UTILSIGTEDE HÆNDELSER

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "UTILSIGTEDE HÆNDELSER"

Transkript

1 2017 UTILSIGTEDE HÆNDELSER 1

2 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2017 Baggrund... 3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)... 3 Formål med rapportering... 3 Hvem modtager indberettede UTH er... 3 Beskrivelse af udtræksmetode... 4 Antal borgere i kontakt med Ældreområdet og Psykiatri- og Handicap området i Antal rapporterede utilsigtede hændelser... 5 Fordeling på hændelsessteder... 5 Fordeling af hændelsestyper... 6 Anden utilsigtede hændelse... 7 Hyppigste hændelsestyper... 7 Medicinering... 7 Fald... 9 Behandling og pleje Overlevering af information, ansvar, dokumentation Selvskadende adfærd og selvmordsforsøg Alvorligheden af rapporterede sager Nyt fra Styrelsen for Patientsikkerhed Netværk Undervisning Privatleverandører VAR det tidligere Praktiske Procedurer i Sygepleje (PPS) Fokusområder i

3 Baggrund Iflg. Sundhedsloven skal personer, der varetager sundhedsfaglig virksomhed rapportere utilsigtede hændelser. Loven blev 1. september 2010 udvidet til at omfatte regioner, kommuner og private sygehuse. Ikast-Brande kommune har siden modtaget rapporterede hændelser. Siden kan patienter og pårørende også rapportere utilsigtede hændelser, som borgeren/patienten har været udsat for. I rapporten er et overblik over hændelsessteder og de mest rapporterede hændelsestyper, årsager og alvorlighed. Årsberetningen fra Dansk Patientsikkerhedsdatase, som beskriver udviklingen i antallet af hændelser på nationalt plan offentliggøres først senere på foråret, hvorfor den ikke er medtaget i denne årsrapport. Definition af utilsigtede hændelser (UTH) I relation til den sundhedsfaglige virksomhed forstås en utilsigtet hændelse som en ikke tilstræbt begivenhed, der skader borgeren eller medfører risiko for skade som følge af medarbejderens handlinger eller mangel på samme, og som ikke skyldes borgerens sygdom. Formål med rapportering Rapporteringssystemet til utilsigtede hændelser skal understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe en systematisk læring dels af utilsigtede hændelser, der sker inden for sundhedsvæsenets sektorer, dels af utilsigtede hændelser, der sker i overgangen mellem sektorerne. Dansk Patientsikkerhedsdatabase, hvortil utilsigtede hændelser indberettes, hører under Styrelsen for Patientsikkerhed, som tidligere hed Patientombuddet. Styrelsens rolle er at bidrage til at formidle viden til sundhedsvæsenet om mønstre i utilsigtede hændelser. Styrelsens læringsenhed udarbejder løbende forskellige publikationer. Det er målet, at viden skal omsættes til bedre kvalitet og sikkerhed i sundhedsvæsenet til gavn for patienterne. Hvem modtager indberettede UTH er Når en utilsigtet hændelse bliver indberettet på STPS.dk, dannes en rapport som bliver sendt til risikomanageren i den kommune, region eller privathospital, hvor hændelsen har fundet sted. Risikomanageren modtager alle rapporterede hændelser i kommunen og videresender rapporten til decentral sagsbehandling hos den lokale sagsbehandler. Læring og evt. handleplaner skal udføres der, hvor den utilsigtede hændelse er opstået. 3

4 Kun de ansvarlige for rapporteringssystemet kan se rapporten. Når rapporten er færdigbehandlet lokalt, sendes den videre til Styrelsen for Patientsikkerhed. Rapporten bliver anonymiseret før den sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed, der ikke kan se, hvem der har foretaget rapporteringen og hvem rapporteringen drejer sig om. Utilsigtede hændelser, som opdages i kommunen men er sket i sygehusregi, præhospital, apotek, privathospital eller praktiserende læger, bliver sendt direkte til hændelsesstedet, og er ikke medtaget i rapporten her. Beskrivelse af udtræksmetode Data for antal utilsigtede hændelser trækkes fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Udtrækkene er defineret ud fra oprettelsesdato, hvilket betyder at tallene viser antallet af hændelser som er blevet indberettet i Da der nogle gange kan gå lidt tid mellem at hændelsen er sket og den administrativt bliver oprettet i DPSD, vil nogle hændelser fx fra december 2016 først blive indberettet i Afgrænsningsmetoden er den samme som tidligere er anvendt, hvorfor de hændelser der går hen over et årsskifte, ikke tæller to gange. Desuden vælges det at trække på oprettelsesdato for ikke at misse de hændelser som ikke bliver indberettet rettidigt, i statistikkerne. En hændelse sket i 2016 som først oprettes i 2017, ville således ikke figurere i statistikkerne, hvis afgrænsningen var anderledes, fx på hændelsesdato. Antal borgere i kontakt med Ældreområdet og Psykiatri- og Handicap området i 2017 Nedenstående tabel viser antallet af borgere der i løbet af 2017 har været i kontakt med hhv. Psykiatri- og Handicapområdet og Ældreområdet. Psykiatri- og Handicapområdet Antal Bostøtte 338 Botilbud 116 I alt 454 Ældreområdet Plejecentre 384 Hjemmepleje 1404 Hjemmesygepleje 2193 Rehab/akutteam/aflastning 232 I alt 4213 Samlet for PH og Ældre

5 Antal rapporterede utilsigtede hændelser Der er i alt rapporteret 987 hændelser i 2017 i Ikast-Brande Kommune, hvilket er samme niveau som Ændring Antal hændelser % Fordeling på hændelsessteder I grafen nedenunder er vist de steder, der har rapporteret utilsigtede hændelser i De fire hyppigste steder der er indberettet fra, er fra sociale botilbud (542), plejeboliger (236), hjemmeplejen (120) og hjemmesygeplejen (40). 5

6 Nedenstående tabel viser antallet og den procentuelle ændring i antal indberetninger fordelt på type af hændelsessted. Da der flere steder er tale om små tal, skal den procentuelle ændring fortolkes varsomt. Der ses for flere af områderne et uændret niveau i forhold til 2016, dog er der sket et fald af indberetninger fra plejecentre og hjemmesygepleje og en stigning på de sociale botilbud. Antal indberetninger de sidste fire år samt procentuel ændring fra 2016 til Ændring Plejeboliger % Sociale botilbud % Hjemmepleje % Hjemmesygepleje % Sundheds- og sygeplejecenter (Rehabiliteringscentret) % Øvrige tilbud til borgere med handicap % Misbrugsbehandling % Træning % Kommunal tandpleje % Andet % Total % Fordeling af hændelsestyper Nedenstående graf viser antallet af UTH er fordelt på typen af hændelsen. Medicineringsfejl (751) er den hyppigst indrapporterede UTH efterfulgt at patientuheld i form af fald (80). 6

7 Anden utilsigtede hændelse Utilsigtede hændelser der er kategoriseret som Anden utilsigtede hændelse omhandler blandt andet en sengehest der ikke er opslået, en tryghedskasse med optrukne sprøjter uden dokumentation, Bi-pap maske som ikke sendes med beboeren på tur ud af huset, pille glemt i en pille-knuser, ulåst medicinskab, beboer som har forladt aktivitetscenter og er uden opsyn, støttestrømper som ikke er blevet givet på, brug af for gammel sondeernæring, fejlplacering af en fjernbetjener med ledning hvormed beboeren gnaver isolering af ledningen, forkert lejring af beboer, en alarm der ikke er tændt og en skulder der går af led under træning. Hyppigste hændelsestyper I det følgende beskrives de hyppigste områder med indberettede UTH er; medicinering, fald, behandling og pleje samt overlevering af information, ansvar og dokumentation. Medicinering Ud af de 751 medicineringshændelser omhandler langt de fleste administrationsprocessen (610) i form af udlevering, indgift og indtagelse samt manglende dokumentation for udlevering af medicin. Den næst hyppigste kategori er dispensering (126) i form af dosering, optælling og blanding. Ud af de 610 medicinhændelser som vedrører medicinadministration, fremgår det nedenfor at 404 omhandler medicin som ikke er blevet givet til borgeren, 66 indberetninger omhandler at der ikke er blevet dokumenteret at medicin er givet og 44 indberetninger omhandler at borgeren har fravalgt at indtage sin medicin. 7

8 Af de 126 hændelser der vedrører dispensering, fremgår det nedenfor at 41 omhandler at medicinen ikke er blevet doseret, 40 omhandler at der er doseret en forkert dosis og 19 at det er forkert eller manglende antal. I uge blev der på Ældreområdet afholdt en temauge med fokus på sikker medicinhåndtering. Forskellige redskaber blev anvendt i fokusugen, herunder tjeklister til medicinadministration og medicindispensering, underlagsmåtter til medicindosering en version rettet mod personale og en version målrettet borgere samt farvede poser til strukturering af medicinopbevaring. I efteråret blev en lignende uge afholdt på to botilbud på Psykiatri og Handicapområdet, mens et tredje botilbud har inddraget materialet i undervisning af personalet. 8

9 Fald Nedenstående figur viser fordelingen af utilsigtede hændelser som vedrører patientskader, herunder fald. I forbindelse med fald er de fleste i forhold til borgerens vurdering af egen fysiske formåen (64). Ikast-Brande Kommune arbejder med et faldforebyggelseskoncept rettet mod kendte borgere inden for ældre- og sundhedsområdet der falder første gang eller er faldet tidligere. Faldhændelser er et af områderne inden for utilsigtede hændelser som giver anledning til usikkerhed i forhold til at indberette. I efteråret blev der lavet udtræk på de fald der var rapporteret over en to måneders periode. Dette mundede ud i at Styregruppen for UTH formulerede følgende vejledning til forudsætningerne for at indberette fald i DPSD systemet og den lokale indsats: Hvis det er den samme årsag til gentagne fald, er Styregruppens vejledning at der kun indberettes første gang. Er det en borger der falder af forskellige årsager, så indberettes de enkelte fald. Der bør laves en handleplan, der kan forebygge fald. At hændelsen kan forebygges skal være omdrejningspunktet for indberetning. 9

10 Behandling og pleje Nedenstående figur viser fordelingen af hændelser inden for utilsigtede hændelser som vedrører behandling og pleje. Kategorien Andet omhandler bl.a. støttestrømper der ikke er givet på eller taget af, en borger der har fået en dråbe ethanol i øjet ved lakering af tand, blodsukker der ikke er blevet målt, sår der ikke er blevet tilset, indgangsstik til sonde der ikke er blevet smurt, glidestykke under borger som ikke er blevet fjernet efter bleskifte, en sprøjtespids der falder af så borgeren får forseglingsmateriale i mundvigen og en seng der ikke er tilsluttet strøm hvormed madrassen er tom for luft. 10

11 Overlevering af information, ansvar, dokumentation Nedenstående figur viser de utilsigtede hændelser i relation til overlevering af information, ansvar og dokumentation. Der er primært tale om information der er mangelfuld eller fejlagtigt overleveret eller som ikke er udført. En del af de 46 hændelser hvor dokumentationen ikke er udført omhandler medicingivning der ikke er givet, og burde derfor være kategoriseret under manglende dokumentation vedr. medicin. Selvskadende adfærd og selvmordsforsøg Der er i 2017 blevet indberettet 19 hændelser med selvskadende adfærd. I 2016 og 2015 blev der indberettet henholdsvis 9 og 5 hændelser. I 2017 er der ikke blevet indberettet selvmordsforsøg. I 2016 og 2015 blev der begge år indberettet 1 selvmordsforsøg. Alvorligheden af rapporterede sager Nedenstående tabel og figur viser antallet af utilsigtede hændelser i forhold til alvorlighedsgraden samt hvad alvorlighedsgraden dækker over. Det er vigtigt at pointere, at utilsigtede hændelser klassificeres efter hvilken reel skade der er sket og ikke den potentielle skade som hændelsen kunne have udviklet sig til. Klassifikation Beskrivelse Antal Ingen skade 439 Mild Lettere forbigående skade som ikke kræver øget behandling eller plejeindsats 501 Moderat Forbigående skade som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats 36 Alvorlig Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats 10 Død 0 11

12 De alvorlige hændelser omhandler 8 hændelser med selvskadende adfærd i form af overdosis af smertestillende tabletter og indtag af batterier og magneter, der medfører indlæggelse. Desuden en hændelse vedrørende overdosering af morfin og en hændelse med en borger der i overgange mellem plejecenter, Rehabiliteringscentret, hjemmesygeplejen og hospital har et trykspor som udvikler sig til et tryksår. Det er vigtigt at bemærke, at der kan være en gråzone som vanskeliggør den rette alvorlighedsklassificering, da de beskrevne kategorier er meget brede. Desuden er der ikke nationalt fuldstændig stringens i forhold til klassificering af glemt medicin. Glemt medicin indeholder både glemte medicinske præparater, kosttilskud og smertestillende medicin. Der kan både benyttes klassifikationen ingen skade og mild når medicin glemmes alt efter vurdering af de enkelte hændelser. Den konkrete vurdering af alvorlighedsgraden af hvert enkelt UTH vurderes både af indberetter, den lokale sagsbehandler og risikomanager. Som hovedregel benyttes kategorien mild hvis der er tale om medicinske præparater der er glemt, da det reelt sker et brud på den kliniske effekt som præparatet har når det ikke indtages som ordineret. 12

13 Nyt fra Styrelsen for Patientsikkerhed Ny organisering i Sundhedsstyrelsen I 2015 kom der en ny organisering i Sundhedsstyrelsen hvilket blandt andet medførte at Patientombuddet skiftede navn til Styrelsen for Patientsikkerhed med følgende hjemmeside: Nyhedsbreve I 2017 publicerede Styrelsen for Patientsikkerhed et nyhedsbreve på læringsområdet, som blandt andet omhandlede en beskrivelse af det nationale niveau for utilsigtede hændelser; at Styrelsen arbejder på en vejledning i forhold til aktindsigt i utilsigtede hændelser; hvordan der arbejdes med udvikling af IT-systemet som håndterer indberettede utilsigtede hændelser; at Styrelsen har afholdt møder med hospitalerne og planlagt møder med Apotekerne og Præhospitalet i forhold til en revurdering af rapporteringspligten. Desuden indeholdt nyhedsbrevet en orientering om en lovændring, der gør det muligt systematisk at indhente patientdata til kvalitetsudvikling. OBS meddelelser OBS meddelelser udgives, i det omfang rapporterne, som modtages i Styrelsen for Patientsikkerhed, giver anledning til at gøre sundhedspersoner opmærksom på et generelt problem vedrørende patientsikkerhed. OBS meddelelserne henvender sig til forskellige faggrupper i sundhedsvæsenet. En af de seneste OBS meddelelse med relevans for kommunerne vedrørte eksempelvis overdosering med methotrexat (et præparat til behandling af leddegigt og psoriasis), hvor der er sket doseringsfejl, således at borgeren fejlagtigt har fået dosis en gang dagligt frem for en gang ugentligt. Tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed har i 2017 i Ikast-Brande Kommune afholdt tilsyn hos Socialpsykiatrisk Center Syd, Hjemmesygeplejen Team Nord, Akutteamet, Grønneparken og Højris Have. Samlerapportering Omkring 60% af de kommunale indberetninger vedrører medicin- og faldhændelser af mindre alvorlig karakter. Derfor er der gennemført et pilotprojekt med deltagelse af 10 kommuner, for at afdække hvorvidt en lettere registreringspraksis ville give bedre mulighed for inddragelse af sundhedspersonalet i forbedringsarbejdet og give mulighed for tidsnær læring og hurtigere forbedringer. Pilotprojektet har omhandlet fald- og medicinhændelser i kategorien Ingen skade eller Mild. Pilotprojektet blev afsluttet 30. april 2017 og Styrelsen for Patientsikkerhed udgav i august 2017 en evalueringsrapport, hvori det konkluderes at metoden har positive effekter og i høj grad kan bidrage til kortere læringsloops, mere kvalitet i det lokale læringsarbejde og en let rapportering af utilsigtede hændelser. Det afventes nu hvorvidt samlerapportering må anvendes nationalt. 13

14 Netværk Der er følgende netværk og mødefora på patientsikkerhedsområdet: Det tværsektorielle netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange (TSN). Netværket har tidligere samlet alle risikomanagere i Region Midt 2 gange årligt, dette forum har ændret sin organisering således, at der deltager repræsentanter fra de forskellige sektorer og klynger. På nuværende tidspunkt er risikomanageren fra Hospitalsenhed Vest repræsentant for Vestklyngen. Netværksgruppen Samarbejde for patientsikkerhed i Sektorovergange i Vestklyngen for sygehuse, praksisområdet, apotek og kommune, hvor sager på tværs af sektorer drøftes. I dette forum deltager Ikast-Brande Kommune både med risikomanager og teamleder fra Hjemmesygeplejen. Netværksgruppe for de kommunale risikomanagere i Vestklyngen. Medicineringsrådet i Hospitalsenhed Vest. Her deltager kommunerne i Vestklyngen 2 gange årligt. I dette forum deltager Ikast-Brande Kommune både med risikomanager og teamleder fra Hjemmesygeplejen. Intern UTH-styregruppe, hvor Risikomanageren i Ikast-Brande kommune mødes 2-3 gange årligt med lederen for Sygeplejen Solvejg Nielsen, Distriktsleder for Ældreområdets Distrikt Syd Dorthe Iversen, Leder af Socialpsykiatrisk Center Syd Linda Engelbreth og Overtandlæge Helle Bruun Lorentzen fra Tandplejen. Relevante problemstillinger der behandles i de nævnte fora viderebringes til relevante parter i Ikast-Brande Kommune for at sikre læring. Desuden viderebringes relevante problemstillinger oplevet i Ikast-Brande Kommune af risikomanageren i de nævnte regionale fora. For at understøtte vidensdeling begge veje, er der i 2017 opstartet med, at teamleder fra hjemmesygeplejen som nævnt deltager i de regionale fora. Undervisning Når der kommer nye lokale sagsbehandlere til, introducerer risikomanageren til DPSD systemet og en patientsikkerhedskultur med fokus på læring samt brugen af redskab til at gennemføre lokale hændelsesanalyser. Der er taget hul på at risikomanageren kommer rundt og besøger de enkelte enheder der er underlagt rapporteringspligt, henover en to års periode. Privatleverandører Private leverandører er underlagt rapporteringspligt, mens kommunen er ansvarlig for at sagsbehandle på hændelser inden for kommunegrænsen og dermed også på de hændelser der opstår hos privatleverandører. Derfor er der på ældreområdet etableret et samarbejde og risikomanageren har været på besøg hos privatleverandøren Privat Pleje og Omsorg. Indberetninger fra privatleverandører på ældreområdet indgår i opgørelsen fra hjemmeplejen. På Psykiatri- og Handicapområdet indgår privatleverandører i opgørelsen for botilbud. Privatleverandører inviteres og orienteres om relevante patientsikkerhedsaktiviteter. 14

15 VAR det tidligere Praktiske Procedurer i Sygepleje (PPS) Ikast-Brande Kommune indkøbte i 2017 PPS, som januar 2018 har skiftet navn til VAR. VAR er et elektronisk opslagsværk med evidensbaserede sygeplejefaglige procedurer. VAR er et værktøj til beslutningsstøtte af sundhedsprofessionelle. Når der er truffet beslutning om hvad der skal udføres hos en borger, kan VAR anvendes til at vise hvordan procedurer skal udføres. Procedurerne opdateres årligt. VAR tilgås via internettet og med mulighed for at printe de enkelte procedure og medtage i borgers hjem. Formålet med at anvende VAR i Ikast-Brande Kommune er, at sikre sygepleje af høj kvalitet og ensartet udførelsen. Der er udvalgt VAR ambassadører for hver enkelt af de organisatoriske enheder på tværs af Ældreområdet og Psykiatri- og Handicapområdet som udfører sygeplejefaglige opgaver. Disse var samlet til en undervisningsseance da systemet blev indkøbt og samles efterfølgende 2 gange for at sikre implementering ud i organisationen. Fokusområder i 2018 For fortsat at leve op til lovgivningen på området, er der stadig behov for, at have fokus på rapportering fra de enkelte enheder. Rapporteringen er meget afhængig af det fokus, der er på de forskellige enheder. Dette understøttes af månedlige oversigter over indberettede UTH er fra de enkelte steder, som udsendes fra DPSD systemet. I forhold til læring lokalt og også nationalt, er der behov for gode beskrivelser af hændelsesforløbet, da det kan bevirke, at man bedre kan se, forstå og lære i forhold til årsagssammenhænge. I 2018 arbejdes der videre med fokusområderne; medicineringsfejl og øget lokal fokus på indrapportering og læring. 15

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2013 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2013 - på landsplan... 5 Utilsigtede hændelser 2013 Kolding Kommune...

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ 2017 Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 2 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

22. september 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

22. september 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2015 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2015 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2015... 7 Fordeling

Læs mere

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ 2016 Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed 2014

Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2014 James Reason s såkaldte ostemodel, der viser hvordan et muligt uheld skal løbe tværs igennem flere sikkerhedssystemer før det

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhed 2016

Årsrapport Patientsikkerhed 2016 Patientsikkerheden understøttes ved indsamling og analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser og dermed skabes den systematisk læring, både i sundhedsvæsnets sektor og dels i sektorovergange.

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver. Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis,

Læs mere

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender

Læs mere

Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport for patientsikkerhed 2013 Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2014 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed Ældre- og Handicapforvaltningens arbejde med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed

Årsrapport om patientsikkerhed Ældre- og Handicapforvaltningens arbejde med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed Årsrapport om patientsikkerhed 2017 Ældre- og Handicapforvaltningens arbejde med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed Indholdsfortegnelse INDLEDNING 3 AKTIVITETER I 2017 3 PILOTPROJEKT OM SAMLERAPPORTERING

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

TSN-Koordinationsgruppen

TSN-Koordinationsgruppen Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange) Skottenborg 26 DK-8800

Læs mere

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres

Læs mere

Bosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017

Bosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Bosteder - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 2015 Patientsikkerhed - tværsektorielt Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 1. INDLEDNING OG BAGGRUND FOR RAPPORTEN 2 2. UDFORDRINGER I DET TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSARBEJDE 4 2.1

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring?

Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring? Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring? Birgit Dall Hersland, kvalitetskonsulent og risikomanager, Vejle Kommune & Maya Damgaard Larsen, kvalitetskonsulent

Læs mere

Marts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

Marts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Marts 2019 Rigsrevisionens notat om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Fortsat notat til Statsrevisorerne 1 Opfølgning i sagen om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2016

Årsrapport for patientsikkerhed 2016 Årsrapport for patientsikkerhed 2016 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune januar 2017 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den 5. årsrapport

Læs mere

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer

Læs mere

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015

Årsrapport om patientsikkerhed Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015 Årsrapport om patientsikkerhed 2015 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015 Indholdsfortegnelse INDLEDNING... 3 ÅRETS AKTIVITETER... 3 AALBORG KOMMUNES ARBEJDE MED PATIENTSIKKERHED OG KVALITET 3 TVÆRSEKTORIELT

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere