Baggrundsnotat. Dokumentation og styring af hjemmesygepleje

Transkript

1 Baggrundsnotat Dokumentation og styring af hjemmesygepleje Dokumentation og styring af hjemmesygepleje... 1 Baggrund... 2 Sondringen mellem servicelov og sundhedslov i forhold til hjemmesygeplejens opgavevaretagelse... 5 Sundhedsloven... 5 Serviceloven... 9 I praksis kan det være vanskeligt at skelne mellem de to love Styring og dokumentation af sundhedsydelser BTP for hjemmesygeplejen BUM-model som rammen om bedre dokumentation og styring Den rene BUM-model Den modificerede BUM-model Om afgørelsesgrundlag og afgørelsen Dialogen skal sikre kvalitet, sammenhæng og udvikling i BUMmodellen Eksempel på modificeret BUM-model for hjemmesygeplejen EOJ-systemerne som støtteværktøj Journalundersøgelse i to kommuner Præsentation af data Anden ledelsesinformation Sammenhæng og konsekvenser for fritvalgsområdet Et forsat fokus... 28

2 KL februar 2010 Baggrund Kommunerne har gennem de senere år oplevet et kontinuerligt pres på den kommunale hjemmesygepleje. Der er både tale om, at der kommer flere kendte opgaver, og nye samt mere komplekse opgaver. Kommunerne og KL oplever med andre ord, at der på dette område er tale om en betydelig opgaveflytning fra det regionale sundhedsvæsen til den kommunale hjemmesygepleje og hjemmepleje. KL har flere gange rejst denne problemstilling i forbindelse med økonomiforhandlingerne med regeringen, men det har ikke været muligt at opnå en økonomisk godtgørelse til kommunerne, idet den foreliggende dokumentation for opgaveforøgelsen ikke har været tilstrækkelig. KL har i forbindelse sit strategiprojekt om forebyggelse 2009 besluttet at sætte fokus på bedre dokumentation af den oplevede opgaveglidning fra regioner til kommuner. I regi af projektet er der bl.a. gennemført to analyser af data der kan bidrage til at beskrive udviklingen i de kommunale sundhedsopgaver. Den ene analyse er gennemført af DSI og har afsæt i data fra en række fokusgruppeinterviews og relevante samt tilgængelige nationale data. Den anden analyse er gennemført af KL med afsæt i tal fra Danmarks Statistik og KL s erfaringer fra en række kommunale projekter. Indhold og hovedkonklusioner beskrives kort nedenfor. DSI-rapporten: Hjemmesygeplejens opgaver i udvikling./. Dansk Sundhedsinstitut (DSI) har for KL udarbejdet vedlagte rapport om udviklingen i hjemmesygeplejens opgaver. Rapporten kan finden på DSI har indsamlet datamateriale til rapporten gennem en række fokusgruppeinterviews med erfarne hjemmesygeplejersker og relevante tilgængelige registerdata bl.a. sygehusenes aktivitetsmønstre.. I fokusgruppeinterviewene beskriver hjemmesygeplejerskerne en lang række nye konkrete opgaver både opgaver af ren klinisk karakter, men også betydeligt flere opgaver, der mere har karakter af koordinerende opgaver. Hjemmesygeplejerskerne vurderer, at en stor del af disse opgaver er udløst af sygehusenes øgede og ændrede aktiviteter. 2

3 Særligt tre faktorer har stor betydning: Kortere indlæggelser, hvor borgerne udskrives tidligere og tidligere, omlægning fra stationær til ambulant behandling samt nye og flere teknologiske behandlings-muligheder i eget hjem. DSI har med afsæt i de enkelte opgavekategorier gennemgået relevante n a- tionale registre for at undersøge om der kan dokumenteres en direkte sammenhæng mellem hjemmesygeplejens flere opgaver og sygehusenes ændrede aktivitetsmønstre. Registerdataene viser, at der inden for de enkelte opgavekategorier er sket en udvikling både i forhold til antal af behandlede patienter, kortere indlæggelsestid, øget grad af ambulant behandling og flere nye behandlingsmetoder. DSI vurderer imidlertid, at det ikke er muligt at dokumentere en direkte sammenhæng mellem sygehusenes aktivitetsmønstre og hjemmesyge-plejens øgede og nye opgaver. Sygehusenes flere og bedre behandlingsmetoder resulterer alt andet lige også i, at flere patienter får tidligere og bedre b e- handling og dermed ikke belaster den kommunale hjemmesygepleje. Afslutningsvis indeholder rapporten et diskussions- og perspektiveringsafsnit, hvor der påpeges behov for en målrettet og nuanceret diskussion mellem sektorerne. Der er både lokalt, regionalt og nationalt behov for dialog om, hvordan udviklingen i sygehusvæsnet og de kommunale konsekvenser heraf kan håndteres mere hensigtsmæssigt. KL-analyse af tal fra Danmarks Statistik og erfaringer fra en række kommunale projekter. Sekretariatet har udarbejdet en analyse af tal fra Danmarks Statistik over de seneste års udvikling af indsatsen i hjemmeplejen. Udviklingen i hjemmeplejen har væsentlig betydning for dokumentation af udviklingen i hjemmesygeplejen, idet uddelegerede hjemmesygeplejeopgaver i dag, som hovedregel, konverteres fra Sundhedsloven til Serviceloven i forbindelse med uddelegering. Antallet af hjemmesygeplejersker har været uændret gennem en lang årrække, der ses dog en svag stigning i antallet af hjemmesygeplejersker, i forbindelse med strukturreformen. Stigningen afspejler dog på ingen måde den oplevede tilgang af nye opgaver inden for hjemmesygeplejen. Når antallet af hjemmesygeplejersker har været stabil, på trods af de mange nye opgaver skyldes det, at der i kommunerne er en god praksis for at uddelegere hjemmesygeplejeopgaver og på den måde udnytte særligt social- og sundhedsassistenternes faglige kompetencer. 3

4 Dette afspejler sig også i, at antallet af social- og sundhedsassistenter i kommunerne er stødt stigende, der er kommet ca sosu-assistenter siden Den omfattende uddelegering af hjemmesygeplejerskeopgaver giver til gengæld en række udfordringer i forhold til at dokumentere væksten af opgaver inden for hjemmesygeplejen. Når opgaver i dag uddelegeres fra hjemmesygeplejersker til andre faggrupper, sker der i praksis det, at opgaven sendes til visitationen, som efterfølgende bevilger den som en hjemmeplejeydelse efter serviceloven. Resultatet er, at hjemmeplejeydelserne i kommunerne stiger betragteligt alene på grund af delegerede sygeplejeopgaver efter sundhedsloven, hvilket dokumenteres i KL s analyse af tal fra Danmarks Statistik. Det er KL s opfattelse, at det er nødvendigt hurtigst muligt at få ændret den nuværende praksis med at konvertere ydelser efter Sundhedsloven til ydelser efter serviceloven, hvis der fremadrettet skal sikres en valid dokumentation af udviklingen i hjemmesygeplejen. Erfaringer fra flere kommuneprojekter om den kommunale hjemmesygepleje viser imidlertid, at der ofte er betydelige kommunale udfordringer i at ændre denne praksis. Kommunerne har i dag indført en aktivitetsbaseret styringsmodel på hjemmeplejeområdet, hvor leverandører af hjemmepleje får tildelt ressourcer på baggrund af den visiterede tid til hjemmepleje. En model mange kommuner også har udbredt til ydelser til beboere i plejeboliger og plejehjem. Hjemmesygeplejeområdet er derimod oftest reguleret gennem en fast normeringsmodel, hvor der ikke er den samme sammenhæng mellem opgaver og tildeling af ressourcer. Det betyder i praksis, at leverandørerne af hjemmepleje ikke kan påtage sig at løse delegerede hjemmesygeplejeydelser med mindre de ændres til og visiteres som ydelser efter serviceloven - så leverandøren sikres ressourcer til at løse opgaven. Endelig er der nogle udfordringer forbundet med den mellemkommunale refusion, idet der ikke er mellemkommunal refusion på ydelser efter sundhedsloven. For de kommuner der i overvejende grad er salgs kommuner vil en betydelig konvertering fra servicelov til sundhedslov derfor være forbundet med øgede udgifter. Hovedkonklusionen på de to analyser er: 4

5 At der er en række indicier, der peger på, at der sker betydelige opgaveglidning fra regioner til kommuner At der ikke findes valid dokumentation for opgaveglidning og ej heller dokumentation i øvrigt, som beskriver udviklingen i hjemmesygeplejen Hertil kommer, at erfaringerne fra projektarbejdet samt flere kommunale projekter peger på, at der er en række udfordringer, der skal løses, før det er muligt at sikre såvel en lokal som national valid dokumentation. I det følgende samles udfordringerne under to overskrifter: Sondring mellem servicelov og sundhedslov og heraf afledte beskrivelser af indsatserne Udvikling af effektive styrings- og dokumentationsværktøjer for hjemmesygepleje og delegerede sygeplejeopgaver Sondringen mellem servicelov og sundhedslov i forhold til hjemmesygeplejens opgavevaretagelse Den kommunale hjemmesygepleje er i udgangspunktet underlagt sundhedsloven, selvom den organisatorisk oftest er en integreret del af den komm u- nale hjemmepleje, hvis rammer er udstukket i lov om social service. Hjemmesygeplejen udgør således både et bindeled og en snitflade mellem sundheds- og sociallovgivningen i Danmark. Sundhedsloven Det overordnede formål med sundhedsloven er: 1. Sundhedsvæsenet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte. Sammenhængende patientforløb er også et af hovedformålene i Sundhedsloven, og hjemmesygeplejen ses som et vigtigt led for at skabe kontinuitet, kvalitet og sammenhæng i patientforløb. Dermed skal den kommunale hjemmesygepleje ses som en integreret del af både det samlede sundhedsvæsen og den kommunale forvaltning, og på denne måde være medvirkende til at sikre borgerne en sammenhængende indsats både i forbindelse med modtagelse af regionale sundhedsydelser og i forbindelse med modtagelse af kommunale sociale og sundhedsmæssige ydelser. 138 i sundhedsloven står der om hjemmesygeplejen: Kommunalbestyrelsen er ansvarlig for, at der ydes vederlagsfri hjemmesygepleje efter lægehenvisning til personer med ophold i kommunen. 5

6 Ifølge vejledning om hjemmesygepleje 1 er formålet med hjemmesygeplejen at forebygge sygdom, fremme sundhed, yde sygepleje og behandling, rehabilitering og palliation til patienter, der har behov for det. I vejledning om hjemmesygepleje fremgår det, at det er kommunalbestyrelsens ansvar at sikre en organisering af hjemmesygeplejen, som tilgodeser kvalitet, koordination og kommunikation samt sikre en hensigtsmæssig planlægning og tilrettelæggelse af opgavevaretagelsen. I vejledningen om hjemmesygepleje er de generelle funktioner, som varetages i hjemmesygeplejen beskrevet. Her er der beskrevet fire overordnede sygeplejefunktioner: 1. Udførelse af sygepleje, herunder sygepleje, rehabilitering og palliation af forskellig varighed til bl.a. borger med kroniske lidelser, alvorligt syge og døende mv. lægeordinerede behandlingsopgaver observation af patientens tilstand og effekten af sygepleje og behandling borger- og patientrettet sundhedsfremme og forebyggelse med henblik på at bevare og styrke den enkelte borgers og grupper af borgeres sundhed 2. Planlægning og ledelse af sygepleje, herunder sundhedsfremme og forebyggelse, sygepleje-, rehabiliterings- og palliative forløb lægeordinerede behandlingsopgaver indlæggelses- og udskrivningsforløb med henblik på at skabe kontinuitet, sammenhængende patientforløb, høj kvalitet og patientsikkerhed sikre sammenhæng i forhold til sociale ydelser 3. Formidling af sygepleje, herunder rådgivning, vejledning og undervisning af borgere, patienter, pårørende og hjemmeplejens øvrige faggrupper, herunder elever og studerende medvirke til at bevare og styrke borgernes sundhed via borger- og patientrettet sundhedsfremme og forebyggelse 4. Udvikling af sygepleje, herunder udvikle og forbedre kvaliteten og patientsikkerheden, bl.a. via dokumentation og kvalitetsudvikling medvirke i relevant regionalt udviklings- og forskningsarbejde 1 Vejledning nr. 102 af 11. december

7 medvirke i analyse af lokale sundhedsbehov og rådgive om det lokale sundhedsvæsens udvikling, bl.a. når det gælder sundhedsfremme og forebyggelse, rehabilitering, palliation og sammenhæng mellem sundhedsog sociale tilbud mv. Ifølge vejledning om sygeplejefaglige optegnelser 2 er formålet med ordnede optegnelser (i det videre kaldet journalføring) at sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af patienter. Sygeplejefaglige optegnelser/journaler bidrager til, at det sygeplejefaglige personale kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egen faggruppe og tværfagligt. Vejledningen opstiller de mindstekrav til sygeplejefagligt personales journalføring, som efter Sundhedsstyrelsens opfattelse tilgodeser kravene til omhu og samvittighedsfuldhed. Som sygeplejefagligt personale anses både personale, der som f. eks. sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter selvstændigt udfører sygeplejefaglige opgaver og personale, der i forbindelse med delegation (medhjælp) har fået overdraget sygeplejefaglige opgaver. I forbindelse med en sådan overdragelse bliver opgaven med at journalføre også overdraget. Journalen skal indeholde følgende stamoplysninger: a) Patientens navn, personnummer og bopæl/opholdsadresse og eventuelt telefonnummer. b) Patientens indlæggelses/indflytningsdato. c) Oplysninger om patientens pårørende/kontaktpersoner. d) Eksterne samarbejdspartnere, f. eks. hjemmesygeplejen, sundhedsplejen, egen læge. e) Særlige forhold, f. eks. kendte allergier. Optegnelser vedrørende sygeplejefaglige handlinger skal som minimum indeholde en beskrivelse af, hvorvidt patienten har potentielle og/eller aktuelle problemer inden for følgende problemområder: Aktivitet, eksempelvis evnen til at klare sig selv i det daglige liv, ADL (Activity in Daily Living). Ernæring, eks. under- eller overvægt, spisevaner, ernæringsproblemer forårsaget af sygdom eller behandling, kvalme og opkastning. Hud og slimhinder, eks. forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv eks. muskler, hår og negle. 2 Vejledning nr af 29. april

8 Kommunikation, f. eks. evnen til at gøre sig forståelig og forstå omverdenen. Psykosociale forhold, eks. arbejdsevne, relationer til familie, ensomhed, misbrug og mestring. Respiration og cirkulation, eks. luftvejsproblemer som åndenød, hoste, risiko for aspiration, legemstemperatur, blodtryk og puls. Seksualitet, eks. samlivsforstyrrelser som følge af sygdom eller lægemidler. Smerter og sanseindtryk, eks. akutte eller kroniske smerter og ubehag, problemer med syn og hørelse. Søvn og hvile, eks. faktorer som letter eller hindrer søvn og hvile. Viden og udvikling, eks. behov for information eller undervisning, helbredsopfattelse, sygdomsindsigt, hukommelse. Udskillelse af affaldsstoffer, eks. inkontinens, obstipation, diaré. Observation af virkning og evt. bivirkning af given behandling med henblik på tilbagemelding til ordinerende læge. Journalen skal i relevant omfang indeholde: a) Oplysning om årsag til henvendelsen eller kontakten. b) Dato for kontakten. c) Nødvendige observationer og oplysninger om patientens tilstand. d) Indikation for foretagne undersøgelser samt resultatet heraf. e) Planlagt indsats. f) Udført pleje og behandling, forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering og observation mv. g) Beskrivelse og vurdering af resultatet. h) Information og undervisning af patienten. i) Ændringer i patientens tilstand og deraf følgende revurdering af indsatsen. j) Indtrådte komplikationer og bivirkninger mv. k) Henvisninger til andre sundhedspersoner og resultatet heraf. l) Aftaler med patienten, pårørende og/eller samarbejdspartnere. I embedslægernes årlige tilsyn med plejeboligenheder mv. vurderer man bl.a. om de sygeplejefaglige optegnelser indeholder beskrivelser af de pr o- blemområder, som er nævnt ovenfor. Herudover vurderer man bl.a. også: om medicinhåndteringen lever op til kravene i vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler, om borgernes ernæringsforhold er afdækket og imødekommet, om der forligger en vurdering af beboernes behov for genoptræning, og vedligeholdelsestræning og der er tilbud om træning til beboere med tr æ- ningsbehov 8

9 Hertil kommer, at embedslægerne generelt anbefaler alle kommuner alene at anvende elektroniske dokumentationsværktøjer og undgå forskellige former for kladdehæfter eller andre papirjournaler. Serviceloven Også lov om social service har forebyggelse som primært formål, idet der i loven står: 1. Formålet med denne lov er: 1. at tilbyde rådgivning og støtte for at forebygge sociale problemer, 2. at tilbyde en række almene serviceydelser, der også kan have et forebyggende sigte, og 3. at tilgodese behov, der følger af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer. I udgangspunktet er begge lovgivningers formål dermed ikke så forskellige, da begge har et forebyggende sigte i forhold til hhv. sundhedsmæssige, funktionsmæssige og sociale problemer. Der hvor hjemmesygeplejen som oftest er involveret i ydelser efter lov om social service er i forhold til 83, som lyder: 83. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde 1) personlig hjælp og pleje og 2) hjælp eller støtte til nødvendige praktiske opgaver i hjemmet. Stk. 2. Tilbuddene efter stk. 1 gives til personer, som på grund af midlertidigt eller varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer ikke selv kan udføre disse opgaver. Stk. 3. Tilbuddene efter stk. 1 kan ikke gives som generelle tilbud efter 79. Stk. 4. Kommunen skal ved tilrettelæggelsen af pleje og omsorg m.v. for en person med en demensdiagnose så vidt muligt respektere dennes vejledende tilkendegivelser for fremtiden med hensyn til bolig, pleje og omsorg (plejetestamenter). I forhold til ydelser leveret efter denne paragraf, er det særligt den personlige pleje, der kan være af sundhedsfaglig karakter og dermed være en ydelse, der bør leveres af en sygeplejerske eller af andet personale under vejledning fra en sygeplejerske. Der vil således være tale om overlap i forhold til en række af de opgaver, der er beskrevet i vejledningen om hjemmesygepleje og de problemområder, som skal dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser. Hvorvidt der er tale om personlig pleje af sundhedsfaglig karakter eller sygepleje er således en vurderingssag i den konkrete situation, men 9

10 fælles for begge typer er, at det er ydelsens/opgavens karakter og ikke hvem der udfører den, der er afgørende for, om der er tale om en ydelse efter sundhedsloven eller lov om social service. I praksis kan det være vanskeligt at skelne mellem de to love Erfaringerne viser, at det i en række situationer kan være vanskeligt at skelne mellem om en opgave knytter an til serviceloven eller sundhedsloven. Der kan eksempelvis være problemer med at afklare, hvornår den personlige pleje eller dele af den personlige pleje hos ex. døende borgere skal gives efter serviceloven eller sundhedsloven. Det har også vist sig, at særligt delegerede og videredelegerede sundhedsopgaver efter sundhedsloven i praksis ofte visiteres som opgaver efter serviceloven. Endelig er der en række opgaver som i realiteten er opgaver tilknyttet sundhedsloven, men som i praksis altid leveres af andre faggrupper end sygeplejersker, og med det som argument altid bevilges efter serviceloven. Det gælder ex. medicinudlevering, hjælp til at indtage medicin og støttestrø m- per. Case Fru Hansen er begyndende dement, nylig hofteopereret og har i den forbindelse fået ordineret støttestrømper. Fru Hansen får umiddelbart efter operationen bevilget hjælp til personlig pleje dagligt, hjælp til toiletbesøg, hjælp til forflytninger, hjælp til på-og aftagning af støttestrømper, hjælp til medicindosering, hjælp til daglig medicinhåndtering og hjælp til sårpleje. Hjælpen til medicindosering og sårpleje er bevilget efter sundhedsloven og den øvrige hjælp efter servicelovens 83. Hjælpen i hverdagstimerne incl. medicindosering leveres af social- og sundhedsassistent, hjælpen i aften- og nattimerne leveres af en social- og sundhedshjælper. Reelt burde såvel den daglige medicinhåndtering som hjælpen til støttestrømperne også været bevilget efter sundhedsloven, da der er tale om delegerede opgaver efter sundhedsloven. I gråzonefeltet ligger opgaver relateret til den personlige pleje. Her kan det diskuteres om fru Hansens problemstillinger i forhold til plejen primært relaterer sig til sundhedsloven eller serviceloven. 10

11 Hvis fru Hansens sår ex. har svært ved at hele kan det være nødvendigt at supplere den daglige hjælp til pleje med vejledning og information om særlig hudpleje og mobilisering i forbindelse med plejen og i så fald er der tale om opgaver efter sundhedsloven. Hvis fru Hansens sår heler uden problemer og forløbet i øvrigt går som forventet så vil opgaverne omkring den personlige pleje have afsæt i serviceloven. Autorisationsloven og brug af medhjælp Ifølge autorisationsloven 3 kan Sundhedsstyrelsen fastsætte nærmere regler om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp. Sundhedsstyrelsen er på denne baggrund netop ved at udarbejde et udkast til vejledning herom, hvoraf det vil fremgå, at den autoriserede sundhedsperson har ansvar for, at den uddelegerede opgave kan løses forsvarligt af medhjælpen, og at ledelsen skal sikre at der findes skriftlige instrukser for ansvars-, kompetence- og opgavefordeling mellem personalegrupperne, herunder om delegation af sundhedsfaglige opgaver. Netop dette er også et af omdrejningspunkterne i embedslægernes årlige tilsyn med plejeboligenheder mv. På en lang række områder benytter læger, sygeplejersker og sosu-assistenter sig af medhjælp, fx i forbindelse med medicinadministration, hvor opgaverne varetages af det øvrige plejepersonale. I denne forbindelse er det vigtigt at holde sig for øje, at ydelsen/opgaven på trods af denne uddelegering fortsat er en ydelse efter sundhedsloven, og at den autoriserede sundhedsperson altså har ansvaret for at opgaven løses sundhedsfagligt forsvarligt. Det er endvidere vigtigt at være bevidst om, hvor ansvaret for videredelegation placeres i organisationen. Hvis det er visitator der gennem sin visitation delegerer en sundhedsopgave til en bestemt faggruppe hvor i organisationen er så det sundhedsfaglige ansvar placeret? Styring og dokumentation af sundhedsydelser Langt hovedparten af landets kommuner oplever i dag, at det er ganske vanskeligt både at sikre en bedre dokumentation og ikke mindst bedre styring af hjemmesygeplejen. I langt de fleste kommuner, er man ikke tilnærmelsesvist så langt i den økonomiske og aktivitetsmæssige styring af hjemmesygeplejen som man fx er med fritvalgsområdet (hjemmehjælp), hvor den overvejende del af kommu- 3 Lov nr af 17. december

12 nerne har indført aktivitetsbaseret rammestyring, og hvor de kommunale leverandører dermed finansieres på tilnærmelsesvis de samme grundvilkår som private leverandører. Et stigende antal kommuner arbejder således på fritvalgsområdet med månedlige budgetreguleringer og betalinger fra det centrale niveau (forvaltningen/myndigheden) til de decentrale enheder med baggrund i de ydelser, der er leveret den pågældende måned. Det generelle spænd fra en situation uden kobling mellem økonomi og fagligt indhold til aktivitetsstyring er illustreret i figuren nedenfor. Figur 1: Den styringsmæssige trappe 5. Aktivitetsstyring 4. Kravspecifikation 3. Intern kontraktstyring 2. Prissætning af mål 1. Mål- og rammestyring Ingen kobling mellem budget og indhold I forhold til hjemmesygepleje er kommunerne kun halvvejs oppe ad den styringsmæssige trappe. I de fleste kommuner er der indført en form for mål- og rammestyring (1), en del steder prissætning af mål (2), mens interne kontrakter (3) kun sjældent er udfærdiget specifikt for hjemmesygeplejeområdet, og kun få har udarbejdet kravspecifikationer (4). Kommuner der opererer med aktivitetsbaseret styring (5) kan tælles på én hånd. Arbejder man som kommune med aktivitetsbaseret styring, vil man opleve, at der opstår et delt budgetansvar, hvor bestillerenheden er ansvarlig for sammenhængen mellem mængden af opgaver og den økonomiske ramme, mens udførerorganisationen er ansvarlig for driftsøkonomien effektiviteten i leveringen. Dette er illustreret i Figur 2 nedenfor: Figur 2: DET DELTE BUDGETANSVAR BESTILLERENHEDEN UDFØRERORGANISATIONEN VISITATIONSØKONOMI DRIFTSØKONOMI RAMMEANSVAR TIMEPRISANSVAR $ $ VISITATIONSØKONOMI LEVERINGSØKONOMI 12

13 Forudsætningen for at aktivitetsbaseret rammestyring bliver en succes er, at kommunen har en præcis og valid viden om, hvad det koster at levere en times hjemmesygepleje, således at man på et realistisk og kendt grundlag i visitationen kan nedbryde rammen til en visitationsøkonomi. Visitationsøkonomien skal på visitationspakker og vagttyper vise, hvor mange timers sygepleje man kan visitere til på et år, for at overholde budgetrammen på visitationsdelen. Det er vigtigt, at der løbende følges op på, hvor mange timer der er visiteret, om ydelserne er fordelt på pakker og vagttyper som forudsat, og om forbruget følger fordelingen hen over et normalår. Herudover er det vigtigt, at den kommunale leverandør kan producere til den forudsatte timepris, da timeprisen er grundelementet i den budgetterede visitationsøkonomi. For at leverandøren kan det, er det vigtigt, at de kender forudsætningerne for timeprisen, fx sygefraværsprocent, tid til kompetenceudvikling osv., samt hvor stor en andel af medarbejdernes fremmødetid, der skal bruges på levering af ydelser. Dette er det delte budgetansvar, hvor visitationen har ansvaret for visitationsøkonomien dvs. mængden af ydelser, og den kommunale leverandør har ansvaret for at levere ydelserne til timeprisen dvs. effektiviteten i udførelsen af opgaverne. KL s erfaringer med både ældreområdet generelt og hjemmesygeplejen specifikt, peger på en række væsentlige udfordringer i forhold til denne deling af budgetansvaret. For det første kan man sige at hvad der deles, skal siden samles, da man på det politiske og forvaltningsmæssige niveau både har et myndigheds- og driftsmæssigt ansvar. Det betyder i praksis, at hhv. visitator og sygeplejerske har hver deres faglige rolle i dagligdagen, men at det er helt afgørende, at den organisatoriske sammenhæng bevares. Det er i et og alt en ledelsesmæssige opgave, der skal sikre, at der kan varetages hensyn og opgaver, der bevæger sig på tværs af myndighed og drift. Fx er økonomien i hjemmesygeplejen under et meget konkret pres fra regionernes stadig hurtigere udskrivning af især ældre borgere fra sygehuse. Denne tendens vil kunne blive fo r- stærket i takt med, at de regionale sygehuse undergår specialisering og centralisering. Erfaringer fra flere kommuner peger på, at det i den sammenhæng er helt afgørende, at der i hverdagen i organisationen skabes klare rammer for håndtering af snitflader og koordination. Der er både behov for klare rammer og snitflader mellem leverandør og myndighed og mellem sygeplejersker (der uddelegerer) og medarbejdere og ledere som løser og er ansvarlige for de delegerede opgaver. 13

14 For det andet er det væsentligt at anlægge en realistisk tilgang når der anvendes nye styringsredskaber det er en forudsætning, at der foreligger et validt budgetgrundlag. Konkret indebærer dette BTP-målinger og timeprisberegning for sygeplejeydelser. Der skal også tages stilling til, hvordan de delegerede sygeplejeydelser skal budgetsættes. Skal der udregnes en særlig timepris på disse opgaver eller skal timeprisen på sygeplejeydelserne både anvendes for opgaver løst af hjemmesygeplejen og delegeret til hjemmeplejen. KL har fx for nylig i en større kommune måttet konstatere, at timepriserne for hjemmesygepleje har været stejlt stigende bl.a. fordi der ikke har været taget hånd om den præcise afgrænsning mellem hjemmehjælp og hjemmesygepleje, og fordi man i den pågældende kommune i visitationen har haft et noget stedmoderligt forhold til den konkrete tidsfastsættelse. Aktivitetsbaseret rammestyring er således en både ambitiøs og krævende styringsform, som kræver en høj grad af løbende tilpasning og test af de konkrete redskaber og metoder. Men aktivitetsbaseret styring er det bedst kendte styringsværktøj til både at sikre fokus på styring i alle led i organisationen samtidig med, at styringsformen skaber forudsætningerne for god ledelsesinformation, og dermed den strategiske styring af området. Det er på denne baggrund KL s generelle erfaring at aktivitetsbaseret rammestyring kræver en tidsmæssig ramme på 1½-2 år med henblik på en sikker og kontrolleret implementering. BTP for hjemmesygeplejen Beregning af hjemmesygeplejens BTP er en væsentlig hjørnesten i udmøntningen af de direkte aktivitetsbaserede opgaver. Øvrig tid og de dele af den direkte og indirekte brugertid, som ikke skal omfattes af tidsfastsættelsen, skal med den modificerede BUM-model afregnes anderledes, fx ved hjælp af faste normeringer. Mål og rammestyring kan være værktøjet. Der kan eksempelvis i forbindelse med virksomhedsplaner fastsættes konkrete mål for, hvilken og hvor meget konsulentbistand hjemmesygeplejen skal levere til andre faggrupper. Der kan årligt følges op på indsatsen gennem årsberetninger eller lignende. Rent teknisk er det væsentligt i beregningen af BTP, at også ydelser der er på et fast budget (dvs. rammestyret) bliver registreret. Indirekte vil også den rammestyrede del af hjemmesygeplejen være baseret på et timebudget eller et antal årsværk om man vil principielt på samme måde som visitationsbudgettet, men udmøntningen af budgettet gives som en ramme, der ikke uden videre kan rykkes ved hen over året. 14

15 Benchmarking af BTP en udfordring på hjemmesygeplejeområdet KL har gennem de senere år gennemført en række BTP-målinger på hjemmesygeplejen i kommunerne. Resultatet fra tre af kommunerne ses af nedenstående tabel: Kommune A Kommune B Kommune C Direkte brugertid i 35, alt Klinik 24, Rådgivning / vejledning 6, Andet 5, Indirekte brugertid 29, Kontakter Fællesopgaver Vejtid 14, Kvalifikationstid 30, Udvikling/uddannelse 3, Møder 3, Organisering (planlægning, møder der ikke relaterer sig til borgerne o.a.) 23, Beredskabstid 3, Sammenligningen illustrerer, hvordan benchmarking kan anvendes. I udgangspunktet kan det være vanskeligt at afgøre om en BTP som fx Kommune A s på 35,9 % er godt eller skidt. Sammenligningen viser, at den befinder sig i nærheden af de to øvrige kommuners BTP-tid, om end den er lidt lavere. På hjemmeplejeområdet ville BTP-målingen give anledning til, at Kommune A ville sætte fokus på at forbedre BTP en, for på den måde at skabe bedre økonomi i organisationen. Det samme gør sig nødvendigvis ikke gældende for hjemmesygeplejen. Her er det ikke nødvendigvis et mål i sig selv, at der skal være en høj BTP-tid. Med de nuværende store kompetenceudfordringer blandt alle faggrupper på ældreområdet kan det være endog meget hensigtsmæssigt at prioritere at anvende en stor del af sygeplejeressourcerne til kompetenceudvikling af andre faggrupper og dermed opstår en lavere BTP. Der er også stor forskel på, hvilket omfang sygeplejerskerne anvender teknologi i arbejdet. I de kommuner, hvor alle sygeplejersker er udstyret med 15

16 bærbare pc ere kan en stor del af dokumentationen ske ude hos borgeren og dermed stiger BTP en. Et andet ex. på, at en lav BTP kan være udtryk for effektivitet er, at sygeplejerskerne, i forbindelse med medicindosering, kan vælge at samle alle behov for genbestilling af medicin for flere borgere og kun én gang om dagen bruge tid på at kontakte lægen. Alternativet vil være at genbestille ved hvert besøg det ville give en høj BTP-tid men til gengæld være ineffektivt. De her nævnte særlige forhold om BTP og sygepleje betyder imidlertid ikke, at det ikke er hensigtsmæssigt og lærerigt at sammenligne tidsregistreringer på tværs af kommunerne. Sammenligningen mellem de tre kommuner giver således naturlig anledning til overvejelser om hvorfor andelen af egentlige kliniske opgaver er lavere i Kommune A eller hvorfor tidsforbruget til organisering er meget højere i kommunen. Den helt store udfordring på hjemmesygeplejeområdet i kommunerne generelt er, at der kun findes meget få kilder til sammenligning og læring. På fritvalgsområdet kan man på baggrund af kommunernes årlige indberetning til Danmarks Statistik lave forholdsvis detaljerede sammenligninger herunder fx med hensyn til antal plejeboliger pr. ældre, fordeling mellem praktisk og personlig hjælp, aldersfordeling på brugere, omfanget af midlertidig hjælp mv. BUM-model som rammen om bedre dokumentation og styring. Flere kommuner har gennem flere år, med forskellig grad af succes, arbejdet med at udvikle forskellige former for BUM-modeller på hjemmesygeplejen. Det er KL s opfattelse, at en BUM-model kan bidrage positivt til en bedre styring og dokumentation af området, men at der er en række særlige faktorer, der skal iagttages for at skabe en meningsfuld og kompetent model. Den rene BUM-model BUM-modellen (Bestiller-, Udfører-, Modtagermodellen) er betegnelsen for en grundlæggende organisationsmodel, hvor myndighedsfunktionen er adskilt fra udførerdelen. BUM-modellen er en visitationsmodel, hvor visitation, styring af ressourcer, kvalitetssikring og tilsyn er sat i system. Hovedopgaverne for henholdsvis myndigheden og udførerdelen i en BUM-model er opsummeret nedenfor: Myndighed Udførerdel 16

17 Budgetansvar for visitationsbudget Visitation, kvalitetssikring og tilsyn Indgåelse af kontrakter Udarbejdelse af kvalitetsstandarder og modtagelse af klager Driftsansvar Budgetansvar for tildelte budget, fx timepriser Leverancesikkerhed over for brugerne Planlægning af visiterede ydelser Dokumentation af leverede ydelser En grundlæggende fordel ved BUM-modellen er selve adskillelsen mellem bestiller- og udførerdel og dermed anerkendelsen af behovet for at sætte specifikt fokus på de to roller, henholdsvis myndighedsudøvelse og leverandør af ydelser. Af andre argumenter for brug af BUM-modellen kan nævnes behovet for: Øget fokus på retssikkerheden for borgeren. Adskillelsen sikrer mindre sammenfald mellem myndighedsopgaver og driftsansvar. Øget fokus på overholdelse af de økonomiske rammer og økonomistyring. Øget fokus på kvalitetssikring og tilsynsvirksomhed. Øget fokus på dokumentation og servicering af det politiske niveau. Den modificerede BUM-model Et vigtigt element i organiseringen af BUM-modellen er beslutningen om, hvilke ydelser, der skal indgå i modellen. Modificering af BUM-modellen sker i maskinrummet af modellen, fx i forhold til detaljeringsgraden i ydelsesinddelingen, fleksibiliteten i modellen samt mulighederne for at tilpasse ydelserne til den enkelte borgers specifikke behov. En modificeret BUM-model fastholder en adskillelse mellem visitation og udførerdel, men tilpasser rammerne for visitationen og modellen over for den enkelte målgruppe. En modificeret BUM-model lægger med andre ord vægten på at bevare styringen og visitationen af ydelser, hvor spørgsmålet er, hvor tæt og hvor meget, der skal styres. En tilpasset BUM-model med vægt på fleksibilitet bør overvejes for målgrupper, hvor fx formålet med hjælpen, målsætningerne med hjælpen og hvilke ydelser, hjælpen skal bestå af, ikke klart kan fastlægges på forhånd, eller hvor ydelserne er karakteriseret ved, at visitation og udførelse af opgaverne er tæt forbundne. Behovet for styring fastholdes, samtidig med at rammerne for udførerens arbejde udvides. En vægtning af fleksibilitet i BUM-modellen skal dermed ikke forveksles med uddelegering af visitationskompetence til udførerdelen eller det, at personalet handler på akutopståede behov og konduite. Rollefordelingen mellem bestiller og udfører 17

18 fastholdes, dvs. at behovet for visitation og myndighedens fokus på kvalitetssikring og tilsyn m.m. er uformindsket. Om afgørelsesgrundlag og afgørelsen Et andet væsentligt element i den modificerede BUM-model er, at der ikke er tale om den samme form for visitationsopgave, som vi kender fra lovgivningen om frit valg. Det er ex. ikke et krav, at der skal gennemføres helhedsvurderinger, herunder hjemmebesøg og funktionsvurderinger. På sundhedsområdet er der som udgangspunkt tale om veldefinerede og til dels afgrænsede indsatsområder, som ofte kommer direkte fra en læge i form af en henvisning og/eller ordination. I praksis betyder det, at der i de fleste tilfælde vil være tale om, at visitationens primære rolle bliver at formidle henvisningen eller ordinationen og samtidig tildele en (tidsbegrænset)ressourceramme til varetagelse af opgaven. Herudover skal visitationen fastsætte konkrete mål for indsatsen. Visitationen skal ikke træffe beslutning om, hvordan indsatsen skal varetages. Den enkelte sygeplejerske er selv ansvarlig for ud fra den givne ressourceramme og målet at planlægge, udføre og følge op på indsatsen. Grundlaget for dokumentation, styring og ledelsesinformation skabes gennem registrering og opfølgning på omfang og sammenhæng mellem opgaver, indsatser, mål og ressourcer. Den centrale visitation vil med ovennævnte afgørelsespraksis kunne følge udviklingen i antal af borgere, antal og art af opgaver, ressourceforbrug pr. borger og pr. indsats, omfanget af målopfyldelse inden for de enkelte indsatsområder. Dialogen skal sikre kvalitet, sammenhæng og udvikling i BUMmodellen På trods af, at BUM-modellen betyder adskillelse af bestiller og udførerrollen, så skal der i praksis skabes sammenhæng og samarbejde om det enkelte borgerforløb. Det er derfor vigtigt, at der skabes gode rammer for det daglige samarbejde mellem visitator og udfører. I figur 3 er visitationsmodellen og indsatsen overfor borgeren sat ind i en cyklus, der beskriver forløbet fra et opstået behov hos borgeren til levering og opfølgning af indsatsen. Der er tale om ét sammenhængende forløb, hvori det forudsættes, at visitator og udfører er løbende i dialog, hvis forudsætninger for bevillingen eller borgerens behov ændre sig. Ligesom det understreges, at opfølgningen hos den enkelte borger er et fælles ansvar for visitator og udfører. 18

19 Figur 3 Sagsåbning sagens oplysning Opfølgning Kvalificerer sammenhængen på tværs Sagsvurdering Planlægning Udførelse Levering Afgørelse Myndighed Planlægning Udredning Bestilling Leverandør Eksempel på modificeret BUM-model for hjemmesygeplejen. En modificeret BUM-model med central visiation for hjemmesygepleje kan ex. primært have fokus på de kliniske borgerrettede opgaver. Modellen kan både rumme visitation til og aktivitetsbaseret styring af hjemmesygeplejerskerne, samt plejegrupperne, når de varetager opgaver, der uddelegeres fra sygeplejen. Til den centrale visitation af de kliniske borgerrettede opgaver skal der udarbejdes ydelsesbeskrivelser og kvalitetsstandarder med tidsfastsættelse for de kliniske opgaver. For så vidt angår hjemmesygeplejens opgaver, der relaterer sig til at udbrede og udvikle sygeplejen, herunder foretage kompetenceudvikling af øvrigt pleje- og sundhedspersonale, så vurderes den centrale visitation ikke at være hensigtsmæssig. I stedet foreslås det, at der fra centralt hold afsættes en ressourceramme, som målrettes denne opgave. Hjemmesygeplejen kan således sammen med ledelsen selv være ansvarlig for at anvende denne ramme samt foretage dokumentation af de anvendte ressourcer. Det kan eksempelvis ske gennem tidsregistrering i hjemmesygeplejen, gennem decentral visitation eller en kombination af disse værktøjer. Heller ikke de akutte opgaver er det hensigtsmæssigt at have central visitation for, da hjemmesygeplejen ved akutte problemer hos borgerne skal kunne agere hurtigt på egne observationer. 19

20 Det er således ikke alle hjemmesygeplejens opgaver, som skal visiteres centralt. Man kan til afgrænsningen tage udgangspunkt i opdelingen fra tidsr e- gistreringen, som består af direkte brugertid, indirekte brugertid og øvrig tid. Eksempler på disse kan ses nedenfor: Direkte brugertid Indirekte brugertid Øvrig tid Rene klinikopgaver Dokumentation Personalemøder Rådgivning og vejledning Koordinering Temaundervisning I ydelsesbeskrivelserne for de kliniske borgerrettede opgaver, der skal visit e- res centralt, bør der således både indgå opgaver fra den direkte brugertid og visse opgaver fra den indirekte brugertid, da begge er relateret til det ko n- krete borgerforløb. Det vil sige, at en grundpakke for de kliniske opgaver kunne derfor bestå af 1. Observation 2. Klinisk opgave/behandling 3. Rådgivning og vejledning i forhold til den konkrete indsats 4. Dokumentation Opgaver under øvrig tid bør derimod ikke indgå i ydelsespakkerne med central visitation, da de ikke er relateret til det konkrete borgerforløb. Det kan desuden diskuteres hvilke dele af den direkte og indirekte brugertid, der ikke skal omfattes af ydelsesbeskrivelserne. KL vurderer, at følgende opgaver er særlige vanskelige at håndtere i en central visitationsmodel. Akut behandling/observation (tilkald og nødkald) Rådgivning og vejledning af egen og andre faggrupper, elever eller studerende (oplæring) Øvrig tid EOJ-systemerne som støtteværktøj Helt overordnet er EOJ-systemerne grundlæggende etableret som et planlægningsværktøj med henblik på at disponere de ydelser en borger er visit e- ret til i en vagtplan, hvor de forskellige planlagte ydelser fordeles mellem de udførende fagpersoner i en kontinuerlig rulleplan. Alle kommuner har i dag omfattende Elektroniske OmsorgsJournaler (EOJsystemer). I EOJ-systemerne er der samlet en række data for de enkelte borgere. Dermed bliver det muligt at trække en række oplysninger på både borgerniveau og på et overordnet niveau. EOJ-systemerne er derfor en væ- 20

21 sentlig kilde til ledelsesinformation, og dermed styringen af områderne. I nogle kommuner er EOJ-systemet eksempelvis sat sådan op, at der kan udtrækkes aggregerede data som kombinerer funktionsevne, vurderingsområde og overordnet ydelseskategori. Personlig og praktisk hjælp ydet efter 83 i serviceloven fastlægges i henholdsvis et sæt politisk vedtagne kvalitetsstandarder og et ydelseskatalog, hvor ydelseskategorier og udmålingen af enkeltydelser eller ydelsespakker fremgår. De forskellige ydelser fastlægges som en vejledende gennemsnitlig tid pr. ydelse. Dermed er data for hjemmeplejen et meget langt stykke hen ad vejen systematiseret i EOJ-systemerne sådan, at der er muligt hurtigt og nemt at trække kvantificerbare oplysninger. Det er således kun baggrundsoplysninger, der kun findes i en skriftlig ikke kvantificerbar form. Der er ikke samme tradition for planlægning af hjemmesygeplejen. Det betyder også, at oplysninger som en medarbejder i hjemmeplejen naturligt vil registrere selvstændigt og dermed kvantificerbart kun bliver dokumenteret i prosaform i borgerens journal, når det er hjemmesygeplejen, der anvender EOJ-systemet. Ved en ændring til aktivitesbaseret styring, vil EOJ-systemerne være det naturlige udgangspunkt for registrering af de ydelser, der er angivet i kvalitetsstandarden, med vejledende tidsangivelse sådan, at der automatisk kan udmøntes midler fra det variable budget (visitationsbudgettet) til udførerd e- len. Derudover vil det være oplagt at starte med at bruge EOJ-systemerne til at gøre data kvantificerbare. Konkret kan der peges på henvisningsårsag (diagnose eller ydelse) som knytter sig til hovedgrupperne i ydelseskategorierne og hvem der henviser til ydelsen (borger selv, pårørende, læge, sygehus, andre m.v.), sådan at oplysningerne kan trækkes ud som aggregerede data. Diagnoser registreres ikke systematisk i EOJ-systemerne og følgelig kan dette dataelement ikke kombineres med hverken henvisning, henvisningsårsag, funktionsevne, funktionsniveau eller ydelsestildeling. Det skal bemærkes, at hjemmesygeplejen ikke selv kan diagnosticere, men sygeplejerskerne har adgang til en række lægelige dokumenter, hvori der er angivet diagnoser ex. medicinordinationer og udskrivningsdokumenter. Journalundersøgelse i to kommuner I søgen efter data, der kan understøtte kommunernes oplevelse af, at der et øget pres på ældreområdet som følge af tidligere udskrivelser, mere amb u- 21

22 lant behandling og deraf flere og mere komplekse borgerforløb, har KL gennemgået i alt 200 borgerjournaler fra to kommuner. Formålet med gennemgangen var dels at afdække i hvor høj grad journalerne indeholder relevante data, der med fordel kan struktureres og anvendes som ledelsesinformation, dels at afsøge konkret dokumentation for de sen e- ste års udvikling. I undersøgelsen er der gennemgået data fra ca. 200 tilfældigt udvalgte borgere, hvoraf 99 er borgere blev nyvisiteret i 2004 og 94 andre borgere, der blev nyvisiteret i Borgerne er alene udvalgt ud fra kriteriet om, at de har et nyt behov for hjælp. I udvælgelsen er der ikke selekteret mellem, hvilke indsatser borgerne har behov for. Der er derfor i begge gruppe tale om borgere som både kan have lette funktionstab og dermed begrænset behov for hjælp og borgere som kan have omfattende funktionstab / sygdom og dermed behov for omfattende hjælp. Kortlægningen skal synliggøre om der er sket en udvikling i perioden fra 2004 til 2008 og i så tilfælde, hvilken udvikling, målt på borgernes behov og efterfølgende bevilgede indsatser. Alle journaldata har været anonymiseret. Kortlægningen har haft fokus på følgende elementer: Køn. Alder. Diagnose (ud fra udvalgte diagnosegrupper udvalgt fra DSI rapporten Hjemmesygeplejens opgaver i udvikling ). Hvilken hjælp der er visiteret til hjemmepleje dagligt/ugentligt, sygepleje og træning. Hvem der har henvist borgeren til kommunal indsats. Borgerens funktionsniveau (Fælles Sprog ll). Begge kommuner har mange års erfaring i anvendelsen af Fælles Sprog ll og alle involverede borgere fra både 2004 og 2008 er visiteret efter Fælles Sprog ll. Begge kommuner har endvidere arbejdet med en model for central visitat i- on af sygepleje i både 2004 og Præsentation af data Køn Mand Kvinde

23 I alt Der ses en stigning i antallet af mænd og et fald i antallet af kvinder. Generelt for undersøgelsen gælder, at der er tale om et meget spinkelt datagrundlag, men i dette tilfælde kan der være en sammenhæng til kommunernes generelle oplevelse af vækst indenfor nye opgavetyper. Antallet og andelen af mænd, som efterspørger traditionelle hjemmeplejeydelser som personlig pleje og praktisk hjælp har altid været betydeligt mindre end hos kvinderne. Tidligere udskrivelser fra sygehusene og et stigende omfang af ambulante behandlingsformer resulterer i flere kommunale pleje- og behandlingsopgaver. Dette kan meget vel være medvirkende årsag til, at andelen af mænd er stigende. Det skal dog samtidig bemærkes, at der også i disse år er en demografisk udvikling, som viser, at mænd generelt bliver ældre og alene af den grund kan have behov for flere kommunale hjemmeplejeydelser. Alder I alt I forhold til aldersfordelingen på nyvisiterede borgere ses der forholdsvis få udsving. Der sker en stigning i antallet af de ældste borgere, hvilket hænger godt sammen med den kendte demografiske udvikling. Sygdomskategori (primær diagnose) Kirurgi Ernæring 0 0 Sår 1 0 Stomi 0 1 Nyre/urin 1 0 KOL 1 5 Diabetes 2 3 Hjerte 6 10 Palliation 1 5 Kræft

24 Ældre medicinsk patient Demens 5 4 Psykiatri/misbrug 8 4 Apopleksi Muskelskeletlidelse I alt Der ses et fald i antallet af ældre medicinske patienter og en tilsvarende stigning i antallet af borgere med enkelte diagnoser. Der særligt en vækst i diagnoserne kræft, palliation, hjerte og KOL, hvilket er i harmoni med kommunernes svar i DSI rapporten om hjemmesygeplejens udvikling. Det er væsentligt at bemærke, at det kommunale ældreområde ikke har tradition for at registrere data på diagnoseniveau, undersøgelsen afspejler derfor også betydelige forskelle mellem de to kommuner. Det må derfor konstateres en vis usikkerhed om validiteten af de registrerede data. Visiteret til Hjemmehjælp dagligt Hjemmehjælp ugentligt Sygepleje Træning 9 16 Tallene i denne kolonne har til gengæld en høj validitet idet alle data er hentet direkte fra visitators afgørelse. Udviklingen viser med stor tydelighed, at der er sket en betydelig udvikling i forhold til, at borgerne i 2008 har væsentlige større behov end i Hjemmehjælp ugentligt omfatter borgere som får hjælp til rengøring ugen t- ligt eller hver anden uge og borgere som typisk får hjælp til et ugentligt bad. Hjemmehjælp dagligt omfatter borgere som dagligt eller flere gange dagligt har behov for personlig hjælp og pleje. Der er altså tale om en vækst på mere end 50 pct. af borgere, som har behov for daglig hjælp og et tilsvarende fald i andelen af borgere med lette funktionstab og dermed alene behov for ugentligt hjælp. Samtidig ses der en stigning på mere end 100 pct. i andelen af borgere, som har behov for hjemmesygepleje. Tallene viser altså med stor tydelighed, at der er tale om en markant udvikling i borgernes behov, og at der i 2008 visiteres betydeligt flere sygeplejeydelser end i Den samme vækststigning ses i andelen af borgere som har behov for træning. 4 Den ældre medicinske patient dække i denne undersøgelse en gruppe af borgere, som er kendetegnet ved enten at have flere forskellige konkurrerende medicinske sygdomme eller alene som følge af høj alder har omfattende funktionstab. 24

25 Udviklingen i borgernes behov for hjemmesygepleje og træning understøtter i høj grad kommunernes oplevelse af at varetage flere og mere komplekse pleje- og behandlingsbehov. Til gengæld er der ikke sket en vækst i antallet af kommunale hjemmesygeplejersker i samme periode. Antallet af sygeplejersker i kommunerne er stort set uændret. Kommunerne har til gengæld ansat betydeligt flere træningsterapeuter i samme periode, men da der også i samme periode været tale om en massiv opgaveflytning fra de tidligere amter til kommuner. Undersøgelsen understøtter dermed også tesen om, at er sket en betydelig opgaveflytning / uddelegering af opgaver fra hjemmesygeplejen til andre faggrupper formodentligt særligt social- og sundhedsassistenterne. Det må derfor konkluderes, som beskrevet indledningsvist, at der er et stort behov for at se på kommunernes visitationspraksis, så de mange delegerede sygeplejeydelser fremover dokumenteres som sundhedsfaglige ydelser. Henvist af Sygehus Egen læge 5 4 Hjemmepleje 13 4 Andre I alt Opgørelsen over, hvorfra borgernes henvises til hjælp byder på en overraskelse, idet andelen af borgere som er henvist fra egen læge er betydelig mindre end forventet. Til gengæld henviser sygehusene i stort antal nye borgere og en stigning på næsten 25 pct. i denne kategori understøtter igen oplevelsen af opgaveglidning. Kolonnen med henvisninger fra hjemmeplejen dækker primært over hjemmeplejens henvisninger af borgere til hjemmesygepleje og træning. I kolonnen med andre er der tale om borgere og pårørende, som selv henvender sig for at søge om hjælp eller andre kommunale aktører eks. forebyggende medarbejdere og sagsbehandlere på socialområdet. Funktionsniveau (gennemsnitligt) I alt