Statusrapport

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Statusrapport"

Transkript

1 Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1/14

2 Hermed foreligger overblik over patientsikkerhedsarbejdet i anæstesiologisk afdeling- herunder rapporter fra Patientsikkerhedsdatabasen. Rapporten bygger på perioden 1. november 2011 til 30. Oktober Afdelingens organisation Alle afsnit i anæstesiologisk afdeling har udpeget patientsikkerhedsnøgleperson. Deres opgave er sammen med afsnitsledelsen at sætte patientsikkerhed på dagsordenen i eget afsnit, handle på aktuelle hændelser samt være deres kollegaer behjælpelig i forhold til rapportering af utilsigtede hændelser. Der foreligger funktionsbeskrivelse for patientsikkerhedsnøgleperson. Pr. 1. januar 2012 ændrede anæstesiologisk afdeling organisation i forhold til håndtering af utilsigtede hændelser, således der nu er én sagsbehandler. Der foreligger funktionsbeskrivelse for afdelings sagsbehandler. Sagsbehandleren modtager hændelser fra K&U med henblik på vurdering af, hvilket afsnit der skal behandle sagen. Hændelsen sendes til Afdelingsledelsen, relevant afsnitsledelse og patientsikkerhedsnøgleperson samt til afdelingens lægefaglige nøgleperson. Sagsbehandleren skal sikre overblikket og reagere på de mønstre og tendenser, der måtte vise sig. Sagsbehandleren mødes med Afdelingsledelsen hver 3. måned. Overblik over hændelser sendes med dagsorden til hvert Kvalitetsudvalgsmøde, hvor Patientsikkerhed med tilknyttede problemstillinger er fast punkt på alle møder. Desuden sendes overblik samtidig til AL, Afsnitsledelser samt nøglepersoner og kan der være udgangspunkt for videre læring i hele afdelingen. 1.1 Netværksmøder 2 gange årligt mødes sagsbehandler med alle patientsikkerhedsnøglepersoner. Referater findes på afdelings hjemmeside. Eksempler på emner fra netværksmøderne: Brug af DPSD2 databasen i sagsbehandling Forståelse af Hændelsessted og Opdagelsessted Hvad forstås ved Proaktiv tilgang til patientsikkerhed? Hvordan involverer vi vores kollegaer? Hvordan er vores rapporteringskultur? 2/14

3 Aktuelle fokusområder 1. Henvisning til yderligere information På afdelings hjemmeside kan hentes yderligere information under følgende overskrifter: Kvalitet, patientsikkerhed og hygiejne o Patientsikkerhedsnøglepersoner o Utilsigtede hændelser o Nyhedsbreve om patientsikkerhed referater fra netværksmøder o Patientsikkerhedsrunder - referater o Kvalitetsudvalgsmøder referater o Hygiejne referater fra netværksmøder 3/14

4 2. Oversigt over utilsigtede hændelser Data fra DPSD databasen må ikke betragtes som valide data, som vi kender det fra kliniske databaser, da DPSD er en læringsdatabase, og ikke indeholder samtlige utilsigtede hændelser, der sker i HEV. Rapporten kan give nogle indikationer på nogle områder, hvor patientsikkerheden er truet. Rapporten for byggede både på træk fra DPSD1 og DPSD2. Hændelserne blev opgjort i forhold til afdelingens rapporterede hændelser. Nærværende statusrapport bygger på afdelingens behandlede hændelser. Derfor er det i år ikke muligt at sammenligne med tidligere årsrapporter. 2.1 WHO-klassifikation: Alle Hændelser skal, før de afsluttes, vurderes i forhold til WHO klassifikation samt i forhold til DDKM fokusområder. Fordelingen på områder fremgår ovenfor. WHO klassifikationen kan være vanskelig, idet mange hændelser ikke nødvendigvis klart matcher en tilsvarende WHO katagori. Derfor er det sagsbehandlerens vurdering, der afgør hvordan klassifikationen sker. Databasen bygger derfor ikke på valide data. 4/14

5 De enkelte katagorier kan inddeles yderligere. Her vises detaljer for katagorierne: Administrative processer, Kliniske processer og Medicinering: Administrative processer: Behandlingsforløb/Patientforløb kan derefter opdeles yderligere: 5/14

6 2.1.2 Kliniske processer: Behandling og kontrol kan derefter yderligere opdeles: 6/14

7 2.1.3 Medicinering: Medicinadministration kan derefter yderligere inddeles: 7/14

8 2.2 DDKM klassifikation DDKM klassifikationen kan ikke yderligere inddeles. Som det fremgår ved sammenligning af WHO og DDKM klassifikationerne er der registreret henholdsvis 12 og 10 hændelser under medicin 8/14

9 administration. Et udmærket udtryk for usikkerheden i databasen. Forskellen beror på manglende stringens hos sagsbehandleren. Ovenstående klassifikation er opbygget omkring de standarder, der i DDKM version 1 efterspurgte overblik over rapporterede utilsigtede hændelser som grundlag for at løbende kvalitetsovervågning. 2.3 Alvorlighedsgrad Alle hændelser scores i forhold til faktuel alvorlighed dvs. i hvilken grad led patienten reelt skade. Tidligere årsrapporter angiver derimod den potientelle alvorlighed altså hvor slemt kunne det være gået, hvis der ikke blev grebet ind. De 3 hændelser med scoren alvorlig omhandler følgende: Forveksling af sprøjter i forbindelse med hjertestopbehandling Manglende kontrol af Blodsukker -> livstruende højt niveau Pt. vurderes klar til overflytning til sengeafd på andet sygehus må intuberes under transporten 9/14

10 2.4. Antal hændelser I tidsrummet 1. november oktober 2012 er behandlet og afsluttet 52 hændelser i anæstesiologisk afdeling. Disse hændelser bygger både på indrapportering fra afdelingens eget personale og på personale blandt vore samarbejdsparter. Det er ikke muligt at få en præcis angivelse af, hvor mange hændelser der rapporteres i anæstesiologisk afdeling både til behandling i egen og andre afdelinger da ikke alle har udfyldt Opdagelsessted ved rapportering, hvilket er en betingelse for at kunne trække oplysningen fra databasen. 2.5 DPE-hændelser Der er fra Anæstesiologisk afdeling rapporteret mange hændelser med tilknytning til den præhospitale indsats. Tilsvarende rapporteres hændelser fra afdelingens samarbejdsparter præhospitalt. Det præhospitale område har været en stor udfordring i forhold til behandling af de enkelte hændelser. Med ansættelse af risikomangager i Præhospitalet er det blevet lettere at følge de rapporterede hændelser. I foråret samledes parterne med henblik på audit på udvalgte hændelser. 2.6 Oversigt over behandlede hændelser For yderligere detaljer om de behandlede hændelser henvises til referater fra afdelingens Kvailtetsudvalgsmøder. Samlet oversigt laves ved årets afslutning og præsenteres på næste års første møde. 3. Opfølgning 3.1 Patientsikkerhedsrunder Der har i perioden ikke været afholdt Patientsikkerhedsrunder i Anæstesiologisk afdeling. 10/14

11 3.2 Kerneårsagsanalyse Anæstesiologisk afdeling har deltaget i flere kerneårsagsanalyser. Nedenstående viser, hvilke kerneårsagsanalyser det drejer sig om, samt handleplaner i det omfang anæstesiologisk afdeling har part i opgaver. Handleplanerne vises derfor stærkt beskåret. Er der behov for yderligere oplysninger i forhold til de enkelte analyser kan det fremskaffes ved henvendelse til Afdelingsledelsen / sagsbehandler. Analysetitel Måned / År Afdeling Barn, der uventet dør kort efter fødslen. Februar 2012 Gyn/Obs / Pædiatrisk / RTG / KBA / Anæstesiologisk Mål Ansvarlig Tiltag Tidsramm e Kvalitetsbri st I forbindelse med genoplivning en var det ikke muligt at anvende Capnograf på stuen. Hvordan skal verden se ud, når problem et er løst At der forfindes Capnogr af på Fødegan g og OP Overvågnin g Hvem Gør hvad Til hvornår Hvordan måler vi på, i hvilket omfang det er gjort Anæstesiologi sk afdeling v/max Povey Det er i dialog mellem børneafdeling og anæstesiologi sk afdeling sat iværk, at udstyret indkøbes. Udgangen af 2. kvartal 2012 At udstyret findes. Opfølgnin g Hvem følger op hvornår og hvordan Analysetitel Måned / År Afdeling Patient dør på interhospital transport Februar 2012 Medicinsk Psykiatrisk Kirurgisk Anæstesiologisk AMK Opgaver Ansvarlig Tid Revision af retningslinje vedr. inter-hospitale transporter , så TOKS scoren indgår som en parameter for vurdering af, om anæstesiologisk afdeling skal involveres i vurderingen af transportformen. Ledende overlæge i anæstesiologisk afdeling Michael Rasmussen Umiddelbart 11/14

12 Analysetitel Måned / År Afdeling Suboptimal præ og post-partum diagnostik og behandling af kvinde med præeklampsi og HELLP Kvalitetsbrist Der var aktuelt ingen samlet stuegang på ITA af de tre vagthavende læger i Gyn/Obs, inden der var vagtskifte. Mål Ansvarlig Tiltag Tidsramm e Hvordan skal verden se ud, når problemet er løst At der foregår fælles patientn ær stuegang hos kritisk syge patienter på ITA. Februar / Marts 2012 Overvågni ng Hvem Gør hvad Til hvornår Hvordan måler vi på, i hvilket omfang det er gjort Afdelingsledels en sammen med de specialeansvar lige overlæger i obstetrikken. Obstetrisk afdeling udarbejder retningslinje r der kan sikre fælles patientnær stuegang mellem obstetrisk og anæstesiolo gisk afdeling, når afdelingen har kritisk syge patienter på ITA Inden udgangen af 1. kvartal 2012 At der foreligger en retningslinje i e-dok Medicinsk Gyn /Obs Anæstesiologisk Skejby Opfølgni ng Hvem følger op hvornår og hvordan K&U - efterspørger status inden udgangen af 2. kvartal 2012 Da lægen bestilte blodprøver på patienten på ITA blev prøverne rekvireret til den forkerte afdeling og der opstod forviklinger og forsinkelser i blodprøvetagnin gen At der sikres mulighed for korrekt bestilling af blodprøve r. KIT kontoret sammen med K&U og afdelingsledels er Der skal tages stilling til hvor mange og hvem der skal oprettes til at kunne bestille prøver andre steder endl den afdeling, hvor patienten ligger. Kvalitetsrådsm øde maj 2012 K&U formidler problematik ken via Kvalitetsråd et mhp. at drøfte løsningsforsl ag der kan håndteres i organisation en. 12/14

13 3.3 Behandlede hændelser Ud over behandling og opfølgning på hver enkelt hændelse, har der været områder med flere hændelser. Det har givet anledning til udarbejdelse af handleplan for områderne. Følgende områder kan nævnes som eksempler på, at rapportering af utilsigtet hændelse kan være med til at skabe opmærksomhed og ændringer på. Handleplaner for de anførte områder findes sådan: F-drev > Ansætesiologisk afdeling > Kvalitetsudvikling > Handleplaner MRSA-screening Håndhygiejneaudit har tidligere vist tilfredsstillende resultat i forhold til MRSA screening på HREV niveau. I modsætning hertil var der blandt personalet i anæstesiologisk afdeling en opfattelse af, at det forholdt sig anderledes. Afdelingen gennemførte en opgørelse i en afgrænset periode i 2011, der bekræftede denne opfattelse. Samtidig er Sikre patientforløb MRSA-screening er en del af afdelingens BUA Resultatet blev formidlet til det øvrige HEV, og internt i anæstesiologisk afdeling medførte det, at der blev lavet instruks for MRSA screening i de dagkirurgiske afsnit, idet der endnu ikke foreligger krav fra Sundhedsstyrelsen om screening af ambulante patienter. CAVE CAVe-feltet har været mangelfuldt udfyldt. CAVE oplysninger kan findes andre steder i journalnotater. Problemer er blevet italesat i HEV via K&U, KIT kontoret og Kvalitetsrådet. Præanæstesiologisk tilsyn På baggrund af utilsigtede hændelser, der viser forskelligartede brist med relation til det præanæstesiologiske tilsyn, har Afdelingsledelsen nedsat en arbejdsgruppe, der skal beskrive indhold og arbejdsgange i relation hertil. Arbejdet forventes tilendebragt med udgangen af året, og resultatet vil blive italesat på OP-driftsrådsmøde. Kommende fokusområder I de sidste måneder af den opgjorte periode har der været en del hændelser, hvor kommunikation er en central faktor for, hvorfor hændelsen sker. 13/14

14 Desuden fremgår det også, at medicinering giver anledning til en del hændelser særligt på området Administration. Begge områder kan være mulige nye indsatsområder, når de igangværende er afsluttet. 4.Øvrige tiltag 4.1 Patientsikker sygehus Anæstesiologisk afdeling deltager i implementeringen af pakkerne fra Patientsikker sygehus og er repræsenteret i alle tre arbejdsgrupper. 4.3 Postkort Skriv din mening Dagkirurgisk afsnit i Herning har arbejdet med et projekt med omdeling af postkort til alle patienter med henblik på at samle data om patienternes oplevelse af det ambulante ophold. Kvalitetsudvalget kan efter præsentation af årsrapporten bl.a. diskutere: Rapporterer vi de utilsigtede hændelser, vi har i afdelingen? Har analyse og drøftelse af vores utilsigtede hændelser i de enkelte afsnit bidraget til udvikling af kvaliteten i afdelingen? Skal vi overveje andre metoder til afdækning af fejl/utilsigtede hændelser? Er der behov for rapport over potentiel alvorlighed? Mangler udvalget i øvrigt relevante oplysninger vedr. patientsikkerhed? Med venlig hilsen Edel Haislund Kvalitetskoordinator 14/14

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -

Læs mere

Rapport fra Internt Survey november Medicinsk Afdeling, afsnit M1 og tilhørende ambulatorier. Regionshospitalet Holstebro

Rapport fra Internt Survey november Medicinsk Afdeling, afsnit M1 og tilhørende ambulatorier. Regionshospitalet Holstebro Rapport fra Internt Survey november 2010 Dato 9. november 2010 Værtsafdeling, afsnit og matrikel Navne på interne surveyere Særlige bemærkning fra surveyet Medicinsk Afdeling, afsnit M1 og tilhørende ambulatorier.

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport

Hospitalsenheden Vest. Rapport Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgenafdelingen Regionshospitalet Holstebro Den 19. september Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Hospitalsenheden VEST

Hospitalsenheden VEST Hospitalsenheden VEST Patientsikkerhedstemadag 10. april 2014 10 år er gået, hva har vi nået? www.regionmidtjylland.dk Danskernes største sikkerhedsrisiko er hverken terror, vold, kriminalitet eller arbejdsløshed,

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest

Læs mere

Internt Survey. Anæstesiologisk afdeling RHE. Mette Bruun Pedersen, Jens Oluf Bruun Pedersen

Internt Survey. Anæstesiologisk afdeling RHE. Mette Bruun Pedersen, Jens Oluf Bruun Pedersen Internt Survey Dato 8. november 2010 Værtsafdeling, afsnit og matrikel Navne på interne surveyere Særlige bemærkninger fra surveyet Anæstesiologisk afdeling RHE Mette Bruun Pedersen, Jens Oluf Bruun Pedersen

Læs mere

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Intern survey Survey-rapport Hospitalsenheden Vest. Klinisk Immunologisk Afdeling, Herning

Intern survey Survey-rapport Hospitalsenheden Vest. Klinisk Immunologisk Afdeling, Herning Dato Torsdag d. 11.11.10 Værtsafdeling, afsnit og matrikel Navne på interne surveyere Klinisk Immunologisk Afdeling, Herning Inge Merstrand + Charlotte Nygaard + Hanne Birgit Falkesgaard Særlige bemærkning

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Referat fra møde i kvalitetsudvalget i Akutafdelingen. Den 29. februar 2012 kl I mødelokalet på 6. etage i Holstebro

Referat fra møde i kvalitetsudvalget i Akutafdelingen. Den 29. februar 2012 kl I mødelokalet på 6. etage i Holstebro Hospitalsenheden Vest Akutafdelingen Gl. landevej 61 7400 Herning www.regionmidtjylland.dk Referat fra møde i kvalitetsudvalget i Akutafdelingen Den 29. februar 2012 kl. 09.30 12.00 I mødelokalet på 6.

Læs mere

Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD

Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular

Læs mere

2. Journalaudit resultat forår 2010 og områder i forhold til audit 2010

2. Journalaudit resultat forår 2010 og områder i forhold til audit 2010 Hospitalsenheden Vest Akutafdelingen Gl. landevej 61 7400 Herning www.regionmidtjylland.dk Referat fra kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen Den 22. september 2010 Dato 23. september 2010 Deltagere: Karen

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Røntgenafdelingen Regionshospitalet Herning Den med opfølgning den

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Røntgenafdelingen Regionshospitalet Herning Den med opfølgning den Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgenafdelingen Regionshospitalet Herning Den 01.10.12 med opfølgning den 20.02.13 Side3 Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen den 5. februar 2014 kl i mødelokale 5, Herning

Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen den 5. februar 2014 kl i mødelokale 5, Herning Hospitalsenheden Vest Akutafdelingen Gl. landevej 61 DK-7400 Herning Tel. +45 7843 0000 www.regionmidtjylland.dk Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen den 5. februar 2014 kl. 12.30-15.30 i

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Onkologisk Afdeling Regionshospitalet Herning Den 10. november 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Onkologisk afdeling

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer

Læs mere

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Mette Fog Pedersen Ekstern survey Start dato: 30-03-2016 Slut dato: 30-03-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Selvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH

Selvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH Lokal læring: Ved alle selvmord og uventede dødsfald under indlæggelse foretages en dyberegående analyse. Ved selvmordsforsøg under indlæggelse tages der stilling

Læs mere

Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør

Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør Område og mulige spørgsmål Referencer Notater Patientsikkerhed organisering

Læs mere

Akkrediteret. Marianne Bille Wegmann Kirurgi Jægersborg Allé 16, Charlottenlund. har opnået følgende status:

Akkrediteret. Marianne Bille Wegmann Kirurgi Jægersborg Allé 16, Charlottenlund. har opnået følgende status: Marianne Bille Wegmann 201111 Kirurgi Jægersborg Allé 16,1 2920 Charlottenlund har opnået følgende status: Akkrediteret efter 1. version af DDKM for Praktiserende speciallæger og lever hermed op til det

Læs mere

Kære medarbejder. 1 Status på økonomi og aktivitet. 2 Ledernyt. December I dette nummer

Kære medarbejder. 1 Status på økonomi og aktivitet. 2 Ledernyt. December I dette nummer December 2011 I dette nummer 1 Status på økonomi og aktivitet 1 Ledernyt 2 Nyt fra Kvalitetsområdet 4 Projekt PATIENTINDDRAGELSE 4 Tidsskrifter i papirudgave forsvinder 5 TULE 5 Nyt fra LMU 6 Glædelig

Læs mere

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Martin Poulsen Ekstern survey Start dato: 14-09-2016 Slut dato: 14-09-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Praksis

Læs mere

Astrid Petersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling

Astrid Petersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Astrid Petersen Ekstern survey Start dato: 04-01-2017 Slut dato: 04-01-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Klinikken

Læs mere

Jens J. Lykkegaard. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Jens J. Lykkegaard. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Jens J. Lykkegaard Ekstern survey Start dato: 19-04-2016 Slut dato: 19-04-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Øjenklinikken i Kalundborg, Skibbrogade 29, 4440 Mørkøv. 01 Ledelse, kvalitet og drift

Øjenklinikken i Kalundborg, Skibbrogade 29, 4440 Mørkøv. 01 Ledelse, kvalitet og drift Øjenklinikken i Kalundborg, Skibbrogade 29, 4440 Mørkøv Ekstern survey Start dato: 11-06-2018 Slut dato: 11-06-2018 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets

Læs mere

Øjenlægen.nu, Bydammen 1 E,1., 2750 Ballerup. 01 Ledelse, kvalitet og drift

Øjenlægen.nu, Bydammen 1 E,1., 2750 Ballerup. 01 Ledelse, kvalitet og drift Øjenlægen.nu, Bydammen 1 E,1., 2750 Ballerup Ekstern survey Start dato: 04-05-2018 Slut dato: 04-05-2018 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende

Læs mere

Ørelægerne Spannow & Rickers I/S. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Ørelægerne Spannow & Rickers I/S. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Ørelægerne Spannow & Rickers I/S Ekstern survey Start dato: 12-02-2016 Slut dato: 12-02-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion:

Læs mere

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Samih Charabi Ekstern survey Start dato: 23-11-2015 Slut dato: 23-11-2015 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport

Hospitalsenheden Vest. Rapport Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Akut modtagelsen Regionshospitalet Holstebro Den 7. september 2009 Indhold Side Sammenfatning 2 Det samlede indtryk 3 Liste over teamets medlemmer 3

Læs mere

Klaus Kølendorf. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling

Klaus Kølendorf. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Klaus Kølendorf Ekstern survey Start dato: 19-09-2017 Slut dato: 19-09-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Deltids

Læs mere

Service og kvalitet Sygehus Vendsyssel

Service og kvalitet Sygehus Vendsyssel Service og kvalitet Sygehus Vendsyssel KornceRN Økonomi / Sundhedsøkonomi Den sundhedspolitiske dagsorden er pt. præget af et øget fokus på service og kvalitet. Dette er også afspejlet i Økonomiaftalen

Læs mere

Referat fra KVALITETSUDVALGSMØDE. TID: Tirsdag den 8. maj 2012 kl

Referat fra KVALITETSUDVALGSMØDE. TID: Tirsdag den 8. maj 2012 kl Referat fra KVALITETSUDVALGSMØDE TID: Tirsdag den 8. maj 2012 kl. 14.00-15.30 STED: Medicinsk konferencerum, Medicinsk lægegang, Regionshospitalet Holstebro ORDSTYRER: Randi Bligaard (RB) REFERENT: Ilse

Læs mere

Ledelsesforankring. Region Midtjylland

Ledelsesforankring. Region Midtjylland Ledelsesforankring af patientsikkerhedsarbejdet omkring utilsigtede hændelser i Region Midtjylland Strategisk Kvalitet Viborg Koncern Kvalitet Rapport fra Undersøgelse af ledelsesforankringen af patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Øjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg

Øjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg Øjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 09-03-2018 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 10-05-2021

Læs mere

Hospitalsenheden VEST

Hospitalsenheden VEST Hospitalsenheden VEST Kvalitetstemadag 19. september 2013 www.regionmidtjylland.dk Programpunkter.. Velkomst v/kvalitets- og udviklingschef Birgitte Ostersen Erfaring fra en extern surveyor v/kvalitetschef

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Susanne Holst Ravn Ekstern survey Start dato: 24-10-2016 Slut dato: 24-10-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Glyngdal Psykiatri. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling

Glyngdal Psykiatri. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Glyngdal Psykiatri Ekstern survey Start dato: 22-05-2017 Slut dato: 22-05-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Del

Læs mere

Anita Kincses, Søengen 20, 2840 Holte. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling

Anita Kincses, Søengen 20, 2840 Holte. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Anita Kincses, Søengen 20, 2840 Holte Eksternt survey Start dato: 20-08-2018 Slut dato: 20-08-2018 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende

Læs mere

Jørn Lynglev, Lyngby Hovedgade 27, 2800 Kongens Lyngby

Jørn Lynglev, Lyngby Hovedgade 27, 2800 Kongens Lyngby Jørn Lynglev, Lyngby Hovedgade 27, 2800 Kongens Lyngby Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 19-03-2018 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 13-05-2021

Læs mere

Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Medicinsk Afdeling den 24. februar 2014

Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Medicinsk Afdeling den 24. februar 2014 Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Medicinsk Afdeling den 24. februar 2014 Referent: Randi Dagsorden: 1. Referat fra Kvalitetsrådsmøde den 29. januar 2014 v/steen Kl. 14.00-14.15 Vedhæftet som bilag med

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 218 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Center for Sundhed og Velfærd i Glostrup Kommune i januar 219. Rapporten har til

Læs mere

Tværsektoriel Audit Henvisninger og Epikriser

Tværsektoriel Audit Henvisninger og Epikriser Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Tværsektoriel Audit Henvisninger og Epikriser Hospitalsenheden Vest og almen

Læs mere

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse

Læs mere

Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen den 28. februar 2014 kl i mødelokale 1, kantinebygningen, Holstebro

Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen den 28. februar 2014 kl i mødelokale 1, kantinebygningen, Holstebro Hospitalsenheden Vest Akutafdelingen Gl. landevej 61 DK-7400 Herning Tel. +45 7843 0000 www.regionmidtjylland.dk Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen den 28. februar 2014 kl. 9-12 i mødelokale

Læs mere

Steffen Tejlmann Ørntoft. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Steffen Tejlmann Ørntoft. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Steffen Tejlmann Ørntoft Ekstern survey Start dato: 25-11-2015 Slut dato: 25-11-2015 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion:

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Formålet med de 5 DDKM Lommekort er, at forbedre dit kendskab til: e-dok Hygiejne Beredskab ved brand Hjertestop Utilsigtede Hændelser

Formålet med de 5 DDKM Lommekort er, at forbedre dit kendskab til: e-dok Hygiejne Beredskab ved brand Hjertestop Utilsigtede Hændelser lommekort Formålet med de 5 DDKM Lommekort er, at forbedre dit kendskab til: e-dok Hygiejne Beredskab ved brand Hjertestop Utilsigtede Hændelser Det er vigtigt, at du kender til retningslinjer, politikker

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Hospitalsenheden Vest Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Analyse af arbejdsprocesser i U-kir afdeling Regionshospitalet

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgen Afdelingen Regionshospitalet Herning Den 21. oktober 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Røntgen Afdelingen 3 Område

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Patientsikkerhed. Temadag for patientsikkerhedsnøglepersoner den 3. maj

Hospitalsenheden Vest. Patientsikkerhed. Temadag for patientsikkerhedsnøglepersoner den 3. maj Hospitalsenheden Vest Patientsikkerhed Temadag for patientsikkerhedsnøglepersoner den 3. maj 2016 Program Velkomst Kort om, hvad der sker på kvalitets- og patientsikkerhedsområdet Kaffepause Læringsworkshops

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

PATIENTSIKKERHED Focus uge 2013. Kirurgisk Afdeling i Herning

PATIENTSIKKERHED Focus uge 2013. Kirurgisk Afdeling i Herning PATIENTSIKKERHED Focus uge 2013 Kirurgisk Afdeling i Herning FORMÅLET At øge opmærksomheden på utilsigtede hændelser og patientsikkerhed At have fokus på, at der kan ske UTH og UTH skal indberettes At

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Bilag 6. Detaljeret oversigt over ændringer i forhold til første version

Bilag 6. Detaljeret oversigt over ændringer i forhold til første version Bilag 6. Detaljeret oversigt over ændringer i forhold til første version 01 - Ledelse, kvalitet og drift 02 - Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Indikator 1: Gammel

Læs mere

Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Medicinsk Afdeling den 12. november 2013

Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Medicinsk Afdeling den 12. november 2013 Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Medicinsk Afdeling den 12. november 2013 Referent: Randi/Pernille i forhold til patientsikkerhed Afbud: Britta, Dorthe H, Dorthe P, Pia, Lise, Tina Fraværende: Troels

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2015 Utilsigtede hændelser 2015 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

KIRURGI PAKKEN. Skrevet af: Kvalitetskonsulenterne Anna Marie Fink & Charlotte Mouritsen

KIRURGI PAKKEN. Skrevet af: Kvalitetskonsulenterne Anna Marie Fink & Charlotte Mouritsen KIRURGI PAKKEN Dato: Juni 2012 Skrevet af: Kvalitetskonsulenterne Anna Marie Fink & Charlotte Mouritsen Baggrund for Kirurgi pakken Kirurgipakken er en del af projekt Patientsikkert Sygehus, der har til

Læs mere

Klinisk IT -organisation i Medicinsk Afdeling

Klinisk IT -organisation i Medicinsk Afdeling Klinisk IT -organisation i Medicinsk Afdeling Opgavevaretagelse af Klinisk IT-kontor Medicinsk Afdeling tilknyttes Klinisk IT konsulent, sygeplejerske Dorthe Pilgaard fra det centrale KIT-kontor, som skal

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Klinisk IT -organisation i Medicinsk Afdeling

Klinisk IT -organisation i Medicinsk Afdeling Klinisk IT -organisation i Medicinsk Afdeling Opgavevaretagelse af Klinisk IT-kontor Medicinsk Afdeling tilknyttes Klinisk IT konsulent, sygeplejerske Dorthe Pilgaard fra det centrale KIT-kontor, som skal

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sker der patientidentifikation i din klinik?

PATIENTSIKKERHED. Sker der patientidentifikation i din klinik? PATIENTSIKKERHED Sker der patientidentifikation i din klinik? 1 Forord Der sker af og til fejl med patientidentifikationen. Kunne det også ske i din egen klinik? De fleste fejl med patientidentifikation

Læs mere

Bilag 2. Oversigt over ændringer i forhold til 2.version af DDKM for sygehuse

Bilag 2. Oversigt over ændringer i forhold til 2.version af DDKM for sygehuse Bilag 2. Oversigt over ændringer i forhold til 2.version af DDKM for sygehuse Denne tabel skal ikke forstås som en log, der beskriver alle ændringer, men skal vise, hvor man kan genfinde indhold fra DDKM

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Vedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser

Vedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser Center for Sundhed POLITIKERSPØRGSMÅL Direkte 38665369 Journal-nr.: 19016080 Dato: 20. marts 2019 Spørgsmål nr.: 028-19 Dato: 4. marts 2019 Stillet af: Jacob Rosenberg (I) Besvarelse udsendt den 20. marts

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Indholdsfortegnelse. 1.0 Overordnet målsætning/rammer for driftsaftalen 3 2.0 Specifikke mål/rammer/indsatser for Sygehus Nord. 3.

Indholdsfortegnelse. 1.0 Overordnet målsætning/rammer for driftsaftalen 3 2.0 Specifikke mål/rammer/indsatser for Sygehus Nord. 3. Driftsaftale 2009 Indholdsfortegnelse side 1.0 Overordnet målsætning/rammer for driftsaftalen 3 2.0 Specifikke mål/rammer/indsatser for Sygehus Nord 3.0 Resultatmål 4.0 Opfølgning Bilag 3 1.0 Overordnet

Læs mere

Kommentarer pkt. 6: Der er ikke mulighed for ændringer i forhold til de handleanvisninger, der er lagt ind i EPJ i forbindelse med TOKS.

Kommentarer pkt. 6: Der er ikke mulighed for ændringer i forhold til de handleanvisninger, der er lagt ind i EPJ i forbindelse med TOKS. Hospitalsenheden Vest Akutafdelingen Gl. landevej 61 7400 Herning www.regionmidtjylland.dk Referat fra møde i kvalitetsudvalget i Akutafdelingen Den 7. december kl. 12.30 15.30 i konferencelokalet, Akutafdelingen,

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Bilag: Plan for fremadrettede tiltag i forbindelse med udsendelse af epikriser

Bilag: Plan for fremadrettede tiltag i forbindelse med udsendelse af epikriser Bilag: Plan for fremadrettede tiltag i forbindelse med udsendelse af epikriser Sygehus Vendsyssel 24. oktober 2012 På Sygehus Vendsyssel arbejdes der målrettet med opfyldelse af de regionale servicemål

Læs mere

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver. Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis,

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

Referat fra kvalitetsudvalgsmøde i Medicinsk Afdeling den 18. september 2013

Referat fra kvalitetsudvalgsmøde i Medicinsk Afdeling den 18. september 2013 Referat fra kvalitetsudvalgsmøde i Medicinsk Afdeling den 18. september 2013 Afbud: Bodil O, Else Hjortbak, Dorthe Hansen, Hanne Berg, Anne Birgitte Langsted, Troels Niemann Referent: Randi 1. Velkommen

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere

Læs mere

Psykiatrien Region Sjælland. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer. 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer

Psykiatrien Region Sjælland. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer. 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer Psykiatrien Region Sjælland Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 27-06-2014 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 21-08-2017 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Hospitalsenheden VEST

Hospitalsenheden VEST Hospitalsenheden VEST Sådan bliver EPJ klinikernes kæreste eje EPJ-Messedag 07.11.13 Region Midtjylland www.regionmidtjylland.dk Hvorfor nu lige Klinikernes kæreste eje? Hospitalsenheden VEST 2 www.vest.rm.dk

Læs mere

TSN-Koordinationsgruppen

TSN-Koordinationsgruppen Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange) Skottenborg 26 DK-8800

Læs mere

Et sundhedsvæsen for patienterne

Et sundhedsvæsen for patienterne Et sundhedsvæsen for patienterne Patientsikkerhedstemadag Onsdag den 25. april www.vest.rm.dk Program for dagen Velkomst ved Ida Götke Oplæg ved Lene Pedersen mm. Kaffe drøftelser Informationer Farvel

Læs mere