Tilsynsrapport Plejehotel
|
|
- Harald Dideriksen
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Tilsyn med hjemmepleje/hjemmesygepleje/plejehjem, 2017 Hjemmepleje/hjemmesygepleje/plejehjem Stenhusvej Holbæk CVR- eller P-nummer: Dato for tilsynet: Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.: /2
2 1. Vurdering Konklusion efter partshøring Styrelsen for Patientsikkerhed har modtaget faktuelle bemærkninger omkring beskrivelse af behandlingsstedets oplysninger samt handleplaner med henblik på at sikre tilstrækkelig journalføring og implementering af instrukser fremadrettet. Stenhusbakken arbejder målrettet på at opfylde de målepunkter, som styrelsen under tilsynsbesøget den 6. juli 2017 fandt ikke var opfyldt. Det er dog styrelsens vurdering, at handleplanen ikke alene på baggrund af de fremsendte beskrivelser kan anses for tilstrækkeligt implementeret. Styrelsen for Patientsikkerhed har derfor ved afgørelse af 14. februar 2018 givet behandlingsstedet påbud om, at behandlingsstedet skal opfylde nærmere fastsatte krav for at bringe de konstaterede forhold i orden. Påbud offentliggøres separat på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside og på sundhed.dk. Er påbuddet ikke længere offentliggjort, har Styrelsen for Patientsikkerhed efterfølgende konstateret, at påbuddet er blevet efterlevet. Vurdering efter tilsynsbesøg Styrelsen for Patientsikkerhed har efter tilsynsbesøget den 6. juli 2017 vurderet at behandlingsstedet indplaceres i kategorien: Problemer af betydning for patientsikkerheden Vurderingen af behandlingsstedet er baseret på følgende kilder: Bekymringshenvendelse fra pårørende Der foretages et reaktivt tilsyn Rapport fra risikobaseret tilsyn i 2016 bliver gennemgået.. Der blev foretaget stikprøver på tre patienter lets instrukser blev gennemgået Der blev foretaget interview med leder af plejecentret samt personale Side 2 af 16
3 Begrundelse for tilsynet Tilsynet foretages efter en bekymringshenvendelse fra pårørende til patient på plejehotellet. Pårørende oplyste, at der ikke blev foretaget indskrivningssamtale ved indlæggelse. Der blev første efter 3 dages daglig kontakt til personalet fulgt op på, at pårørende var tiltagende konfus og muligvis havde en urinvejsinfektion. Der manglede dokumentation for et stor forbrug af morfin over en periode på 7 døgn, derudover var der i 3 tilfælde fejl i dispensering af medicin. Tilsynsrapport fra Stenhusbakken i 2016 viste at tilsynet havde fundet fejl og mangler, som indebar risiko for patientsikkerheden. Der blev ved tilsynet fundet fejl og mangler indenfor områderne sundhedsfaglig dokumentation, medicinhåndtering samt patientrettigheder. Sammenfatning af fund Vurderingen af patientsikkerheden på behandlingsstedet er baseret på de forhold, der er gennemgået ved det aktuelle tilsyn. Styrelsen har lagt vægt på, at den manglende sundhedsfaglige dokumentation var gennemgående i alle stikprøver. Mangelfuld journalføring samt manglende systematik, entydighed og overskuelighed i journalføringen rummer en risiko for patientsikkerheden med hensyn til kontinuitet i pleje og behandling, samt ved håndtering af en eventuel akut opstået situation. Der var ikke dokumenteret aftaler, indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme, og en kontrol der skulle have været foretaget, blev først opdaget ved tilsynet. Der var ikke handlet rettidigt på en uoverensstemmelse mellem en mundtlig og skriftlig ordination af AK behandling. Der var gennem de seneste måneder arbejdet systematisk med medicinhåndtering. Uddybende beskrivelse af fund kan ses i oversigten: Fund ved tilsynet Krav Fundene ved tilsynet giver anledning til at Styrelsen for Patientsikkerhed stiller følgende krav. at de problemområder, der er angivet i målepunktet, er fagligt vurderet og beskrevet i den sundhedsfaglige dokumentation (målepunkt 3) at der udarbejdes en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser ved indflytningen, og den revideres ved ændringer i patientens helbredstilstand (målepunkt 4) at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme (målepunkt 4) at den sundhedsfaglige dokumentation indeholder en beskrivelse, opfølgning og evaluering af den pleje og behandling som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme (målepunkt 5) at lægens tilkendegivelser efter lægekontakt er dokumenteret, og at der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlingsansvarlige læge (målepunkt 5) at den sundhedsfaglige dokumentation er overskuelig og systematisk og føres i én journal (målepunkt 7) Side 3 af 16
4 at ledelsen sikrer, at personalet har mulighed for at overholde instruksen for medicinhåndtering, og at personalet følger denne målepunkt (8) Side 4 af 16
5 2. Fund ved tilsynet Tilbage til vurdering Der er anvendt målepunkter svarende til det risikobaserede tilsyn. Patientforløb og journalføring Målepunkt Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt Fund og kommentarer 1a: Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Der findes skriftlig instruks 1b: Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen Ved gennemgang af journaler blev det tydeligt at instruksen ikke blev fulgt. 2a: Instruks om livsforlængende behandling. Der findes skriftlig instruks 2b: Instruks om livsforlængende behandling. Personalet kender og følger instruksen 3: Beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer I en af tre stikprøver manglede beskrivelse af aktuelle og potentielle problemer. 4: Oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser og aftaler med behandlingsansvarlig læge I en stikprøve manglede en oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser. I et tilfælde blev givet nasal ilt til en patient, uden at der lå en ordination og behandlingsplan fra behandlingsansvarlig læge. I et tilfælde havde der ikke været overensstemmelse mellem mundtlig og skriftlig ordination af AK behandling og dette blev der først handlet på efter en uge. 5: Aktuel beskrivelse af pleje og behandling, opfølgning og evaluering I en af tre stikprøver manglede en aktuel beskrivelse af pleje og behandling, og i to ud af tre manglede en opfølgning og evaluering. Der manglede opfølgning (kalium natrium balance) via en blodprøve, på Side 5 af 16
6 patient der fik høj dosis vanddrivende medicin. Der var i en ud af tre stikprøver ikke foretaget ernæringsscreening på ernæringstruet patient. 6: Informeret samtykke 7: Dokumentationen er overskuelig og systematisk og føres i én journal Der manglede systematik og overskuelighed i journalen i tre ud af tre journaler. Plejepersonalet journalførte plejen og observationer forskellige steder i journalen, hvilket gjorde det vanskeligt at genfinde data. Medicinhåndtering Målepunkt Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt Fund og kommentarer 8a: Instruks for medicinhåndtering. Der findes skriftlig instruks 8b: Instruks for medicinhåndtering. Personalet kender og følger instruksen Personalet oplyste, at i et tilfælde havde der ikke været overensstemmelse mellem mundtlig og skriftlig ordination af AK behandling og dette blev der først handlet på efter en uge. Der var derfor usikkerhed omkring den dosis blodfortyndende medicin sm patienten havde fået. 9a: Instruks for brug af ikke lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud. Der findes skriftlig instruks 9b: Instruks for brug af ikke lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud. Personalet kender og følger instruksen 10a: Samarbejde med de behandlingsansvarlige læger. Der findes skriftlig instruks 10b: Samarbejde med de behandlingsansvarlige læger. Personalet kender og følger instruksen Side 6 af 16
7 11: Dato for ordination og/eller seponering 12: Ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen 13: Behandlingsindikationer skal fremgå 14: Overensstemmelse mellem ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin 15: Dispenseringsform, styrke og aktuelle handelsnavn 16: Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt 17: Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn. medicin 18: Medicinlisten skal føres systematisk og entydigt 19: Overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinliste og doseringsæsker 20: Den ordinerede medicin findes i medicinbeholdningen 21: Dispenseret pn. medicin 22: Identifikation ved medicinudlevering 23: Doseringsæsker er mærket korrekt 24: Medicinen opbevares forsvarligt 25: Hver enkelt patients medicin opbevares adskilt 26: Aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke-aktuel medicin 27: Adrenalin ved injektionsbehandling samt kompetencer for Side 7 af 16
8 anvendelse heraf 28a: Holdbarhed på medicin og sterile produkter er ikke overskredet 28b: Der er anført anbrudsdato på præparater med begrænset holdbarhed efter anbrud Generelt 29a: Personalets kompetence, ansvars og opgavefordeling. Der findes skriftlig instruks 29b: Personalets kompetence, ansvars og opgavefordeling. Personalet kender og følger instruksen 30a: Instrukser om patienternes behov for behandling. Der findes skriftlig instruks 30b: Instrukser om patienternes behov for behandling. Personalet kender og følger instruksen 31: Håndhygiejne I en stikprøve manglede en oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser. I et tilfælde blev givet nasal ilt til en patient, uden at der lå en ordination og behandlingsplan fra behandlingsansvarlig læge. I et tilfælde havde der ikke været overensstemmelse mellem mundtlig og skriftlig ordination af AK behandling og dette blev der først handlet på efter en uge. 32: Håndhygiejne i overensstemmelse med instrukser etc. 33: Formelle krav til instrukser 34a: Instruks for rammedelegation. Der findes skriftlig instruks 34b: Instruks for rammedelegation. Side 8 af 16
9 Personalet kender og følger instruksen 35: Rammedelegation. Dokumentation ved anvendelse af rammedelegation 36: Samtykkekompetence/ handleevne Øvrige fund Målepunkt 37: Øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici Ingen fund Fund og kommentarer Side 9 af 16
10 3. Relevante oplysninger Oplysninger om behandlingsstedet Stenhusbakken tilbyder ophold til borgere, som har et behov for et midlertidigt ophold, hvor det vurderes, at borgers behov ikke kan tilgodeses i eget hjem. let modtager borgere, hvor der er behov for en sundhedsfaglig indsats efter f en indlæggelse og/eller efter et funktionstab, hvor borger har brug for en rehabiliterende indsats, så borger igen kan klare sig i eget hjem. let modtager borgere, der er for svækket til at opholde sig i eget hjem, og hvor en indlæggelse på sygehus kan forebygges. let modtager borgere til pleje og omsorg i den sidste livsfase. De midlertidige pladser anvendes også til vurderinger af borgeres funktionsniveau, og med henblik på vurdering af fremtidig boform. Er der behov for et midlertidigt ophold for borger så ægtefælle/samlever kan genvinde kræfterne til at håndtere hverdagen igen, tilbydes der også plads ved let. Der er 26 midlertidige pladser. Yderligere har let 15 faste plejeboliger. Personalet er tværfagligt og består af sygeplejersker, social og sundhedsassistenter, social og sundhedshjælpere, fysioterapeut, ergoterapeut samt ernæringsfaglig medarbejder. I medarbejdergruppen er der medarbejdere, der har fast vagtlag, her i dag aften og nattevagt samt andre medarbejdere, der arbejder i to-holds vagter med dag og aftenvagt. Om tilsynet Begrundelse for tilsynet: På baggrund af en indberetning om de sundhedsfaglige forhold. Antal stikprøver/journalgennemgange: Dokumentationen for tre patienter blev gennemgået. Afsluttende opsamling på tilsynets fund givet til: Centerleder Mette Munk, tidligere leder Camille Lund og en sygeplejerske Tilsynet blev foretaget af: Lone Lind Pedersen, oversygeplejerske og Helle Mahler, oversygeplejerske. Side 10 af 16
11 4. Bilag Lovgrundlag og generelle oplysninger Formål Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Tilsynet omfatter alle offentlige og private behandlingssteder, hvor der udføres sundhedsfaglig behandling af autoriserede sundhedspersoner eller af personer, der handler på deres ansvar, samt andre personer, der udøver sundhedsfaglig virksomhed inden for sundhedsvæsenet. Den 1. januar 2017 blev Styrelsen for Patientsikkerheds frekvensbaserede tilsyn omlagt til et proaktivt risikobaseret tilsyn 1. Dette indebærer blandt andet, at der føres tilsyn med udvalgte behandlingssteder 2 dels ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden 3, dels på stikprøvebasis som led i afdækning af nye områders risikoprofil. Udover de planlagte, tematiserede tilsyn vil styrelsen som hidtil have et såkaldt reaktivt tilsyn med alle behandlingssteder. Det reaktive tilsyn indebærer, at styrelsen foretager aktiv kontrol i form af f tilsynsbesøg eller anden undersøgelse, hvis styrelsen får kendskab til eller mistanke om overtrædelser eller mangler på sundhedsområdet, der indebærer farer for patientsikkerheden. Reaktive tilsyn gennemføres f på baggrund af bekymringshenvendelser, ligsynssager, klagesager eller medieomtale. De reaktive tilsyn bunder i Styrelsen for Patientsikkerheds grundlæggende forpligtelse til at reagere relevant på forhold, der skaber en bekymring for eller udgør en konkret fare for patienterne. Materialer med relevans for tilsyn kan findes på styrelsens hjemmeside under Risikobaseret tilsyn. Der er desuden udarbejdet en liste over hyppigt stillede spørgsmål og tilhørende svar, som kan tilgås på hjemmesiden under Spørgsmål og svar. Hvis det bliver anset for nødvendigt, kan styrelsen efter undersøgelserne give påbud, hvori der opstilles sundhedsmæssige krav til et behandlingssted. Styrelsen for Patientsikkerhed kan endvidere om nødvendigt stille krav om midlertidigt helt eller delvist at indstille virksomheden. 1 Omlægningen af tilsynet er sket med udgangspunkt i Politisk aftale af 16. februar 2016 vedr. risikobaseret tilsyn med behandlingssteder samt lov nr. 656 af 8. juni 2016 om ændring af sundhedsloven, lov om ændring af autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed og forskellige andre love. 2 Se sundhedsloven 213, stk. 2 3 Se sundhedsloven 213, stk. 2 Side 11 af 16
12 Patientsikkerhed Et reaktivt tilsynsbesøg er en reaktion på en bekymring om nogle helt konkrete forhold på et bestemt behandlingssted. Et reaktivt tilsyn handler om at undersøge, om patientsikkerheden på et behandlingssted er forsvarlig, og at sikre, at forholdene bliver bragt i orden, hvis det ikke er tilfældet. Efter tilsynet får behandlingsstedet en kort orientering om styrelsens vurdering. Der laves derefter en tilsynsrapport, som kommer i høring hos behandlingsstedet på samme måde, som det sker ved de planlagte tilsyn. Det er det samme regelsæt for sanktionsmuligheder, som gælder for de to slags tilsyn. Det er beskrevet i sundhedsloven 215b. Tilsynet Et reaktivt tilsyn kan både være varslet og uvarslet. Uvarslede tilsyn bruges kun, hvis Styrelsen for Patientsikkerhed har brug for at danne sig et øjebliksbillede af situationen, eller hvis formålet med undersøgelsen ellers kan forspildes. De forhold, som undersøges under et tilsynsbesøg, bliver fastlagt ud fra de konkrete omstændigheder. Styrelsen for Patientsikkerhed eller personer, som styrelsen har bemyndiget til at udføre tilsynet, har til enhver tid, som led i tilsynet, mod behørig legitimation og uden retskendelse adgang til at inspicere behandlingsstedet 4. Styrelsen kan kræve oplysninger af personalet på behandlingssteder, der er nødvendige som led i tilsynet. Der er pligt til at videregive de afkrævede oplysninger. Det betyder, at der ikke skal indhentes samtykke fra patienter ved behandling af journaloplysninger 5. Behandlingsstedet modtager efter tilsynet et udkast af rapporten i høring (partshøring) med en høringsfrist på normalt 3 uger. Der er i høringsperioden altid mulighed for at indsende bemærkninger til rapporten. Dertil skal der i henhold til henstillinger om handleplan eller krav med påbud fremsendes relevant materiale. Efter høringsperioden vurderer styrelsen handleplanen eller anden fremsendt dokumentation, som er tilsendt, og indskriver en konklusion efter partshøring. Det tilføjes i rapporten, hvorvidt man har indsendt materiale, som bevirker, at behandlingsstedet nu har opfyldt kravene. Styrelsen tager efter høringen stilling til, om tilsynet skal give anledning til, at behandlingsstedet får en henstilling eller eventuelt et påbud, eller om styrelsen kan afslutte tilsynet uden at foretage sig yderligere. Derefter offentliggøres tilsynsrapporten på styrelsens hjemmeside under Tilsynsrapporter. Yderligere har behandlingsstedet pligt til at gøre tilsynsrapporten let tilgængeligt på behandlingsstedets hjemmeside, hvis behandlingsstedet har en hjemmeside, og sørge for at den er umiddelbart tilgængelig på behandlingsstedet. 6 Et eventuelt påbud offentliggøres ligeledes på styrelsens hjemmeside under Påbud til behandlingssteder og på sundhed.dk 7. Vurdering af behandlingssteder På baggrund af tilsynet kategoriseres behandlingsstederne i følgende kategorier: 4 Se sundhedsloven 213 a stk. 2 5 Se sundhedsloven 213 a, stk. 1, jf. også sundhedslovens 43, stk. 2, nr Se sundhedsloven 213b, stk. 2 og bekendtgørelse nr. 615 af 31. maj Se sundhedslovens 215 b, stk. 2, 2. pkt. og bekendtgørelse nr. 604 af 02. juni Side 12 af 16
13 0. Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden 1. Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden 2. Større problemer af betydning for patientsikkerheden 3. Kritiske forhold af betydning for patientsikkerheden Styrelsens kategorisering sker på baggrund af en samlet sundhedsfaglig vurdering af patientsikkerheden med konkret afsæt i de gennemgåede målepunkter. Der er i vurderingen lagt vægt på både opfyldte og uopfyldte målepunkter. Afhængig af kategoriseringen kan tilsynsbesøg blive fulgt op af henstillinger til behandlingsstedet om at udarbejde og fremsende en handleplan for, hvordan behandlingsstedet vil følge op på uopfyldte målepunkter. Hvis de sundhedsfaglige forhold på et behandlingssted kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud, hvori der opstilles sundhedsfaglige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvist. 8 Påbud kan blive fulgt op på forskellig måde afhængig af, hvilke målepunkter der ikke var opfyldt ved tilsynet. Det kan være i form af dokumentation af forskellige forhold eller i form af fornyet tilsynsbesøg 9, f hvis Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at der er en alvorlig risiko for patientsikkerheden på behandlingsstedet. 8 Se sundhedsloven 215 b 9 Se sundhedsloven 213, stk. 1 Side 13 af 16
14 Lovgrundlag og generelle oplysninger Formål Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Tilsynet omfatter alle offentlige og private behandlingssteder, hvor der udføres sundhedsfaglig behandling af autoriserede sundhedspersoner eller af personer, der handler på deres ansvar, samt andre personer, der udøver sundhedsfaglig virksomhed inden for sundhedsvæsenet. Den 1. januar 2017 blev Styrelsen for Patientsikkerheds frekvensbaserede tilsyn omlagt til et proaktivt risikobaseret tilsyn 10. Dette indebærer blandt andet, at der føres tilsyn med udvalgte behandlingssteder 11 dels ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden 12, dels på stikprøvebasis som led i afdækning af nye områders risikoprofil. Styrelsen vil ved tilrettelæggelsen af det risikobaserede tilsyn og læringsaktiviteter overordnet lægge vægt på indsatsområder og behandlingssteder, hvor der kan være risiko for patientsikkerheden og tage hensyn til behandling af særligt svage og sårbare grupper. Årets tema for styrelsens tilsynsbesøg er medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb. Temaet udgør hovedfokus ved tilsynet for behandlingssteder, hvor det er relevant. Derudover vurderes generelle forhold som journalføring og hygiejne. Formålet med tilsynsbesøget er at vurdere patientsikkerheden på behandlingsstedet. Endvidere har tilsynet til formål at sikre læring hos sundhedspersonalet. Materialer med relevans for årets tilsyn kan findes på styrelsens hjemmeside under Det risikobaserede tilsyn. Der er desuden udarbejdet en liste over hyppigt stillede spørgsmål og tilhørende svar, som kan tilgås på hjemmesiden under Spørgsmål og svar. Tilsynet Tilsynet bliver normalt foretaget efter varsling af behandlingsstedet 6 uger før besøget. Styrelsen for Patientsikkerhed eller personer, som styrelsen har bemyndiget til at udføre tilsynet, har til enhver tid, som led i tilsynet, mod behørig legitimation og uden retskendelse adgang til at inspicere behandlingsstedet 13. Styrelsen kan kræve oplysninger af personalet på behandlingssteder, der er nødvendige som led i tilsynet. Der er pligt til at videregive de afkrævede oplysninger. Det betyder, at der ikke skal indhentes samtykke fra patienter ved behandling af journaloplysninger Omlægningen af tilsynet er sket med udgangspunkt i Politisk aftale af 16. februar 2016 vedr. risikobaseret tilsyn med behandlingssteder samt lov nr. 656 af 8. juni 2016 om ændring af sundhedsloven, lov om ændring af autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed og forskellige andre love. 11 Se sundhedsloven 213, stk Se sundhedsloven 213, stk Se sundhedsloven 213 a stk Se sundhedsloven 213 a, stk. 1, jf. også sundhedslovens 43, stk. 2, nr. 3. Side 14 af 16
15 Tilsynet omfatter alle offentlige og private behandlingssteder, hvor eller hvorfra sundhedspersoner 15 udfører behandling, undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient 16. Tilsynsbesøgene tager udgangspunkt i relevante generiske og specialespecifikke målepunkter for tilsynet, som kan ses på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside under Målepunkter. Målepunkterne fokuserer på, om patientsikkerheden er tilgodeset på behandlingsstedet, og om patientrettighederne er overholdt. Det fremgår af målepunkterne, hvilke skriftlige instrukser, procedurer, journalindhold mv., behandlingsstedet vil blive vurderet på. Styrelsen undersøger ved tilsynet, om behandling - herunder eventuel brug af medhjælp til forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, journalføring og håndtering af hygiejne mv. - foregår fagligt forsvarligt. 17 Styrelsen reagerer herudover på åbenlyse fejl og mangler af betydning for patientsikkerheden. Efter tilsynsbesøget modtager behandlingsstedet en rapport. Behandlingsstedet får et udkast af rapporten i høring med en høringsfrist på normalt 3 uger. Der er i høringsperioden mulighed for at indsende dokumentation for opfyldelse af uopfyldte målepunkter eller evt. handleplan afhængig af kravene i rapporten. Efter høringsperioden vurderer styrelsen den dokumentation, som er tilsendt, og indskriver en konklusion efter partshøring. Det tilføjes i rapporten, hvorvidt man har indsendt materiale, som bevirker, at behandlingsstedet nu har opfyldt målepunkterne. Styrelsen tager efter høringen stilling til, om tilsynet skal give anledning til, at behandlingsstedet får en henstilling eller eventuelt et påbud, eller om styrelsen kan afslutte tilsynet uden at foretage sig yderligere. Derefter offentliggøres tilsynet på styrelsens hjemmeside under Tilsynsrapporter. Et eventuelt påbud offentliggøres ligeledes på styrelsens hjemmeside og på sundhed.dk 18. Vurdering af behandlingssteder På baggrund af tilsynet kategoriseres behandlingsstederne i følgende kategorier: Ingen forhold af betydning for patientsikkerheden Få forhold af mindre betydning for patientsikkerheden Problemer af betydning for patientsikkerheden Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden Styrelsens kategorisering sker på baggrund af en samlet sundhedsfaglig vurdering af patientsikkerheden med konkret afsæt i de gennemgåede målepunkter. Der er i vurderingen lagt vægt på både opfyldte og uopfyldte målepunkter. Afhængig af kategoriseringen kan tilsynsbesøg blive fulgt op af henstillinger til behandlingsstedet om at udarbejde og fremsende skriftligt materiale, f en instruks eller en redegørelse for ændring af en procedure 15 Sundhedspersoner omfatter personer, der er autoriserede af Styrelsen for Patientsikkerhed til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar samt andre personer, der udøver sundhedsfaglig virksomhed inden for sundhedsvæsenet. 16 Se sundhedsloven Se lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed Se sundhedslovens 215 b, stk. 2, 2. pkt. og bekendtgørelse nr. 604 af 02. juni Side 15 af 16
16 på behandlingsstedet. Styrelsen kan også efter behov henstille til behandlingsstedet at følge nærmere bestemte faglige anvisninger. I nogle tilfælde består kravet i udarbejdelse af en handleplan. Hvis de sundhedsfaglige forhold på et behandlingssted kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud, hvori der opstilles sundhedsfaglige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvist. 19 Påbud kan blive fulgt op på forskellig måde afhængig af, hvilke målepunkter der ikke var opfyldt ved tilsynet. Det kan være i form af dokumentation af forskellige forhold eller i form af fornyet tilsynsbesøg 20, f hvis Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at der er en alvorlig risiko for patientsikkerheden på behandlingsstedet. 19 Se sundhedsloven 215 b 20 Se sundhedsloven 213, stk. 1 Side 16 af 16
Tilsynsrapport Rosenlund Centret
Reaktivt tilsyn, 2017 Sydgaden 8 7400 Herning CVR- eller P-nummer: 1003345154 Dato for tilsynet: 29-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-769/3 1. Vurdering Konklusion
Læs mereTilsynsrapport Bocenter Tranbjerg, Hus 2
Reaktivt tilsyn, 2018 Trankærgårdsvej 108-120 8310 Tranbjerg J CVR- eller P-nummer: 1003352252 Dato for tilsynet: 05-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1207/3
Læs mereTilsynsrapport Hemmet Plejehjem
Reaktivt tilsyn, 2017 Tarmvej 99 6893 Hemmet P-nummer: 1003344390 Dato for tilsynet: 20-11-2017 Ringkøbing-Skjern kommune Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-423/3 1.
Læs mereTilsynsrapport Distrikt Præstø
Reaktivt tilsyn, 2017 Rosagervej 37 4720 Præstø CVR- eller P-nummer: 1003304331 Dato for tilsynet: 07-07-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereHjemme- og Sygepleje Løgstør, Vesthimmerland kommune
Hjemme- og Sygepleje Løgstør, Vesthimmerland kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Blindebomsgade 5A, st 9670 Løgstør CVR- eller P-nummer: 1008187483 Dato for tilsynet: 30-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereHjemmesygeplejen i Egedal Kommune
Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Område Ølstykke Dronning Dagmars Vej 200 3650 Ølstykke CVR- eller P-nummer: 29188386 Dato for tilsynet: 08-05-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen
Læs mereCenter for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme
Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Reaktivt tilsyn, 2019 Fredensgade 30 6900 Skjern P-nummer: 1016789603 Dato for tilsynsbesøget: 01-04-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord
Læs mereTilsynsrapport Plejehotel Stenhusbakken
Reaktivt tilsyn, 2018 Stenhusvej 21 4300 Holbæk CVR- eller P-nummer: 1019152134 Dato for tilsynet: 19-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: øst Sagsnr.: 5-9011-1118/3 Styrelsen for Patientsikkerhed Islands
Læs mereTilsynsrapport KRISTRUP CENTRET
Reaktivt tilsyn, 2018 Byvænget 12 8960 Randers SØ P-nummer: 1003357035 Randers kommune Dato for tilsynet: 11-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1842/2 1. Vurdering
Læs mereHjemmesygeplejen, Odder kommune
Hjemmesygeplejen, Odder kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Ålykkecentret 5 8300 Odder CVR- eller P-nummer: 1007533000 Dato for tilsynet: 01-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.:
Læs mereDen Selvejende Institution Birkebo
Den Selvejende Institution Birkebo Reaktivt tilsyn, 2017 Hellebo Park 98 3000 Helsingør CVR- eller P-nummer: 1001584414 Dato for tilsynet: 30-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereTilsynsrapport Enghaven Ældrecenter
Reaktivt tilsyn, 2018 Mellemgade 8 6900 Skjern CVR- eller P-nummer: 1003348049 Dato for tilsynet: 15-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-701/3 1. Vurdering Konklusion
Læs mereTilsynsrapport. Danske Diakonhjem, Birkelse Plejecenter. Reaktivt tilsyn, Islandsvej Vejle
Danske Diakonhjem, Birkelse Plejecenter Reaktivt tilsyn, 2017 Islandsvej 5 7100 Vejle CVR-nummer: 38660918 Jammerbugt kommune Dato for tilsynet: 27-11-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereHjemmeplejen Brøndby Øster, Brøndby Kommune
Hjemmeplejen Brøndby Øster, Brøndby Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Horsedammen 42A 2605 Brøndby CVR- eller P-nummer: 1003261708 Dato for tilsynet: 03-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereDEN SELVEJENDE INSTITUTION "VÆDDERBO"
DEN SELVEJENDE INSTITUTION "VÆDDERBO" Reaktivt tilsyn, 2017 Karetmagervej 58 7900 Nykøbing M CVR- eller P-nummer: 10861284 Dato for tilsynet: 22-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Hedevej, Hus 3, Aarhus
Reaktivt tilsyn, 2017 Hedevej 50 8240 Risskov P-nummer: 4932 Aarhus kommune Dato for tilsynet: 08-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-427/3 1. Vurdering Konklusion
Læs mereTilsynsrapport Gården
Behandlingsstedet anmodes om at fremsende eventuelle bemærkninger hertil og eventuel dokumentation for de ændringer, behandlingsstedet har foretaget efter tilsynet. Tilsynsrapport Reaktivt tilsyn, 2018
Læs mereTilsynsrapport Boenheden Solbakken
Reaktivt tilsyn, 2018 Randlevvej 4A 8300 Odder P-nummer: 1003351608 Aarhus Kommune Dato for tilsynet: 28-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1573/3 1. Vurdering
Læs mereTilsynsrapport Hjemmeplejen Område Boeslunde
Reaktivt tilsyn, 2018 Borgergade 31F 4241 Vemmelev CVR- eller P-nummer: 1019937034 Dato for tilsynet: 28-05-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport Myagergård
Behandlingsstedet anmodes om at fremsende eventuelle bemærkninger hertil og eventuel dokumentation for de ændringer, behandlingsstedet har foretaget efter tilsynet. Tilsynsrapport Reaktivt tilsyn, 2018
Læs mereTilsynsrapport Nordlien
Reaktivt tilsyn, 2018 c/o Hjorthøjgård, Vestkystvejen 45 9460 Brovst CVR- eller P-nummer: 1020937188 Dato for tilsynet: 09-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-2325/7
Læs mereTilsynsrapport TT's Hjemmepleje ApS
Reaktivt tilsyn, 2019 Østerled 28 4300 Holbæk CVR- eller P-nummer: 1021438207 Dato for tilsynsbesøget: 27. maj 2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereDen Selvejende Institution Rørbæk Omsorgshjem
Den Selvejende Institution Rørbæk Omsorgshjem Reaktivt tilsyn, 2019 Aagade 52 9500 Hobro P-nummer: 27562809 Mariagerfjord kommune Dato for tilsynsbesøget: 14. januar 2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereUngdomshjemmet Holmstrupgård Afdeling Lunden
Ungdomshjemmet Holmstrupgård Afdeling Lunden Reaktivt tilsyn, 2017 Holmstrupgårdvej 39 8220 Brabrand CVR-nummer: 15088672 Dato for tilsynet: 31-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Hjemmeplejegruppe Nord, Høje- Taastrup Kommune
Hjemmeplejegruppe Nord, Høje- Taastrup Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Valby Søndergade 2 2630 Taastrup CVR- eller P-nummer: 1015723412 Dato for tilsynet: 27-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen
Læs mereTilsynsrapport Sygeplejeklinikken, Samsø
Reaktivt tilsyn, 2018 Søtofte 10 8305 Samsø P-nummer: 1003351153 Samsø kommune Dato for tilsynet: 01-10-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn- og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-825/4 1. Vurdering Konklusion
Læs mereTilsynsrapport. Lokalcenter Rosengård Odense. Reaktivt tilsyn, Ørbækvej Odense SØ. CVR- eller P-nummer:
Lokalcenter Rosengård Odense Reaktivt tilsyn, 2018 Ørbækvej 150 5220 Odense SØ CVR- eller P-nummer: 1001762454 Dato for tilsynet: 01-10-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport. DANSKE DIAKONHJEM Ringkøbing Plejehjem. Reaktivt tilsyn, Bellisvej Ringkøbing
DANSKE DIAKONHJEM Ringkøbing Plejehjem Reaktivt tilsyn, 2017 Bellisvej 19 6950 Ringkøbing P-nummer: 1003057902 Ringkøbing-Skjern kommune Dato for tilsynet: 30-11-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereTilsynsrapport Hans Egede Grønlands Torv
Reaktivt tilsyn, 2017 Grønlands Torv 17 9210 Aalborg SØ P-nummer: 1003385140 Aalborg kommune Dato for tilsynet: 16-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-425/3 1.
Læs mereTilsynsrapport Fonden Sparta
Reaktivt tilsyn, 2019 Haugevej 24 7400 Herning P-nummer: 1018918389 Herning kommune Dato for tilsynsbesøget: 16-05-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-4763/1 1. Vurdering
Læs mereSpecialgrupperne Gennem Bakkerne
Specialgrupperne Gennem Bakkerne Reaktivt tilsyn, 2018 Gennem Bakkerne 23B 9310 Vodskov CVR- eller P-nummer: 1018099515 Dato for tilsynet: 25-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord
Læs mereTilsynsrapport TRANEGÅRDEN, Ungeafdelingen
Reaktivt tilsyn, 2018 Tranumvej 71 9460 Brovst CVR- eller P-nummer: 1004173257 Dato for tilsynet: 18-09-2018 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-2424/4 1. Vurdering Vurdering Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTilsynsrapport Bostedet Marienborgvej
Reaktivt tilsyn, 2018 Marienborgvej 17 8930 Randers NØ P-nummer: 1003350893 Randers Kommune Dato for tilsynet: 07-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1209/3 1.
Læs mereTilsynsrapport Ældrecenter Holmbohjemmet
Reaktivt tilsyn, 2017 Klostervej 39 6950 Ringkøbing P-nummer: 1003345324 Ringkøbing Skjern Kommune Dato for tilsynet: 01-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-401/3
Læs mereTilsynsrapport PLEJECENTRET SOLTERRASSERNE. Reaktivt tilsyn, Johan Krohns Vej Valby. CVR- eller P-nummer:
PLEJECENTRET SOLTERRASSERNE Reaktivt tilsyn, 2017 Johan Krohns Vej 8 2500 Valby CVR- eller P-nummer: 1006887164 Dato for tilsynet: 27-11-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereBramming Specialoptik ApS, Esbjerg Kommune
Bramming Specialoptik ApS, Esbjerg Kommune Reaktivt tilsyn, 2019 Storegade 26 6740 Bramming CVR- eller P-nummer: 21806307 Dato for tilsynsbesøget: 06-06-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport. Område Christiansbjerg Plejehjemmet Vejlbygade. Reaktivt tilsyn, Vejlbygade Risskov
Område Christiansbjerg Plejehjemmet Vejlbygade Reaktivt tilsyn, 2018 Vejlbygade 9 8240 Risskov P-nummer: 1017896950 Aarhus kommune Dato for tilsynet: 18-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport PRIVATLÆGEN ApS
Reaktivt tilsyn, 2017 Lille Strandstræde 10 1254 København K CVR- eller P-nummer: 31274052 Dato for tilsynet: 10-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Øst, Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTilsynsrapport Tre Ege, Kirkens Korshær
Reaktivt tilsyn, 2019 Årslev Møllevej 15 8220 Brabrand P-nummer: 1003351992 Aarhus Dato for tilsynsbesøget: 17-01-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-3179/1 1. Vurdering
Læs mereHjemmeplejen Distrikt Vest, Nysted- og Vestgruppen
Hjemmeplejen Distrikt Vest, Nysted- og Vestgruppen Reaktivt tilsyn, 2018 Adelgade 61 4880 Nysted CVR- eller P-nummer: 1015086250 Dato for tilsynsbesøget: 12-03-2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen
Læs mereHjemmesygeplejen, Distrikt Øst, Hadsund
Hjemmesygeplejen, Distrikt Øst, Hadsund Reaktivt tilsyn, 2019 Tempovej 1 9560 Hadsund P-nummer: 1015784136 Mariagerfjord kommune Dato for tilsynsbesøget: 06-05-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og
Læs mereTilsynsrapport Botilbuddet Lindelunden
Reaktivt tilsyn, 2017 Lindelunden 1 4000 Roskilde CVR- eller P-nummer: 1018198882 Dato for tilsynet: 01-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport BOAS Taastrup ApS
Reaktivt tilsyn, 2018 c/o Den Sociale Udviklingsfond, Gasværksvej 1, 1 2630 Taastrup CVR- eller P-nummer: 1021468696 Dato for tilsynsbesøget: 02-07-2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereTilsynsrapport Hjemmeplejen, Solrød Center
Reaktivt tilsyn, 2018 Solrød Center 4 2680 Solrød Strand CVR- eller P-nummer: 1010241584 Dato for tilsynet: 03-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereTilsynsrapport. Reaktivt tilsyn, Sygeplejen Nord Rudkøbing. Spodsbjergvej Rudkøbing. CVR- eller P-nummer:
Sygeplejen Nord Rudkøbing Reaktivt tilsyn, 2018 Sygeplejen Nord Rudkøbing Spodsbjergvej 129 5900 Rudkøbing CVR- eller P-nummer: 1023035002 Dato for tilsynet: 30-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereTilsynsrapport Fremtidens Plejehjem
Reaktivt tilsyn, Plejehjem, 2018 Carl Klitgaards Vej 5 9400 Nørresundby P-nummer: 1018953192 Aalborg kommune Dato for tilsynet: 08-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.:
Læs mereHjemmepleje Rudkøbing Centrum Langeland Kommune
Hjemmepleje Rudkøbing Centrum Langeland Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Spodsbjergvej 129 5900 Rudkøbing CVR- eller P-nummer: 1014795843 Dato for tilsynet: 31-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og
Læs mereTilsynsrapport. Plejecenter Hotherhaven, Stevns kommune. Reaktivt tilsyn, Præstemarken Hårlev. CVR- eller P-nummer:
Plejecenter Hotherhaven, Stevns kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Præstemarken 76 4652 Hårlev CVR- eller P-nummer: 1003289666 Dato for tilsynsbesøget: 06-12-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereTilsynsrapport Nybrogård
Reaktivt tilsyn, 2018 Nybrovej 321B 2800 Kongens Lyngby CVR- eller P-nummer: 1003258988 Dato for tilsynet: 14-08-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereTilsynsrapport Bostedet Enggården
Reaktivt tilsyn, 2018 Riis Alle 31 7900 Nykøbing M CVR- eller P-nummer: 1003367442 Morsø kommune Dato for tilsynet: 01-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1168/3
Læs mereTilsynsrapport. Center for Rehabilitering og Akutpleje Vissenbjerg. Reaktivt tilsyn, Østergade 7B Vissenbjerg
Center for Rehabilitering og Akutpleje Vissenbjerg Reaktivt tilsyn, 2018 Østergade 7B 5492 Vissenbjerg CVR- eller P-nummer: 1013413017 Dato for tilsynet: 05-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og
Læs mereHjemmesygeplejen, område Søndergården, Horsens kommune
Hjemmesygeplejen, område Søndergården, Horsens kommune Reaktivt tilsyn, 2017 Rådhustorvet 4 8700 Horsens CVR-nummer: 29189889 Horsens Kommune Dato for tilsynet: 01-09-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereHjemmesygepleje ved Attendo, Gribskov Kommune Helsinge
Hjemmesygepleje ved Attendo, Gribskov Kommune Helsinge Reaktivt tilsyn, 2018 Frederiksborgvej 4, 1 3200 Helsinge CVR- eller P-nummer: 1019450690 Dato for tilsynet: 23-04-2018 Tilsynet blev foretaget af:
Læs mereTilsynsrapport Opholdsstedet Vitus ApS
Reaktivt tilsyn, 2018 Torpeskovvej 6 4690 Haslev CVR- eller P-nummer: 1021538376 Dato for tilsynsbesøget: 11.oktober 2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Attendo Gilleleje
Reaktivt tilsyn, 2017 Stæremosen 55 3250 Gilleleje CVR- eller P-nummer: 1004594573 Dato for tilsynet: 31-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport Kobbelgaarden 1 og 3
Reaktivt tilsyn, 2019 Thygesminde Allé 1 7000 Fredericia CVR- eller P-nummer: 1018917161 Dato for tilsynsbesøget: 21.02.2019 og 14.05.2019 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-3689/1 1. Vurdering
Læs mereTilsynsrapport Grønnehaven
Reaktivt tilsyn, 2019 Annebergparken 37A 4500 Nykøbing Sj CVR- eller P-nummer: 1010637941 Dato for tilsynsbesøget: 19.3.2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning
Læs mereHjemmepleje Esbjerg Nord Gjesing Midtby
Hjemmepleje Esbjerg Nord Gjesing Midtby Reaktivt tilsyn, 2018 Ulvevej 88 6715 Esbjerg N CVR- eller P-nummer: 1003330195 Dato for tilsynet: 11-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd
Læs mereTilsynsrapport Områdecenter Rosengården
Reaktivt tilsyn, 2017 Tingvej 22 8543 Hornslet P-nummer: 1003358390 Dato for tilsynet: 01-09-2017 Syddjurs kommune Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1370/2 1. Vurdering
Læs mereTilsynsrapport Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune
Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune Reaktivt tilsyn, 2019 Bornholms Regionskommune Lille Madsegade 34 3700 Rønne CVR- eller P-nummer: 1019503212 Dato for tilsynsbesøget:
Læs mereTilsynsrapport Botilbuddet Søndersø, Ekkofonden
Reaktivt tilsyn, 2019 Farsbøllevej 18, 1 5471 Søndersø CVR- eller P-nummer: 1022505226 Dato for tilsynsbesøget: 30. august 2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.: 5-9011-5172/1
Læs mereTandlægerne i Børkop v/mohammad Matini Seresht
Tandlægerne i Børkop v/mohammad Matini Seresht Reaktivt tilsyn, 2017 Fodterapeutklinik Ny Boder 4 7080 Børkop CVR- eller P-nummer: 33091435 Dato for tilsynet: 21-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen
Læs mereTilsynsrapport Akut/MMS
Reaktivt tilsyn, 2018 c/o Hjorthøjgård, Myagervej 110 9690 Fjerritslev CVR- eller P-nummer: 1020937196 Dato for tilsynet: 09-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-2325/6
Læs mereTilsynsrapport Bofællesskabet Elev
Begrundelse for tilsynet «Her skrives, hvad der er anledningen til tilsynet - fx. bekymringshenvendelse fra sundhedsperson, pressesag, opfølgning på tidligere tilsyn el. lign. Indholdet af bekymringshenvendelse,
Læs mereTilsynsrapport Fonden Det Private Botilbud
Reaktivt tilsyn, 2018 Hovedgaden 18 4270 Høng CVR- eller P-nummer: 1010722655 Dato for tilsynet: 01-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereHjemmepleje Distrikt Midt & Fælles nat
Hjemmepleje Distrikt Midt & Fælles nat Reaktivt tilsyn, 2018 Dronning Margrethes Vej 28 4000 Roskilde CVR- eller P-nummer: 1014807116 Dato for tilsynsbesøget: 23. november 2018 Tilsynet blev foretaget
Læs mereHjemmesygeplejen, Odsherred Kommune
Hjemmesygeplejen, Odsherred Kommune Reaktivt tilsyn, 2019 Sygehusvej 5 4500 Nykøbing Sj CVR- eller P-nummer: 1013134649 Dato for tilsynsbesøget: 1.marts 2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereTilsynsrapport S/I Breelteparken
Reaktivt tilsyn, 2018 Breeltevej 1 2970 Hørsholm CVR- eller P-nummer: 58528757 Dato for tilsynet: 29-05-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport Distrikt 15 - Rosenlunden
Reaktivt tilsyn, 2017 Plejehjem Nørrebrogade 8 c/o Erritsø Bygade 85 A, 1.sal 7000 Fredericia CVR- eller P-nummer: 1010341635 Dato for tilsynet: 30-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs merePlejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTilsynsrapport Attendo Græsted
Reaktivt tilsyn, 2017 Mestervangen 5 3230 Græsted CVR- eller P-nummer: 1019450720 Dato for tilsynet: 31-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport - Specialcenter Slagelse Halsebyvænge. Reaktivt tilsyn, Halsebyvænget Korsør. CVR- eller P-nummer:
Tilsynsrapport - Specialcenter Slagelse Halsebyvænge Reaktivt tilsyn, 2019 Specialcenter Slagelse Halsebyvænge Halsebyvænget 52 4220 Korsør CVR- eller P-nummer: 1018882074 Dato for tilsynsbesøget: 16.
Læs mereTilsynsrapport Plejecenter Engparken
Reaktivt tilsyn, 2017 Vejlevej 3-5 7330 Brande P-nummer: 1011977649 Dato for tilsynet: 09-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-983/2 1. Vurdering Konklusion efter
Læs mereTilsynsrapport Lades Akupunktur
Tilsynsrapport Lades Akupunktur Reaktivt tilsyn 2017 Behandlingssted Lades Akupunktur Nørregade 18E 9800 Hjørring CVR-Nr.: 27174868 P-Nr.: 1009890803 Dato for tilsynet: 24-03-2017 Tilsynet blev foretaget
Læs mereTilsynsrapport Botilbuddet Parkvej
Reaktivt tilsyn, 2018 Parkvej 12 3630 Jægerspris CVR- eller P-nummer: 1015575782 Dato for tilsynsbesøget: 11-10-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereTilsynsrapport Siriusparken
Reaktivt tilsyn, 2018 Siriusvej 10 4500 Nykøbing Sj CVR- eller P-nummer: 1003290936 Dato for tilsynsbesøget: 24. januar 2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Bofællesskabet Elsagervej
Elsagervej 27-31 9800 Hjørring Styrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Styrelsen for Patientsikkerhed skal hermed vende tilbage vedrørende tilsynsbesøget på den 8. juli
Læs mereTilsynsrapport Sommersted Plejehjem
Reaktivt tilsyn, 2018 Kirkevej 6 6560 Sommersted CVR- eller P-nummer: 1003479186 Dato for tilsynet: 30-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.: 5-9011-1116/3 1. Vurdering Konklusion
Læs mereTilsynsrapport Siriusparken
Reaktivt tilsyn, 2018 Siriusvej 10 4500 Nykøbing Sj CVR- eller P-nummer: 1003290936 Dato for tilsynsbesøget: 20-09-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Århus Friplejehjem
Reaktivt tilsyn, 2017 Slet Møllevej 12 Danske Diakonhjem 8310 Tranbjerg J CVR-nummer: 34428735 Dato for tilsynet: 02-05-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-426/3
Læs mereTilsynsrapport Birkelund Plejecenter
Reaktivt tilsyn, 2017 Rousthøjs Alle 7 7130 Juelsminde P-nummer: 1003339040 Dato for tilsynet: 11-05-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-972/2 1. Vurdering Konklusion
Læs mereTilsynsrapport. Hjemmesygeplejen Øst, Mariagerfjord Kommune. Reaktivt tilsyn, Tempovej Hadsund
Hjemmesygeplejen Øst, Mariagerfjord Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Tempovej 1 9560 Hadsund P-nummer: 1015784136 Mariagerfjord kommune Dato for tilsynsbesøget: 6. november 2018 Tilsynet blev foretaget af:
Læs mereTilsynsrapport Psykiatri - Botilbuddet Søbo
Konklusion efter partshøring Efter parthøringsperioden tilføjer Styrelsen for Patientsikkerhed en konklusion i denne rubrik. Reaktivt Samlet vurdering tilsyn, efter 2018 tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTilsynsrapport Hjemmeplejen Øst land
Reaktivt tilsyn, 2018 Jernbanegade 11 9293 Kongerslev CVR- eller P-nummer: 1020562478 Dato for tilsynsbesøget: 25. september 2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn- og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1172/8
Læs mereVerdens kirurgisk kosmetologisk center
Verdens kirurgisk kosmetologisk center Reaktivt tilsyn, 2017 Edwin Rahrs Vej 32 Brabrand CVR-nummer: 36317205 Dato for tilsynet: 26-07-2017 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-1293/3 1. Vurdering
Læs mereTilsynsrapport Bøgeskovhus
Reaktivt tilsyn, 2017 Fodterapeutklinik Skovlundgårdsvej 53-57 8260 CVR- eller P-nummer: 1019596156 Dato for tilsynet: 15-05-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-485/3
Læs mereALMENT PRAKTISERENDE LÆGE STIG
ALMENT PRAKTISERENDE LÆGE STIG EKKERT ApS Reaktivt tilsyn, 2017 A.P. Møllers Allé 9A 2791 Dragør CVR- eller P-nummer: 28900201 Dato for tilsynet: 04-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS
KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS Reaktivt tilsyn, 2017 Fodterapeutklinik KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS Skt. Anne Plads 2 5000 Odense C
Læs mereTilsynsrapport Christensen, Frederiksen, Gadegaard
Reaktivt tilsyn, 2017 Nørrevoldgade 58 5800 Nyborg CVR- eller P-nummer: 85319418 Dato for tilsynet: 01-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd, læge Bjarne Thyssen Jørgensen og læge
Læs mereTilsynsrapport Langebjerggaard
Reaktivt tilsyn, 2018 Ormeslevvej 14 4241 Vemmelev CVR- eller P-nummer: 1022033308 Dato for tilsynsbesøget: 09-10-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereTilsynsrapport. Psykiatri & Handicap Øst - Skovstjernen. Reaktivt tilsyn, Tove Ditlevsens Vej Grenaa
Psykiatri & Handicap Øst - Skovstjernen Reaktivt tilsyn, 2019 Tove Ditlevsens Vej 4 8500 Grenaa P-nummer: 1016998822 Norddjurs kommune Dato for tilsynsbesøget: 28-05-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereTilsynsrapport MØLTRUP OPTAGELSESHJEM
Reaktivt tilsyn, 2018 c/o Ebbe Larsen, Møltrupvej 70 7480 Vildbjerg CVR- eller P-nummer: 37914312 Dato for tilsynet: 01-03-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-697/2
Læs mereTilsynsrapport. EKKOfonden, Botilbuddet Korninghøj. Reaktivt tilsyn, Vestervangsvej Horsens
EKKOfonden, Botilbuddet Korninghøj Reaktivt tilsyn, 2019 Vestervangsvej 6-8 8700 Horsens P-nummer: 1023615831 Horsens kommune Dato for tilsynsbesøget: 8. august 2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereTilsynsrapport Klinik Kirurgi og Endoskopi
Reaktivt tilsyn, 2017 Skejby Nordlandsvej 311a 8200 Århus N CVR-nummer: 37936677 Dato for tilsynet: 11-09-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1144/2 1. Vurdering
Læs mereTilsynsrapport LÆGE LARS ANDERSEN
Reaktivt tilsyn, 2017 Hovedgaden 37B 3460 Birkerød CVR- eller P-nummer: 13621098 Dato for tilsynet: 24-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport PLEJECENTERET BALDERSBO
Reaktivt tilsyn, 2019 Charlotteager 7A 2640 Hedehusene CVR- eller P-nummer: 1003268684 Dato for tilsynsbesøget: 09-01-2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning
Læs mereÆldre og Handicap området P B Lundsvej
Ældre og Handicap området P B Lundsvej Reaktivt tilsyn, 2019 P B Lunds Vej 1B 8660 Skanderborg P-nummer: 1003360631 Skanderborg kommune Dato for tilsynsbesøget: 07-03-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereHandicapcenter Fyn - Grejsdalen, Nyborg
Handicapcenter Fyn - Grejsdalen, Nyborg Reaktivt tilsyn, 2019 Grejsdalen 19 5800 Nyborg CVR- eller P-nummer: 1021890878 Dato for tilsynsbesøget: 13-03- 2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTilsynsrapport. Specialcenter Slagelse Halsebyvænget. Reaktivt tilsyn, Halsebyvænget Korsør. CVR- eller P-nummer:
Specialcenter Slagelse Halsebyvænget Reaktivt tilsyn, 2019 Halsebyvænget 52 4220 Korsør CVR- eller P-nummer: 1018882074 Dato for tilsynsbesøget: 18-06-2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTilsynsrapport Område Vest Hasle Plejehjem
Reaktivt tilsyn, 2017 Rymarken 118-120 8210 Århus V P-nummer: 1003365621 Aarhus Kommune Dato for tilsynet: 04-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-428/3 1. Vurdering Konklusion efter partshøring
Læs mere