Bilag til Den Generelle Sundhedsaftale

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Bilag til Den Generelle Sundhedsaftale"

Transkript

1 Bilag til Den Generelle Sundhedsaftale

2 Bilagsoversigt Bilag til Sundhedsaftalen om træningsområdet Bilag 1: Vejledende anbefalinger for differentierede tidsfrister for igangsættelse af rettidig genoptræning med udgangspunkt i faglig prioritering Bilag 2: Indhold og procedurer for genoptræningsplaner Bilag til Sundhedsaftalen om Behandlingsredskaber og hjælpemidler Bilag 1: Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Bilag 2: Fordele/ulemper ved procedurer for de givne varslingsfrister i forhold til udlevering af hjælpemidler Bilag til Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Bilag 1: Arbejdsdeling mellem kommuner og sygehuse på forebyggelsesområdet Bilag 2: Generel Rammeaftale om sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser Bilag 3: Infektionshygiejnisk rådgivning og vejledning i Region Nordjylland. Bilag til sundhedsaftale om mennesker med sindslidelser Bilag 1: Aftaler vedr. voksne med sindslidelse Bilag 2: Aftaler vedr. børn og unge med sindslidelse Bilag 3: Aftaler vedr. mennesker med sindslidelse og samtidigt misbrug (dobbeltdiagnose) Bilag 4: Aftaler vedr. gerontopsykiatriske patienter Bilag 5: Aftaler vedr. børn af psykisk syge Bilag 6: Oversigt over kommunale kontaktpersoner Bilag 7: Oversigt over kontaktpersoner vedr. regionale tilbud Bilag: Udviklingsplan for elektronisk kommunikation i sundhedsaftalerne

3 Bilag til Sundhedsaftalen om træningsområdet Bilag 1: Vejledende anbefalinger for differentierede tidsfrister for igangsættelse af rettidig genoptræning med udgangspunkt i faglig prioritering Bilag 2: Indhold og procedurer for genoptræningsplaner

4 Bilag 1 - til Sundhedsaftalen om træningsområdet mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Bilag 1 Vejledende anbefalinger for differentierede tidsfrister for igangsættelse af rettidig genoptræning med udgangspunkt i faglig prioritering Det overordnede sigte er, at genoptræningen, såvel almen som specialiseret, skal påbegyndes rettidigt og på en sådan måde, at der sikres sammenhæng, faglig kvalitet og effektivitet. Den faglige prioritering skal ske på baggrund af en faglig vurdering. Prioriteringen skal fremgå i GOP under feltet praktiske oplysninger gerne med anbefalet start af genoptræning. Nedenstående er vejledende anbefalinger til brug for en prioritering af hurtig indsats. Begrundelse skal følge i form af oplistning enten kat. 1 eller 2, jf. nedennævnte. Kategori 1: Tidsfrist: vejledende 1-3 uger, fra modtagelse af genoptræningsplan Følgende faglige overvejelser indgår i vurdering: undgå tab af førlighed (eks. akut operationer efter traume, hvor der skal mobiliseres straks ) immobilisering der kan have alvorlige konsekvenser (eks.multitraumer, coll.fem., bidrage til tidlig død, forskellige fracturtyper, håndkirurgi ) elektive opererede patienter, hvor operationsresultatet er afhængig af den videre genoptræning (eks. brisementoperationer i hånd, knæ skulder, fitbone nail samt visse knæoperationer patienter der efter immobilisering viser tegn på kontrakturer (eks. ortopædkir. patienter f.eks. albuepatienter efter immobilisering botox injektioner (eks. børn ) patienters evne til at træne selv m.m. er MEGET ringe skadens omfang og prognose smerter kompleksiteten i genoptræningen Gældende fra 1.januar

5 Bilag 1 - til Sundhedsaftalen om træningsområdet mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Kategori 2: Tidsfrist : vejledende 2 uger 6 uger fra modtagelse af genoptræningsplan ( visse patienter skal vente x antal uger før genoptræning anbefales påbegyndt. Kan fremgå i GOP) Følgende faglige overvejelser indgår i vurdering: patienter der er immobiliseret i en periode jf. behandlingsregime. Mobilisering skal starte umiddelbart efter immobiliseringens ophør ( eks. skulder op., fodop., knæop., hånd/fingerop. ) patienter henvist gennem ambulatorier ( eks. genoptræning ambulant f.eks. rygptt. henvist via rygamb. ) udviklingsbetinget neurologisk deficit ( børn ) patienters evne til at træne selv er meget stor skadens omfang og prognose smerter kompleksiteten i genoptræningen patienter der har gået med længerevarende skader og ved ambulant undersøgelse eks. artroskopi, har fået en diagnose, hvor tilstanden skal forsøges afhjulpet med genoptræning skinnebehandling i ergoterapi. patienten er velinstrueret, har stor forståelse/evne til selvtræning, skadens omfang og prognose er ikke omfattende og funktionsniveauet er ikke truende. kompleksiteten i genoptræningen er ikke stor og der er ikke voldsomme smerter. Gældende fra 1.januar

6 Bilag 2 - til Sundhedsaftalen om træningsområdet mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Bilag 2 Indhold og procedurer for genoptræningsplaner Indhold Genoptræningsplanen skal sikre relevant information til de sundhedspersoner, der skal yde genoptræningsydelsen til patienten samt sikre information til patienten, patientens alment praktiserende læge, patientens hjemkommune og evt. anden leverandør af genoptræningsydelser. I Region Nordjylland benyttes MedComs standard i en elektronisk udgave, som skal anvendes ved kommunikation til kommunerne. Alle punkter i genoptræningsplanen skal være udfyldt, hvilket er en forudsætning for at den registreres i kommunen og de 5 dage opstartes jf. sundhedsaftalen. Genoptræningsplanen skal indeholde følgende: Navn og adresse på patienten. Genoptræningsplanen skal indeholde en beskrivelse af patientens funktionsevne umiddelbart forud for den hændelse/sygdom, der førte til den aktuelle sygehusbehandling, herunder beskrivelse af patientens vanlige funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse. Genoptræningsplanen skal indeholde en beskrivelse af patientens funktionsevne på udskrivningstidspunktet, herunder af patientens aktuelle funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, der inddrager såvel patientens ressourcer som begrænsninger. Genoptræningsplanen skal indeholde en beskrivelse af patientens genoptræningsbehov på udskrivningstidspunktet. Beskrivelsen skal indeholde en præcisering af, hvilke begrænsninger i patientens funktionsevne, herunder hvilke(n) funktionsnedsættelse(r) samt aktivitets- og deltagelsesbegrænsning, som genoptræningen skal rette sig imod. Genoptræningsplanen skal angive, hvorvidt patienten efter udskrivning fra sygehus har behov for genoptræning, som skal ydes på et sygehus. Genoptræningsplanen skal angive det seneste tidspunkt for bopælskommunens første kontakt til patienten med henblik på tilrettelæggelse af det fortsatte genoptræningsforløb, herunder rådgivning om patientens mulighed for at vælge imellem genoptræningstilbud. I tilfælde hvor en patient efter udskrivning fra sygehus har behov for specialiseret genoptræning på et sygehus, skal genoptræningsplanen dog angive det seneste tidspunkt for det valgte regionssygehus første kontakt til patienten. Genoptræningsplanen skal indeholde oplysninger om, hvordan bopælsregionen og bopælskommunen kan kontaktes. Procedurer Inden udskrivning fra sygehus sker en afklaring af patientens behov for genoptræning efter udskrivning. Genoptræningsplanen skal udarbejdes i samarbejde med patienten. For patienter med et lægefagligt vurderet behov, for en genoptræningsplan er der følgende scenarier med hensyn til det efterfølgende forløb; a) Patienten udskrives med en genoptræningsplan b) Patienten afslutter en specialiseret genoptræning på sygehuset c) Patienten vælger ikke at få lavet en genoptræningsplan d) Patienten giver ikke samtykke til at videresende genoptræningsplanen til bopælskommune og /eller egen læge. I praksis kan lægen vælge at delegere vurderingen af behov, samt udarbejdelse af genoptræningsplanen til andet sundhedsfaglige personale, herunder f.eks. fysio- eller ergoterapeuter, hvilket generelt tilrådes. Gældende fra 1.januar

7 Bilag 2 - til Sundhedsaftalen om træningsområdet mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Uanset hvilket scenarium, der er tale om, fremsender sygehuset udskrivningsrapport til kommunen/hjemmeplejen senest kl. 12 dagen før udskrivning. Af denne fremgår det, om der forefindes genoptræningsplan. På denne måde sikres det, at bopælskommunen er informeret, når en patient med behov for genoptræning bliver udskrevet fra et sygehus. Ad. a Såfremt patienten udskrives med en genoptræningsplan, udleveres denne til patienten senest på udskrivningsdagen, og sendes ligeledes senest på udskrivningsdagen (med patientens samtykke) til patientens bopælskommune og patientens praktiserende læge. Er der tale om specialiseret genoptræning er det aftalt, at sygehuset tager den første kontakt med patienten senest 5 hverdage efter at genoptræningsplanen er udfærdiget. Er der tale om almen genoptræning, tager kommunen den første kontakt til patienten, når kommunen har modtaget genoptræningsplanen fra sygehuset. Der er mellem region og kommune aftalt, at der maks. går 5 hverdage til den første kontakt til patienten, når kommunen har modtaget genoptræningsplanen 1. Tidsangivelsen udfyldes på genoptræningsplanen under punktet dato for kontakt til patient. Såfremt sygehuset allerede tidligt i indlæggelsesforløbet kan se at patienten tilhører kategori 1 2, varsles dette til kommunen så hurtigt som muligt. Er patienten udskrevet til egentræning, er det kun i de tilfælde, hvor patienten i forvejen modtager varige ydelser fra kommunen i form af hjælp til personlig og praktisk hjælp eller hjemmesygepleje, eller i forbindelse med udskrivningen har brug for midlertidig hjælp i form af personlig og praktisk hjælp, eller hjemmesygepleje, at der skal udfærdiges en genoptræningsplan. Genoptræningsplanen har i dette tilfælde alene til formål at understøtte patientens egentræning samt informere patientens egen læge og kommunen. Ad. b) Patienten afslutter en specialiseret ambulant genoptræning på sygehuset Efter endt specialiseret genoptræning på sygehuset er der følgende muligheder for det videre forløb; - Patienten skal fortsætte med almen genoptræning i kommunen - Patienten afsluttes til egentræning - Patienten afsluttes og har ikke brug for yderligere genoptræning. Overgår patienten til almen genoptræning i kommunen eller egentræning, gælder de under a) nævnte retningslinier, og der udfærdiges en ny genoptræningsplan. Efter endt specialiseret genoptræning udfærdiges en status, som fremsendes elektronisk til kommunen, i genoptræningsøjemed, når dette er muligt. Fra regional side kræver dette en nærmere belysning af konsekvenser i f.h.t. arbejdsgange, ressourcetræk og konkretisering af indhold i status, forud for en endelig beslutning om dette. Denne undersøgelse er aftalt færdiggjort medio i aftaleperioden. Fra kommunal side sendes ligeledes en afsluttende status efter endt almen genoptræning til sygehuset, hvis der er bedt om det, og til praktiserende læge, hvis det er aftalt. Hvis der i forbindelse med almen genoptræning er aftalt lægekontrol på sygehuset, og kommunen har kendskab til datoen for dette, sender kommunen en træningsstatus til sygehuset. Status sendes elektronisk og efter samtykke fra patienten. 1 Det er vigtigt at fastslå, at den første kontakt til patienten, ikke er ensbetydende med den første træningsdag, men en henvendelse ned henblik på at iværksætte træningsforløbet. 2 Der henvises til bilag om Vejledende anbefalinger for differentierede tidsfrister for igangsætttelse af rettidig genoptræning. Gældende fra 1.januar

8 Bilag 2 - til Sundhedsaftalen om træningsområdet mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Ad. c) Patienten vælger ikke at få lavet en genoptræningsplan Hvis patienten afslår at få udarbejdet en genoptræningsplan, noteres det i journalen og epikrisen, som sendes til den praktiserende læge. Udskrivningsadvis sendes til bopælskommunen. Sygehuset skal i så fald informere patienten om konsekvensen heraf; at der ikke kan iværksættes genoptræning på bopælskommunens regning. Ad. d) Patienten giver ikke samtykke til at videresende genoptræningsplanen til bopælskommune og / eller egen læge Hvis patienten vælger ikke at ville give sit samtykke til at genoptræningsplanen kan videresendes til bopælskommunen og/eller patientens praktiserende læge, skal sygehuset informere patienten om konsekvenserne heraf: Bopælskommunen vil i så fald ikke have et grundlag for at fremskaffe et passende tilbud om genoptræning. Patientens praktiserende læge vil ikke kunne afstemme sine fremtidige planer for behandling af patienten med det, som genoptræningsplanen anbefaler. Patienten kan evt. aftale med sygehuset, at genoptræningsplanen sendes til en anden kommune, hvor patienten ønsker genoptræning. Bopælskommunen er i dette tilfælde fortsat forpligtet til at betale for patientens genoptræning. I den forbindelse skal der efter konkret vurdering ske videregivelse af nødvendige oplysninger til bopælskommunen til brug for bopæls-kommunens behandling af spørgsmålet om refusion af afholdte udgifter til genoptræning, herunder oplysninger der indgår i en genoptræningsplan. Gældende fra 1.januar

9 Bilag til Sundhedsaftalen om Behandlingsredskaber og hjælpemidler Bilag 1: Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Bilag 2: Fordele/ulemper ved procedurer for de givne varslingsfrister i forhold til udlevering af hjælpemidler

10 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler - En vejledning til medarbejdere, der arbejder med udlevering, finansiering og instruktion mv. i brug af behandlingsredskaber og hjælpemidler i de nordjyske kommuner og i Region Nordjylland December 2010 Gældende fra 1.januar

11 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Indledning Regionsråd og kommunalbestyrelser skal på hjælpemiddelområdet indgå aftaler, som skal bidrage til at sikre sammenhængende forløb for personer, der har behov for hjælpemidler eller behandlingsredskaber. Den administrative styregruppe for sundhedsaftalerne har i forbindelse med opfølgning og udvikling af sundhedsaftalerne nedsat en faglig følgegruppe for hjælpemidler. Den faglige følgegruppe har blandt andet til opgave at sikre videreudvikling af aftalen for hjælpemiddelområdet med hensyn til at afklare snitflader og gråzoner mellem kommuner og Regionen, herunder Eksemplificere elementer i det praktiske arbejde på hjælpemiddelområdet Tolkning af hjælpemiddelområdet, særligt i forhold til afgrænsninger i Cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet af 21. december Cirkulærets formål er at definere, hvad behandlingsredskaber er og at afgrænse disse i forhold til afgrænsende kategorier af redskaber og hjælpemidler. Størst betydning har skillelinien mellem behandlingsredskaber, som regionen skal betale, og hjælpemidler, som oftest skal betales af kommunerne og i sjældnere tilfælde af borgeren selv. Cirkulæret giver anledning til mange gråzoneproblematikker såvel i forhold til sondringer mellem varige og ikke-varige hjælpemidler som i forhold til afgrænsninger mellem hjælpemidler og behandlingsredskaber. Det kunne derfor være ønskeligt med en facitliste, som man kan slå op i ved tvivlstilfælde. Da det ikke er praktisk muligt detaljeret at opregne behandlingsredskaber og hjælpemidler, og da der i praksis kan forekomme tvivlstilfælde, fx hvor et redskab kan være såvel et behandlingsredskab som et hjælpemiddel, har parterne udarbejdet et casekatalog, som skal være en vejledning for relevante medarbejdere i kommunerne og regionen (sygehuse, praktiserende læger m.fl.). Kataloget og casene er på ingen måder udtømmende, men skal alene ses som en hjælp i det daglige arbejde til at tolke cirkulæret. Hensigten er at opgaven skal løses bedst muligt for borgeren/patienten, således at borgeren undgår at komme i klemme og lande mellem to stole. Der er således flere steder i casekataloget, hvor vi opfordrer til, at der indgås aftaler, som gør det nemmere for borgeren, hvorefter ansvar og betalingsspørgsmålet efterfølgende må afklares mellem de involverede parter/myndigheder. slettes denne tekst boks Casekataloget skal løbende opdateres i forhold til udviklingen på området og udbygges med relevante principielle cases, som kan hjælpe til afklaring af ansvarsfordelingen imellem kommunerne og regionen. Gældende fra 1.januar

12 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Aftale vedr. Hoftepakker Der er indgået en aftale mellem kommunerne i regionen og Region Nordjylland vedr. arbejdsdeling inden for patienter opereret med hoftealloplastik, samt for patienter opereret for hoftenær fractur. Kommunerne stiller standardhjælpemidler til rådighed, til patienter der er opereret med hoftealloplastik, og regionens sygehuse stiller standardhjælpemidlerne til rådighed for patienter, som er opereret for hoftenær fractur. Pakkerne indeholder følgende behandlingsredskaber/hjælpemidler: Oversigt over hoftepakke - efter en hoftealloplastik operation (Kommune) skråtstillet toiletforhøjer skråtstillet badebænk 2 albuestokke 1 arthrodese pude/skråpude gribetang strømpepåtager langt skohorn forhøjerklodser til seng/stol Oversigt over hoftepakke - efter en hoftenær fractur operation (Region) (evt. skråtstillet) toiletforhøjer (evt. skråtstillet) badebænk albuestokke eller rollator eller høj gangvogn evt. skråpude gribetang strømpepåtager langt skohorn forhøjerklodser til seng/stol Gældende fra 1.januar

13 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Beskrivelse af de enkelte kategorier 1 Behandlingsredskaber Behandlingsredskaber herunder kropsbårne redskaber, som A) patienten forsynes med som led i behandling på sygehus eller i speciallægepraksis, der efter aftale med sygehusvæsenet varetager opgaver for dette, eller B) patienten forsynes med som led i eller som en fortsættelse af den iværksatte behandling med det formål enten at tilvejebringe yderligere forbedring af det resultat, som er opnået ved sygehusbehandlingen, eller at forhindre forringelse af dette resultat. Følgende redskaber kategoriseres herefter som behandlingsredskaber: Kropsbårne hjælpemidler og apparatur, som indopereres som led i behandlingen på sygehus/speciallægepraksis. Eksempelvis pacemakere, endoproteser og trachealkanyler Kropsbårne hjælpemidler og apparatur, som ordineres som led i behandling på sygehus/speciallægepraksis eller som en fortsættelse af den iværksatte behandling, og hvor patientens anvendelse af hjælpemidlet/apparaturet typisk er under kontrol af sygehuset eller speciallægepraksis indtil tilstanden er stationær. Eksempelvis lungebehandlingsudstyr og orthoser, skinner, bandager, korsetter, (midlertidig stomiudstyr ex. i forbindelse med strålebehandling, med henblik på tilbagelægning efter endt behandling) Vedrørende formuleringen hvor patientens anvendelse af hjælpemidlet/apparaturet typisk er under kontrol af sygehuset eller speciallægepraksis indtil tilstanden er stationær skal følgende præciseres: 1) Patienten bliver kontrolleret på sygehuset eller i speciallægepraksis for den specifikke tilstand som hjælpemidlet/apparaturet er rettet imod. 2) Det er den tilstand, som hjælpemidlet/apparaturet er rettet imod, der skal kunne betegnes som stationær. Om tilstanden kan betegnes som stationær, afgøres ved en lægefaglig vurdering foretaget på sygehuset/i speciallægepraksis Apparatur, som ordineres som led i behandling på sygehus/speciallægepraksis eller som en fortsættelse af den iværksatte behandling, og som anskaffes til midlertidigt eller permanent brug i hjemmet, og hvor A) patienten har fået undervisning i brug af apparaturet på sygehus eller i speciallægepraksis, eller B) hvor patientens anvendelse af apparaturet er under en vis kontrol af sygehus eller speciallægepraksis. Eksempelvis iltapparater og insulinpumper. Det bemærkes, at sygehusvæsenet er forpligtet til at betale for de nødvendige personaleressourcer, der knytter sig til den daglige brug af respiratorer og dialyseapparater i hjemmet Hjælpemidler og apparatur, som patienten efter sygehusets vurdering har behov for, imens patienten venter på sygehusbehandling. Eksempelvis albuestokke og kørestole. Da der er tale om hjælpemidler og apparatur, som sygehuset skal finansiere, må sygehuset ved forundersøgelsen vurdere, om patienten har behov for behandlingsredskabet, og i givet fald hvilket. Gældende fra 1.januar

14 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler 2 Hjælpemidler og forbrugsgoder (Lov om Social Service) I henhold til 112, stk. 1, og 113, stk. 1, i Lov om Social Service skal kommunalbestyrelsen yde støtte til hjælpemidler og forbrugsgoder til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, når hjælpemidlet eller forbrugsgodet 1. i væsentlig grad kan afhjælpe de varige følger af den nedsatte funktionsevne, 2. i væsentlig grad kan lette den daglige tilværelse i hjemmet eller 3. er nødvendigt for, at den pågældende kan udøve et erhverv. Der kan ikke ydes hjælp til forbrugsgoder, der normalt indgår i sædvanligt indbo. For at få støtte til hjælpemidler og forbrugsgoder efter Lov om Social Service skal funktionsevnen være varigt nedsat. Dette betyder, at der ikke inden for en overskuelig tid vil være udsigt til bedring af de helbredsmæssige forhold, og at der i lang tid fremover vil være et behov for at afhjælpe følgerne af den nedsatte funktionsevne. Normalt vil lidelsen være en belastning for ansøgeren resten af livet. Hjælpemidler og forbrugsgoder efter Lov om Social Service ydes uden hensyn til personens alder, indtægts- og formueforhold. Som eksempler på hjælpemidler bevilget efter 112, stk. 1, i Lov om Social Service kan nævnes kørestole, høreapparater og ortopædisk fodtøj. Det er en forudsætning for støtte efter Lov om Social Service, at hjælpemidlet og forbrugsgodet ikke kan bevilges efter anden lovgivning, f.eks. Sundhedslovgivningen. 3 Behandlingsredskaber/ Hjælpe - midler i forbindelse med genoptræning: 3.1. Genoptræning under indlæggelse: Træning af en patient under indlæggelse på sygehus er en integreret del af sygehusydelsen, og de behandlingsredskaber eller hjælpemidler, der måtte være brug for i den forbindelse, skal leveres og finansieres af sygehuset (regionen) Genoptræning efter udskrivelse: Kommunen har myndighedsansvaret for genoptræningen efter udskrivning fra sygehus. I det omfang genoptræningen skal foregå på et sygehus (specialiseret genoptræning), har regionen driftsansvaret for genoptræningen, mens kommunen har myndighedsansvaret. Af det nævnte følger: I de tilfælde, hvor en person efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, skal kommunen afholde udgifterne hertil og herunder udgifterne til de hjælpemidler, der ordineres patienten som led i genoptræningen. Det er ligeledes kommunens opgave at tilvejebringe, hjælpemidlerne der skal bruges til genoptræningen. Da der er tale om genbrugshjælpemidler, der stilles til rådighed som led i genoptræningen, og som kommunen skal finansiere, må kommunen forlods vurdere, hvilke typer af hjælpemidler patienten har behov for, for at iværksætte genoptræningen i kommunalt regi Specialiseret ambulant genoptræning efter udskrivelse: I de tilfælde, hvor en person efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for specialiseret, ambulant genoptræning, der forudsætter et sygehus ekspertise og tilbydes på et sygehus, skal sygehuset levere de nødvendige behandlingsredskaber eller hjælpemidler hertil. Gældende fra 1.januar

15 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler 4 Midlertidige hjælpemidler i øvrigt Efter overenskomst vedrørende speciallægehjælp, indgået mellem Sygesikringens Forhandlingsnævn/Regionernes Lønningsog Takstnævn og Foreningen af Speciallæger, kan speciallæger efter nærmere fastsatte retningslinier ordinere hjælpemidler på regionens regning. Disse retningslinier fremgår af regler under hvert enkelt speciale i overenskomstens specielle del. Hjælpemidler bevilges ikke alene i henhold til sundhedsloven og lov om social service. Inden for andre sektorer findes der ligeledes regler om ydelse af hjælpemidler: Uddannelsessektoren. Der kan eksempelvis ydes teleslynge til hørehæmmede eller punktskriftmaskine til blinde og svagsynede. Beskæftigelsessektoren. Der kan eksempelvis ydes arbejdsredskaber, der kompenserer for begrænsninger i arbejdsevnen, f.eks. en særlig arbejdsstol Såfremt et apparatur, behandlingsredskab eller hjælpemiddel ikke falder ind under en af de ovennævnte kategorier, må dette typisk betales af borgeren selv. Beskrivelse af de enkelte kategorier :Behandlingsredskaber :Hjælpemidler og forbrugsgoder (Lov om Social Service) :Behandlingsredskaber/ Hjælpemidler i forbindelse med genoptræning: :Midlertidige hjælpemidler i øvrigt Skema over arbejdsdeling... 7 Skema over arbejdsdeling... 8 Case 1: Knæalloplastik operation... 9 Skal tilføjes link til ansøgningsskemaet til varige hjælpemidler. Case 2: Hoftealloplastik ( se s.3)... 9 Case 2: Hoftealloplastik ( se s.3) Link til skema (hofte)case 3: Peroneus parese i forbindelse med kompliceret hoftealloplastik operation Case 3: Peroneus parese i forbindelse med kompliceret hoftealloplastik operation Case 4: Ordineret respirator til hjemmebrug Case 5: Behov for C-PAP apparat Case 6: Sportsskade operation og genoptræningsplan Case 7: Sportsskade uden operation Case 8: Multiple frakturer. Operation, specialiseret / almen ambulant genoptræning Case 9: Dehydrering, udskrives med midlertidige hjælpemidler Case 10: Ordineret hjemmedialyse Case 11: Kronisk lymfeødem kompressionsapparatur, hjælpemiddel Link til afgørelsen Case 12: Kronisk lymfeødem kompressionsapparatur, behandling Link til ansøgningsskema + principafgørelse Case 13: Kronisk skinnebenssår - hjemmesygepleje Case 14: Knæartrose ikke kendt af hjemmeplejen Case 15: Midlertidige hjælpemidler til patienter uden kontakt til sygehus Case 16: Patient til undersøgelse i speciallægepraksis ordineres albuestokke Case 17: Kompressionsstrømper varigt behov Case 21: Decubitus profylakse terminal patient Case 22: Patient med hoftenær fractur Case 23: Skadestuebesøg, patienten får genoptræningsplan til egentræning Case 24: Patient lader sig operere for egen regning/forsikringsselskabets regning på privathospital Case 25: Patient henvist til privathospital efter udvidet frit sygehusvalg henvises til specialiseret genoptræning Case 26: Henvist til privathospital efter udvidet frit sygehusvalg henvises til 1) almen genoptræning 2) Ingen genoptræning Case 27: Bækkenløsning - trochanterbælte og andre hjælpemidler Case 28: Kugledyne Gældende fra 1.januar

16 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Skema over arbejdsdeling 1 Variationer over hjælpemidler Vurdering Ansvarlig Betaling (vedligeholdelse og reparationer) Instruktion 1. Behandlingsredskaber (cirkulære afsnit 2.1) indopereret (cirkulære afsnit 2.1.1) Region Region Region Region ordineret som led i behandling på sygehus/speciallægepraksis mv., og hvor patienten er under kontrol af sygehuset eller speciallægepraksis for den lidelse hjælpemidlet retter sig mod indtil tilstanden er stationær (cirkulære afsnit 2.1.2) Region Region Region Region Apparatur ordineret som led i behandling på sygehus/speciallægepraksis mv. eller som fortsættelse af iværksat behandling og hvor patienten har fået undervisning i brug af apparatet på sygehus eller i speciallægepraksis eller hvor apparatet er under en vis kontrol af sygehus eller speciallægepraksis. Både til midlertidig og varigt brug i hjemmet (cirkulære afsnit 2.1.3) Region Region Region Region hjælpemidler og apparatur, som patienten efter sygehusets vurdering har behov for, imens patienten venter på sygehusbehandling (cirkulære afsnit 2.1.4) Region Region Region Region 2.2. Varige hjælpemidler (cirkulære afsnit 2.2) Til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne Kommune Kommune Kommune Kommune 2.3. Hjælpemidler (hjemmesygepleje, Sundhedsloven) (cirkulære afsnit 2.3) Hjemmesygepleje og sygeplejeartikler, når patienten modtager hjemmesygepleje Kommune Kommune Kommune Kommune Når patienten ikke modtager hjemmesygepleje Den behandlende læge Borger Borger Den behandlende læge 2.4. Hjælpemidler og behandlingsredskaber i forbindelse med genoptræning, 2 GOP Sundhedsloven (cirkulære afsnit 2.4) 2.4a. Under indlæggelse Region Region Region Region 1 Der er undtagelser jf. Hoftepakken, men aftaler som afviger fra ovenstående på dette område, forefindes som cases i casekataloget. 2 GOP = genoptræningsplan Sundhedsloven 140 Gældende fra 1.januar

17 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Skema over arbejdsdeling 3 Variationer over hjælpemidler Vurdering Ansvarlig Betaling (vedligeholdelse og reparationer) Instruktion 2. 4b. Ikke-varige hjælpemidler plus behandlingsredskaber som led i specialiseret træning i sygehusregi, 4 GOP Sundhedsloven (cirkulære afsnit 2.4) Region Region Region Region 2.4c. Ikke-varige hjælpemidler som led i almen træning i kommunalt regi efter udskrivning, 5 GOP Sundhedsloven (cirkulære afsnit 2.4) ( 140). Region i forbindelse med udskrivning, herefter kommune Kommune Kommune Region i forbindelse med udskrivning. herefter kommune 2.4d. Ikke-varige hjælpemidler som led i egen træning efter udskrivning, 6 GOP Sundhedsloven (cirkulære afsnit 2.4) ( 140). Med genoptræningsplan Region i forbindelse med udskrivning, herefter kommune Kommune Kommune Region i forbindelse med udskrivning, herefter kommune Uden genoptræningsplan Borger Borger Borger Udleverende leverandør Hjælpemidler i øvrigt (cirkulære afsnit 2.5) Ikke-varige hjælpemidler uden sygehuskontakt herunder ikke-varige hjælpemidler, hvor der ventes på forundersøgelse på sygehus Praktiserende læge, fysioterapeut m.v. Borger Borger Borger Praktiserende læge, fysioterapeut m.v. Borger 3 DDer er undtagelser jf. Hoftepakken, men aftaler som afviger fra ovenstående på dette område, forefindes som cases i casekataloget. 4 GOP = genoptræningsplan Sundhedsloven 140 5,6 GOP = genoptræningsplan Sundhedsloven 140 Gældende fra 1.januar

18 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 1: Knæalloplastik operation Cirkulære pkt & pkt. 2.5 Case beskrivelse / forløb Skema pkt og pkt En borger gennemgår en planlagt knæalloplastik operation. Der er planlagt kontrol efter knæalloplastik operation. 2.5 Samtidig er borgeren alment svækket, fx. på grund af en lungebetændelse, og har i en periode brug for en transport kørestol. Kørestolen er ikke en del af behandlingen, men borgeren har et behov for et midlertidigt hjælpemiddel pga. en almen svækkelse. Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ hjælpemiddel Region Behandlingsredskab Hjælpemiddel 2.5 X X Fx. albuestokke eller rollator 2.5 Transport kørestol Region 2.5 Udleverende leverandør Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed Udlevering Ansvar for finansiering Andet/specielt Region 2. 5 Udleverende leverandør eller borger selv Genanvendelig X Personlig Region 2. Udleverende leverandør Kommune 2.5 Borger Det er regionens opgave, så længe patienten går til kontrol, og så længe der er tvivl om varigheden. Hvis tilstanden bliver varig, kan patienten ansøge kommunen om hjælpemidlet efter 112 i Lov om Social Service. Gældende fra 1.januar

19 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 2: Hoftealloplastik ( se s.3) Cirkulære pkt & pkt. 2.2 Case beskrivelse / forløb Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ hjælpemiddel Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed Udlevering Ansvar for finansiering Andet/specielt Skema pkt og pkt Patienten indstilles til en hoftealloplastik. I forbindelse med forundersøgelse/informationsmøde på sygehuset giver regionen kommunen besked om behov for hoftepakke. Patienten udskrives med eller uden genoptræningsplan. 2.2 Efter x mdr. postoperativt vurderes behov for varig hjælpemiddel efter Lov om Social Service Region 2.2. Kommune Behandlingsredskab Hjælpemiddel 2.2 X X Fx. albuestokke, arthrodesepude, skråtstillet toiletforhøjer, skråtstillet badebænk, sengeforhøjere, strømpepåtager, langt skohorn, gribetang Region ved småhjælpemidler som medbringes ved operation. Kommune indstiller badebænk og toiletforhøjer på baggrund af oplysningerne fra skema Kommune ved varigt behov efter Lov om social service Kommune 2.2 Kommunen Genanvendelig X Personlig Kommune 2.2 Kommune Kommune 2.2 Kommune Region Nordjylland og kommunerne i regionen har indgået en aftale, der indebærer, at kommunen udleverer alle standardhjælpemidler til personer, der får planlagt hoftealloplastik på alle sygehuse, mens regionen udleverer alle standardhjælpemidler til patienter, der bliver indlagt med hoftenær fractur. Gældende fra 1.januar

20 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 3: Peroneus parese i forbindelse med kompliceret hoftealloplastik operation Cirkulære pkt Case beskrivelse / forløb Ansvar for myndighedsvurdering Skema pkt En patient pådrager sig en peroneus parese i forbindelse med en kompliceret hoftealloplastik operation. Patienten udstyres med en dropfodskinne og følges i ortopædkirurgisk ambulatorium. Der skal efter x mdr. vurderes om patienten skal sendes til videre udredning Region Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ Hjælpemiddel Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed Udlevering Ansvar for finansiering Andet/specielt Behandlingsredskab X Hjælpemiddel Dropfodsskinne Region Region Genanvendelig X Personlig Region Region Det er regionens opgave, så længe patienten går til kontrol, og så længe der er tvivl om varigheden. Hvis tilstanden bliver varig, kan patienten ansøge kommunen om hjælpemidlet efter 112 i Lov om Social Service. Gældende fra 1.januar

21 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 4: Ordineret respirator til hjemmebrug Cirkulære pkt Case - beskrivelse / forløb Ansvar for myndighedsvurdering Skema pkt Patient fx. med kronisk lungelidelse udskrives fra sygehus. Der ordineres en respirator til hjemmebrug som et led i behandlingen. Patienten er undervist i brugen, og der føres løbende kontrol med behandlingen fra sygehusets side Region Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ Hjælpemiddel Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed Udlevering Ansvar for finansiering Andet/specielt Behandlingsredskab X Hjælpemiddel Respirator til hjemmebrug, inkl. utensiler Region, inkl. respiratorhjælpere Region Genanvendelig X Personlig Region Region. Inkluderer respirator, utensiler, strøm, renovation og respiratorhjælpere. Hvis respiratorhjælperen også varetager opgaver efter Sundhedsloven og den sociale lovgivning, er hjælperens ansættelsesforhold typisk i kommunen, hvorefter der sker en fordeling af udgiften til ventilatørbistand og behov for pleje mellem region og kommune. Gældende fra 1.januar

22 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 5: Behov for C-PAP apparat Cirkulære pkt Case - beskrivelse / forløb Skema pkt En 47-årig patient med diagnosen A.L.S. (Amyotrofisk lateral sklerose) får i forbindelse med en én-dags indlæggelse vurderet, at der er behov for et C-PAP apparat. Det kunne også dreje sig om patienter med diagnoserne cystisk fibrose, MS (Multiple sclerosis) og muskelsvind og KOL. Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ hjælpemiddel Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed Udlevering Ansvar for finansiering Andet/specielt Region Behandlingsredskab X Hjælpemiddel C-PAP apparat inkl. filtre, slanger og masker Region Region Genanvendelig X Personlig Region Region Det årlige forbrug af filtre, masker og slanger kan patienten afhente på regionens sygehuse. Gældende fra 1.januar

23 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 6: Sportsskade operation og genoptræningsplan Cirkulære pkt og 2.4 Case Beskrivelse / forløb Skema pkt og pkt. 2.4c En patient udskrives fra skadestue til eget hjem i kørestol og med albuestokke til afhævning efter en sportsskade. Efter afhævning opereres patienten. Der vurderes ikke behov for efterbehandling/ genoptræning Patienten udskrives med en genoptræningsplan til almen ambulant genoptræning i kommunen - patienten skal benytte albuestokke i en periode som en del af genoptræningen. Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ Hjælpemiddel Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed Udlevering Ansvar for finansiering Andet/specielt Region 2.4. Kommune Behandlingsredskab Hjælpemiddel 2.4 X X Standard kørestol, albuestokke 2.4. Albuestokke Region 2.4. Kommune Region 2.4. Kommune Genanvendelig X Personlig Regionen 2.4. Kommune Region 2.4. Kommune Såfremt der bliver behov for andre hjælpemidler/redskaber i forbindelse med optræningen udleveres disse af kommunen. 2.4 Hvis regionen varsler kommunen om udskrivningen med en GOP senest dagen før inden kl.12, er det muligt at afhente albuestokkene, næstkommende hverdag på kommunens depot. Hvis varslingen sker senere end kl. 12, udleverer regionen stokke fra skadestuen. Stokkene ombyttes efterfølgende til stokke fra kommunen indenfor en frist på 5 dage. Gældende fra 1.januar

24 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 7: Sportsskade uden operation Cirkulære pkt. 2.5 Case beskrivelse / forløb Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ Hjælpemiddel Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed Udlevering Ansvar for finansiering Andet/specielt Skema pkt En patient udskrives fra skadestue til eget hjem efter en sportsskade. Der er ikke behov for yderligere behandling/kontrol eller efterfølgende genoptræning. Patienten kan benytte albuestokke for at blive mere mobil. 2.5 Region Behandlingsredskab Hjælpemiddel X Albuestokke 2.5 Udleverende leverandør 2.5 Borger Genanvendelig X Personlig 2.5 Udleverende leverandør 2.5 Borger Region: Hvis der ikke er planlagt kontrol af patientens behandling eller specialiseret genoptræning kan sygehuset ikke udlåne stokke. Kommune: Når der ikke er behov for alm. Genoptræning, og der ikke er et varigt behov, kan kommunen ikke udlåne stokke. Borger: Når det handler om et ønske fra borgeren selv om at blive mere mobil, er det borgeren selv der må finansiere udgiften. Gældende fra 1.januar

25 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 8: Multiple frakturer. Operation, specialiseret / almen ambulant genoptræning Cirkulære pkt & 2.4 Case beskrivelse / forløb Ansvar for myndighedsvurdering Skema pkt , pkt. 2.4b og pkt. 2.4c Grundet multiple frakturer i venstre ben opereres patienten. Patienten må ikke støtte på venstre ben. Patienten udskrives til eget hjem i kørestol og med gangbuk. Der er planlagt kontrol af patientens fraktur på sygehuset (skema pkt ) Patienten modtager en genoptræningsplan på specialiseret ambulant genoptræning - gangbuk og albuestokke skal anvendes som led i genoptræning (skema pkt. 4b). 2. Patienten modtager en genoptræningsplan på almen ambulant genoptræning. Stokke skal anvendes som led i genoptræning (skema pkt. 4d) Region 2.4.(1) Region 2.4.(2) Kommune Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ hjælpemiddel Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Behandlingsredskab X Hjælpemiddel X Standardkørestol, gangbuk og albuestokke Region 2.4.(1) Region 2.4.(2) Kommune Region 2.4.(1) Region 2.4.(2) Kommune Holdbarhed Udlevering Genanvendelig X Personlig Region 2.4.(1) Region 2.4.(2) Kommune Ansvar for finansiering Region 2.4.(1) Region 2.4.(2) Kommune Andet/specielt Gældende fra 1.januar

26 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 9: Dehydrering, udskrives med midlertidige hjælpemidler. Cirkulære pkt og 2.5 Case beskrivelse / forløb Ansvar for myndighedsvurdering Skema pkt og pkt Ældre svækket patient indlægges på medicinsk afdeling efter længerevarende dehydrering efter en influenza. Patienten er usikker på benene og låner en rollator af sygehuset under indlæggelsen Ved udskrivelsen vurderer sygehuset, at patienten ikke har behov for en genoptræningsplan, men selv skal komme til kræfter igen og derefter undvære rollatoren. Der planlægges ikke kontrol af tilstanden på sygehuset Region 2.5. Region Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ Hjælpemiddel Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Behandlingsredskab Hjælpemiddel X Standard rollator Region 2.5. Udleverende leverandør Region 2.5. Borger Holdbarhed Udlevering Genanvendelig X Personlig Region 2.5. Leverandør Ansvar for finansiering Region 2.5. Borger Andet/specielt Gældende fra 1.januar

27 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 10: Ordineret hjemmedialyse Cirkulære pkt Case - beskrivelse / forløb Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ hjælpemiddel Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed Udlevering Ansvar for finansiering Skema pkt Patient udskrives fra sygehus, med behov for hjemmedialyse. Der føres løbende kontrol med behandlingen fra sygehusets side Region Behandlingsredskab X Hjælpemiddel Alt, hvad der hører til behandlingen, fx maskine, væsker, rullebord, dropstativ, væskevægt, vandanlæg, utensilier, vådlagen, installation og vedligehold af el og vandanlæg mv Region Region Genanvendelig X Personlig Region Region. Inkluderer apparatur, strømforbrug, renovation og aflønning af hjælpepersonale. Andet/specielt Gældende fra 1.januar

28 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 11: Kronisk lymfeødem kompressionsapparatur, hjælpemiddel Cirkulære pkt. 2.2 Case beskrivelse / forløb Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ hjælpemiddel Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed Udlevering Ansvar for finansiering Andet/specielt Skema pkt Patient har kronisk armlymfeødem og har fået bevilget en armkompressionsstrømpe, som dog ikke er tilstrækkelig til at holde hævelsen nede. Det vurderes, at kvinden har behov for et kompressionsapparatur til at lette den daglige tilværelse, idet generne i dagligdagen både hjemme og på arbejde mindskes og patienten er i stand til at bøje armen. 2.2 Kommune Behandlingsredskab Hjælpemiddel X Kompressionsapparatur 2.2 Kommune 2.2 Kommune Genanvendelig X Personlig 2.2 Kommune 2.2 Kommune Der henvises til Afgørelse fra Ankestyrelsen d Gældende fra 1.januar

29 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 12: Kronisk lymfeødem kompressionsapparatur, behandling Cirkulære pkt og A - Case beskrivelse / forløb Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ hjælpemiddel Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed Udlevering Ansvar for finansiering Andet/specielt Skema pkt En patient lider af kronisk lymfeødem i begge ben. Daglig brug af specialsyede kompressionsstrømper (bevilget via Lov om Social Service 112) har ikke været tilstrækkeligt til at forebygge gentagne tilfælde af erysipelas. På sygehuset er der foretaget manuel lymfedrænage efterfulgt af behandling med kompressionsapparatur. Der er fra sygehuset vurderet et varigt behov for brug af kompressionsapparatur i hjemmet, i stedet for gentagende lymfeødem behandlinger. Der planlægges kontrol af behandlingen på sygehuset Region Behandlingsredskab X Hjælpemiddel Kompressionsapparatur Region Region Genanvendelig X Personlig Region Region Kompressionsapparaturet kan i visse tilfælde betragtes som et hjælpemiddel og ansøges efter Lov om Social Service (se evt. Principafgørelser fra Ankestyrelsen). Se case 11 Gældende fra 1.januar

30 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 13: Kronisk skinnebenssår - hjemmesygepleje Cirkulære pkt. 2.3 Case Beskrivelse / forløb Skema pkt. 2.3 (og pkt. 2.5) 2.3 Patienten udskrives med kronisk skinnebenssår. Såret skal behandles med x-præparat efter lægeordination. Hjemmesygeplejen tilser pt. og skifter forbindsstoffer. Borgeren følges på sygehuset. 2.5 Efter en tid kan borgeren selv kan skifte sit sår, og sygeplejen kommer ikke mere. Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ hjælpemiddel 2.3 Opgaven er lægeordineret og kan ikke ændres. Fastsættelse af kommunens betaling af lægemidler er individuel. Behandlingsredskab X Hjælpemiddel 2.3 Sårplejeartikler, der anvendes af hjemmesygeplejen er en kommunal udgift. Kommunen definerer selv sårplejeprodukter. Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel 2.3 Ordinerende læge Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed Udlevering Ansvar for finansiering Genanvendelig Personlig X 2.3 Kommune (fra sygeplejedepotet) 2.3 Kommunen, når hjemmesygeplejen kommer og tilser og behandler såret, eller når kommunen har defineret andet serviceniveau typisk er der defineret standard sårplejeartikler. 2.5 Egenbetaling, når borger klarer sig selv. Andet/specielt 2.3 Udgiften i forbindelse med pleje af såret er en sygeplejeartikel, som finansieres af sygeplejedepotet i kommunen. 2.5 Hvis borger ikke får besøg af hjemmesygeplejersken, er der tale om egenbetaling. Såfremt sårplejeproduktet er ordineret medicin på samme vilkår som øvrig medicin betaler borgeren selv, og der kan evt. gives tilskud efter gældende regler. Gældende fra 1.januar

31 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 14: Knæartrose ikke kendt af hjemmeplejen Cirkulære pkt. 2.5 og Case beskrivelse / forløb Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ hjælpemiddel Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Skema pkt. 2.5 og pkt Grundet fremskreden artrose i knæ, indstilles patient af egen læge til knæalloplastik. Patienten er ikke kendt i kommunalt og regionalt regi. Patientens knæ er så smertepræget, at patienten har behov for albuestokke i ventetiden indtil påbegyndt forundersøgelse. 2.5 Egen læge Region fra indstillet til operation Behandlingsredskab Hjælpemiddel X Standard albuestokke 2.5 Borger Regionen for hjælpemidler udleveret efter indstilling til operation. 2.5 Borger Regionen for hjælpemidler udleveret efter indstilling til operation. Holdbarhed Udlevering Ansvar for finansiering Genanvendelig X Personlig Regionen for hjælpemidler udleveret efter indstilling til operation. 2.5 Borger indtil forundersøgelsen Regionen efter indstilling til operation. Andet/specielt Kommunen har udelukkende en rådgivningsforpligtigelse i tiden op til forundersøgelsen. Gældende fra 1.januar

32 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 15: Midlertidige hjælpemidler til patienter uden kontakt til sygehus. Cirkulære pkt Case beskrivelse / forløb Skema pkt Midlertidige hjælpemidler til borgere uden kontakt til sygehus. En 67-årig patient har været ved egen læge og fået konstateret hæmorider. Det er ret voldsomt, og han har store problemer med at sidde ned. Patienten tager kontakt til kommunen for at låne en speciel pude, der gør det muligt for ham at sidde på en stol. Han forventer, at han om nogle få uger vil kunne undvære den igen. Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ Hjælpemiddel Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed Udlevering Ansvar for finansiering Andet/specielt Behandlingsredskab Hjælpemiddel X Hæmoridepude - anatomisk formet med udskæring omkring sædepartiet til aflastning ved hæmorider. 2.5 Udleverende leverandør 2.5 Borger Genanvendelig X Personlig 2.5 Leverandør 2.5 Borger Kommunen har rådgivningsforpligtigelsen. Gældende fra 1.januar

33 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 16: Patient til undersøgelse i speciallægepraksis ordineres albuestokke. Cirkulære pkt Case beskrivelse / forløb Skema pkt. 2.5 Patient er til undersøgelse i speciallægepraksis. Efterfølgende ordinerer speciallægen albuestokke til patienten til midlertidig brug. OBS. I cirkulæret pkt. 2.5 står følgende: Efter overenskomst vedrørende speciallægehjælp, indgået mellem Sygesikringens Forhandlingsnævn/Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger, kan speciallæger efter nærmere fastsatte retningslinier ordinere hjælpemidler på regionens regning. I overenskomsten, april 2005, står følgende: Speciallæger i ortopædkirurgi kan efter amtets beslutning og nærmere fastsatte retningslinier ordinere hjælpemidler på amtets regning. Der kan efter amtets beslutning etableres et samarbejde mellem ortopædkirurger og kommuner om hjælpemiddelanvendelsen i kommunen. Tilrettelæggelsen af et sådant samarbejde drøftes med kommuner, der er interesseret i at indgå i et samarbejde, og det skal afklares.. ( 30, stk.6). I Region Nordjylland er der på nuværende tidspunkt ikke indgået en sådan aftale. Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ hjælpemiddel Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed Speciallæge Behandlingsredskab Hjælpemiddel X Albuestokke Speciallæge Borger Genanvendelig X Personlig Udlevering Ansvar for finansiering Borger Andet/specielt Gældende fra 1.januar

34 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 17: Kompressionsstrømper varigt behov. Cirkulære pkt Case beskrivelse / forløb Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ hjælpemiddel Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed Udlevering Ansvar for finansiering Skema pkt. 2.5 En patient har varige følger efter blodprop i benet. Lægen vurderer, at der er behov for kompressionsstrømper. Kommune Behandlingsredskab Hjælpemiddel X Kompressionsstrømper. Der hvor patienten får taget mål til strømpen. Borger Udleverende leverandør Genanvendelig Personlig X Udleverende leverandør. Kommunen sørger for bevilling. Kommune Andet/specielt Gældende fra 1.januar

35 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 18: Lift Cirkulære pkt Case beskrivelse / forløb Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel (sæt kryds) Beskrivelse af behandlingsredskab/ hjælpemiddel, navn - evt. tilbehør og anvendelse En patient med brækkede ben, der ikke må støttes på i 3 måneder, og som er for svag til at kunne forflytte sig selv mellem stol og seng. Derfor er der behov for lift med sejl. Region Behandlingsredskab Hjælpemiddel X Lift med sejl. Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed (sæt kryds) Udlevering Ansvar for finansiering Andet/specielt Kommune Kommune Genanvendelig X Personlig Kommune Kommune Primært betragtes det som et APV-hjælpemiddel. I de få særlige situationer, hvor dette ikke er tilfældet, opfordres man til at bruge denne model. Gældende fra 1.januar

36 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 19: Senge Cirkulære pkt Case beskrivelse / forløb Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel (sæt kryds) Beskrivelse af behandlingsredskab/hjælpemiddel, navn - evt. tilbehør og anvendelse Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed (sæt kryds) Udlevering Ansvar for finansiering Andet/specielt I forbindelse med en større operation i maven/bughulen kan patienten ikke benytte sig af egen seng i forbindelse med forflytninger (må ikke bruge mavemuskler). Ud over plejesengen vil patienten kunne klare sig selv uden hjælp af hjemmesygepleje, men skal bruge plejesengen for at kunne blive selvhjulpen midlertidigt. Patienten kommer til kontrol på sygehuset Region Behandlingsredskab Hjælpemiddel X Plejeseng Region Region Genanvendelig X Personlig Region Region. I alle andre tilfælde betragtes plejesengen som et APV-hjælpemiddel. Gældende fra 1.januar

37 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 20: Decubitus profylakse ikke terminal patient Cirkulære pkt Case beskrivelse / forløb En patient er indlagt til operation. Under operationen får patienten decubitus os sacrum. 1. Patienten er rask op til operationen og forventes at blive selvhjulpen i løbet af nogle måneder. 2. Patienten er i forvejen svækket og forventes fremover at være i risikozonen. Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel (sæt kryds) Beskrivelse af behandlingsredskab/hjælpemiddel, navn - evt. tilbehør og anvendelse Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed (sæt kryds) Udlevering Ansvar for finansiering Andet/specielt Region Behandlingsredskab X Hjælpemiddel X Anti decubitus madras (1.) Region (2.) Kommune (1.) Region (2.) Kommune Genanvendelig X Personlig (1.) Region (2.) Kommune (1.) Region (2.) Kommune Det anbefales at der hver 14. dag sker en revurdering. Gældende fra 1.januar

38 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 21: Decubitus profylakse terminal patient Cirkulære pkt. 2.3 Case Beskrivelse / forløb Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ hjælpemiddel Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed Udlevering Ansvar for finansiering Skema pkt Tryksårsforebyggende behandling: Terminal patient er stærkt afkræftet af sin sygdom og mobiliseres kun få timer om dagen ud af sengen. Patienten er underernæret. Patienten udskrives fra sygehus uden genoptræningsplan og uden kontrol for underernæring. 2.3 Kommune Behandlingsredskab Hjælpemiddel X Anti Decubitus madras 2.3 Kommune 2.3 Kommune Genanvendelig X Personlig 2.3 Kommune 2.3 Kommune Andet/specielt Gældende fra 1.januar

39 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 22: Patient med hoftenær fractur Cirkulære pkt. 2.4 Case beskrivelse / forløb Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ hjælpemiddel Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel 2.4 En patient bliver indlagt med hoftenær fractur. Der er ved udskrivelsen behov for hjælpemidler. Patienten udskrives med eller uden genoptræningsplan. Patienten afsluttes fra sygehus ved udskrivelsen. 2.4 Region Behandlingsredskab Hjælpemiddel x F.eks. rollator eller stokke eller toiletforhøjer, badebænk, gribetang, strømpepåtager, langt skohorn. 2.4 Region under indlæggelse og ved udskrivelse. Kommune ved ændring af hjælpemiddelbehov grundet træning samt varigt behov efter Lov om Social Service 112. Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation 2.4 Region under indlæggelse og efter udskrivelse. Kommune ved ændring af hjælpemiddelbehov grundet træning samt varigt behov efter lov om Social Service 112. Holdbarhed Udlevering Genanvendelig x Personlig 2.4 Region for hjælpemidler under indlæggelse og ved udskrivelse. Kommune ved ændring af behov grundet træning samt ved varigt behov efter Lov om Social Service 112. Ansvar for finansiering 2.4 Region for hjælpemidler under indlæggelse og ved udskrivelse. Kommune ved ændring af behov grundet træning samt ved varigt behov efter Lov om Social Service 112. Andet/specielt Region Nordjylland og kommunerne i regionen har indgået en aftale, der indebærer at kommunen udleverer alle standardhjælpemidler til personer, der får hoftealloplastik på alle sygehuse, og regionen udleverer alle standardhjælpemidler til patienter, der bliver indlagt med hoftenær fractur. Gældende fra 1.januar

40 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 23: Skadestuebesøg, patienten får genoptræningsplan til egentræning. Cirkulære pkt. 2.4 Case beskrivelse / forløb Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ Hjælpemiddel Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed Udlevering Ansvar for finansiering Andet/specielt Skema pkt En patient kommer på skadestue efter fald i hjemmet. Patienten er forslået, der findes ingen brud. Patienten udskrives med stokke til eget hjem. Da patienten i forvejen får hjælp fra kommunen til personlig pleje, får patienten en genoptræningsplan til egentræning. 2.4 Region Behandlingsredskab Hjælpemiddel X Albuestokke. 2.4 Region 2.4 Kommune Genanvendelig X Personlig 2.4 Region * 2.4 Kommune *Regionen leverer stokke fra skadestuen. Stokkene ombyttes efterfølgende til stokke fra kommunen indenfor en frist på 5 dage. Gældende fra 1.januar

41 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 24: Patient lader sig operere for egen regning/forsikringsselskabets regning på privathospital Cirkulære pkt. 2.4 Case beskrivelse / forløb Skema pkt En patient ønsker en diagnostisk kikkertoperation i sit knæ. Det offentlige sygehusvæsen har afvist at operere ud fra patientens almene tilstand. Patienten opereres på privathospital og har efterfølgende behov for albuestokke. Patienten afsluttes i forbindelse med udskrivelse fra privathospitalet Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ hjælpemiddel Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed Udlevering Ansvar for finansiering 2.4 Privathospitalet Behandlingsredskab Hjælpemiddel X 2 albuestokke 2.4 Privathospitalet 2.4 Borger Genanvendelig X Personlig 2.4 Borger 2.4 Borger Andet/specielt Gældende fra 1.januar

42 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 25: Patient henvist til privathospital efter udvidet frit sygehusvalg henvises til specialiseret genoptræning Cirkulære pkt. 2.4 Case beskrivelse / forløb Skema pkt. 2.4 En patient henvises med knægener til privathospital som led i udvidet frit sygehusvalg. Efter forundersøgelse på privatsygehus opereres patienten med korsbåndsoperation i knæ og pt. henvises til specialiseret genoptræning. Patienten skal anvende albuestokke. Patienten kommer til kontrol på privathospitalet. Privathospitalet udfærdiger GOP. Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ hjælpemiddel Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed Udlevering Ansvar for finansiering Andet/specielt 2.4 Privathospitalet Behandlingsredskab Hjælpemiddel X Albuestokke 2.4 Privathospital 2.4 Region Genanvendelig Personlig X 2.4 Region patientens hjemsygehus. 2.4 Region Jf. 2.4 i cirkulæret om afgrænsning af behandlingsredskaber hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet Gældende fra 1.januar

43 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 26: Henvist til privathospital efter udvidet frit sygehusvalg henvises til 1) almen genoptræning 2) Ingen genoptræning Cirkulære pkt. 2.4 Case beskrivelse / forløb Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ hjælpemiddel Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed Udlevering Ansvar for finansiering Andet/specielt Skema pkt. 2.4 En patient med knægener henvises til privathospital som led i udvidet frit sygehusvalg. Patienten opereres for en menisk-skade. Patienten har brug for 2 albuestokke. 1) Privathospitalet henviser til genoptræning via almen genoptræningsplan. 2) Privathospitalet instruerer patienten til selvtræning uden genoptræningsplan Patienten afsluttes fra privathospitalet 2.4 Privathospitalet Behandlingsredskab Hjælpemiddel X 2 albuestokke 2.4 1) Privathospitalet 2) Udleverende leverandør 2.4 1) Kommune 2) Borger Genanvendelig X Personlig 2.4 1) Kommune 2) Udleverende leverandør 2.4 1) Kommune 2) Borger Jf. 2.4 i cirkulæret om afgrænsning af behandlingsredskaber hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet Gældende fra 1.januar

44 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 27: Bækkenløsning - trochanterbælte og andre hjælpemidler Cirkulære pkt og pkt 2.5 Case beskrivelse / forløb Skema pkt og Patient har brug for ledaflastning med Trochanterbælte og andre ledaflastende hjælpemidler i forbindelse med graviditet Patienten er indlagt på sygehus / går til kontrol for bækkenløsning på sygehus/ får ambulant behandling for bækkenløsning på sygehus. 2.5 Patienten er ikke i behandling for bækkenløsning på sygehus. Patienten kommer evt. hos privatpraktiserende fysioterapeut Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ hjælpemiddel Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed Udlevering Ansvar for finansiering Region 2.5 Borger Behandlingsredskab Hjælpemiddel 2.5 X X Trochanterbælte, glidestykke til seng, gribetang, stokke, puder Region 2.5 Udleverende leverandør Region 2.5 Borger Genanvendelig X Personlig Kommune 2.5 Udleverende leverandør Region 2.5 Borger Andet/specielt Gældende fra 1.januar

45 Bilag 1 - Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Case 28: Kugledyne Cirkulære pkt , 2.2 og 2.5 Case beskrivelse / forløb Ansvar for myndighedsvurdering Behandlingsredskab eller hjælpemiddel Beskrivelse af behandlingsredskab/ hjælpemiddel Ansvarlig for instruktion i brug af behandlingsredskab eller hjælpemiddel Ansvarlig for vedligeholdelse, reparation Holdbarhed Udlevering Ansvar for finansiering Andet/specielt Skema pkt En patient er indlagt på (psykiatrisk) Sygehus. Der anvendes kugledyne til dæmpning af angst/uro/smerter/udadreagerende adfærd m.v. Patienten udskrives fra sygehus men er stadig under løbende kontrol eller behandling for den specifikke tilstand, som hjælpemidlet er rettet imod. Det er usikkert, om behovet er varigt. 2.5 Patienten er tilknyttet speciallæge for udredning og behandling. Der ordineres/foreslås kugledyne som en del af behandlingen 2.2 Patienten er færdigbehandlet (medicinsk og terapeutisk). Det vurderes ud fra dagligdagen i hjemmet at en kugledyne vil opfylde kriterierne for varigt behov efter Lov om Social Service Region 2.5 Speciallæge 2.2 Kommune Behandlingsredskab 2.1.2, Hjælpemiddel 2,2 2,5 X X Kugledyner og kuglepuder af forskellige modeller Region 2.5 Speciallæge 2.2 Kommune Region 2.5 Speciallæge/Borger (indtil der foreligger aftale) 2.2 Kommune Genanvendelig X Personlig Region 2.5 Speciallæge/Borger 2.2 Kommune Region 2.5 Speciallæge/Borger 2.2 Kommune Det er generelt vanskeligt at påvise væsentlighedskriterier i forhold til Lov om Social service. Der henvises til principafgørelser. Gældende fra 1.januar

46 Bilag 2 - til Sundhedsaftalen om Behandlingsredskaber og hjælpemidler mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Bilag 2 Fordele/ulemper ved procedurer for de givne varslingsfrister i forhold til udlevering af hjælpemidler I sundhedsaftalen står: Ved udskrivning sender sygehuset udskrivningsrapport til kommunen senest kl. 12. dagen før udskrivning, således at kommunen har mulighed for at (gen)etablere hjemmehjælp og skaffe evt. hjælpemidler. Hjælpemidler udleveres dog kun af region og kommuner på hverdage. Gældende fra 1.januar

47 Bilag 2 - til Sundhedsaftalen om Behandlingsredskaber og hjælpemidler mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Fordele ved nuværende frister Fordele Ulemper Planlagte operationer/indlæggelser Hjælpemiddel situationen er afklaret i sygehuset. Genoptræningsbehovet er afklaret. Det er ukompliceret for terapeuter at informere plejepersonalet således at plejepersonalet noterer i varsling om udskrivelse at der er behov for hjælpemidler. Akutte operationer/indlæggelser Ved længerevarende forløb er hjælpemiddel situationen afklaret i sygehuset kl. 12. dagen inden udskrivelse. Ved længerevarende forløb er genoptræningsbehovet afklaret i sygehuset kl. 12. dagen inden udskrivelse. Ved korte indlæggelser, eller ved meget sen henvisning til ergo/fys er det ikke altid at terapeuterne kan nå at afklare hjælpemiddelbehovet inden kl. 12 dagen inden udskrivelse. Meget hurtige indlæggelser betyder at afklaring om behov for genoptræning først afklares på udskrivelsesdagen så kan varslet på kl. 12. dagen inden udskrivelse ikke overholdes, med mindre at der satses og bestilles hjælpemidler, som skønnes er nødvendige, men som ikke helt er afdækket. Det er vigtigt at bestillingen af hjælpemidler via plejen, når ud til de rette personer i kommunerne. Det er ukompliceret for terapeuter at informere plejepersonalet således at plejepersonalet noterer i varsling om udskrivelse at de er behov for hjælpemidler. Hvis der var visse typer af patienter som sygehuset altid leverede hjælpemidler til var varslingsfristen uproblematisk i forhold til at kommunen ikke skulle fremskaffe hjælpemidler. Blandt andet begrundelsen for aftale vedr. hoftepakker. Gældende fra 1.januar

48 Bilag 2 - til Sundhedsaftalen om Behandlingsredskaber og hjælpemidler mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Fordele ved at gøre fristen for varsling længere Fordele Ulemper Planlagte operationer/indlæggelser Hjælpemiddelsituationen vil ikke nødvendigvis være afklaret i sygehusregi. Genoptræningsbehovet er ikke nødvendigvis afklaret. Der skal bruges tid på at kontakte kommunen og der skal bestilles forventede hjælpemidler. Såfremt kommunen skal kontaktes direkte vil det skabe tættere samarbejdsrelationer mellem sygehus og kommune. Hvis der kunne aftales visse typer af patienter som det var muligt at kommunen altid leverede hjælpemidler til ville det lette sagsgangen - her kunne varslingsfristen være lang evt. varsling ifm. forundersøgelser. Hvis der var visse typer af patienter som sygehuset altid leverede hjælpemidler til var varslingsfristen uproblematisk i forhold til at kommunen ikke skulle fremskaffe hjælpemidler. Akutte operationer/indlæggelser Ved længerevarende forløb vil der i nogle tilfælde være muligt at afdække hjælpemiddelsituationen tidligere i forløbet og således give bedre tid til at varsle kommunen. Ved længerevarende forløb vil det i nogle tilfælde være muligt at afdække genoptræningsbehovet tidligere i forløbet og således give bedre tid til at varsle kommunen. Såfremt kommunen skal kontaktes direkte vil det skabe tættere samarbejdsrelationer mellem sygehus og kommune. Ved korte indlæggelser, eller ved meget sen henvisning til ergo/fys vil det være sjældent at en afklaring af hjælpemidler er mulig før til allersidst i indlæggelsesforløbet. Meget hurtige indlæggelser betyder at afklaring om behov for genoptræning først afklares på udskrivelsesdagen. Fortsætter på næste side Gældende fra 1.januar

49 Bilag 2 - til Sundhedsaftalen om Behandlingsredskaber og hjælpemidler mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Fordele Ulemper Kommunen vil have øget mulighed for at fremskaffe hjælpemidler uden ekstra udgift i forhold til udkørsel. Hvis der var visse typer af patienter som sygehuset altid leverede hjælpemidler til var varslingsfristen uproblematisk i forhold til at kommunen ikke skulle fremskaffe hjælpemidler. Fordele ved at gøre fristen for varsling kortere Fordele Ulemper Bedre udnyttelse af sengekapaciteten i regionalt regi, idet sygehuset ikke behøves at vente så lang tid på hjælpemidler/hjælp inden udskrivning. Kommunen kan ikke nå at tilvejebringe pleje/hjælpemidler (både ved interne og eksterne leverandører) Nogle patienter kan komme hurtigere hjem Betydelig fordyrelse af udlevering af hjælpemidler med kortere varslingsfrist i kommunalt regi. Gældende fra 1.januar

50 Bilag til Sundhedsaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Bilag 1: Arbejdsdeling mellem kommuner og sygehuse på forebyggelsesområdet Bilag 2: Generel Rammeaftale om sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser Bilag 3: Infektionshygiejnisk rådgivning og vejledning i Region Nordjylland.

51 Bilag 1-1 til Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Bilag 1 Arbejdsdeling mellem kommuner og sygehuse på forebyggelsesområdet Sundhedsloven fra 2007 fastlægger arbejdsdelingen mellem region og kommuner på forebyggelsesområdet. Kommunerne har ansvaret for den borgerrettede forebyggelse, mens den patientrettede forebyggelse er et delt ansvar mellem region og kommuner. Dette notat har til formål at beskrive arbejdsdelingen mellem kommuner og sygehuse på forebyggelsesområdet generelt for alle patienter. For at skabe sammenhængende patientforløb i den patientrettede forebyggelse har region og kommuner indgået en aftale om organisering af kronikerområdet. Region og kommuner etablerer i fællesskab en overordnet kronikerindsats med en regional koordinator og 9 tværsektorielle fora omkring de kroniske sygdomme: KOL, hjerte-kar, demens, diabetes, kræft, overfølsomhed, psykiske lidelser, muskel/skelet-sygdomme og osteoporose. Disse fora vil beskrive den konkrete arbejdsdeling mellem kommuner og sygehuse for de kroniske sygdomme, herunder også omkring forebyggelsestilbud. Det skal bemærkes, at arbejdsdelingen beskrevet i nærværende notat, også omhandler de diagnoser, der kan kategoriseres under de ovenfornævnte kroniske sygdomme, men som ikke er målgrupperne i rammeaftalerne for de kroniske sygdomme. F.eks. omfatter den frivillige sundhedsaftale om hjerte-kar-sygdomme udelukkende iskæmiske hjerte-sygdomme, hvorfor patienter med andre typer af hjerte-kar-sygdomme er omfattet af den generelle arbejdsdeling på forebyggelsesområdet, som er beskrevet nedenfor. Notatet tager udgangspunkt i de sundhedsaftaler, der er indgået mellem de nordjyske kommuner og Region Nordjylland og som beskriver den overordnede arbejdsdeling mellem kommuner og sygehuse på forebyggelsesområdet. Af sundhedsaftalerne fremgår: at forebyggelsestilbud der er en del af forberedelse til operation eller behandling er en regional opgave. Efter endt sygehusophold er forebyggelsestilbud en kommunal opgave, hvor patienten ved udskrivning henvises til kommunale forebyggende og sundhedsfremmende tilbud. Ved forebyggelsestilbud forstås i denne sammenhæng tilbud til borgere/patienter omkring forebyggelse af risikobetinget livsstil, herunder især på områderne kost, røg, alkohol og motion (KRAM). Notatet tager desuden udgangspunkt i Retningslinier vedrørende udskrivning af færdigbehandlede patienter på de somatiske og psykiatriske sygehuse, som er godkendt af kommuner og region. Almen praksis forebyggelsesopgaver Almen praksis er organisatorisk en del af det regionale sundhedsvæsen, men den lokale placering og forankring i kommunerne betyder, at lægerne har en stor viden om borgernes sundhedstilstand og forebyggelsesbehov. De fleste borgere er i kontakt med almen praksis flere gange i købet af et år og undersøgelser viser, at borgere generelt er motiverede for at tale om forebyggelse, når de kommer til deres praktiserende læge. Dette giver almen praksis mulighed for at tale om forebyggelse og livsstilsændringer med alle patientgrupper. Almen praksis har god mulighed for at opspore livsstilsproblemer hos deres patienter og vil, når det er relevant, kunne henvise 1 til kommunale forebyggelsestilbud. På samme måde vil almen praksis have mulighed for ved henvisning til 1 Ordet henvisning skal forstås i bred forstand, således at det dækker over alt fra mundtlig anbefaling til patienten til, at den sundhedsprofessionelle tager en direkte kontakt til et forebyggelsestilbud for patienten. Gældende fra 1.januar

52 Bilag 1-1 til Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner behandling/operation på sygehuse, at henvise til forebyggelsestilbud på sygehusene. Ved at anvende kan almen praksis få et overblik over og konkret indsigt i de forskellige forebyggelsestilbud i kommuner og på sygehuse. Der ud over har den seneste overenskomst med Praktiserende Lægers Organisation muliggjort en række nye forebyggelsesydelser i almen praksis. Det er i den sammenhæng vigtigt at gøre opmærksom på, at almen praksis muligheder for at prioritere forebyggelsesområdet vil skulle afvejes i.f.t. en række udfordringer, som vil påvirke almen praksis i de kommende år bl.a. lægemangel, flere kroniske patienter, flere ældre borgere og øgede krav om kvalitet og specialisering i behandling. I relation til patientforløbet kan almen praksis forebyggelsesindsats bl.a. omfatte: Identifikation, registrering og opfølgning af patientens risikofaktorer Tidlig opsporing af og tidlig intervention over for sygdom Vurdering af behov for forebyggelsestilbud, herunder patientuddannelse og præoperative forebyggelsesindsatser Information, motivation og aktiv medinddragelse af patienter, der har behov for forebyggende tilbud Vurdering af patientens ressourcer med henblik på en behovstilpasset indsats Henvisning efter lokale aftaler til relevante kommunale og regionale forebyggelsestilbud Iværksættelse og justering af medicinsk forebyggende behandling, evt. i samarbejde med sygehuset. (kilde: Vejledning til sundhedslovens 119, stk. 3 om regionernes forebyggelsesopgaver og vejledning til sundhedslovens 119, stk. 1 og 2 om kommunernes forebyggelsesopgaver.) I forhold til almen praksis henvisning til kommunale forebyggelsestilbud, skal det bemærkes at Praktiserende Lægers Organisation ønsker at dette drøftes ved næste overenskomstforhandling. Problemstillingen kunne ligeledes løses via en lokal 2 aftale. I forhold til almen praksis henvisning til regionale forebyggelsestilbud, skal det bemærkes, at regionen i sin politik omkring Region Nordjyllands indsats for folkesundheden har som målsætning at gøre ventetid til forberedelsestid og at dette bl.a. omfatter at almen praksis screener patienter, der skal henvises til behandling/operation på sygehus for livsstilsrelaterede risikofaktorer. Dette vil muliggøre at sygehusene på et langt tidligere tidspunkt, kan tilbyde forebyggelse til patienterne. En screening i almen praksis af patienter, der skal henvises til sygehus vil formentlig skulle drøftes i.f.m. forhandling af overenskomst eller indgåelse af lokal 2 aftale. Det skal desuden bemærkes, at praksiskonsulent-ordninger i både region og kommuner, kan bidrage til at koordinere og etablere konkrete samarbejder på tværs af sektorerne. Forebyggelsestilbud som forberedelse til operation eller behandling Som det fremgår af sundhedsaftalerne er forebyggelsestilbud som forberedelse til operation eller behandling en sygehusopgave. Ved dette forstås: Forebyggelsestilbud i forbindelse med elektive operationer eller behandling, herunder også tilbud til gravide og kvinder i fertilitetsbehandling. Regionen har ansvaret for at tilbyde forebyggelse til de kroniske patienter, der kræver en specialiseret indsats jf. kroniker- pyramiden. Dette uanset om de kroniske patienter ikke falder ind under sygehusenes ansvar som beskrevet ovenfor. Dette er nærmere beskrevet i de sundhedsaftaler kommuner og region har indgået/på sigt indgår på kronikerområdet. Patienter der efter reglerne for frit sygehusvalg vælger operation/behandling udenfor regionen eller på privat hospital, er stadig omfattet af regionens ansvar. Det vil sige, at det sygehus i regionen den praktiserende læge visiterer til, har ansvaret for at give forebyggelsestilbud til patienten før operation/behandling. Som følge af regionens aftale med Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker er det afgørende at regionen sikrer, at relevante privathospitaler dels har information om arbejdsdelingen mellem sygehuse og kommuner i Region Nordjylland, dels har information om, hvordan sundhedspersonale og patienter kan søge information om konkrete forebyggelses-tilbud via Gældende fra 1.januar

53 Bilag 1-1 til Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Sygehusenes ansvar omfatter ikke Forebyggelsestilbud i.f.m. undersøgelser/udredninger der ikke forventes efterfulgt af operation eller behandling på sygehus. Forebyggelsestilbud efter endt sygehusophold Som det fremgår af sundhedsaftalerne er forebyggelsestilbud efter endt sygehusophold en kommunal opgave. Ved dette forstås: Ved endt sygehusophold forstås, at patienten ikke længere er indlagt, men udskrevet fra sygehuset. Kommunerne har ansvaret for forebyggelse til borgere/patienter, der er udskrevet fra sygehus, herunder også borgere/patienter der efter udskrivelse modtager ambulant kontrol på sygehus. Påbegyndte tilbud i kommunalt regi eller sygehus-regi afsluttes i kommune/på sygehus, såfremt kommune/sygehuse skønner at dette er hensigtsmæssigt. D.v.s. at der kan være tilfælde, hvor en borger/patient fortsat deltager i forebyggelsestilbud i kommunen efter henvisning til behandling/operation på sygehus eller hvor en borger/patient fortsat deltager i forebyggelsestilbud på sygehus efter udskrivning. Kommunerne har ansvaret for at tilbyde forebyggelse til de kroniske patienter, der kræver en ikke-specialiseret indsats jf. kroniker- pyramiden. Dette uanset om de kroniske patienter ikke falder ind under kommunernes ansvar som beskrevet ovenfor. Dette er nærmere beskrevet i de sundhedsaftaler kommuner og region har indgået/på sigt indgår på kronikerområdet. Denne arbejdsdeling er fortsat gældende for både det somatiske og nu også det psykiatriske område Der bør generelt være fokus på, hvordan man sikrer kommunikation mellem sygehuse og kommuner. Hvordan sikres det, at kommuner og sygehuse har kendskab til, hvilke forebyggelsestilbud borger/patient tidligere har fået i kommunen/på sygehuset og om kommunen/sygehuset vurderer, at der bør følges op på disse tilbud. gør det muligt for både kommuner og sygehuse at orientere borgere/patienter om forebyggelsestilbud i kommuner og på sygehuse. Dette kan være tilstrækkeligt for mange borgere/patienter. For sårbare borgere/patienter er der behov for at sikre en mere direkte kommunikation mellem kommuner og sygehuse, der kan medvirke til at sikre, at også disse grupper får tilbudt forebyggelse. Denne problemstilling bør indgå i arbejdet med elektronisk kommunikation på tværs af sektorerne. Områder med fleksibilitet i opgaveløsningen Ovenstående beskriver hovedreglerne for arbejdsdeling mellem kommuner og sygehuse. Der kan dog være tilfælde, hvor det er hensigtsmæssigt at afvige fra ovenstående arbejdsdeling. Disse situationer er beskrevet nedenfor: For borgere/patienter der skal opereres/behandles ambulant, og hvor særlige omstændigheder taler for det (f.eks. afstand, psykologiske og/eller sociale forhold), overtager kommunen ansvaret for at give forebyggende tilbud. Dette vil ske i samråd med patienten. For borgere/patienter der efter endt sygehusophold kommer til hyppig ambulant kontrol, overtager sygehuset ansvaret for at give forebyggelsestilbud. Dette vil ske i samråd med patienten. Der er tale om en gensidig aftale mellem sygehuse og kommuner, hvor der ikke indgår økonomiske transaktioner. Det forudsættes at både kommuner og sygehuse stiller de nødvendige forebyggelsestilbud til rådighed, således at borgere/patienter har et reelt valg. I de tilfælde hvor kommune eller sygehus ikke kan stille forebyggelsestilbud til rådighed, kan det aftales at den anden part leverer forebyggelsestilbudet mod betaling. Det er den enkelte kommune, der fastlægger service-niveauet i kommunen, ligesom det er regionen der fastlægger service-niveauet på sygehusene. Begge sektorer er forpligtede til at respektere dette og ikke stille borgere/patienter tilbud i udsigt, der muligvis ikke kan honoreres i den anden sektor. Både kommuner og region har mulighed for at henvise borgere/patienter til den fælles tilbudsportal omkring forebyggelsestilbud i region Nordjylland Evaluering af arbejdsdeling For at kunne følge, hvorvidt arbejdsdelingen implementeres i opgaveløsningen i kommuner og på sygehus er det aftalt, at man i den kommende sundhedsaftale-periode skal gennemføre en evaluering blandt frontpersonale i kommunerne, på sygehusene og i almen praksis. Evalueringen skal bl.a. have fokus på: frontpersonalets kendskab til arbejdsdelingen frontpersonalets brug af arbejdsdelingen Gældende fra 1.januar

54 Bilag 1-1 til Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner frontpersonalets holdning til arbejdsdelingen, herunder om frontpersonalet har kendskab til uhensigtsmæssigheder i arbejdsdelingen I 2010 nedsætter Samarbejdsforum for forebyggelse og sundhedsfremme en arbejdsgruppe med bred repræsentation, som får ansvaret for, at der udarbejdes forslag til et evalueringsdesign inkl. forslag til finansiering, som efter indstilling fra Samarbejdsforum fremlægges for Den administrative styregruppe til endelig godkendelse Som en del af arbejdsgruppens kommissorium skal der tages stilling til, hvordan patient-perspektivet evt. kan indgå i evalueringen eller hvordan dette perspektiv på længere sigt kan indgå i opfølgningen på arbejdsdelingen på forebyggelsesområdet. Endvidere skal arbejdsgruppen inddrage erfaringer og evaluerings-resultater fra projektet Systematisk forebyggelse til patienter. Evalueringen af dette projekt har bl.a. fokus på patienternes oplevelse af sygehusenes fokus på forebyggelse samt på den information, der går fra sygehuse til almen praksis omkring patientens forebyggelses-status og behov. Selve evalueringen skal finde sted i 2011 og den endelige evalueringsrapport skal foreligge 1. halvår Evalueringens resultater planlægges således at kunne indgå i drøftelserne af 3. generations sundhedsaftaler. Den fælles portal kan ses som en konkretisering af arbejdsdelingen og en forudsætning for arbejdsdelingen kan fungere i praksis. Portalen beskriver konkret hvilke forebyggelsestilbud, der er i kommuner og på sygehuse og gør det således muligt for sundhedsprofessionelle at orientere borgere/patienter om forebyggelsestilbud og for borgere/patienter selv at orientere sig om, hvilke forebyggelsestilbud de har mulighed for at modtage. Parterne er enige om, at der i næste sundhedsaftale-periode skal være fokus på en udbygning af den elektroniske kommunikation mellem sektorerne. Det er afgørende, at denne kommunikation kommer til at fungere, så patientens overgang fra en sektor til en anden kan ske så glidende som muligt. Dette er især nødvendigt for de svagere patientgrupper. En god elektronisk kommunikation mellem sektorerne vil endvidere muliggøre, at der fortages analyser, hvor man følger patientgrupper på tværs af sektorerne og på denne måde få indblik i, hvordan arbejdsdelingen fungerer i praksis. Region Nordjylland den 12. maj 2010 Gældende fra 1.januar

55 Bilag 2 - til Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Bilag 2 Generel Rammeaftale om Sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser mellem Region Nordjylland og kommunerne i Nordjylland 2010 Gældende fra 1.januar

56 Bilag 2 - til Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Forord Sundhedsloven fastlægger, at: kommunen har myndighedsansvar for genoptræning efter sygehusudskrivning og for borgerrettet sundhedsfremme og forebyggelse regionen har ansvar for udredning og behandling og for at udføre genoptræning under indlæggelse, finansieret af kommunerne region og kommuner har et delt ansvar for patientrettet forebyggelse og sundhedsfremme Disse opgaver er centrale i behandlings- og rehabiliteringsforløb for mennesker med kronisk sygdom. Af sundhedslovens specielle bemærkninger fremgår, at indsatsen for mennesker med kroniske lidelser skal styrkes, og at der skal være sammenhæng i patientforløbet. Bestemmelserne for området peger på sundhedsaftaler som redskab til at regulere indsatsen og sikre sammenhæng i patientforløbet og på den praktiserende læge som central aktør i aftaler omkring indsatsen. Sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser er altså en fælles opgave for kommuner og region, ligesom den praktiserende læge har en central rolle i indsatsen. Region og kommunerne i Nordjylland har organiseret de tværsektorielle sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser i den Nordjyske Kronikermodel, der beskrives i en generel rammeaftale, sygdomsspecifikke sundhedsaftaler og formaliseres i tiltrædelsesdokumenter for aftalerne mellem region og den enkelte kommune. Den generelle rammeaftale, fælles for alle sygdomsgrupper, indeholder: fælles principper for sammenhængende og styrkede patientforløb generel arbejdsdeling og dialog mellem region, kommuner, praktiserende læger m. fl. bestemmelser om, at indsatsen skal bygge på evidens og fælles kvalitetsudvikling i ydelserne. bestemmelser om den organisering, der skal understøtte forløbsprogrammerne De beskriver: regionens og kommunens myndighedsansvar i de enkelte dele af patientforløbet den specifikke arbejdsdeling for sygdomsgruppen hvilke aktiviteter region og kommuner forpligter sig på Den generelle rammeaftale indgår i den obligatoriske sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme. De sygdomsspecifikke sundhedsaftaler er frivillige og er tiltrådt særskilt af regionen og den enkelte kommune ved et tiltrædelsesdokument. Her vil det fremgå, om den enkelte kommune og regionen har særlige aftaler om leverandør af enkeltydelser. Sundhedslovens specielle bemærkninger beskriver, at patienten skal tage vare på eget helbred og lære at leve med sygdommen. Patienten skal være aktiv medspiller i hele patientforløbet og indgå i dialog og beslutninger om løsning af egne sundhedsmæssige problemstillinger. Indsatsen skal således ruste mennesker til at mestre et liv med kronisk sygdom og til at være aktiv i de udfordringer, sygdommen giver. Gældende fra 1.januar

57 Bilag 2 - til Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner RAMMEAFTALE 1 Rammeaftalens grundvilkår Rammeaftalens grundvilkår fastlægger aftalens gyldighedsområde, vilkår for arbejdsdeling og myndighedsansvar, herunder økonomi og servicemål, implementering, monitorering, kvalitetssikring, sundhedsfaglig udvikling og kvalifikationer i udførelse, samt kommunikation mellem parterne, opfølgning på aftalerne mv. 1.1 Rammeaftalens gyldighedsområde Rammeaftalen gælder mennesker med kroniske lidelser og vedrører det delte ansvar for den patientrettede forebyggelse. Den nærmere afgrænsning fremgår af den sygdomsspecifikke sundhedsaftale Vilkår for opgave- og ansvarsfordeling Myndighedsansvaret fremgår af Sundhedslovens bestemmelser. Heraf og ud fra en hensigtsmæssig stratificering af patienterne præciseres opgavedelingen i en sygdomsspecifik sundhedsaftale for den enkelte sygdomsgruppe. Sundhedsstyrelsens retningslinjer for de enkelte sygdomsgrupper er grundlæggende, for så vidt de findes, ligesom LEON-princippet tilstræbes i opgavedelingen. Endvidere fremgår anbefalinger om tovholderfunktion, kriterier for forløbskoordination og om 2-aftaler med almen praktiserende læger. Patientgrundlaget i stratificeringsniveauerne kvantificeres for at vurdere kapacitets- og ressourcebehov i patientforløbets aktiviteter og endelig redegøres for økonomi og servicemål. Generel arbejdsdeling på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet Sundhedsloven fastlægger, at borgerrettet sundhedsfremme og forebyggelse er et kommunalt opgave- og myndighedsområde, mens ansvaret for den patientrettede sundhedsfremme og forebyggelse er delt mellem region og kommuner. Regionen og kommunerne i Nordjylland har aftalt, at patientrettet forebyggelse, der indgår i forberedelse til operation eller behandling, er Regionens opgave. Efter endt sygehusbehandling er det kommunens opgave at tilvejebringe tilbud, som patienten informeres om ved udskrivning. Der er frit valg mellem sygehusenes forebyggelsestilbud. Der ydes fri transport efter gældende regler for transport i forbindelse med almindeligt frit sygehusvalg, dvs. til nærmeste tilbud. Der kan ikke vælges frit mellem kommunernes patientrettede sundhedsfremme og forebyggelsestilbud. Gældende fra 1.januar

58 Bilag 2 - til Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Stratificering Kronikerpyramiden benyttes til at befordre grundidéen, at patienter kan fordeles/stratificeres i grupper ud fra sygdommens sværhedsgrad, så patienter i samme gruppe/stratificeringsniveau har nogenlunde ensartede rehabiliteringsbehov. Stratificering anvendes som grundlag for arbejdsdeling. Figur 1. Kronikerpyramiden. Figur 1 viser Kronikerpyramiden, når patienter stratificeres i 3 niveauer: Niveau 1. Velreguleret kronisk sygdom uden komplikationer omfatter flest patienter. Niveau 2. Kronisk sygdom med stor risiko for/eller med komplikationer omfatter en del patienter. Niveau 3. Kompleks kronisk sygdom, ofte flere sygdomme omfatter få patienter. Stratificeringsniveauerne er udgangspunkt for at udpege tovholder, tilknytte forløbskoordinator i patientforløbet og aftale arbejdsdeling mellem parterne. Stratificeringskriterier for den konkrete sygdom fremgår af den sygdomsspecifikke sundhedsaftale. Tovholder og forløbskoordinator Tovholderfunktionen for mennesker med kronisk sygdom knyttes til Almen Praksis jf. Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Tovholderfunktionen udvikles og præciseres i samarbejde med Samarbejdsudvalget for Almen Praksis. Behov for forløbskoordination kan opstå hos patienter med en eller flere kroniske lidelser i svær grad mhp. at fastholde indsatsen og få sammenhæng i patientforløbet. Patienter med få ressourcer eller barrierer for deltagelse, - etnicitet, svag sygdomsforståelse, lille netværk mv. - kan ligeledes have behov for forløbskoordination. Sundhedsstyrelsen skitserer, at forløbskoordination koordinerer den tværfaglige og tværsektorielle indsats mhp. at understøtte egenomsorg via formidling af patientuddannelsestilbud, sikrer at igangsatte initiativer følges op og justeres og formidler kontakt til relevante dele af sundhedsvæsenet, når patienten skal eller har skiftet mellem sektorer og forskellige behandlere. Forløbskoordination skal udvikles, så der fastlægges generelle principper for: at tilbyde forløbskoordination opgaver og ansvar, der løftes ved forløbskoordination kompetencegrundlag for forløbskoordination snit- og samarbejdsflader til andre aktører i patientforløbet Gældende fra 1.januar

59 Bilag 2 - til Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Kompetencekrav til forløbskoordination samt patientens tilknytning til primær- eller sekundærsektor i perioden, hvor forløbskoordination er aktuelt, afgør hvilken sektor denne udgår fra. Økonomien forbundet med funktionen bæres af den sektor, hvorfra funktionen udgår. De sygdomsspecifikke sundhedsaftaler indeholder diagnosebetingede anbefalinger om forløbskoordination ud fra de resulterende anbefalinger, der forventes af et planlagt udviklingsprojekt, finansieret af midler fra kronikerpuljen. Kvantificering af patienter i Kronikerpyramidens niveauer Kommuner, sygehuse og Almen Praksis dimensionerer og justerer kapaciteten i de aktiviteter, de har ansvar for. Det totale antal patienter i en bestemt sygdomsgruppe vurderes, og hvordan de fordeler sig på de anbefalede stratificeringsniveauer. Nogle patienter fravælger at deltage i tilbudte aktiviteter. Det bør iagttages i kapacitetsplanlægningen. I det omfang, det er muligt, gives en vurdering af deltagelses-frekvensen. De sygdomsspecifikke sundhedsaftaler indeholder estimater af antal patienter i de anbefalede stratificeringsniveauer. LEON-princippet - Laveste Effektive OmsorgsNiveau LEON-princippet dækker over nogle grundlæggende principper i det danske sundhedsvæsen: Laveste OmsorgsNiveau omhandler lægefagligt specialiseringsniveau i sundhedsvæsenet. Sundhedsvæsenet er i hovedtræk organiseret, så det primære sundhedsvæsen almen praksis og kommunerne er den naturlige indgang for de fleste sundhedsmæssige problemstillinger. Den praktiserende læge har en stor bredde i sin sundhedsfaglige tilgang til patienterne og løser de fleste sundhedsproblemer. Den praktiserende læge henviser til sekundærsektoren sygehusvæsenet og praktiserende speciallæger, - når patienter har sundhedsmæssige behov, der kræver ydelser på et højere lægeligt specialiseringsniveau. Det primære sundhedsvæsen almen praksis og kommunerne - befinder sig i lokalområdet, er let at få adgang til og løser derfor mange sundhedsmæssige problemstillinger under relativ lille indgriben i patientens dagligdag. Samtidig er ydelserne i primærsektoren relativt billige. Effektive henviser til at ydelsen skal føre til en positiv udvikling i den sundhedsmæssige problemstilling, og dernæst at den skal tilbydes på det specialiseringsniveau, der leverer til laveste omkostninger. Effektiv omfatter således et kvalitetsaspekt, - ydelserne skal virke for at have sin berettigelse i sundhedsvæsenet, - og et kriterium for produktivitet, der medfører, at ydelserne leveres der, hvor de kan produceres virkningsfuldt til den laveste omkostning. Nationale retningslinier Sundhedsstyrelsen har givet anbefalinger for indhold og organisering af indsatsen for nogle sygdomsgrupper. I det omfang Sundhedsstyrelsen har givet retningslinier for indsatsen, følges de. Når Sundhedsstyrelsen kommer med anbefalinger for nye sygdomsgrupper eller reviderer aktuelle anbefalinger, skal det Tværsektorielle Forum for sygdomsgruppen - se nedenfor - rådgive den administrative styregruppe om en evt. justering af gældende aftaler for sygdomsgruppen. Indenrigs- og Sundhedsministeriet har defineret en sondring mellem specialiseret og almen genoptræning, der alene gælder genoptræning efter sygehusudskrivning (Sundhedsloven 140). Der er ikke andre centralt fastsatte definitioner af specialiseringsniveauer i opgaver, der indgår i et rehabiliteringsforløb. - Rehabiliteringsforløb under indlæggelse skyldes således andre forhold, - eksempelvis massive pleje- og rehabiliteringsbehov, særligt krævende og/eller relativt små patientgrupper, behov for kontinuerligt lægeligt tilsyn mv. Rehabiliteringsforløb under indlæggelse løses i særlige tværfaglige enheder, der har opbygget kompetencer på området, - eksempelvis Neuro-rehabilitering i Brønderslev. Arbejdsdelingen i de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler angiver det specialiseringsniveau, der er fundet hensigtsmæssig i patientforløbet for den konkrete sygdomsgruppe. Gældende fra 1.januar

60 Bilag 2 - til Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 2-aftaler Det er regionens og Praksisudvalgets ansvar at vurdere behov for 2-aftaler med almen praksis i et patientforløb, ligesom det er Regionens ansvar at indgå 2-aftaler, når det vurderes nødvendigt. Almen Praktiserende læger indgår i denne proces. Regionen finansierer 2-aftaler med midler afsat i Kronikerenhedens budget, - 2-aftaler kan udløse ekstra aktivitet i almen praksis. De sygdomsspecifikke sundhedsaftaler indeholder en beskrivelse af nødvendige 2-aftaler for den pågældende sygdomsgruppe eller anbefalinger om at afdække behovet for 2-aftalerne. Regionen udarbejder en årlig oversigt over aktiviteten i 2-aftaler i de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler, fordelt på kommuner, mhp. en løbende opfølgning på og vurdering af, hvorvidt der er behov for at justere rollefordelingen mellem region, kommune og almen praksis. Servicemål Servicemål omfatter kvalitetsmål for service-indholdet i patientforløbet, eksempelvis ventetid fra henvisning til første kontakt. Aktiviteter, beskrevet i de obligatoriske sundhedsaftaler, følger de servicemål, der allerede er aftalt i samarbejdsaftaler og sundhedsaftaler. Servicemål for aktiviteter i øvrigt, følger principperne, aftalt mellem den enkelte kommune og regionen i sundhedsaftalerne. De sygdomsspecifikke sundhedsaftaler indeholder servicemål, hvor det findes hensigtsmæssigt at afvige ovenstående principper. Økonomi Økonomien i patientforløbets aktiviteter bæres af den myndighedsansvarlige. Økonomiens størrelse for enkelt-aktiviteter afhænger af deltagerantallet og af den måde, aktiviteten organiseres. Kvantificering af deltagerantal til brug i økonomiberegninger fremgår af de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler.. Forhandlingsrummet består i, at regionen og kommunen aftaler, hvilken myndighed der konkret udfører (køb/salg af ydelser) opgaven, med udgangspunkt i nedenstående principper: 1) LEON-princippet indebærer, at økonomien iagttages, når henvisningspraksis og arbejdsdeling aftales for den enkelte sygdomsgruppe. Parterne skal ligeledes løbende arbejde for at udvikle en incitamentstruktur, der kan befordre, at aktiviteter leveres på det rette specialiseringsniveau. 2) Der skal være synlighed omkring de faktiske omkostninger i opgaveløsningen. Lov om regioners finansiering regulerer den kommunale medfinansiering af borgernes forbrug af ydelser i sygehusvæsenet og i praksissektoren. Aktivitetsløft i det regionale sundhedsvæsen har altså også økonomiske implikationer for kommunerne. På kort sigt forventes således stigende udgifter for såvel kommuner som region i forbindelse med at etablere den aftalte indsat. På længere sigt forventes, at efterspørgslen på ydelser til mennesker med kroniske lidelser i det regionale sundhedsvæsen bliver relativt mindre. Der forventes en mere moderat udgiftsudvikling i kommunernes indsats på de kommunale forsørgelsesområder, udgifter til ældreomsorg mv., end der ellers kunne forventes, mens økonomien i højere grad anvendes til en indsats, der gør mennesker med kroniske lidelser i stand til en aktiv deltagelse i at mestre sin egen tilværelse. Gældende fra 1.januar

61 Bilag 2 - til Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 1.3. Implementering, monitorering, kvalitetssikring, sundhedsfaglig udvikling og kvalifikationer i udførelse For hver kronisk sygdom etableres et tværsektorielt forum, der er den sundhedsfaglige forankring af patientforløbet. Kronikerenheden er etableret og har ansvar for implementering, monitorering, kvalitetssikring mv. ved at servicere og agere på drøftelser, anbefalinger og beslutninger i de tværsektorielle fora for de 9 sygdomsgrupper og den administrative styregruppe for sundhedsaftaler. Tværsektorielt forum med sundhedsfaglig vidensansvarlig formand Der etableres et tværsektorielt forum for hver sygdomsgruppe. Det ledes af en vidensansvarlig formand med kompetencer gerne på speciallægeniveau for det pågældende sygdomsområde. Kommuner, region og almen praksis har medlemmer af det tværsektorielle forum, der også har medlemmer fra relevante patientforeninger. Kronikerenheden sekretariatsbetjener og følger op på forummets arbejde. Det tværsektorielle forum har en rådgivende funktion i forhold til at implementere og revidere de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler. Det tværsektorielle forum skal således følge aftalerne om patientforløbet tæt, indgå i drøftelser af implementeringsstrategier, vurdere behov for særlige initiativer, for at patientforløbet kan blive sammenhængende og af høj kvalitet, ligesom det skal rådgive om tilrettelæggelse af aktiviteter og samarbejde mhp. høj effektivitet og på at udnytte de indsatte ressourcer optimalt. Det tværsektorielle forum skal opsøge og vurdere udviklingen i den medicinske teknologi mhp. at overveje, om det giver anledning til at justere de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler. Det tværsektorielle forum sikrer således den sundhedsfaglige forankring af patientforløbet og vil befordre, at den sundhedsfaglige udvikling flyder ud i alle udførende led. Det tværsektorielle forum indgår i bl.a.: Tilrettelæggelse af udviklingsarbejde på sygdomsområdet f.eks. ved at udarbejde en udviklingsstrategi for forebyggelses- og rehabiliteringsindsatsen for sygdomsgruppen. Kvalitetssikring af indsatsen fastlægger kvalitetsindikatorer med udgangspunkt i den danske kvalitetsmodel. Fælles registreringspraksis mhp. at tilvejebringe datagrundlag til monitorering af aftalen, herunder kvaliteten i indsatsen. Tværgående netværk og temadage - bidrager til fælles faglig forståelsesramme og til kompetenceløft. Praktiske retningslinier for daglig kommunikation efter sygehusindlæggelse Det praktiske samarbejde omkring indlæggelse og udskrivning reguleres af samarbejdsaftalen mellem region og kommuner. Det tværsektorielle forum skal overvåge, om der er behov for at udarbejde særlige praktiske vejledninger i forbindelse med den pågældende sygdomsgruppe og skal rådgive, hvis der findes behov for at justere den allerede fastsatte praksis. Dette arbejde skal koordineres tæt med kontaktudvalgene omkring sygehusene. Det sammenhængende patientforløb sikres gennem: a) bedst mulige overlevering fra et tilbud til et andet b) at undgå for mange skiftende opholdsteder og forskellige fagpersoner c) at der er en samlet plan fra starten Kvalifikationer i udførelsen Det er hensigtsmæssigt, at ensartede tilbud leveres af medarbejdere med ensartede formelle kvalifikationer i alle sektorer. Det giver større sikkerhed for, at tilbuddene har samme indhold og kvalitet, og letter således de henvisende instanser i vurdering af det rette tilbud. Tilbud til mennesker med kroniske lidelser med problemstillinger under fællesbetegnelsen KRAM-faktorer, skal derfor være aktiviteter, hvor fagpersoner med relevante formelle kvalifikationer har ansvar for indhold og kvalitet. De sygdomsspecifikke sundhedsaftaler fastsætter særlige kvalifikations-krav til aktiviteter i patientforløbet. Gældende fra 1.januar

62 Bilag 2 - til Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 1.4. Information, herunder kommunikation mellem parterne Information om ydelser, aktiviteter, udvikling mv. og kommunikation omkring patientforløbet, henvisninger m.m. udveksles digitalt. Der skal således etableres hensigtsmæssige digitale løsninger for alle informations- og kommunikationsbehov mellem almen praksis, kommuner og region i form af digital vandrejournal og informationsportal. Indtil de rette digitale løsninger forligger, anvendes eksisterende digitale og/eller papirbårne kommunikationsmedier. En veludbygget praksiskonsulentordning skal medvirke i de andre sektorers dialog med almen praksis. Endvidere fastsættes principper for en fælles løbende PR-strategi for at motivere mennesker med kroniske lidelser til deltagelse i aktiviteter i kommuner, på sygehuse og i almen praksis. Digital vandrejournal/patientbog En digital vandrejournal/patientbog åbner mulighed for informations- og vidensdeling i forbindelse med udredning, diagnosticering, behandling, rehabilitering og pleje, hvor aktører fra forskellige sektorer bidrager. Det vil være et væsentligt redskab for tovholder og for at udøve forløbskoordination og et led i en styrket elektronisk kommunikation mellem almen praksis og kommunerne. Kronikerenheden sætter arbejde i gang mhp. at udvikle en fælles digital vandrejournal for alle sygdomsgrupper. Udgangspunktet for udvikling af en digital vandrejournal er, at patienten/borgeren får samme adgang og funktionalitet som sektorerne, og kan benytte det som redskab til at mestre tilværelsen med en kronisk sygdom. Der gøres brug af erfaringer fra Demensvandrejournalen, - samtidig iagttages initiativer fra bl.a. Sundhed.dk på området. Informationsportalen NordjyskSundhed Den digitale tilbudsportal NordjyskSundhed.dk synliggør og rummer relevant information om sygehusenes og kommunernes patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmende tilbud, altså om de rehabiliteringstilbud, kommuner og sygehuse etablerer jf. nærværende aftaler. Det overordnede formål er at sikre sundhedsprofessionelle let tilgængelig og overskuelig information om kvalificerede og professionelle tilbud i sektorerne. Almen praksis søger sædvanligvis informationer på Sundhed.dk, og derfor er der udviklet en integration mellem Nordjysksundhed.dk og Sundhed.dk. Praksiskonsulentordning Praksiskonsulentordningen styrkes generelt, - den regionale praksiskonsulentordning styrkes for at styrke bindeleddet mellem sygehus og almen praksis, og den kommunale for at være bindeled mellem almen praksis og kommune og medvirke til at sikre en hensigtsmæssig henvisningspraksis. Praksiskonsulentordningen bruger der er integreret i sundhed.dk, som digital informationsportal. Dette forhold inddrages i arbejdet omkring de øvrige digitale løsninger. Praksiskonsulentordningerne samordnes i fælles tværgående erfa-strukturer i regi af Nord-KAP Kvalitetsenheden for almen praksis i Region Nordjylland - og Kronikerenheden Nordjylland. Fælles løbende PR-strategi Fastholdelse i aktiviteter og i god livsstil er afgørende for at patientforløbet bliver sammenhængende og hensigtsmæssigt. Der skal arbejdes kontinuerligt med en fælles PR-strategi med dette formål. Region, kommuner, Nord-KAP og Kronikerenheden indgår i dette arbejde. Gældende fra 1.januar

63 Bilag 2 - til Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 2 Andre forhold Diagnosespecifik patientuddannelse fremgår af sygdomsspecifikke sundhedsaftalernes beskrivelse af arbejdsdeling i patientforløbet. Desuden kan der etableres generelle patientuddannelsesprogrammer, der går på tværs af diagnoser og som er et godt supplement til den diagnosespecifikke patientuddannelse. Endelig beskrives forhandlingsrummet for de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler. Generel patientuddannelse Lær at leve med kronisk sygdom Patientuddannelsesprogrammet Lær at leve med kronisk sygdom er en kommunal aktivitet, der har styrken i den lokale forankring, det generelle dagligdags indhold og i det forhold, at mennesker med kroniske lidelser er rollemodeller for hinanden. Kronikerenheden samler en kommunal arbejdsgruppe, der har til formål at udvikle dette tilbud i kommuner, der ønsker det. Forhandlingsrum for sygdomsspecifikke sundhedsaftaler De enkelte sygdomsspecifikke sundhedsaftaler for de 9 sygdomsgrupper tiltrædes særskilt af Region og den enkelte kommune ved et tiltrædelsesdokument, hvoraf særlige aftaler om leverandør af enkeltydelser i patientforløbet kan fremgå. 3 Opfølgning på den generelle rammeaftale og sygdomsspecifikke sundhedsaftalerne Rammeaftalen og de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler følges op af Sundhedskoordinationsudvalget og Den Administrative Styregruppe på baggrund af input fra eksempelvis de tværsektorielle fora for de 9 sygdomsgrupper, lokale politiske styregrupper mv. Gældende fra 1.januar

64 Bilag 3 - til Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Bilag 3 Infektionshygiejnisk rådgivning og vejledning i Region Nordjylland I Sundhedsaftalerne mellem primærkommunerne i Region Nordjylland og Region Nordjylland er der under Indsatsområde 4, Forebyggelse og sundhedsfremme herunder patienrettet forebyggelse optaget en tilkendegivelse om, at der kan udarbejdes en samarbejdsaftale mellem den enkelte kommune og Infektionshygiejnen i Region Nordjylland. De bilaterale aftaler kan indgås med baggrund i Bekendtgørelse nr af 21/ om regionernes adgang til levering af sygehusydelser m.v. til offentlige myndigheder og private virksomheder samt regionernes adgang til at indgå i samarbejder med offentlige myndigheder og private virksomheder. Formålet er at få fokus på infektionshygiejnen i kommunerne. Et fokus, som aktualiseres yderligere med den fra 1. september 2010 gældende udvidede rapporteringspligt for utilsigtede hændelser i hele sundhedsvæsenet, som nu også omfatter infektioner. En evt. aftale kan eks. indebære følgende: Der oprettes et hygiejnekontaktpersonværk, som tilbydes 1 uddannelsesdag og 1-2 temadage årligt. Hygiejnekontaktpersonerne kan løbende indhente råd og vejledning i infektionshygiejniske spørgsmål Der vil blive udarbejdet fælles retningslinjer for emner, der udpeges af hygiejnekontaktpersonerne og områdernes ledere, f.eks. om håndhygiejne, smitsomme sygdomme og værnemidler etc. Der er mulighed for gennemgang af de enkelte kommunale institutioner i samarbejde med hygiejnekontaktpersonen og institutionens leder. Der kan evt. gennemføres audit på gennemgangen. Der kan efter behov aftales undervisning om infektionshygiejniske emner i hygiejnekontaktpersonens område, f.eks. om håndhygiejne, udredning af ophobede infektioner eller andre infektionshygiejniske emner. Der kan efter behov ydes rådgivning om infektionshygiejniske problemstillinger i forbindelse med ny- og ombygninger af kommunale plejecentre og daginstitutioner etc. Hvis en kommune ønsker at indgå en samarbejdsaftale med Infektionshygiejnen kan den indgås efter flere forskellige modeller: 1. Fuld dækning af hele kommunen. Pris 2,71 kr. pr. borger (2009 niveau) 2. Opbygning af hygiejnekontaktpersonnetværk. Pris efter ydelsens omfang og antallet af hygiejnekontaktpersoner. 3. Mulighed for mail og telefonkontakt til Infektionshygiejnen, men der ydes ikke opsøgende arbejde eller fysisk tilstedeværelse. Pris afhængig af kommunens størrelse. Minimumspris er kr. årlig. 4. Andre modeller og finansiering kan evt. komme på tale. Såfremt en kommune tilkendegiver, at man er positivt interesseret i at indgå en aftale på et af ovennævnte vilkår, forhandles de nærmere vilkår på plads med Infektionshygiejnen, og der indgås en skriftlig kontrakt mellem den pågældende kommune og Infektionshygiejnen Nordjylland. Infektionshygiejnen i Region Nordjylland Gældende fra 1.januar

65 Bilag til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelser Bilag 1: Aftaler vedr. voksne med sindslidelse Bilag 2: Aftaler vedr. børn og unge med sindslidelse Bilag 3: Aftaler vedr. mennesker med sindslidelse og samtidigt misbrug (dobbeltdiagnose) Bilag 4: Aftaler vedr. gerontopsykiatriske patienter Bilag 5: Aftaler vedr. børn af psykisk syge Bilag 6: Oversigt over kommunale kontaktpersoner Bilag 7: Oversigt over kontaktpersoner vedr. regionale tilbud

66 Bilag 1 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Bilag 1 til basisaftalen vedr. mennesker med sindslidelse: Aftaler vedr. indsatsen overfor voksne med sindslidelse Indholdsfortegnelse 1 MÅLGRUPPE Psykiatriens målgruppe Praktiserende læges målgruppe Kommunens målgruppe TILBUD Tilbud i Psykiatrien, Region Nordjylland Tilbud i kommunen HENVISNINGSMULIGHEDER Henvisning til Psykiatrien Henvisnings- og henvendelsesmuligheder udenfor almindelig åbningstid Praktiserende læge Psykiatrien, Region Nordjylland Kommunen KOORDINERING AF DET TVÆRSEKTORIELLE SAMARBEJDE Udpegning af kontaktpersoner Patientens sundhedsfaglige kontaktperson i behandlingspsykiatrien Kontaktperson i Specialsektoren Patientens kontaktperson i kommunen Særlige koordineringsområder Koordinering af indsatsen i forhold til patienter i ambulant behandling Koordinering af indsatsen vedr. sagsbehandling af indlagte og ambulante patienter Tværsektorielt samarbejde i forbindelse med udskrivning Tværsektorielt samarbejde vedrørende lægeordineret medicin Psykiatrisk speciallægebistand Gældende fra 1.januar

67 Bilag 1 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 1 Målgruppe 1.1 Psykiatriens målgruppe Det almene voksenpsykiatriske sygehusvæsen i Region Nordjylland har det direkte behandlingsansvar over for borgere fra og med 18 år med sindslidelse og varetager behandling og den dertil knyttede observation, udredning, diagnostik, sygdomsbehandling, sundhedsfaglig pleje samt patientrettet forebyggelse og sundhedsfremme. I henhold til Sundhedsloven tilbyder behandlingspsykiatrien specialiseret rådgivning i forhold til kommunernes indsats. De psykiatriske afdelinger samarbejder med relevante aktører (f.eks. kommunen og praktiserende læger) i det enkelte patientforløb. I henhold til den politisk vedtaget Psykiatriplan, der er gældende for , er der følgende målgruppe i Psykiatrien: Afdeling Målgruppen januar 2011 Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling: Almen voksenpsykiatrisk afdeling: Gerontopsykiatrisk afdeling: 0-17 år (inkl.) Op til 30 år for patienter med spiseforstyrrelse (i samarbejde med voksenpsykiatrien) 18 år-79 år (inkl.) +65 år med demenstilstand kompliceret af psykiatriske symptomer Pr. 1. september 2011: +65 år med demenstilstand kompliceret af psykiatriske symptomer +75 år med nyopstået psykisk sygdom +80 år med kendt psykisk sygdom Retspsykiatrisk afdeling: Psykiatriske patienter med dom til behandling/ anbringelse samt mentalobservation +18 år (inkl.). 1.2 Praktiserende læges målgruppe Den praktiserende læge har det umiddelbare behandlingsansvar overfor målgruppen, herunder ansvar for, at patienterne henvises til den fornødne udredning og behandling ved regionens sygehusvæsen eller ved praktiserende speciallæge i psykiatri eller børne- og ungdomspsykiatri Kommunens målgruppe Kommunen varetager forebyggende og sundhedsfremmende initiativer, herunder yde støtte til opretholdelse af de personlige færdigheder eller af livsvilkårene overfor borgerne, og kommunen har ansvar for vedligeholdelse og opretholdelse af borgernes daglige færdigheder samt ansvar for at iværksætte støtteforanstaltninger, herunder tilbud og ydelser i henhold til Serviceloven. 1 Begrebsafklaring: Sundhedsaftalen vedrørende mennesker med sindslidelse vedrører praktiserende læger indenfor specialerne: Almen medicin, psykiatri og børne- og ungdomspsykiatri. Når der i det følgende anvendes betegnelsen praktiserende læge er det i betydningen praktiserende speciallæge i Almen Medicin. Gældende fra 1.januar

68 Bilag 1 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 2 Tilbud 2.1 Tilbud i Psykiatrien, Region Nordjylland I Psykiatrien, Region Nordjylland foregår hovedparten af behandlingen af voksne mennesker med en almenpsykiatrisk sindslidelse på de almenpsykiatriske afdelinger og i ambulant regi herunder distriktspsykiatrien. For mindre grupper af mennesker med sindslidelse med særlige behov varetager Psykiatrien mere specialiserede opgaver. Psykiatrien, Region Nordjylland har følgende behandlingstilbud: Almen voksenpsykiatri (Afdeling Nord, Afdeling Syd og Afdeling Thy/Mors): Sengeafsnit Ambulant funktion, herunder distriktspsykiatri og opsøgende psykoseteams Den ambulante behandling foregår på de psykiatriske sygehuse eller i et af de decentrale distriktskontorer, der er placeret i henholdsvis Aalborg, Brønderslev, Frederikshavn, Hjørring, Thisted, Hobro, Brovst, Dronninglund og Nykøbing Mors. Distriktspsykiatrien kan også varetage hjemmebesøg. Specialfunktioner i almen voksenpsykiatri: Psykiatrisk Skadestue/Modtagelse Oligofrenifunktion (behandling af udviklingshæmmede med psykiske lidelser) Psykoterapeutisk Klinik, herunder også et dagtilbud Affektiv Klinik (behandling af patienter med depression og mani) Team for akut og intensiv ambulant behandling til patienter med depression (afdeling Syd). Center for Selvmordsforebyggelse Dobbeltdiagnoseteam (jf. endvidere bilag 3) Gerontopsykiatri (jf. endvidere bilag 4): Sengeafsnit Ambulant funktion Retspsykiatrisk afdeling: Sengeafsnit Ambulant funktion Mentalobservation (ambulante og indlagte) Børne- og Ungdomspsykiatri (jf. endvidere bilag 2): Sengeafsnit Dagafsnit Ambulant funktion, der er inddelt i et børneambulatorium og et ungeambulatorium Spiseforstyrrelsesenhed for patienter op til 30 år (i samarbejde med voksenpsykiatrien) For yderligere information og beskrivelse af ovennævnte behandlingstilbud henvises til Psykiatriens hjemmeside www. psykiatri.rn.dk. Det bemærkes, at patienter, der modtager ambulant behandling er omfattet af reglerne om befordring eller befordringsgodtgørelse i henhold til Sundhedsloven. I henhold til Region Nordjyllands Psykiatriplan er der fokus på fortsat udvikling af den ambulante psykiatri. I Psykiatriplanens planperiode ( ) planlægges der ikke nedlæggelse af sengepladser. Sengekapaciteten vil løbende blive vurderet med henblik på, hvorvidt der skal ske ændringer i sengekapaciteten i opad- eller nedadgående retning set i forhold til det forventede behov. Gældende fra 1.januar

69 Bilag 1 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Udviklingen af den ambulante psykiatri indgår i Psykiatriplan for Region Nordjylland Frem til 2015 er der følgende planer for yderligere udvikling af den ambulante behandling: Dagtilbud til patienter med personlighedsforstyrrelse i Thy/Mors Oprettelse af opsøgende psykoseteam til unge med skizofreni (OPUS) I tilknytning til de opsøgende psykoseteams i Region Nordjylland, vil der ske en yderligere styrkelse af indsatsen ved etablering af en specialfunktion for patienter med skizofreni, der ikke responderer på psykofarmakologisk behandling. Udbredelse af dobbeltdiagnoseteamet til at være regionsdækkende Der henvises til Psykiatriplanen for Region Nordjylland for yderligere beskrivelse af de fremtidige planer for udvikling af Psykiatrien, Region Nordjylland (jf Tilbud i kommunen Kommunen sikrer, at der forefindes de fornødne sociale tilbud til at støtte den sindslidende i at leve et værdigt liv, på egne præmisser og med så stor grad af kompetence som muligt. De sociale tilbud skal være differentierede med henblik på at sikre mulighed for såvel social træning/-udvikling som vedligeholdelse af færdigheder. Kommunen sikrer, at der er adgang til socialpsykiatriske tilbud og mulighed for telefonisk kontakt døgnet rundt, og kommunen varetager akutte socialpsykiatriske opstået situationer. Jf. rammeaftalen på socialområdet drives de sociale tilbud af såvel kommunerne som Specialsektoren i regionen. Rammeaftalen fornyes 1 gang årligt med justeringer af tilbud samt pladser. Rammeaftalen forefindes på 3 Henvisningsmuligheder 3.1 Henvisning til Psykiatrien Pr. 1. januar 2010 er der ved lov indført behandlingsret i den almene voksenpsykiatrien. Med lovens indførelse gives voksne med sindslidelser mulighed for at benytte udvidet frit sygehusvalg til private sygehuse, når der er mere end 2 måneders (60 dage) ventetid på behandling ved det offentlige sygehus. Derudover skal det være opfyldt, at ventetiden på det private aftalesygehus er mindre end på det offentlige sygehus for den aktionsdiagnose patienten er henvist på og behandles under. Hermed vil mennesker med sindslidelser, der er fyldt 19 år, få en ret til at vælge behandling på private aftalesygehuse. Målgruppen for den udvidede behandlingsret er psykiatriens nuværende målgruppe, dog med undtagelse af de patienter, der har behov for akut behandling og retspsykiatriske patienter, som stadig skal behandles i offentligt regi uanset ventetiden. Psykiatrien, Region Nordjylland har i samarbejde med almen praksis udarbejdet en tjekliste vedrørende, hvilke oplysninger, der som minimum skal være indeholdt i en henvisning fra de praktiserende læger til de almene voksenpsykiatriske afdelinger. Tjeklisten lever op til standarderne i henhold til Den Danske Kvalitetsmodel. Tjeklisten forefindes på www. sundhed.dk og Psykiatriens hjemmeside Elektive henvisninger fra praktiserende læger og speciallægepraksis fremsendes elektronisk via edifact til den voksenpsykiatriske afdeling, der dækker det optageområde, som patienten bor i. Eventuelle bilag eftersendes. Elektive henvisninger må ikke være håndskrevne. Akutte henvisninger skal, når det er muligt fremsendes via edifact eller fax til modtageafdelingen. Alternativt må patienten selv medbringe en henvisning indeholdende de samme oplysninger i let læselig skrift. I forbindelse med henvisning til akut indlæggelse skal den modtagende afdeling samtidig kontaktes telefonisk. Hvis det vurderes ved visitationen eller senere i en forvisitationssamtale, at patienten ikke skal behandles i Psykiatrien i Region Nordjylland, sendes henvisningen tilbage til henviser eventuelt med anbefaling af behandling i andet regi. Gældende fra 1.januar

70 Bilag 1 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Tjekliste vedrørende indhold i henvisninger til de almen voksenpsykiatriske afdelinger (den gode henvisning): Indhold i elektive henvisninger: Generelle personoplysninger. inkl. (mobil)telefonnummer og hvor patienten kan træffes Navn, adresse og telefonnummer på henviser Aktuel problemstilling, herunder patientens hovedklager og symptomer Henvisendes analyse og konklusion af det hidtidige forløb og aktuel problemstilling i sagen Hvad forventes af henvisningen og hvorfor Hvilke foranstaltninger har der eventuelt været overvejet Angivelse af somatiske problemstillinger. Her skal det fremgå, om patienten er somatisk udredt forud for den psykiatriske henvisning Angivelse af evt. misbrugsproblemstilling. Det skal fremgå, om der er aktuelt misbrug og hvor omfattende, eller, hvis det er ophørt, hvor længe patienten har været stof-/alkoholfri Aktuel behandling samt tidligere behandlingsforsøg og effekt heraf Generelle oplysninger om medicinstatus. (Aktuelle totale medicinforbrug) Eventuelle allergier herunder eventuelt CAVE Oplysninger om tidligere psykiatriske indlæggelser og ambulante forløb i psykiatrisk regi Patientens motivation for at følge behandling Hvilken information er givet til patient og eventuelle pårørende Indhold i akutte henvisninger: Begrundelse for indlæggelsen Kort anamnese Relevant comorbiditet Aktuel medicin Eventuel CAVE Hvilken information er givet til patient og eventuelle pårørende 3.2 Henvisnings- og henvendelsesmuligheder udenfor almindelig åbningstid Praktiserende læge Lægevagten kan anvendes ved sygdom, hvor behandlingen ikke kan vente til næste hverdag. Lægevagten er åben fra kl på hverdage og hele weekenden, dvs. fra fredag kl. 16 til mandag kl. 08 samt helligdage Psykiatrien, Region Nordjylland Den Psykiatriske Skadestue har mulighed for akut modtagelse af borgere i alle aldre døgnet rundt alle dage. Adgangen til Den Psykiatriske Skadestue er visiteret. Henvendelse kan ske på baggrund af en skriftlig henvisning fra egen læge/ vagtlæge eller praktiserende speciallæge. Patienter, der i forvejen er i behandling i Psykiatrien eller har været det indenfor det seneste år, har uvisiteret adgang til Den Psykiatriske Skadestue. Den Psykiatriske Skadestue har tilknyttet en døgnåben telefonrådgivning, som sindslidende med behov for hjælp kan kontakte på telefon Den Psykiatriske Skadestue/Modtagelse er placeret på Mølleparkvej 10, 9000 Aalborg. Der er hele døgnet mulighed for akut indlæggelse primært i den Psykiatriske Skadestue/Modtagelse og de intensive sengeafsnit. I henhold til Psykiatriplanen for Region Nordjylland er det besluttet, at der skal etableres en fælles akutmodtagelse for psykiatrien og somatikken i Region Nordjylland, der skal fungere som en primær indgang til akut psykiatrisk behandling i regionen. Den fælles akutmodtagelse skal blandt andet give mulighed for en samordning af den akutte indsats på tværs af somatikken og psykiatrien samtidig med, at der fra starten stilles en bredere vifte af specialer til rådighed i forbindelse med modtagelsen af patienten. Etablering af en fælles akutmodtagelse for psykiatrien og somatikken vil tidligst ske, når anlægsprojekterne er gennemført Kommunen Kommunen er forpligtet til ved en relevant fagperson at varetage akutte sociale problemer, herunder ved afvisning i Den Psykiatriske Skadestue, når det vurderes, at der ikke er en akut psykiatrisk problemstilling. Gældende fra 1.januar

71 Bilag 1 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 4 Koordinering af det tværsektorielle samarbejde Der er et særligt behov for koordinering af indsatsen i forhold til patienter, der har behov for såvel en socialpsykiatrisk som en behandlingspsykiatrisk indsats. Aftalen om indlæggelse og udskrivning, der er indgået mellem kommunerne og Region Nordjylland beskriver samarbejdet i forbindelse med sektorovergange for såvel somatiske som psykiatriske patienter. Aftalen er tilgængelig på Region Nordjyllands hjemmeside Udpegning af kontaktpersoner For at sikre koordinering af indsatsen igennem hele patientforløbet skal der udpeges sundhedsfaglige kontaktpersoner i behandlingspsykiatrien samt kontaktpersoner i kommunen. Kontaktpersonerne er ansvarlige for at koordinere samarbejdet vedrørende den socialfaglige og sundhedsfaglige indsats i det enkelte patientforløb Patientens sundhedsfaglige kontaktperson i behandlingspsykiatrien Alle patienter skal senest 24 timer efter indlæggelse eller senest ved det 2. ambulante besøg have tildelt en navngiven kontaktperson, der er en sygehusansat sundhedsfaglig person, der er tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og/eller i ambulante forløb. Den sundhedsfaglige kontaktperson dokumenteres i journalen. I forbindelse med overgang til behandling på et andet sygehusafsnit/-afdeling eller i distriktspsykiatrisk team orienterer den pågældende afdeling/distriktspsykiatrisk team patienten, de pårørende og den kommunale kontaktperson om, hvem der er patientens nye sundhedsfaglige kontaktperson(er) Kontaktperson i Specialsektoren Der er udarbejdet en oversigt over de regionale kontaktpersoner, som kommunen kan rette henvendelse til i forbindelse med borgere, som kommunen overvejer at visitere eller allerede har visiteret til et regionalt tilbud. Den opdaterede oversigt er tilgængelig på Psykiatriens hjemmeside Patientens kontaktperson i kommunen Det er aftalt, at medarbejdere i behandlingspsykiatrien skal have én indgang til den enkelte kommune. Der er således udarbejdet en oversigt over, hvem (navn, telefonnummer og adresse) behandlingspsykiatrien kan kontakte i den enkelte kommune ved behov for koordinering af samarbejdet i et patientforløb. Det er kommunernes ansvar at sørge for, at ajourføre oversigten ved at skrive til Psykiatriens hovedpostkasse psykiatri@rn.dk. Oversigten vedrørende kommunale kontaktpersoner er at finde på Psykiatriens hjemmeside Kontaktpersonerne i såvel regionen som i kommunen har ansvar for at videregive relevant information samt inddragelse af relevante aktører. 4.2 Særlige koordineringsområder Der er særlige opgaver/områder i patientforløbet, der går på tværs af regionale og kommunale myndighedsområder, hvor det vurderes, at der er behov for at tydeliggøre snitfladen/ arbejdsdelingen. Det drejer sig om følgende områder: Ambulant behandling, med fokus på arbejdsdelingen i forhold til distriktssygeplejerskens opgaver samt opsøgende psykoseteam Sagsbehandling i forhold til indlagte patienter og patienter i ambulant behandling Tværsektorielt samarbejde i forbindelse med udskrivning Tværsektorielt samarbejde i forbindelse med lægeordineret medicin Psykiatrisk speciallægebistand Gældende fra 1.januar

72 Bilag 1 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Koordinering af indsatsen i forhold til patienter i ambulant behandling Der er enighed om, at det er vigtigt for samarbejdet om den enkelte patient, at de involverede parter har gensidigt kendskab til arbejdet vedrørende patienten i henhold til behandlingsplan/handleplan. Såfremt patienten/borgeren giver samtykke hertil, er der enighed om, at der skal udveksles relevante informationer. Arbejdsdeling i forhold til distriktssygeplejerskens og hjemmeplejens opgaver: Behandlingspsykiatriens opgaver Overordnet behandler sygehuspsykiatrien patienter med sindslidelser, der ifølge en lægefaglig vurdering har behov for en aktiv psykiatrisk behandlingsindsats. Denne behandling skal have et målrettet sigte i forhold til sygdommen, herunder kortsigtede og langsigtede definerede behandlingsmål formuleret i en behandlingsplan. Hertil kommer en psykosocial indfaldsvinkel, som er en integreret del af enhver psykiatrisk behandling, hvor påvirkning af miljøet i sig selv vil udgøre en egentlig behandling. Psykiatriens ambulante behandlingsansvar, herunder distriktspsykiatrisk behandling, relaterer sig til behandlingskrævende problemstillinger, der knytter sig direkte til den psykiatriske sygdom. Det kan f.eks. være behandling af symptomer og reaktioner, der skyldes den psykiatriske sygdom. Det kan ligeledes være løbende stabiliserende behandling med henblik på at undgå tilbagefald eller forværring af patientens tilstand. Behandlingen skal altid være lægefagligt begrundet og have et målrettet sigte. Distriktssygeplejersken har fremskudte behandlingsopgaver og varetager i henhold til behandlingsplanen følgende opgaver: Observerer, vurderer og handler på patientens sygdoms- og sundhedsmæssige tilstand Observerer, vurderer og handler på medicinens virkninger, bivirkninger og interaktion Observerer, vurderer og handler i forhold til patientens almene helbredstilstand herunder somatiske sygdomme og sygdomsrelaterede tilstande (f.eks. livsstilsproblematikker), da der eksisterer en oversygelighed blandt patienter med sindslidelser i forhold til den øvrige befolkning Forholder sig psykoterapeutisk til patientens sundhed og sygdom med henblik på mestring af sygdommen Bidrager til en klarlæggelse af på hvilken måde miljøet, som patienten befinder sig i, kan påvirkes for at understøtte behandlingen af sindslidelsen Koordinerer behandlingsindsatsen med henblik på en intern tværfaglig og tværsektoriel indsats i forhold til patienten, f.eks. inddragelse af og samarbejde med praktiserende læge, kommunal hjemmesygeplejerske, m.v. Formålet med denne indsats er til stadighed at arbejde på at undgå tilbagefald ved at fastholde patienten i behandling Varetager psykoedukation med henblik på sygdomserkendelse og sygdomsindsigt Samarbejder med pårørende om patientens behandlingssituation i forhold til sygdommen. Pårørende har en vigtig rolle i patientens sygdomsforløb, og derfor skal de inddrages gennem hele sygdomsforløbet samt rådes og vejledes desangående Tilbyder en Spørg til børnene samtale Kommunens opgaver Kommunen har i henhold til Lov om Social Service ansvar for at tilbyde en særlig indsats til voksne med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller med særlige sociale problemer, herunder: At tilrettelægge en særlig rådgivningsindsats overfor målgruppen samt at udføre en opsøgende indsats for at nå ud til den del af målgruppen, der må formodes ikke at henvende sig selv At yde en helhedsorienteret indsats afpasset den enkeltes behov, herunder forebygge at problemerne for den enkelte forværres At tilbyde en individuelt tilrettelagt støtte til udvikling og vedligeholdelse af færdigheder, herunder støtte til at skabe eller opretholde sociale netværk, struktur i dagligdagen m.v. At sikre mulighed for deltagelse i aktivitets- og samværstilbud samt beskæftigelse, herunder beskyttet beskæftigelse At sørge for botilbud til personer der ikke magter at bo i egen bolig. Opholdet kan være af midlertidig eller længerevarende karakter. Arbejdsdeling vedr. patienter der er tilknyttet Psykiatriens opsøgende psykoseteams: Behandlingspsykiatriens opgaver Opsøgende psykoseteam er den danske betegnelse for Assertive Community Treatment (ACT), der har USA som foregangsland. Målgruppen er de sværest psykisk syge, hvor ca % har supplerende misbrug og ca. 10 % dom til behandling. Gældende fra 1.januar

73 Bilag 1 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner I Psykiatrien, Region Nordjylland er der etableret opsøgende psykoseteams, der dækker hele regionen. De opsøgende psykoseteams modtager patienter, der er internt visiteret fra de voksenpsykiatriske afdelinger. Indsatsen vedrørende patienter i opsøgende psykoseteam er tværsektoriel, og det er væsentligt at præcisere snitfladen mellem teamets sundhedsfaglige medarbejdere og de kommunale medarbejderes ansvarsområde. Indsatsen er sundhedsfaglig og teamet, der består af medarbejdere fra behandlingspsykiatrien, er tværfagligt funderet og udgør en del af behandlingspsykiatriens tilbud til patienter med komplekse behandlingskrævende psykiatriske problemstillinger. Medarbejdere i det opsøgende psykoseteam har mulighed for akut indlæggelse af patienter, der er tilknyttet teamet. Målgruppe: Målgruppen for det opsøgende psykoseteam er karakteriseret ved operationelle kriterier vedrørende: Hoveddiagnose (skizofreni, paranoid psykose, skizoaffektiv sindslidelse, bipolær sindslidelse) Bidiagnose (misbrug, retspsykiatrisk foranstaltning) Stort forbrug af sygehusydelser ( svingdørspatienter, langtidsindlagte patienter) Formål: Formålet er at fastholde patienten i den nødvendige behandling, og at forebygge og afhjælpe i forhold til opnåelse af færre og kortvarige indlæggelser. Yderligere er formålet at medvirke til mindskning af sundhedsmæssige og sociale problemer og komplikationer herunder hjemløshed, misbrug og kriminalitet. Det indgår også at understøtte en højere grad af beskæftigelse. Hovedsigtet er, at patienten opnår øget livskvalitet, og at både patient og pårørende føler større tilfredshed, livskvalitet og sammenhæng i hverdagslivet. Opgavevaretagelse: Opsøgende psykoseteam har ansvar for koordinering af indsatsen i patientforløbet (både i indlæggelses- og ambulante forløb) samt i samarbejdet med patienten, pårørende og samarbejdspartnere (kommunen og praktiserende læge). Med patientens samtykke kan medarbejderne i det opsøgende psykoseteam rette henvendelse til den kommunale socialpsykiatri. Alle teammedlemmer fungerer som frontmedarbejdere, men overvejende varetager sygeplejersker behandlingsopgaverne i henhold til behandlingsplanen og med udgangspunkt i observation, vurdering og behandling af: Psykokognitive problemstillinger ud fra den kognitive, adaptive og stemningsplacerede status Funktionelle problemstillinger ud fra energi, egenomsorgs, compliance, kommunikations og sociale funktionsstatus Sikkerhedsmæssige problemstillinger ud fra personlig risikoadfærd (f.eks. selvskade, selvmord) og sundhedsmæssig risiko Biofysiologiske problemstillinger ud fra neurofysiologiske, farmakologiske (virkning, bivirkning og interaktion af medicin) og vitale behovsomområder (f.eks. ernæring, elimination, kredsløb, immunforsvar og søvnmønster) herunder også somatisk sygdom Eksistentielle problemstillinger ud fra patientens fænomen reaktion og symptomoplevelse, herunder mestringsstatus ift. problemløsning, sorg, krise, livslyst, livsmod, psykisk og kropslig identitet Livsstilsmæssige problemstillinger ud fra patientens viden/manglende viden om sundhed, sygdom, behandling og forebyggelseselementer (f.eks. KRAM faktorer) Netværk og familiemæssige problemstillinger f.eks. omsorgsevne, omsorgsfunktioner og familierelationer, familiemestring og familieintegritet Metode: Formen er en aktiv, vedvarende, opsøgende tilgang. Metoderne i det sundhedsfaglige behandlingsarbejde er: Vedholdende og opsøgende indsats som minimum kontakt til patienten én gang ugentligt Regelmæssige aftalte samtaler Gældende fra 1.januar

74 Bilag 1 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Interaktion m. relations empowerment motivations - og psykoterapeutiske elementer Individuel og grupperelateret psykoedukation med henblik på viden om og forståelse for sygdom Gruppebehandling (eksempelvis mestring, problemløsning, kommunikation) Kriseintervention Guidet egenbeslutning Medikamentel behandling Sundhedsmæssig og - social færdigheds/funktionstræning Monitorering Samarbejde med kommunale medarbejdere Socialfaglig orienteret arbejde Pårørendesamarbejde Udnyttelse af lokalsamfundets muligheder Koordinering internt og eksternt Patientkontakten foregår ambulant, ved hjemmebesøg eller i lokalområdet, og der er tilgængelighed hele døgnet fra kl ved telefonisk kontakt til patientens kontaktperson. Efter kl. 16 på hverdage samt i weekender/helligdage er der følgende telefoniske henvendelsesmuligheder (jf. endvidere Opsøgende psykoseteam, Afdeling Syd: Henvendelse til Aalborg Psykiatriske Skadestue og Modtagelse Opsøgende psykoseteam, Afdeling Thy/Mors: Henvendelse til Afdeling Thy/Mors Opsøgende psykoseteam, Afdeling Nord: Henvendelse til Afsnit N19, Brønderslev Psykiatriske Sygehus Kommunens opgaver Jf. beskrivelsen i afsnittet vedrørende arbejdsdeling i forhold til distriktssygeplejerskens og hjemmeplejens opgaver. Styrkelse af det tværsektorielle samarbejde i forhold til opsøgende psykoseteam Det er aftalt, at Psykiatrien orienterer patientens praktiserende læge, når patienten tilknyttes opsøgende psykoseteam (via ambulant journalnotat) samt afslutter behandling i opsøgende psykoseteam (via epikrisen). Praktiserende læge skal endvidere modtage det ambulante journalnotat ved ændring af medicin Koordinering af indsatsen vedr. sagsbehandling af indlagte og ambulante patienter Opgaver vedrørende sagsbehandling i forhold til indlagte og ambulante patienter går ligeledes på tværs af det regionale og kommunale myndighedsområde, og der er således behov for en tydeliggørelse af sektorernes opgavefordeling på socialrådgiverområdet for at sikre en koordineret og sammenhængende indsats på området. Behandlingspsykiatrien har den koordinerende rolle i patientforløbet, mens kommunen har myndighedsansvaret. Behandlingspsykiatriens opgaver ved socialrådgiver Undersøge og klarlægge patientens sociale forhold, herunder at udfærdige social anamnese samt rådgive og vejlede om sociale rettigheder/muligheder under indlæggelse/ambulant behandling, Varetage en igangsættende og koordinerende funktion i forhold til relevante myndigheder og samarbejdspartnere (eksempelvis i forbindelse med udskrivningskonference, samarbejdsmøder og færdigbehandling) herunder at sikre videregivelse af relevant information. Varetage en rådgivende og vejledende specialistfunktion og sikre den tværfaglige og tværsektorielle koordinering af indsatsen ved patientens udskrivning. Kommunens opgaver ved sagsbehandler Yde rådgivning og vejledning samt iværksætte støttetilbud efter en konkret behovsvurdering og som en individuelt tilrettelagt indsats. Gældende fra 1.januar

75 Bilag 1 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Ved behov for kommunal myndighedsudøvelse er det den relevante kommunale sagsbehandler, der koordinerer indsatsen internt i kommunen. Hvis det i det enkelte patientforløb vurderes, at det er hensigtsmæssigt at afvige fra dette, skal ændringer i rollefordelingen aftales konkret. Indhente de fornødne oplysninger, der skal foreligge ved beslutning om iværksættelse af støtteforanstaltninger, herunder indhente oplysninger ved relevante fagpersoner, såsom praktiserende læge, speciallæge i psykiatri, psykolog, socialrådgiver m.v Tværsektorielt samarbejde i forbindelse med udskrivning Behandlingspsykiatrien har ansvar for at tage initiativ til at etablere et tværsektorielt samarbejde med relevante parter. Det er vigtigt, at koordinering af udskrivningen løbende drøftes og revurderes med formål at styrke den tværfaglige og tværsektorielle indsats overfor patienten i forbindelse med udskrivning. Igennem hele patientforløbet er det vigtigt at inddrage og informere den sindslidende om indsatsen, og med patientens samtykke relevante pårørende. Følgende sikrer, at der sker en koordinering af indsatsen i forbindelse med patientens udskrivning: Samarbejdsmøder Der afholdes samarbejdsmøder vedrørende patienter, som allerede inden indlæggelsen har kontakt til et professionelt netværk. Møderne afholdes med henblik på en drøftelse af patientens behov efter udskrivning eller behov for justering af tilbud efter udskrivelse. Udskrivningskonference Når der i forbindelse med udskrivning skal ske en ny eller ændret indsats vedr. patienten, afholdes der under forudsætning af patientens samtykke en udskrivningskonference med deltagelse af relevante samarbejdspartnere. Udskrivningskonferencen er et netværksmøde med deltagelse af patienten, evt. pårørende og de relevante samarbejdspartnere fra kommunen. De relevante fagpersoner fra kommunen defineres af kommunen og de relevante fagpersoner fra behandlingspsykiatrien defineres af behandlingspsykiatrien. I begge tilfælde udfra en konkret vurdering af patientens fremtidige behov. Herunder skal det sikres, at personerne ved udskrivningskonferencen har den nødvendige kompetence til at indgå alle aftaler om udskrivningen. Formålet med udskrivningskonferencen er at drøfte og planlægge, hvilken indsats patienten har behov for efter udskrivning. Udskrivningskonferencen afholdes så tidligt i forløbet som muligt og inden færdigmeldingsdatoen og senest 4 dage efter anmodningen om afholdelse. Hvis dette ikke er muligt, skal sygehuset/ kommunen redegøre herfor. Jf. endvidere sundhedsaftalen vedr. indlæggelse og udskrivning. Udskrivningssamtale Den behandlingsansvarlige læge og patientens kontaktperson skal, inden udskrivning fra indlæggelse eller afslutning af det ambulante forløb, afholde en udskrivnings-/afslutningssamtale med patienten og med patientens samtykke eventuelt pårørende. Udskrivningsbrev/-notat Efter hver indlæggelse sendes epikrisen (udskrivningsbrevet) til egen læge og henvisende læge ved udskrivelsen eller alternativt senest 3 dage efter udskrivelsen. For patienter der skal følges op af egen læge fremsendes epikrisen eller alternativt udskrivningsnotatet ved udskrivelsen eller alternativt inden opfølgningen. I tilfælde af at dette ikke er muligt kontaktes den praktiserende læge telefonisk eventuelt via sekretæren. Jf. endvidere sundhedsaftalen vedr. indlæggelse og udskrivning. Orientering ved uplanlagt udskrivning Hvis patienten forlader den psykiatriske afdeling uden, at dette er aftalt, orienterer den psykiatriske afdeling, den kommunale kontaktperson samt de pårørende herom, såfremt det efter en individuel vurdering skønnes, at dette er nødvendigt af væsentlig hensyn til patienten eller andre (Jf. Sundhedsloven kap. 9). Udskrivningsaftale og koordinationsplan I henhold til Psykiatriloven har den behandlingsansvarlige overlæge ansvar for, at der udarbejdes en udskrivningsaftale for patienter, der efter udskrivning fra indlæggelse må antages ikke selv at ville søge den behandling eller de sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred. Udskrivningsaftalen er en frivillig aftale, der indgås mellem patienten, Gældende fra 1.januar

76 Bilag 1 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner den psykiatriske afdeling og de relevante myndigheder (praktiserende læge m.v.) og vedrører de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten efter udskrivning (jf. Psykiatriloven). Hvis patienten ikke vil medvirke til indgåelse af en udskrivningsaftale, har overlægen ansvaret for, at der i samarbejde med relevante myndigheder udarbejdes en koordinationsplan for de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten. Tvungen opfølgning Der er pr. 1/ indført regler om tvungen opfølgning (i Psykiatriloven). Reglerne indføres for en 4-årig forsøgsperiode, hvorefter der skal fremsættes forslag om revision af loven på baggrund af erfaringerne. Reglerne om tvungen opfølgning består i, at overlægen kan træffe beslutning om, at patienten efter udskrivning skal møde til medicinering. Medicineringen skal foregå på en psykiatrisk afdeling (herunder distriktspsykiatriske lokaliteter). Hvis patienten ikke møder frivilligt til medicinering kan patienten afhentes af politiet med henblik på at blive indbragt til medicinering på psykiatrisk sygehus. Formålet med tvungen opfølgning er at give den forventeligt meget lille gruppe patienter, som er svære at fastholde i medicinsk behandling, mulighed for også efter udskrivning at opretholde et stabilt behandlingsforløb og bedre livskvalitet og dermed forebygge tilbagefald i patientens alvorlige psykiatriske sygdom, hvorved anden anvendelse af tvang (f.eks. tvangsindlæggelse og tvangsfiksering) forebygges Tværsektorielt samarbejde vedrørende lægeordineret medicin Hvis kommunen/hjemmeplejen, praktiserende læge eller behandlingspsykiatrien får kendskab til eller mistanke om, at patienten er ophørt med at tage lægeordineret medicin, der administreres via hjemmeplejen, skal relevante samarbejdspartnere kontaktes, hvis det vurderes nødvendigt af væsentligt hensyn til patienten eller andre. Formålet er at forebygge tilbagefald hos patienten samt hindre utilsigtede hændelser (jf. Sundhedsloven kap. 9 og Forvaltningsloven 27 og 28) Psykiatrisk speciallægebistand Når borgere i eget hjem, herunder beboere i kommunale, regionale eller private botilbud/opholdssteder, har behov for psykiatrisk udredning og eventuelt efterfølgende behandling, skal den praktiserende læge fremsende en henvisning til Psykiatrien, Region Nordjylland. Psykiatrien, Region Nordjylland kan blandt andet tilbyde distriktspsykiatrisk ambulant behandling, samt behandling (primært ved distriktssygeplejerske) i eget hjem eller i kommunale eller regionale botilbud, hvis dette findes indiceret. Speciallæger i Psykiatrien, Region Nordjylland tager normalt ikke på hjemmebesøg. En undtagelse er oligofreniområdet (personer med vidtgående psykisk/fysisk handicap), hvor Psykiatrien, Region Nordjylland efter henvisning tager på hjemmebesøg, hvis det er muligt samt ved ambulant behandling. Oligofreniområdets speciallægebistand varetager behandlingen af borgere, der bor i botilbud med døgndækning. Øvrige borgere der tilhører oligofreniområdet behandles i den psykiatriske afdeling, der dækker det pågældende optageområde. Ydelserne er omfattet af Sundhedsloven og finansiering finder sted indenfor rammerne af de almindelige finansieringsbestemmelser for sygehusydelser. Gældende fra 1.januar

77 Bilag 2 -til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Bilag 2 til basisaftalen vedr. mennesker med sindslidelse: Aftaler vedr. indsatsen overfor børn og unge med sindslidelse Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING DEFINITION AF MÅLGRUPPEN OG ANSVAR Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling Kommunen TILBUD TIL BØRN OG UNGE MED SINDSLIDELSE Tilbud ved Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling Børn og unge med sindslidelser der tillige har et misbrugsproblem HENVISNING Aftale vedrørende henvisning til Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling Samarbejde og arbejdsdeling mellem kommunen og praktiserende læge Tjekliste for den gode ikke akutte henvisning Tjekliste for den gode akutte henvisning Akutte henvendelsesmuligheder VISITATION I PSYKIATRIEN UDSKRIVNING, AFSLUTNING OG OPFØLGNING Udskrivningskonference Udskrivningsbrev STYRKELSE AF SAMARBEJDET I FORBINDELSE MED TVÆRGÅENDE OPGAVER Fælles kompetenceudvikling Åben konsultation i Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling Gældende fra 1.januar

78 Bilag 2 -til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 1 Indledning Nærværende del af Sundhedsaftalerne omfatter samarbejdet mellem Børne- og ungdomspsykiatrien, kommunerne og praktiserende læge, i de tilfælde hvor den enkelte patient er i målgruppen for både Børne- og ungdomspsykiatrien, kommunerne og/eller praktiserende læge. Det er et fælles ansvar for aftaleparterne, at afdække de gråzoner der forefindes mellem de psykiatriske og socialt betingede situationer for den enkelte patient/borger såvel ved ind- og udskrivning. Det er væsentligt, at aftaleparterne i aftaleperioden har fokus på, at den enkelte patient/borger med problemer modtager støtte og/eller behandling afstemt ud fra den individuelle historik og den specifikke kontekst vedkommende befinder sig i. 2 Definition af målgruppen og ansvar 2.1. Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling varetager udredning, observation og komplicerede diagnostiske og behandlingsmæssige opgaver vedrørende børn og unge med psykiatriske lidelser til og med 17 år. Det drejer sig om børn og unge, der er så alvorligt syge, eller har så komplekse problemer, at de ikke kan få tilstrækkelig hjælp via instanserne i primærsektoren. I henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger bør der altid ske en vurdering ved børne- og ungdomspsykiater eller eventuelt speciallæge i pædiatri og voksenpsykiatri i følgende tilfælde: Når der er mistanke om/eller påvist psykoser, affektive lidelser (mani, depression), tilstande med udtalte tvangshandlinger eller tvangstanker, anoreksi eller gennemgribende udviklingsforstyrrelser Når børn og unge udfører alvorlige selvmordsforsøg Når psykofarmakologisk behandling med neuroleptika, antidepressiva og centralstimulantia af børn og unge ønskes iværksat Ved alvorlige diagnostisk uafklarede psykiske tilstande Desuden vil det ofte være nødvendigt at henvise børn og unge med en kombination af psykisk og legemlig lidelse f.eks. psykisk syge børn/unge med diabetes Kommunen Kommunen har ansvar for, at de opgaver og tilbud, der omfatter børn og unge og deres familier, udføres i samarbejde med forældrene og på en sådan måde, at det fremmer børns og unges udvikling, trivsel og selvstændighed. Dette gælder både ved udførelsen af det generelle og forebyggende arbejde og ved den målrettede indsats over for børn og unge med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller med særligt behov for støtte. I den forbindelse iværksætter kommunen de fornødne undersøgelser og foranstaltninger jf. Serviceloven. Gældende fra 1.januar

79 Bilag 2 -til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 3 Tilbud til børn og unge med sindslidelse 3.1. Tilbud ved Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling er aktuelt inddelt i: Ambulatorium for børn Dagafsnit Ambulatorium for unge med tilhørende døgnafsnit Døgnafsnit for almen børne- og ungdomspsykiatri Spiseforstyrrelses enhed Ambulatoriet for børn dækker i hovedreglen aldersgruppen 0-14 år. Dagafsnittet har 7 pladser og varetager udredning og behandling af børn op til 12 år. Ambulatoriet for unge dækker i hovedreglen aldersgruppen år. I det tilhørende døgnafsnit indlægges store børn/unge, der har behov for korte målrettede behandlingsforløb. Døgnafsnittet har ved fuld kapacitetsudnyttelse 8 pladser, heraf 3 skærmede pladser. Målet med det fleksible døgnafsnit er, at afdelingen kan arbejde med korte veltilrettelagte behandlingsforløb. I maj 2010 etableres der en regionsdækkende Spiseforstyrrelsesenhed i Psykiatrien, Region Nordjylland. Spiseforstyrrelsesenheden varetager udredning og behandling af patienter i alderen ca år med moderat til svær spiseforstyrrelse (anoreksi eller bulimi), der har behov for indlæggelse eller ambulant behandling. Patienter under 18 år med behov for indlæggelse indlægges i Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling, mens patienter over 18 år indlægges i den voksenpsykiatriske afdeling Syd. Ved fuld udbygning af spiseforstyrrelsesenheden vil der bliver udsendt information herom til Kommunerne og praktiserende læger. Relevant information vedrørende spiseforstyrrelsesenheden vil fremgå af Psykiatriens hjemmesider www. psykiatrien.rn.dk og vil ydermere fremgå af sundhed.dk Undersøgelse og behandling af patienter i Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling omfatter alle diagnosegrupper jf. ovenstående beskrivelse. Patienten indlægges, når der er tale om et meget svært komplekst sygdomsforløb. Børne- og ungdomspsykiatrien er omfattet reglerne vedrørende udrednings- og behandlingsret for patienter under 19 år. Heraf følger at patienter, der bliver aktivt ventende mere end 60 dage på enten udredning og/eller behandling (hvis forværring af tilstanden forudses) skal tilbydes udredning eller behandling ved et af de private behandlingssteder Region Nordjylland har indgået aftale med - jf. overordnet afsnit om behandlingsret. De private behandlingssteder er forpligtet til at agere i overensstemmelse med sundhedsaftalen mellem patienters bopælskommune og bopælsregion. I henhold til psykiatriplan for Region Nordjylland skal der i planperioden ( ) være særlig fokus på det børne- og ungdomspsykiatriske område, hvor behandlingsfrekvensen på landsplan forventes at stige samtidig med, at sengekapaciteten i Region Nordjylland er lavere end landsgennemsnittet. Kommunerne og behandlingspsykiatrien er enige om, at gruppen af mennesker med spiseforstyrrelser i fremtiden må have et større fælles fokus. Det er en fælles forventning, i forlængelse af det mere specialiserede tilbud til spiseforstyrrede i børne- og ungdomspsykiatrien, at kommunerne intensiverer bevidstheden omkring målgruppen. Gældende fra 1.januar

80 Bilag 2 -til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Spiseforstyrrede, som målgruppe, skal i aftaleperioden for sundhedsaftalerne være et fælles udviklingsfelt, hvor kommunerne kan søge råd og vejledning ved spiseforstyrrelsesenheden under Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling Børn og unge med sindslidelser der tillige har et misbrugsproblem Den fagperson der får kendskab til et misbrugsproblem, har pligt til at orientere herom (jf. 153 i loven om social service (skærpet underretningspligt)) Behandlingspsykiatrien Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling tager stilling til eventuelle misbrugsproblemer og videregiver informationen via udskrivningsbrevet til praktiserende læge, i de tilfælde hvor misbrugsproblemer opdages ved i forvejen henviste patienter. Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling vurderer i samarbejde med kommunen misbrugsproblemet, når der samtidigt er en psykiatrisk problemstilling. Kommunen Kommunerne skal tilbyde behandling til personer under 18 år, der har et misbrugsproblem, dette skal ske senet 14 dage efter henvendelse til kommunen (jf. 101 i Lov om Social Service). For unge under 18 år med et behandlingskrævende misbrug skal kommunalbestyrelsen udarbejde en handleplan for den behandling, der skal iværksættes, og for den nødvendige støtte til den unge (jf. 140 i Lov om Social Service). Handleplanen skal bygge på de undersøgelser, der er gennemført, og opstille mål og delmål i forhold til barnets eller den unges: 1) Udvikling og adfærd 2) Familieforhold 3) Skoleforhold 4) Sundhedsforhold 5) Fritid og venskaber 6) Andre relevante forhold 4 Henvisning Indsats område 1 Indlæggelses- og udskrivningsforløb er gældende. Kommunen, praktiserende læge og Region Nordjylland har en fælles interesse i at nedbringe ventelisten og ventetiden til udredning og behandling af patienter i Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling. Kommunen, praktiserende læge og Region Nordjylland er enige om i fællesskab at have fokus på arbejdsdelingen i forhold til indsatsen for børn og unge med sindslidelse Aftale vedrørende henvisning til Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling Der vil fortsat være særlig fokus på optimering af henvisningsprocedure samt implementering af tiltag, der kan medføre kortere indlæggelses- og ambulante forløb, og der indgås i den forbindelse følgende aftale: Det er kommunens og/eller den praktiserende læges ansvar - så vidt det er muligt - at indsamle alle relevante oplysninger fra formålstjenstlige forvaltninger inden henvisningen fremsendes til Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling således, at alle relevante informationer er tilgængelige ved visitationen. Gældende fra 1.januar

81 Bilag 2 -til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 4.2. Samarbejde og arbejdsdeling mellem kommunen og praktiserende læge Der må i aftaleperioden være et øget fokus på samarbejdet mellem kommunen og praktiserende læge. Det er væsentligt, at der sker en hurtigt og relevant informationsdeling mellem kommunen og den praktiserende læge i forbindelse med udarbejdelsen af henvisningen til Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling. De almindelige regler for tavshedspligt bevirker, at der ikke kan foregå en umiddelbar informationsdeling mellem kommunen og praktiserende læge, før der er givet samtykke fra myndig person hertil. Det er for børn under 15 år forældrenes ansvar at give samtykke til, at information fra kommunen kan videregives til praktiserende læge og vice versa. For unge på år skal der også gives samtykke fra den unge selv. Kommunen, praktiserende læge og behandlingspsykiatrien kan, efter samtykke fra den der søger hjælp, forlange at andre offentlige myndigheder, giver oplysninger om den pågældende, der er nødvendig for at kunne behandle sagen. (Jf. 11. i retssikkerhedsloven) Der må i aftaleperioden af sundhedsaftalerne være fokus på, at myndighedspersonerne giver samtykke, således at information mellem de henvisende parter i primærsektoren i størst muligt omfang kan udveksles i forbindelse med udarbejdelse af henvisninger til Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling. For at effektivisere arbejdet med henvisninger til Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling, skal der differentieres mellem henvisning af børn og unge med mistanke om svære psykiske sygdomme og børn og unge med sværere udviklingsforstyrrelser. I tilfælde med svære psykiske sygdomme (svær depression, psykose og mistanke om skizofreni) bør henvisningen ske fra den praktiserende læge. Det er væsentligt at henvisningen er indeholdt en beskrivende historik, og det kan derfor være essentielt at den praktiserende læge hurtigt kan hente information ved kommunen. I tilfælde med sværere udviklingsforstyrrede børn og unge (ADHD, Autisme eller tilgrænsende psykiatriske problemstillinger) henvises almindeligvis fra kommunen (jf. tjekliste 4.3.) Henvisning fra kommunen sker dog kun, når inddragelse af Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling, er et nødvendigt led i kommunens behandling af en konkret sag om hjælp i anledning af udviklingsforstyrrede. Det er henvisende instans ansvar at koordinere samarbejdet, således at henvisninger til Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling sker ved samarbejde mellem med den praktiserende læge og kommune. Det er vigtigt at Region, kommune og praktiserende læge, i samarbejde med forældrene, orienterer hinanden om udviklingen i enkeltsager Tjekliste for den gode ikke akutte henvisning Kommunen henviser til Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling ud fra nedenstående tjekliste for den gode ikke akutte henvisning. Den praktiserende læge henviser som udgangspunkt ud fra Medcom-Standarden Den gode henvisning 1 med specialespecifikke oplysninger 2 vedrørende børne- og ungdomspsykiatri. 1 Sundhedsfaglige anbefalinger og EDIFACT Facitliste, 1 marts 2001, Revideret Sundhedsfaglige anbefalinger og EDIFACT Facitliste Henvisning til sygehus. Gældende fra 1.januar

82 Bilag 2 -til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Standardoplysninger: Barnets/den unges og forældre/værges stamoplysninger Navn, adresse, telefonnummer på henviser Resume af baggrunden for henvisningen: Henvisers oplysninger om det forudgående forløb og udviklingen af de nuværende problemstillinger i sagen. Resumeet afsluttes med en samlet analyse og vurdering af, hvorfor der henvises, herunder om andre foranstaltninger har været overvejet og eventuelt iværksat. Hvis det skønnes relevant anføres henvisnings- og evt. bidiagnose. Resume af relevante oplysninger om barnets/den unges udviklingsforløb fra graviditet til henvisningstidspunktet: Resumeet skal indeholder oplysninger om: graviditet, fødsel, og barnets første måneder motorisk, sproglig og anden tidlig udvikling (f.eks. hvornår kunne barnet sidde, kravle, gå, tale i ord og sætninger og hvornår blev barnet renligt?) den sociale udvikling (f.eks. hvordan var barnets kontakt i spædbørnsperioden, udvikling i kontakt med jævnaldrende, kan barnet indgå i lege med jævnaldrende, hvordan klarer barnet sig i skole, pasningstilbud og i kontakten med kammerater?) familiære forhold, herunder oplysninger om familie, søskende og eventuelle sociale eller sygdomsmæssige problemstillinger (f.eks. problemer med forældremyndighed, sygdom, andre sociale problemer samt formodede arvelige lidelser i familien). oplysninger om nuværende eller tidligere legemlige sygdomme, herunder kendte allergier og evt. medicinsk behandling. Øvrige oplysninger: Udfyldt samtykkeerklæring. Kopier af diverse undersøgelses og behandlingsresultater. Eventuelle aftaler, der er indgået med den henvistes familie. Praktiske oplysninger f.eks. navne og kontaktoplysninger på personer/instanser der er involveret i sagen. Evt. behov for tolkebistand. Henvisningen afsluttes med underskrift fra den henvisende myndighed/kontaktperson Tjekliste for den gode akutte henvisning Henvisningen i akutte situationer skal indeholde beskrivelse af det akutte behov med inddragelse af relevante amenestiske oplysninger, hvilket er med til at præcisere, hvorvidt patientens tilgang til Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling bør være af akut-, subakut- eller elektiv grad. Vejledning til henvisning af akutte sager Den gode akutte henvisning skal indeholde følgende punkter: Cpr. nr. Konkret beskrivelse for baggrunden af henvisningen (hvad er det psykiatriske problem) Er patientens tilstand tilbagevendende Er der disposition til psykiatrisk sygdom Hvordan har patientens liv været i store træk indtil aktuelle Patientens aktuelle sociale kontekst Tjeklisten er at finde på Psykiatriens hjemmeside: Hvis der sker ændringer i tjeklisten skal kommunerne informeres herom. Gældende fra 1.januar

83 Bilag 2 -til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Det er aftalt, at kommunen indhenter skriftligt samtykke fra forældrene til, at Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling kan indhente relevante oplysninger om patienten fra kommune og praktiserende læge. Samtykkeerklæringen fremsendes sammen med henvisningen. Såfremt patienten er mellem 15 og 18 år, bør det skriftlige samtykke også indhentes hos den unge selv. For at sikre, at alle relevante informationer er til stede i henvisningen jf. Tjeklisten for Den gode henvisning - kan der vedlægges bilag: 50-undersøgelse jf. Lov om Social Service Psykologisk undersøgelse Der er altid mulighed for at kontakte Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling før en henvisning formuleres. Der er enighed om, at der er følgende minimumskrav til henholdsvis den socialfaglige undersøgelse og evt. psykologiske undersøgelse: Indhold i den socialfaglige undersøgelse: Indholdet af den socialfaglige undersøgelse er defineret i Serviceloven 50, og skal indeholde: 1) Udvikling og adfærd 2) Familieforhold 3) Skoleforhold 4) Sundhedsforhold 5) Fritidsforhold og venskaber 6) Andre relevante forhold Der tages udgangspunkt i tjeklisten vedrørende Den gode henvisning ved planlægning af den nødvendige socialfaglige undersøgelse. Det hører ligeledes med til den sociale undersøgelse at oplyse om familie, forældre og søskende samt hvilke problemstillinger, der i øvrigt er i familien, herunder om der er disposition til psykiske lidelser i familien. Det bør endvidere angives, på hvilken måde den sociale situation for familien er påvirket af problematikken, og på hvilken måde de sociale myndigheder har iværksat en støttende indsats forud for henvisningen, eller om man er i gang med en undersøgelse af familiens behov for dette. Det er endvidere vigtigt at oplyse om en eventuel igangværende undersøgelse eller behandlingsindsats fra anden lægelig side. Den socialfaglige undersøgelse bør indeholde oplysninger om barnets eller den unges aktuelle eller tidligere legemlige lidelser. Indhold i evt. psykologisk undersøgelse: Den psykologiske undersøgelse indeholder som minimum oplysninger om barnets eller den unges udvikling frem til aktuelle alder. Dvs. oplysninger om tidlige motoriske, sproglige og sociale udvikling samt om eventuelle tidligere udviklingsrelaterede problemstillinger, herunder f.eks. perioder med depression, angst eller tvangssymptomer og lignende. Det er vigtigt at oplyse om adfærdsmæssige problemstillinger, samt om anvendte metoder til pædagogisk og psykologisk at afhjælpe disse vanskeligheder. Det er en forudsætning for den børne- og ungdomspsykiatriske indsats, i forhold til udviklingsrelaterede vanskeligheder, at der foreligger en relevant psykologisk evnevurdering. Der kan i den forbindelse tages udgangspunkt i den børneneuropsykologiske referenceramme, udarbejdet af en arbejdsgruppe under Børneneuropsykologisk Selskab og Børneneuropsykologisk Fagnævn, der anbefaler følgende funktionsvurderinger: Generelt funktionsniveau/intelligens Opmærksomhedsfunktion Hukommelsesfunktion Sprogfunktion Visuel/spatial funktioner (konstruktive funktioner) De eksekutive funktioner (højere kognitive funktioner) Den motoriske funktion (selvhjulpenhed) Social kognitiv funktion Ved oplagte sprogvanskeligheder bør der foreligge talepædagogisk undersøgelse. Gældende fra 1.januar

84 Bilag 2 -til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 4.5. Akutte henvendelsesmuligheder Akuttilbud ved Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling: Den Psykiatriske Skadestue har mulighed for akut modtagelse af borgere i alle aldre døgnet rundt alle dage. Adgangen til Den Psykiatriske Skadestue er visiteret. Henvendelse kan ske på baggrund af en skriftlig henvisning fra egen læge/ vagtlæge eller praktiserende speciallæge. Patienter, der i forvejen er i behandling i Psykiatrien eller har været det indenfor det seneste år, har uvisiteret adgang til Den Psykiatriske Skadestue. Den Psykiatriske Skadestue har tilknyttet en døgnåben telefonrådgivning, som sindslidende med behov for hjælp kan kontakte på telefon Den Psykiatriske Skadestue/Modtagelse er placeret på Mølleparkvej 10, 9000 Aalborg. Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling har udarbejdet en oversigt vedrørende, hvordan samarbejdspartnere skal forholde sig i akutte situationer. Oversigten fremgår nedenstående, og kan videre forefindes på Oversigt over muligheder hvis børn eller unge under 18 år har brug for psykiatrisk bistand Telefonisk rådgivning i akutte situationer ( hotline ) Prioriteret subakut indsats Akut indlæggelse Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling kan i særlige tilfælde kontaktes telefonisk med henblik på at yde rådgivning og vejledning til læger og kommunale samarbejdspartnere i sager, hvor der er tvivl om, hvilken indsats, der skal ydes i et konkret og meget svært forløb, hvor det ønskes vurderet, om der kan være behov for en akut psykiatrisk indsats. Kontakten rettes til vagthavende på tlf. nr Vagthavende kan mandag til torsdag træffes mellem kl. 8 og 15:30 og fredag mellem kl. 8 og 15. Hvis det vurderes, at der ikke er akut behov for psykiatrisk hjælp kan der sendes en henvisning til Børne- og ungdomspsykiatrien, hvorefter der speciallægefagligt tages stilling til om det er relevant, at patienten får en prioriteret subakut tid, således at undersøgelse og behandling igangsættes så hurtigt som muligt. Henvisningen skal sendes til Aalborg psykiatriske Sygehus, Afdeling A, Mølleparkvej 10, 9000 Aalborg). Elektroniske henvisninger skal sendes til: Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling lokationsnummer Børn og unge kan efter henvisning fra den praktiserende læge henvende sig akut i Den Psykiatriske Skadestue med henblik på psykiatrisk vurdering og mulighed for indlæggelse, hvis der konstateres behov herfor. Adgangen til Den Psykiatriske Skadestue er principielt visiteret. Dog er det således, at alle patienter (børn, unge og voksne), der har haft kontakt med psykiatrien inden for det seneste år, kan henvende sig direkte i Den Psykiatriske Skadestue. Indsats i akutte situationer som følge af sociale forhold Den sociale bagvagt Den Sociale Skadestue Hvis det er sociale problemer der er væsentligste årsag, er det kommunen der skal træde til i dagtimerne (kommunen lukker kl. 15 alle hverdage undtagen torsdag hvor der lukkes kl. 17. Efterfølgende dette tidspunkt kan bag- eller døgnvagten kontaktes). Såfremt det vurderes, at der ikke bliver taget vare på barnet/den unge efter kl , skal den sociale bagvagt kontaktes (mellem kl ). Det er barnets bopælskommune der skal foretage de videre foranstaltninger. For borgere i Aalborg Kommune er det også muligt at kontakte Den Sociale Skadestue. Åbningstid mellem og Adr. Vor Frue Stræde 6, 9000 Aalborg, tlf.nr Gældende fra 1.januar

85 Bilag 2 -til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 5 Visitation i Psykiatrien Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling foretager en visitation af henvisningen indenfor 1 uge. Formålet med visitationen er at vurdere, hvorvidt henvisningen er relevant for Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling. Hvis henvisningen vurderes at være relevant visiteres patienten til et ambulatorium eller afsnit alt efter hvilket udrednings- og behandlingstilbud barnet/den unge skal tilbydes. Er der tvivl om den henviste patient skal have et tilbud i børne- og ungdomspsykiatrien vil afdelingen indkalde til et netværksmøde med henblik på yderligere afklaring. Hvis Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling har særlige anbefalinger til, hvad der skal ske inden, der kan igangsættes en udredning, orienteres henviser om disse forslag. En henvisning til undersøgelse i Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling vil, i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinier, blive begrundet afvist, når: Barnet/den unge ikke har symptomer på en psykiatrisk lidelse. Henvisningen ikke har et behandlingsmæssigt sigte, eller når henvisningen alene er et led i en formel procedure i forbindelse med visitation til specialundervisning, institutionsanbringelse, anbringelse udenfor hjemmet el.lign. Når henvisningen afvises kontakter Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling skriftligt henviser med begrundelse for afslaget. 6 Udskrivning, afslutning og opfølgning Udskrivning af patienter fra Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling sker i henhold til aftalen vedrørende indlæggelse og udskrivning udarbejdet i et samarbejde mellem kommunerne, praksis og Region Nordjylland. Herudover er den regionale sundhedsaftale tilgængelig på Region Nordjyllands hjemmeside ( Der er aftalt følgende præcisering vedr. udskrivning og opfølgning af børn og unge i psykiatrien: Patientforløbet er et fælles ansvar: Børne- og ungdomspsykiatrien, kommunerne og de praktiserende læger har et fælles ansvar for det gode sammenhængende patientforløb ved sektorovergange. Den gode udskrivning er en forudsætning for at patienter med længerevarende sindslidelse kan tilbydes i et kontinuerligt forløb, hvor en faglig dialog og opfølgning er et tværsektorielt ansvar. Den sekundære sektor og kommunerne er enige om, at perioden efter udskrivning eller ambulant afslutning er et fælles ansvarsområde. Der er enighed om, at der må forefindes et dynamisk samarbejde omkring den enkelte patient. Et samarbejde der er funderet i en høj faglig kompetence i sektorerne. Den tværfaglige dialog ved sektorovergange skal prioriteres højt. Det er en gensidig forpligtigelse mellem Børne- og ungdomspsykiatrien, kommunerne og den praktiserende læge, at kontakte og informere samarbejdspartneren, når der er givet samtykke fra forælderen hertil. Gældende fra 1.januar

86 Bilag 2 -til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 6.1. Udskrivningskonference Under forudsætning af patientens/forældrenes samtykke tilbyder Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling afholdelse af en udskrivningskonference så tidligt i forløbet som muligt. Udskrivningskonferencen afholdes inden færdigmeldingsdatoen. Hvis dette ikke er muligt skal sygehuset/kommunen redegøre herfor. Udskrivningskonferencen er et netværksmøde med deltagelse af patienten, evt. pårørende og de relevante samarbejdspartnere fra kommunen, hvor diagnose og anbefalinger om intervention i forbindelse med den børne- og ungdomspsykiatriske undersøgelse fremlægges. Inden udskrivningskonferencen/netværksmødet har Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling hentet forældrenes samtykke til overdragelse af udskrivningspapirer til praktiserende læge og kommunen. Deltagerne i udskrivningskonferencen skal være givet den relevante faglige kompetence Udskrivningsbrev Når et patientforløb afsluttes i Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling, Region Nordjylland, udarbejdes der et udskrivningsbrev, der hurtigst muligt og senest inden for 3 hverdage fremsendes til praktiserende læge og efter aftale med patienten øvrige relevante parter. Ved støttebehov skal Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling, Region Nordjylland fremkomme med en faglig vurdering af eventuelle behov efter udskrivning. Det vil i udskrivningsbrevet fremgå, at der er taget stilling til eventuelle misbrugsproblemer. Kommunen vurderer og tilbyder efterfølgende relevante tilbud med hensyntagen til diagnose og vurdering af behov. For patienter der skal følges op af egen læge fremsendes epikrisen eller alternativt udskrivningsnotatet ved udskrivelsen eller alternativt inden opfølgningen. I tilfælde af, at dette ikke er muligt kontaktes den praktiserende læge telefonisk evt. via sekretær. 7 Styrkelse af samarbejdet i forbindelse med tværgående opgaver Det er aftalt, at der i aftaleperioden skal arbejdes på at styrke samarbejdet i forbindelse med tværgående opgaver i forhold til børn og unge med sindslidelse. Samarbejdet gælder både i forhold til kommunerne, de praktiserende læger og Børneog ungdomspsykiatrisk afdeling. I regi af kontaktudvalget for børn og unge med sindslidelser, har der i perioden mellem 1. og 2. generations-sundhedsaftaler været fokus på områderne: Akut Børne- og ungdomspsykiatri og Samarbejde vedrørende børn og unge med ADHD. Kontaktudvalget har i denne forbindelse udarbejdet to adskilte rapporter: Rapport med anbefalinger til samarbejde vedrørende akut børne- og ungdomspsykiatri og Rapport med anbefalinger til samarbejde vedrørende børn og unge med sindslidelser. Der er enighed om, at arbejdet i kontaktudvalget i aftaleperioden, skal bygge på rapporternes anbefalinger Fælles kompetenceudvikling For at styrke den tværfaglige dialog mellem kommunerne og Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling, skal der i aftaleperioden være et særligt fokus på udviklingen af fælles fora til kompetenceudvikling. Det er Region Nordjylland der er initiativtagende. Kompetenceudviklingen sker ved de allerede etablerede kvartalsmøder med kommuner. Planlægning af specifikke kurser skal ske i tæt samarbejde mellem relevante repræsentanter fra Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling og kommunerne. (Jf. basisaftalen: Indsatsområde 5, Mennesker med sindslidelser punkt 3.2). Gældende fra 1.januar

87 Bilag 2 -til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 7.2. Åben konsultation i Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling har i et vist omfang mulighed for, at tilbyde åben konsultation, hvor samarbejdspartnere (praktiserende læger, PPR, Socialforvaltninger/Børne- og Kulturforvaltninger samt relevante regionale sektorer) kan få konsulentbistand i enkeltsager som forberedes henvist til Børne- og ungdomspsykiatrisk. Senest en uge før mødet fremsendes et kort anonymiseret resumé af den sag, der ønskes drøftet. I sagsresuméet skal der indgå oplysning om alder og køn samt en præcisering af problemstillingen, og hvad der især ønskes drøftet. Hvis der er givet tilladelse fra barnet/den unge og/eller forældre/værge, kan der angives navn i resumeet. Hvis der er behov for en faglig vurdering af en speciallæge, foregår konsultationen i Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling på Aalborg Psykiatriske Sygehus. Hvis den faglige vurdering kan varetages af anden faggruppe i Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling kan konsultationen foregå decentralt (i kommunen eller lokalområdet). Gældende fra 1.januar

88 Bilag 3 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Bilag 3 til basisaftalen vedr. mennesker med sindslidelse: Aftale vedr. indsatsen overfor mennesker med sindslidelse og samtidigt misbrug (dobbeltdiagnose) Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING MÅLGRUPPE Behandlingspsykiatriens målgruppe Praktiserende læges målgruppe Kommunens målgruppe HENVISNINGSMULIGHEDER Henvisning til Psykiatrien, Region Nordjylland Henvisning til misbrugsbehandling i kommunerne TILBUD Tilbud i Psykiatrien, Region Nordjylland Tilbud i Kommunen Tilbud i praksissektoren UDREDNING OG BEHANDLING AFRUSNING Afrusning hos praktiserende læger Afrusning i Psykiatrien, Region Nordjylland Afrusning/afgiftning i kommunerne i Region Nordjylland UDSKRIVNING Udskrivning fra Psykiatrien, Region Nordjylland Udskrivning fra kommunal misbrugsbehandling SÆRLIGE KOORDINERINGSOMRÅDER Styrkelse af samarbejdet i forbindelse med sektorovergange Kompetenceudvikling Gældende fra 1.januar

89 Bilag 3 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 1 Indledning Formålet med at koordinere indsatsen for sindslidende misbrugere er at sikre, at patienter indenfor målgruppen ikke befinder sig i et gråzoneområde mellem den regionale og kommunale opgavevaretagelse. At hjælpe mennesker med en alvorlig psykisk lidelse, der samtidig har et alvorligt misbrugsproblem kræver en stor opsøgende indsats, et tværfagligt behandlingssystem med en dobbeltekspertise og kompetence, der går på tværs af sektorer samt et tæt samarbejde og en tæt koordinering af indsatsen mellem behandlingstilbud i region og kommune. 2 Målgruppe Nedenstående figur illustrerer de overordnede principper for rammerne i behandlingen af misbrugere med psykiske lidelser. Stort problem Kategori III Patienter med ikke-psykotiske lidelser (angst, lettere/moderate affektive lidelser samt personlighedsforstyrrelser) og kaotisk misbrug Behandling: Kommunale misbrugsbehandlingssystem Kategori IV Patienter med kroniske psykoser som er svært adfærdsforstyrrede og omfattende kaotisk misbrug Behandling: Psykiatrisk regi (dual diagnosis regi) MISBRUG Kategori I Patienter med ikke-psykotiske lidelser (angst, lettere/moderate affektive lidelser samt personlighedsforstyrrelser) og stabiliseret/ velbehandlet misbrug Behandling: Kommunale misbrugsbehandlingssystem Eventuel behandling hos praktiserende læge Kategori II Patienter med kroniske psykoser med rimelig tilpasse adfærd og stabiliseret/velbehandlet misbrug Behandling: Primært psykiatrisk regi, (distriktspsykiatri) Sekundært kommunale misbrugsbehandlingssystem Lille problem PSYKISK LIDELSE Stort problem Figuren illustrerer, hvor det primære ansvar for intervention/tilbud fra det offentlige i forhold til borgeren ligger. Gældende fra 1.januar

90 Bilag 3 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 2.1 Behandlingspsykiatriens målgruppe Regionen skal tilbyde sygehusbehandling (udredning og behandling), når der ud fra en lægefaglig vurdering er behov for en sygehusbehandling. Henvisning til sygehusbehandling sker via praktiserende læge, der foretager den lægelige vurdering af behovet for sygehusbehandling. Behandling omfatter i henhold til Sundhedsloven: Udredning, observation, diagnosticering, sygdomsbehandling, sundhedsfaglige pleje samt patientrettet forebyggelse og sundhedsfremme. Udrednings- og behandlingstilbuddene i sygehusregi (indlæggelse, ambulant behandling, distriktspsykiatri, dobbeltdiagnoseteam, opsøgende psykoseteam) er hovedsagelig til personer i kategori 4 (patienter med et stort misbrug og kroniske psykoser, som er adfærdsforstyrrede) samt en del personer i kategori 2 (patienter med moderat/velbehandlet misbrug og kroniske psykoser med tilpasset adfærd). 2.2 Praktiserende læges målgruppe Patienter i kategori 1 og 3 har ikke en psykiatrisk lidelse af en sådan karakter og et sådant omfang, at udredning og behandling af tilstanden henhører under behandlingspsykiatriens behandlingstilbud. I kategori 1 og 3 er der tale om lettere og mindre omfattende psykiske lidelser, der udredes på sufficient vis hos den praktiserende læge eller eventuelt via praktiserende læge i samarbejde med den kommunale misbrugsbehandling. 2.3 Kommunens målgruppe Kommunerne har det samlede ansvar for forebyggelse, behandling og efterbehandling af alkoholmisbrugere og stofmisbrugere. Yderligere skal kommunerne tilbyde substitutionsbehandling. Det er den enkelte kommunes ansvar at tilrettelægge behandlingsindsatsen på alkohol- og misbrugsområdet. Kommunen har valgfrihed til selv at etablere behandlingspladser, træffe aftale med region/en anden kommune eller træffe aftale med private udbydere af behandlingstilbud. Kommunen skal sikre, at der er et tilstrækkeligt udbygget behandlingstilbud, som også tilgodeser udsatte grupper - herunder tilbud, som særligt retter sig mod sindslidende alkoholmisbrugere. Kommunen har pligt til at tilbyde alkohol-/ afvænningsbehandling samt stofmisbrugsbehandling senest 14 dage efter, at misbrugeren har henvendt sig til kommunen med ønske om at komme i behandling. Det er kommunen som beslutter, om misbrugeren skal tilbydes ambulant behandling, dagbehandling eller døgnbehandling. Individuel ambulant behandling og rådgivning af alkoholmisbrugere skal ydes anonymt, hvis alkoholmisbrugeren ønsker det. En alkoholmisbruger har ret til vederlagsfri behandling på et alkoholambulatorium efter eget valg. En alkoholmisbruger har således uden henvisning ret til behandling på et alkoholambulatorium, som ikke er en del af det kommunale tilbud. Adgang til substitutionsbehandling kan kun opnås gennem den kommune, hvor stofmisbrugeren har bopæl. Der er således ikke frit valg af behandlingssted. Kommunerne har ud over det behandlingsmæssige ansvar overfor misbrugere ansvar for den patient- og borgerrettede forebyggelse og for den sociale omsorg i bred forstand til borgere, der har behov for kommunal hjælp - såsom sociale støtteordninger, botilbud, beskyttet beskæftigelse, uddannelse, aktivitets- og samværstilbud, hjemmepleje mv. Såfremt kommunerne ikke selv har egnede botilbud til borgere i kategori 3 og 4 kan Specialsektoren i regionen anmodes om at levere tilbud. Gældende fra 1.januar

91 Bilag 3 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 3 Henvisningsmuligheder 3.1 Henvisning til Psykiatrien, Region Nordjylland Hvis borgeren med en dobbeltdiagnoseproblematik henvender sig til praktiserende læge med ønske om behandling af sygdomssymptomer, kan praktiserende læge foretage udredning og behandling af sygdommen og henvise til udredning i Psykiatrien, såfremt det findes lægeligt indiceret. Før henvisning til behandlingspsykiatrien skal der ske en forudgående udredning hos praktiserende læge, der til et vist niveau dokumenterer, at der er tale om en behandlingsopgave, der kræver sygehusbehandling, og dermed er omfattet af den regionale psykiatris opgavevaretagelse. Elektive henvisninger fra praktiserende læger eller andre praktiserende speciallæger fremsendes elektronisk via edifact til den voksenpsykiatriske afdeling, der dækker det optageområde, som patienten bor i. Eventuelle bilag eftersendes. Elektive henvisninger må ikke være håndskrevne. Tjeklisten lever op til standarderne i henhold til Den Danske Kvalitetsmodel. Tjeklisten forefindes på og Psykiatriens hjemmeside Akutte henvisninger skal, når det er muligt, fremsendes via edifact eller fax til modtageafdelingen. Alternativt må patienten selv medbringe en henvisning indeholdende de samme oplysninger i let læselig skrift. I forbindelse med henvisning til akut indlæggelse skal bagvagten på den modtagende afdeling samtidig kontaktes telefonisk. Hvis det vurderes ved visitationen eller senere i en forvisitationssamtale, at patienten ikke skal behandles i Psykiatrien i Region Nordjylland, sendes henvisningen tilbage til henviser eventuelt med anbefaling af behandling i andet regi. Tjekliste vedrørende indhold i henvisninger for mennesker med sindslidelse og samtidigt misbrug (dobbeltdiagnose) Indhold i elektive henvisninger: Generelle personoplysninger. inkl. (mobil)telefonnummer og hvor patienten kan træffes Navn, adresse og telefonnummer på henviser Aktuel problemstilling, herunder patientens hovedklager og symptomer Henvisendes analyse og konklusion af det hidtidige forløb og aktuel problemstilling i sagen Hvad forventes af henvisningen og hvorfor Hvilke foranstaltninger har der eventuelt været overvejet Angivelse af somatiske problemstillinger. Her skal det fremgå, om patienten er somatisk udredt forud for den psykiatriske henvisning Oplysninger om patientens misbrugsanamnese (art og omfang) og dennes sammenhæng med patientens psykiske tilstand Patientens behandlingsmæssige ønsker (motivation) i forhold til behandling af såvel den psykiske lidelse som misbrugstilstanden Eventuelle tidligere behandlinger Relevante oplysninger om patientens somatiske tilstand (f.eks. foreliggende resultater af undersøgelser for hepatitis og HIV) Igangsat kommunal indsats Aktuel behandling samt tidligere behandlingsforsøg og effekt heraf Generelle oplysninger om medicinstatus. (Aktuelle totale medicinforbrug) Eventuelle allergier herunder eventuelt CAVE Oplysninger om tidligere psykiatriske indlæggelser og ambulante forløb i psykiatrisk regi Patientens motivation for at følge behandling Hvilken information er givet til patient og eventuelle pårørende Gældende fra 1.januar

92 Bilag 3 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Indhold i akutte henvisninger: Begrundelse for indlæggelsen Kort anamnese Relevant comorbiditet Aktuel medicin Eventuel CAVE Oplysning om pårørende er informeret Patienter uden forudgående tilknytning til Psykiatrien, Region Nordjylland henvises efter sædvanlig procedure til den almene voksenpsykiatriske afdeling, der dækker området (afdeling Syd, Nord eller Thy/Mors). Ved visiteringen af patienter med dobbeltdiagnose tages der i Psykiatrien indledningsvist stilling til, hvorvidt patienten på baggrund af de foreliggende oplysninger er omfattet af Dobbeltdiagnoseteamets målgruppe, eller om man i den voksenpsykiatriske afdeling skal foretage en forvisitation, og på baggrund heraf viderevisitere til eksempelvis distriktspsykiatrien, opsøgende psykoseteam, Dobbeltdiagnoseteamet eller foranstalte indlæggelse af patienten som led i en nærmere udredning. Der kan således ikke henvises patienter direkte til dobbeltdiagnosetemaet, idet det er de almen voksenpsykiatriske afdelinger, der vurderer, hvorvidt patienten har behov for det specialiserede tilbud. 3.2 Henvisning til misbrugsbehandling i kommunerne Alle borgere kan af egen drift og uden lægelig henvisning henvende sig til et kommunalt misbrugscenter og få rådgivning og vejledning. Hvis der iværksættes misbrugsbehandling, træffes afgørelsen herom af borgerens hjemkommune. Det bemærkes dog, at borgere med alkohol- og medicinmisbrug (misbrug af lægeordineret medicin) kan være anonyme i behandlingen, hvilket ikke gælder for stofmisbrugere. Principielt kan borgere fra andre regioner efter aftale med hjemkommunen - også imødekommes. Kommunen/misbrugscentret kan på baggrund af henvisning fra praktiserende læge foretage en opsøgende indsats i forhold til borgeren. Kommunen bestræber sig på efter samtykke fra borgeren at videregive oplysninger til praktiserende læge, når borgeren har modtaget misbrugsbehandling. Gældende fra 1.januar

93 Bilag 3 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 4 Tilbud 4.1 Tilbud i Psykiatrien, Region Nordjylland Ambulant behandling: En del patienter med dobbeltdiagnose har hidtil været og vil fortsat fremover blive behandlet i de distriktspsykiatriske teams/almenpsykiatriske ambulatorier. Det drejer sig typisk om patienter, hvor en mere specialiseret behandlingsindsats rettet mod den dobbelte problemstilling ikke vurderes at være relevant. Indlæggelse: Ved behov for indlæggelse af patienter med dobbeltdiagnose sker indlæggelse på et alment voksenpsykiatrisk sengeafsnit, i enkelte tilfælde eventuelt på Retspsykiatrisk afdeling. Indlæggelse vil kunne finde sted både akut og planlagt, hvor akut indlæggelse almindeligvis er begrundet i en meget dårlig psykisk tilstand, mens planlagt indlæggelse i højere grad kan være begrundet i kombinationen af misbrugstilstanden og den psykiske tilstand. Dobbeltdiagnoseteamet: Patienter, der i forvejen er indlagt eller i ambulant behandling og skønnes omfattet af Dobbeltdiagnoseteamets målgruppe, kan henvises videre til Dobbeltdiagnoseteamet af den almenpsykiatriske afdeling. Dobbeltdiagnoseteamet varetager endvidere konsultative funktioner, supervisionsopgaver og undervisning i forhold til sengeafsnit samt distriktsteams og andre ambulante funktioner ved Psykiatrien i Region Nordjylland. Dobbeltdiagnoseteamet har ansvar for udredning og diagnosticering af henviste patienter indenfor målgruppen. Det er endvidere Dobbeltdiagnoseteamets opgave at motivere patienter indenfor målgruppen for behandling og forestå de ambulante behandlingsopgaver i forhold til målgruppen (indlede behandling og foretage efterbehandling i forlængelse af indlæggelse). Dobbeltdiagnoseteamet formidler indlæggelse i en almen voksenpsykiatrisk afdeling, når dette skønnes nødvendigt. Alle nyhenviste patienter til Dobbeltdiagnoseteamet udredes primært gennem en eller flere forvisitationssamtaler. I det omfang, at patienten ikke skønnes at være fyldestgørende diagnostisk og misbrugsmæssigt udredt, indebærer en sådan forvisitationsundersøgelse altid deltagelse af Dobbeltdiagnoseteamets overlæge. I det omfang, at dette ud fra de foreliggende oplysninger ikke skønnes at være det mest nødvendige, foretages den primære udredning ved anden/andre relevante fagpersoner fra Dobbeltdiagnoseteamet. En væsentlig del af de patienter, som dobbeltdiagnosteamet modtager i behandling, har aktuelt eller tidligere været i kontakt med psykiatrien. Dobbeltdiagnoseteamets primære indsats består således i at varetage grundig udredning. Et centralt element i den primære behandlingsindsats overfor patientgruppen, er af motivationsfremmende art. Sideløbende med den egentlige behandlingsindsats har Dobbeltdiagnoseteamet et tæt samarbejde med de for den enkelte patient relevante instanser, herunder socialpsykiatriske tilbud. 4.2 Tilbud i Kommunen Findes som bilag til de bilaterale sundhedsaftaler 4.3 Tilbud i praksissektoren For en stor gruppe af borgere med psykiske sygdomme foregår behandlingen hos den praktiserende læge, og også i forhold til mennesker med sindslidelse og samtidigt misbrug (dobbeltdiagnose) er den praktiserende læge centralt placeret og en meget vigtig samarbejdspartner i forhold til både Psykiatrien, Region Nordjylland og kommunerne. Gældende fra 1.januar

94 Bilag 3 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 5 Udredning og behandling I de almene voksenpsykiatriske afdelinger og Retspsykiatrisk afdeling foretages udredning og behandling (ambulant og under indlæggelse) af patienter indenfor kategori 2 og 4. Patienter med dobbeltdiagnose udredes og behandles for den psykiske lidelse samt for sit misbrug, hvor indlæggelse er nødvendig. Der udredes og behandles endvidere for følgetilstande til misbruget. Ved somatiske følgetilstande henvises om nødvendigt til nærmere udredning på relevant somatisk afdeling. I forbindelse med den psykiatriske behandling motiveres patienten for misbrugsafvænning, og der informeres om muligheden for behandling af misbruget i det kommunale regi efter afsluttet psykiatrisk behandling. Patienter med kroniske psykoser med et stabiliseret eller velbehandlet misbrug behandles i de almenpsykiatriske funktioner (sengeafsnit, distriktspsykiatri/ambulatorier). Når den psykiske lidelse er stabiliseret, vil den fortsatte behandling kunne overgives til egen læge, og et eventuelt bestående misbrug vil da almindeligvis skulle kunne varetages i regi af den kommunale misbrugsbehandling. 6 Afrusning Afrusning og afgiftning af mennesker med sindslidelse og samtidigt misbrug kan varetages følgende steder: Afrusning hos praktiserende læge Akut afrusning i somatisk eller psykiatrisk sygehusregi Afrusning samt afgiftning i kommunalt regi (primært på forsorgshjem eller i private døgntilbud) 6.1 Afrusning hos praktiserende læger De praktiserende læger varetager hovedparten af korterevarende ambulant alkoholafrusning i regionen. Praktiserende læger kan endvidere i et vist omfang indgå i akut afgiftning af stofmisbrugere. 6.2 Afrusning i Psykiatrien, Region Nordjylland Psykiatrien, Region Nordjylland foretager afrusning af patienter, når der er tale om en kompliceret afrusning, hvilket indbefatter: Afrusning af svært psykisk syge patienter (eksempelvis patienter med alvorlig skizofreni, alvorlig depression eller lignende). Afrusning af patienter med begyndende eller manifest delirøs tilstand (en potentielt livstruende abstinenstilstand, med mere udtalt uro og begyndende eller manifeste hallucinationer) som nødvendiggør en mere intensiv behandling eventuelt under tvang i henhold til Psykiatrilovens bestemmelser. I henhold til Psykiatriplanen for Region Nordjylland er det vedtaget, at der, når de anlægsmæssige muligheder er til stede, skal etableres en fælles akutmodtagelse for psykiatrien og somatikken. I akutmodtagelsen skal der etableres et særligt samarbejde mellem medicinsk akutmodtagelses afdeling og psykiatrisk akut modtagelsesafdeling vedrørende afrusning, og herunder et samarbejde om fælles betjening af sengepladser til afrusningsopgaven. I de situationer, hvor der ikke er en psykiatrisk komplikation, men behov for indlæggelse i forbindelse med afrusningen, foretages afrusningen på de medicinske afdelinger på somatisk sygehuse. Indlæggelse til afrusning finder sted, når tilstanden kræver en tættere og døgnbaseret observation af sundhedsfagligt personale inkl. læger, ligesom indlæggelsen desuden vil kunne være den eneste mulighed for at sikre, at den misbrugende Gældende fra 1.januar

95 Bilag 3 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner samtidig med abstinensbehandlingen ikke helt eller delvist - fortsætter med at misbruge. Sidstnævnte indebærer en væsentlig risiko for en alvorlig og livstruende forgiftningstilstand. 6.3 Afrusning/afgiftning i kommunerne i Region Nordjylland Kommunen har myndighedsansvaret i forhold til behandling af alkoholmisbrugere og stofmisbrugere. Afrusningen forud for behandlingen kan, når der ikke er tale om en kompliceret afrusning med behov for sygehusindlæggelse foregå i primærsektor. Afrusning eller afgiftning kan som beskrevet ovenfor foregå ambulant hos praktiserende læge, eller kommunen kan selv etablere afrusningspladser f.eks. på forsorgshjem (institutioner efter 110) eller kommunen kan træffe aftale med andre udbydere af alkoholbehandlingstilbud. I regi af rammeaftalen 2010 koordineres behovet for afrusningspladser. 7 Udskrivning 7.1 Udskrivning fra Psykiatrien, Region Nordjylland Udskrivning fra indlæggelse og afslutning fra ambulant behandling i Psykiatrien, Region Nordjylland sker i henhold til aftalen om indlæggelse og udskrivelse, der er indgået mellem praktiserende læger, kommunerne og Region Nordjylland. I Psykiatrien, Region Nordjylland er der fokus på udskrivning af patienter med dobbeltdiagnose. Ved mistanke om psykose/skizofreni vil patienten ikke blive udskrevet uden det sikres, at der sker en opfølgning hos praktiserende læge. Det skal endvidere sikres, at patienterne udskrives fra indlæggelse/afsluttes fra ambulant behandling med en velbegrundet epikrise, der indeholder følgende oplysninger: Anamnestisk beskrivelser Psykose/nærpsykose beskrivelse Delir/nærdelir Udredning af misbruget Udskrivning af patienter med dobbeltdiagnose sker i henhold til aftalen om indlæggelse og udskrivning, der er indgået mellem kommunerne og Region Nordjylland. Aftalen er tilgængelig på Region Nordjyllands hjemmeside Der er herudover indgået følgende særlige aftaler vedrørende udskrivning af dobbeltdiagnosepatienter: Information om kommunale sociale tilbud: Hvis en dobbeltdiagnosepatient vurderes at kunne have behov for kommunale sociale tilbud (bostøtte, aktiviteter, hjemmepleje, kontaktpersonordning, mv.), vil Psykiatrien, Region Nordjylland i det omfang det er muligt informere og vejlede patienten om mulighederne i kommunalt regi, herunder udlevering af relevant informationsmateriale. Udskrivning i dagtiden på hverdage: Hvis patienten udskrives indenfor almindelig arbejdstid på hverdage har Psykiatrien, Region Nordjylland med patientens samtykke ansvar for at kontakte det lokale misbrugscenter med henblik på at få en tid, hvor patienten kan møde til en samtale i misbrugscentret. Udskrivning udenfor normal arbejdstid (aften, nat, weekend): Hvis patienten udskrives udenfor almindelig arbejdstid (aften/nat) eller i weekenden f.eks. ved henvendelse i Den Psykiatriske Skadestue kontakter Psykiatrien, Region Nordjylland, med patientens samtykke, det lokale misbrugscenter (telefonisk eller via mail eller fax) med orientering om patientens ønske om misbrugsbehandling. Det er herefter misbrugscenterets ansvar efterfølgende at kontakte patienten. Gældende fra 1.januar

96 Bilag 3 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 7.2 Udskrivning fra kommunal misbrugsbehandling Når borgeren stopper misbrugsbehandlingen, er misbrugscentret ansvarlig for, med borgerens samtykke, at informere eventuelle relevante samarbejdspartnere. Borgeren tilbydes opfølgende samtaler i misbrugscentret (telefoniske eller personlige samtaler). 8 Særlige koordineringsområder 8.1 Styrkelse af samarbejdet i forbindelse med sektorovergange Det er målsætningen at skabe en helhedsorienteret indsats over mennesker med sindslidelse og samtidigt misbrug. Det er vigtigt at have særlig fokus på overgangene mellem sektorerne. Det er aftalt, at der i aftaleperioden i skal være særlig fokus på styrkelse af samarbejdet i forbindelse med sektorovergange. Udviklingsarbejdet skal foregå i regi af kontaktudvalgene og med udgangspunkt i casestudier (vellykkede og mindre vellykkede forløb). 8.2 Kompetenceudvikling Der skal i aftaleperioden være særlig fokus på styrkelse af kompetenceudvikling i forhold til mennesker med sindslidelse og samtidigt misbrug (såvel basisviden og spidskompetencer) hos relevante medarbejdere i kommune og region. Som led i i kompetenceudviklingen skal der være fokus på etablering af fælles viden og sprog/kommunikation samt fælles forståelse af det nationale værdigrundlag. Region Nordjylland er tovholder på opgaven, men kompetenceudviklingen planlægges, udvikles og gennemføres i et tæt samarbejde mellem regionen og kommunerne. Gældende fra 1.januar

97 Bilag 4 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Bilag 4 til basisaftalen vedr. mennesker med sindslidende: Aftaler vedr. indsatsen overfor gerontopsykiatriske patienter Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING MÅLGRUPPE TILBUD TIL GERONTOPSYKIATRISKE PATIENTEr Tilbud i Psykiatrien, Region Nordjylland Tilbud i kommunen HENVISNINGSMULIGHEDER AFTALE VEDR. PATIENTER MED DEMENS I HENHOLD TIL DEN NORDJYSKE KRONIKERMODEL Arbejdsdeling SAMARBEJDSAFTALE OM ARBEJDSDELING MELLEM KOMMUNEN OG GERONTOPSYKIATRISK TEAM Særlige koordineringsområder Kontaktperson, koordinering og planlægning Rådgivning og vejledning Mødeaktivitet Gældende fra 1.januar

98 Bilag 4 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 1 Indledning I henhold til den generelle sundhedsaftale gældende for perioden 1. januar 2007 til 31. december 2009 skal der indgås særlige aftaler i forhold til koordinering af den sundhedsfaglige og socialfaglige indsats vedrørende gerontopsykiatriske patienter (arbejdsdelingen mellem region og kommune). Arbejdsdelingen skal indarbejdes i den kommende sundhedsaftale. Gerontopsykiatrien omhandler de psykiske lidelser hos ældre. Hvis en patients demenstilstand er kompliceret af psykiske symptomer, henvises patienten til udredning hos en speciallæge i gerontopsykiatrisk afdeling. 2 Målgruppe Målgruppen i Gerontopsykiatrisk afdeling er patienter fra og med 65 år med demenstilstande, der er kompliceret af psykiske symptomer. Med godkendelsen af Psykiatriplanen for Region Nordjylland er det vedtaget at udvide gerontopsykiatriens målgruppe til at omfatte patienter fra og med 75 år med nyopstået psykisk sygdom og alle ældre med kendt psykisk sygdom fra og med 80 år (forventeligt fra medio 2011). 3 Tilbud til gerontopsykiatriske patienter 3.1 Tilbud i Psykiatrien, Region Nordjylland Gerontopsykiatrisk afdeling er placeret på Brønderslev Psykiatriske Sygehus. Afdelingen består af et lukket sengeafsnit med 12 pladser samt et distriktspsykiatrisk team. I forbindelse med målgruppeudvidelsen samt hjemtagelse af patienter fra Thy/Mors pågår der aktuelt en udbygning af Gerontopsykiatrisk afdeling til i alt 24 sengepladser, heraf et antal åbne sengepladser. Byggeriet forventes færdigt medio Tilbud i kommunen Findes som bilag i de bilaterale sundhedsaftaler. Gældende fra 1.januar

99 Bilag 4 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 4 Henvisningsmuligheder Elektive henvisninger fra almen praktiserende læger og speciallægepraksis fremsendes elektronisk via edifact til Gerontopsykiatrisk afdeling. Eventuelle bilag eftersendes. Elektive henvisninger må ikke være håndskrevne. En henvisning til Gerontopsykiatrisk afdeling sker i henhold til tjeklisten, der findes på og Psykiatriens hjemmeside Tjeklisten lever op til standarderne i henhold til Den Danske Kvalitetsmodel. Akutte henvisninger skal, når det er muligt, fremsendes via edifact eller fax til den almene voksenpsykiatriske afdeling, der dækker det optageområde, som patienten bor i. Alternativt må patienten selv medbringe en henvisning indeholdende de samme oplysninger i let læselig skrift. I forbindelse med henvisning til akut indlæggelse skal bagvagten på den modtagende afdeling samtidig telefonisk kontaktes. Hvis det vurderes ved visitationen eller senere i en forvisitationssamtale, at patienten ikke skal behandles i Psykiatrien i Region Nordjylland, sendes henvisningen tilbage til henviser eventuelt med anbefaling af behandling i andet regi. Tjeklister vedrørende indhold i henvisninger (den gode henvisning) Indhold i elektive henvisninger til gerontopsykiatrisk afdeling: Generelle personoplysninger. inkl. (mobil)telefonnummer og hvor patienten kan træffes Navn, adresse og telefonnummer på henviser Aktuel problemstilling, herunder patientens hovedklager og symptomer Anamnese (psykiatrisk, neurologisk og somatisk) Hvad forventes af henvisningen og hvorfor Hvilke foranstaltninger har der eventuelt været overvejet Udførlig beskrivelse af demenssymptomer Medicinliste MMSE-test (Mini Mental State Examination) GDS-test (Geriatrisk Depressions Skala) EKG (Elektrokardiogram) Udredning fra demensfagperson Demensblodprøver Oplysning om patienten er henvist til scanninger af hjernen Angivelse af evt. misbrugsproblemstilling. Det skal fremgå, om der er aktuelt misbrug og hvor omfattende, eller, hvis det er ophørt, hvor længe patienten har været stof-/alkoholfri Aktuel behandling samt tidligere behandlingsforsøg og effekt heraf Generelle oplysninger om medicinstatus. (Aktuelle totale medicinforbrug) Eventuelle allergier herunder eventuelt CAVE Oplysninger om tidligere psykiatriske indlæggelser og ambulante forløb i psykiatrisk regi Patientens motivation for at følge behandling Hvilken information er givet til patient og eventuelle pårørende Indhold i akutte henvisninger: Begrundelse for indlæggelsen Kort anamnese Relevant comorbiditet Aktuel medicin Eventuel CAVE Hvilken information er givet til patient og eventuelle pårørende Gældende fra 1.januar

100 Bilag 4 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 5 Aftale vedr. patienter med demens i henhold til Den Nordjyske Kronikermodel Regionen og kommunerne i Nordjylland har organiseret arbejdet med de tværsektorielle sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser i den Nordjyske Kronikermodel, der beskrives i en generel rammeaftale, sygdomsspecifikke sundhedsaftaler og formaliseres i frivillige tilslutningsaftaler mellem region og den enkelte kommune. Den Nordjyske Kronikermodel indeholder blandt andet en sygdomsspecifik sundhedsaftale om Den samordnede demensudrednings model. Hovedparten af kommunerne har tilsluttet sig denne aftale og det forventes at alle kommuner i løbet af aftaleperioden tilslutter sig. Se Som led i aftalen er der dannet et tværsektorielt forum for demens med repræsentanter for region / sygehus, kommunerne, Praksissektoren og Altzheimerforeningen. Demensforumet har følgende opgaver: At drøfte implementeringsplaner og følge implementeringen tæt At rådgive den administrative styregruppe At følge op på aftaler om indsatsen for mennesker med sindslidelse At komme med anbefalinger til tiltag, der kan kvalificere indsatsen 5.1 Arbejdsdeling Den basale demensudredning foregår i primær sektor i samarbejde mellem den praktiserende læge og en kommunalt ansat demenssygeplejerske. Demensklinikken sikrer tværfaglig og specialiseret visitation og udredning. Viderehenvisning fra den praktiserende læge til Demensklinikken sker ved tidlige og uklare demenstilfælde, ved usikkerhed om demenstypen, ved svære og komplicerede tilfælde, og hvis der er behov for demensmedicinsk behandling. Regionen indgår 2-aftale om de praktiserende lægers deltagelse i at videreføre og udbrede den samordnede demensudredningsmodel til hele regionen. Der arbejdes på etablering af en digital demensvandrejournal til informations- og vidensudveksling i forbindelse med udredning, diagnosticering, behandling, rehabilitering og pleje. Det er kun de sundhedspersoner, der er direkte involveret i borgerens udredning og behandling af demens (praktiserende læger og kommunale demenssygeplejersker/demensvejledere, specialeoverlægerne i Demensklinikken og deres tilknyttede sundhedspersonale), som har adgang til vandrejournalen. Gældende fra 1.januar

101 Bilag 4 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Arbejdsdeling mellem region, kommune og praktiserende læge (Jf. de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler) Aktiviteter Tovholder og forløbskoordinator i hele patientforløbet Medicinsk indsats Aktivitetstilbud m.v. Udredning og diagnostik Supplerende udredning, udredning af uklare tilfælde Socialmedicinsk opfølgningssamtale Nødvendige kompetencer Demensfagperson Perioden forud for diagnose: Perioden for udredning: Demensfagperson og almen praktiserende læge Demensfagperson og almen praktiserende læge Ansvarlig for at udføre Kommunen Praktiserende læge Kommunen Kommunen og almen praktiserende læge Regionens Demensklinik, der visiterer til relevant specialafdeling Kommunen og almen praktiserende læge Perioden for igangsættelse af behandling * Igangsættelse af behandling (medicinsk og plejefaglig indsats) * Kommunen, almen praktiserende læge og regionen Medicinsk indsats og opfølgning Behandling ved psykiatriske komplikationer * Opfølgende samtaler, min. én pr. år Sociale tilbud målrettet demente, støtte til pårørende, praktiske hjælp m.v. Den kroniske fase: Demensfagperson, almen praktiserende læge Speciallæge og plejepersonale i Gerontopsykiatrisk afdeling Demensfagperson og almen praktiserende læge Kommunen og almen praktiserende læge Regionens gerontopsykiatriske afdeling Kommunen og almen praktiserende læge Kommunen * Særlige forhold vedr. gerontopsykiatriske patienter, der ikke fremgår af den sygdomsspecifikke sundhedsaftale. Gældende fra 1.januar

102 Bilag 4 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner En kommunal demensfagperson er både tovholder og forløbskoordinator i patientforløbet (jf. rammeaftalen for en uddybende beskrivelse af funktionen). Det er aftalt, at praksiskonsulentordningen videreføres og udvikles i forbindelse med udbredelse af modellen til alle kommuner i regionen med formålet at øge kendskabet til demensudredningsmodellen, fokusere på tidlig udredning og opnå ensartet henvisningspraksis til sekundær sektor samt øge de praktiserende lægers diagnostiske sikkerhed. Gerontopsykiatrisk afdeling samarbejder i hele udrednings- og behandlingsforløbet med de kommunale fagpersoner på demensområdet. Der er endvidere fokus på udvikling og optimering af shared care samarbejdet mellem gerontopsykiatrisk afdeling og praktiserende læger. 6 Samarbejdsaftale om arbejdsdeling mellem kommunen og gerontopsykiatrisk team Der er indgået konkrete aftaler om samarbejdet/arbejdsdelingen mellem kommunerne i Region Nordjylland og gerontopsykiatrisk team. Det fælles udgangspunkt for samarbejdet er: At sikre sammenhæng og kontinuitet i den samlede indsats i forhold til den enkelte borger At sikre information og kommunikation mellem de involverede parter, med det formål at fremme dialog og udvikling af samarbejdet 6.1 Særlige koordineringsområder Kontaktperson, koordinering og planlægning Før hvert besøg af Gerontopsykiatrisk team hos en borger træffes der aftale om, hvem der fra kommunen deltager i mødet i borgerens hjem sammen med gerontopsykiatrisk team. Undtaget herfra er dog de situationer, hvor borgeren ikke i forvejen er kendt i kommunen. I de tilfælde sker kontakten fra Gerontopsykiatrisk team til demensfagpersonen i kommunen efter nærmere aftale med borgeren. Kommunen: Kommunen sikrer, at der er en navngivet demensfagperson/navngivne demensfagpersoner i kommunen, der har kompetence til at varetage den fælles koordinering, planlægning og igangsætning af den samlede indsats i forhold til borgeren, herunder: At træffe aftale om og koordinere fælles besøg hos borgeren At tage imod oplysninger om ordinationer til borgeren (medicin m.v.) At inddrage og samarbejde med relevante interne samarbejdspartnere, så den enkelte borger visiteres til de nødvendige foranstaltninger og ydelser ud fra borgerens og de pårørendes aktuelle behov og situation. For at sikre fælles aftaler og planlægning af indsatsen i forhold til borgeren, stiller kommunen demensfagpersoner og andet relevant personale til rådighed, så der efter konkret aftale altid er mulighed for, at der kan holdes et fælles møde hos borgeren. Demensfagpersonen har ansvar for videreformidling af information og koordinering af aftaler mv. til relevante samarbejdspartnere. Kommunen informerer og rådgiver om tilbud og ydelser til demensramte borgere i kommunen samt vurderer og tildeler ydelser til borgerne ud fra deres og de pårørendes individuelle behov. Gældende fra 1.januar

103 Bilag 4 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Kommunen sørger for at udarbejde procedure for den interne ansvars- og opgavefordeling i kommunen samt for, at der foreligger ajourførte lister over navngivne demensfagpersoner i kommunen. Kommunen har endvidere ansvar for, at de ajourførte lister over navngivne demensfagpersoner/kontaktpersoner løbende videreformidles til gerontopsykiatrisk team. Gerontopsykiatrisk team: Før besøg hos borgeren kontakter gerontopsykiatrisk team, som hovedregel, navngiven demensfagperson i kommunen og sammen udveksles oplysninger og borgerens situation vurderes. Kontakten afsluttes med, at der træffes aftale om fælles besøg i hjemmet. Så vidt det er muligt vil patienter med demensproblematik og psykiatrisk komplikationer blive forvisiteret i eget hjem. Efter henvisning fra den praktiserende læge, varetager gerontopsykiatrisk team: Udredning og diagnostisering Specialistbistand i forhold til borgere, hvis tilstand og psykiske symptomer er blevet for svære at håndtere i det daglige for kommunen og den praktiserende læge Den gerontopsykiatriske overlæge har behandlingsansvaret for så vidt angår psykofarmaka, når borgeren er indvisiteret i gerontopsykiatrisk ambulatorium. Gerontopsykiatrisk team har ansvar for skriftligt at formidle ordinationer (medicin mv.) til borgeren ud til kommunens demensfagperson samt praktiserende læge. I fornødent omfang sker formidlingen også ved personlig kontakt til kommunens demensfagperson Rådgivning og vejledning Kommunen: Efter behov står demensfagpersonen/demensfagpersonerne for at give råd og vejledning om demens i det daglige til borgere, pårørende og interne samarbejdspartnere i kommunen. Demensfagpersonen står til rådighed og er aktiv deltager såvel internt i kommunen som i samarbejdet med eksterne samarbejdspartnere hos udredte borgere i svære demensforløb. Internt inddrages demensfagpersonen i vurderingen af et demensforløb, før der rettes henvendelse til gerontopsykiatrisk team om konsulentbistand. Gerontopsykiatrisk team: Gerontopsykiatrisk team yder råd og vejledning til de henviste borgere, de pårørende, til medarbejdere og ledere i kommunen, når det drejer sig om særlige vanskelige situationer og problemer hos borgeren. Gerontopsykiatrisk team yder konsulentbistand i form af undervisning, faglig vejledning og konsultation. Konsulentbistanden kan efter aftale omfatte: Undervisningsopgaver af kortere eller længere varighed Vejledning i forhold til såvel enkeltpersoner som grupper, pårørende og pårørendegrupper Udviklingsopgaver som f.eks. metodeudvikling, erfaringsopsamling, forsknings og evalueringsprojekter Mødeaktivitet Gerontopsykiatrisk team og de kommunale demensfagpersoner afholder efter behov møder, hvor der gensidigt sker en vidensformidling, udveksling af erfaringer og holdninger samt en drøftelse af samarbejde og aftaler. Gældende fra 1.januar

104 Bilag 5 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Bilag 5 til basisaftalen vedr. mennesker med sindslidelse: Aftaler vedr. børn af psykisk syge Indholdsfortegnelse 1. INDSATSEN I FORHOLD TIL BØRN I FAMILIER MED ET MEDLEM MED SINDSLIDELSE Aftale vedrørende ansvar for at foretage behovsvurdering Aftale vedrørende varetagelse af indsatsen Behandlingspsykiatriens ansvar Kommunens ansvar Gældende fra 1.januar

105 Bilag 5 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner 1 Indsatsen i forhold til børn i familier med et medlem med sindslidelse Med formålet at sikre en optimal og tværsektoriel indsats i forhold til børn i familier, hvor der er et menneske med sindslidelse, er der indgået følgende aftaler: 1.1 Aftale vedrørende ansvar for at foretage behovsvurdering Praktiserende læger, øvrige speciallæger og behandlingspsykiatrien har ansvar for udredning og behandling af sindslidende, afdækning af patientens familiære forhold og underretning til kommunen, hvor der er børn med behov for støtte. Kommunen har ansvar for at varetage indsatsen i forhold til at iværksætte undersøgelse af behov for støtte omkring barnet og iværksætte nødvendige initiativer. 1.2 Aftale vedrørende varetagelse af indsatsen Behandlingspsykiatriens ansvar Psykiatrien, Region Nordjylland har ansvar for, at de psykiatriske afdelinger og distriktspsykiatrien i deres procedurer sikrer følgende: At det under graviditet afklares, hvorvidt den gravide og det ufødte barn har behov for hjælp og støtte At der ved indlæggelse eller ambulant behandling sker en udredning af forholdene vedrørende eventuelle børn, og at væsentlige oplysninger registreres At børnenes forhold og aktuelle situation efter behov drøftes med patienten ved behandlingsmøder At patienten tilbydes hjælp til at kontakte relevant kommunal forvaltning, hvis det vurderes, at der er behov for særlig støtte og hjælp til barnet - om nødvendigt kontaktes kommunen gennem en underretning At forældre med sindslidelse og deres børn tilbydes information og rådgivning om muligheder for yderligere hjælp/ støttemuligheder (bl.a. via Psykiatriens Informationscenter) At børnene kan komme på besøg på den psykiatriske afdeling, og at personalet i den forbindelse medvirker til, at der tages de nødvendige hensyn til børnene, herunder at der følges op på begivenheder, der vurderes at give anledning til bekymring hos børnene At relevant information for pårørende er tilgængelig på Psykiatriens hjemmeside. Spørg til børnene samtale Alle patienter i Psykiatrien, Region Nordjylland, der har børn i alderen 4-18 år tilbydes en Spørg til børnene samtale. Formålet med samtalerne er, at børnene får oplysninger om forælderens psykiske sygdom, ligesom de har mulighed for at fortælle om deres egne oplevelser og erfaringer med at være barn i en sygdomsramt familie. Det er en gruppe af særligt uddannede medarbejdere, der afholder samtalerne med børnene. Som led i samtalen kan barnet endvidere få en rundvisning i den afdeling, hvor forælderen er indlagt samt præsenteres for personalet. Team Børn af psykisk syge Kommunen og Psykiatrien, Region Nordjylland er enige om, at Projekt Team Børn af psykisk syge drives som et fælles projekt forankret i Psykiatrien, Region Nordjylland, idet der er tale om en terapeutisk og vejledningsmæssig indsats overfor pårørende til patienter, der er indlagte eller i ambulant behandling, og dermed en indsats, der er tæt forbundet med den direkte patientrelaterede behandling. Erfaringer peger i retning af, den psykisk syge forælder som følge af indsatsen har behov for mindre intensive behandlingstilbud i psykiatrien. Gældende fra 1.januar

106 Bilag 5 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Team Børn af psykisk syge er et regionsdækkende team, der tilbyder børn og unge i alderen 6-18 år, der har en psykisk syg forælder, at deltage i en samtalegruppe samt undervisning, rådgivning og vejledning til medarbejdere/samarbejdspartnere i primærsektor. Vidensgruppen for børn af psykisk syge Kommunen og Psykiatrien, Region Nordjylland er enige om at videreføre Vidensgruppen for børn af psykisk syge, der består af kommunale og regionale repræsentanter. Psykiatrien, Region Nordjylland er koordinator for en vidensgruppe/ netværksgruppe vedrørende børn af psykisk syge, der fungerer som følgegruppe for Team Børn af psykisk syge. Vidensgruppen arrangerer temadage og fungerer som vidensbase indenfor området. Psykiatrien, Region Nordjylland varetager endvidere sekretariatsbetjeningen af Vidensgruppen. Beskrivelser af relevante tilbud kan findes på regionens hjemmeside på Kommunens ansvar At der udarbejdes interne procedurer, der sikrer, at de ansatte i relevante kommunale forvaltninger, institutioner, skoler, fritidstilbud, hjemmeplejen og socialpsykiatriske tilbud har fokus på børn i familier med et menneske med sindslidelse. Der skal endvidere foreligge en klar beskrivelse af, hvem der har ansvar for at varetage en indsats i forhold til børnene, herunder pligt til at behandle underretninger og iværksætte akutindsats At der sker en registrering af væsentlige oplysninger om børn, der vurderes at have behov for hjælp eller formodning om, at børnene senere får behov for hjælp At der ved henvendelse gives rådgivning til forældre med sindslidelse og deres børn At der ved kendskab om graviditet foretages en vurdering af behovet for særlig rådgivning til den gravide og dennes nærmeste familie med formålet at afklare om det ufødte barn og den gravide har behov for hjælp og støtte At sikre, at børnenes forhold og aktuelle situation efter behov vurderes, eventuelt i forbindelse med en social behandlingsplan At sikre, at der er tilgængelig og opdateret information om hjælpemuligheder til forældre med en sindslidelse og deres børn. Kommunerne har i aftaleperioden fokus på muligheden for at udbygge tilbuddet til børn af psykisk syge i samarbejde med behandlingspsykiatrien. Gældende fra 1.januar

107 Bilag 6 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Bilag 6 Oversigt over kommunale kontaktpersoner for medarbejdere i behandlingspsykiatrien (én indgang til kommunen) Gældende fra 1.januar

108 Bilag 6 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Senest opdateret den 13. januar Oversigten opdateres løbende på Psykiatriens hjemmeside I sundhedsaftalen er det aftalt, at medarbejdere i behandlingspsykiatrien skal have én indgang til den enkelte kommune. Nedenstående oversigt viser, hvem medarbejdere i behandlingspsykiatrien kan kontakte i den enkelte kommune ved behov for koordinering af samarbejdet i et patientforløb. Kommune Kommunal kontaktperson Telefonnummer adresse Aalborg Kommune I årene , hvor Aalborg Kommune og Psykiatrien; Region Nordjylland i fællesskab gennemfører Projekt udskrivningskoordinator, skal én af de 3 udskrivningskoordinatorer kontaktes, hvis borgeren er i målgruppen for projektet dvs. har en sindslidelse og har behov for en særlig støtte i forbindelse med udskrivning - typisk i situationer, hvor der er brug for ændringer i indsatsen efter indlæggelse og/eller ved behov for hjælp til koordinering af indsatsen. Projektleder Michael Andersen chae-aeh@aalborg.dk Projektmedarbejder Mette Salling mksa-aeh@aalborg.dk Projektmedarbejder Jette Starup Petersson jspe-aeh@aalborg.dk Oversigt over kontaktpersoner i Aalborg Kommunes enheder findes på følgende link: Vesthimmerlands Kommune Jytte Hoffmann Birk jhb@vesthimmerland.dk Thisted Kommune Socialpsykiatri, Elin Brandt eb@thisted.dk Misbrug, Pia Toft Larsen ptl@thisted.dk Demens, Gitte Dahlgård gida@thisted.dk Børn / unge, Hanne Korsgård hak@thisted.dk Rebild Kommune Leder af socialpsykiatrien Dorte Rømer Jensen drje@rebild.dk Morsø Kommune Forvaltningen Omsorg og Pleje: Pensionister: Afdelingsleder Poul Olsen poul.olsen@morsoe.dk Afdelingen Den sociale Indsats: Ikke pensionister: Gruppeleder Susan Degn susan.degn@morsoe.dk Gældende fra 1.januar

109 Bilag 6 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Kommune Kommunal kontaktperson Telefonnummer adresse Jammerbugt Kommune Preben Gram Pgr@jammerbugt.dk Læsø Kommune Faglig leder Anne Trondal atr@laesoe.dk Mariagerfjord Kommune Else Binderup elbin@mariagerfjord.dk Frederikshavn Kommune Dorit Sørensen dosr@frederikshavn.dk Jens Peter Aagaard Gam jpag@frederikshavn.dk Hjørring Kommune Leder af Myndighedsfunktion Handicap Mikael Karup Haugaard Mikael.karup.haugaard@ hjoerring.dk Områdeleder Helle Laursen Helle.laursen@hjoerring.dk Brønderslev Kommune Visitationen Tina.gronbech@ dk Else.lodberg@ dk Gældende fra 1.januar

110 Bilag 7 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Bilag 7 Oversigt over kontaktpersoner vedrørende regionale tilbud Gældende fra 1.januar

111 Bilag 7 - til Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Kontaktperson Telefonnummer adresse Opgaven varetages af Specialsektoren. Vicekontorchef: Tove Zetterberg Gjerlevsen tzg@rn.dk Socialfaglig konsulent: Bente Nielsen: Lone Skovbo Frederiksen bente.nielsen@rn.dk losf@rn.dk Kontaktpersoner i de regionale tilbud: Botilbud 108 Boformen Kærvang Tranevej 3, 7900 Nykøbing Mors Forstander, Inger Marie Andersen inmaa@rn.dk Boformen Skovvænget Otte Jørgensensvej 5, 9620 Ålestrup Forstander, Ole Bøjlund oba@rn.dk Socialpsykiatrisk Boform Solsiden Odinsvej 25, 9870 Sindal Forstander, Lars Kristensen lars.kristensen.1@rn.dk Socialpsykiatrisk Boform Vestervang Bøgevej 11, 9670 Løgstør Forstander, Susanne Nørby Knudsen sunk@rn.dk Socialpsykiatrisk Boform Visborgaard Visborgaard Allé 39, 9560 Hadsund Forstander, Ina Fisher Jacobsen ifj@rn.dk Botilbud 107 Socialpsykiatrisk Boform Brovst Stationsvej 12, 9450 Brovst Forstander, Lene Jensen lene.jensen.2@rn.dk Dagtilbud 104 Daghusene i Morsø og Thisted Forstander, Mette Odgaard mos@rn.dk Gældende fra 1.januar

112 Udviklingsplan for elektronisk kommunikation i sundhedsaftalerne

113 Bilag 1 - Den overordnede Administrative Sundhedsaftale Bilag 1 Udviklingsplan for elektronisk kommunikation i sundhedsaftalerne Indholdsfortegnelse 1 Indledning 2 IT-området 3 Den elektroniske trekant 3.1 Kommunikation mellem kommuner og sygehuse 3.2 Elektronisk kommunikation mellem almen praksis og sygehus 3.3 Elektronisk kommunikation mellem kommuner og almen praksis 4 Fremtidige IT-løsninger 5 Implementering og fremtidig organisering Bilag 1 Den elektroniske trekant ben og 2011 Bilag 2 Fokus på WebReq i Region Nordjylland Gældende fra 1.januar

114 Bilag 1 - Den overordnede Administrative Sundhedsaftale 1 Indledning Arbejdsdeling på sundhedsområdet mellem kommuner og region kræver en høj grad af koordination og kommunikation, hvis der skal opnås sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne. Denne arbejdsdeling beskrives i sundhedsaftalerne. Samarbejdet understøttes af den elektroniske kommunikation ved at sikre en effektiv og hensigtsmæssig kommunikation mellem de involverede parter i de enkelte patientforløb 1. Det er målet, at data skal kunne sendes fra den ene behandlers IT- systemer til den anden behandlers system i de situationer, hvor ansvaret for patientbehandlingen overgives fra den ene behandler til den anden. Det er vigtigt, at parterne i sundhedssektoren er i stand til at kommunikere de mest basale meddelelser indbyrdes elektronisk. Det er ikke muligt mellem alle ønskede parter i dag. I forbindelse med 1. generation sundhedsaftaler blev det aftalt, at kommunikationen mellem de involverede parter skulle foregå elektronisk særligt i forhold til indlæggelse og udskrivning samt i forbindelse med genoptræningsplaner. Et gennemgående tema i statusevalueringen af sundhedsaftalerne i 2009 var, at der er behov for fokus på at få den elektroniske kommunikation til at fungere optimalt. Dette er et ønske blandt såvel kommuner som Region. For at understøtte den elektroniske kommunikation i 2. generation sundhedsaftaler er der nu sat yderligere fokus på området ved udarbejdelsen af en udviklingsplan for udveksling af oplysninger i aftaleperioden Udviklingsplanen omfatter elektronisk udveksling af kliniske data mellem kommuner, almen praksis, sygehuse og andre relevante parter (privathospitaler og privatpraktiserende fysioterapeuter). Planen understøtter kommunikationen i forhold til indsatsområderne i sundhedsaftalen og er derfor udarbejdet i koordination hermed. Udviklingsplanen kortlægger, hvordan de elektroniske forsendelser udveksles ved aftalens indgåelse (2010) og indeholder en tids- og handleplan for, hvordan relevante oplysninger udveksles i aftaleperioden. Udviklingsplanen er udarbejdet ud fra et ærligt billede af, hvad forventningerne er til hvornår, hvad kan kommunikeres. Det beskrives endvidere, hvordan der kommunikeres elektronisk imellem parterne. Denne beskrives ved hjælp af en trekantskommunikation bestående af tre ben: Ben 1: kommune sygehus kommunikation Ben 2: sygehus almen praksis kommunikation Ben 3: kommune - almen praksis kommunikation Endvidere beskrives, hvilke fremtidige IT løsninger, der forventes udviklet og implementeret inden for aftaleperioden. Der er alene fokus på, hvornår det er teknisk muligt for de enkelte parter at udveksle oplysninger elektronisk. Kontakt mellem kommune og region Som et understøttende element i sundhedsaftalerne sker den løbende kommunikation mellem kommune, sygehuse, almen praksis ved hjælp af elektronisk kommunikation, særligt i forhold til indsatsområderne indlæggelse og udskrivning og genoptræning. Elektronisk henvisning til forebyggelses- og rehabiliteringstilbud er stadig et udviklingsområde. Ikke alle de involverede parter kan kommunikere elektronisk på alle områder ved udarbejdelsen af sundhedsaftalerne i 2010, derfor er der behov for anden kommunikation i den mellemliggende periode. Hvorledes der kommunikeres i denne periode fremgår af de enkelte indsatsområder i sundhedsaftalen. Som en grundlæggende aftale i sundhedsaftalerne sker kontakten mellem de involverede parter til et kontaktpunkt, hvorefter det er den enkelte parts ansvar at sikre den videre kontakt i sin egen organisation. Således er der fx aftalt et kontaktpunkt i de enkelte kommuner og et på hvert sygehus. For den elektroniske kommunikation betyder det, at denne finder sted mellem disse aftalte kontaktpunkter 2. For at sikre det gode sammenhængende patientforløb skal der være mulighed for kontakt mellem kommune og sygehus hele døgnet. Det sker via elektronisk udveksling af data ved patienter med mindre eller uændret behov for hjælp, eller via telefonisk kontakt til kommunen ved udskrivelse af akutte korttidsindlagte patienter. 1 Vejledning for sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Afsnittet stammer fra 1. generation sundhedsaftale og justeres i forhold til de aftaler der indgås inden for andre indsatsområder i 2. generation sundhedsaftalen. Gældende fra 1.januar

115 Bilag 1 - Den overordnede Administrative Sundhedsaftale 2 IT- området Parterne i sundhedsaftalerne benytter sig af forskellige private leverandører af IT- systemer. Der er tale om følgende private leverandører: Logica leverer følgende systemer i Region Nordjylland, der er vigtige for sundhedsaftalerne: Sygehus Thy-Mors sender elektroniske meddelelser fra Logica s EPJ. Psykiatriens patientadministrative system (P-Pas) kommunikere ikke elektronisk med kommunerne endnu. Resten af regionens sygehuse sender elektroniske meddelelser samt genoptræningsplaner til kommunerne fra Logicas patientadministrative system (S-PAS), dog ikke genoptræningsplaner, der sendes fra Logica s Webpas. Almen praksis har 10 forskellige private leverandør. Kommunerne i Nordjylland benytter 3 forskellige leverandører vedrørende omsorgssystemer (indenfor handicap og psykiatri benyttes andre leverandører) 4 : Rambøll Care benyttes af Hjørring, Mariagerfjord, Rebild og Aalborg Kommuner CSC Omsorg benyttes af Frederikshavn, Læsø, Thisted og Morsø Kommuner Aveleo benyttes af Brønderslev og Jammerbugt Kommune. Brønderslev Kommune benytter Avaleos 3 moduler, Uniq Omsorg, Uniq Liv og Caseflow der dækker henholdsvis ældreområdet, handicap- og psykiatriområdet og sundhedsområdet. Jammerbugt Kommune benytter Uniq omsorg til ældreområdet Vesthimmerlands Kommune er ved at skifte til ny leverandør. Da de forskellige IT-systemer ikke arbejder på samme måde, betyder det, at det kan være svært at kommunikere på tværs af systemerne, og dermed kan det være svært at udveksle oplysninger elektronisk mellem kommuner, almen praksis og sygehuse. For at sikre, at der kan kommunikeres på tværs af de mange leverandører, foreligger nationalt vedtagne kommunikationsstandarder udviklet af MedCom. Anvendelse af MedComs kommunikationsstandarder gør det muligt at sende data på en struktureret form mellem sygehusenes og kommunernes It-systemer. MedCom er et samarbejde mellem myndigheder, organisationer og private firmaer med tilknytning til den danske sundhedssektor. MedCom skal bidrage til udvikling, afprøvning, udbredelse og kvalitetssikring af elektronisk kommunikation og information i sundhedssektoren med henblik på at understøtte det gode patientforløb. Det første MedCom projekt afvikledes i perioden , mens det syvende projekt MedCom 7 gennemføres i perioden MedCom 7 projektet fokusere på at implementere og udbrede de opdaterede kommunikationsstandarder til kommuner og sygehuse landet over. Flere af standarderne understøtter sundhedsaftalerne. MedCom 7 indeholder flere projekter, kommuneprojektet har det mål at smidiggøre og effektivisere kommunernes kommunikation med de øvrige aktører i sundhedssektoren. Kommuneprojektet indeholder følgende aktiviteter: Hjemmepleje sygehus kommunikation understøttelse af sundhedsaftalerne mellem region og kommuner Udbredelsesaktiviteter på genoptræningsområdet - DGOP udbredelse Udbredelsesaktiviteter på kommune lægepraksisområdet omfatter såvel hjemmepleje som kommunale forebyggelsestilbud samt LÆ-blanketområdet. Udbredelse af fødselsanmeldelser til kommunal sundhedstjeneste opdatering og udbredelse. Når standarderne er udviklet hos MedCom, sendes de til indarbejdelse hos leverandørerne for omsorgssystemerne, som herefter kan vælge at implementere standarderne. De involverede parter kan efterfølgende vælge at tilkøbe de nye standarder, hvorefter de organisatorisk skal tages i brug. Det er nødvendigt, at både afsender som modtager benytter samme versioner af standarderne. 4 Se bilag 1 Gældende fra 1.januar

116 Bilag 1 - Den overordnede Administrative Sundhedsaftale 3 Den elektroniske trekant I det følgende beskrives de muligheder der er for elektronisk at udveksle oplysninger mellem de 3 ben: sygehus kommune, sygehus almen praksis og kommune almen praksis. Nedenstående figur synliggør de elektroniske kommunikationsformer der i dag benyttes i samarbejdet mellem de tre involverede parter. I de efterfølgende afsnit beskrives de tre ben i forhold til, hvorledes der kommunikeres i dag, samt hvem der kan hvad. Korrespondance Genbestilling af medicin LÆ-blanketter Henvisning til kommunal forebyggelse og rehabilitering 3. ben Kommune/ Sundhedscenter Patienten Indlæggelses advis Indlæggelses rapport/svar Færdigbehandlingsvarsel Udskrivningsrapport Udskrivningsadvis Genoptræningsplan Fødselsanmeldelser Korrespondance 1. ben Lægepraksis 2. ben Henvisninger Bookingsvar Epikriser Laboratoriesvar Korrespondance mm Sygehus Gældende fra 1.januar

Bilag til Sundhedsaftalen om træningsområdet

Bilag til Sundhedsaftalen om træningsområdet Bilag til Sundhedsaftalen om træningsområdet Bilag 1: Vejledende anbefalinger for differentierede tidsfrister for igangsættelse af rettidig genoptræning med udgangspunkt i faglig prioritering Bilag 2:

Læs mere

Cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet

Cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet Cirkulære nr. 0 af 21. december 2006 Cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet Efter 74 i sundhedsloven, lov nr. 546 af 24. juni 2005, har regionsrådet

Læs mere

Koncern Plan og Udvikling. Enhed for Kommunesamarbejde. Kongens Vænge 2 3400 Hillerød

Koncern Plan og Udvikling. Enhed for Kommunesamarbejde. Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Koncern Plan og Udvikling Enhed for Kommunesamarbejde Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 48 20 50 00 Direkte 4820 5416 Web www.regionh.dk Dato: 28. september 2010 Præcisering og uddybning

Læs mere

Cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften

Cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften Side 1 af 11 DOK nr xxxx af xx/yy/zzzz Offentliggørelsedato: xx-yy-zzzz Ressortnavn Vis mere.. Oversigt (indholdsfortegnelse) Den fulde tekst Cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften

Læs mere

Behandlingsredskaber og hjælpemidler

Behandlingsredskaber og hjælpemidler Behandlingsredskaber og hjælpemidler Karin H. Theilgaard, Odense Kommune Annette L. Stougaard, Region Syddanmark Fælles formandskab, følgegruppen for behandlingsredskaber og hjælpemidler CPOP DAG, Torsdag

Læs mere

Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler

Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til er og hjælpemidler - En vejledning til medarbejdere, der arbejder med udlevering, finansiering og instruktion mv. i brug af er og hjælpemidler i de nordjyske

Læs mere

Case-katalog. Regionen og Kommunernes ansvarsfordeling i forhold til

Case-katalog. Regionen og Kommunernes ansvarsfordeling i forhold til Case-katalog og Kommunernes ansvarsfordeling i forhold til Behandlingsredskaber og Hjælpemidler i Region Syddanmark 19. februar 2008 Indholdsfortegnelse: Indledning...Fejl! Bogmærke er ikke defineret.

Læs mere

Temamøde. Behandlingsredskaber og hjælpemidler. Begreber og det tværsektorielle samarbejde.

Temamøde. Behandlingsredskaber og hjælpemidler. Begreber og det tværsektorielle samarbejde. Temamøde Behandlingsredskaber og hjælpemidler. Begreber og det tværsektorielle samarbejde. 1 Hvilken lovgivning? Sundhedsloven 138 Sygepleje 140 Genoptræning ning 205 Sundhedsaftaler Serviceloven 86 Genoptræning

Læs mere

Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler

Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til er og hjælpemidler - En vejledning til medarbejdere, der arbejder med udlevering, finansiering og instruktion mv. i brug af er og hjælpemidler i de nordjyske

Læs mere

Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler

Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Casekatalog vedr. ansvarsfordeling i forhold til er og hjælpemidler - En vejledning til medarbejdere, der arbejder med udlevering, finansiering og instruktion mv. i brug af er og hjælpemidler i de nordjyske

Læs mere

De juridiske rammer v. Ulla Bitsch Andersen

De juridiske rammer v. Ulla Bitsch Andersen De juridiske rammer v. Ulla Bitsch Andersen Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008 sundhedsloven Lovbekendtgørelse nr. 979 af 1. oktober 2008 social service Bekendtgørelse nr. 987 af 6. august 2007

Læs mere

Casekatalog Ansvarsfordeling mellem regionen og kommunerne i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler

Casekatalog Ansvarsfordeling mellem regionen og kommunerne i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Udarbejdet d. 12. december 2007 Version 1 Casekatalog Ansvarsfordeling mellem regionen og kommunerne i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Godkendt af den administrative styregruppe d. 19.

Læs mere

A Er produktet led i behandlingen eller har det til formål at forebygge en forringelse af behandlingsresultat. B Er produktet et led i genoptræningen?

A Er produktet led i behandlingen eller har det til formål at forebygge en forringelse af behandlingsresultat. B Er produktet et led i genoptræningen? Patient har behov for hjælpemiddel/ behandlingsredskab A Er produktet led i behandlingen eller har det til formål at forebygge en forringelse af behandlingsresultat Ja A1 Sygehuset udleverer/udlåner produktet

Læs mere

Hjælpemidler, apparatur og behandlingsredskaber

Hjælpemidler, apparatur og behandlingsredskaber Hjælpemidler, apparatur og behandlingsredskaber Pjece om Sundhedsaftalen vedr. hjælpemidler Arbejdsdeling mellem Region Sjælland og de 17 kommuner Version: 1.0 Dato: Juni 2012 Kontaktoplysninger for bestilling

Læs mere

Grundaftale om hjælpemiddelområdet

Grundaftale om hjælpemiddelområdet 1 HØRINGSFORSLAG Grundaftale om hjælpemiddelområdet 29. februar 2008 2 Krav nr. 1: Arbejdsdeling Arbejdsdelingen mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til

Læs mere

Behandlingsredskaber og hjælpemidler

Behandlingsredskaber og hjælpemidler Behandlingsredskaber og hjælpemidler - til fagpersoner på sygehuse, i kommuner og praktiserende speciallæger i Region Syddanmark www.regionsyddanmark.dk Behandlingsredskaber, hjælpemidler og træningsredskaber

Læs mere

Hjælpemidler og behandlingsredskaber

Hjælpemidler og behandlingsredskaber Hjælpemidler og behandlingsredskaber Afgrænsningscirkulæret Formål at definere hvor udgifter og forsyningspligt skal placeres at definere hvad behandlingsredskaber er, og at afgrænse behandlingsredskaber

Læs mere

Præcisering af begrebsanvendelse på området for behandlingsredskaber og hjælpemidler

Præcisering af begrebsanvendelse på området for behandlingsredskaber og hjælpemidler 7. Præcisering af begrebsanvendelse på området for behandlingsredskaber og hjælpemidler Præcisering af begrebsanvendelse på området for behandlingsredskaber og hjælpemidler I forbindelse med implementeringen

Læs mere

Afrapportering fra arbejdsgruppen for behandlingsredskaber og hjælpemidler.

Afrapportering fra arbejdsgruppen for behandlingsredskaber og hjælpemidler. Afrapportering fra arbejdsgruppen for behandlingsredskaber og hjælpemidler. Indstilling til styregruppen for grundaftaler Arbejdsgruppen for behandlingsredskaber og hjælpemidler indstiller til styregruppen

Læs mere

Casekatalog. Regionen og Kommunernes Vejledning omkring ansvarsfordeling i forhold til

Casekatalog. Regionen og Kommunernes Vejledning omkring ansvarsfordeling i forhold til Casekatalog og Kommunernes Vejledning omkring ansvarsfordeling i forhold til Behandlingsredskaber og Hjælpemidler i Region Syddanmark Ajourført 14. september 2009 Indholdsfortegnelse: Indledning...3 Begrebsafklaring....4

Læs mere

Casekatalog. Regionen og Kommunernes Vejledning omkring ansvarsfordeling i forhold til

Casekatalog. Regionen og Kommunernes Vejledning omkring ansvarsfordeling i forhold til Casekatalog og Kommunernes Vejledning omkring ansvarsfordeling i forhold til Behandlingsredskaber og Hjælpemidler i Region Syddanmark 01. juli 2008 Indholdsfortegnelse: Indledning...3 Oversigt over cases

Læs mere

Stifinder. Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN

Stifinder. Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN Stifinder Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN August 2015 Stifinderen beskriver samarbejdet om genoptræningsforløb med udgangspunkt i de muligheder, lovgivningen

Læs mere

Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus

Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus BEK nr 918 af 22/06/2018 (Gældende) Udskriftsdato: 2. april 2019 Ministerium: Sundheds- og Ældreministeriet Journalnummer: Sundheds- og Ældremin., j.nr. 1803748 Senere ændringer til forskriften Ingen Bekendtgørelse

Læs mere

Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus

Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus (Gældende) Udskriftsdato: 19. januar 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, j.nr. 1404380 Senere ændringer til forskriften Ingen

Læs mere

Bilag 2: Retningslinjer om genoptræning fra Sundhedsaftalen

Bilag 2: Retningslinjer om genoptræning fra Sundhedsaftalen Bilag 2: Retningslinjer om genoptræning fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Det gode genoptræningsforløb Når borgeren er udskrivningsklar, gør hospitalet følgende: Vurderer, om borgeren har behov for en genoptræningsplan

Læs mere

Indholdsfortegnelse. Indholdsfortegnelse...2

Indholdsfortegnelse. Indholdsfortegnelse...2 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse...2 Indledning...4 Baggrund...4 Opdatering af Casekataloget...4 Grundlæggende principper...4 Klageadgang ved uenighed om leverings-...4 og finansieringsansvar...5

Læs mere

Arbejdsdelingen på træningsområdet

Arbejdsdelingen på træningsområdet Arbejdsdelingen på træningsområdet Sundhedsstyrelsens konference 2. nov. 2007 Lars Folmer Hansen, Kalundborg Kommune Formand projektgruppen vedr. træning Inger Helt Poulsen, Region Sjælland Kontaktperson

Læs mere

Kvalitetsstandard for Hjælpemidler og forbrugsgoder. Sagsnummer: 27.60.00-P00-1-14 Politisk behandlet: DATO Revideret: Juni 2014

Kvalitetsstandard for Hjælpemidler og forbrugsgoder. Sagsnummer: 27.60.00-P00-1-14 Politisk behandlet: DATO Revideret: Juni 2014 Kvalitetsstandard for Hjælpemidler og forbrugsgoder Hvad er et hjælpemiddel og et forbrugsgode? Hjælpemidler er produkter som er fremstillet med henblik på at afhjælpe en fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse.

Læs mere

Vejledende afklaringskatalog på området for hjælpemidler og behandlingsredskaber i Region Midtjylland

Vejledende afklaringskatalog på området for hjælpemidler og behandlingsredskaber i Region Midtjylland Vejledende afklaringskatalog på området for hjælpemidler og behandlingsredskaber i Region Midtjylland Lene Lange Ledende terapeut, MBA Hospitalsenheden Horsens Formalia: Sundhedsloven lov nr. 95 Lov om

Læs mere

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011.

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011. Revisionen af snitfladekataloget er gennemført i 2011, af Arbejdsgruppen: Marianne Thomsen, Sydvestjysk Sygehus. Marianne Bjerg, Odense Universitetshospital. Niels Espensen, OUH Svendborg. Anne Mette Dalgaard,

Læs mere

Kvalitetsstandard for midlertidigt udlån af hjælpemidler

Kvalitetsstandard for midlertidigt udlån af hjælpemidler Social- og Sundhedscenteret Kvalitetsstandard for midlertidigt udlån af hjælpemidler Når du læser kvalitetsstandarden, skal du være opmærksom på, at den består af to dele. Den første del er information

Læs mere

Bilag 1. Case-katalog. Regionen og Kommunernes. ansvarsfordeling i forhold til. Behandlingsredskaber og Hjælpemidler. i Region Syddanmark

Bilag 1. Case-katalog. Regionen og Kommunernes. ansvarsfordeling i forhold til. Behandlingsredskaber og Hjælpemidler. i Region Syddanmark Bilag 1 Case-katalog og Kommunernes ansvarsfordeling i forhold til Behandlingsredskaber og Hjælpemidler i Region Syddanmark Indholdsfortegnelse: Indledning...3 Cirkulæretekst / Oversigt over cases...4

Læs mere

Hjælpemiddelområdet. Kvalitetsstandard 2009

Hjælpemiddelområdet. Kvalitetsstandard 2009 Hjælpemiddelområdet Kvalitetsstandard 2009 Indholdsfortegnelse: Indholdsfortegnelse:... 2 1. Indledning... 3 2. Lovgrundlag... 3 Lov om Social Service:...3 Lov om retssikkerhed og administration på det

Læs mere

Casekatalog. Behandlingsredskaber og hjælpemidler i Region Syddanmark

Casekatalog. Behandlingsredskaber og hjælpemidler i Region Syddanmark Casekatalog Behandlingsredskaber og hjælpemidler i Region Syddanmark og kommunernes vejledning om ansvarsfordeling - Ajourført den 18. januar 2011 Indholdsfortegnelse: Indledning...3 Begrebsafklaring...4

Læs mere

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut Færdigbehandlede patienter Genoptræning SUNDHEDSLOVEN 140 Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning

Læs mere

Kvalitetsstandard for ledsageordning for stærkt svagtseende borgere over 67 år

Kvalitetsstandard for ledsageordning for stærkt svagtseende borgere over 67 år Social- og Sundhedscenteret Kvalitetsstandard for ledsageordning for stærkt svagtseende borgere over 67 år Når du læser kvalitetsstandarden, skal du være opmærksom på, at den består af to dele. Den første

Læs mere

Kvalitetsstandard for midlertidigt udlån af hjælpemidler

Kvalitetsstandard for midlertidigt udlån af hjælpemidler Social- og Sundhedscenteret Kvalitetsstandard for midlertidigt udlån af hjælpemidler Når du læser kvalitetsstandarden, skal du være opmærksom på, at den består af to dele. Den første del er information

Læs mere

Casekatalog. Behandlingsredskaber og hjælpemidler i Region Syddanmark

Casekatalog. Behandlingsredskaber og hjælpemidler i Region Syddanmark [Skriv tekst] Ajourført marts 2016 Casekatalog Behandlingsredskaber og hjælpemidler i Region Syddanmark s og kommunernes vejledning om ansvarsfordeling Region Syddanmark og de 22 kommuner Indholdsfortegnelse

Læs mere

STATUS PÅ IMPLEMENTERING AF GENOPTRÆNINGSOMRÅDET I FORHOLD TIL BEKENDTGØRELSE OG. Status SUNDHEDSAFTALE

STATUS PÅ IMPLEMENTERING AF GENOPTRÆNINGSOMRÅDET I FORHOLD TIL BEKENDTGØRELSE OG. Status SUNDHEDSAFTALE STATUS PÅ IMPLEMENTERING AF GENOPTRÆNINGSOMRÅDET I FORHOLD TIL BEKENDTGØRELSE OG Status SUNDHEDSAFTALE 2015-2018 CENTRALE ELEMENTER I BEKENDTGØRELSE OG VEJLEDNING PÅ TRÆNINGSOMRÅDET (JANUAR 2015) Baggrund

Læs mere

Sundheds- og Ældreministeriet Holbergsgade København K

Sundheds- og Ældreministeriet Holbergsgade København K Sundheds- og Ældreministeriet Holbergsgade 6 1057 København K Høringssvar i forhold til udkast til bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra

Læs mere

Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler

Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Bekendtgørelse nr. 0 Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lov nr. 546 af 24. juni 2005, fastsættes: 1. Regionsrådet

Læs mere

Kvalitetsstandarder for genoptræning

Kvalitetsstandarder for genoptræning Gladsaxe Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Sundhedsafdelingen Kvalitetsstandarder for genoptræning November 2006 Indledning Fra 2007 er genoptræning efter sygehusophold en opgave som Gladsaxe Kommune

Læs mere

Indsatsområdet Træning

Indsatsområdet Træning Indsatsområdet Træning 1. Målgruppe Indsatsområdet omfatter alle patienter, både børn og voksne, der efter udskrivning fra hospital har et lægefagligt vurderet behov for genoptræning. Aftalen omfatter

Læs mere

Borger & Arbejdsmarked: Støtte til bil til familier og voksne

Borger & Arbejdsmarked: Støtte til bil til familier og voksne Sundhed & Omsorg Kvalitetsstandarder Kvalitetsstandard Lovgrundlag Visitation Hjælpemidler og Forbrugsgoder Træningsredskaber samt midlertidige hjælpemidler Lov om Social Service 112 Hjælpemidler, Lov

Læs mere

Kvalitetsstandard for genbrugshjæpemidler

Kvalitetsstandard for genbrugshjæpemidler Kvalitetsstandard for genbrugshjæpemidler Udarbejdet af: Sten Dokkedahl Dato: 10-10-2013 Sagsid.: 11578 Version nr.: 1 Kvalitetsstandard for genbrugshjælpemidler og forbrugsgoder jf. 112 og 113. Område

Læs mere

Hjælpemidler - i det intelligente velfærdshjem. Inger Kirk Jordansen, Hjælpemiddelinstituttet, 3.12.2010

Hjælpemidler - i det intelligente velfærdshjem. Inger Kirk Jordansen, Hjælpemiddelinstituttet, 3.12.2010 Hjælpemidler - i det intelligente velfærdshjem Inger Kirk Jordansen, Hjælpemiddelinstituttet, 3.12.2010 Hvad er et hjælpemiddel? Hvem vil betale? Identitet Livskvalitet Kontrol Trivsel Tryghed Værdighed

Læs mere

Social- og Sundhedscenteret. Kvalitetsstandard for ledsageordning for borgere over 67 år

Social- og Sundhedscenteret. Kvalitetsstandard for ledsageordning for borgere over 67 år Social- og Sundhedscenteret Kvalitetsstandard for ledsageordning for borgere over 67 år 2 Kvalitetsstandard for ledsageordning for borgere over 67 år Formålet med ledsagelse for borgere over 67 år Hvem

Læs mere

Forslag til Samarbejde om genoptræning

Forslag til Samarbejde om genoptræning På vej mod Sundhedsaftalen 2015-2018 Dato: 2. marts 2014 Forslag til Samarbejde om genoptræning Brevid: 2256494 Ansvarsområde Region Kommune Sundhedsloven 84, 140 & 140a, Vejledning om træning i kommuner

Læs mere

Aftaleudkast for underarbejdsgruppe vedrørende Hjælpemiddelområdet

Aftaleudkast for underarbejdsgruppe vedrørende Hjælpemiddelområdet Regionssekretariatet 23. november 2006 Jnr: 2-08-0056-06 Aftaleudkast for underarbejdsgruppe vedrørende Hjælpemiddelområdet 1.0 Indledning I henhold til Sundhedslovens 205 skal der indgås sundhedsaftaler

Læs mere

Sundhedsaftalen om behandlingsredskaber og hjælpemidler

Sundhedsaftalen om behandlingsredskaber og hjælpemidler Sundhedsaftalen om behandlingsredskaber og hjælpemidler 2 Sundhedsaftalen om behandlingsredskaber og hjælpemidler Indholdsfortegnelse 1 INDLEDNING...............................................................................

Læs mere

Information om genoptræning efter sygehusindlæggelse

Information om genoptræning efter sygehusindlæggelse Information om genoptræning efter sygehusindlæggelse Indholdsfortegnelse 1. Hvad er lovgrundlaget?... 2 2. Hvordan er sagsgangen i forbindelse med visitering af almen genoptræning, genoptræning på specialiseret

Læs mere

Borger & Arbejdsmarked: Støtte til bil til familier og voksne

Borger & Arbejdsmarked: Støtte til bil til familier og voksne Kvalitetsstandard Kvalitetsstandard Lovgrundlag Visitation Hjælpemidler og Forbrugsgoder Midlertidige eller varige hjælpemidler Lov om Social Service 112 Hjælpemidler Lov om Social Service 113 Forbrugsgoder

Læs mere

Kriterier for snitflade mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning jf. Sundhedsloven i Region Syddanmark 2007

Kriterier for snitflade mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning jf. Sundhedsloven i Region Syddanmark 2007 Kriterier for snitflade mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning jf. Sundhedsloven i Region Syddanmark 2007 Godkendt i Styregruppen vedr. grundaftale den 10.05.07 1 Baggrund Specialiseret og

Læs mere

Gentofte Kommune 2015

Gentofte Kommune 2015 Kvalitetsstandard Rehabilitering, genoptræning samt forebyggende og vedligeholdende træning i Tranehavens regi Gentofte Kommune 2015 Godkendt på Socialudvalgets møde den 8. januar 2015 0 1. INDLEDNING...

Læs mere

1 of 5 Kvalitetsstandard Ambulant Genoptræning Syddjurs Godkendt af byrådet d. 26. marts 2014 1

1 of 5 Kvalitetsstandard Ambulant Genoptræning Syddjurs Godkendt af byrådet d. 26. marts 2014 1 1 of 5 Kvalitetsstandard Ambulant Genoptræning Syddjurs Godkendt af byrådet d. 26. marts 2014 1 2 of 5 Lovgrundlag Kommunal genoptræning ydes henholdsvis efter Lov om Social Service, 86 og Sundhedslovens

Læs mere

ÆRØ KOMMUNE. KVALITETSSTANDARD Hjælpemidler og forbrugsgoder

ÆRØ KOMMUNE. KVALITETSSTANDARD Hjælpemidler og forbrugsgoder ÆRØ KOMMUNE KVALITETSSTANDARD Hjælpemidler og forbrugsgoder Indhold 1.0 Formål... 2 1.1 Formålet med hjælpemidler og forbrugsgoder... 2 2.0 Lovgrundlag... 2 3.0 Indsatsen... 2 3.1 Hvilket behov dækker

Læs mere

Hjælpemiddelområdet. Kvalitetsstandard

Hjælpemiddelområdet. Kvalitetsstandard Hjælpemiddelområdet Kvalitetsstandard 2013-2014 Indholdsfortegnelse: Indholdsfortegnelse:... 2 1. Indledning... 3 2. Lovgrundlag... 3 Lov om Social Service:... 3 Lov om retssikkerhed og administration

Læs mere

Kvalitetsstandard. for Ambulant Genoptræning Syddjurs. Servicelovens 86, stk. 1 samt Sundhedslovens 140. Godkendt på byrådet d. 16.12.2010.

Kvalitetsstandard. for Ambulant Genoptræning Syddjurs. Servicelovens 86, stk. 1 samt Sundhedslovens 140. Godkendt på byrådet d. 16.12.2010. Kvalitetsstandard for Ambulant Genoptræning Syddjurs Servicelovens 86, stk. 1 samt Sundhedslovens 140 Godkendt på byrådet d. 16.12.2010. Træning- og aktivitetsområdet i Syddjurs Kommune 1 Lovgrundlag Kommunal

Læs mere

om juridiske forhold ved FreeStyle Libre 1. Baggrund

om juridiske forhold ved FreeStyle Libre 1. Baggrund Advokatpartnerselskab Ulrik Bangsbo Hansen Advokat J.nr. 308731 NOTAT om juridiske forhold ved FreeStyle Libre 1. Baggrund Abbott Diabetes Care ( Abbott ) har bedt os udarbejde et notat om borgeres adgang

Læs mere

Aftaleudkast for underarbejdsgruppe vedrørende genoptræning

Aftaleudkast for underarbejdsgruppe vedrørende genoptræning 23. november 2006 Jnr: 2-08-0056-06 Aftaleudkast for underarbejdsgruppe vedrørende genoptræning 1.0 Indledning Efter Sundhedslovens bestemmelser skal region og kommuner indgå obligatoriske sundhedsaftaler.

Læs mere

Syddjurs Kommunes værdigrundlag:

Syddjurs Kommunes værdigrundlag: Kvalitetsstandard Ambulant Genoptræning Syddjurs Godkendt af byrådet d. 27. februar 2019 1 Syddjurs Kommunes værdigrundlag: Der arbejdes ud fra kommunes overordnede værdigrundlag: Åbenhed det sikrer vi

Læs mere

Godkendelse: Kvalitetsstandarder Genoptræning efter Sundhedslovens 140 og Genoptræning og vedligeholdende træning efter Servicelovens 86

Godkendelse: Kvalitetsstandarder Genoptræning efter Sundhedslovens 140 og Genoptræning og vedligeholdende træning efter Servicelovens 86 Punkt 3. Godkendelse: Kvalitetsstandarder Genoptræning efter Sundhedslovens 140 og Genoptræning og vedligeholdende træning efter Servicelovens 86 2015-023300 Ældre- og Handicapforvaltningen indstiller

Læs mere

VEJLEDNING OM TRÆNING I KOMMUNER OG REGIONER DECEMBER 2006

VEJLEDNING OM TRÆNING I KOMMUNER OG REGIONER DECEMBER 2006 VEJLEDNING OM TRÆNING I KOMMUNER OG REGIONER DECEMBER 2006 Publikationen kan rekvireres ved henvendelse til: Indrigs- og Sundhedsministeriet Kontoret for Kommunal Sundhed Slotsholmen 10-12 1216 København

Læs mere

HØRINGSFORSLAG. Grundaftale om genoptræning

HØRINGSFORSLAG. Grundaftale om genoptræning HØRINGSFORSLAG Grundaftale om genoptræning 29. februar 2008 1 Krav nr. 1: Arbejdsdeling Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter

Læs mere

Høringsudkast til godkendelse: Kvalitetsstandarder 2015 for Sundhedslovens 140 og Servicelovens 86

Høringsudkast til godkendelse: Kvalitetsstandarder 2015 for Sundhedslovens 140 og Servicelovens 86 Punkt 4. Høringsudkast til godkendelse: Kvalitetsstandarder 2015 for Sundhedslovens 140 og Servicelovens 86 2015-023300 Ældre- og Handicapforvaltningen indstiller til at den reviderede kvalitetsstandard

Læs mere

Kommunalbestyrelsen Horsens kommune. Regionsrådet Region Midtjylland

Kommunalbestyrelsen Horsens kommune. Regionsrådet Region Midtjylland Kommunalbestyrelsen Horsens kommune Regionsrådet Region Midtjylland modtog den 30. marts 2007 sundhedsaftale på de obligatoriske seks indsatsområder, indgået mellem regionsrådet i Region Midtjylland og

Læs mere

Svarfrister ved genoptræning efter hospitalsophold ( 140 i Sundhedsloven)

Svarfrister ved genoptræning efter hospitalsophold ( 140 i Sundhedsloven) 1 Kvalitetsstandard for genoptræning efter sundhedsloven 140 Lovgrundlag 140 i Sundhedsloven Kommunalbestyrelsen har i henhold til bekendtgørelsen til 140 i Sundhedsloven pligt til at tilbyde genoptræning

Læs mere

Kvalitetsstandard. For genoptræning efter Sundhedslovens 140. for borgere over 18 år

Kvalitetsstandard. For genoptræning efter Sundhedslovens 140. for borgere over 18 år Kvalitetsstandard For genoptræning efter Sundhedslovens 140 for borgere over 18 år Kvalitetsstandarder/oktober 2013 Aalborg Kommune I Aalborg kommune gør vi vores yderste for at give den bedste service

Læs mere

Kommunalbestyrelsen Gribskov Kommune. Regionsrådet Region Hovedstaden

Kommunalbestyrelsen Gribskov Kommune. Regionsrådet Region Hovedstaden Kommunalbestyrelsen Gribskov Kommune Regionsrådet Region Hovedstaden j.nr. 7-203-05-79/25 modtog den 29. marts 2007 sundhedsaftale på de obligatoriske seks indsatsområder, indgået mellem regionsrådet i

Læs mere

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 13. august 2009. Nr. 778. Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse

Læs mere

Kvalitetsstandard for hjælpemidler og forbrugsgoder.

Kvalitetsstandard for hjælpemidler og forbrugsgoder. Kvalitetsstandard for hjælpemidler og forbrugsgoder. Udkast juni 2010 Lovgrundlag: Ydelser inden for hjælpemidler og Behov hos brugeren: Formålet med hjælpemidler og 112 og 113 i Lov om Social Service

Læs mere

Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering

Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Sygehusenes udarbejdelse af genoptræningsplaner Den sundhedsfaglige vurdering i kommunen Gennemgang af de fire specialiseringsniveauer Antal og fordeling

Læs mere

Kvalitetsstandard for hjælpemidler og forbrugsgoder.

Kvalitetsstandard for hjælpemidler og forbrugsgoder. Kvalitetsstandard for hjælpemidler og forbrugsgoder. Lovgrundlag: Ydelser inden for hjælpemidler og 112 og 113 i Lov om Social Service (LSS). Ved hjælpemidler og forbrugsgoder forstås ydelser i relation

Læs mere

Kvalitetsstandard for genoptræning i Guldborgsund Kommune

Kvalitetsstandard for genoptræning i Guldborgsund Kommune Kvalitetsstandard for genoptræning i Guldborgsund Kommune Kvalitetsstandard Sundhedslovens 140 Lovgrundlag Sundhedslovens 140 Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning til personer, der efter

Læs mere

Kvalitetsstandard. Genoptræning efter udskrivning fra sygehus. Sundhedsloven 140. Lovgrundlag. Formål. Indhold. Målgruppe /tildelingskriterier

Kvalitetsstandard. Genoptræning efter udskrivning fra sygehus. Sundhedsloven 140. Lovgrundlag. Formål. Indhold. Målgruppe /tildelingskriterier Kvalitetsstandard Genoptræning efter udskrivning fra sygehus Sundhedsloven 140 Lovgrundlag 140. Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har

Læs mere

Fysioterapi og genoptræning - TKA

Fysioterapi og genoptræning - TKA Fysioterapi og genoptræning - TKA DET AKTIVE PATIENTFORLØB - kort fortalt Fokus på sundhed frem for sygdom patienterne informeres om, at de betragtes som raske, der har behov for hjælp til at få udskiftet

Læs mere

Høring: Kvalitetsstandarder 2015 for Sundhedslovens 140 og Servicelovens 86

Høring: Kvalitetsstandarder 2015 for Sundhedslovens 140 og Servicelovens 86 Punkt 6. Høring: Kvalitetsstandarder 2015 for Sundhedslovens 140 og Servicelovens 86 2015-023300 Ældre- og Handicapforvaltningen indstiller til Ældre- og Handicapudvalget at den reviderede kvalitetsstandard

Læs mere

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Slotsholmsgade 10-12 1216 København K

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Slotsholmsgade 10-12 1216 København K Nørre Voldgade 90 1358 København K Telefon 33 41 47 60 www.danskepatienter.dk Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Slotsholmsgade 10-12 1216 København K 27. maj 2009 jl@danskepatienter.dk Vedrørende

Læs mere

Ydelsen kan sammensættes af flere tilbud: Individuel træning Holdtræning Instruktion til selvtræning Hjemmetræning Specialiseret genoptræning.

Ydelsen kan sammensættes af flere tilbud: Individuel træning Holdtræning Instruktion til selvtræning Hjemmetræning Specialiseret genoptræning. Genoptræning efter udskrivning fra hospital efter Sundhedsloven Hvad er ydelsens 140 i Sundhedsloven samt Vejledning om træning i lovgrundlag? kommuner og regioner. Kommunen tilbyder genoptræning efter

Læs mere

ÆRØ KOMMUNE. Hjælpemidler & forbrugsgoder i Ærø Kommune

ÆRØ KOMMUNE. Hjælpemidler & forbrugsgoder i Ærø Kommune ÆRØ KOMMUNE Hjælpemidler & forbrugsgoder i Ærø Kommune Hjælpemidler og forbrugsgoder Du har mulighed for at ansøge om bevilling af hjælpemidler og forbrugsgoder. Hjælpemidler og forbrugsgoder kan bevilges,

Læs mere

Kvalitetsstandard 2015

Kvalitetsstandard 2015 Godkendt af Kommunalbestyrelsen den 07/10-2014 Kvalitetsstandard 2015 Genoptræning efter sundhedslovens 140 uden for det 3-kommunale samarbejde Albertslund Kommune 1 Indhold Forord 3 Mål for genoptræning

Læs mere

ydelse befordring behandling dagaflastning kommunal sygepleje sygepleje sygeplejeordning 1 af :09 Artikler 20 artikler.

ydelse befordring behandling dagaflastning kommunal sygepleje sygepleje sygeplejeordning 1 af :09 Artikler 20 artikler. 1 af 5 17-01-2013 11:09 Artikler 20 artikler. ydelse Generel definition: tjeneste, genstand eller beløb, der gives eller modtages En ydelse på socialområdet kan i visse tilfælde også bestå af et tvangsmæssigt

Læs mere

Side 1 af 6 20 artikler. Artikler Tilbage til liste Ny søgning Flere data Layout Gem som fil Udskriv ydelse Generel definition: tjeneste, genstand eller beløb, der gives eller modtages En ydelse på socialområdet

Læs mere

3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer

3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer 3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer Afgrænsning Nedenstående fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: akutte og planlagte indlæggelsesforløb under 48

Læs mere

BØRNETEAMET. Hjælp til et bedre liv for børn med handicap vedrørende hjælpemidler, bolidindretninger og biler

BØRNETEAMET. Hjælp til et bedre liv for børn med handicap vedrørende hjælpemidler, bolidindretninger og biler BØRNETEAMET Hjælp til et bedre liv for børn med handicap vedrørende hjælpemidler, bolidindretninger og biler Denne pjece henvender sig til forældre til børn med handicap, som bor i Aarhus Kommune. Pjecen

Læs mere

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge,

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med

Læs mere

ydelse befordring behandling dagaflastning 1 af :49 Artikler 20 artikler. Dansk:

ydelse befordring behandling dagaflastning 1 af :49 Artikler 20 artikler. Dansk: 1 af 6 15-01-2015 13:49 Artikler 20 artikler. ydelse tjeneste, genstand eller beløb, der gives eller modtages En ydelse på socialområdet kan i visse tilfælde også bestå af et tvangsmæssigt tiltag, som

Læs mere

Kontrakt vedr. genoptræning i praksissektoren

Kontrakt vedr. genoptræning i praksissektoren 1. Kontraktens parter Denne kontrakts parter er Kontrakt vedr. genoptræning i praksissektoren Nordfyns Kommune (i det følgende benævnt kommunen) og Søndersø fysioterapi I/S Bogense Fysioterapi Otterup

Læs mere

Kvalitetsstandard 2014 Træningsområdet

Kvalitetsstandard 2014 Træningsområdet Kvalitetsstandard 2014 Træningsområdet Vedtaget af byrådet maj 2014 2014: REBILD KVALITETSSTANDARD SUNDHEDSLOVENS 140 Kriterier Alle borgere i Rebild kommune, der på tidspunktet for udskrivning fra sygehus

Læs mere

KVALITETS-STANDARD PÅ FORBRUGSGODER EFTER 113 I SERVICELOVEN

KVALITETS-STANDARD PÅ FORBRUGSGODER EFTER 113 I SERVICELOVEN LEMVIG KOMMUNE SUNDHEDSAFDELINGEN 23. februar 2018 KVALITETS-STANDARD PÅ FORBRUGSGODER EFTER 113 I SERVICELOVEN Arbejdsmiljøhjælpemidler efter arbejdsmiljøloven 1 Institutions- og områdeledere Basisinventar

Læs mere

Bornholms Regionskommune

Bornholms Regionskommune Bornholms Regionskommune Kvalitetsstandard for Genoptræning og vedligeholdende træning efter lov om Social Service Genoptræning efter Sundhedsloven Godkendt i Socialudvalget d. 6. marts 2017-1 - Indledning...

Læs mere

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt

Læs mere

Sundhedsloven. Kortfattet redegørelse for. Relevante web-adresser. Sundhedsloven: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?

Sundhedsloven. Kortfattet redegørelse for. Relevante web-adresser. Sundhedsloven: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx? Relevante web-adresser Sundhedsloven: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?i d=130455#k1 Sundhedsstyrelsen: http://www.sst.dk/ Embedslægerne: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/uddannelseautorisation/autorisation/autorisation-ogpligter/journalfoering-ogopbevaring/journalopbevaring/rekvirering-afjournaler/embedslaegerne-nordjylland

Læs mere

Social og Sundhed. Kvalitetsstandard Genoptræning efter Sundhedslovens 140 i Morsø Kommune. Maj 2016

Social og Sundhed. Kvalitetsstandard Genoptræning efter Sundhedslovens 140 i Morsø Kommune. Maj 2016 Social og Sundhed Kvalitetsstandard Genoptræning efter Sundhedslovens 140 i Morsø Kommune Maj 2016 Baggrund Genoptræningsområdet i Morsø Kommune er organiseret i Sundhedsafdelingen og har udgangspunkt

Læs mere

KAPITEL 1: INDLEDNING OG FORMÅL...

KAPITEL 1: INDLEDNING OG FORMÅL... VEJLEDENDE AFKLARINGSKATALOG PÅ OMRÅDET FOR HJÆLPEMIDLER OG BEHANDLINGSREDSKABER I REGION MIDTJYLLAND - EN SAMARBEJDSAFTALE MELLEM RE- GION OG KOMMUNER UDGAVE DECEMBER 2013 WWW.HJAELPEMIIDLER.RM.DK 1 Indholdsfortegnelse

Læs mere

KVALITETSSTANDARD Genoptræning efter udskrivning fra sygehus Sundhedsloven 140

KVALITETSSTANDARD Genoptræning efter udskrivning fra sygehus Sundhedsloven 140 KVALITETSSTANDARD Genoptræning efter udskrivning fra sygehus Sundhedsloven 140 LOVGRUNDLAG 140. Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har

Læs mere

Kvalitetsstandard 2015 Center Sundhed

Kvalitetsstandard 2015 Center Sundhed Kvalitetsstandard 2015 Center Sundhed Til politisk behandling marts 2015 Genoptræning efter sygehusindlæggelse Kriterier Alle borgere i Rebild kommune, der på tidspunktet for udskrivning fra sygehus har

Læs mere

Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger (MEDCOM7) Indlæggelse via henvisning. Ingen automatisk. indlæggelsesrapport

Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger (MEDCOM7) Indlæggelse via henvisning. Ingen automatisk. indlæggelsesrapport 32 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Bilag 3: Flowskemaer Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger (MEDCOM7) Indlæggelse via henvisning Automatisk Evt. manuel ajourført Indlæggelsesadvis

Læs mere

KAPITEL 1: INDLEDNING OG FORMÅL...

KAPITEL 1: INDLEDNING OG FORMÅL... VEJLEDENDE AFKLARINGSKATALOG PÅ OMRÅDET FOR HJÆLPEMIDLER OG BEHANDLINGSREDSKABER I REGION MIDTJYLLAND - EN SAMARBEJDSAFTALE MELLEM RE- GION OG KOMMUNER UDGAVE FEBRUAR 2015 WWW.HJJAELPEMIIDLER.RM.DK 1 Indholdsfortegnelse

Læs mere