Årsrapport for patientsikkerhed 2016

Transkript

1 Årsrapport for patientsikkerhed 2016 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune januar 2017

2 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den 5. årsrapport for arbejdet med utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune. Den 1. september 2010 blev det lovpligtigt at rapportere utilsigtede hændelser i forbindelse med kommunernes levering af sundhedsindsatser (jf. sundhedslovens 198). Baggrunden for patientsikkerhedsarbejdet på sundhedsområdet er blandt andet, at sundhedsområdet er under konstant forandring. I takt med at nye og mere præcise behandlingsmuligheder kommer til, er kompleksiteten og tværfagligheden tilsvarende steget. Borgeren møder mange sundhedsaktører, som overdrager informationer og ansvar til hinanden. Det stiller krav til større fokus på sikkerhed og tryghed for patienter og borgere. Det er afgørende at handle hurtigt og forebygge de utilsigtede hændelser, som kan opstå både i forbindelse med sektorskift, men også internt i kommunen. Sygeplejersker, læger og andet sundhedspersonale har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser. Indenfor syv dage skal medarbejderne rapportere, hvis de har været vidne til en utilsigtet hændelse. Dernæst skal hændelsen sagsbehandles indenfor 90 dage. Hvad er en utilsigtet hændelse? Det er en utilsigtet hændelse, hvis en borger får en skade, eller risiko for en skade, som følge af en sundhedsfaglig behandling. En utilsigtet hændelse kan for eksempel være at en borger: får forkert medicin får tryksår ( liggesår ) Arbejdet med utilsigtede hændelser er med til at udvikle Frederiksberg Kommunes praksis, så ledelse, medarbejdere, borgere og pårørende sammen bliver opmærksomme på, hvordan kommunen kan forebygge skader, øge sikkerheden og styrke kvaliteten af den behandling og hjælp, der gives. I hospitalsregi har det været lovpligtigt at rapportere siden 2004 og her arbejdes der bl.a. på at reducere antallet af hospitalsinfektioner, forekomsten af tryksår og forebygge medicineringsfejl. Af Frederiksberg Kommunes årsrapport for fremgik det, at antallet af rapporterede utilsigtede hændelser er steget år for år. I 2015 var der et fald på 62 hændelser ift. året før og i 2016 er der rapporteret 1190 hændelser, hvilket er 109 hændelser færre end året før. Se grafen herunder. Udviklingen i rapporteringen fra 2014 til 2016 i Frederiksberg Kommune. 1

3 / / / / / / / / / / / / / / / / / /11 Tabel 1 Udviklingen af rapporterede hændelser fra 1/ til 31/ Af grafen fremgår det, at kommunen i 2014 havde 1368 hændelser, i hændelser og i hændelser. Om denne udvikling forsætter og er et udtryk for større patientsikkerhed i kommunen eller der er ved at indfinde sig et leje for opmærksomheden ift. rapportering af utilsigtede hændelser, er ikke til at sige noget sikkert om. Antallet af rapporterede hændelser påvirkes hele tiden fra 2 sider, dels kan patientsikkerhedskulturen bliver mere og mere moden, hvilket resulterer i flere rapporterede hændelser, dels forebygger læringen fra de rapporterede utilsigtede hændelser, nye hændelser i at opstå, hvilket resulterer i færre rapporterede utilsigtede hændelser. Dette vilkår har imidlertid været tilstede hele tiden og derfor vil udviklingen i antallet af rapporterede hændelser være en indikator for kvaliteten i leverancerne til borgerne Erfaringer fra hospitalerne viser, at det har taget lang tid at skabe en kultur, hvor rapportering af utilsigtede hændelser bliver en naturlig del af fagligheden og forvaltningen er derfor i en fortløbende proces med at udbrede dels viden om pligten til at rapportere, dels om fordelen ved have et læringsredskab, som rapporteringsværktøjet er. Dette arbejde foregår vha. netværksmøder og den månedligt udsendte Listerapportover til ledere og tovholdere på området over forrige måneds utilsigtede hændelser. Arbejdet med at tænke sikkerhed i leveringen af sundhedsydelserne forgår på flere niveauer. Hele tankegangen med at lære fra utilsigtede hændelser skal både hindre at en lignende hændelse sker igen, men samtidig også stimulere medarbejdernes kompetencer i at være opmærksomme på risici, der potentielt kan skade borgerne. Når der indføres en ny arbejdsgang, er det f.eks. vigtigt at tage højde for, hvilke variationer, der kan være i, hvordan tingene udføres, afhængig af om det f.eks. er hverdag, weekend, dag eller nat. Succeskriteriet for sikkerhedsarbejdet er at motivere alle medarbejdere til at tænke sikkerhed ind i leveringen af sundhedsydelser hver dag. Vi skal fremme en kultur, hvor medarbejderne i virkeligheden har 2 jobs, når de kommer på arbejde: At udføre deres arbejde og at forbedre deres arbejde. Data fra de utilsigtede hændelser, kan ikke stå som et selvstændigt mål for kvaliteten i indsatserne, men er med til at give et billede af kvaliteten af vores leverancer. Samtidig genererer arbejdet med 2

4 utilsigtede hændelser, og særligt de mest risikofyldte af dem, både viden i organisationen om, hvor der skal sættes ind med kvalitetsforbedrende tiltag og styrker medarbejdernes kompetencer ud i at tænke sikkerhed ind i arbejdet. Arbejdet med at skabe større åbenhed og viden om patientsikkerhedsarbejdet fortsætter således, så der opnås læring fra de fejl der sker, så de fremover undgås De rapporterede utilsigtede hændelser i 2016 sammenholdt med 2015, fordelt på de kommunale lokationer Plejebolig Sociale tilbud Træning Hjemmesygeplejen Hjemmeplejen Andet Misbrugsbehandling Øvrige tilbud til borgere med handicap Den kommunale tandpleje Sundheds- og sygeplejecenter Tabel 2 Rapporterede utilsigtede hændelser i 2015 og 2016, fordelt på de kommunale lokationer. Ovenstående graf viser udviklingen fra 2015 til 2016 ift. hvad de forskellige lokationer rapporterer. I 2016 har der været 1190 rapporterede utilsigtede hændelser, som vi selv skal lære af i kommunen. Utilsigtede hændelser, som rapporteres af medarbejdere i Frederiksberg Kommune og som de vurderer, at medarbejdere på hospitaler, apoteker eller i praksissektoren skal lære af, sendes automatisk til de respektive parter og fremgår ikke af ovenstående graf. Af grafen kan det læses, at der rapporteres langt flere fejl fra plejeboligerne end fra de øvrige områder. Dette kan ikke udelukkende ses som et udtryk for, at der sker flere fejl i plejeboliger end andre steder, men skal også ses som et udtryk for, at der er forskel på, hvor langt de respektive lokationer er med implementeringen af rapporteringspligten og at der måske også samlet set leveres flere sundhedsindsatser i plejeboligerne. En anden og mere praktisk forklaring kan være, at medarbejderne i hjemmeplejen arbejder alene og at spredningen af rapporteringspraksis, derfor ikke spredes så hurtigt, som ved teamsamarbejde. Det fremgår også at de sociale Botilbud har rapporteret 129 hændelser, hvilket er en stigning i forhold til 2015, hvor de rapporterede 74. Heraf tolkes at rapporteringsværktøjet er blevet mere kendt og bruges i læringsmæssig henseende. 3

5 Rapporter fra borgere og pårørende Der er ingen borgere, der har rapporteret utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune har modtaget og behandlet 2 pårørenderapporter i I 2015 blev der rapporteret 8 hændelser og i hændelser. Det, der rapporteres om, er oplevede svigt ved medicinhåndtering, pleje og kommunikation. I begge tilfælde har hændelser skabt læring og ledelsen har inviteret de pårørende til dialog. Disse rapporter er værdifulde for vores forståelse af, hvordan borgere og pårørende oplever vores leverancer. På Frederiksberg.dk er der informationer for patienter og pårørende om, hvad patientsikkerhed betyder, hvor vigtigt det er at rapportere de utilsigtede hændelser, samt at pårørendes og patienternes rapporter indgår som vigtig læring for medarbejderne. Patienter og pårørende opfordres til at rapportere om utilsigtede hændelser, fordi netop disse grupper, qua deres deltagelse i hele behandlingsforløbet, er særligt gode til at opdage problemer med sikkerheden. I 2015 blev der yderligere udarbejdet en lokal Frederiksberg Pjece, der omtaler rapporteringsmulighed, hvor man på en konstruktiv måde, som borger og pårørende kan viderebringe sine oplevelser og komme med forslag til forbedringer. Pjecen distribueres løbende af ledelse og medarbejdere. Hvilke hændelser rapporteres? Gasser og luft Selvskade og selvmord Prøver undersøgelser og prøvesvar Medicinsk udstyr, hjælpemidler, røntgen mv. IT, telefoni, infrastruktur, bykgninger mv. Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister Infektioner Overlevering af information, ansvar,dokumentation Behandling og pleje Anden utilsigtet hændelse Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader Medicinering herunder væsker Graf 3 DPSD hovedgrupper i Af ovenstående graf fremgår det, at medicineringsfejl stadig er hyppigst forekommende og lige herefter kommer patientuheld, som dækker over faldhændelser 4

6 Hvad gemmer sig bag de 563 medicinfejl i 2016? Administration (udlevering, indgift og indtagelse) Dispensering (Dosering, optælling, blanding) Ordination, receptkontrol Opbevaring Bestilling, rekvisition Andet Instruktion og rådgivning Emballage mv Graf 4 Type medicinfejl i 2015 og 2016 Af ovenstående graf, der viser årsagen til medicinhændelserne i henholdsvis 2015 og 2016, fremgår det, at der i 2016 er sket 101 hændelser i dispenserings fasen ( ophældningsfasen ) og 444 i administrationsfasen ( udleveringsfasen). Patientuheld Af de 472 rapporterede patientuheld udgør fald de 464 af hændelserne. Alvorligheden af hændelserne i

7 Ingenskade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Graf 5 Alvorligheden af hændelserne i 2015 og 2016 Af ovenstående graf fremgår det, at de hændelser, som borgerne udsættes for i 2016, heldigvis ikke medfører nogen form for skade i ca. 73 % af tilfældene. Dette skyldes, at langt de fleste hændelser opdages inden, de har medført gener for borgeren. Dette viser, at medarbejderne følger Sundhedsstyrelsens krav om kontrol før udførelse. I 21 % af tilfældene medfører det mild skade, som typisk dækker over blå mærker og hudafskrabninger efter fald. I 5 % af tilfældene kategoriseres skaden som værende moderat, der dækker over forbigående skade, som kræver behandling hos praktiserende læge, eller øget plejeindsats eller indlæggelse på hospital. Disse skader er som oftest skader efter fald, hvor behandling eller indlæggelse bliver nødvendig pga. en flænge eller mistanke om knoglebrud. I 0,25 % af tilfældene klassificeres skaden, som værende alvorlig. Disse hændelser dækker over alvorligt tilbagefald og indlæggelse pga. manglende depotmedicin og dysphagi problematik ( synkebesvær). I 0,08 % har hændelsen haft dødelig udgang. Den ene hændelse, der er klassificeret som dødelig omhandler borger, der har begået selvmord. Resultatet af personalets efterfølgende drøftelse af hændelsen var, at man ikke kunne forudse borgerens selvmord. Metoder til at minimere de utilsigtede hændelser I Frederiksberg Kommune får ledere og risikokoordinatorer for de respektive områder automatisk tilsendt en samlet liste over sidste måneds rapporterede utilsigtede hændelser. På baggrund heraf, kan hændelserne drøftes på faglige møder, hvorefter der kan aftales afprøvning af kvalitetsforbedrende tiltag, der øger patientsikkerheden. 6

8 Fra ledere og lokalt udpegede risikokoordinatorer forlyder det, at de rapporterede hændelser bruges aktivt mhp læring, idet de drøftes med ledelse og medarbejdere, hvorefter der aftales handleplaner til minimering af hændelserne. Plejehjemmene oplyser, at netop antallet af medicinhændelser medfører ekstraordinært stort fokus på medicinhåndteringen i dagligdagen, mhp at undersøge, hvorfor der opstår fejl. Risikomanageren tager initiativ til afholdelse af en hændelsesanalyse ved hændelser med alvorligt udfald, ved stort læringspotentiale og når flere af kommunens aktører har del i en hændelse og har behov for at drøfte snitfladeproblematikker. Formålet er at afklare om eksisterende samarbejdsaftaler mellem interne aktører i kommunen (hjemmesygeplejen, plejeboliger, Døgnrehabiliteringsenheden, visitationen) er sikre og sammenhængende. Der kan også afholdes hændelsesanalyser med deltagelse af regionen og kommunen, når borgerforløbet er tværsektorielt. Her bliver spørgsmålene 1) Hvad skete der? 2) Hvordan kunne det ske? 3) Hvilken læring er der kommet ud af det? og 4) Hvad skal der ændres på? besvaret. Følgende hændelser har været genstand for afholdelse af en sådanne hændelsesanalyser i 2016 Hændelsesanalyser i 2016 Hændelse Handleplaner Opfølgning efter ca. 3 mdr. Snitfladeproblematikker i De involverede enheder har aftalt Samarbejdspartnerne har samarbejdet mellem arbejdsgange, der i højere grad efterfølgende oplevet et større samarbejde og en tættere dialog, visitationen, hjemmeplejen indtænker hinanden når komplekse borgere skal og udskrives til eget hjem. døgnrehabiliteringsenheden Fejlsynkning under julefrokost på plejehjem (hændelse fra december 2015) Hændelsen er blevet grundigt drøftet blandt ledere og medarbejdere. Der er lavet en retningslinje, der skal fungere som en slags tjekliste ved hvert arrangement og som beskriver, hvem der er ansvarlig bordformand ved hvert bord. Bordformanden sikrer den rette hjælp til alle beboere og er vidende om den enkelte beboers særlige behov under middagen Tjeklisten har betydet at der er kommet meget mere fokus på planlægningen, når der holdes fester, dels med de bordplaner, der bliver lavet til lejligheden og dels fra køkkenet, der sikrer sig, at den rigtige mad også bliver serveret for den rigtige beboer, selvom der er fest Hændelse om sårbar borger, der ikke er hjemme ved besøgsaflæggelsen Reaktion på borgers oplysninger om forværring Tydeliggørelse af arbejdsgange ved lokalisering af borgere, som ikke er at finde i hjemmet. Dette uanset om Hjemmeplejen har nøgle til hjemmet eller ej. Gennemgang af Call-centrets funktion og samarbejde med UST Hjemmeplejen er i gang med en godkendelsesproces ift. at ændre nogle arbejdsgange, som er komplekse. Den endelige godkendelse forventes d 20/1. Hjemmeplejen arbejder aktivt med de foreslåede tiltag i 7

9 i kompleks sygdom (udekørende sygeplejeteam) mhp at have nem og hurtig adgang til hinanden. Videndele om at alle medarbejdere på plejecentre og i hjemmeplejen skal kontakte UST før 1813 på alle dage mellem analysen, og skal bl.a. i gang med at planlægge hvordan de kan ensarte og systematisere de informationer, der gives i Callcenteret. Proaktiv tilgang Den proaktive tilgang til patientsikkerhedsarbejdet har fyldt meget via Frederiksberg Kommunes deltagelse i projekt I sikre hænder, som løb fra 2013 til Projektet er nu overgået i et egentligt kvalitets og forbedringsprogram, som udbredes til hele Sundhedsområdet. Hele den kommunale hjemmepleje og alle plejehjem i Frederiksberg Kommune er på nuværende tidspunkt i gang med at arbejde med enkelte eller alle pakkerne. Infektionspakken har fra Dansk Selskab for Patientsikkerheds side primært været tiltænkt plejehjem, men kan på sigt bruges som inspiration for hjemmeplejen også. I korte træk er formålet med projektet at den rigtige borger, får den rigtige pleje/ behandling, på det rigtige tidspunkt, hver gang. Medarbejderen får gennem projektdeltagelsen indsigt i at arbejde systematisk med tjeklisteværktøjer og skal dagligt reflektere over egne og andres indsamlede observationer. Dette foregår på fælles tavlemøder, der faciliteres af trænede medarbejdere, der kender til forbedringstankegangen, som handler om at være kritisk overfor de indsamlede data og tage stilling til om der skal forbedres på praksis. I sikre hænder projektet omhandler disse pakker Tryksår Medicin Fald Infektioner Patient og pårørende involvering Forbedringsledelse Frederiksberg kommune har sammen med Lolland, Sønderborg, Viborg og Thisted kommuner deltaget i det 3-årige projekt, som KL, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Ministeriet for Sundhed og Ældre står bag. Via vores deltagelse forpligter vi os til at hjælpe de 14 nye I sikre hænder kommuner ved at dele vores erfaringer med dem og invitere dem til tavlemøder ved Åbent Hus arrangementer. Princippet er, at alle ikke skal opfinde den dybe tallerken. 8

10 Projektet er en kommunal pendant til patientsikkert sygehus og har fokus på forebyggelse af tryksår, forbedre sikkerheden ved medicinhåndtering, forebygge fald og infektioner. Der er i projektet lagt stor vægt på inddragelse af borgere og pårørende. De 4 pakker, der arbejdes med gennem brug af afprøvninger. Tryksårs pakken Mål Elementer i pakken Eliminere tryksår. Tryksårsrisiko-screening ved behov Opsætte barrierer for forværring Observation (HUSK*) dagligt Medicin pakken Øge antallet af borgere, der får den rigtige medicin hver gang Medicinafstemning inden for 24 timer ved udskrivelse Screene medicinlisten jf. Rationel Farmakoterapi ( IRF)** Brug af Tjekliste ved ophældning ag medicin Brug af Tjekliste ved udlevering af medicin Begge tjeklister sikrer korrekt håndtering af medicinen Fald pakken At reducere antallet af fald Initial risikovurdering indenfor 24 timer Faldudredning indenfor 7 dage Handlingsplan skal være iværksat inden for 7 dage efter faldudredningen Infektion spakken Nedbringe af antallet af kateterrelaterede infektioner og lungebetændelser Korrekte arbejdsgange ved kateterpleje, herunder korrekt håndhygiejne Fokus på mundhygiejne Fokus på god håndhygiejne generelt *Husk : observation af Hud, Underlag, Stillingsændring og Kost **Lægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældre Hvornår skal patientsikkerhed tænkes ind? Det er især vigtigt at tænke sikkerhedsperspektivet ind ved ændringer af vante arbejdsgange og ibrugtagning af nye (it) systemer og arbejdsredskaber. Sikkerhedstænkning og risikostyring skal endvidere tænkes ind i alle de eksisterende fora, der i forvejen arbejder med kvalitetsudvikling og effektivisering af kommunens leverancer. Således er den proaktive sikkerhedstænkning tænkt ind i kommunens deltagelse i projekt Virker hverdagen, som fra 2013 er foregået i samarbejde med region hovedstaden. Projektets formål er at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser gennem kompetenceudvikling af frontmedarbejderne via E-learningscases, med relevante problemstillinger fra hverdagen. Der har i projektet været fokus på at klæde nøglemedarbejdere på til at facilitere kompetenceudviklingen af medarbejdere under arbejdet med E- learningscases, der ligger på Region Hovedstadens hjemmeside. Ligeledes er brugen af Hjulet et konkret værktøj, som hjælper medarbejderne til at observere funktionsændringer, der skal tages hånd om, så indlæggelse undgås. Hjulet er udarbejdet af Roskilde Kommune og Roskilde sygehus, som har 9

11 givet Frederiksberg kommune tilladelse til at genoptrykke og bruge det. Projektet blev afsluttet med en evaluering i januar 2016 og arbejdsmetoderne medtænkes i I sikre hænder arbejdet. Tværsektorielt samarbejde Jævnfør den vedtagne reviderede Ramme for samarbejde om tværsektorielle utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden iht. den administrative styregruppe for sundhedsaftale , er der nedsat patientsikkerhedsfora under samordningsudvalgene. Jf. denne Ramme er Frederiksberg Kommune repræsenteret i forum under samordningsudvalget for Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler. Samarbejdet i forummet er under stadig udvikling. Der er fokus på sikker medicinhåndtering, særligt ved ibrugtagningen af FMK ( fælles medicinkort) og desuden elektronisk kommunikation og medicinhåndtering over sektorgrænser. Frederiksberg Kommunes risikomanager er desuden repræsenteret i arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under sundhedsaftalen for , nedsat af DAS, hvor der særligt er fokus på psykiatriske borgeres behov i sektorovergangen. Styrelsen for Patientsikkerhed. Tidligere var Patientombuddet en del af Sundhedsstyrelsen. I august 2015 blev Sundhedsstyrelsen og Statens Seruminstitut delt op i 5: Sundhedsstyrelsen, Lægemiddelstyrelsen, Styrelsen for Patientsikkerhed, Sundhedsdatastyrelsen og Statens Seruminstitut. Patientombuddet er integreret i Styrelsen for Patientsikkerhed og hedder nu Læringsenheden. Styrelsen for Patientsikkerhed blev etableret i oktober Organisationsdiagram til Styrelsen for Patientsikkerhed: Der pågår løbende optimering af rapporteringssystemet. F.eks. afprøver 10 pilotkommuner en rapporteringsmetode, der omfatter udvalgte utilsigtede hændelseskategorier (Fald og Medicin ikke givet), som er ofte forekommende og har lav alvorlighedsgrad. De enkelte hændelser registreres lokalt i standardskemaer og rapporteres i samlet form i DPSD. 10