ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

Transkript

1 ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

2 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet i Stevns kommune s.2 Hovedgrupper af utilsigtede hændelser i 2016 s.3 Arbejdet med at forebygge s.6 Risikomanager Malene Haagensen Stevns Kommune Side 1

3 Hvad er en utilsigtet hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patienternes sygdom og som enten er skadevoldende, eller kunne have været skadevoldende (nær-ved-hændelser). Det er ønskværdigt med kvalitet i rapporteringen, og hermed at have fokus på at drage læring, frem for at rapportere for kvantitetens skyld. Hvordan foregår rapporteringen Utilsigtede hændelser (UTH) rapporteres via (Dansk Patient Sikkerheds Database), herefter sendes den ind til den lokale sektor, hvor hændelsen fandt sted i vores tilfælde Stevns kommune. Her behandler den lokale risikomanager sagen og beslutter, om der er grobund for at analysere nærmere og informere involverede parter osv. Herefter anonymiseres indberetningen, inden den sendes videre til Patientombuddet. Organisering af patientsikkerhedsarbejdet i Stevns Kommune Alle utilsigtede hændelser der indberettes i kommunen, bliver administreret og videreformidlet af den kommunale risikomanager. Risikomanageren varetager eventuelle sags-analyser, indberetning til Patientombuddet, rådgivning samt udarbejdelse af rapporter. Risikomanager i Stevns Kommune er desuden plejecenterleder og sidder i en arbejdsgruppe for håndtering af utilsigtede hændelser. Gruppen består endvidere af en plejecenterleder mere, samt leder for Døgnplejen. I denne gruppe arbejdes med status, ændringer, tiltag og analysearbejde. Risikomanager udarbejder desuden årligt National og Regional indberetning af Utilsigtede hændelser. Alle lokale ledere er ansvarlige for formidling, opfølgning og bidrag til patientsikkerhed samt rapportering af utilsigtede hændelser. Hver måned modtager hver enkelt leder en rapport på alle de utilsigtede hændelser, der er indberettet på deres område. Det Side 2

4 giver overblik og tilgang til data, der skal bruges til at tage lokal læring i de enkelte områder. Hovedgrupper af utilsigtede hændelser i kommunen I Stevns Kommune blev der i 2016 rapporteret i alt 346 Utilsigtede Hændelser. Tværsektorielle hændelser som opdages i Stevns Kommune videresendes til behandling, der hvor de opstod og tælles ikke med i ovenstående antal. De tværsektorielle hændelser i 2016 som er opdaget i Stevns kommune men foregået/startet i anden sektor tæller 10 stk. De omhandler, uden undtagelse, udskrivelser fra sygehus til hjemmepleje/plejebolig. Hovedproblematikken består i at borger hjemsendes inden Stevns kommune har haft en chance for at forberede, endsige vide at borger kommer. Det kan også dreje sig om mangelfulde oplysninger i forbindelse med udskrivelser, såsom vurdering af behovet for hjælp, eller manglende overensstemmelse mellem medicinlister. Stevns Kommune har i 2016 modtaget 5 tværsektorielle hændelser. 2 fra pårørende, hvoraf den enes far ikke modtog aftalte besøg fra hjemmeplejen. Han var ikke kendt i systemet, men det var aftalt med visitator. Den anden omhandlede en doseringsfejl, der medførte at pågældende formentlig havde fået for meget medicin mod diabetes, i en given periode. En tredje var fra Onkologisk afd. i Roskilde som havde modtaget en borger med åben indlæggelse. Her opdages en doseringsfejl i den medicin som borger havde med hjemmefra. Her er der taget fejl af et langtidsvirkende smertestillende præparat og et korttidsvirkende, hvorved ønsket effekt ikke er nået. De sidste 2 er mere orienterende til Stevns. Den ene omhandler noget teknisk, omkring en udrykningskørsel til en af vores borgere, men som vi ikke har indflydelse på. Den anden er sendt fra en fodterapeut og omhandler håndsyet fodtøj fra en leverandør som Stevns kommune benytter. Den hyppigste forekommende hovedgruppe der har været rapporteret i 2016, er Medicinering herunder væsker med 202 hændelser. Dette illustreres i figur 1, herunder (inddelt i alvorlighedsgrader indenfor samme kategori). Som det ses af alvorlighedsgraden, har langt de fleste hændelser været ingen skade for borger. En mindre andel er mild skade, som er skade, der ikke har krævet øget behandling eller pleje. Endelig er en lille andel moderat, som dækker over en forbigående Side 3

5 skade, som nødvendiggør behandling hos egen læge, indlæggelse eller øget plejeindsats og endelig er der 1 alvorlig. De alvorlige hændelser dækker over permanente skader, som kræver indlæggelse/lægebehandling og eller øget plejeindsats. Ved disse hændelser opnår borger ikke, at komme tilbage til vanlig helbredstilstand. I den næststørste gruppe af hændelser Patientuheld er indrapporteret 96 hændelser, hvoraf de 65 har været under kategorien Ingen skade, 22 har været milde,7 moderate og desværre 2 dødelige. Se beskrivelser af hændelserne som udløste kategorien dødelige i bilag. UTH i fordelt på Hovedgrupper med alvorlighedsgrad. Figur 1. Alle patient-uheld hændelserne er Fald, som det ses af nedenstående figur 2. Nogle af hovedårsagerne til fald er angivet til, at være patientens/borgerens egen vurdering af egen fysisk formåen. F.eks. at borger pga. demens ikke er bevidste om, at de har Side 4

6 mistet deres gå-funktion, og pludselig rejser sig fra kørestol. Eller at borger fejlvurderer eller glemmer deres gang-hjælpemiddel, når de skal forflytte sig. Eller borger er konfus og bliver svimmel. En mindre del af fald-hændelserne er sket på baggrund af personalets vurdering af borgers fysiske formåen, den fysiske indretning eller ved forglemmelser og forstyrrelser omkring brug af sengeheste o.lign. For gruppen Medicinering herunder væsker fordeler hændelserne sig på forskellige undergrupper, som det ses i figur 2, - det drejer sig om Administration af medicin, Dispensering af medicin, Medicinafstemning og Opbevaring. Langt størstedelen i kategorien Administration (udlevering, indgift og indtagelse). Denne kategori dækker oftest over opdagelse af medicin, der enten ikke er givet til borgere/beboere, eller er givet på forkert tidspunkt, fordi det er overset af personalet pga. travlhed eller forstyrrelser. Eller at medicinprocedure, som forskriver at personalet skal se, at medicinen indtages, ikke er fulgt - ofte også af ovenstående årsager. Hændelserne i den lidt mindre kategori dispensering, omhandler næsten udelukkende forkert ophældt/doseret medicin. Som oftest er årsagen til dette ligeledes forstyrrelser i forbindelse med dosering/ophældning. Side 5

7 UTH i fordelt på undergrupper Figur 2. Det forebyggende arbejde Fald-relaterede hændelser I forsøget på at nedbringe disse hændelser, indførte Stevns kommune tilbage i 2014 et faldforebyggelsesværktøj, og udarbejdede en arbejdsgang/procedure omkring denne. Endvidere har der været fokus på en fremgangsmåde omkring hjemmehverdagstræning ved nye henvendelser til hjemmeplejen og ved udskrivelser, og disse tiltags stigende implementering, har formentlig haft effekt. Dog er der en let stigning i antallet fra sidste år, men det samlede antal indrapporterede hændelser er jo også steget. Der er udviklet flere træningstilbud til borgerne som styrker deres funktioner og hindrer fald. Der er stort fokus på den rehabiliterende tankegang i Sundhed og Side 6

8 Omsorg blandt alt fag-personale. På ugentlige tværfaglige møder drøftes borgernes problemstillinger og mulige løsningsforslag herunder hvorledes der arbejdes med faldforebyggelse. Redskabet TOBS tidlig opsporing af begyndende sygdom, er nu så velimplementeret i arbejdsgange at det også fortsat formodes at have sin virkning, i forhold til at forhindre forværring og fald. Desuden er der på plejecentrene nu besøg af fysioterapeuter hver uge, som skal inspirere og vejlede personalet til mere fysisk aktivitet med beboerne. Medicin-relaterede hændelser Antallet af indberettede hændelser på dette område er steget. Muligvis pga øget fokus og bedre opgaveplacering af indberetning, idet Sundhed og Omsorg nu har fået nogle koordinatorer på nøgleposter. På alle plejecentre er der afkrydsningssedler hvor der skal kvitteres, når der er givet medicin. Endvidere arbejdes der med at dosere medicin i et lokale hvor der er ro og få en kollega til at tælle efter, samt at delegere opgaven omkring medicingivning på få hænder. Herudover håndterer plejecentrene stadig opgaven med lokale løsninger som giver mening (oversigtstavle, aflåste skabe i fællesrum osv..). Indførelsen af FMK (Fælles medicinkort) er ved at falde på plads. Der indberettes stadig UTH er på baggrund af medicinskemaer som ikke stemmer, men det er få. Det er mest i forbindelse med indlæggelser. FMK giver mulighed for opdaterede oplysninger som jo er fejl-nedsættende. Proceduren for medicinhåndtering i Stevns Kommune har endvidere løbende været revideret i forhold til retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen. Proceduren gennemgås jævnligt i alle plejegrupper, ligesom der høstes erfaring og reflekteres lokalt på UTH registreringerne. Efter indberetning af en UTH, hvor det fremgår at medicinen ikke er givet, drøfter leder og fagpersonale hvilke løsningsforslag, der kan sikre at dette ikke gentager sig. Side 7

9 Udskrivelser. Der er sket en klar stigning i tværsektorielle indberetninger fra os til sygehusene og de omhandler jo alle udskrivelser. I samarbejde med Visitationen drøftes løbende hvordan nye utilsigtede hændelser kan undgås. Visitationen har evalueret det spørgeskema, der anvendes ved interview af sygehuspersonalet ved udskrivelse af patienter. Ligeledes drøfter kommunale og sygehus-ledere på KSS (Kommunalt, Sygehus og Somatik samarbejdsforum), hvorledes begge parter undgår fejl ved udskrivelser. Sundhed og Omsorg har netop igangsat et arbejde omkring beskrivelse af en kvalitetsmodel, hvor et team af ledere og medarbejdere arbejder sammen omkring konkrete kvalitetsmål. Denne gruppe vil også fremadrettet have fokus på forebyggelse af alle UTH, dog særligt fald og medicin-hændelser, som vedbliver at give de største udfordringer. Referencer: 1. Dansk Patient Sikkerheds Database, Side 8

10 Bilag *Alvorlighed: Dødelig *Hændelsessted: Plejebolig Stevns Kommune *Opret dato: *Hændelsesbeskrivelse beboer går vanligt med rollator uden problemer og har ikke tidligere været faldet. Da personale står ogl doserer aftenmedicin, vil beboer rejse sig fra stol og falder.slår hoved i gulv. Da personale får vendt beboer ses stor blødning fra hoved. Der ringes 112 og beboer indlægges. Der konstateres subduralt hæmatom der ikke kan behandles hvorfor beboer udskrives til god og kærlig pleje. *Alvorlighed: Dødelig *Hændelsessted: Plejebolig Stevns Kommune *Opret dato: *Hændelsesbeskrivelse Da beboer skal ud af sengen vha 1 personale, glider beboer stille fra sengekanten og ned på gulvet, fordi hun sidder for yderligt. Undervejs når personale at smide pude under beboer. 2 stk personale får beboer op igen og hun vurderes af sygeplejerske som ikke ser grund til lægelig vurdering. beboer har ingen klager på dette tidspunkt. Dagen efter er beboer meget forpint. Egen læge giver tilsyn og indlægger. Der er hofte/bækkenfractur. Der opereres og beboer har svært ved at vågne efter operationen. Hun afgår ved døden nogle dage efter.(hændelsesdato er d ) Side 9

11 Bilag UTH i fordelt på DPSD Hovedgruppe og alvorlighed. Figur 2. Tal for 2015 til sammenligning Side 10