fotografering og videooptagelse i Ungdommens Røde Kors, kan du skrive til
1 Indhold 1.0 Aldersgrænse og godkendelse af samtykkeerklæring... 3 1.1 Samtykkeerklæring... 3 1.2 Samtykkeerklæringens form... 3 2.0 Fotografering/optagelse på aktiviteter... 4 2.1 Billeder fra events/det
Læs mereDet er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.
Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse Ulykkestilfælde dødsfald Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt
Læs mereMit hospitalspas. Til mennesker med autisme. Vejledning.
Mit hospitalspas Til mennesker med autisme Vejledning www.autismeforening.dk inspireret af National Autistic Societys folder: My Hospital Passport Oversættelse og tilpasning til dansk kontekst: MIT HOSPITALSPAS
Læs mereAnsøgningsskema FO2_da_031016
Ansøgningsskema FO2_da_031016 Ansøgning om opholdstilladelse på Færøerne som medfølgende familiemedlem Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at ansøge om opholdstilladelse på Færøerne,
Læs mereSpørgeskema ved ansøgning om sansestimulerende hjælpemidler efter Servicelovens 112
Spørgeskema ved ansøgning om sansestimulerende hjælpemidler efter Servicelovens 112 Cpr. Nr.: Navn: Adresse: Tlf. nr: Evt. kontaktperson: Hjælpemiddel: Hvilke(t) sansestimulerende hjælpemiddel søges der
Læs mereVejledning og ansøgningsskema til skoleudsættelse. Kære forældre
Vejledning og ansøgningsskema til skoleudsættelse Kære forældre Ifølge folkeskoleloven skal et barn begynde i skole den 1. august i det kalenderår, hvor barnet fylder seks år. Forældre har, hvis der er
Læs mereUdstationeringsforsikring - begæring
Udstationeringsforsikring - begæring Side 1/6 Kundenr. Virksomhedens navn CVR-nr. Adresse Postnr. By Kontaktperson Telefon Forsikredes fulde adresse i udlandet Adresse Postnr. By Telefon i udlandet Ikrafttrædelse
Læs mereSkadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring
Skadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring Udfyldes af skadeservice Skadesnr.: Vi ønsker at kunne hjælpe dig bedst muligt og derfor er det vigtigt, at vi får et godt indblik i hvilken skade, du har
Læs mereHelbredserklæring til børn
Helbredserklæring til børn Nytegning Ændring Navn CPR-nr. Personoplysninger - barn Inden du udfylder erklæringen, bør du læse dette. Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål og delspørgsmål
Læs merePrimære aktører: Forældrene, den pædagog som kender barnet bedst i SFO og den modtagende pædagog i klub Barnet/den unge kan deltage
Sammenhængskraft mellem SFO og klub Overgangsmodellen er obligatorisk. I modellen vil der være mulighed for KAN opgaver til inspiration og som aftales lokalt. Overgangssamtale for børn i rød position Alle
Læs mereGL2_da_ Ansøgning om opholdstilladelse i Grønland som medfølgende familiemedlem
Ansøgningsskema GL2_da_031016 Ansøgning om opholdstilladelse i Grønland som medfølgende familiemedlem Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at ansøge om opholdstilladelse i Grønland,
Læs mereSkemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os.
Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Tlf.: 7841 3981 Til patienter med prostatakræft Prostatakræft
Læs mereUndersøgelse af brugertilfredshed hos modtagere af hjemmepleje SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE I FAXE KOMMUNE
SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE I FAXE KOMMUNE 1 Vejledning Udfyld skemaet med kuglepen så krydset ikke viskes bort. Vi vil bede dig om at svare på alle spørgsmål og returnere skemaet i vedlagte
Læs mere