Visitation og opsporing af patienter med symptomer, der kan være tegn på kræft

Transkript

1 Visitation og opsporing af patienter med symptomer, der kan være tegn på kræft Peter Fentz Haastrup Læge, post.doc., ph.d. Dorte Ejg Jarbøl Praktiserende læge, lektor, seniorforsker, ph.d.

2 Introduktion Rammerne: Nu: 2 timers appetizer Brug for mere viden: 2-dages kursus Indhold: Symptomer og sygdomstegn på kræft Hvorna r skal alarmklokkerne ringe? Kommunikation de gode og de rigtige spørgsmål Hvad betyder mavefornemmelse? Barrierer for at tale om symptomoplevelser og sygdomstegn Forhåndskendskab til patienten fordele og ulemper Hvorna r skal patienten ses? Og af hvem?

3 Program Kl Kl Kl Kl Kl Velkomst og præsentation Kort introduktion til eftermiddagen, emnet og arbejdsform Casearbejde Vagn og Bjarne Opsamling på de to cases og teori Reflektionser over et patientforløb kort pause Kl Opsamling på patientforløb - Kl Casearbejde Birgit og Hanne Kl Kl Opsamling på de to cases og teori Tak for idag 3

4 Undervisningsform Præsentation af case Egen refleksion skriv stikord ned til eget brug Refleksion med sidemand/ved bordet Opsamling i plenum Teoretisk gennemgang om udvalgte emner 4

5 Emnerne Hvorfor er det vigtigt med tidlig kræftdiagnostik? Hvad betyder tid? Hvorfor er det svært? Hvor er problemerne?

6 Hvorfor er det vigtigt med tidlig kræftdiagnostik? Danmark har en lavere overlevelse sammenlignet med andre lande Patienterne diagnosticeres og behandles i et senere kræftstadie Den sociale ulighed - der er forskel i overlevelse mellem grupper i Danmark

7 Hvad betyder tid? Tid til diagnose har betydning for prognosen for kræft Social ulighed - variation i tid til diagnose og behandling Patienterne prioriterer tidlig og hurtig diagnostik

8 Kræft i befolkningen Hver tredje får kræft Hver fjerde dør af kræft Hyppigste dødsårsag siden årtusindeskiftet 20% flere kræftpatienter i de næste 10 år

9 Hvorfor er det svært? Hvorfor er det svært? 8-10 nye tilfælde om året i hver praksis Fylder meget i befolkningen, men i den enkelte praksis er der kun få Skal findes blandt mange patienter med mange forskellige symptomer 90 % af alle kræftpatienter præsenterer symptomer

10 Hvorfor er det med symptomer svært? Cancer er en sjælden sygdom => lav præ-test sandsynlighed Symptomer som ved almindelige tilstande => lav PPV Alarmsymptomer oftest IKKE tegn på kræft Ofte ikke-specifikke, vage symptomer Symptomgruppe Andel (%) Alarmsymptom 50 Alvorligt, uspecifikt 20 Ukarakteristisk / almindeligt 30

11 Bjarne og Vagn Egen refleksion skriv stikord ned til eget brug Refleksion med sidemand/ved bordet Opsamling i plenum Teoretisk gennemgang om udvalgte emner 11

12 Case Bjarne Mandag morgen har du Bjarne i røret. Han ringer for at få en tid, da den er gal med halsen. Bjarne kommer ikke så tit i praksis, men du kender ham som en 68-årig lidt forsømt mand, der bor alene og drikker og ryger lidt for meget. Hvad vil du spørge Bjarne om? Hvad kan der være galt?

13 Opfølgning Bjarne Den er gal med halsen hvad er jeres første tanke? Vigtige spørgsmål til visitationen: Feber? Smerter? Hæshed? Ændret stemme? Synkebesvær? Andre refleksioner? Hvordan fanger vi Bjarne blandt alle vores patienter med øvre luftvejsinfektioner?

14 Hoved-hals-cancer Ca nye tilfælde pr år Flere mænd end kvinder Væsentlig risikofaktor er tobaks- og alkoholoverforbrug Symptomer: Lokale gener Rimelig god cancer-specifik overlevelse, men overdødelig pga. livsstil og andre sygdomme

15 Case Gudrun og Vagn Gudrun på 74 år kommer i praksis til kontrol af sin sukkersyge (ved personale). Du kender Gudrun gennem flere år, hun kommer fast hver tredje måned. Undervejs i konsultationen taler I om løst og fast, og Gudrun fortæller bl.a. om børn og børnebørn. Hun fortæller også, at det er blevet lidt bøvlet for hende at lave mad til hendes jævnaldrende mand Vagn. Han vil ikke længere spise rugbrød det sætter sig fast i halsen på ham. Hun er også nødt til at mose kartoflerne for at han kan få dem ned. Oksesteg, som han ellers tidligere holdt så meget af, kan han heller ikke længere synke.

16 Case Vagn Hvilke overvejelser gør du dig? Er der noget der er anderledes her i denne case end i den forrige?

17 Opfølgning Vagn Overvejelser? Smerter? Varighed? Vægttab? Andre? Hvad er anderledes ift. forrige case? Konsultation via. tredjepart Hvordan vil I handle på denne viden?

18 Kræft i øvre del af maven/spiserør Spiserørskræft 500 nye tilfælde pr år M:K-ratio: 3:1 Tobak og alkohol øger risikoen Mavesækskræft 500 nye tilfælde pr år M:K-ratio: 2:1 Tobak er en risikofaktor

19 Kræft i øvre del af maven/spiserør Symptomer (vigtige spørgsmål i visitationen) Synkebesvær (evt. smerter) Smerter i mellemgulvet Vægttab Kvalme/opkastninger Varighed nyopståede dyspepsi symptomer hos patienter > 45 år er et faresignal Medicinforbrug: Syrehæmmende medicin kan kamuflere symptomerne

20 Observationer og handling Praksispersonale unik mulighed for at gøre vigtige observationer, opfange ændringer og det usagte mellem linjerne Selvstændige konsultationer, telefonkonsultationer, venteværelse, lokalkendskab En anden fortrolighed, ikke så stram agenda som lægen mulighed for small-talk

21 Betyder vores bekymring noget? Efter 6 % af konsultationer mistænker egen læge alvorlig sygdom 10 % af disse får en ny alvorlig diagnose i løbet af 2 måneder

22 Handlemuligheder Hvad gør I, når I bliver bekymrede for en patient? Hvilke handlemuligheder har I?

23 Patientforløb i almen praksis hvad kan vi lære af dem?

24 Patientforløb Case 1 En 61 årig kvinde, stoppet med rygning i 1980, røget 10 pakkeår : Kommer til kontrol af stofskiftet, klager her efter patientens udsagn over hoste, der mangler dog notat i journalen om hoste : Årskontrol hypertension (personale). Oplyser at hun har tabt 6 kg uden at have gjort noget. Der kontrolleres stofskifte : Opfølgning hos lægen, sep. Corodil pga. hoste, der er fundet normal stofskifte, ikke opfølgning på vægttab : Kontrol blodprøver pga. ændring i BT medicin, klager fortsat over tør hoste : Opfølgning ved lægen, får pga. hoste tid til LFU : LFU ingen tegn på astma eller KOL, henvises til rtg. af thorax : Rtg. viser tumor på 13 cm : Dør patienten

25 Patientforløb i almen praksis hvad kan vi lære af dem? Hvad ved vi om lungekræft? Den næst-hyppigste kræftsygdom i Danmark Knap 4500 nye tilfælde årligt Ca dødsfald om året Prognosen afhænger af stadiet ved diagnosen

26 Symptomer på lungekræft Alarmsymptomer Hoste (> 4-6 uger), nyopstået åndenød, blodigt opspyt, hæshed (> 4 uger) Husk også opmærksomhed på ændringer i vanlige symptomer! Symptomer i befolkningen Varierer fra 0,1% (blodigt opspyt) til 8,5% (langvarig hoste) Lægesøgning varierer også! fra 27% (hæshed) til 50% (åndenød) Følg op og spørg ind til symptomer! Næsten ¼ af alle lungekræftpatienter har haft et normalt røntgenbillede op til diagnosen

27 Årsager til oversete diagnoser? Undervurdering af patientens symptomer og undlader at viderevisitere til relevant undersøgelse Lægen/personale lader sig vildlede af andre ting i patientens fortælling under selve konsultationen Lægen/personale lader sig vildlede af et normalt undersøgelsesresultat (falsk sikkerhed eller falsknegativt resultat) Hvad betyder kommunikationen?

28 Hanne og Birgit Egen refleksion skriv stikord ned til eget brug Refleksion med sidemand/ved bordet Opsamling i plenum Teoretisk gennemgang om udvalgte emner 30

29 Case Birgit Birgit er 64 år. Hun kommer til blodprøvekontrol hos praksispersonale. Under blodprøvetagningen fortæller hun, at hendes mave er helt tosset for tiden. Hun har diarré og er faktisk på toilettet op til 8-9 gange om dagen. Det plejer ikke at være sådan. Faktisk har hendes mave altid været til den træge side. Hvordan vil du vejlede Birgit?

30 Case Hanne Hanne er en 64-årig kvinde, der er tidligere rask fraset hypertension, der er velbehandlet på tabl. Losartan 50 mg. x 1 dagligt. Hun ringer nu for at få en tid, da hun gennem den seneste måned har følt sig tiltagende oppustet og maven driller. Hvad vil du gerne spørge Hanne om? Skal Hanne have en tid hos lægen? Hvor hurtigt skal hun i givet fald ses?

31 Symptomer fra nedre del af maven Oppustethed: 36 % kvinder Mavesmerter: 25 % kvinder Ændret afføringskonsistens: 17 % Ændret afføringsmønster: 14 % Hyppig vandladning: 10 % Svien ved vandladning: 2 %

32 Faresignaler Kræftpakke tyk- og endetarmskræft: Alder > 40 år med mindst et af følgende symptomer: Synlig rektalblødning (frisk/ikke frisk). Ændrede afføringsvaner > 1 måned. Jernmangelanæmi. Andre symptomer, f. eks. smerter eller vægttab efter individuel vurdering.

33 Barrierer for at tale om tarmsymptomer Tabuiseret støt brysterne men ingen støtter tarmen 70 % af dem med alarmsymptomer på tarmkræft søger ikke læge Barrierer: Pinligt, bange for at spilde lægens tid, travlhed, bange for hvad lægen måtte finde

34 Tarmkræft Årligt nye tilfælde Ca. 1 om året pr. praktiserende læge Ca dør årligt af tarmkræft 5-års overlevelsen: 75% for stadie I, <5% for stadie IV Stadiefordelingen ved diagnose: 15% i stadie I, ca. 25% i stadie IV 70-75% skal findes på symptomatisk præsentation

35 Tarmkræft, alder og køn

36 Hvad kan det være, hvis det ikke er tarmkræft? Unge patienter: Colon irritable: Kronisk lidelse, hvor tilbagevendende mavesmerter eller ubehag forekommer sammen med ændringer i afføringsmønstret, og hvor man ikke kan påvise en organisk årsag. Infektioner, gastroenteritis Hæmorrider Stofskiftesygdom Cøliaki, laktoseintolerans Inflammatorisk tarmsygdom: Mb. Crohn og colitis ulcerosa. Autoimmune sygdomme.

37 Hvad kan det være, hvis det ikke er tarmkræft? Midaldrende-ældre patienter: Hæmorrider Stofskiftesygdom Kræft i æggestokke Mikroskopisk colitis: Inflammatorisk tarmsygdom karakteriseret ved diarré, vægttab, mavesmerter, imperiøsitet, natlige afføringer. Vigtig at opdage der kan gøres noget!

38 Hvad kan det være, hvis det ikke er tarmkræft? Obs ikke alle symptomer fra maven stammer fra mavetarmkanalen Tæt relation til urinveje og underlivet

39 Gynækologisk kræft Livmoderhalskræft ca. 375 tilfælde pr. år Livmoderhulekræft ca. 750 tilfælde pr. år Æggestokkræft ca. 600 tilfælde pr. år Livmoderhalskræft rammer typisk omkring 35 år og igen omkring år. HPV associeret. Blødningsforstyrrelser, kontaktblødning, udflåd. Faldende forekomst efter screening og vaccine. Livmoderhulekræft rammer typisk postmenopausale. Blødning. God prognose.

40 Æggestokkræft Meget vage symptomer i tidlige stadier. Opdages derfor i % af tilfældene først når der er spredning. Træthed, tyngdefornemmelse, hyppige vadladninger, forstoppelse, oppustethed. Gynækologisk undersøgelse kan være normal.

41 Opsamlingsbudskaber Tænk pa. Symptomer kan være alarmerende / alvorlige for patienten uden at være et alarmsymptom Afføringsændringer er et alarmsymptom på kræft i tykog endetarm, men mange ældre negligerer problemet Oppustethed er et uspecifikt symptom, som mange overser. Spørg om bukserne strammer eller ikke kan lukkes længere

42 Opsamlingsbudskaber I diagnostik er det ofte nødvendigt at spille på flere heste. Een normal undersøgelse udelukker ikke kræft, og hvis man hæfter sig ved et normalt undersøgelsesresultat kan man blive blind for andre årsager

43 Hvis den korrekte diagnose ikke er under overvejelse, forsøger læger at bortforklare tegn, der ikke passer med den primære diagnose (Hansen 2012; Petrie 2007; Oliveira 2006, Kostopoulou 2010 )

44 Husk: Det er professionelt at være i tvivl

45 Det er uprofessionelt ikke at handle

46 Afslutning Hvad har du taget med fra kurset? Er der noget, du vil gøre anderledes, når du kommer hjem? Var der noget, der kunne have været anderledes?