20. april 2010 samt opfølgende uanmeldt tilsyn 18. november

Transkript

1 GLADSAXE KOMMUNE Social- og Sundhedsforvaltningen Psykiatri- og Handicapafdelingen Bilag 3: Opfølgende tilsyn for Kellersvej 10, Skaboeshus samt Unohuset. NOTAT Dato: 28. januar 2011 Af: Peter Westborg Tilbud: Kellersvej 10 Kellersvej 10, 2860 Søborg 20. april 2010 samt opfølgende uanmeldt tilsyn 18. november 2010 Stedfortræder Helle Ingemann Uddannelsesleder Toni Hansen Konstitueret leder hus B Lone Svendsen Leder hus C Eva Jacobsen Leder hus A Hanne Seiding Tilsynskonsulent Dorthe Legéne Mikkelsen og tilsynskonsulent Vivian Grønfeldt. Opfølgende uanmeldt tilsyn udført torsdag 18. november Tilsynet har været på opfølgende uanmeldt tilsyn torsdag den 18. november fra kl til ca Tilsynet er gennemført af tilsynskonsulenterne Dorthe Legéne Mikkelsen og Vivian Grønfeldt fra Gladsaxe Kommune. Det opfølgende uanmeldte tilsyn 2010 er udløst af fund ved anmeldt tilsyn 10. april 2010, som udløste et påbud vedrørende medicinhåndtering. Det opfølgende uanmeldte tilsyn og påbuddet understreges af, at der ved anmeldt tilsyn 5. maj 2009 blev givet et påbud vedrørende medicinhåndtering i hus D med krav om fremsendelse af handleplan. Indledningsvis blev uddannelsesleder Toni Hansen informeret om besøget. Tilsynet har gennemgået medicinhåndtering i hvert af de fire huse, med udgangspunkt i de beskrevne fund i rapport fra anmeldt tilsyn 2010, der udløste et samlet påbud på medicinhåndtering, og har talt med flere medarbejdere. Stedfortræder Helle Ingemann fulgtes med tilsynet under gennemgang i Hus C og D. Påbud givet ved anmeldt tilsyn 10. april 2010 Ledelsen skal sikre, at al medicinhåndtering og opbevaring på hele institutionen sker i henhold til Gladsaxe Kommunes retningslinjer. Tilsynet følger op ved uanmeldt tilsyn på medicinhåndtering og opbevaring i løbet af Ved gennemgang af medicinhåndtering anmeldt tilsyn 10. april 2010 i Hus C fandt tilsynet følgende: - Flere medicinkort på samme beboer, som ikke stemmer overens. - Medicin i brug som ikke er tydeligt adskilt fra medicin, der ikke er i brug. - En beboers medicin opbevares flere forskellige steder i medicinskabet. - En beboer havde håndkøbt smertestillende pn-medicin. - Der mangler navn og cpr-nr. på flere doseringsæsker. - På medicinkort/skemaer mangler dispenseringsform samt ordinations- og seponeringsdato. J. nr K09

2 Ved opfølgende uanmeldt tilsyn 18. november 2010 fandt tilsynet følgende: Generelt for alle afdelingerne - På alle afdelinger opbevares pn-medicin i originalindpakning aflåst i et køkkenskab, hvilket fordrer, at medicinen skal doseres af en medarbejder med medicinhåndteringskompetencer til at dosere. På flere afdelinger oplyser personalet, at dette ikke altid er tilfældet. - Doseringsæsker mangler navn og cpr-nummer. - Medicinkort/skemaer mangler dispenseringsform samt ordinations- og seponeringsdato. Specifikt i Hus A fandtes der: - Dosisdispenseret medicin omhældes til doseringsæsker for længere tid ad gangen, på grund af sidedosering - Medicinskema angiver ikke tydeligt om et præparat er dosisdispenseret eller manuelt doseret, hvilket giver manglende overblik, når medicin tjekkes. - En beboer har fået ordineret et præparat som beboeren i forvejen får som pnsmertestillende som en fast ordination, på grund af akutte rygsmerter. Ordinationen er dog meget uklart beskrevet (må gives fast 3-8) og der er hos den adspurgte medarbejder stor usikkerhed om, hvorvidt beboeren har fået præparatet, udover den første dag, som var 4 dage inden tilsynet. Dagen efter ordinationen er der i kardex beskrevet, at beboer har ondt i ryggen, men ingen beskrivelse af om der er givet medicin eller ej. Specifikt i Hus B fandtes der: - Medicinskema ligger både sammen med pn-medicin og i medicinskab. Noteres endvidere i EKJ. - Beboer har ifølge medicinskema Tbl. Ipren ordineret til pn-brug og disse opbevares i kurv med pn-medicin kun til denne beboer. Æsken med tabletterne er købt i håndkøb og altså uden label med beboers navn og ordination. - I beboers medicinskab, i rum hvor der opbevares doseringsæsker og dermed det rum de fleste medarbejdere har adgang til, ligger to anbrudte tuber med forskellige cremer, til en behandling der er afsluttet. Specifikt i Hus C fandtes der: - En beboer får medicin dosisdispenseret, og i medicinskab står fortsat de i dosisposerne brugte præparater, sammen med præparater, der bruges til sidedosering. - En beboer får et præparat en gang ugentlig, det fremgår ikke tydeligt af medicinskema, hvordan der holdes styr på at medicinen gives. Endvidere fremgår det ikke af medicinskema, at præparatet skal gives en halv time før et måltid. - Samme beboer bruger smerteplaster, det er uklart hvordan der holdes styr på, hvornår plaster skal skiftes. Specifikt i Hus D fandtes der: - I skab med pn-medicin opbevares et Stesolid klysma uden navn, under en kurv med medicin til beboer, der ikke har ordineret Stesolid. - I en pn-kurv ligger en doseringsæske. Æsken er påført beboerens fornavn. Morgenrummet i doseringsæsken er tomt, men tydeligt markeret med navnet Zyprexa, som beboer får som pn-medicin. I middagsrummet ligger et antal (ca. 10) tabletter, og rummet er markeret med navnet Buronil, som beboeren også får som pnmedicin. - Leder oplyser, at glas med Panodil fundet sammen med beboernes pn-medicin er til brug for personalet. J. nr K09 2

3 Vedrørende medicinskemaer. Tilsynet er blevet oplyst om, at de medicinskemaer man anvender, skrives af praktiserende læge og medarbejderne ikke har adgang til at skrive i disse. Medarbejderne printer et nyt medicinskema, når der er ændringer. Det viste sig, at der vedrørende ordinationsdato og seponeringsdato, var opstået den misforståelse, at der skulle skrives ny dato for hvert nyt udskrevet skema. Det er imidlertid ordinations- og seponeringsdato for hvert enkelt præparat, der skal fremgå af medicinskema. Vedrørende udlevering og opbevaring af pn-medicin I de tilfælde hvor medarbejdere, uden medicinhåndteringskompetencer, men som er oplært til det, skal kunne udlevere pn-medicin, skal medicinen på forhånd være doseret og mærket tydeligt med beboerens navn, cpr-nr., præparatnavn, dosis, ordination og udløbsdato. Derudover skal medicinen opbevares i henhold til gældende retningslinjer. Jf. Medicinhåndtering i Gladsaxe Kommune, information til medarbejderne. Samlet vurdering På en afdeling findes fortsat flere medicinskemaer, disse stemmer dog overens. På to afdelinger findes fortsat medicin der er i brug, og medicin der ikke aktuelt er i brug, og som ikke opbevares tydeligt adskilt. Beboernes medicin opbevares i egne medicinskabe i boligerne og pn-medicin i aflåst skab i køkkenet. Sammen med beboernes pn-medicin fandtes der på en afdeling, et glas Panodil til personalebrug. Der mangler fortsat navn og cpr-nr. på doseringsæsker På medicinkort/skemaer mangler fortsat dispenseringsform samt ordinations- og seponeringsdato. Nye fund: Der mangler systematik til overblik over administration af flere medicinpræparater hos en beboer. Der findes en uklar ordination hos en beboer, som giver usikkerhed omkring indgift af medicinen. Doseringsæske uden tydeligt navn og cpr, der indeholder ca. ti tabl. Buronil og et rum der er angivet til at indeholde Zyprexa, angiveligt til pn-brug. Kellersvej 10 har imødekommet to af de beskrevne fund der i rapport fra anmeldt tilsyn 10. april 2010 udløste et samlet påbud på medicinhåndteringen, medens fire vurderes ikke at være imødekommet. Medicinhåndteringen vurderes at være ikke tilfredsstillende i henhold til Gladsaxe Kommunes vejledninger, hvorfor påbud på medicinhåndtering fastholdes. Opfølgning på medicinhåndtering på Kellersvej 10, er efter aftale overdraget til Psykiatri- og Handicapafdelingen i Gladsaxe Kommune. J. nr K09 3

4 Tilbud: Skaboeshus Skaboeshusevej 107, 5800 Nyborg 9. september 2010 og Opfølgende uanmeldt tilsyn 25. november 2010 Virksomhedsleder Gunnar Simonsen, afdelingsleder Bettina Juhl i dagtilbuddet (værkstedet) og afdelingsleder Anders Gregersen i døgntilbuddet Tilsynskonsulent Vivian Grønfeldt og tilsynskonsulent Dorthe Legéne Mikkelsen. Opfølgende tilsyn: Opfølgen uanmeldt tilsyn er gennemført torsdag den 25. november 2010 af tilsynskonsulent Dorthe Legène Mikkelsen. Ved tilsynet blev medicinhåndteringen ud fra de givne påbud gennemgået sammen med afdelingsleder Anders Gregersen Afdelingsleder oplyser, at de stadig er i gang med at effektuere påbuddene. Har således oprettet et skab til opbevaring af pn-medicin, men dette er ikke færdig indrettet. Der opbevares medicin i aflåste skabe i afdeling A, B og i pavillon og alle er blevet efterset. To beboeres medicin i hver afdeling er blevet tjekket for om medicin i æsker stemmer overens med medicinskema. Der er ikke fundet fejl. Pn-medicin doseres nu i separat beholder med angivelse at navn, cpr-nr. præparat og max dagsdosis. I en æske lå tabletter fortsat i blisterpakning, men klippet ud, så man ikke er i tvivl om, at det er korrekt præparat. Der mangler udløbsdato, men dette var leder opmærksom på. Tilsynet anbefaler, at man i interne retningslinjer beskriver, at der aldrig lægges mere end et døgns max. dosis frem i pn-æskerne. I det nyindrettede pn-skab i afdeling B fandtes der en stesolid Klysma uden navn og cpr-nr. og en pn-æske uden tydelig angivelse af navn og cpr-nr. To steder fandt tilsynet medicin, der ikke aktuelt er i brug, dette skal opbevares tydeligt adskilt fra øvrig medicin eksempelvis i en pose. I afdeling B lå beboernes medicin ikke tydeligt adskilt fra hinanden. Medicinskema i beboernes doseringsæskemapper er nedfotograferet kopi af skema i EKJ. Det viste sig desværre, at der på det udskriftsskema EKJ laver, ikke er anført ordinationsdato, hvilket der altid skal være på et medicinskema. Oplysningen ligger i EKJ, den kommer bare ikke frem, når skema printes ud. For ikke at risikere unødvendige fejl, bør man fortsætte med nuværende praksis. Tilsynet fandt ingen udløbet medicin. Tilsynet fandt kun ordineret medicin i medicinskabene. Vurdering: Det vurderes, at der er blevet arbejdet med påbuddene, og har tiltro til at resterende forhold snarest vil bliver bragt i orden, hvorfor påbud anses som imødekommet. J. nr K09 4

5 Tilbud: Unohuset Oktobervej 24, 2730 Herlev 23. september 2010 samt opfølgende uanmeldt tilsyn 23. november 2010 Virksomhedsleder Lone Pallesen Suhr Gruppeleder Mie Andersen Gruppeleder Michael Thaulow Tilsynskonsulent Vivian Grønfeldt og tilsynskonsulent Dorthe Legéne Mikkelsen. Opfølgende tilsyn: Opfølgende uanmeldt tilsyn er gennemført tirsdag 23. november 2010 af tilsynskonsulent Dorthe Legène Mikkelsen. Ved tilsynet blev medicinhåndteringen ud fra de givne påbud gennemgået sammen med leder Lone Pallesen Suhr To beboeres medicin i begge grupper er gennemgået og kommenteret ud fra de givne påbud. Sikre, at der for hver beboer kun findes et aktuelt og ajourført medicinskema. Der mangler fortsat ordinationsdato, dispenseringsform og cavefelt i medicinskema vedlagt medicindoseringsæsker, men disse oplysninger fremgår af EKJ. Leder arbejder på at finde en løsning. Der ses nu kun et skema for hver beboer. Sikre, at medicin, der aktuelt ikke er i brug opbevares tydeligt adskilt fra aktuel medicin, eller kasseres, efter aftale med læge. Er udført. Dog fandt tilsynet hos en beboer klysma stesolid, og dette præparat var ikke noteret på medicinskema, selvom leder oplyser, at beboeren har haft præparatet ordineret i mange år og fortsat har det. Leder rettede fejlen med det samme. Sikre, at beboere kun får udleveret ordineret smertestillende medicin, også når det drejer sig om præparater, der fås i håndkøb. Er udført. Vurdering: Det vurderes, at der er blevet arbejdet med påbuddene, og tilsynet har tiltro til at resterende forhold snarest vil bliver bragt i orden, hvorfor påbud anses som imødekommet. J. nr K09 5