Patoanatomical changes in the suboccipital muscles in patients with neck pain.

Transkript

1 Patoanatomiske ændringer i de suboccipitale muskler hos patienter med nakkesmerter. Et litteraturstudie kombineret med pilotafprøvning af ultralydsscanning af de suboccipitale muskler på raske. Patoanatomical changes in the suboccipital muscles in patients with neck pain. A review combined with a pilot test of ultrasound imaging of the suboccipital muscles in healthy subjects. Januar 2012, modul 14, Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Udarbejdet af: Anne Holm Andersen Marthe Homstvedt Vicky Ebbesen Vejleder: Stine Bregenhøj Adjunkt, Master i professionsudvikling og uddannelse, Fysioterapeut Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Projektet er udarbejdet som led i et uddannelsesforløb, og det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. cirkulære af 16. juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11 marts Pkt. 1: Data er indhentet af forfatterne selv og indgår ikke i noget andet projekt. Antal tegn uden mellemrum:

2 Abstrakt Patoanatomiske ændringer i de suboccipitale muskler hos patienter med nakkesmerter. Et litteraturstudie kombineret med pilotafprøvning af ultralydsscanning af de suboccipitale muskler på raske. Forfattere: Anne Holm Andersen, Marthe Homstvedt & Vicky Ebbesen. Metodevejleder: Stine Bregenhøj, Adjunkt, master i professionsudvikling og uddannelse, Fysioterapeut. Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Kontaktperson: Vicky Ebbesen kickvick@hotmail.com Filnavn: patoanatomiske_ændringer_suboccipitale_holmandersen_homstvedt_ebbesen_jan2012. Baggrund: Nakkesmerter er et udbredt problem i Danmark, med en prævalens på %. Dette giver store samfundsmæssige omkostninger som følge af nedsat fysisk formåen og sygemelding. I forsøget på at finde den tilgrundliggende årsag til nakkesmerter, er der blevet forsket på flere faktorer, deriblandt de dybe cervikale fleksorer og de lavcervikale ekstensorer. I dette projekt fokuseres der på de dybe højcervikale ekstensorer, som her afgrænses til de suboccipitale muskler. Formål: At identificere patoanatomiske ændringer i de suboccipitale muskler hos patienter med nakkesmerter gennem et litteraturstudie. For at relatere resultaterne til klinisk praksis, er der foretaget en pilotafprøvning af ultralydsscanning af de suboccipitale muskler på raske individer. Metode og materiale: En systematisk søgning efter artikler blev foretaget i PubMed, Cochrane og Cinahl omhandlende nakkesmerter og de suboccipitale muskler, publiceret efter Dette resulterede i fem tværsnitsstudier. Supplerende blev der foretaget en pilotafprøvning af ultralydsscanning af de suboccipitale muskler på to raske individer. Resultat: Artiklerne viste, at patienter med nakkesmerter havde øget fedtindvækst og atrofi, ændret fibertypesammensætning fra type I slow twitch fibre til type IIB fast twitch fibre, et øget antal aktive triggerpunkter, samt sammenhæng mellem øget palpationsømhed, atrofi og stående balance. Ultralydsscanningen viste, at det var mulig at identificere de suboccipitale muskler samt kontraktion i disse. Konklusion: Hos patienter med nakkesmerter observeredes patoanatomiske ændringer i form af muskelatrofi, fedtindvækst, ændret tværsnitareal, ændring i fibertypesammensætning og et højere antal aktive triggerpunkter. Det lykkes, at ultralydsscanne de suboccipitale muskler, hvilket kan indikere, at det med øvelse vil være muligt at anvende ultralydsscanning som effektmål i klinisk praksis. Perspektivering: Det er fremadrettet ønsket, at større empiriske studier af longitudinel karakter foretages, med de suboccipitale som primære fokus. Ligeledes er det ønskværdigt, at der foretages ultralydsscanningsstudier af symptomatiske og asymptomatiske individer med henblik på at identificere eventuelle forskelle. Nøgleord: Suboccpitale muskler, nakkesmerter, cervikal instabilitet, patoanatomi. Antal ord:

3 Abstract Patoanatomical changes in the suboccipital muscles in patients with neck pain. A review combined with a pilot test of ultrasound imaging of the suboccipital muscles in healthy subjects. Authors: Anne Holm Andersen, Marthe Homstvedt & Vicky Ebbesen. Supervisor: Stine Bregenhøj, Adjunct, Master in professional development and education, and physiotherapist. Bachelors Degree Program in Physiotherapy, Metropolitan University College. Contact:Vicky Ebbesen, kickvick@hotmail.com. Filename: patoanatomiske_ændringer_suboccipitale_holmandersen_homstvedt_ebbesen_jan2012. Background: Neck pain is a widespread problem in Denmark, with a prevalence of %. This creates considerable social costs due to reduced physical ability and sick leave. In trying to find the underlying cause of neck pain, several factors have been investigated, including the deep cervical flexors and deep extensors of the lower cervical spine. This project focuses on the deep craniocervical extensors, defined as the suboccipitale muscles. Purpose: To identify patoanatomical changes in the suboccipitale muscles in patients with neck pain through a literature review. To relate the results to clinical practice, a pilot test of ultrasound imaging of the suboccipitale muscles in healthy individuals was performed. Methods and materials: A systematic search was conducted in PubMed, Cochrane and Cinahl for articles including neck pain and suboccipitale muscles published after 1990, which resulted in five cross-sectional studies. The pilot test of ultrasound imaging of the suboccipitale muscles was performed in two healthy individuals. Result: The articles showed that patients with neck pain had increased fatty infiltration, muscle atrophy, altered fiber composition from type I slow-twitch fiber to type IIB fast twitch fibers, increased number of active trigger points, and correlation between increased palpation tenderness, atrophy and standing balance. Ultrasound imaging showed that it was possible to identify the suboccipitale muscles and their contraction. Conclusion: Patoanatomical changes were seen as muscle atrophy, fatty infiltration, modified cross-sectional area, changes in fiber composition and a higher number of active trigger points. It was possible to identify the suboccipitale muscles by ultrasound imaging, clinical practice might use ultrasound imaging as outcome measure. Perspectives: Prospectively longitudinal studies should be carried out with the suboccipitale muscles as primary focus. Ultrasound imaging studies of symptomatic and asymptomatic individuals should be used to identify any differences. Keyword: Suboccpital muscles, neck pain, cervikal instability, patoanatomical changes. Word count:

4 Indholdsfortegnelse INDHOLDSFORTEGNELSE 4 INDLEDNING 7 BAGGRUND 7 NAKKESMERTER 7 PATOANATOMISKE ÆNDRINGER I CERVIKAL COLUMNA HOS PATIENTER MED NAKKESMERTER 8 ULTRALYDSSCANNING 9 FORMÅL 10 FORSKNINGSSPØRGSMÅL 10 HYPOTESER 10 BEGREBSAFKLARING 10 TEORETISK GRUNDLAG 11 STABILITET I COLUMNA 11 INSTABILITET I COLUMNA 13 PATOANATOMISKE ÆNDRINGER I DE DYBE CERVIKALE FLEKSORER 13 PATOANATOMISKE ÆNDRINGER I DE LAVCERVIKALE EKSTENSORER 14 DE SUBOCCIPITALE MUSKLERS ANATOMI OG FUNKTION 15 EKSISTERENDE TEST AF DE SUBOCCIPITALE MUSKLER 16 VIDENSKABSTEORETISK UDGANGSPUNKT 17 PROJEKTETS METODISKE OPBYGNING 19 METODE 19 UDVÆLGELSE SAMT VURDERING AF ARTIKLER 20 ULTRALYDSSCANNING 21 METODER ANVENDT I LITTERATURSØGNINGEN 22 ETISK ASPEKT 25 BESKRIVELSE AF STUDIERNE 27 ARTIKEL 1 27 ARTIKEL

5 ARTIKEL 3 31 ARTIKEL 4 32 ARTIKEL 5 34 ARTIKEL 6 36 ARTIKEL 7 37 FLOWCHART 39 SAMMENFATNING AF RESULTATER 40 TEST-ULTRALYDSSCANNING EN PILOTAFPRØVNING 40 FORSØGSPROTOKOL (ULTRALYDSSCANNING) 41 RESULTAT AF TEST-ULTRALYDSSCANNINGEN 42 DISKUSSION 44 METODEDISKUSSION 44 LITTERATURSTUDIE 44 ARTIKLERNES KVALITET 44 METODER ANVENDT I LITTERATURSØGNINGEN 45 SMERTETEORI 45 METODISK LITTERATURVURDERING 46 ULTRALYDSSCANNING SOM METODE 47 VIDENSKABSTEORI 47 RESULTATDISKUSSION 48 PATOANATOMISKE ÆNDRINGER 48 TEST AF DE SUBOCCIPITALE MUSKLER 50 ULTRALYDSSCANNING 50 KONKLUSION 51 PERSPEKTIVERING 51 REFERENCER 53 PRIMÆR LITTERATUR 53 SEKUNDÆR LITTERATUR 58 BILLEDER 59 BILAGSOVERSIGT 60 BILAG 1: ANSVARSFORDELING I DETTE PROJEKT 61 BILAG 2: BILLEDE AF DE ANATOMISKE FORHOLD I DE SUBOCCIPITALE MUSKLER 63 BILAG 3: STROBE STATEMENT-CHECKLIST 65 5

6 BILAG 4: EKSEMPEL PÅ ARTIKELVURDERING UD FRA STROBE STATEMENT-CHECKLIST 66 BILAG 5: EKSEMPEL PÅ SØGESTRENG FRA PUBMED 70 BILAG 6: SAMTYKKEERKLÆRING 71 Ansvarsfordelingen i dette projekt præsenteres i bilag 1. 6

7 Indledning Januar 2012, modul 14, Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Dette bachelorprojekt udspringer af et møde med en fysioterapeut fra klinisk praksis på en fysioterapiklinik i Storkøbenhavn. Her blev der fremlagt manglende viden og forskning om betydningen af de suboccipitale muskler hos patienter med nakkesmerter, samt mangel på objektive diagnostiske test til netop denne muskelgruppe, idet der sættes spørgsmålstegn ved validiteten af de eksisterende test der anvendes i klinisk praksis. Mødet affødte hos begge parter en interesse for at undersøge flere aspekter omkring de suboccipitale muskler, herunder: Ses der nogle patoanatomiske ændringer i de suboccipitale muskler hos patienter med nakkesmerter? Er det muligt at ultralydsscanne de suboccipitale muskler? Kan ultralydsscanning eventuelt bruges som test- og diagnosticeringsredskab til disse muskler, eller som et effektmål hos patienter med nakkesmerter? Baggrund Dette afsnit vil belyse incidensen og prævalensen af muskel- og skeletsygdomme i Danmark, for derefter at belyse udbredelsen af nakkesmerter. Efterfølgende vil ændringer i de cervikale fleksorer samt de lavcervikale ekstensorer hos patienter med nakkesmerter kortfattet blive beskrevet. Endvidere vil den eksisterende viden om de højcervikale ekstensorer præsenteres. Herefter introduceres ultralyd som arbejdsredskab. Afslutningsvist præsenteres opgavens formål og forskningsspørgsmål. Muskel- og skeletsygdomme er velfærdstruende sygdomme, og var i 2007 årsag til 14 % af alle konsultationer hos praktiserende læger, hvilket årligt svarer til cirka 2 millioner konsultationer (Statens Institut for Folkesundhed, 2007, Muskel og skeletsygdomme). Muskel- og skeletsygdomme er desuden årsag til 24 % af alle helbredsbetingede førtidspensionstilfælde, samt udgør den sygdomsgruppe der koster flest tabte gode leveår. Det er i Danmark den hyppigste form for langvarig sygdom, og i 2005 angav 15 % af voksne danskere at have en eller flere langvarige muskel- og skeletsygdomme svarende til ca personer (Statens Institut for Folkesundhed, 2007, Muskel og skeletsygdomme). Nakkesmerter En undergruppe af muskel- og skeletsygdomme er nakkesmerter. Disse er et udbredt problem i store dele af den vestlige verden. I Danmark ligger livstidsprævalensen mellem %, samt en punktprævalens på % (Statens Institut for Folkesundhed, 2007, Forekomst og udvikling). Det betyder, at % af alle danskere på et tidspunkt i livet vil lide af nakkesmerter, samt at % af befolkningen på et givent 7

8 tidspunkt har nakkesmerter. Dette kan som tidligere nævnt føre til konsultation hos læge, men også afholdelse af dagligdagsaktiviteter, nedsat fysisk formåen og sygemelding. I følge Sundhedsnyhederne (2008) har WHO udgivet den største, videnskabelige rapport på verdensplan omhandlende nakkesmerter. Den viser, at der gennem de sidste 20 år har været en stigning i antallet af danskere med nakkesmerter. Rapporten viser endvidere, at cirka 15 % af dem der er i arbejde, føler sig hæmmet i udførelsen af dagligdagsaktiviteter på grund af nakkesmerter ( Stigende problem). En undersøgelse omhandlende prævalensen af nakkesmerter i Sverige viste, at 43 % af befolkningen lider af dette, heraf et højere antal kvinder end mænd, henholdsvis 48 % og 38 %. Derudover fremhævede undersøgelsen, at kvinder i den arbejdsdygtige alder oftere har nakkesmerter end kvinder over 65 år. Endvidere rapporterer 43 % af kvinderne og 33 % af mændene fra undersøgelsen at have nakkesmerter af mere end 6 måneders varighed (Guez, Hildingsson, Nilsson, & Toolanen, 2002, s. 455). Selv om ovenstående data er fra et svensk studie, er de overførbare til den danske population, da de to lande sociokulturelt er enslignende. Den tilgrundliggende årsag til kvinders højere repræsentation af nakkesmerter er i en undersøgelse dokumenteret ved, at de har mindre stivhed samt mindre isometrisk styrke i cervikal columna sammenlignet med mænd. Dette disponerer derfor kvinder til nakkesmerter i forbindelse med udefrakommende påvirkninger (Tierney et al., 2005, s. 277). Begrundelserne i ovenstående afsnit, samt i samarbejdet med fysioterapeuten fra klinisk praksis, fandtes cervikalcolumna et yderst relevant område at undersøge yderligere. Patoanatomiske ændringer i cervikal columna hos patienter med nakkesmerter Cervikalcolumna er en kompleks og dynamisk biomekanisk enhed. I denne region findes omkring 20 muskler på henholdsvis højre og venstre side af columna, såvel dybe som overfladiske. Disse arbejder sammen omkring columna og kraniet for at skabe stabilitet, generere kraft og bevægelse i alle retninger (Blouin, Siegmund, Capenter, & Inglis, 2007, s. 920). Gennem mange år har forskning forsøgt at afdække de formodede patoanatomiske ændringer i de dybe cervikale fleksorer hos personer med nakkesmerter. Baggrunden for dette, har været de dybe cervikale musklers rolle i forhold til postural kontrol af cervikale segmenter (Falla, 2007, s. 8). Forskning har vist nedsat aktivering af de dybe stabiliserende muskler i cervikalcolumna, hvilket har ført til udvikling af specifikke øvelser til genoptræning af de dybe cervikale fleksorer (Falla, 2007, s. 8). Fleksorerne har i lang tid været omdrejningspunkt for forskningen omkring nakkesmerter, samt mulige tiltag i behandlingen herfor. Der er i de dybe 8

9 cervikale fleksorer fundet blandt andet nedsat styrke, nedsat udholdenhed, ændringer i rekrutteringsmønster, øget mængde transitional motor units type IIC-fibre, samt en ændring fra slow twitch motor units type I-fibre til fast twitch motor units type IIB-fibre (Jull, Sterling, Falla, Treleaven, & O`leary, 2008, s ). Ligeledes er de dybe lavcervikale ekstensorer, mm. multifidi og semispinalis cervicis, blevet undersøgt. Der er hér påvist nogle af de samme ændringer som i de dybe cervikale fleksorer, blandt andet nedsat styrke og udholdenhed, muskelatrofi, forstyrret synergi mellem de dybe og overfladiske muskler, nedsat rekruttering, fedtindvækst samt øget tværsnitsareal (Jull, Sterling, Falla, Treleaven, & O`leary, 2008, s ). Har man tidligere haft nakkesmerter er man disponeret for at opleve recidiv (Lindstrøm, Schomacher, Farina, Rechter, & Falla, 2011, s. 80). Som nævnt i ovenstående afsnit, findes data omkring de dybe cervikale fleksorer og de dybe lavcervikale ekstensorer. I forsøget på at finde den tilgrundliggende årsag til nakkesmerter, forskes der på flere faktorer. En af disse er de dybe højcervikale ekstensorer, som i dette bachelorprojekt afgrænses til de suboccipitale muskler, bestående af mm. rectus capitis posterior minor et major og mm. obliquus capitis inferior et superior. Ultralydsscanning Billeddiagnostik giver mulighed for at se ændringer i væv, der ellers ikke er muligt i daglig klinisk praksis. MR-scanning ses i dag som golden standard indenfor billeddiagnostik. Dette er imidlertid et omkostningsfuldt arbejdsredskab, som ikke er tilgængeligt for fysioterapeuter i daglig klinisk praksis. Ultralydsscanning er det eneste værktøj der kan give et billede af patientens inderside under bevægelse, hvilket giver undersøgeren en række fordele, da det ikke er al patologi der vises på et billede når patienten ligger stille (Nord-Varhaug, 2009, Hva er en dynamisk undersøkelse?). Ultralydsscanning er derfor et lettere tilgængeligt redskab til vurdering og diagnosticering af væv. Fordelen ved ultralydsscanning er desuden, at fysioterapeuten kan få et dynamisk øjebliksbillede, og derfor eksempelvis bruge det som ekstern feedback til patienter, som har svært ved at aktivere en given muskulatur (Ellegaard, & Honorè, 2007), eller som effektmål i forbindelse med genoptræning. Fysioterapeuten fra klinisk praksis sætter spørgsmålstegn ved validiteten af de eksisterende manuelle test af de suboccipitale muskler. Dette understøttes af, at testene ikke er beskrevet på måleredskaber.dk, som et tegn på manglende validitet og reliabilitet. Forfatterne af dette 9

10 projekt har fundet ultralydsscanning interessant, og har en hypotese om, at anvendelsen heraf kan bidrage til udviklingen af et validt testredskab af disse muskler. Formål At identificere patoanatomiske ændringer i de suboccipitale muskler hos patienter med nakkesmerter gennem et litteraturstudie. Dette vil kunne bidrage til at øge forståelsen af, samt være udgangspunkt for videre forskning, og i sidste ende at kunne opstille kliniske retningslinjer for denne patientgruppe. For at relatere resultaterne af dette litteraturstudie til klinisk praksis, er der foretaget en testultralydsscanning på asymptomatiske individer af de suboccipitale muskler. Dette er med henblik på fremadrettet, at kunne bidrage til brugen af ultralydsscanning som test og diagnosticering af de suboccipitale muskler i klinisk praksis. Forskningsspørgsmål Hvilke patoanatomiske ændringer ses i de suboccipitale muskler hos patienter med nakkesmerter? Hvordan kan en afprøvning af ultralydsscanning bidrage til test og diagnosticering af eventuelle ændringer i de suboccipitale muskler hos patienter med nakkesmerter? Hypoteser De patoanatomiske ændringer der ses i de dybe cervikale fleksorer og lavcervikale ekstensorer, ses ligeledes i de suboccipitale muskler. Ultralydsscanning kan bidrage til test og diagnosticering af de suboccipitale muskler. Begrebsafklaring Patoanatomiske ændringer: Patoanatomi, patologi, læren om organernes og vævenes strukturforandringer under sygdom. Patoanatomi omfatter dels undersøgelse af væv fra patienter (klinisk patologi), dels studium af sygdomsprocesser hos forsøgsdyr og i cellekulturer (eksperimentel patologi) (Gyldendal, u.å.). Patienter med nakkesmerter: Defineres med udgangspunkt i International Association for the Study of Pain (2011) definition af smerte: An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. 10

11 I dette projekt vil smerteteori ikke blive uddybet nærmere, idet primær fokus er på de patoanatomiske ændringer i de suboccipitale muskler, når patienten angiver at smerter er til stede i nakken. Patienter med nakkesmerter er i denne opgave tænkt som et samlet begreb, ligesom Low Back Pain er en fællesbetegnelse for individer med smerter i lænden. Teoretisk grundlag I dette projekt fokuseres der på de patoanatomiske ændringer som kan forekomme hos patienter med nakkesmerter, hvorfor der i det teoretiske grundlag redegøres for eksisterende forskning af de dybe cervikale fleksorer og de lavcervikale ekstensorer hos patienter med nakkesmerter. Nakkesmerter er ofte af idiopatisk karakter, og sammenholdt med den store udbredelse i befolkningen, er det relevant at søge at klarlægge ætiologien (Fernàndez-de-las- Penas, Alonso-Blanco, & Miangolarra, 2007, s. 29). Da de suboccipitale muskler med al sandsynlighed har en stabiliserende rolle, vil der indledningsvist blive redegjort for teorien omhandlende stabilitet i columna. På baggrund af dette introduceres tilgrundliggende teorier omhandlende muskelinddeling og funktion. Efterfølgende præsenteres instabilitet i columna. Dette for at klarlægge hvilke konsekvenser, smerteprovokerede patoanatomiske ændringer medfører i forhold til stabilitet. Herefter beskrives den eksisterende forskning omhandlende de dybe cervikale fleksorer og de lavcervikale ekstensorer hos patienter med nakkesmerter. Afslutningsvist redegøres for de suboccipitale musklers funktionelle anatomi, samt eksisterende test der antages at involvere disse muskler. Dette for at danne baggrund for den efterfølgende litteraturpræsentation samt diskussion af denne. Stabilitet i columna Neutralstillingen er den stilling i columna, hvor der er mindst muligt stress på det enkelte leds omkringliggende passive strukturer samt der, hvor musklerne bruger mindst mulig energi på at opretholde denne stilling (Panjabi, 1992b, s. 391). Panjabi (1992a) har introduceret en teori omhandlende det stabiliserende system. Dette system har som funktion at opretholde stabiliteten omkring hvert segment og modsvare de varierende kræfter, der påvirker columna på baggrund af ændringer i holdning samt statiske og dynamiske belastningsændringer. Det stabiliserende system består af tre subsystemer: - Det passive subsystem bestående af vertebrae, facetled, intervertebrale discus, ligamenter og ledkapsler. Dette sikrer passiv stabilitet omkring hvert segment. - Det neurale subsystem bestående af central nervesystemet og proprioceptorerne i ligamenter, 11

12 sener og muskler. Dette systems primære opgave er at sikre stabilitet via feedforward- og feedbackstrategier. - Det aktive subsystem bestående af muskler og sener omkring columna. Det aktive subsystem er kompleks, og inddeles i lokale stabilisatorer, globale stabilisatorer og globale mobilisatorer. De lokale stabilisatorer er karakteriseret som monoartikulære eller segmentalt dybe muskler, og har tilhæftninger tæt omkring leddet. De arbejder primært excentrisk for at fastholde den mekaniske stivhed i columna, samt for at kontrollere intersegmental bevægelse (Comerford & Mottram, 2001a, s. 16). De globale stabilisatorer er større muskler, der arbejder excentrisk for at generere kraft til at kontrollere range of movement over de forskellige segmenter. Disse insererer længere fra leddet end de lokale stabilisatorer, og kan derfor ikke stabilisere leddet lednært (Gibbons & Comerford, 2001, Concepts of muscle function). De globale mobilisatorer er biartikulære eller multisegmentale muskler med en lang vægtstangsarm. De arbejder henholdsvis koncentrisk for at producere bevægelse, kraft og hastighed, og excentrisk for at bremse store belastninger (Gibbons & Comerford, 2001, Concepts of muscle function). Generelt har alle muskler en stabiliserende funktion, men de globale mobilisatorer rekrutteres kun ved store belastninger eller under bevægelse med meget høj acceleration (Gibbons & Comerford, 2001, Concepts of muscle function). Alle muskler er sammensat af muskelfibre, som er organiseret i motor units. De fleste muskler er sammensat af primært to forskellige typer motor units, enten slow motor units eller fast motor units. Kontraktionshastighed, styrke og udtrætning afhænger i store træk af fordelingen af motor units. Slow motor units har en langsom kontraktionshastighed og kan ikke generere stor kraft, til gengæld er de meget udholdende, og kan dermed arbejde over længere tid. Rekruttering af denne type motor units er derfor velegnet til at opretholde den posturale kontrol. De lokale stabilisatorer har dette som opgave, og bør således have en overvægt af slow motor units i deres muskelfibertypesammensætning. Modsat har fast motor units en meget høj kontraktionshastighed, og udvikler stor kraft, hvilket gør dem optimale til at producere bevægelse, disse udtrættes imidlertid hurtigt. De globale mobilisatorer har derfor et højt indhold af denne muskelfibertype (Gibbons & Comerford, 2001, Physiological Considerations). 12

13 Instabilitet i columna Klinisk instabilitet er defineret som en signifikant nedsat kapacitet i det stabiliserende system af columna til at vedligeholde den intervertebrale neutralzone indenfor den fysiologiske begrænsning, så der ikke er neurologisk dysfunktion, ingen væsentlige deformiteter og ingen invaliderende smerte (Panjabi, 1992b, s. 394). Neutralzonen er den del af det intervertebrale bevægeudslag, hvor der ingen eller minimal modstand er (Panjabi, 1992b, s. 391). Neutralzonen kan øges ved traume, artikulær degeneration eller nedsat støtte fra det aktive subsystem (Panjabi, 1992a, s. 385). For at forhindre instabilitet skal de lokale stabilisatorer arbejde aktivt. I følge Cholewicki & McGill (1996, s. 8) kan instabilitet opstå, også selvom der er aktivitet i de globale mobilisatorer. Comerford & Mottram (2001a, s ) inddeler dysfunktion i det lokale stabilitetssystem i to undergrupper; abnormal segmental kontrol og defekt i motor unit rekruttering. Den abnormale segmentale kontrol manifesteres som en øget neutralzone samt et nedsat tværsnitareal af den lokale muskulatur ud for det instabile segment. Defekt i motor unit rekrutteringen i de lokale stabilisatorer ses som ændringer i rekrutteringsmønstret af de lokale stabilisatorer, samt en forsinkelse af aktiveringen. Resultatet af denne dysfunktion er tab af funktionel og dynamisk stabilitet. Teorien foreskriver, at instabilitet kan øge disponeringen for recidiv, tidligere udvikling af degenerative forandringer samt vedligeholdelse af ubalance i systemet (Comerford & Mottram, 2001b, s. 3). Patoanatomiske ændringer i de dybe cervikale fleksorer De dybe cervikale fleksorer inkluderer mm. longus colli, longus capitis, rectus capitis anterior og rectus capitis lateralis (jævnfør bilag 2). Disse er placeret lednært og er alle lokale stabilisatorer. Følgende observationer er gjort hos patienter med nakkesmerter; Elektromyografiske studier har vist reduceret aktivering af de dybe cervikale fleksorer, samt nedsat range of movement på alle niveauer af den kraniocervikale fleksionstest hos patienter med nakkesmerter, når de sammenholdes med raske kontroller (Jull, Kristjansson, & Dall Alba, 2004, s. 90). Den nedsatte aktivering ses i kombination med en øget aktivering af de overfladiske muskler, m. sternocleidomastoideus og den forreste del af mm. scalenii. Dette indikerer, at muskelaktiveringen er forandret, formegentlig på baggrund af en forstyrret 13

14 synergi mellem de dybe og overfladiske cervikale fleksorer (Jull, Kristjansson, & Dall Alba, 2004, s. 93). De dybe cervikale fleksorer har en væsentlig betydning for stabiliteten i cervikal columna. Aktivering af de dybe muskler foregår via en feedforwardmekanisme i forbindelse med en hurtig bevægelse af overekstremiteten. Hos patienter med nakkesmerter aktiveres de overfladiske muskler først, hvilket betyder, at den automatiske feedforwardmekanisme for de dybe cervikale fleksorer opstår forsinket. Dette indikerer en defekt i feedforwardsystemet, hvilket antages at være medvirkende til, at cervikalcolumna er særlig sårbar ved belastning (Falla, Bilenkij, & Jull, 2004, s. 1439). I et studie fra 2007 blev forsøgspersoner bedt om, under udførelsen af en kraniocervikal fleksionstest, at lave en maksimal, moderat og lav grad af muskelkontraktion i de dybe cervikale fleksorer. Studiet viste en signifikant forskel mellem de symptomatiske og asymptomatiske forsøgspersoner. Målingen blev foretaget med et dynamometer, og viste nedsat muskelstyrke og muskeludholdenhed ved lav, moderat og maksimal belastning i de dybe cervikale fleksorer hos patienter med nakkesmerter. Endvidere sås problemer med kontraktionspræcisionen ved lav belastning (O Leary, Jull, Kim, & Vicenzino, 2007, s. 37). Patoanatomiske ændringer i de lavcervikale ekstensorer De lavcervikale ekstensorer udgøres af m. semispinalis cervicis og mm. multifidi (jævnfør bilag 2). Nedenfor vil studier foretaget på de lavcervikale ekstensorer præsenteres. Ved funktionel MR-scanning blev forsøgspersonerne bedt om at udføre øvelser med ekstensionsbevægelser i forskellige udgangsstillinger. Studiet fandt, at T2-værdien ved symptomatiske forsøgspersoner var signifikant forskellig fra asymptomatiske forsøgspersoner. T2-værdien er et udtryk for væskemængden i en muskel før og efter aktivitet. Den statistiske signifikans blev sat til P<0.05. I de dybe cervikale ekstensorer hos de symptomatiske forsøgspersoner, var der et signifikant højere (P=0.03) indhold af væske efter udførelsen af ekstensionsøvelserne. Et højt indhold af væske i musklen efter en given aktivitet, kan tyde på reduceret aktivitet i musklen (O`leary, Cagnie, Reeve, Jull, & Elliot, 2011, s. 932). I et tilsvarende studie med funktionel MR-scanning, blev raske forsøgspersoner udsat for eksperimentel påført smerte via injektion af hypertonisk saltvand i øverste del af m. trapezius. Studiet fandt blandt andet nedsat aktivitet i m. semispinalis cervicis og mm. multifidi 14

15 bilateralt under bevægelse, når scanningerne blev sammenlignet med tilsvarende bevægelse udført af testpersonerne forinden påførelse af eksperimentel smerte (Cagnie et al., 2011, s. 395). Et studie foretaget på individer med mekaniske nakkesmerter, defineret som symptomer provokeret ved vedvarende uhensigtsmæssig holdning, bevægelse eller muskelpalpation, viste, at mm. multifidi havde et mindre tværsnitsareal sammenlignet med raske forsøgspersoner. Studiets forfattere konkluderede, at det formegentlig skyldes atrofi af musklen som følge af inaktivitet (Fernández-de-las-péñas, Albert-sanchís, Buil, Benitez, & Alburquerque-sendín, 2008, s. 179). Et studie foretaget på whiplashpatienter viste fedtindvækst i mm. multifidi. Ligeledes observeredes et større tværsnitsareal på MR-scanningen, hvilket formodedes at være som følge af den øgede mængde fedt i musklen (Elliott, Jull, Noteboom, & Galloway, 2008, s. 262). Forskellen på tværsnitsarealet af mm. multifidi i de to ovennævnte studier kan eventuelt forklares ved, at der ikke er nogen fedtindvækst hos personer med mekaniske nakkesmerter. Der er dog ikke lavet studier, som undersøger mængden af fedtindvækst hos personer med mekaniske nakkesmerter, hvorfor dette ikke endegyldig kan konkluderes (Fernández-de-laspéñas, Albert-sanchís, Buil, Benitez, & Alburquerque-sendín, 2008, s. 179). De suboccipitale musklers anatomi og funktion De suboccipitale muskler består af fire små, parrede og veldefinerede muskler, mm. rectus capitis posterior major et minor og mm. obliquus capitis inferior et superior. Disse muskler innerveres af ramus dorsalis n. cervicalis I, også kaldet n. suboccipitales. De ligger profund for m. semispinalis capitis, placeret profund for m. trapezius, hvilket gør dem svære at palpere (Bojsen-Møller, 2000, s. 116). De har alle på nær m. obliquus capitis inferior, tilhæftninger på occiput. Deres udspring er fra henholdsvis C1 og C2, hvilket tilsammen med en stor tæthed af muskeltene, gør musklerne centrale for registrering af hovedets stilling og bevægelser (Bojsen-Møller, 2000, s. 116), samt for menneskets evne til at opretholde balancen (Mc Partland, Brodeur, & Hallgren, 1997, s. 28). Specielt de dybeste fiberlag af de suboccipitale muskler indeholder en meget stor mængde muskeltene, over en tredjedel mere end sammenlignet med eksempelvis m. splenius capitis, der er placeret mere overfladisk (Peck, Buxton, & Nitz, 1984, s. 245). Musklernes lednære placering og deres korte vægtstangsarm, giver musklerne en lokal stabiliserende rolle, hvor de eksempelvis er medvirkende til kontrol af lordosen i den 15

16 kraniocervikale region. Tidligere var man overvejende af den opfattelse, at musklerne havde en retningsspecifik funktion, men flere studier har vist, at deres funktion overvejende er stabiliserende. Dette vises i et studie, hvor m. obliquus capitis inferior ikke har retningspræference, men derimod har øget aktivitet ved rotation ved såvel ipsilateral som kontralateral side (Bexander, Mellor, & Hodges, 2005, s. 426). De suboccipitale musklers placering gør dem i stand til at aktivere den højcervikale ekstension. De kan dog ikke udføre denne bevægelse selvstændigt uden at m. semispinalis capitis også aktiveres, da denne muskel ligeledes innerveres af n. suboccipitales (Bojsen- Møller, 2008, s. 121). Vigtigheden af optimale arbejdsforhold for de suboccipitale muskler, er vist i et studie der har fundet sammenhæng mellem m. rectus capitis posterior minor og dura mater via hjerne- og rygmarvshinden, idet muskelfascien har forbindelse til denne hinde. MR-scanninger af kadavere viste, at senestrøg fra den dybeste del af musklen forsætter med dura mater (Nash, Nicholson, Lee, Johnson, & Zhang, 2005, s.1363). Dette blev tilsvarende vist i et andet studie, hvor der ved stræk af m. rectus capitis posterior minor forekom et stræk af den posteriore del af dura mater på kadavere (Humphreys, Kenin, Hubbard, & Cramer, 2003, s. 158). En hypotese er, at m. rectus capitis posterior minor medvirker til beskytte dura mater, således at dura foldes sammen ved bevægelse af hovedet, specielt ved kraniocervikal ekstension (Nash, Nicholson, Lee, Johnson, & Zhang, 2005, s.1363). M. rectus capitis posterior minor er derfor antageligt med til at beskytte dura mater posteriort, og gøre dura mater mere modstandsdygtig overfor en kraftpåvirkning i netop dette område (McPartland & Brodeur, 1999, Anatomy). Alle ovenstående afsnit i det teoretiske grundlag vil danne grundlaget for diskussionsafsnittet. Eksisterende test af de suboccipitale muskler Det eneste sted det har været muligt at finde en testbeskrivelse af de suboccipitale muskler, er i bogen Whiplash, headache and neck pain af Jull, Sterling, Falla, Treleaven & O`leary dette desværre uden tilhørende reference. Patienten er fremliggende under testen og udføres ved en palpation af m. rectus capitis posterior major mellem processus spinosus på C2 og occiput, og af m. obliquus capitis inferior mellem processus spinosus på C2 og processus transversus på C1. Musklerne vil oftest mærkes fortykkede hos patienter med nakkesmerter (Jull, Sterling, Falla, Treleaven, & O Leary, 2008, s. 169). I en anden test for test af mm. rectus capitis posterior major et minor er patienten 16

17 knæfirestående eller fremliggende på albuerne. Terapeuten stabiliserer processus spinosus på C2, og patienten udfører en kraniocervikal ekstension. Patienten instrueres i, at bevægelsen foregår om et omdrejningspunkt gennem ørene samtidig med, at neutralstillingen i cervikalcolumna kaudalt for processus spinosus på C2 fastholdes. I samme udgangsstilling undersøges mm. obliquus capitis inferior et superior. Der fortages en rotation mellem C1-C2, maximalt 40, samtidig med opretholdelse af neutralstillingen. Patientens evne til at gennemføre en glidende og koordineret bevægelse observeres løbende i testen. Ligeledes observeres hvorvidt det er muligt for patienten at fastholde neutralstillingen fra C2 og kaudalt (Jull, Sterling, Falla, Treleaven, & O Leary, 2008, s. 176). To caserapporter udgivet af Muskuloskeletal Faggruppe anvender ligeledes ovenforstående test. Her angives i tillæg, at testen er positiv, hvis der observeres rystende bevægelse omkring patientens hage (Jørgensen, 2010, s. 24). Ligeledes vurderes testen af mm. rectus capitis posterior major et minor som positiv, når der udover en ukoordineret bevægelse, observeres massiv aktivitet i m. sternocleidomastoideus og mm. scalenius anterior (Petersen, 2009, s.22). Videnskabsteoretisk udgangspunkt I dette afsnit præsenteres dette projekts videnskabsteoretiske udgangspunkt. Dette litteraturstudie har sit afsæt i det naturvidenskabelige paradigme og bygger på resultater fra kvantitative studier. Den positivistiske forståelsesramme hvor ethvert forhold i naturen skal beskrives og forklares gennem årsagsforbindelser ud fra en omhyggelig metodisk indsamling af data (Birkler, 2009, s. 52) ligger derfor til grund for dette projekt. Nøgleordene indenfor positivismen er logik og empiri, hvilket betyder, at alle videnskabelige problemer skal løses via en logisk analyse og/eller erfaringsvidensskabelig udforskning af verden (Birkler, 2009, s. 52). Andre begreber der stod centralt i det naturvidenskabelige arbejde fremhæves her; Målbarhed: Mål det der kan måles, og det der ikke kan måles, skal gøres målbart. Analyse og syntese: Undersøgelsens objekt skal analyseres, hvorefter sammenhængen vil kunne skabes gennem syntesen. 17

18 Årsag og virkning: Alt i naturen har en årsag. Fænomenet skal isoleres og deraf finde frem til årsagen. Verificerbarhed: Ethvert videnskabeligt resultat skal kunne reproduceres af andre (Birkler, 2009, s. 56). I det naturvidenskabelige paradigme er sandheden kun det vi kan observere. Derfor er der i dette litteraturstudie anvendt resultater fra kvantitative studier, da disse opgives i tal og derfor er kvantificerbare. Projektet indeholder desuden en pilotafprøvning af ultralydsscanning i praksis. Ultralydsscanning som redskab kan placeres indenfor både det positivistiske og det hermeneutiske paradigme. Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse (Birkler, 2009, s. 95), og en stor del af det at ultralydsscanne består i at vurdere og tolke scanningsbilleder. Centralt i hermeneutikken er at der findes flere virkeligheder der hver for sig er sande, og at vores oplevede virkelighed er en menneskelig konstruktion (Hovmand & Præstegaard, 2002, s. 42). Til venstre ses et billede, der er et eksempel på, at der findes to visuelle virkeligheder. Derfor kunne ultralydsscanningen placeres indenfor dette paradigme. Billede 1: Optiske illusioner to virkeligheder. (Hovmand & Præstegaard, 2002, s 42). 18

19 Projektets metodiske opbygning Januar 2012, modul 14, Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Dette bachelorprojekts design er i sin overordnede form et litteraturstudie, omhandlende patoanatomiske ændringer i de suboccipitale muskler hos patienter med nakkesmerter. Under litteratursøgning til dette emne, affødtes en interesse for at afprøve ultralydsscanning i praksis, i forlængelse af hvordan patoanatomi i de suboccipitale muskler tidligere er testet. Derfor er projektet overvejende et litteraturstudie, kombineret med beskrivelsen samt præsentationen af resultatet af en pilotafprøvning af ultralydsscanning. I nedenstående afsnit beskrives litteraturstudiet som metode, samt en introduktion til ultralyd som metode kortfattet. Pilotafprøvningen af test-ultralydsscanningen præsenteres og bearbejdes senere i opgaven. Resultaterne fra den udvalgte litteratur der indgår i litteraturvurderingen henholdsvis test-ultralydsscanningen, diskuteres sammen med anden relevant teori, for herefter at kunne drage konklusioner og udarbejde perspektivering. Metode Til udarbejdelse af projektet er bogen at göre systematiska litteraturstudier. Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning (Forsberg & Wengström, 2008) anvendt. Denne er valgt ud fra introduktionen om litteraturreviews i Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i videnskabelige metoder (Frederiksen & Beedholm, 2011, s ). For at besvare projektets problemstilling samt for at styrke projektets validitet, er metodetriangulering anvendt (Forsberg & Wengström, 2008, s. 67). Triangulering betyder, at problemstillingen er undersøgt fra forskellige synsvinkler (Forsberg & Wengström, 2008, s. 67). Trianguleringen i dette projekt er foretaget gennem henholdsvis litteratursøgning og ultralydsscanning i praksis. Alle forskningsprocesser begynder med en litteraturgennemgang. Ved litteraturgennemgangen til dette litteraturstudie fandtes kun sparsom litteratur omhandlende de patoanatomiske ændringer i de suboccipitale muskler hos patienter med nakkesmerter, hvilket er ensbetydende med, at der i dette projekt arbejdes med et mindre datamateriale. Data består af artikler fra peer-reviewed tidsskrifter. Der findes ingen regler for, hvor mange artikler der skal indgå i et litteraturstudie (Forsberg & Wengström, 2008, s. 34), og udfaldet af anvendte artikler i projektet fremhæves i et efterfølgende afsnit. Det har været en kombination 19

20 af hvad der har været muligt for forfatterne at finde, samt af de inklusions- og eksklusionskriterier der er opstillet for artiklerne. Det har været afgørende at identificere, samt udvælge litteratur i form af artikler, for efterfølgende kritisk at vurdere, kvalitetsbedømme og endeligt udvælge den litteratur der indgik i projektet (Forsberg & Wengström, 2008, s. 35). Under diskussion, konklusion og perspektivering er resultaterne fra pilotafprøvningen af ultralydsscanningen ligeledes inddraget. Ultralydsscanning som metode præsenteres i eget afsnit. Udvælgelse samt vurdering af artikler Artiklerne har først gennemgået en praktisk gennemgang, jævnfør afsnittet om Metoder anvendt i litteratursøgningen, dette præsenteres afslutningsvist i metodeafsnittet, for derefter at gennemgå en metodisk gennemgang ud fra STROBE - Statement-Checklist (Elm et al., 2007, s. 802). STROBE - Statement-Checklist (Elm et al., 2007) er et internationalt redskab til litteraturvurdering af tværsnits- kohorte- og casecontrol-studier. STROBE står for Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) Statement, og er en checkliste bestående af 22 dele der relaterer sig til titel, abstract, introduktion, metode, resultat og diskussion af en given artikel (Elm et al., 2007, s. 800), som er vurderet essentielle i forhold til rapportering af observationelle studier (Elm et al. 2007, s. 801). STROBE - Statement-Checklist er anvendelig for læseren, til at fremhæve hvad der var planlagt i studiet og hvad var ikke, hvad der var foretaget, hvad man fandt frem til og hvad resultatet betyder (Elm et al., 2007, s 803). STROBE - Statement-Checklist er ikke et redskab udviklet til at vurdere kvaliteten af publiceret observationel forskning, og forfatterne bag checklisten understreger, at checklisten og andre anbefalinger i forhold til at rapportere om forskning, skal ses som dokumenter under udvikling som kræver løbende vurderinger, forfininger, og om nødvendigt, ændringer (Elm et al., 2007, s. 803). Se STROBE Statementcheklist i bilag 3, samt et eksempel på litteraturvurdering af en artikel i bilag 4. Indledningsvist er de valgte artikler vurderet i forhold til udgivelsesinstitution. Dernæst har alle gennemgået tre individuelle vurderinger efter STROBE - Statement-Cheklist, for derefter at opnå en samlet vurdering ud fra en fælles konsensus med baggrund i de tre forudgående individuelle vurderinger. Præsentationen af artiklerne der indgår i litteraturvurderingen er udmundet i en skematisk oversigt. Oversigten indeholder følgende punkter: Titel, forfatter, 20

21 formål, design, deltagere, resultat, diskussion og konklusion. Alle punkter præsenterer kortfattet, hvad der kan læses under afsnittet af samme navn i tidsskriftsartiklen, dog kun hvad der betragtes som relevant for dette projekts forskningsspørgsmål. Nedenfor den skematiske oversigt, som ses under afsnittet: Beskrivelse af studierne, præsenteres resultatet af den metodiske kvalitetsvurdering af den pågældende artikel. Følgende inklusions- samt eksklusionskriterier er opstillet: Inklusion: Artiklerne skal omhandle de suboccipitale muskler samt smerter i nakken. Eksklusion: Artikler omhandlende dyr, artikler der ikke er skrevet på engelsk, svensk, dansk eller norsk, samt artikler omhandlende spædbørn eller fostre. Smerter af refererende karakter. Ultralydsscanning I efterfølgende afsnit beskrives ultralydsscanning som metode, herunder fordele og ulemper ved denne. Dette ud fra Kjetil Nord-Varhaugs artikel Ultralyd diagnostikk av muskel og skjelett (2009). Ultralydsscanning gør det muligt for en erfaren kliniker at se ind mod knogler og led, og tillader en dynamisk undersøgelse af patienten. Dermed kan patologi komme til syne, der ellers ikke ville være synligt. Fordelen er, at det er en billigere måde at fremskaffe billeddiagnostik på sammenlignet med eksempelvis MR-scanning som er golden standard. På billeder fra ultralydsscanning kan en række patologiske lidelser observeres, blandt andet skader på muskel og bindevæv, inflammation, væskedannelser med mere. En ultralydsscanning kan både anvendes som et diagnostisk redskab, men kan ligeledes anvendes til effektmåling af en given behandling. Ultralydsbølgerne reflekteres tilbage til selve maskinen, når de rammer forskellige typer væv under huden. Disse bearbejdes i en datamaskine, så et sort-hvidt billede fremstår. For at sikre professionel håndtering af selve pilotafprøvningen af ultralydsscanning og metoden anvendt hertil, er de første afprøvninger foretaget i samarbejde med fysioterapeut og ph.d. Karen Ellegaard, der er seniorforsker ved Parker Instituttet på Frederiksberg Hospital. Hun har stor erfaring indenfor området, og det er fundet relevant for projektet at få et samarbejde i stand. Test-ultralydsscanningen er foretaget på to raske kvinder på henholdsvis 23 og 29 år. Da det som udgangspunkt handlede om at undersøge, hvorvidt det var muligt at identificere de suboccipitale muskler ved hjælp af ultralydsscanning. Dette er dokumenteret i afsnittet om test-ultralydsscanning senere i opgaven. 21

22 Metoder anvendt i litteratursøgningen Januar 2012, modul 14, Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Gennem formålet motiveres, hvorfor dette studie er foretaget. Der er formuleret hypoteser, og deraf forskningsspørgsmål, som er forsøgt besvaret. Heraf formuleredes søgeord samt søgestrategi, som efterfølgende har dannet grundlaget for selve litteratursøgningen. Dette er kommet til udtryk i en søgematrix som præsenteres senere i dette afsnit (Lund, 1999). Den anvendte litteratur er søgt gennem Professionshøjskolen Metropol biblioteks adgang til følgende sundhedsvidenskabelige søgedatabaser; Cochrane, PubMed, Cinahl og PEDro, obligatorisk undervisningslitteratur fra Fysioterapeutuddannelsen Metropol relateret til emnet, samt gennem kaskadesøgning af allerede funden litteratur. Det har primært været søgninger i PubMed samt Cinahl der har været udslagsgivende i forhold til emneordene. PubMed (Public Medline) er verdens første og største medicinske database, opstartet i 1951 (Hørmann, 2011, s. 41) og produceres af National Library of Medicine i USA (Forsberg & Wengström, 2008, s. 82). PubMed indeholder referencer til 20 millioner videnskabelige tidsskriftsartikler relevant for mange faggrupper indenfor den sundhedsvidenskabelig verden (Hørmann, 2011, s. 41). Denne er valgt, idet der findes et stort antal videnskabelige tidsskriftsartikler, samt at det er den mest anvendte søgedatabase, der er benyttet gennem uddannelsen, hvorfor forfatterne af dette projekt har et dybdegående kendskab hertil. Endvidere er en styrke ved anvendelsen af PubMed, at alle indeværende tidsskriftsartikler er peer-reviewed, samt at der er udstukket etiske og moralske retningslinjer for forfatterne (Hørmann, 2011, s. 41). Cinahl (Cumulative Index of Nursing and Allied Health) er en betalingsdatabase der favner blandt andet sygepleje, fysioterapi, radiografi og jordmoderfaget (Hørmann, 2011, s. 42). Den produceres af EBSCO. Den indeholder, ligesom PubMed, videnskabelige tidsskriftsartikler, men derudover indeholder den monografier, doktorafhandlinger samt konferenceabstracts (Forsberg & Wengström, 2008, s. 82). Udover ovenstående faglige databaser er hjemmesiderne samt anvendt. Som udgangspunkt er der foretaget overvejelser i forhold litteraturens publiceringsår, da det 22

23 er ønskværdigt med nyeste forskning (Lindahl & Juhl, 2007, s. 58). Ved den indledende søgning viste det sig, at der kun var få nyere artikler at finde, og derfor blev afgrænsningen i forhold til publiceringsår sat til I nedenstående søgematrix er et af forskningsspørgsmålene med dertilhørende emneord samt synonymer heraf opsat. Søgematrixen er opstillet på baggrund af fysioterapeut, Hans Lunds artikel om litteratursøgning (Lund, 1999). Forskningsspørgsmål: Hvilke patoanatomiske ændringer ses i de suboccipitale muskler hos patienter med nakkesmerter? I nedenstående skema er vist et eksempel på en søgematrix anvendt i søgedatabasen PubMed ud fra ovenstående forskningsspørgsmål oversat til engelsk: Patoanatomical changes in the suboccipital muscles in patients with neck pain? For at få det optimale ud af søgedatabaserne når nøgleordene fra forskningsspørgsmålet kombineres, er de boolske operatorer AND og OR anvendt. AND er anvendt for at finde alle de artikler hvor begge nøgleord indgår, dette resulterer i en fællesmængde (Lund, 1999, s. 2; Hørmann, 2001, s. 39). OR er anvendt for på en gang at søge på forskellige synonymer og beslægtede begreber af nøgleordene. Dermed finder databasen alle de artikler hvor det ene eller begge nøgleord er repræsenteret (Hørmann, 2011, s. 39). Suboccipital muscles Neck Pain Suboccipital muscles OR Suboccipital triangle OR Rectus capitis posterior major OR Rectus capitis posterior minor OR Obliquus capitis inferior AND Chronic neck pain OR Neck pain OR Neck instability OR Neck problem OR Neck dysfunction 23

24 OR Obliquus capitis superior OR Neck injuries OR Neck injury Database Suboccipital muscles Neck pain Søgeresultat Artikler til gennemsyn PubMed Cinahl * De to fundne artikler i Cinahl er identiske med to af de fundne artikler i PubMed. PubMed: Reduktionen fra de 43 fundne artikler i søgeresultat til de 7 som indgår i den metodiske litteraturvurdering er sket på baggrund af frasortering som følge af manglende relevans i titel og abstrakt. Det samme gør sig gældende for søgningen i Cinahl. Eksempel på en litteratursøgning i PubMed ses i bilag 5. Litteratursøgningen ansås for afsluttet, da der under litteratursøgningen ikke fremkom yderligere ukendt litteratur af relevans for dette studie, samt da der under kaskadesøgning ligeledes ikke fandtes yderligere relevant litteratur. Dermed blev datamætning opnået (Hovmand & Præstegaard, 2002, s. 44). Litteratursøgningen resulterede i syv studier. Da studiernes designtype ikke tydeligt fremgik, og der i tillæg oplevedes diskrepans mellem studiernes egen angivelse af design og forfatterne af dette projekts opfattelse af designtype i forhold til de givne artikler, blev Cochranes definitioner fra Taxonomy of Study Design of Studies Assessing the Effects of Health-Care Interventions anvendt (Furlan, Pennick, Bombardier, & Van Tulder, 2009, s. 1933). I følge denne taksonomi er de alle tværsnitsstudier, da de er observationelle studier med en kontrolgruppe. Forskerne bag studiets intention er at observere og ikke interferere med normal procedure. Alle informationer i et tværsnitsstudie refererer til det samme tidspunkt og der er 24

25 ingen follow-up. Disse studier er ofte foretaget ud fra data fra administrative databaser (Furlan, Pennick, Bombardier, & Van Tulder, 2009, s. 1933). Etisk aspekt Dette bachelorprojekt vil kunne bidrage til at belyse patoanatomiske ændringer i de suboccipitale muskler hos patienter med nakkesmerter, samt muligheden for at ultralydsscanne disse muskler. Forud for et projekt af denne karakter, bør visse etiske overvejelser foretages. Etiske overvejelser bør i litteraturstudier omhandle valg af videnskabelige tidsskriftsartikler, præsentationen af data samt resultatet (Forsberg & Wengström, 2008, s. 77). Udvælgelsen af relevant data er gjort i forhold til projektets forskningsspørgsmål. Endvidere er materialet herfra forsøgt håndteret og bearbejdet med største præcision, for at hindre fusk og uhæderlighed (Forsberg & Wengström, 2008, s. 77). Dette for at undgå forvrængning eller favorisering af materialet. Det er vigtigt, at alle artikler der findes under selve søgeprocessen inddrages i studiet, såvel bekræftende som afkræftende i forhold til projektets formål og forskningsspørgsmål, herunder hvad er henholdsvis inkluderet og ekskluderet (Hørmann, 2011, s. 46). Etiske overvejelser er endvidere gjort i forhold til testpersonerne ved pilotafprøvningen af ultralydsscanningen. Overvejelserne blev foretaget i henhold til Helsinki-deklarationen (Lægeforeningen, 2001). Det blev fremhævet, at deltagelse i projektet var frivilligt, og at samarbejdet til enhver tid kunne afbrydes. Alle testpersonerne har modtaget mundtlig information omhandlende dette projekt, rettigheder for deltagelse, proceduren for ultralydsscanningen samt formålet med denne, alt dette i henhold til retningslinjerne udarbejdet af Den Centrale Videnskabsetiske Komité (2008). Alle testpersoner har forud for ultralydsscanningen læst samt underskrevet en samtykkeerklæring (se bilag 6), der ligeledes er udarbejdet i henhold til Den Centrale Videnskabsetiske Komité (2008). Etiske overvejelser er i tillæg gjort i forhold til deltagerne i de anvendte studier. Her har fokus været rettet mod, om det tydeligt er angivet hvilke etiske overvejelser, forskerne bag studiet har foretaget sig, samt at studiet er godkendt af en videnskabs etisk komité. Som fysioterapeut forpligter man sig til at følge de fagetiske retningslinjer der er udarbejdet af 25

26 Danske Fysioterapeuter, hvilket er bestræbt under udarbejdelsen af dette bachelorprojekt (Danske Fysioterapeuter, 2010). Projektet er sammenfattende udarbejdet med største nøjagtighed og respekt for ovenstående etiske overvejelser. 26

27 Beskrivelse af studierne Januar 2012, modul 14, Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. De syv udvalgte artikler fra litteratursøgningen præsenteres i dette afsnit. Det være sig artiklernes titel, forfatter, formål, design, deltagere, resultat, diskussion og konklusion, hvilket kan læses i det respektive afsnit i hver artikel. Efter hver beskrivelse af studiet, følger forfatterne af dette projekts kommentarer til den metodiske litteraturvurdering, samt afslutningsvist hvorvidt studiet er vurderet egnet til at indgå i dette litteraturstudie. Artikel 1 Titel Forfatter Formål Design Deltagere Fatty infiltration in the cervical extensor muscles in persistent whiplash-associated disorder. A magnetic resonance imaging analysis. Elliot, J., Jull, G., Noteboom, J., Darnell, R., Galloway, G., & Gibbons, W ) Vurdere tilstedeværelsen af ændringer i MR-signal hos WAD (II) 1 -patienter 2) Vurdere og kvantificere signal intensitetsændringer på tværs af muskel- og segmentniveau. 3) Fastsætte hvorvidt der er forskel i mængden af fedtindvækst mellem WADpatienter og kontroller indenfor en defineret aldersramme. 4) Fastslå om alder, NDI-scores 2, kompensationsstatus, BMI 3 og symptomvarighed har indflydelse på fedtindvækst. Tværsnitsstudie. 113 kvinder i alderen år. 79 WADpatienter og 34 kontrolpersoner. Resultat Der ses større mængde fedtindvækst i m. Diskussion rectus capitis posterior major et minor hos WAD-patienter sammenlignet med kontrolgruppen. Den største mængde af intramuskulær fedt 27

28 blev fundet i RCPMIN 4, RCPMAJ 5 samt multifidi. Disse fund var uafhængige af alder, symptomvarighed, kompensationsstrategi, BMI 3 og NDI-score 2. Fundene var overraskende, da der tidligere er fundet sammenhæng mellem skadens omfang og smerteopfattelsen. Større mængde fedt i de suboccipitale muskler kan betyde, at skadens omfang er større ved netop dette segment. En anden forklaring kan være, at den øgede mængde fedt skyldes nedsat aktivitet i disse muskler. Konklusion Dette er det første studie som demonstrerer, at kvinder (18-45 år) med vedvarende WAD (II) har ændringer i fedtindvækst på MR-scanning i ekstensormusklerne, sammenlignet med raske kontroller. Studiet demonstrerer store ændringer i den dybe ekstensormuskulatur på højere segmentale niveauer. 1 WAD (II) = whiplash associated disorder, grad 2 på Quebec Task Force Classification 2, NDI = neck disability index, 3 BMI = body mass index, 4 RCPMIN = rectus capitis posterior minor, 5 RCPMAJ = rectus capitis posterior major. Metodisk litteraturvurdering Artiklen opfylder i høj grad kriterierne i forhold til STROBE, da det har været muligt at finde oplysninger til de fleste punkter fra STROBE. Det er imidlertid problematisk, at forsøgspersonerne ikke er forsøgt matchet, samt at der ikke foreligger beskrivelse af kontrolgruppen, da det er relevant at vide, om kontrolgruppen primært ligger i den yngre ende af aldersspektret samt deres fysiske aktivitetsniveau. Disse to faktorer kan være afgørende for musklens udseende, og dermed have en falsk positiv indvirkning på resultatet. Henholdsvis 79 patienter og 34 kontroller er et iøjnefaldende antal deltagere, og det ønskede antal for studiet er ikke nærmere beskrevet. Dette kan indikere manglende beskrivelse af frafald under forsøget, og være medvirkende til at forvride resultatet. Det kan også blot være manglende beskrivelse af tilgangen af forsøgspersoner i rekrutteringsperioden. 28

29 Det er problematisk, at studiet ikke beskriver bias herunder hvorvidt forskerne var blindet i forhold til forsøgspersonernes status, da dette kan have indflydelse på resultatet. Til trods for ovenstående mangler vurderes resultatet pålideligt, idet bearbejdningen af dette er gennemsigtigt. Resultaterne præsenteres gennem grafer og scanningsbilleder, hvor det klart fremgår, at der er en øget mængde fedt i de undersøgte muskler. Ligeledes er p-værdien sat til <0.01, hvilket betyder at forskellen mellem symptomatiske og asymptomatiske personer skal være markant før resultatet betragtes som signifikant. Artiklen vurderes egnet til at indgå i dette litteraturstudie. Artikel 2 Titel Forfatter Formål Design Deltagere Resultat Diskussion MRI study of the cross-sectional area for the cervical extensor musculature in patients with persistent whiplash associated disorder (WAD) 1. Elliot, J., Jull, G., Noteboom, J., & Galloway, G ) Måle CSA 2 af cervikal ekstensormuskulatur. 2) Fastslå om der er forskel i CSA mellem WAD-patienter og raske kontrolpersoner indenfor en given aldersramme. 3) Fastslå om alder, NDI 4, varighed af symptomer og BMI 5 har indflydelse på ekstensormusklernes størrelse. Tværsnitsstudie. 113 kvinder i alderen18-45 år. 79 WADpatienter og 34 kontrolpersoner. Ingen signifikant forskel i CSA i m. rectus capitis posterior minor et major hos WADpatienter sammenholdt med kontrolgruppen, men der ses en tendens til at disse muskler generelt har et større CSA. Det diskuteres hvorvidt større rcsa 3, er forårsaget af en eventuel større mængde 29

30 fedtindvækst. Der ses ingen signifikante forskelle i rcsa i den suboccipitale muskulatur. Dette var overraskende, idet der tidligere er rapporteret øget fedtindvækst i disse muskler hos WADpatienter. Studiet fandt ingen sammenhæng mellem NDI, hvilket var overraskende, idet skadens omfang normalt relaterer sig til smerteopfattelsen. Der fandtes ingen signifikant sammenhæng mellem symptomvarighed og rcsa. Ændringerne var til stede tre måneder efter skaden indtrådte. BMI og alder havde tilsyneladende en betydning, men det er fortsat uklart, hvilken klinisk betydning dette har. Konklusion Generelt større rcsa hos kvindelige WAD (II)-patienter 6 i de paraspinale muskler. 1 WAD = whiplash assicoated diaorder, 2 CSA = tværsnitsareal, 3 rcsa = relativt tversnitsareal, 4 NDI = neck disability index, 5 BMI = body mass index, 6 WAD (II)-patienter = whiplash associated disorder, grad 2 på Quebec Task Force Classification. Metodisk litteraturvurdering: Artiklen opfylder i høj grad kriterierne i forhold til STROBE, da det har været muligt at finde oplysninger til de fleste punkter fra STROBE. Studiet har de samme svagheder som artikel 1 i forhold til manglende matching, beskrivelse af kontrolgruppen, deltagerantal og bias. Det tages i betragtning, at der ikke ses nogen signifikant forskel i mm. rectus capitis posterior major et minor, men at der observeredes et generelt større rcsa hos WAD-patienter. Det kan derfor diskuteres om der er sket en type 2-fejl, idet p-værdien er sat til < 0.01, hvorved ændringer der reelt er tilstede ikke opfattes som signifikante. På trods af ovenstående mangler, vurderes resultatet pålideligt. Resultatbearbejdningen er gennemsigtig, og det indsamlede datamateriale er målt i antal pixel per mm 2. Dette bevirker, at den manglende blinding er af mindre betydning, da resultatet ikke bygger på forskerens vurdering eller tolkning af scanningsbillederne, men på en udmålt talværdi. 30

31 Artiklen vurderes egnet til at indgå i dette litteraturstudie. Artikel 3 Titel Forfatter Formål Design Chronic pain, standing balance and suboccipital muscle atrophy - a pilot study. McPartland, J., Brodeur, R., D., & Hallgren, R At undersøge sammenhængen mellem kroniske nakkesmerter, stående balance og atrofi af de suboccipitale muskler. Pilotstudie. Randomiseret, kontrolleret, delvis blindet studie. Deltagere 7 patienter med kroniske nakkesmerter, 6 Resultat Diskussion kvinder og 1 mand, gennemsnitsalder 39,1 år. 7 kontrolpersoner, 4 kvinder og 3 mænd, gennemsnitsalder 39,4 år. Palpatorisk undersøgelse: Patienter med nakkesmerter udviste generel større dysfunktion målt ved TTC 1, ROM 2 og JT 3. Størst var forskellen i TTC specielt ved C0- C1 sammenlignet med kontrolgruppen. MR-scanning: Mm. RCPMA 4 et RCPMI 5 var atrofieret med uklare muskelgrænser hos patienter med nakkesmerter, samt producerede et højt intensitets signal karakteristisk for muskler med fedtindvækst. Kraftplatform: Patienter med nakkesmerter scorede generelt lavere værdier, imidlertid ikke signifikant. Andre studier har fundet højt indhold af muskeltene i RCPMA et RCPMI, hvilket giver dem en funktion som proprioceptionsmonitor. Kroniske nakkesmerter og dysfunktion kan føre til atrofi og øget fedtindvækst. Dette kan 31

32 medføre et reduceret antal muskeltene, og dermed reduceret proprioceptivt input, hvilket kan være medvirkende til en dårligere stående balance. RCPMI har forbindelse til den atlanto-occopitale membran, og atrofi i denne muskel kan medføre irritation og afklemning af dura mater. Konklusion Resultaterne indikerer, at der er sammenhæng mellem kronisk smerte, somatisk dysfunktion, muskelatrofi og stående balance, men dette er ikke statistisk signifikant. 1 TTC = tissue texture change, 2 ROM = range of movement, 3 JT = joint tenderness, RCPMA = rectus capitis posterior major 4, RCPMI = rectus capitis posterior minor 5. Metodisk litteraturvurdering: Artiklen opfylder i høj grad kriterierne i forhold til STROBE, da det har været muligt at finde oplysninger til de fleste punkter fra STROBE. Manglende oplysninger om intention-to-treat er imidlertid problematisk, da det ikke fremgår klart, hvordan de frafaldende forsøgspersoners resultater er behandlet. Hvis resultaterne fra de frafaldende ikke indgår i studiet, kan det medføre et falsk positivt svar. Der mangler en forklaring på, hvorfor man har valgt, at kun én forsker skulle være blindet, da blinding anvendes for at undgå forskerens indflydelse på resultatet. I dette studie er det imidlertid bemærkelsesværdigt, at forskeren som var delvis blindet, fandt de største forskelle af forsøgspersonerne. Dette understøtter resultatets pålidelighed, idet det var forventeligt, at den ikke-blindede forsker havde fundet størst forskel. Antallet af forsøgspersoner er for lavt til at kunne anvende konklusionen til en større population. På trods af dette virker resultaterne sandsynlige, idet studiets opbygning og sammenkoblingen af de tre delforsøg tydeligt fremgår. Dette sammenholdt med, at det var den delvis blindede forsker der fandt de største forskelle, vurderes resultaterne pålidelige. Artiklen vurderes egnet til at indgå i dette litteraturstudie. Artikel 4 Titel Atrophy of suboccipital muscles in patients with chronic pain: a pilot study. 32

33 Forfatter Hallgren, R., Greenman, P., & Rechten, J Formål At fastslå om irreversible atrofiforandringer resulterer i nedbrydning af muskelfibre hos patienter med nakkesmerter. Design Pilotstudie. Deltagere 6 personer der behandles for kroniske nakkesmerter samt nedsat range of movement. 5 kontrolpersoner, uden tidligere episoder med nakkesmerter, og normal range of movement. Resultat Generelt udviste de suboccipitale muskler hos patienter med kroniske nakkesmerter højintensitets signaler på MR-scanning, hvilket er karakteristisk for dødt muskelvæv erstattet med fedtvæv. Diskussion Fedtindvækst medfører neurogen atrofi. Erstatning af muskelvæv med fedtvæv kan medføre en reducering i mængden af muskeltene, hvilket kan medføre reduceret propriocetive input fra muskler og led. Denne reduktion kan medføre øget facilitering af den neurale aktivitet, hvilket af patienten kan opfattes som smerte. Konklusion Studiet konkluderer, at individer med kroniske nakkesmerter har fået suboccipitalt muskelvæv erstattet med fedtvæv. Metodisk litteraturvurdering: Artiklen opfylder i mindre grad kriterierne i forhold til STROBE, på grund af manglende oplysninger i forhold til punkterne fra STROBE. Det fremgår ikke klart, hvordan talmaterialet statistisk er bearbejdet. De manglende beskrivelser kan skyldes studiets alder, idet STROBE 33

34 først er udarbejdet i På trods af dette er det kritisabelt, at det ikke fremgår hvorledes grafer og tabeller er udregnet. Det er problematisk, at forsøgspersonerne ikke blev matchet, og at der ikke blev oplyst varighed af symptomer samt spredningen i forhold til gennemsnitsalderen. Det er ligeledes et problem, at alle symptomatiske forsøgspersoner var kvinder, og at disse sammenlignes med en kontrolgruppe bestående af både mænd og kvinder. Dette kan have en forvridende effekt på resultatet, idet der allerede ved baseline kan være en signifikant forskel mellem forsøgspersonerne. De symptomatiske forsøgspersoner blev rekrutteret fra 2. forfatters klinik, men det oplyses ikke hvorledes man har fundet frem til de seks patienter der indgår i studiet. Ligeledes beskrives ikke, hvorfor det endelige deltagerantal endte på netop seks forsøgspersoner. Dette kan være problematisk, idet 2. forfatter kan have udvalgt de dårligste/bedste patienter til at deltage, hvilket kan forvride resultatet. På baggrund af dette vurderes artiklen ikke egnet til at indgå i litteraturstudiet. Artikel 5 Titel Forfatter Formål Design Deltagere Myofascial trigger points in subjects presenting with mechanical neck pain: a blinded, controlled study. Fernandez-de-las-Penas, C., Blanco-Alonso, C., & Miangolarra, J. C At beskrive forskellen i antal af TrP 1, såvel aktive som latente i den øverste del af mm. trapezius, sternocleidomastoideus, levator scapulae og de suboccipitale muskler mellem patienter med mekaniske nakkesmerter og raske kontrolpersoner. Endvidere undersøges sammenhængen mellem tilstedeværelsen af TrP i de ovennævnte muskler. Case-kontrol studie. 20 personer med mekaniske nakkesmerter i mindst 4 måneder, 7 mænd og 13 kvinder i alderen år. 34

35 Resultat Diskussion Konklusion 1 TrP = triggerpunkter. 20 raske kontrolpersoner uden nakkesmerter i de sidste 6 måneder, samt uden andre kroniske sygdomme. 10 kvinder og 10 mænd i alderen år. Alle 20 personer med mekaniske nakkesmerter havde mindst tre aktive TrP i alt i de undersøgte muskler. Der fandtes kun signifikant forskel på aktive TrP, og ikke latente TrP. Det største antal aktive TrP blev fundet i de suboccipitale muskler. Alle patienter viste et øget antal aktive TrP i den øverste del af m. trapezius, og det diskuteres, at nakkesmerter kan opstå på baggrund af aktive TrP i m. trapezius. Et aktivt TrP i en given muskel kan føre til aktivering af TrP i andre muskler, som ligger indenfor det område førstnævnte TrP refererer smerte til. Studiet viste, at muskler lokaliseret i et område med refereret smerte, vil kunne medføre aktive TrP. Dette kan forklare den større mængde aktive TrP hos patienter med mekaniske nakkesmerter. Det store antal aktive TrP i de suboccipitale muskler kan forklares ved, at palpation af disse muskler var bilateralt, modsat de øvrige nakkemuskler der kun blev palperet unilateralt. Dette grundet manglende palpation af lokalt twitch respons. Metodisk litteraturvurdering: Artiklen opfylder i høj grad kriterierne i forhold til STROBE, da det har været muligt at finde oplysninger til de fleste punkter fra STROBE. De to grupper er matchet, dog er det ønskværdigt at matche på flere parametre end køn og alder, eksempelvis fysisk 35

36 aktivitetsniveau, for dermed at sikre ensartethed af forsøgspersonerne ved baseline. Undersøgeren var blindet under undersøgelsen, hvilket reducerer risikoen for bias, idet man undgår undersøgerens indflydelse på resultatet. Overordnet er det et gennemsigtigt studie, hvoraf det tydeligt fremgår, hvordan resultaterne er fremkommet, samt hvorledes de statistiske beregninger er foretaget. På baggrund af ovenstående vurderes resultaterne pålidelige. Artiklen vurderes egnet til at indgå i dette litteraturstudie. Artikel 6 Titel Forfatter Neurogenic atrophy of suboccipital muscles after a cervical injury: a case study. Andary, M., Hallgren, M., Greenman, P., & Rechtien, J Formål At undersøge hvorvidt fedtindvækst i m. Design Deltagere Resultat Diskussion rectus capitis posterior minor vurderet på MR-scanning, er et resultat af fejlbrug eller denervation. Caserapport. Personen (PEG) blev skadet i 1963 ved et uheld, dette medførte en kompressionsfraktur af C3. Kontrolperson (RCH) var vurderet til at være repræsentativ for en kontrolgruppe. Positive sharp waves sås i RCPMI 1 på højre side, men ingen fibrillationer. MR-scanning viste fedtindvækst i RCPMI. Kontrolpersonens MR-scanning og EMGmåling var normal. Resultatet af MR-scanning og EMG-måling indikerer, at der er neurogen atrofi af RCPMI. Positive sharp waves genereres primært fra muskler, der har haft motor axon tab. Dette indikerer, at der har været en denervation af muskelceller i RCPMI. Der spekuleres i 36

37 Konklusion 1 RCPMI = rectus capitis posterior minor. hvorvidt denne denervation er på baggrund af nerveskade som følge af traumet. Det konkluderes, at der er denervationsatrofi af RCPMI vist ved MR og EMG. Metodisk litteraturvurdering: Artiklen opfylder i mindre grad kriterierne i forhold til STROBE, på grund af manglende oplysninger i forhold til punkterne fra STROBE. Det er problematisk, at det ikke er oplyst, hvad den symptomatiske forsøgsperson har foretaget sig i de mellemliggende 30 år fra ulykken skete til studiet foretages, da musklen kan være påvirket af forsøgspersonens livsstil. Det beskrives ikke, om de to forsøgspersoner er alderssvarende, hvorfor det ikke nødvendigvis er muligt at sammenligne de to. Deltagerantallet er for lavt til at kunne anvende resultaterne på en større population, og sammenholdt med ovenstående mangler vurderes studiet ikke anvendeligt i dette projekt. Artiklen vurderes ikke egnet til at indgå i dette litteraturstudie. Artikel 7 Titel Forfatter Formål Design Deltagere Fiber composition and fiber transformation in neck muscles of patients with dysfunction of the cervical spine. Uhlig, Y., Weber, B., R., Grob, D., & Müntener, M At undersøge muskelfibertypesammensætningen i tre ventrale (sternocleidomastoideus, omohyide muskler og longus colli) og fire dorsale muskler (RCPMAJ 1, OCI 2, splenius capitis og trapezius), hos patienter med dysfunktioner i cervikalcolumna ved hjælp af muskelbiopsi. Der lægges særlig vægt på analysen af type IIC-fibre. Tværsnitsstudie. 64 patienter (29 mænd og 35 kvinder) i 37

38 alderen år, patienter med artrose, artrit eller post-traumatisk instabilitet. Alle patienter var indstillet til deseoperation. Resultat Det dominerende fund var type IIC-fibrene. Ved længere varighed af symptomer viste mængden af type IIC-fibre at være mindre end ved kortere symptomvarighed. Samtidig med at type IIC-fibrene blev reduceres, øgedes andelen af type IIB-fibre. Diskussion Tidligere studier har vist, at type IIC-fibre kun findes i små mængder (mindre end 0,5 %) i muskler hos asymptomatiske forsøgspersoner, men dette studie viste, at 55 % af de ventrale og 40 % af de dorsale muskler hos symptomatiske forsøgspersoner indeholder mere end 0,5 % type IIC-fibre. Dette tyder på, at der foregår en transformation af muskelfibre. Ligeledes viste studiet generelt en ændring fra type I-fibre til type IIB-fibre. Konklusion Der sker en generel fiberændring fra langsomt oxidative til hurtige glycolytiske. Denne ændring kan findes hos patienter med artrit og bløddelsskader. Nakkesmerter, som er fællesnævner for denne patientgruppe, er hovedstimuli for musklernes reaktionsmønster. 1 RCPMAJ = rectus capitis posterior major, 2 OCI = obliquus capitis inferior. Metodisk litteraturvurdering: Artiklen opfylder i høj grad kriterierne i forhold til STROBE, da det har været muligt at finde oplysninger til de fleste punkter fra STROBE. Det er problematisk, at der ikke er sammenlignet med en rask kontrolgruppe, dette er der imidlertid kompenseret for ved, at sammenligne med normalværdier fra litteraturen. Der findes imidlertid ikke normalværdier for alle de undersøgte muskler, hvilket er problematisk da det ikke giver et sammenligneligt grundlag for studiets resultat. 38

39 Fremgangsmåden hvorpå antallet af forskellige muskelfibre i biopsien er talt og derefter multipliceret med musklens tværsnitsareal er tydeligt beskrevet og virker sandsynligt. På baggrund af dette vurderes artiklen pålidelig. Artiklen vurderes egnet til at indgå i dette litteraturstudie. Flowchart Nedenfor præsenteres et flowchart over litteraturvurderingens udfald. Søgeresultat 43 artikler 7 artikler til gennemlæsning Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Metodisk litteraturvurdering Ekskludering Inkluderet i litteraturstudiet 4 Artikel 6 Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel 1: Fatty infiltration in the cervical extensor muscles in persistent whiplash-associated disorder. A magnetic resonance imaging analysis. Artikel 2: MRI study of the cross-sectional area for the cervical extensor musculature in patients with persistent whiplash associated disorder (WAD). Artikel 3: Chronic pain, standing balance and suboccipital muscle atrophy - a pilot study. Artikel 5: Myofascial trigger points i the subject presenting with mechanical nesk pain: a blinded, controlled study. 39

40 Artikel 7: Fiber composition and fiber transformation in neck muscles of patients with dysfunction of the cervical spine. Sammenfatning af resultater Artikel 1 og 3 viste, at patienter med nakkesmerter havde fedtindvækst i mm. rectus capitis posterior major et minor. Artikel 2 viste ikke et signifikant større tværsnitsareal for mm. rectus capitis posterior major et minor, men en tendens til et generelt større tværsnitsareal i disse muskler. Artiklen diskuterede, at det generelt øgede tværsnitsareal kunne være en følge af øget fedtindvækst, hvorfor det i artiklen diskuteres mere relevant at undersøge fedtmængden frem for tværsnitsarealet. Artikel 7 viste en ændring i fibertypesammensætningen i mm. rectus capitis posterior major et minor og obliquus capitis inferior fra type I slow twitch fibre til type IIB fast twitch fibre. Ligeledes viste studiet en større mængde type IIC-transitional fibre, sammenlignet med normalværdier fra raske efter lang tids symptomvarighed. Dette er et tegn på en igangværende fibertypeændring. Artikel 5 viste et større antal aktive triggerpunkter i de suboccipitale muskler sammenlignet med asymptomatiske forsøgspersoner. Det diskuteres, at triggerpunkter kan være medvirkende til at fremprovokere nakkesmerter. Artikel 3 viste en sammenhæng mellem øget palpationsømhed i den kraniocervikale region, atrofi i mm. rectus capitis posterior majoret minor og stående balance. Resultatet støtter deres hypotese om, at kroniske nakkesmerter og kronisk somatisk dysfunktion kan føre til muskelatrofi og fedtindvækst, og dermed nedsætte det proprioceptive input. Desuden har m. rectus capitis posterior minor forbindelse til den atlanto-occopitale membran, og atrofi i denne muskel kan føre til irritation og afklemning af dura mater. Test-ultralydsscanning en pilotafprøvning I dette afsnit præsenteres de artikler der har været udgangspunkt for udarbejdelsen af protokollen til pilotafprøvningen af ultralydsscanning, samt den endelige protokol der blev brugt i samarbejdet med Karen Ellegaard. Afslutningsvist gennemgås resultatet af pilotafprøvningen. Ultralydsscanning af de dybe posteriore cervikale muskler er af særlig klinisk interesse, idet måling af musklernes størrelse giver en objektiv metode til at vurdere muskelatrofi eller muskelhypertrofi. Flere forskere har fastslået normalværdier for tværsnitsarealet for de cervikale og lumbale mm. multifidi hos raske forsøgspersoner (Fernàndez-de-las-penas, 40

41 Albert-Sanhìs, Buil, Benitez, & Alburquerque-Sendìn, 2008, s. 175). Ultralydsscanning er ligeledes brugt til at undersøge muskelændringer under kontraktion, der er imidlertid sparsom viden om, hvilke morfologiske ændringer, der kan påvirke muskelfunktionen under kontraktion (Lin, Chai, & Wang, 2009, s. 850). Mm. multifidi pars lumbalis er på nuværende tidspunkt de mest undersøgte paraspinale muskler - såvel hos raske forsøgspersoner som hos patienter med rygsmerter og/eller traumer. Undersøgelser af forskellige cervikale muskler er først publiceret i nyere tid (Stokes, Hides, Elliot, Kiesel, & Hodges, 2007, s. 581), og viden er sparsom. I artiklerne Reliability of thickness measurements of the dorsal muscles of the upper cervical spine: an ultrasonographic study (2010) og Sonography of the normal greater occipital nerve and obliquus capitis inferior muscle (2009) er det vist, at det er muligt at identificere mm. obliquus capitis superior et inferior og m. rectus capitis posterior, imidlertid uden at kunne adskille major fra minor. Med udgangspunkt i disse artikler udarbejdedes en forsøgsprotokol til pilotafprøvning af ultralydsscanningen. Forsøgsprotokol (ultralydsscanning) Ultralydsapparatet blev indstillet på 9 MHz og 3 centimeters dybde. Testpersonen lejres fremliggende på en briks med hagen hvilende på kanten af ansigtshullet. Cervikalcolumnas udgangsstilling skal således være i en kraniocervikal fleksion for derved at sætte de suboccipitale muskler på stræk (jævnfør nedenstående billede). Billede 2 og 3: Viser en af test-personerne i fremliggende udgangsstilling, med hagen hvilende på kanten af ansigtshullet. 41

42 Processus spinosus på C2 identificeres, hvorefter lamina af C1 identificeres ved, at proben føres lateralt og let kranialt. Transduceren placeres langs fiberretningen af den muskel, der ønskes identificeret. Transduceren holdes longitudinelt ved identificering af alle musklerne. M. obliquus capitis superior identificeres fra processus transversus på C1 og i fiberretningen mod kraniekanten. M. obliquus capitis inferior identificeres fra processus spinosis C2 og i musklens fiberretning mod processus transversus C1. Resultat af test-ultralydsscanningen Det lykkedes for Karen Ellegaard at identificere mm. obliquus capitis inferior et superior, samt at se kontraktion af m. obliquus capitis inferior, når forsøgspersonerne udførte en bevægelse med øjnene fra midten og ud lateralt mod henholdsvis højre og venstre side. Det var ligeledes muligt at observere m. rectus capitis posterior, dog ikke at adskille major fra minor. Forsøgspersonerne udførte en bevægelse med øjnene i kranial retning. Det var ikke muligt at påvise en kontraktion på scanningen, hvorfor en kraniocervikal ekstension blev forsøgt udført, dog fortsat uden observation af en kontraktion i m. rectus capitis posterior, idet overfladiske muskler blev aktiveret. Scanningsresultaterne vises på nedenstående billeder af henholdsvis m. obliquus superior og m. rectus capitis posterior. Billede 4 og 5: Scanningsresultat af henholdsvis m. obliquus superior og rectus capitis posterior. For at undersøge hvorvidt det var muligt at identificere de suboccipitale muskler for fysioterapeuter uden scanningserfaring, afprøvede forfatterne af dette projekt efterfølgende ovenfor beskrevne scanningsprocedure. Forfatterne må her betragtes som novicer. På trods af novicestatus lykkedes det at identificere m. obliquus capitis inferior ganske tydeligt (jævnfør nedenstående scanningsbillede), samt at observere kontraktion heraf. 42

43 Billede 6: Identifikation af m. obliquus capitis inferior. 43

44 Diskussion Metodediskussion Litteraturstudie Fordelen ved at foretage et litteraturstudie er, at der i et sådant sammenholdes flere studier, hvilket muliggør at resultat-, diskussions- samt konklusionsafsnittet bygger på et større datamateriale (Forsberg & Wengström, 2008, s. 34). Den sparsomme litteratur der har været tilgængelig for dette projekt, har ikke muliggjort et stort datamateriale, hvorfor sammenholdninger og udarbejdelse af konklusion på studierne har været udfordrende. Det er tvivlsomt hvorvidt der kan drages generaliserende konklusioner, når der ikke er større datamateriale til at understøtte dem. Dette diskuteres nærmere i resultatdiskussionen. I forhold til fysioterapiprofessionen, mangler et litteraturstudie som dette, aspekter fra klinisk praksis. Dette projekt er, udsprunget af et samarbejde med klinisk praksis, og er foretaget med henblik på at besvare efterspørgslen herfra. Nutidens fysioterapi afspejler udviklingen hvor alt skal evidensbaseres, for at sikre optimal behandling. Derfor er det relevant, at lave et litteraturstudie for at sondere den eksisterende viden og finde ud af, hvad der er evidens for, og hvad der ikke er. Artiklernes kvalitet De inkluderede studier er tværsnitsstudier af varierende deltagerantal, hvilket findes lavt i evidenshierarkiet. Det kan overvejes om nogle af studierne er tværsnitsstudier, idet deltagerantallet er lavt. Nogle studier omtaler sig selv som pilotstudier, men er opbygget efter et tværsnitsstudiedesign. At de inddragede studier er af lav evidens betyder, at det ikke er muligt at fremhæve kausalitet. Tværsnitsstudier belyser, hvordan et undersøgelsesfund ser ud på et givent tidspunkt, i dette projekt, hvordan en muskel ser ud lige nu. For at kunne besvare projektets forskningsspørgsmål angående patoanatomiske ændringer, ville studier af longitudinel karakter være ønskværdigt, idet tværsnitsstudier ikke siger noget om årsagsvirkningssammenhæng. Der er imidlertid ikke er foretaget studier af longitudinel karakter indenfor dette problemfelt, hvorfor tværsnitsstudier med lavere evidens er benyttet. Ovenstående afsnit leder hen til en diskussion omhandlende, hvorvidt dette projekt skulle benævnes som et systematisk litteraturstudie eller et litteraturstudie. Ordet systematik referer til, at der arbejdes ud fra en videnskabelig metode (Forsberg & Wengström, 2008, s. 53), og at det ikke er tilfældigt udvalgt litteratur der indgår, men at de studier der er anvendt er udvalgt gennem en systematisk fremgangsproces, hvori de er fundet, vurderet og udvalgt på en 44

45 systematisk måde (Frederiksen & Beedholm, 2011, s. 47). Alt dette taler for at det er et systematisk litteraturstudie. På den anden side, er en forudsætning for at gennemføre et systematisk litteraturstudie, at der findes et tilstrækkeligt antal studier af høj kvalitet som danner grundlaget for bedømmelserne og konklusion i projektet (Forsberg & Wengström, 2008, s. 30). Det må derfor sammenfattende siges, at der er arbejdet ud fra retningslinjerne for systematiske litteraturstudier, og med en systematik svarende til dette, men grundet studiernes placering i evidenshierarkiet, er projektet et litteraturstudie og ikke et systematisk litteraturstudie. Metoder anvendt i litteratursøgningen Med udgangspunkt i forskningsspørgsmålet "Patoanatomical changes in the suboccipital muscles in patients with neck pain? er det kun nøgleordene suboccipital muscles og neck pain, samt synonymer og beslægtede begreber heraf der er søgt på. For at sikre, at den foretagende litteratursøgning er udtømmende, er en søgning i PubMed foretaget på ordet "patoanatomical changes" AND "suboccipital muscles" samt synonymer og beslægtede begreber heraf. Her fremkom ingen yderligere relevant litteratur, hvorfor det ikke fandtes relevant at inddrage dette nøgleord fra forskningsspørgsmålet i søgematrixen. Smerteteori Som fremhævet i begrebsafklaringen er fokus i dette projekt ikke på smerter, men på de patoanatomiske ændringer der ses i de suboccipitale muskler hos patienter med nakkesmerter, hvor patienter med nakkesmerter skal ses som en samlet betegnelse. Det vil sige, at det kun er de patoanatomiske ændringer der ses i de suboccipitale muskler hos patienter, hvor smerter er til stede i nakken. Hertil skal nævnes, at deltagerne i de anvendte studier er repræsenteret med forskellige typer af nakkesmerter, og det kan diskuteres om data fra disse kan sammenlignes. Fælles for alle symptomatiske deltagere i de forskellige studier er, at de alle oplever smerte, hvilket er en subjektiv oplevelse af en given påvirkning. Den smerteudløsende årsag adskiller dem i henholdsvis traumeforårsaget whiplash nakkesmerter og ikke-traumatiske mekaniske nakkesmerter. Disse karakteriseres henholdsvis som overload og overuse skader. En overuse skade opstår i modsætning til en overload skade over tid som en konsekvens af gentagende påvirkninger, hvilket tilsammen overstiger vævets tolerance (Langberg & Neergaard, 2008, s. 19). Følgerne af skademekanismen må formodes at være forskellige, hvorfor en hypotese kunne være, at de patoanatomiske ændringer i det omkringliggende væv også ville være af forskellig karakter. Det ville derfor være hensigtsmæssigt udelukkende at sammenligne studier, hvori patienter med samme skadespåvirkning var undersøgt. 45

46 Endvidere er varigheden af smerter ikke ens for forsøgspersonerne i de forskellige studier, hvorfor det formodes, at nogle har udviklet smerter af mere kroniske karakter end andre. Varigheden af smerter kan have en indvirkning på de patoanatomiske ændringers udvikling, hvorfor det optimale ville være en sammenligning af patienter med smerter af samme varighed. Metodisk litteraturvurdering Artiklerne har gennemgået en metodisk litteraturvurdering ved hjælp af STROBE - Statement-Checklist. Dette er ikke et redskab til kvalitetsvurdering, men kan anvendes for at vurdere, om et studie opfylder kravene om god rapportering af observationelle studier (Elm et al., 2007, s. 801). Vurderingen bliver derfor baseret på læserens subjektive tolkning og udmunder ikke i en pointscore. Ulempen ved STROBE er, at vurderingen baseres på en tolkning, og derfor besværliggør sammenligning af studiernes kvalitet. En checkliste der udmunder i en pointscore, ville have muliggjort at fastsætte en nedre grænse, der som minimum skal opfyldes for at studiet kan inkluderes. STROBE - Statement-Checklist er anvendt, da det er et internationalt vurderingsredskab udviklet specifikt til vurdering af tværsnitsstudier, og fordi det ikke har været muligt at finde en pointscore-checkliste til den type studier der indgår i dette projekt. Begrebet cirkelreference formuleredes til dette projekt, da det under kaskadesøgning erfaredes, at forfatterne af artiklerne ofte refererer henholdsvis til sig selv i referencelisten, herunder tidligere studier, samt refererer til forskere, der samarbejdes med under det pågældende studie og disse forskeres tidligere studier. Dette kan blive problematisk, såfremt et enkelt studies resultat vurderes som validt på et ufyldestgørende grundlag, og har den konsekvens, at den videre forskning mister sin reelle validitet, hvis studiet anvendes i efterfølgende forskning. Dette er vigtigt at være opmærksom på, idet cirkelreferencer og konsekvenserne heraf, i forhold til et sparsomt datamateriale, kan have en afgørende betydning for udfaldet af resultatet. Det ville have styrket resultatets validitet, hvis flere forskergrupper havde fundet samme resultat ud fra forskelligt datamateriale. Det skal imidlertid fremhæves, at det er naturligt at forskergrupper arbejder specifikt med et bestemt område, og dermed bliver førende indenfor dette. Derfor må de nødvendigvis også referere til sig selv og andre i forskergruppen. Det er i dette projekt interessant, at de inkluderede studier refererer til hinanden, og ligeledes anvender resultater fra hinandens studier til at understøtte egne resultater. 46

47 Ultralydsscanning som metode Ultralydsscanning af de suboccipitale muskler har vist sig at være anvendeligt. Set retrospektivt ville en scanning af et større datamateriale have været optimalt, hvor både symptomatiske og asymptomatiske individer blev scannet, idet en sådan scanning ville have gjort det muligt at sammenligne scanningsbilleder fra to grupper. Hermed kunne en del af forskningsspørgsmålet besvares omhandlende hvorvidt ultralydsscanning kan bruges som diagnostisk redskab af de suboccipitale muskler. Dette kræver et stort datamateriale, hvilket udgør et projekt i sig selv. Videnskabsteori Kvantitative studier placeres indenfor det naturvidenskabelige paradigme, og sandheden er det, der kan observeres og kvantificeres. Det betyder, at der ikke tages højde for det hele menneske. Årsager til muskuloskeletale problematikker søges ofte indenfor det naturvidenskabelige paradigme, men det kan diskuteres om det er fyldestgørende. Muskuloskeletale problematikker har i flere tilfælde en psykisk overbygning, og en hypotese kunne være, at den psykiske påvirkning er med til at fastholde patienten i et mønster, som en medvirkende årsag til udviklingen af eksempelvis patoanatomiske ændringer. Et studie viser, at depression og katastrofisering er med til at fastholde patienten i det muskuloskeletale problem. Endvidere viser studiet, at behandling af den somatiske lidelse ikke er tilstrækkelig, når der er en psykisk komponent, hvorfor denne må behandles først eller sideløbende (Linton et al., 2010, s. 5). Dette betyder, at det også kan være relevant at anskue muskuloskeletale lidelser fra en kvalitativ vinkel. Grundlaget for fysioterapi er placeret i krydsfeltet mellem naturvidenskab, samfundsvidenskab og humanvidenskab, og dér står det enkelte menneske, der mødes i fysioterapeutisk praksis (Frederiksen & Lund, 2010, s. 53). Fysioterapi som profession befinder sig også i dette krydsfelt, idet forskning i fysioterapeutiske problemstillinger er af varierende karakter. Studier kan resultere i biologiske og biomekaniske udregninger efter et naturvidenskabeligt mønster, bidrage med forklaringer på mellemmenneskelige relationer efter et samfundsvidenskabeligt mønster, samt søge at forstå og fortolke patienters udsagn efter et humanvidenskabeligt mønster (Frederiksen & Lund, 2010, s. 53). Hvorfor det er vigtigt, at søge forklaringen på muskuloskeletale problematikker gennem både kvantitativ og kvalitativ forskning. 47

48 Resultatdiskussion Patoanatomiske ændringer Resultatdiskussionen er begrænset af, at der kun findes ganske få studier - udover de inkluderede - omhandlende de suboccipitale muskler, hvorfor resultaterne sammenholdes med resultater fra studier omhandlende andre dybtliggende muskler i cervikal columna. Hypotesen er således for de dybtliggende muskler som de suboccipitale muskler, at samme patoanatomiske ændringer kan opstå. Resultaterne fra artikel 1, 2 og 3 viste, at der findes patoanatomiske ændringer i de suboccipitale muskler hos patienter med nakkesmerter, hvoraf de primære fund er atrofi og fedtindvækst. Artikel 2 fandt samme resultater for mm. multifidi. Der fandtes ligeledes ændringer i tværsnitarealet i de suboccipitale muskler og mm. multifidi, som udtryk for enten atrofi eller hypertrofi (Elliott, Jull, Noteboom, & Galloway, 2008). Hallgren et al (1997) viste både atrofi og fedtindvækst i mm. rectus capitis posterior major et minor hos patienter med kroniske nakkesmerter. Som beskrevet i det teoretiske grundlag, præsenterer to studier henholdsvis et reduceret tværsnitsareal hos patienter med mekaniske nakkesmerter (Fernández-de-las-péñas, Albert-sanchís, Buil, Benitez, & Alburquerque-sendín, 2008, s. 179) og et øget tværsnitareal hos patienter med whiplash (Elliott, Jull, Noteboom, & Galloway, 2008, s. 262). Hypotesen er således hos patienter med nakkesmerter, at muskelfibermassen i en given muskel atrofierer, og erstattes med fedtvæv uanset smertens oprindelse. Det større tværsnitareal hos patienter med whiplash kan skyldes, at mængden af fedt er større, som følge af et traumatisk forløb. Atrofi og fedtindvækst kan tilsvarende være udtryk for inaktivitet, hvilket understøttes af, at der ses ændringer i muskelfibertypesammensætningen fra henholdsvis type I til type II (Uhlig, Weber, Grob, & Müntener, 1995). Muskelfibertypeændringen bliver problematisk, idet musklerne som lokale stabilisatorer skal være udholdende, hvorfor mængden af type I fibre har betydning for opretholdelsen af en kontinuerlig stabilitet af cervikalcolumna, jævnfør Gibbons og Comerfords (2011) teori om slow motor units, altså type I fibre ( Physiological Considerations). Som beskrevet i det teoretiske grundlag, er der i de dybe cervikale fleksorer (Jull, Kristjansson, & Dall Alba, 2004) og de lavcervikale ekstensorer (O`leary, Cagnie, Reeve, Jull, & Elliot, 2011, s. 932) fundet nedsat muskelaktivitet. Det har ikke været muligt at finde studier, der viser nedsat muskelaktivitet af de suboccipitale muskler, men forfatterne af dette projekt formoder, at dette også er gældende her, idet den ændring i muskelfibertypesammensætning der sker, formegentlig skyldes nedsat aktivitet. Ligeledes er der i de dybe cervikale fleksorer fundet nedsat muskelstyrke og 48

49 muskeludholdenhed (O Leary, Jull, Kim, & Vicenzino, 2007), og lignede fund antages at være gældende for de suboccipitale muskler. Dette er baseret på hypotesen om, at fedtindvækst og atrofi medfører mindre muskelmasse, og dermed reduceres muskelkraft, når de afficerede muskler sammenlignes med en rask muskel. De suboccipitale muskler har blandt andet en stabiliserende rolle i cervikalcolumna (jævnfør afsnittet Funktionel anatomi ). Patoanatomiske ændringer i denne muskulatur antages at medføre instabilitet. Når musklen ikke kan udvikle kraft og arbejde kontinuerligt, mister den sin evne til at stabilisere omkring det enkelte segment. En sådan instabilitet vil formegentligt komme til udtryk i en øget neutralzone (jævnfør afsnittet Instabilitet i columna ). Der er således opstået en instabilitet, hvormed risikoen for yderligere skade øges. Det antages endvidere, at triggerpunkter i nakke og skuldre spiller en vigtig rolle i tilblivelsen af mekaniske nakkesmerter, og epidemiologiske studier indikerer, at triggerpunkter sandsynligvis har en væsentlig betydning i udviklingen af muskuloskeletal dysfunktion (Fernandes-de-las-Penas, Alonso-Blanco, & Miangolarra, 2006, s. 29). Dette understøttes af resultaterne fra samme studie der viste, at 20 patienter med mekaniske nakkesmerter alle havde aktive triggerpunkter. Endvidere viste studiet, at raske kontrolpersoner havde latente triggerpunkter, hvilket indikerer overstående hypotese om, at triggerpunkter - såvel aktive som latente - på et givent tidspunkt kan udvikles til mekaniske nakkesmerter. Dette er således sandsynligt, da triggerpunkter medfører ændringer i musklens homogenitet (Ibarra et al., 2011, s. 1282), og dermed ændres musklens vilkår for at arbejde optimalt. At en muskel ikke arbejder optimalt, kan medføre et mikrotraume, som over tid kan medføre et makrotraume (Sahrmann, 2001, s. 193). Artikel 3 viste en sammenhæng mellem somatisk dysfunktion, atrofi og stående balance. Studiet kædede de suboccipitale musklers rolle som proprioceptionsmonitor sammen med, at atrofi og somatisk dysfunktion vil ændre antallet af muskeltene og dermed det proprioceptive input. Det er plausibelt at karakterisere musklerne som propriocetionsmonitorer, givet deres store indhold af muskeltene (Peck, Buxton, & Nitz, 1984). En påvirkning musklerne i form af atrofi eller ændret homogenitet, herunder fedtindvækst eller triggerpunkter, antages at ændre antallet af muskeltene og som følge deraf, ændre det proprioceptive input og dermed balancen. Endvidere har m. rectus capitis posterior minor forbindelse til dura mater gennem hjerne- og rygmarvshinden (Humphreys, Kenin, Hubbard, & Cramer, 2003, s. 158), og det er vist, at mekanisk påvirkning af dura mater kan medføre hovedpine (Kemp, Tobbs, & Cohen-Gadol, 2011, s. 2). M. rectus capitis posterior minors formål er blandt andet at beskytte dura mater 49

50 under bevægelse af hovedet (Nash, Nicholson, Lee, Johnson, & Zhang, 2005, s.1363). Såfremt m. rectus capitis posterior minor mister evnen til at kontrahere optimalt, hvilket formodes at forekomme ved atrofi og ændret homoginitet, mister den evnen til at beskytte dura mater fra sammenfoldning under bevægelse af hovedet. Er ovenstående sammenhænge korrekte vil symptomer som hovedpine, svimmelhed og dårlig balance kunne forklares. De inkluderede er studier tværsnitsstudier, hvilket betyder, at det ikke er muligt at konkludere om de fundne ændringer er en følge af nakkesmerter, eller om ændringerne er grunden til at nakkesmerterne opstår. Er det eksempelvis atrofi der medfører, at patienten får en forward head posture holdning, eller er det holdningen, som skaber atrofien? Hvad er kausaliteten? En hypotese er, at de suboccipitale muskler bliver inaktive ved protraheret holdning af hovedet, som følge af en fastholdelse af musklen i inderbanen, hvor vilkårene for kontraktion er dårlige. Inaktiviteten kan således medføre de førnævnte ændringer, som atrofi, fedtindvækst samt ændringer i muskelfibertypesammensætning. Test af de suboccipitale muskler Det har været svært at finde litteratur omhandlende test af de suboccipitale muskler. Når fysioterapeuter på en større klinik i København bliver adspurgt om, hvilke test de anvender til undersøgelse af de suboccipitale muskler, angives testene som beskrevet i bogen Whiplash, headache and neck pain. Research-based directions for physical therapies. Det er bemærkelsesværdigt, at det ikke var muligt at finde testene beskrevet andre steder, og at der ikke er angivet referencer hertil til trods for, at bogens materiale angiveligt er baseret på forskning. I den ene test der er beskrevet, er patienten fremliggende og terapeuten palperer de suboccipitale muskler med henblik på at kunne mærke om disse er fortykkede. At kunne palpere sig frem til de suboccipitale muskler i denne position, og i tillæg kunne vurdere om disse er fortykkede eller ej, må nødvendigvis kræve megen viden og erfaring indenfor netop dette område, da det under pilotafprøvningen af ultralydsscanning med Karen Ellegaard viste sig udfordrende, blot at identificere musklerne på scanningsbilledet. Ultralydsscanning Hensigten med pilotafprøvningen af ultralydsscanningen var at danne baggrund for udviklingen af denne som et validt måleredskab. For den erfarne fysioterapeut lykkedes det at identificere de suboccipitale muskler. For forfatterne af dette projekt, som i denne sammenhæng anses for at være novicer, var det muligt at scanne én af de suboccipitale 50

51 muskler. Med disse erfaringer opstilles hypotesen om, at klinikere med anatomisk viden omhandlende de suboccipitale muskler, samt erfaring med at tolke scanningsbilleder, vil være i stand til at anvende ultralydsscanning som undersøgelse og effektmål i denne region. For at kunne bruge ultralydsscanning som et diagnostisk redskab kræver det, at der fastsættes normalværdier for muskulaturen. For at kunne opstille disse normalværdier kræver det, at der scannes på en population af raske. Efterfølgende skal symptomatiske og asymptomatiske individer scannes med henblik på, om det er muligt at skelne syg fra rask. Konklusion Hos patienter med nakkesmerter ses patoanatomiske ændringer i form af muskelatrofi og fedtindvækst, og dermed ændringer af tværsnitareal af forskellige årsager. Endvidere ses ændring i fibertypesammensætning formegentlig som følge af inaktivitet i musklerne. Der ses også en tendens til, at der ved mekaniske nakkesmerter sker en udvikling af aktive triggerpunkter. Under pilotafprøvningen af ultralydsscanning var det er muligt for en erfaren fysioterapeut at identificere de suboccipitale muskler, og for forfatterne af dette projekt var det muligt at identificere én af de suboccipitale muskler. I forhold til test og diagnosticering kræver det fastsættelse af normalværdier af de suboccipitale muskler. Resultatet af pilotafprøvningen af ultralydsscanning indikerer, at det med øvelse og erfaring, vil være muligt at anvende ultralydsscanning som effektmål i klinisk praksis. Perspektivering For at kunne opstille normalværdier kræver det, at der scannes på en population af raske, samt at resultaterne af disse sammenlignes. Efterfølgende sammenlignes de opnåede normalværdier med en scanning af en symptomatisk population. Dette for at kunne konkludere om en mulig forskel eksisterer, og derigennem kunne bidrage til udviklingen af retningslinjer for ultralydsscanning som redskab til test og diagnosticering af patoanatomiske ændringer i de suboccipitale muskler. Med baggrund i projektets formål, er det fremadrettet ønsket, at dette studie med sin beskrivende baggrund kan motivere fremtidige projekttagere til, at et større empirisk studie af longitudinel karakter foretages med de suboccipitale muskler som primær fokus. Dette for at 51

52 undersøge kausaliteten, og dermed finde svaret på, hvorvidt det er patoanatomiske ændringer der medfører nakkesmerter eller om nakkesmerter medfører patoanatomiske ændringer. 52

53 Referencer Primær litteratur Andary, M. T., Hallgren, R. C., Greenman, P. E., & Rechtien, J. J. (1998). Neurogenic Atrophy of Suboccipital Muscles after a Cervikal Injury: A Case Study. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 77(6), 1998, pp Bexander, C. S. M., Mellor, R., & Hodges, P. W. (2005). Effect of gaze direction on neck muscle activity during cervical rotation. Experimental Brain Research (2005) 167: Birkler, J. (2009). Videnskabsteori en grundbog. (s , ). 1. udg. 6. oplag. København: Munksgaard Danmark. Blouin J. S., Siegmund, G. P., Capenter, M. G., & Inglis, J. T. (2007). Neural control of superficial and deep neck muscles in humans. Journal of Neurophysiology 98: , Bojsen-Møller, F. (2008). Bevægeapparatets anatomi (s ) (12. udgave). København: Munksgaard Danmark. Cagnie, B., O`leary, S., Elliot, J., Peeters, I., Parlevliet, T., & Danneels, L. (2011). Pain- induced Changes in the Activity of the Cervical Extensor Muscles Evaluated by Muscle Functional Magnetic Resonance Imaging. Clinical Journal of Pain, 2011;27: Cho, J. C., Haun, D. H., Kettner, N. W., Scali, F., & Clark, T. B. (2010). Sonography of the Normal Greater Occipital Nerve and Obliquus Capitis Inferior Muscle. Journal of Clinical Ultrasound, 38: Cholewicki, J., & McGill, S. M. (1996). New Concepts and Hypotheses Mechanical stability of the in viva lumbar spine: implications for injury and chronic low back pain. Clinical Biomechanics, Vol. 11, No. 1. pp. l-15 (1996). Comerford, M. J., & Mottram, S. L. (2001a). Movement and Stability dysfunction contemporary developments. Manual Therapy, 6 (2001) Comerford, M. J., & Mottram, S. L. (2001b). Functional stability re-training: principles and strategies for the managing mechanical dysfunction. Manual Therapy, (2001) 6(1),

54 Danske Fysioterapeuter (2010, Opdateret ). Etiske retningslinjer. Lokaliseret d. 16. December 2011 på: Udvalg/Etiske-retningslinjer/ Den Centrale Videnskabsetiske Komité. (2008, Maj). Forsøgspersonens rettigheder i et biomedicinsk forskningsprojekt. Lokaliseret d. 24. november 2011 på: Ellegaard, K., & Honorè, N. (2007). Billeddiagnostik inden for fysioterapi. Lokaliseret d. 23.november 2011 på 5/Billeddiagnostik-inden-for-fysioterapi/ Elliott, J., Jull, G., Noteboom, J. T., Darnell, R., Galloway, G., & Gibbon, W. W. ( 2006). Fatty Infiltration in the Cervical Extensor Muscles in Persistent Whiplash- Associated Disorders. SPINE, 2006;31:E Elliott, J., Jull, G., Noteboom, J. T., & Galloway, G. (2008). MRI study of the cross-sectional area for the cervical extensor musculature in patients with persistent whiplash associated disorders (WAD). Manual Therapy, 13 (2008) Elm, E. V., Altman, D. G., Egger, M., Pocock; S. J., Gøtzsche, P., & Vandenbroucke, J. P. (2007). The Streghtening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) Statement. Epidemiology, 2007;18: Falla, D. (2004). Unravelling the complexity og muscle impairment in chronic neck pain. Manual Therapy, 9 (2004) Falla, D. (2007). Smerter fører til dysfunktion i de dybe cervikale nakkefleksorer. Fysioterapeuten nr. 16. september 2007, Falla, D., Bilenkij, G., & Jull, G. (2004). Patients With Chronic Neck Pain Demonstrate Altered Patterns of Muscle Activation During Performance of a Functional Upper Limb Task. SPINE, Volume 29, Number 13, pp Falla, D., O`leary, S., Farina, D., & Jull, G. (2011). Association Between Intensity of Pain and Impairment in Onset and Activation of the Deep Cervical Flexors in Patients with Persistent Neck Pain. Clinical Journal of Pain, 2011;27: Fernàndez-de-las-penas, C., Albert-Sanhìs, J. C., Buil, M., Benitez, J. C., & Alburquerque- Sendìn, F. (2005). Cross-sectional Area of Cervical Multifidus Muscle in Females With Chronic Bilateral Neck Pain Compared to Controls. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2008;38(4):

55 Fernàndez-de-las-Penas, C., Alonso-Blanco, C., & Miangolarra, J. C. (2007). Myofascial trigger points in subjects presenting with mechanical neck pain: A blinded, controlled study. Manual Therapy, 12 (2007) Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Bokförlaget Natur och Kultur. Furlan, A. D., Pennick, V., Bombardier, C., & Van Tulder, M. (2009) Updated Method Guidelines for Systematic Reviews in the Cochrane Back Review Group. SPINE, 2009;34: Gibbons, S. GT., & Comerford, M. J. (2001). Strenght versus stability: Part 1: Concept and terms. Orthopaedic Division Review, March/April: Guez, M, Hildingsson, C., Nilsson, M., & Toolanen, G. (2002). The prevalence of neck pain. A population-based study from northen Sweden. Acta Orthopaedica Scandinavica, 2002; 73 (4): Gyldendal (u.å.). Patoanatomi. Lokaliseret d. 18. december på: atoanatomi/patoanatomi?highlight=patoanatomiske%2520%25c3%25a6ndring er Hallgren, R. C., Greenman, P. E., & Rechtien, J. J. (1994). Atrophy of suboccipital muscles in patients with chronic pain: A pilot study. Journal of American Osteopathic Association, 1994;12: Hovmand, B., & Præstegaard, J. (2002). Kvalitative forskningsmetoder i fysioterapi - en introduktion. Nyt om Forskning, nr s Humphreys, B. K., Kenin, S., Hubbard, B. B., & Cramer, G.D. (2003). Investigation of Connective Tissue Attachments to the Cervical Spinal Dura Mater. Clinical Anatomy 16: (2003). Hørmann, E. (2011). Litteratursøgning. I: Glasdam, S. (Red.), Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i videnskabelige metoder (s ). København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Ibarra, J. M., Ge, H. Y., Wang, C., Vizcaino, V., M, & Graven-Nielsen, T., Arendt-Nilsen. 55

56 (2011). Latent Myofascial Trigger Points are Associated With an Increased Antagonistic Muscle Activity During Agonist Muscle Contraction. The Journal of Pain, Volume 12, No. 12 (December), 2011: pp International Association for the Study of Pain (2011, opdateret 7. juli 2011). Lokaliseret d. 15. december 2011 på: pain.org/am/template.cfm?section=pain_defi...isplay.cfm&contentid=1728# Pain Jull, G., Kristjansson, E., & Dall Alba, P. (2004). Impairment in the cervical flexors: a comparison of whiplash and insidious onset neck pain patients. Manual Therapy, 9 (2004) Kemp, W. J., Tubbs, R. S., & Cohen-Gadoll, A. A. (2011). The Innervation of the Cranial Dura Mater: Neurosurgical Case Correlates and a Review of the Literature. World Neurosurgery, DOI: /j.wneu , pp Lin, Y., Chai, H-M., & Wang, S-F. (2009). Reliability of Thickness Measurements of the Dorsal Muscles of the Upper Cervical Spine: An Ultrasonographic Study. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2009;39(12): Lindahl, M. & Juhl, C. (2007). Opgavens indhold. I: Den sundhedsvidenskabelige opgave, vejledning og værktøjskasse. FADL s Forlag A/S København (35-102). Lindstrøm, R., Schomacher, J., Farina, D., Rechter, L., & Falla, D. (2011). Association between neck muscle coactivation, pain, and strength in woman with neck pain. Manual Therapy 16 (2011), Linton, S., Nicholas, M. K., MacDonald, S., Boersma, K., Bergbom, S., Maher, C., Refshauge, K. (2010). The role of depression and catastrophizing in musculoskeletal pain. European Journal of Pain, (2010), doi: /j.ejpain Lund, H. (2003, 20. oktober). Litteratursøgning. Lokaliseret d. 19. november 2011 på: gning_1999.pdf Lægeforeningen. (2006, 7. juni). Helsinki Deklarationen. Lokaliseret d. 24. november 2011 på: vning/etik/wma_deklarationer/helsinki_deklarationen Mcpartland J. M., Brodeur R. R., & Hallgren, R. C. (1997). Chronic Neck Pain, Standing 56

57 Balance, and Suboccipital Muscle Atrophy - A Pilot Study. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, Volume 20 - Number 1 - January, McPartland J. M., & Brodeur, R. R. (1999). Rectus capitis posterior minor: a small but important suboccipital muscle. Journal of Bodywork and Movement Therapies, (1999) 3(1), Nash, L., Nicholson, H., Lee, A. S. J., Johnson, G. M., & Zhang, M. (2005). Configuration of the Connective Tissue in the Posterior Atlanto-Occipital Interspace, A Sheet Plastination and Confocal Microscopy Study. SPINE, 30 (12): , Nord-Varhaug, K. (2009). Ultralyd diagnostikk av muskel og skjelett. Lokaliseret d. 22. november 2011 på: O Leary, S., Jull, G., Kim, M., & Vicenzino, B. (2007). Cranio-cervical flexor muscle impairment at maximal, moderate, and low loads is a feature of neck pain. Manual Therapy, 12 (2007) O`leary, S., Cagnie, B., Reeve, A., Jull, G., & Elliot, J. M. (2011). Is There Altered Activity of the Extensor Muscles in Chronic Mechanical Neck Pain? A Functional Magnetic Resonance Imaging Study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2011;92: Panjabi, M. M. (1992a). The Stabilizing System of the Spine. Part I. Function, Dysfunction, Adaptation, and Enhancement. Journal of Spinal Disorders and Techniques, Vol. 5, No. 4, August 1992, pp Panjabi, M. M. (1992b). The Stabilizing System of the Spine. Part II. Neutral Zone and Instability Hypothesis. Journal of Spinal Disorders, Vol. 5, No. 4, pp Peck, D., Buxton, D. F., & Nitz, A. (1984). A comparison of spindle concentrations in large and small muscle acting in parallel combinations. Journal of Morphology, 180: (1984). Sahrmann, S. A. (2002). Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes (s. 193). St. Louis, Missouri: Mosby, Inc. Statens Institut for Folkesundhed. (2005). Muskel- og skeletbesvær i befolkningen. Lokaliseret d. 8. november 2011 på: 57

58 Stokes, M., Hides, J., Elliot, J., Kiesel, K., & Hodges, P. (2007). Rehabilitative Ultrasound Imaging of the Posterior Paraspinal Muscles. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2007;37(10): Sundhedsnyhederne. (2011). Vigtig ny viden om nakkesmerter. Lokaliseret d. 8. november 2011 på: Tierney R. T., Sitler M. R., Swanik C. B., Swanik K. A., Higgins M., & Torg J. (2005). Gender Differences in Head-Neck Segments Dynamic Stabilization during Head Acceleration. Medicine & Science in Sports & Exercise, Uhlig, Y., Weber, B. R., Grob, D., & Müntner, M. (1995). Fiber Composition and Fiber Sekundær litteratur Transformations in Neck Pain Muscles of Patients with Dysfunction of the Cervikal Spine. Journal of Orthopaedic Research, 13: Frederiksen, L., & Beedholm, K. (2011). Litteraturreview. I: Glasdam, S. (Red.), Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i videnskabelige metoder (s ). København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Frederiksen, K., & Lund, H. (2010). Vidensforståelse (s.35-54). I: Lund, H., Bjørnlund, I. B., Sjöberg, N. E. (Red.), Basisbog i fysioterapi. København: Munksgaard Danmark. Jull, G., Sterling, M., Falla, D., Treleaven, J., & O`leary, S. (2008). Alterations in Cervical Muscle Function in Neck Pain (s ). I: Whiplash, headace and neck pain. Research-based directions for physical therapies. Churchill Livingstone Elsevier. Jørgensen, G. K. (2010). Forward Head Posture Patient med nakkesmerter og cervikogen hovedpine. Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi. Caserapport. Langberg. H, & Neergaard, C. (2008). Forekomst af sportsskader og skadestyper (s ). I: Neergaard, C, & Andersen, B., Sportsskader. Forebyggelse, behandling og genoptræning. København: Munksgaard Danmark. Petersen, D. (2009). Whiplash Assosiated Disorder Klassifikation og dynamisk stabilitet. Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi. Caserapport. 58

59 Billeder Billede 1: Hovmand, B., & Præstegaard, J. (2002). Kvalitative forskningsmetoder i fysioterapi - en introduktion. Nyt om Forskning, nr s. 42. Billede 2, 3, 4, 5 og 6 er fra forfatterne af dette projekts eget arkiv. Bilag 1: Netter, F. H. (2008). Atlas der Anatomie (Tafel 175 og 30). München: Elsevier Der Urban & Fisher Verlag. 59

60 Bilagsoversigt Januar 2012, modul 14, Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Bilag 1: Ansvarsfordeling i dette projekt Bilag 2: Billede af de anatomiske forhold i de suboccipitale muskler Bilag 3: STROBE Statement-Checklist Bilag 4: Eksempel på artikelvurdering ud fra STROBE Statement-Checklist Bilag 5: Eksempel på søgestreng fra PubMed Bilag 6: Samtykkeerklæring 60

61 Bilag 1: Ansvarsfordeling i dette projekt Indledning (fælles). Baggrund Nakkesmerter (Vicky Ebbesen). Januar 2012, modul 14, Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Patoanatomiske ændringer i cervikalcolumna hos patienter med nakkesmerter (Marthe Homstvedt). Ultralydsscanning (Anne Holm Andersen). Formål (fælles). Forskningsspørgsmål (fælles). Hypoteser (fælles). Begrebsafklaring (fælles). Teoretisk grundlag Stabilitet i columna (Vicky Ebbesen). Instabilitet i colimna (Vicky Ebbesen). Patoanatomiske ændringer i dybe cervikale fleksorer (Anne Holm Andersen). Patoanatomiske ændringer i de lavcervikale ekstensorer (Anne Holm Andersen). De suboccipitale musklers anatomi og funktion (Marthe Homstvedt). Eksisterende test af de suboccipitale muskler (Marthe Homstvedt). Videnskabsteoretisk udgangspunkt (Marthe Homstvedt). Projektets metodiske opbygning Metode (Anne Holm Andersen). Udvælgelse samt vurdering af artikler (Vicky Ebbesen). Ultralydsscanning (Marthe Homstvedt). Metode anvendt i litteratursøgningen (Anne Holm Andersen). Etisk aspekt (Anne Holm Andersen). Beskrivelse af studierne Artikel 1 (Anne Holm Andersen). Artikel 2 (Vicky Ebbesen). 61

62 Artikel 3 (Marthe Homstvedt). Artikel 4 (Anne Holm Andersen). Artikel 5 (Vicky Ebbesen). Artikel 6 (Marthe Homstvedt). Artikel 7 (Marthe Homstvedt). Flowchart (Marthe Homstvedt). Sammenfatning af resultaterne (Vicky Ebbesen). Test-ultralydsscanning en pilotafprøvning (Vicky Ebbesen). Forsøgsprotokol (ultralydsscanning) (Marthe Homstvedt). Resultat af test-ultralydsscanningen (Marthe Homstvedt). Diskussion Metodediskussion Litteraturstudie (Anne Holm Andersen). Artiklernes kvalitet (Anne Holm Andersen). Metode anvendt i litteratursøgningen (Anne Holm Andersen). Metodisk litteraturvurdering (Vicky Ebbesen). Smerteteori (Anne Holm Andersen). Ultralydsscanning som metode (Marthe Homstvedt). Videnskabsteori (Marthe Homstvedt). Resultatdiskussion Patoanatomiske ændringer (Vicky Ebbesen & Marthe Homstvedt). Test af de suboccipitale muskler (Anne Holm Andersen). Ultralydsscanning (Marthe Homstvedt). Konklussion (fælles). Perspektivering (fælles). 62

63 Bilag 2: Billede af de anatomiske forhold i de suboccipitale muskler 63

64 64

65 Bilag 3: STROBE Statement-Checklist Januar 2012, modul 14, Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. 65