Hvorfor tale om forbedringsmodellen på DES? Dansk Evalueringsselskab torsdag den 13. september 2018

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Hvorfor tale om forbedringsmodellen på DES? Dansk Evalueringsselskab torsdag den 13. september 2018"

Transkript

1 Hvorfor tale om forbedringsmodellen på DES? Dansk Evalueringsselskab torsdag den 13. september 2018

2 Læringsseminaret i overskrifter 1. Hvem er vi? 2. Hvorfor er forbedringsarbejde relevant i evalueringssammenhæng? 3. Introduktion til forbedringsmodellen og redskaber 4. Cases og praktisk øvelse - gruppearbejde 5. Fremlæggelse af cases og diskussion

3 OS og hvorfor vi er her

4 Evaluering og Forbedringsarbejde To veje til samme mål! Evaluering skal skabe værdi resultater og anbefalinger skal skabe Social Betterment - Men det går nogle gange galt! Forbedringsarbejdet skal skaber værdi det systematiske møjsommelige forbedringsarbejde skal skabe fortsatte forbedringer - Det går ofte godt! Men det starter i det små! Vi kan lære af hinanden! Metoder og tilgange komplementerer hinanden

5 Vi er forskellige og supplerer hinanden! Evaluering Fokuserer på helheden Viser værdi af en indsats /giver anbefalinger Mange variable skaber forandring Forklarer Fokuserer på outcome / effekt Forbedring Fokuserer på operationaliserbare størrelser Målet er at forbedre kvaliteten af indsatser Få variable kan skabe aktiv handling Handler Fokuserer på output / kvalitet

6 Fordi Så, hvorfor forbedringsmetoder? Forbedringstilgangen kan hjælpe os til at skabe og synliggøre resultater! Giver tidstro data fremfor retrospektiv viden Forbedringstilgangen tager fat på hverdagens bøvl og bygger viden op nedefra Kobler indsats og data i hverdagen for medarbejderne Man kan hurtigt se om det virker! Fordi Løbende tilpasninger af indsatsen ofte giver mere mening end én stor evaluering og justering

7 Centrale metoder: Driverdiagram og forandringsteori

8 8 Forbedringsmodellen i Region H Opbygning af kapacitet til forbedringsarbejde - Virksomhedsrettede forbedringsindsatser - Regional forbedringsuddannelse 2015» Driftsmålstyring den regionale forbedringsmodel» Nyt nationalt kvalitetsprogram udfasning af DDKM» Sundhedsplatformen kæmpe data-lager > Afprøvninger af hypoteser, fra lille til større skala > Monitorering, virker det?» Hvordan ser det mon ud fra patientens perspektiv?

9 Andel positive svar 9 100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% Forbedringsmodellen i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Kbhs Kommune Gennemført forbedringsindsats på 9 plejehjem i 2½ år - fokus på medicinhåndtering. Gode resultater på alle 9 plejehjem Udbredes nu til resten af kommunens plejehjem på medicinområdet Udbredes til andre kvalitetsområder Bruges på andre områder samarbejde mellem kommune og hospital, ventetid på genoptræning. Hvad er styrkerne (min vurdering!) Involverer medarbejderne i løsningsforslag med afprøvninger i lille skala Systematisk kvalitetsarbejde Vi/medarbejderne følger med ved hjælp af relevante og tidstro data Væk fra synsninger Samarbejde på tværs i SUF

10 Grundlæggende elementer i forbedringsarbejdet Oversat til dansk frit efter W. Edwards Deming s System of Profound Knowledge (The Improvement Guide, Langley, Moen m.fl., 2009 Ledelse Motivation Kultur Ressourcer Arbejdsglæde Teamdannelse Arbejdsgangs-analyse Organisering Spredning Afprøvninger Brugbare definitioner Erfarings-, udviklings- og forskningsviden Indikatorer Arbejde med data Visning af data Prioritering

11 Region Hovedstaden Brug af forståelsesmodellen forbedringer i trafikken Rundkørsler Fartsænkning Ensretning Intelligente lys Alkohollåse Elektronisk p-ur ABS Højrekørsel Hastighedsbegrænsning Trafiklys Signalering Højrekørsel Hastighedsbegrænsning Trafiklys Signalering Myldretid Vejrforhold Dag eller aften Vejarbejde Myldretid Vejrforhold Dag eller aften Vejarbejde Tålmodighed Hensyn Idioter i trafikken Tålmodighed Hensyn Idioter i trafikken Kørekort Kørekort Kende færdselsloven Glatførekørsel Kende færdselsloven Erfaring Glatførekørsel Erfaring

12 Hvad er det der forbedring egentlig for noget.? En tilgang o g Nogle metoder En ny måde at arbejde med kvalitets-udvikling på Mere bottom-up forbedringsbehovene opdages i kliniknær praksis En løbende systematik og en række metoder Driver-diagram Arbejdsgangsanalyse Fiskebensanalyse Seriediagram PDSA Proces-design Og mange flere

13 Central styring At skabe noget vi ikke allerede har (fx byggeri, organisationsændringer) Har et lineært fokus på milepæle, plan, styring Interesse i ændringerne, processerne Lokal forbedring Løbende, systematiske afprøvninger for at forbedre noget vi allerede har etableret (hvad får vi ud af organisationsændring) Har et cirkulært fokus på afprøvning, justering, opskalering, spredning Er selve målet, resultatet, effekten

14 14 Faglighed og systematisk metode Faglig kompetence Forbedringskompetence Kvalitetsforbedringer

15 Region Hovedstaden Forbedringsmodellen Hvad er udgangspunktet? Hvad er den konkrete udfordring? Fase 1 Formålet er at FORSTÅ UDFORDRINGEN, hvor omfattende er den og for hvem Hvad vil vi opnå? Hvordan ved vi, at en ændring er en forbedring? Fase 2 Formålet er at DEFINERE ÆNDRINGER, som vi kan afprøve i praksis Hvilke ændringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Act Study Plan Do Fase 3 Formålet er at AFPRØVE ÆNDRINGER og tilpasse undervejs pba. erfaringer i den virkelige verden

16 16 Hvad kan vi bruge Forbedringsmodellen til? Forbedring af daglige arbejdsgange og rutiner: Gap mellem best practise og nuværende kvalitetsniveau, fx i korrekt medicinhåndtering Forskning, innovation og udvikling: Vi skal lave et nyt og banebrydende tilbud til borgerne

17 17 Hvad handler forbedringsarbejdet om? AFDÆKKE PROBLEM ET OPSÆTTE MÅL 3. Hvilke forandringer skal vi sætte i værk for at opnå forbedring? FASTHOL DE MODEL FINDE ÅRSAGER 1. Hvad ønsker vi at opnå? AFPRØVE LØSNING ER UDBREDE Medicinaudit Analyser Målsætning Dataindsamling Medicinaudit DATA 2. Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring?

18 18 Hvad handler forbedringsarbejdet om? AFDÆKKE PROBLEMET OPSÆTTE MÅL PDSA cirkler Afprøvning af forbedringsideer FASTHOLDE FINDE ÅRSAGER AFPRØVE LØSNINGER Kultur UDBREDE

19 Implementering - traditionel tilgang Planlægge Planlægge Høring Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)

20 Afprøve, tilpasse, fastholde Planlægge Evt. godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Afprøve og modificere Afprøve og modificere Afprøve og modificere Drift fastholde

21 Data til forbedring Fra vi synes til vi ved Kan vi forkaste nulhypotesen? Hvordan klarer vi os i forhold til? Set over tid, er der så tegn til, at kvaliteten bliver bedre? Forsker Bogholder Udvikler Anhøj & Egebart. Forskeren, bogholderen og udvikleren. DSFP jubilæumsskrift dec

22 Region Hovedstaden Tre syn på data Formål Forskning Kontrol Forbedring Skabe ny viden Dokumentere, bedømme og sammenligne Implementere eksisterende viden Hypotese Statisk Ingen hypotese Dynamisk Variation Kontrollér Justér Studér Stikprøve Stor Ingen stikprøve Lille Målehyppighed Statistiske metoder En eller få målinger Komparative metoder Kvartaler, år Deskriptive metoder Dage, uger, måneder Procesanalyser (statistisk proceskontrol) Solberg et al. Jt Comm J Qual Improv Mar;23(3):

23 23 Værktøjer i forbedringsarbejdet Nu går vi lidt tættere på udvalgte redskaber gennem forbedringsmodellen Redskab Indhold Formål Arbejdsgangsanalyser Paretoanalyse Driverdiagram Serie-diagrammer Kvalitative analyser af, hvordan vores arbejdsgangene fungerer i dag Kvantitativ analyse af omfanget af forskellige problemer (optælling) i dag Mål og forskellige typer indsatser (drivere) for at opnå målet Følger målene over tid (tidstro data) Resultat- og procesmål Hvad består problemerne i (+ indirekte: hvordan skal vi løse dem) Hvilke problemer skal vi gå i gang med (prioriteringsredskab) Skaber overblik og sammenhæng Viser, om indsatsen følges af forbedringer PDSA er Systematik for afprøvning af nye idéer Fører frem til nye arbejdsgange med højere kvalitet

24 24 Arbejdsgangsanalyser

25 25 Arbejdsgangsanalyse En arbejdsgangsanalyse kortlægger måden vi arbejder på. Den kan se ud på mange måder. Hjælper til at kortlægge komplekse forløb (mange aktører, mange dele) Hvis paretoanalysen viser, at vi fx ikke er gode til at evaluere givning af PNmedicin, må vi kortlægge arbejdsgangen, så vi ved hvad vi vil prøve at ændre ved den.

26 26 Arbejdsgangsanalyse 3 afdelinger og 3 (eller flere) arbejdsgange!!!

27 27 Paretoanalyse

28 28 Paretoanalyse Vi bruger Paretoanalyser når vi skal finde ud af, hvad vores problem er, og hvor stort det egentlig er. I dette tilfælde bør teamet arbejde først med problemet, at medicin ikke gives til tiden, og om evt. medicintider skal ændres. Halvdelen af fejlene er i disse to kategorier Pareto-princippet: Italieneren Wilfredo Pareto undersøgte fordeling af data om forskellige emner, og fandt ud af, at få årsager ofte er skyld i de fleste fejl. Jo flere data man samler, jo tydeligere er tendensen. Nogen kalder det i dag 80/20- princippet fordi ca. 80% af problemet ofte kan tilskrives ca. 20% af årsagerne. Fejl ved medicingivning Antal Sammentalt Procent Gives ikke på rigtige tidspunkt % Upraktisk givningstidspunkt % Tomme æsker er ikke lagt på plads % Andet % Manglende kryds på medicinregistreringslisten i køkkenet % Antal af tabletter passer ikke m. antallet på medicinlisten % Finder tabletter på gulv, seng eller andet sted % Medicin gives ikke til tiden, forskudt ifht. hovedtidspunkter % Manglende sikkerhed for at borgere rent faktisk synker tabletterne % Manglende kontrol af om borgeren tager medicinen % Medicinæsken er ikke mærket rigtigt % Medicin gives til forkert borger % Intet navn på det medicinglas som medicin hældes op i % Borger indtager anden borgers medicin % Låg til tomme æsker er væk % I alt %

29 29 Driverdiagram og Mål

30 Region Hovedstaden Hvad ønsker vi at opnå? Lav et SMART mål! S M A R T Specifikt Målbart Accepteret Ambitiøst Realistisk Tidsbestemt Hvem gælder det for? Hvad er det vi måler på? Hvor meget vil vi forbedre os? Hvornår skal vi have opfyldt det opsatte mål?

31 31 Kvalitetsindikatorer hvad måler vi kvalitet på? Indikator er en målbar variabel der siger noget om kvaliteten af en given aktivitet. Resultatindikator Procesindikator Ulempe-/ balanceindikator Knyttes til målet Kvalitet for borgeren Knyttes typisk til sekundære drivere Måler kvaliteten af arbejdsgange Er der uhensigtsmæssige eller yderligere positive konsekvenser af vores indsats? Forbedringer overvurderes, hvis der ikke er data Formålet er læring - ikke forskning eller kontrol Godt nok, ikke perfekt Hyppigt mindst ugentligt, gerne daglige data Integreret i arbejdsgang eller automatisk hvor muligt Data plottes over tid

32 32 Driverdiagrammet - hvor skal vi hen og hvordan? Sekundære drivere Driverdiagrammet er vores forandringsteori: Hvad er vores mål, og hvordan når vi derhen. Primære drivere A De primære drivere er de overordnede forhold der indvirker på målet MÅL B De sekundære drivere er de elementer der skal arbejdes med for at opfylde den primære driver og dermed målet. De sekundære drivere kommer blandt andet fra arbejdsgangsanalysen. C

33 Region Hovedstaden Mål Hvilke forbedringer vil vi gerne opnå? Primære drivere Hvilke faktorer, processer og systemer påvirker, om vi når målet? Sekundære drivere. Hvilke forandringer kan Vi iværk-sætte for at nå vores mål? Handlinger Tabe 5 kg på maven Inden 1. december Effekt Indsats

34 Region Hovedstaden Mål Hvilke forbedringer vil vi gerne opnå? Primære drivere Hvilke faktorer, processer og systemer påvirker, om vi når målet? Reducere energiindtag Sekundære drivere. Hvilke forandringer kan vi iværksætte for at nå vores mål? Mindske indtag af søde sager Handlinger Aldrig på arbejde Kun ved selskabelige lejligheder Mindske alkohol indtag Kun i weekenden Kun i weekenden Tabe 5 kg på maven Inden 1. december Motionere mere Mindst 5 km gang, mindst hver anden dag Øge energiforbrug Øge energiforbruget på arbejde Stå op ved skrivebord Parkere langt væk Effekt Indsats

35 35 Driverdiagram - hvor skal vi hen og hvordan? Driverdiagrammet her, er fra forbedringsindsatsen på Ørestad Plejecenter. Det består af et mål (grønt) primære drivere (lilla) og sekundære drivere (orange). De primære drivere er de overordnede forhold der indvirker på målet, og de sekundære drivere er de elementer der skal arbejdes med for at opfylde den primære driver og dermed målet. De sekundære drivere kommer blandt andet fra arbejdsgangsanalysen. Husk: Målet skal være operationelt: Hvad skal forbedres for hvem og hvilken dato skal I være i mål? At driverdiagrammet er dynamisk, og I bør tilføje/fjerne primære og sekundære drivere i takt med at I afprøver jeres idéer til hvordan I kan opfylde driverne.

36 Primære drivere Sekundære drivere Driverdiagram Medicinhåndtering Det skal være trygt for beboeren og nemt for medarbejderen Medicinhåndteringen foregår korrekte efter anvisningerne Sikre borgerinddragelse Kulturændring omkring ansvar for opfølgning Fokus på at lære i hverdagen Sikker organisering og håndtering af medicin Udbredelse af forbedringsmetoden Tilgodese borgernes ønsker og behov Afholdelse af tværfaglige konferencer Medarbejdernes viden og kompetencer medicininstrukser Fælles tilgang ledelses beslutning Styrket samarbejde på tværs af faggrupper Assistent og sygeplejerskemøder Kommunikation til aftenog nattevagter Korrekt anvendelse af FMK/dokumentation Læring fra UTH Borger modtager den rette medicin med korrekt dosis Borger modtager medicin til rette tid Borger indtager medicin på den rigtige måde Sikre fysiske rammer under dosering af medicin Medicin opbevares korrekt og sikkert Transport, modt. og bortskaffelse af medicin foregår forsvarligt og efter anvisningerne. Samarbejde om medicin Cura

37 37 PDSA

38 38 PDSA Hypoteser, data og mål Husk det er sjældent én enkelt forandring der fører til din forbedring/mål, men flere tiltag Kom derfor hurtigt i gang med at afprøve hypoteser og brug data til af/bekræfte antagelser Vær ikke bange for at køre flere afprøvninger (PDSA er), men vær opmærksom på hvordan test af flere hypoteser kan påvirke hinanden.

39 PDSA Cirklen til læring og forbedring Hvad nu? Act Hvad skal så sættes i værk? Ny test? Næste test? Implementering? Plan Formål Spørgsmål og arbejdshypotese Hvem, Hvad, Hvor Hvornår Hvad vil der ske, hvis vi prøver en ny måde at udføre arbejdet på? Hvad har vi lært? Study Analyse gennemføres og afsluttes Resultat sammenholdes med spørgsmål og arbejdshypotese Do Plan gennemføres Data indsamles Problemer dokumenteres Analyse begyndes Lad os prøve det!

40 40 Seriediagrammer

41 41 Seriediagrammer fordi vi ser på processer Processer varierer Tilfældig variation findes i alle processer Ikke-tilfældig variation kan skyldes tilsigtede forbedringer eller utilsigtede forværringer Tilfældig variation: Er du tilfreds? Tilfreds: Overvåg processen Utilfreds: Ny proces Ikke-tilfældig variation: Find årsagen Ønsket variation: Implementér årsagen Uønsket variation: Eliminér årsagen

42 Kvalitet Følg indikatoren i et seriediagram Kvalitets tiltag (PDSA) Serie 1 Median Tid

43 45 Læs mere Grundbog: The Improvement Guide, Jossey-Bass. Data: Jacob Anhøj: Kompendium i Kvalitetsudvikling, Hjemmesider:

44 46 case Man regner med, at omkring danskere har KOL. Det estimeres, at ca danskere pr. 1. januar 2014 enten har været i kontakt med hospitalsvæsnet pa grund af KOL eller var i behandling med KOL-specifik medicin I Danmark er KOL den sygdom, som bidrager mest til den sociale ulighed i sundhed og er en af de sygdomme, som kræver flest tabte og flest dårlige leveår. I Danmark er der ca dødsfald årligt pga. KOL og godt dødsfald med KOL som medvirkende årsag ca. lige mange mænd og kvinder. Det årlige antal dødsfald, som direkte eller indirekte er forårsaget af KOL, synes at have stabiliseret sig. De årlige ekstra behandlingsomkostninger pga. KOL er samlet ca mio. kr. Størstedelen går til akutte indlæggelser. Udgifter til lægemidler ca. 700 mio. kr. Kommunale plejeudgifter ca mio. kr. Offentlige overførselsindkomster til KOL-patienter, primært førtidspensioner, ca mio. kr. Samfundsøkonomiske tab pga. tabt eller reduceret arbejdsevne blandt KOL-patienter ca mio. kr. Patienter, der bliver diagnosticeret med KOL, har i gennemsnit en årsindkomst på 50 % af en tilsvarende aldersgruppe (uden KOL), men sundhedsudgifterne er mere end dobbelt så høje som i den tilsvarende aldersgruppe

45 47 CASE

46 Præsentation af cases og gruppearbejde

47 Diskussion Hvordan kan forbedringsmodellen bruges i din hverdag? Hvilken inspiration tager du med fra dette læringsseminar?

48 Så, hvorfor forbedringsmetoder? Forbedringstilgangen kan hjælpe os til at skabe og synliggøre resultater! Giver tidstro data fremfor retrospektiv viden Forbedringstilgangen tager fat på hverdagens bøvl og bygger viden op nedefra Kobler indsats og data i hverdagen for medarbejderne Man kan hurtigt se om det virker! Små løbende tilpasninger af indsatsen giver ofte de reelle forandringer!

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsstyring. Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsstyring. Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsstyring Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed Virkelighedsfjerne kvalitetskrav Hvis I virkelig ønsker store besparelser og høj kvalitet

Læs mere

Forbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning

Forbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Forbedringsmodellen En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Maria Staun, kvalitetskonsulent, Improvement Advisor, Sygehus Lillebælt Timeplan Inden kl. 1500 Inden

Læs mere

Data driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Data driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Data driver arbejdet Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvad kan data bruges til i jeres forbedringsarbejde? Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring

Læs mere

Mål med mening. Hvordan måler vi, om en forandring er en forbedring? Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Rigshospitalet

Mål med mening. Hvordan måler vi, om en forandring er en forbedring? Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Rigshospitalet Mål med mening Hvordan måler vi, om en forandring er en forbedring? Jacob Anhøj, overlæge, DIT Rigshospitalet 2015-11-05 Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2015-11-05 1 / 28 Program Om at se på

Læs mere

Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere

Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere Vibeke Rischel, Sundhedsfaglig chef Dorte Mayann Hansen, Forbedringskonsulent Program for workshoppen 11.15-12.45 Introduktion Baggrund for forbedringsarbejdet

Læs mere

Tilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed

Tilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Tilsyn og læring I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen

Læs mere

Datadrevet forbedringsarbejde

Datadrevet forbedringsarbejde Datadrevet forbedringsarbejde Læringsseminar 2 23. september 2014 Indhold Hvorfor måler vi? Forstå variation Seriediagrammet Hvorfor måler vi? 7 trin til gode målinger http://www.youtube.com/watch?v=za1o77janbw

Læs mere

Introduktion til forbedringsmodellen

Introduktion til forbedringsmodellen Introduktion til forbedringsmodellen LS I d. 7/2 kl. 13-14 (samt 14-15) Pernille Bechlund, faglig leder, Frederiksberg Kommune Bente Øllgaard, fagkoordinator, Thisted Kommune Søren Schousboe Laursen, projektleder,

Læs mere

Forbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl

Forbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl Forbedringsmodellen for nye deltagere Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl. 13.00 14.30 Hvem er vi? Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP bea@patientsikkerhed.dk Arjen Peter

Læs mere

Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017

Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Konsulent Bodil Elgaard Andersen, DSFP Konsulent Pernille Bechlund, PB-respekt Risikomanager Merete Larsen, Frederiksberg

Læs mere

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater

Læs mere

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Ved Tina Lynge En lille øvelse. Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere) 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra

Læs mere

Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang

Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke

Læs mere

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2013 Statistik om statistik Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening 2013 2 / 50 Virkelighedsfjerne

Læs mere

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet 2015-04-28 Læringsmål at forstå kvalitetsdatas dynamiske natur at kunne konstruere og fortolke seriediagrammer

Læs mere

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Oplægsholder: Tina Lynge og Vibeke Rischel!"##$%& P(&"$)& *+,- Hvorfor sker der ingen forandring? Every system is perfectly designed to achieve

Læs mere

Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger

Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Josefine Krøyer Projektleder i Sikker Psykiatri, Region Sjælland Rikke vb Hollesen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Læringsmål

Læs mere

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. 2-3 marts Overlæge, DIT, Rigshospitalet

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. 2-3 marts Overlæge, DIT, Rigshospitalet Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet 2-3 marts 2016 Datadrevet vildledelse Uønskede hændelser Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening

Læs mere

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Formål med sessionen Genopfriske teori om seriediagrammer Træne tolkning af seriediagrammer Er der nogle særlige spørgsmål,

Læs mere

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab

Læs mere

Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen Tina Lynge Hvem er vi og hvordan arbejder vi? blev stiftet december 2001 med det formål at fungere som organisatorisk ramme for arbejdet

Læs mere

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor måler vi? Kan vi forkaste nulhypotesen? Set over tid, er der så tegn til, at kvaliteten bliver bedre?

Læs mere

LKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet

LKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet LKT Antibiotika Opgaver i forbedringsarbejdet Dette er en oversigt over, hvad der forventes af forbedringsteamene før og imellem læringsseminarerne i LKT Antibiotika. Hvert punkt i oversigten er beskrevet

Læs mere

Mål med mening: Om at bruge data til forbedring af den faglige kvalitet

Mål med mening: Om at bruge data til forbedring af den faglige kvalitet Mål med mening: Om at bruge data til forbedring af den faglige kvalitet Jacob Anhøj, overlæge, DIT Rigshospitalet 2013-11-05 Mål for kvalitet Nye styringsmekanismer skal understøtte kvalitet frem for kvantitet

Læs mere

Patientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed

Patientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -

Læs mere

Forbedringsarbejde rammer og redskaber. Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP

Forbedringsarbejde rammer og redskaber. Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP Forbedringsarbejde rammer og redskaber Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP Hvem er vi?... Bodil Andersen Arjen Stoop Efter sessionen har

Læs mere

Session 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde

Session 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde Session 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde Deming s System of Profound Knowledge Deming s redskab til at gå et spadestik dybere Appreciation of a system Theory of Knowledge

Læs mere

Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet

Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet Forventningsafstemning Individuel øvelse brug 3 min. Hvad er og betyder fastholdelse for dig? Hvad er og betyder spredning for dig? Tilbagemelding i plenum

Læs mere

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

Læs mere

Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler

Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?

Læs mere

Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde?

Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? ISH Læringsseminar 3, 15/16 maj 2018 Søren Laursen Pia Tjørnelund Arjen Stoop Indhold af denne session 1.

Læs mere

Forbedringsmodellen PDSA værksted

Forbedringsmodellen PDSA værksted Forbedringsmodellen PDSA værksted LS I d. 8/2 kl. 9:15-11:15 (samt 11:15-13:45) Søren Schousboe Laursen, Hospitalsenheden Horsens Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Bodil Andersen, Dansk Selskab

Læs mere

Der var engang et slot midt på Nørrebro..

Der var engang et slot midt på Nørrebro.. Der var engang et slot midt på Nørrebro.. Der var engang et slot midt på Nørrebro.. Der var engang et slot midt på Nørrebro.. Her bor 111 borgere Slo-et er et Regnbueplejehjem Det vil sige et plejehjem

Læs mere

Succes med forbedringsarbejdet - SOPK

Succes med forbedringsarbejdet - SOPK Succes med forbedringsarbejdet - SOPK Hvem er vi Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP Mail:bea@patientsikkerhed.dk Tina Berg Jensen Chefkonsulent, DSFP Mail:tbj@patientsikkerhed.dk Pernille Bechlund

Læs mere

Diskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet?

Diskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Data vi lærer af Diskutér to og to 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Hvorfor har vi så stor fokus på data? Fordi data brugt rigtigt kan understøtte

Læs mere

Nordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering

Nordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering Nordsjællands Hospital Workshop 5 Sikker medicinering Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 1 Nordsjællands Hospital Program for i dag Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

Læs mere

Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune

Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen lidt historik All improvement will

Læs mere

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Indhold Om at se på data Kvalitetsudviklerens fornemmelse for variation

Læs mere

System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse?

System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? Læringsmål Efter sessionen har du fået indsigt i: Næste relevante skridt

Læs mere

Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken

Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Dagens menu 1. Hvad er forbedringsmodellen?

Læs mere

Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach

Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Agenda 1. Hvordan forbedrer vi kvalitet og patientsikkerhed i

Læs mere

Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012. Program for Workshop nr. 10:

Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012. Program for Workshop nr. 10: Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012 Program for Workshop nr. 10: I. 9.30-10.45 : Fra Handling til viden Kvalitetsudviklingsprojekter og forskning 9.30-9.50 Introduktion.

Læs mere

Det store overblik. Hundrede år med kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet

Det store overblik. Hundrede år med kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet Det store overblik Hundrede år med kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Noget om resultatstyring Eliminate management by numbers and goals. Instead, substitute

Læs mere

Ledelse af forbedringsarbejde

Ledelse af forbedringsarbejde Ledelsesseminar LKT Antibiotika 20.09.17, Charlottehaven konferencecenter Direktør Jens Winther Jensen Ledelse af forbedringsarbejde Direktør og læge Jens Winther Jensen Penicillin Nobel prisen i medicin,

Læs mere

Hvad kan vi lære af øvelsen?

Hvad kan vi lære af øvelsen? Data vi lærer af Perlefabrikken Hvad kan vi lære af øvelsen? 1) Data kan fortælle os om kvaliteten af vores proces 2) Der er tilfældig variation i alle processer! 3) Hvis vi ikke gør noget anderledes,

Læs mere

Datadrevet ledelse. Nyborg Strand, d. 9. januar 2015

Datadrevet ledelse. Nyborg Strand, d. 9. januar 2015 Datadrevet ledelse Nyborg Strand, d. 9. januar 2015 Disposition Strategisk afsæt Hvorfor arbejder vi med datadrevet ledelse? Hvad ønsker vi at opnår og hvordan har vi grebet det an? Hvad har været svært?

Læs mere

Kvalitetsniveauet i SUF er beskrevet i politikker, kvalitetsstandarder og retningsgivende dokumenter:

Kvalitetsniveauet i SUF er beskrevet i politikker, kvalitetsstandarder og retningsgivende dokumenter: KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Kvalitet og Sammenhæng Bilag 1 Til Sundheds- og Omsorgsudvalget Kvalitetsstrategi for plejecentre Sundheds- og Omsorgsforvaltningens (SUF)

Læs mere

Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program. Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor

Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program. Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor Dansk Selskab for Patientsikkerhed PS! Arbejder for at forbedre patientsikkerheden i det

Læs mere

Sjov med tal. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Sjov med tal. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed Sjov med tal Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2013 Dilbert om tal Jacob Anhøj (DSFP) Sjov med tal 2013 2 / 28 Tre spørgsmål og en cykel??? o^ô

Læs mere

Introduktion til statistisk processtyring

Introduktion til statistisk processtyring Introduktion til statistisk processtyring Jacob Anhøj Overlæge Dansk Selskab for Patientsikkerhed Program Noget om omgang med data Noget om at måle Noget om processer og variation Noget om serie- og kontroldiagrammer

Læs mere

Patientsikkert Sygehus

Patientsikkert Sygehus Patientsikkert Sygehus Præsentation 2. min Øvelse Hvad er PSS Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2 2011-03-11 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 3 Mål og delmål 15% reduktion i 30 dagsmortalitet (HSMR)

Læs mere

Sikker Psykiatri Læringsseminar 1. Forbedringsmodellen

Sikker Psykiatri Læringsseminar 1. Forbedringsmodellen Sikker Psykiatri Læringsseminar 1 Forbedringsmodellen Mål for sessionen Kunne forklare forbedringsmodellen Kunne forklare de fire trin i en PDSAafprøvning Kunne anvende forbedringsmodellen til et personligt

Læs mere

Værktøj som understøtter forbedringsarbejde. Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard

Værktøj som understøtter forbedringsarbejde. Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard Værktøj som understøtter forbedringsarbejde Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard 2011-03-11 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2 Rapid fire fyr

Læs mere

Infektionspakken - workshop

Infektionspakken - workshop Infektionspakken - workshop Formål med sessionen Få sat en ramme for arbejdet med infektionspakken Komme videre med ideer til afprøvninger Lære at bruge driverdiagrammer DRIVERDIAGRAMMER 3 Driverdiagrammer

Læs mere

LEAN i stor skala. Patientoplevet kvalitet DSKS 10 01 2015

LEAN i stor skala. Patientoplevet kvalitet DSKS 10 01 2015 LEAN i stor skala Patientoplevet kvalitet DSKS 10 01 2015 Baggrund Driftsledelse Budgetoverholdelse Fagligledelse Høj Kvalitet Høj Produktivitet Begrænset ledelsesrum Andre sætter dagsorden Defensiv adfærd

Læs mere

Et spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015

Et spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 Et spadestik dybere Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 1) Sætte fælles mål med affinity diagram 2) Proceskort og forbedringsmodel 3)

Læs mere

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune Reflekter

Læs mere

bidrager med Forbedringsmodellen PDSA-cirklen cirklen. Ved Side 1

bidrager med Forbedringsmodellen PDSA-cirklen cirklen. Ved Side 1 Overordnet præsentation I forandringsarbejde anvendes PDSA-cirklen til afprøvning og implementering af konkrete ideer og forandringstiltag på praksis niveau.. At gennemføre test i små-skala er en let tilgængelig

Læs mere

Ernæringsprojekt Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder

Ernæringsprojekt Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder Ernæringsprojekt 2018 Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder Evidens! En stor del af Frederiksberg kommunens ca. 4150 ældre i hjemmepleje og på plejecentre spiser ikke optimalt. De er underernærede,

Læs mere

Hvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017

Hvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017 Hvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017 v/ Anne-Marie Blok Hellesøe, Specialkonsulent, Diagnostisk Center, Rigshospitalet, Region Hovedstaden

Læs mere

Digital ledelse som disciplin

Digital ledelse som disciplin Digital ledelse som disciplin Temadage om digital ledelse Mandag d. 5. oktober 2015 Troels Andersen tan@cedi.dk Agenda Første bud på en definition Forståelsesramme og opmærksomhedspunkter Fra idé til virkelighed

Læs mere

Introduktion til forbedringsmetodologi. Forbedringsmodellen, PDSA og SPC

Introduktion til forbedringsmetodologi. Forbedringsmodellen, PDSA og SPC Introduktion til forbedringsmetodologi Forbedringsmodellen, PDSA og SPC Undervisere Rie L R Johansen, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Liv Skøtt, konsulent & improvement advisor DSPS. Bodil Andersen,

Læs mere

Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?

Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring? Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring? Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?

Læs mere

Implementering. Center for Kvalitetsudvikling

Implementering. Center for Kvalitetsudvikling Implementering Britta Ravn, kontorchef Lea Nørgaard Bek, projektleder Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland www.cfk.rm.dk Center for Kvalitetsudvikling Etableret i januar 2007 Et videns- og

Læs mere

Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ethvert selvmord, er et selvmord for meget Det overordnede mål

Læs mere

DATADREVET ledelse. Sygeplejefaglig vicedirektør Lone Sandahl

DATADREVET ledelse. Sygeplejefaglig vicedirektør Lone Sandahl DATADREVET ledelse. Sygeplejefaglig vicedirektør Lone Sandahl 2 DATADREVET ledelse Hvad er datadrevet ledelse? Forbedringsledelse Ledelse der tager afsæt i data. Vicedirektør Lone Sandahl Projektleder

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 3, udgivet januar 2017 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab

Læs mere

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1. oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR

Læs mere

Værd at vide før indstilling af emner til nationale Lærings- og kvalitetsteams

Værd at vide før indstilling af emner til nationale Lærings- og kvalitetsteams Værd at vide før indstilling af emner til nationale Lærings- og kvalitetsteams 1 Indhold Kravene til indhold i et LKT 3 Baggrund og formål 3 Kriterier for udvælgelse af LKT 3 LKT metodikken 5 Metoder 5

Læs mere

Lærings- og Kvalitetsteamet for Palliation

Lærings- og Kvalitetsteamet for Palliation Lærings- og Kvalitetsteamet for Palliation set fra et Regionshus. V. Troels Busk Hoff, Region Sjælland 5 vigtige spørgsmål Hvad var udgangspunktet for LKT arbejdet? (generelt) Hvad har vi lært af LKT arbejdet?

Læs mere

Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM

Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM 1 Formål med Fyraftenskursus At give jer viden og forståelse for kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring svarende til trin 3 og 4 i DDKM. Vi ønsker

Læs mere

Lev dit liv. Sange om sandfyldte strande sange om vidder og luft sange om blånende bølger og sange om havsaltet duft

Lev dit liv. Sange om sandfyldte strande sange om vidder og luft sange om blånende bølger og sange om havsaltet duft Fuglene letter mod vinden Trad. Henning Toft Bro Lev dit liv mens du har det Lev det i stilhed og storm Se, fuglene letter mod vinden. I modvind ta r livet sin form Forlæns lever vi livet Baglæns forstår

Læs mere

Prototypen for medicinhåndtering. Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44

Prototypen for medicinhåndtering. Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44 Prototypen for medicinhåndtering Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44 1 Indholdsfortegnelse s.3 Udgangspunktet s.5 Det har vi opnået s.10 De indledende øvelser og overvejelser s.16

Læs mere

Tag kvalitetsbristen ved hornene: Hvordan anvendes forbedringsmodellen og tidstro data i praksis?

Tag kvalitetsbristen ved hornene: Hvordan anvendes forbedringsmodellen og tidstro data i praksis? Tag kvalitetsbristen ved hornene: Hvordan anvendes forbedringsmodellen og tidstro data i praksis? Bodil Elgaard Andersen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Læs mere

Forbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen

Forbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Forbedringsmodellen Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Læringsmål Efter oplægget vil du: Få et oveblik over landskabet i forbedringsarbejdet

Læs mere

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja, direktør Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune Forberedelse

Læs mere

Hvordan ved vi at en forandring er en forbedring?

Hvordan ved vi at en forandring er en forbedring? Hvordan ved vi at en forandring er en forbedring? Brug af data til forbedring Louise Rabøl, chef for Sundhed og Uddannelse, læge, ph.d., IA Plan Kort om Sikkert Patientflow Hvorfor måler vi i sundhedsvæsnet?

Læs mere

Mål og indikatorer Tryksår og medicin

Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Version 1, udgivet februar 2017 Indledning I Sikre Hænder har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at

Læs mere

Når det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer. Jacob Anhøj og Vibeke Rischel

Når det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer. Jacob Anhøj og Vibeke Rischel Når det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer Jacob Anhøj og Vibeke Rischel Konferencens officielle hashtag: #patient14 Følg os på Twitter: @patientsikker Hold dig opdateret på www.patientsikkerhed.dk

Læs mere

PDSA-cirklen som implementeringsredskab

PDSA-cirklen som implementeringsredskab Overordnet præsentation I forandringsarbejde anvendes PDSA-cirklen til afprøvning og implementering af konkrete ideer og forandringstiltag på praksis niveau. At gennemføre test i små-skala er en let tilgængelig

Læs mere

KØS data. Som redskab til at understøtte datadrevet ledelse. 5. oktober Anne Svanholm

KØS data. Som redskab til at understøtte datadrevet ledelse. 5. oktober Anne Svanholm KØS data Som redskab til at understøtte datadrevet ledelse Anne Svanholm h05t@suf.kk.dk 5. oktober 2017 Indhold Hvorfor datadrevet ledelse Principper for datadrevet ledelse Forbedringsindsatsen Datadrevet

Læs mere

Improvement Science. Skab vilje, ideer og handling

Improvement Science. Skab vilje, ideer og handling Improvement Science Skab vilje, ideer og handling Improvement Science Hvordan hænger det hele sammen? Forbedringsmodellen 10% 8% Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring?

Læs mere

I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted

I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted Programmet Den brændende platform for hvorfor dette arbejde er nødvendigt Kort

Læs mere

Kom godt i gang med ledelse af forbedringer - sammensæt din egen kursuspakke

Kom godt i gang med ledelse af forbedringer - sammensæt din egen kursuspakke Kom godt i gang med ledelse af forbedringer - sammensæt din egen kursuspakke 2017 1 Forord I Region Midtjylland har vi en vision om at skabe et sundhedsvæsen på patientens præmisser, hvor vi leverer den

Læs mere

Præsentationer fra De Fem. Kl. 09:05-09:10

Præsentationer fra De Fem. Kl. 09:05-09:10 Præsentationer fra De Fem næste sygehus er: Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse Kl. 09:05-09:10 Fra Patientsikkert Sygehus til De Fem Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse v/ Sygehusdirektør Vagn Bach

Læs mere

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR

Læs mere

Dagens program og Forbedringsmodellens effekt

Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Dagens program og Forbedringsmodellens effekt 1 Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Håndbog i kvalitetsforbedring bygger på Forbedringsmodellen = PDSA-modellen 2 Dagens program og Forbedringsmodellens

Læs mere

Hvordan kan de kliniske kvalitetsdatabaser understøtte arbejdet med værdibaseret sundhed?

Hvordan kan de kliniske kvalitetsdatabaser understøtte arbejdet med værdibaseret sundhed? Hvordan kan de kliniske kvalitetsdatabaser understøtte arbejdet med værdibaseret sundhed? Konference om værdibaseret sundhed Mandag den 5. februar 2018 i Tivoli Hotel & Congress Center Opsummering Udviklingen

Læs mere

Bearbejdning af data. Lektion 2. Indhold:

Bearbejdning af data. Lektion 2. Indhold: Lektion 2 Bearbejdning af data Indhold: Målekunstens 3 ansigter Tal der taler Statistisk proces kontrol - SPC Brug af data i forbedringsprojekter (PDSA) 1 Målekunstens 3 ansigter 2 Forskeren Bogholderen

Læs mere

Sikkert Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse

Sikkert Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse Sikkert Patientflow Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse Louise Rabøl, overlæge, ph.d. Projektleder for Sikkert Patientflow, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Udførelse Mål for Sikket Patientflow Den

Læs mere

Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord

Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Sandra Dübe, SSH Gitte Haase Jørgensen, SPL Mille Korsgaard Ziethen, SSA Lone Kelm, daglig leder Hanne Miang, projektleder Tidlig opsporing

Læs mere

1. april Copyright IKAS 1. Den Danske Kvalitetsmodel. Hvem er vi? Kort præsentation af deltagere. Simon Schytte-Hansen. Lone Staun Poulsen

1. april Copyright IKAS 1. Den Danske Kvalitetsmodel. Hvem er vi? Kort præsentation af deltagere. Simon Schytte-Hansen. Lone Staun Poulsen Den Danske Kvalitetsmodel 1 Hvem er vi? Simon Schytte-Hansen Lone Staun Poulsen 2 Kort præsentation af deltagere Navn Apotek Hvad er din funktion og erfaring på apoteket i forhold til kvalitetsarbejdet?

Læs mere

Patientsikkerkommune. - Hvornår og hvordan? Beth Lilja Dansk selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhed i primærsektoren 31.

Patientsikkerkommune. - Hvornår og hvordan? Beth Lilja Dansk selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhed i primærsektoren 31. Patientsikkerkommune - Hvornår og hvordan? Beth Lilja Dansk selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhed i primærsektoren 31. oktober 2012 Resession Budget underskud Øget efterspørgsel efter sundhedsydelser

Læs mere

Medicin er vigtig også på botilbud

Medicin er vigtig også på botilbud Medicin er vigtig også på botilbud Erfaringer fra hverdagsobservationer Charlotte Meinicke Farmaceut Konsulent i Type2dialog Hvorfor har jeg en mening om emnet? 16 års erfaring med kompetenceudvikling

Læs mere

Kommissorium for ekspertgrupper for nationale lærings- og kvalitetsteams

Kommissorium for ekspertgrupper for nationale lærings- og kvalitetsteams Dato: 25. oktober 2017 Version 2 Kommissorium for ekspertgrupper for nationale lærings- og kvalitetsteams LÆRINGS- OG KVALITETSTEAMS SIDE 1 Baggrund I det nationale kvalitetsprogram indgår organisering

Læs mere

Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling

Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling Læringsmål Efter sessionen har du fået inspiration til: Hvor du tager de første skridt i forbedringsarbejdet. Hvordan du kan bruge de forskellige

Læs mere

Af Flemming Lund Clausen, Produktion, Forskning og Innovation. Udeblivelser i Psykiatrien det kan lade sig gøre at reducere!

Af Flemming Lund Clausen, Produktion, Forskning og Innovation. Udeblivelser i Psykiatrien det kan lade sig gøre at reducere! TTEAM - Tema 35 43 13. februar 6. april 2016 2017 Af Flemming Lund Clausen, Produktion, Forskning og Innovation Udeblivelser i Psykiatrien det kan lade sig gøre at reducere! Det ambulante område i Region

Læs mere

Anvendelsen af Global Trigger Tool som metode til at identificere nye fokusområder i sygeplejen

Anvendelsen af Global Trigger Tool som metode til at identificere nye fokusområder i sygeplejen Anvendelsen af Global Trigger Tool som metode til at identificere nye fokusområder i sygeplejen, RN, SD, MHH, udviklingskoordinator 2 Global Trigger Tool som udgangspunkt for forbedringer: Reducerer skader

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab

Læs mere

Sikkert flow til gavn for borgerne

Sikkert flow til gavn for borgerne Sikkert flow til gavn for borgerne Hvad byder sessionen på? Hvad er flow og hvordan er det påvirket af kapacitet og efterspørgsel? Flow i virkeligheden hvordan kan man reducere ventetid? Deltag i debatten

Læs mere