Observationer i Cura Målgruppe: Sygeplejersker i hjemmeplejen Læringspakke 11, april 2018

Transkript

1 Observationer i Cura Målgruppe: Sygeplejersker i hjemmeplejen Læringspakke 11, april 2018 Indhold Observationer til administrative opgaver, kommunikation med myndighed, planlægger og læge... 1 Observationer til at dokumenteres lægekontakt, indlæggelse og andre forhold omkring borgeren... 2 Observationer til dokumentation i forbindelse med levering af en 0-ydelse... 2 Observationer til dokumentation i forbindelse med levering af en indsats... 3 Observationer til dokumentation i forbindelse med skærmbesøg... 5 Observationer til dokumentation af ændringer i borgers tilstand... 5 Observationer til dokumentation af Vigtige oplysninger - vises i kortet Vigtigt... 6 Observationer der vises i Stamdata i kortet Information om hjemmet... 7 Administrationsnotater, der oprettes i medicinmodulet... 7 Observationer til administrative opgaver, kommunikation med myndighed, planlægger og læge Anvendelse: Opgave =kan lægges =lægges altid Anmodning om sygepleje (indsats) Anmodning om vurdering Anmodning om forebyggende aktivitetstilbud Medicin til afhentning på apotek Forhold om tildeling af sygepleje (planlægger) Dokumentation af opfølgning (sundhedslov) Anvendes ved behov for kontakt til Sygeplejekoordination fx i forbindelse med, at borgeren har behov for en ny indsats Anvendes af leverandør, hvis de skal anmode om en vurdering/indsats hos lokal myndighed Anvendes, hvis borger ønsker at starte i et forebyggende aktivitetstilbud i et aktivitetscenter Anvendes til at give besked til hjemmeplejen om, at de skal afhente medicin på apotek Anvendes til at give planlægger besked om særlige forhold vedrørende levering af ydelser hos borgeren Opfølgning skal både anvendes ved planlagt og løbende opfølgning. Ved planlagt opfølgning lægges opfølgningen som en opgave til sygeplejekoordinationen/myndighed så, at de kan følge med i tildeling/ændring af ydelser Anmodning om bleer Anvendes til bestilling af bleer på HMC Anmodning om ændring i Anvendes til bestilling af ændringer i blebevilling på eksisterende blebevilling HMC

2 Anmodning om kompressionsstrømper Anvendes til bestilling af kompressionsstrømper på HMC Observationer til at dokumenteres lægekontakt, indlæggelse og andre forhold omkring borgeren Anvendelse: Opgave =kan lægges =lægges altid Akut besøg/nødkald Anvendes til at dokumentere et akutbesøg eller nødkaldsbesøg. Hvis besøget fører til, at borgeren bliver kørt på hospitalet, anvendes i stedet observationen Borger kørt til hospital Borger kørt til hospitalet Anvendes til dokumentation af handlinger i forbindelse med, at borger er kørt til hospitalet. Teksten kan kopieres til manuel indlæggelsesrapport Dokumentation af forgæves gang, brug af låsesmed og Anvendes til at dokumentere nødret/forgæves gang nødrets indtrængen Dødsfald Lægekontakt Praktisk information (dokumentation) Notat af kontakt med borger, pårørende, samarbejdspartnere m.m Dokumentation af magtanvendelse Socialpædagogisk handleplan Socialpædagogisk handleplandaglig evaluering Anvendes i forbindelse med, at borgeren er afgået ved døden, og relevante samarbejdspartner skal informeres herom Anvendes ved kontakt til lægen fx telefonisk eller ved modtagelse af en mundtlig ordination Anvendes kun til ikke faglige, praktiske informationer Anvendes til registrering af kontakt til borger pårørende, samarbejdspartnere m.m Anvendes til dokumentation af magtanvendelse Anvendes til at dokumentere den socialpædagogisk handleplan Anvendes til at foretage daglig dokumentation og evaluering ift. den socialpædagogiske handleplan Observationer til dokumentation i forbindelse med levering af en 0-ydelse Anvendelse: Opgave =kan lægges Faldudredning Smertevurdering - VAS-score Supplerende udredning

3 Tryksårsscreening (Braden score) Sygeplejefaglig koordinering Koordinering Sygeplejefaglig koordinering Koordinering ved infektionstilstand/eradikation MRSA Sygeplejefaglig koordinering Forløbskoordinering Demensforløbs-koordinering Demensforløbskoordinering Pleje af alvorlig syge - Pleje af alvorligt syge- koordinering koordinering Dokumentation af opfølgning (sygeplejen) Du vælger observationen til Opfølgning den indsats du er ved at rehabilitere borgeren ift. Observationer til dokumentation i forbindelse med levering af en indsats Anvendes til at dokumentere evaluering af handlingsanvisning og evt. afvigelser i forbindelse med levering af indsatsen/-erne: (Indsatserne er angivet i alfabetisk rækkefølge) Opgave =kan lægges Medicingivning Anvendes til alle Administration af indsatser Kateterpleje Måling - SIK Måling af væske (døgn) Behandling med ortopædiske Anlæggelse og pleje af kateter Behandling af ortopædiske hjælpemidler hjælpemidler Behandling og pleje af Behandling og pleje af hudproblemer hudproblemer Behandling og pleje af mave- og tarmproblemer Behandling og pleje af mave- og tarmproblemer Afføringsskema Cirkulationsbehandling Cirkulationsbehandling P-dialysebehandling Dialyse Drænpleje Drænpleje Ernæringsbehandling Ernæringsindsats Ernæringsscreening Ernæringsscreening Sygeplejefaglig forflytning og Forflytning og mobilisering mobilisering Respirationsbehandling Iltbehandling Inkontinensudredning Inkontinensbehandling Opfølgning af brug af Inkontinenshjælpemidler inkontinenshjælpemidler Væskebehandling Intravenøs væskebehandling

4 Kompressionsbehandling Kompressionsbehandling Medicindispensering Medicindispensering Kun afvigelser. En udført dispensering dokumenteres i kortet Dispensering Dosisdispenseret medicin Modtagekontrol af dosisdispenseret medicin Måling af respirationsfrekvens Måling af temperatur Måling af taljemål Måling af saturation Måling af puls Måling af værdier Måling af blodtryk (puls) Måling af blodtryk (puls) Måling af blodsukker Måling af blodsukker Måling af Vægt-Højde-BMI Måling af vægt Smertevurdering - VAS-score Nonfarmakologisk smertelindring Sygeplejefaglig omsorg til Omsorg til pårørende til alvorligt syge pårørende Du vælger observationen til den indsats, du er ved at oplære borgeren ift. Oplæring Dosisdispenseret medicin Opstart af dosisdispenseret medicin Medicindispensering Opstart af medicindispensering Behandling med parenteral Parenteral ernæring ernæring Dokumentation af pleje af Personlig pleje (indsatsen tildeles kun til alvorligt alvorligt syge syge og døende borgere) Pleje ved anvendelse af Pleje ved anvendelse af personlige hjælpemidler personlige hjælpemidler Psykiatrisk sygepleje Psykiatrisk pleje Psykisk sygepleje Psykisk støtte Respirationsbehandling Respirationsbehandling Sygeplejefaglig omsorg til Samarbejde med netværk pårørende Respirationsbehandling Sekretsugning Behandling med sondeernæring Sondeernæring Stomipleje Stomipleje Pleje af alvorligt syge Støtte til ADL-aktiviteter (indsatsen tildeles kun til alvorligt syge og døende borgere) Kompressionsbehandling Støtte til anvendelse af kropsbårne hjælpemidler Behandling med ortopædiske Støtte til anvendelse af ortopædiske hjælpemidler hjælpemidler Kateterpleje Støtte til kateterpleje

5 Stomipleje Støtte til stomipleje Væskebehandling Subkutan væskebehandling Du vælger observationen til den indsats du er ved at støtte borgeren ift. Særlig kommunikationsform Sårbehandling Sårbehandling Telemedicinsk sårbehandling Telemedicinsk sårbehandling Respirationsbehandling Trakeostomipleje Undersøgelse af afføring Undersøgelse for MRSA (podning) Undersøgelse af sår (podning) Undersøgelse af urin (stix/d+r) Du vælger observationen til Undersøgelse af udskilte affaldsstoffer den indsats du er ved at vejlede borgeren ift. Vejledning Måling af væske (døgn) Væske per os Observationer til dokumentation i forbindelse med skærmbesøg Anvendes til dokumentation i forbindelse med skærmbesøg Opgave =kan lægges Screening af borger for tilbud om skærmbesøg Screening for skærmbesøg under behandling Skærmbesøg notat Skærmbesøg Afslutning Anvendes til at screene borger for egnethed til skærmbesøg Anvendes når borgers screening for skærmbesøg er under behandling Anvendes ved behov for opfølgning eller dokumentation i forbindelse med skærmbesøg Anvendes til at dokumentere, at skærmbesøg afsluttes Observationer til dokumentation af ændringer i borgers tilstand Fald hverdagsændringer Anvendes til at dokumentere ændringer i borgeres tilstand Anvendes til at dokumentere et fald samt omstændighederne omkring faldet Anvendes til at dokumentere hverdagsændringer, når der er flere ændringer i borgers tilstand/adfærd, som skal lægges som én samlet opgave til en faggruppe. Opgave =kan lægges

6 psykiske/mentale forhold sanser smerter respiration cirkulation mobilitet/bevægelse funktionsniveau hud og slimhinder hukommelse/kognitive funktioner ernæring vandladning søvn og hvile ændrede vaner/rutiner Anvendes til at dokumentere hverdagsændringer såsom forandringer i borgers tilstand eller adfærd. Observationer til dokumentation af Vigtige oplysninger - vises i kortet Vigtigt Anvendelse: Vises på køreliste Smitterisiko Anvendes kun, hvis der foreligger smitterisiko Fravalg af genoplivning Anvendes kun, hvis der foreligger en lægefaglig beslutning om fravalg af genoplivning. Er automatisk opsat til at fremgå som vigtig Vurdering af borgerens evne til at give samtykke Anvendes til at dokumentere borgerens evne til at give samtykke. Stående indlæggelse Anvendes kun, hvis borger har en stående indlæggelse Forflytningsplan Anvendes af leverandører i forbindelse med Forflytningsplan Sikkerhedsaftale Anvendes ved særlig forhold hos borger fx cystostatika behandling, vold og konfliktforebyggelse Nøglenummer Anvendes til registrering af nøglenummer i hjemmeplejen Magtanvendelse (Godkendt) Anvendes til at dokumentere jurist-godkendt magtanvendelse for en afgrænset periode, herunder hvilken type magt og, hvilken situation den er godkendt til

7 Observationer der vises i Stamdata i kortet Information om hjemmet Anvendelse: Borger har pacemaker (Stamdata) APV arbejdspladsvurdering (Stamdata) Dokumentation af arbejdsmiljøkortlægning af hjemmet Tilladelse til brug af låsesmed (Stamdata) Tolk (Stamdata) Værgemål Oprettes kun, hvis borger har pacemaker. Er automatisk opsat til at fremgå i stamdata i kortet Information om hjemmet Anvendes til dokumentation af arbejdsmiljøet omkring borger Anvendes til at dokumentere arbejdsmiljøkortlægning af borgeres hjem Anvendes til at dokumentere, at borgeren har taget stilling til, at leverandøren af hjemmepleje/vagtcentralen må lukke sig ind via låsesmed, hvis borger ikke lukker op til et aftalt besøg, selv om der ikke umiddelbart foreligger en nødretssituation Registrering af, om der er behov for tolk og hvilken Anvendes til registrering af værgemål på borger Administrationsnotater, der oprettes i medicinmodulet Anvendelse: Ny(e) ordination(er) i FMK skal håndteres, når medicin leveres fra apoteket PN-medicin udleveret Mangler evaluering Oprettes og lægges som en opgave, når du modtager en FMK-ændring på medicin, der endnu ikke er kommet fra apoteket. Erstatter FMK-ændringen som forsvinder, når du trykker Godkend i medicinkortet, så ændringen ikke længere fremgår af kortet FMK ændringer. Notér præparat navn(e) i feltet Præparat navn/navne Oprettes og lægges som en opgave i tilfælde af, at du har udleveret PNmedicin i forbindelse med et vagtskifte, og derfor skal gøre dine kolleger opmærksom på, at effekten af PN-medicinen skal evalueres. Notér præparat navn(e) i feltet Præparat navn/navne