PLO-aftale Diabetes2Syd projekt

Transkript

1 PLO-aftale 2018 Praksis skal gradvist ( ) varetage behandlingen af en større andel af KOL og type 2 diabetespatienterne De mest komplicerede skal forblive i eller uændret visiteres til hospitalssektoren De øvrige skal evt. gradvist afsluttes fra hospitalssektoren og praksis skal ikke primært henvise disse, men skal kontakte specialafdeling mhp en dialog, der kan medføre rådgivning og plan eller henvisning (dialogbaseret visitation)

2 Regionens tiltag FST 1 har nedsat koordinationsforum for implementering af udflytningen (Pernille Slibsager og Janne Elsborg udpeget) og arbejdsgrupper 2 for Det faglige Hvilke patienter skal flyttes og hvem skal fremover forblive i praksis (visitationskriterier) og behov for specialistrådgivning og kompetenceudvikling 2 x 2 x 2 møder afholdt med input fra SFR lunge/endo Foreløbig notat foreligger Økonomi 1: Forum for sundhedsplanlægning og tværsektorielt samarbejde 2: Center for Sundhed, PLO, KAP-H, SFR, Kommuner, patientrepræsentanter

3 Notat vedr. type 2 diabetes: Kompetenceudvikling og organisering af specialistrådgivning Center for Sundhed, Enhed for tværsektoriel Udvikling Indhold: Det faglige grundlag: nationale kliniske retningslinjer Kompetenceudviklingsbehov i primærsektoren Eksisterende kompetenceudviklingstilbud Behov for nye tilbud vejledt af regional audit af henvisninger Specialistrådgivning Eksisterende Behov for intensivering og bedre tilgængelighed til læge og sygeplejerske Fokus på visitationen: dialog-baseret : specialistrådgivning og plan telefonisk/via korrespondance frem for henvisning Organisering og dokumentation (i SP)

4 Type 2 Diabetes-Syd Projektet Et tværsektorielt og tværfagligt diabetesprojekt mellem almen praksis, Vestegnskommunerne, København byen, Tårnby og Dragør samt Amager-Hvidovre hospital og SDCC Ole Snorgaard, Lars Rytter og Maj-Britt Fogelstrøm, AHH og SDCC

5 Type 2 diabetes Syd projektet MÅL At optimere kvaliteten af patientforløbet for type 2 diabetes patienter, der følges i almen praksis. At diabetesambulatorierne fagligt og organisatorisk understøtter almen praksis varetagelse af behandlingen til patienter, svarende til stratificeringsniveau 1 og 2. Resultatindikatorer At patienter har patientforløb henholdsvis i almen praksis og diabetes ambulatorium svarende til stratificering. Rådgivning og dialogbaseret visitation bliver etableret senest d. 31/12-18 på alle tre hospitaler i planområde Syd. At behandlingskvaliteten opfylder kvalitetsstandarterne i RKKP Version 4 - april 2018 PRIMÆRE DRIVERE 1. Afdække almen praksis kompetencebehov 2. Kompetenceudvikling 3. Etablere rådgivningsfunk tion og dialogbaseret visitation 4. Registrering i RKKP (Populationsovervågning) Evaluering og monitorering SEKUNDÆRE DRIVERE Audit på 50 henvisninger fra almen praksis (kvantitativ) Fokusgruppeinterview med almen og patienter (kvalitativ) Rapport med anbefalinger på kompetencetiltag (Steno) Planlægge organisatorisk tværsektoriel kompetencetiltag i Syd. (road shows) Udvikle kompetenceudvikling (fagligt indhold og målgrupper) (eksterne ex. KAPH) Justere visitationskriterier Arbejdsgange, henvisningsveje, rådgivning og dokumentation tværsektorielt mellem hospital og praksis Arbejdsgange, henvisningsveje, rådgivning og dokumentation i SP. Internt på Amager, Glostrup og Hvidovre hospital sygeplejersker og læger Registrering i RKKP-database. Databasen er i drift på hospitalerne. Almen praksis er afhængig af national implementering Monitorering og evaluere indsatserne internt og tværsektorielt

6 Tentativ procesplan Diabetes-2-syd 2018 Jan. -marts Planlægning af audit på henvisninger udvikling af auditskema i samarbejde med praksiskonsulenter/kap-h og steno Marts-april Audit på henvisninger 50 stk Hvidovre 25 stk: Ole visiterende overlæge og Niels Dresler praksiskonsulent Glostrup 20 stk: vis overlæge + Bo G. praksiskonsulent, Amager 15 stk: vis overlæge+ praksiskonsulent + audit i resten af regionen April-maj Maj-juni Audit: Analyse (SDCC/eksternt firma) og konklusion vedr. visitation og kompetenceudvikling Fokusgruppeinterviews med praktiserende læger samt analyse (SDCC/eksternt firma) Maj Justering af visitationskriterier drøftes med PLO, SFR, Region: stratificering 2 og 3 Maj-juli Juni-aug Fra sep Udarbejde samlet rapport om behov for kompetenceudvikling Planlægge og udvikle Road Shows, evt. seminar/gå-hjemmøder vedr. implementering af guidelines (evt. regionalt i samarbejde med KAP-H/PLO og SFR) Afholde Road shows i 10 kommuner, seminar/gå-hjemmøder Etablering og afprøvning af dialog-baseret visitation på Hvidovre Diabetes-2-Syd 6

7

8 Visitationskriterier ved henvisning til hospital jf. Forløbsbeskrivelsen for type 2 DM (Sundhed.dk): Mistanke om type 1 diabetes Svært regulerbare blodsukkerværdier og/eller tendens til hypoglykæmi Behandlingsmål for blodsukker, blodtryk og lipider der ikke kan opnås i almen praksis Signifikante følgesygdomme - især diabetiske fodproblemer (Charcot fod, gangræn, amputation eller fodsår), smertende polyneuropati, svær autonom neuropati samt ved nefropati og svær retinopati (maculaødem eller proliferativ retinopati) Komplicerende komorbiditet herunder patienter i behandling med steroid Ønske om graviditet eller ved graviditet Ønske om second opinion. Henvisningen til sygehus bør indeholde oplysninger om diabetesvarighed, eventuelle komplikationer eller betydende komorbiditet, oplysninger om gennemførte tiltag fx rehabiliteringsforløb, aktuelle og tidligere afprøvede lægemidler, forløb af HbA1c og andre relevante undersøgelser samt betydende psykosociale forhold, etnicitet og tolkebehov. Diabetes-2-Syd 8

9 Kan henvises iht overenskomsten Indlagte patienter med type 2-diabetes Gravide med type 2-diabetes Patienter med behov for specialistbehandling af signifikante komplikationer: svære fodsår, nefropati og/eller svær retinopati (proliferativ og makulopati) Patienter med tendens til hypoglykæmi

10 Problemstillinger der giver anledning til dialogbaseret visitation (telefon eller korrespondance) - Udkast Svært regulerbare blodsukkerværdier Behandlingsmål for blodsukker, blodtryk og lipider kan opnås i almen praksis Ikke-alvorlige følgesygdomme (diabetiske fodproblemer, herunder tidligere Charcotfod, smertende polyneuropati samt svær autonom neuropati bør kunne henvises) Komplicerende komorbiditet herunder patienter i behandling med steroid (bør kunne henvises) Ønske om graviditet

11 Patientgrupper der primært kan flyttes til almen praksis (udkast): Patienter med type 2-diabetes, der er stratificeringsniveau 1 Patienter i stratificeringsniveau 2 uden eller med lette komplikationer (simpleks retinopati, og neuropati uden fodproblem) og i stabil behandling evt. inklusive basalinsulin Strategien herefter ikke fastlagt endnu (notat afventes), men det afhænger af kompetencer i praksis og klarmelding (fra 2019?)