Patientsikkerhed og Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM)

Transkript

1 Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i fysioterapipraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel kontakt@rm.dk Patientsikkerhed og Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) Danske Regioner, KL og Danske Fysioterapeuter har som led i overenskomsten besluttet at udvikle Den Danske Kvalitetsmodel for den fysioterapeutiske praksissektor. Arbejdet består i at udarbejde et sæt kvalitetsstandarder, der skal være vurderingsgrundlag ved akkreditering af kvaliteten på klinikkerne. Standardsættet er udviklet af en arbejdsgruppe bestående af fysioterapeuter fra praksissektoren samt kommunale og regionale repræsentanter og IKAS. Der er i pilotversionen udarbejdet 13 standarder. Dato Lene Bjerregård Tel lenebjer@rm.dk Side 1 Akkreditering efter den Danske Kvalitetsmodel har til formål at styrke kvaliteten og patientsikkerheden gennem arbejde med standarderne og sparring med kolleger ved besøg i klinikken. Det er væsentligt at påpege, at standarderne er det, der sætter rammerne, men hvordan man som klinik/fysioterapeut vil opfylde den enkelte standard, er op til den enkelte klinik/fysioterapeut at beslutte. I efteråret 2016 er en Pilotversionen af akkrediteringsstandarderne blevet testet af fysioterapiklinikker over hele landet om akkrediteringsprocessen. Nils-Bo de Vos Andersen, er fysioterapeut og praksiskonsulent for fysioterapeuterne. Hans klinik, Gudenådalens Fysioterapi, er den ene af to klinikker i Region Midtjylland, der har deltaget i pilottesten. Nils-Bo fortæller: "Det har været en positiv proces. Vi er blevet meget mere systematiske. Jeg er sikker på, at det giver et kvalitetsløft for klinikkerne. I vores klinik har alle været involveret i processen og alle har fået tildelt områder, som de er ansvarlig for. Vi har udarbejdet et årshjul, og er nu sikre på at vi får gennemgået procedurer, apparatur og træningsredskaber med regelmæssige intervaller.

2 Standard 02 i akkrediteringssættet hedder "Patientsikkerhed og handler om at identificere og reducere risici for patienterne. Nils-Bo fortæller, Da vi gennemgik standarden kunne vi se, at det hele koncentrerede sig i træningssalen. Vi brugte simpelthen en eftermiddag i træningssalen, hvor alle fysioterapeuterne var samlet og tænkte, "Hvilke ting kunne give falduheld?". Jeg tror der er 10 ting, som vi har lavet om, og jeg mener, at vi har fået en bedre patientsikkerhed". Konkret har klinikken ændret på et træningsapparat. Det drejer sig om nedtræk, hvor der bruges en bestemt bøjle, som er relativ tung. Bøjlen er tungere end den øverste vægt. Det vil sige, hvis der ikke er nogen pal inde i vægtmagasinet, så kan patienten få den i hovedet fordi den kan køre ned selv. Det er aldrig sket, men det kunne ske. Derfor har klinikken ændret på opsætningen, så den øverste vægt vejer mere end bøjlen. Nu kan bøjlen hænges op uden at der sker noget. I klinikken er al vedligehold og kontrol af redskaber lagt ind i årshjulet ud fra de anbefalinger, som producenterne angiver. Nils-Bo fortæller, at de også er blevet mere opmærksomme på klinikkens øvrige arealer. De har spurgt patienterne, om der var noget de kunne gøre for at forbedre adgangsforholdene. Det betyder, at der nu er blevet sat et gelænder op ved indgangen. For det var et stort ønske fra mange patienter. Klinikken har også arbejdet med deres journalføring. "Vi har arbejdet med vores journalisering i flere år, men det er især blevet anderledes efter vi er begyndt at bruge den standard, som danske fysioterapeuter har udarbejdet og underviser i over hele landet. Selvom vi syntes vi havde modeller for opstilling af journalisering, så kunne vi se, at der var elementer i standarden vi ikke have med. De elementer vi især er blevet bedre til, er at opstille en behandlingsplan. Vi har også fået et punkt der hedder samtykke. Samtykke er jo en lovmæssighed og du skal samtykke på, at du f.eks. må sende en epikrise videre, og at patienten er informeret om hvilke følgevirkninger der kan være i den givne behandling., slutter Nils-Bo. Hvis du vil vide mere om DDKM for fysioterapeuter, kan du på IKAS' hjemmeside ( finde akkrediteringsstandarderne. Læring og videndeling Det kan være ubehageligt, når klinikken opdager at der er sket en utilsigtet hændelse, og det kan derfor være fristende ikke at bore for meget i det. I en travl hverdag kan det også være svært at komme i gang med arbejdet, hvis man ikke ved, hvor man skal starte og slutte. Risikomanageren anbefaler metoden "Hændelsesanalyse". Det er et værktøj som gør det nemt og overskueligt at arbejde med de utilsigtede hændelser. De 5 regioner har sammen fået lavet en kort tegnefilm på ca. 4 minutter der viser, hvordan man bruger Hændelsesanalysen, og hvorfor det er vigtigt at arbejde med hændelserne i klinikken. Filmen hedder Utilsigtede hændelser og kan findes på Youtube. Side 2

3 Husk rapporteringen Formålet med rapportering af utilsigtede hændelser er læring. Læring i den klink hvor hændelsen er foregået, men der er også en forventning om, at man deler den viden og erfaring der kommer ud af arbejdet med de utilsigtede hændelser. Risikomanageren i Region Midtjylland har ansvar for at formidle mønstre og tendenser i forhold til de rapporterede hændelser. I regionen er der 125 fysioterapiklinikker med 447 fysioterapeuter der har ydernummer. I 2016 er der rapporteret 20 utilsigtede hændelser. Det gør svært at sige noget om mønstre, ligesom det ikke er muligt for alvor at videndele på området. Der opfordres derfor til at endnu flere hændelser rapporteres. Status på 2016 I 2016 er der rapporteret 20 utilsigtede hændelser i Fysioterapipraksis. 3 af disse hændelser er rapporteret i ridefysioterapien. I 2015 blev der rapporteret 21 hændelser, heraf 4 i ridefysioterapien. Hændelsernes art og alvorlighed Hændelsernes art Alle hændelser i både den almindelige fysioterapi og i ridefysioterapi er rapporteret af den involverede fysioterapeut. Hændelserne handler alle om patientuheld. 13 hændelser handler om direkte fald. Tabel 1 Kategori Problemet Patientuheld Andet 2 0 Fald Andet 4 3 Fysiske forhold (bl.a. inventar, møbler, gulve) 1 3 Lift/hjælpemiddel/arbejdsredskaber 2 1 Patientens vurdering af egen fysiske formåen 4 6 Personalets vurdering af pt.s fysiske formåen 1 2 Træningsredskaber 7 5 I alt Side 3

4 Den hyppigste årsag til fald ser ud til at være patientens egen vurdering af, hvad de kan klare. Eksempler på rapporterede hændelser af denne kategori: Hændelsesbeskrivelse Patienten instrueres i tung og langsom træning af et achillessene problem. Patienten vil meget gerne selv prøve nogle flere kilo som startvægt og får lov til det. Mærker straks det er for meget og får startvægten ned. Derefter er der øgede smerter som også breder sig til modsat knæ, hvor der er en kendt artrose. Mindre start vægt Hændelsesbeskrivelse Spørger patient om han kan rejse sig og gå hent til et punkt. Han svarer ja og rejser sig fra stolen. Han går to skridt og falder bagover, lander på bagdelen og slår hovedet ned i den stol han sad på. Han bliver forskrækket og hyperventilerer, ligger på gulvet få minutter. Han rejser sig ved hjælp af en briks og kommer op og sidde på stolen igen. Virker forvirret, forpustet, og lidt rystet. Han kunne gå flere gange i gangbaren før han skulle gå uden hjælpemidler. Den næsthyppigste årsag ser ud til at være træningsredskaberne. Eksempel på hændelser i denne kategori: Hændelsebeskrivelse Patienten modtager ridefysioterapi. Dennes hest fnyser således, at en anden hest bliver forskrækket. Den anden hests rytter skriger/råber op, så den første hest bliver forskrækket og snurrer rundt. Derved falder patienten af og lander på højre albue og balde. Han kan selv rejse sig og er ikke kommet alvorligt til skade. Han deltager i resten af behandlingen med ridefysioterapeutisk behandling. Det er et hændelsesforløb der ikke kan forudses grundet hestenes naturlige reaktioner. Hjælperne til patient og hest gjorde alt hvad de kunne, for at få ro på hest og ryttere så hurtig som muligt. Svært at undgå en naturlig reaktion fra hestenes side. Vi bør gøre alt for at rytterne bevarer roen og ikke råber/skriger op og optrapper hestens adfærd. Side 4

5 Hændelsesbeskrivelse Patienten selvtræner i klinikkens træningssal. Under brugen af en træningsstation falder hun bagover og lander på ryggen på gulvet, da en wire /bolt har løsnet sig i apparaturet og giver efter. Regelmæssig kontrol af træningsudstyr, hvor bolte og ophæng kontrolleres. Denne procedure er indført fra dags dato. Hændelsernes alvorlighed Mønstret for alvorlighed er i store træk som de foregående år. 13 hændelser er vurderet "Ingen skade" eller "Mild" og 6 hændelser "Moderat". En hændelse vurderes moderat, når det er nødvendigt at konsultere egen læge eller skadestue. Tabel 2 Alvorlighed Beskrivelse Ingen skade Ingen skade 3 6 Mild Moderat Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge Alvorlig Permanent skade. 0 1 Dødelig Dødelig 0 0 I alt Her er et eksempel på en hændelse der vurderes "Moderat": Hændelsesbeskrivelse Patienten deltager på holdtræning for Parkinsonpatienter, som finder sted i gymnastiksal. Træningen består af øvelser siddende på stole og stående bag stole (som er til for støtte). Patienten udfører en øvelse - vippe op og ned på tæer - som er meget kendt for patienten. Han falder derefter sidelæns ned på gulvet og lander på venstre side. Patienten beskriver det som "at benene forsvandt under mig". Han pådrager sig et blåt mærke på venstre albue og hudafskrabninger på venstre knæ. Ligeledes slår han en flig af en metatarsalknogle i venstre fod. Patienten kan gå fra holdtræning uden smerter, men er på skadestuen et par dage efter. Skal holde sig i ro i 6 uger på grund af brud i venstre fod. Terapeuten har taget en snak med patienten om fast brug af hans rollator, som han lige p.t. kun bruger i hjemmet. Patienten er enig terapeutens vurdering. Derudover skal patienten screenes oftere for at vurdere hans fysiske formåen og justere øvelserne derefter. Side 5

6 En enkelt hændelse er vurderet "Alvorlig". Det vil sige at patienten får varige mén af skaden. Hændelsen omhandler en patient, der glider ud af en stol og får benene ind under sin egen krop. Patienten brækker begge ben. Patienten havde glatte bukser på og stolens sæder var af læder. Dette var en medvirkende årsag til, at fysioterapeuten ikke kunne holde patienten, da denne først var begyndt at glide ud af stolen. Indsatser i 2017 Risikobaseret tilsyn Folketinget har bestemt, at der skal føres tilsyn med alle autoriserede sundhedspersoner, for at styrke patientsikkerheden. Praktiserende fysioterapeuter er udvalgt til tilsyn i Ca. 125 klinikker vil få besøg af Styrelsen for Patientsikkerhed. Besøgene starter omkring 1. maj. De udvalgte klinikker vil få besked senest 4 uger før besøget finder sted. Det er endnu ikke aftalt, hvad tilsynet skal indeholde. Du kan læse mere om Risikobaseret tilsyn på Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) Det forventes at DDKM for fysioterapeuter skal implementeres fra 2017 og frem. Akkrediteringsstandarderne har til formål at styrke kvalitet og patientsikkerhed i fysioterapipraksis. Akkrediteringsstandarderne kan findes på Risikomanageren kommer gerne ud til de enkelte klinikker for at fortælle om rapportering af og arbejdet med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed. Et oplæg kunne indeholde følgende elementer: Hvordan rapporteres en utilsigtet hændelse? Hvad sker der når jeg har rapporteret? Hvordan skabes der mest mulig læring? Hvordan kan jeg dele den læring, jeg får ud af arbejdet med en utilsigtet hændelse? Inspiration til arbejdet med udvalgte akkrediteringsstandarder. Et sådan oplæg er gratis for klinikken. Side 6