Socialsygeplejerske på Herlev Hospital

Transkript

1 Herlev Hospital ETSUF, 2013 Socialsygeplejerske på Herlev Hospital Evaluering af funktionen som socialsygeplejerske for lighed i sundhed Udarbejdet af Camilla Berg Socialsygeplejerske ETSUF Herlev Hospital

2 Indholdsfortegnelse Resume... 1 Indledning... 2 Organisering... 2 Projektets formål... 3 Socialsygeplejersken... 4 Målgruppen... 5 Opstart af socialsygeplejerskefunktionen... 6 Socialsygeplejerskens arbejdsopgaver i praksis... 9 Samarbejde Konklusion Anbefalinger Litteraturliste Bilag... 25

3 Resume Denne rapport redegør for socialsygeplejerskens erfaringer i forhold til at introducere socialsygeplejerskefunktionen på Herlev Hospital i projektperioden 1. juni juni Rapportens formål er at beskrive, hvordan socialsygeplejersken har været med til at fremme et sammenhængende, professionelt og værdigt forløb for socialt udsatte patienter. Målgruppen er socialt udsatte patienter med et skadeligt forbrug af rusmidler og/eller hjemløshed. Psykiatriske patienter uden skadeligt forbrug af rusmidler er udenfor målgruppen. Rapporten er baseret på indhentet data fra 204 patientforløb, hvoraf 167 var indlæggelsesforløb og 37 ambulante forløb. Derudover beskrives projektets baggrund, organisering og opstartsfase, ligesom der redegøres for socialsygeplejerskens arbejdsopgaver, kompetencer og erfaringer, blandt andet ved beskrivelser af patientforløb. Enheden for Brugerundersøgelser (EfB) har udført en kvalitativ evaluering af projektet, Socialsygeplejerske for lighed i sundhed. Evaluering af projekt Socialsygeplejerske. Denne rapport er et supplement til den kvalitative evaluering. Nogle vigtige konklusioner er: Patienternes gennemsnitsalder var 51,3 år. Forsørgelsesgrundlaget bestod primært af kontanthjælp og førtidspension. Boligsituationen var oftest ustabil og dårlig. 67 ud af 167 indlagte patienter havde ingen kontakt til pårørende. 109 af patienterne havde et skadeligt forbrug af alkohol. De resterede patienter havde oftest et skadeligt forbrug af 2 eller flere rusmidler. 159 ud af de 167 indlagte patientforløb resulterede i en færdigbehandlet og planlagt udskrivelse. Socialsygeplejerskens kompetencer var med til at skabe en god relation til socialt udsatte patienter som virkede forebyggende i forhold til konflikter. Socialsygeplejersken har en viden om smertehandling af opioidafhængige patienter som hun formidlede til personalet, således at en tilfredsstillende smertebehandling blev fremmet. Socialsygeplejersken har en viden om abstinensbehandling af både illegale og legale stoffer som hun formidlede til personalet, således at en tilfredsstillende abstinensbehandling blev fremmet. Socialsygeplejersken har en viden om det sociale system og dets tilbud i kommunerne og fungerede som brobygger mellem hospital og kommune, hvilket fremmede det tværsektorielle samarbejdet. Socialsygeplejersken oplevede stigmatisering og nedladenhed fra hospitalspersonale i pleje og behandling af socialt udsatte, som var med til at mindske lighed i sundhed. Socialsygeplejersken tilrådes at arbejde videre på systemisk, at undervise personale i pleje og behandling af socialt udsatte for at fremme et sammenhængende, professionelt og værdigt forløb. Socialsygeplejersken bør arbejde videre på at informere personalet om vigtigheden af at blive tilknyttet patientforløbet tidligst muligt i forløbet. 1

4 Socialsygeplejerskeordningen vil være relevant i forbindelse med mange patientforløb i det somatiske sygehusvæsen. Denne type ordning kan derfor anbefales som et generelt tiltag i alle landets regioner. Derudover anbefales at den nuværende socialsygeplejerskefunktion udvides til at kunne dække behovet aftener og weekender. Indledning Baggrund Flere rapporter viser at socialt udsattes kontakt til sundhedsvæsenet ofte er præget af konflikter og usammenhængende forløb (Pedersen, 2009). Derudover har de socialt udsatte hyppigere kontakt med sundhedsvæsenet i forhold til den gennemsnitlige befolkning (Juel). På Bispebjerg Hospital og Hvidovre Hospital er der ansat socialsygeplejersker i faste stillinger, som led i et toårigt projekt, Projekt Socialsygepleje- det gode patientforløb, (Evalueringsrapport er under udarbejdelse). Projektet havde som formål at fremme indlæggelsen, udskrivelsen og kontakten til hospitalerne for de socialt udsatte patienter med stofmisbrug. Projektet har vist sig at være en succes ved at socialt udsatte har fået en mere værdig, professionel og sammenhængende behandling. Projektet var en fortsættelse af Projekt Socialsygeplejerske- fra indlagt stofmisbruger til indlagt patient som blev afsluttet i 2009 (Brunes). I Sundhedsaftalen er der blandt andet fokus på lighed i sundhed for socialt udsatte med et skadeligt forbrug af rusmidler, samt hjemløse (Sundhedsstyrelsen 2011). I denne forbindelse og på baggrund af ovenstående erfaringer og anbefalinger, ansøgte Herlev Hospital, i samarbejde med kommunerne Gladsaxe, Ballerup, Rødovre, Egedal, Furesø og Herlev Kommune, om støtte fra Forebyggelsespuljen 2011 og fik bevilget en toårig projektperiode med projektet Socialsygeplejerske for lighed i sundhed. Formålet med projektet var at fremme et sammenhængende, værdigt og professionelt patientforløb for socialt udsatte patienter med et skadeligt forbrug af rusmidler, ved at ansætte en socialsygeplejerske på Herlev Hospital, i perioden 1. juli 2011 til 30. juni Formål Formålet med denne rapport er at besvare spørgsmålet: Hvordan har socialsygeplejersken været med til at fremme et sammenhængende, professionelt og værdigt forløb for socialt udsatte patienter med et skadeligt forbrug af rusmidler og/eller hjemløshed? Jeg vil belyse emnet på baggrund af erfaringer, jeg har erhvervet mig som socialsygeplejerske på Herlev Hospital. Jeg vil præsentere data som vedrører de patienter, der har været tilknyttet projektet, og beskrive socialsygeplejerskens arbejdsopgaver og kompetencer ved blandt andet at give eksempler fra erfarede patientforløb. Afslutningsvis vil jeg give anbefalinger i forhold til videre drift af socialsygeplejerskefunktionen. Organisering Der blev nedsat en styregruppe og en projektgruppe. Styregruppen bestod af følgende medarbejdere på Herlev Hospital: udviklingschef Kurt Pedersen, oversygeplejerske Kirsten Ravn fra Gastroenheden og samordningskonsulent Lone Ammentorp, som senere i projektet overdrog posten til samordningskonsulent Annette E. Christiansen. Projektgruppen bestod af en repræsentant fra 2

5 hver kommune: Leder af udkørende team Gitte Pedersen fra Egedal Kommune, centerleder i Brydehuset AnnDorte Ahrenskjær fra Ballerup Kommune, gruppeledende sygeplejerske i hjemmeplejen Charlotte Wintherfra fra Rødovre Kommune, udgående sygeplejerske Heidi Metz fra Herlev Kommune, misbrugskonsulent Annegrete Kampmann fra Furesø Kommune og konsulent Vivian Grønfeldt fra Gladsaxe kommune. I projektgruppen sad desuden afdelingssygeplejerske Birgitte Brink Hansen fra Skadestuen, Herlev Hospital. AC-medarbejder Ditte Kildsig var ansat 4 måneder i opstartsfasen, hvor hun udarbejdede en behovsanalyse, et forslag til evalueringsdesign og et introduktionsprogram til socialsygeplejersken (bilag 1). Jeg, Camilla Berg blev ansat som socialsygeplejerske medio november Jeg var organisatorisk tilknyttet, og fysisk placeret i Gastroenheden med virke i alle afdelinger på Herlev Hospital. Medio april 2013 blev jeg overflyttet til den nyoprettede Enheden for Tværsektorielt Samarbejde, Udvikling og Forskning (ETSUF) i Medicinsk Afdeling O under leder for enheden, Jens Ole Albæk. Styregruppemøder og projektgruppemøder Jeg afholdt møde med styregruppen hver måned i opstartsfasen, hvor jeg fremlagde erfaringer og resultater løbende. Der blev hver tredje måned afholdt møde med projektgruppen. Til projektgruppemøderne fremlagde jeg løbende erfaringer og resultater, som blev drøftet i forhold til den videre proces. Projektets formål I projektbeskrivelsen er projektets formål beskrevet som følgende: At mindske ulighed i sundhed ved at personale på hospitalet bliver bedre til at rumme socialt udsatte borgere, så borgeren får den behandling og pleje, de har behov for. at socialsygeplejersken medvirker til et kvalificeret patientforløb i overgangen mellem hospital, kommune og praktiserende læge(bilag 2). Projektbeskrivelsen blev diskuteret i projektgruppen, ligesom projektets fokusområder løbende blev justeret, efterhånden som behovene blev afdækket, og i forhold til de ressourcer, der var tilgængelige. Projektets succeskriterier blev konkretiseret i samarbejde med Enheden for Brugerundersøgelser (EfB), som foretog en kvalitativ evaluering af projektet. På baggrund af succeskriterierne udarbejdede EfB en indsatsteori, som beskriver processen for, hvordan en indsats kan lede til nogle ønskede effekter. Indsatsteorien beskriver fire hovedområder, som er følgende: 1. Socialsygeplejersken fungerer som brobygger og koordinator med det formål at fremme et bedre tværsektorielt samarbejde. 2. Socialsygeplejersken støtter den socialt udsatte patient under indlæggelse og ved ambulante forløb, med det formål at patienten får et mere værdigt, professionelt og sammenhængende patientforløb. 3. Socialsygeplejersken medvirker til, at personalet på hospitalet opbygger kompetencer i forhold til pleje og behandling af socialt udsatte patienter, og fungerer 3

6 som sparringspartner og vejleder for personalet på hospitalet med det formål at patienten får et mere værdigt, professionelt og sammenhængende forløb. 4. Socialsygeplejersken indsamler erfaringer og udarbejder en beskrivelse af målgruppen med det formål at, klarlægge hvordan socialsygeplejersken kan være med til at fremme et mere værdigt, professionelt og sammenhængende forløb for socialt udsatte patienter. De ovenstående første tre punkter er beskrevet i evalueringsrapporten udarbejdet af EfB, mens punkt fire refererer til indholdet i denne rapport (Enheden for Brugerundersøgelser, s.11-15). Planlægningen af evalueringen af projektet blev først afklaret i styregruppen midtvejs i projektperioden. Jeg mener, at dette forløb med fordel kunne have ligget tidligere i projektperioden, for at skabe et bedre overblik i forhold til hvordan projektet skulle evalueres fra start af. EfB har gennemført evalueringen af projektet Socialsygeplejerske for lighed i sundhed. Evalueringen belyser, hvordan de interventioner, som socialsygeplejersken har iværksat, har virket i praksis, og i hvilken grad det har haft betydning i forhold til at fremme et sammenhængende, professionelt og værdigt forløb for socialt udsatte patienter. Evalueringen bygger på interviews med socialt udsatte patienter, personalet på hospitalet og samarbejdspartnere i kommunerne. Socialsygeplejersken Jeg, Camilla Berg, blev ansat i stillingen i 37 timer per uge i dagvagter, dels som socialsygeplejerske og dels som projektleder. Jeg blev ansat blandt andet på baggrund af udannelse som sygeplejerske, flere års erfaring inden for misbrugsområdet, erfaring med projektarbejde og flere års erfaring med arbejde på hospital. Fagligt netværk Hver måned deltog jeg i fagligt netværk med socialsygeplejerskerne fra Bispebjerg Hospital og Hvidovre Hospital, hvor vi blandt andet delte erfaringer og sparrede med hinanden. Senere i projektet udvidede netværket sig til også at bestå af socialsygeplejerskerne fra Hillerød Hospital, Rigshospitalet og Glostrup Hospital, samt faglig koordinator Nina Brunes. Udover netværksmøderne, havde jeg tæt telefonisk kontakt med socialsygeplejerskerne fra Hvidovre Hospital og Bispebjerg Hospital, hvor jeg havde mulighed for faglig sparring. Faglig udvikling I foråret 2012 gennemførte jeg Projektlederuddannelsen udbudt af regionen. Derudover deltog jeg ved landsmøde for Fagligt Selskab for Addiktiv Sygepleje og ved flere faglige relevante temadage indenfor misbrugsområdet. Socialsygeplejerskens arbejdsopgaver Nedenstående er en oversigt over socialsygeplejerskens arbejdsopgaver, som blev beskrevet i opstartsfasen af projektet på baggrund af erfaringer fra socialsygeplejerskerne på Bispebjerg Hospital og Hvidovre Hospital. Socialsygeplejerskens udførte arbejdsopgaver vil blive uddybet senere i rapporten. Støtte patienter under hele indlæggelsen og i ambulante forløb Facilitere patientforløb og konflikthåndterer 4

7 Være med til stuegang ved behov, deltage i undersøgelser ved behov o.l. Koordinere patientforløb og deltage i udskrivningsforløb Samarbejde med kommunerne Rådgive personalet og fungere som sparringspartner Undervise personalet Være den, der har tid Målgruppen I dette afsnit vil jeg beskrive målgruppen for projektet, og hvad det betyder at være socialt udsat. Derudover vil jeg give en præsentation af målgruppen, som har været tilknyttet projektet. Målgruppen for projektet var socialt udsatte patienter som har et skadeligt forbrug af rusmidler, som alkohol, hash, opioider, benzodiazepiner, centralstimulerende stoffer m.m. og/eller hjemløshed. Psykiatriske patienter uden skadeligt forbrug af rusmidler var ikke i målgruppen i dette projekt. Socialt udsatte Socialt udsatte mennesker befinder sig i samfundets margin og adskiller sig fra den gennemsnitlige befolkning ved at være udsat for samfundsmæssig stigmatisering, diskrimination, uforståenhed og i visse tilfælde foragt (Rådet for socialt udsatte). Socialt udsatte mennesker med et skadeligt forbrug af rusmidler har ofte haft en svær og ustabil opvækst, med fravær af stabile rollemodeller. Mange har oplevet svære tab og traumer, som f.eks. overgreb og overfald, har en dårlig og ustabil boligsituation, er lavt uddannede, har en lav indkomst og ingen tilknytning til arbejdsmarkedet. Derudover har mange et sparsomt netværk, stor ensomhedsfølelse og har et dårligere helbred sammenlignet med den gennemsnitlige befolkning(pedersen, 2012) Tidligere projekter om socialsygepleje var primært tiltænkt socialt udsatte med stofafhængighed. Socialsygeplejerskerne på de to hospitaler har senere udvidet deres målgruppe til at involvere socialt udsatte med skadeligt forbrug af alkohol. I dette projekt blev målgruppen udvidet til socialt udsatte med et skadeligt forbrug af rusmidler, således at socialt udsatte patienter med et skadeligt forbrug af alkohol også blev inkluderet. Årsagen hertil var en forestilling om, at patientprofilen på Herlev hospital ville adskille sig på grund af dets optagsområde. Hovedparten af mennesker med et stofforbrug befinder sig på Vesterbro i København, hvor Hvidovre Hospital og Bispebjerg Hospital er nærmeste hospitaler. Patienter som var tilknyttet projektet Der har været i alt 204 patientforløb tilknyttet socialsygeplejersken i projektperioden, hvoraf 167 var indlagt patienter og 37 var i ambulante forløb. 137 var mænd og 67 var kvinder. Sammenlignet med den gennemsnitlige fordeling på landsplan, som er 80 % mænd og 20 % kvinder, er der for dette projektets vedkommende relativt mange kvinder. Gennemsnitsalderen på patienterne var 51, 3 år. Hovedparten af patienterne var danskere. Kun ganske få var af anden etnisk baggrund end dansk. Patienterne blev primært indlagt akut og med diagnoser, som f.eks. infektioner, forgiftninger, mavetarmsygdomme og brud (bilag 3). 5

8 Boligsituation De fleste patienter, som var tilknyttet projektet, havde egen bolig, men i mange af tilfældene var boligsituationen dårlig. For eksempel var der behov for hovedrengøring, klager fra naboer, manglende betaling af husleje m.m. En mindre del af patienterne boede hos venner eller familie, på gaden eller på herberg for hjemløse (bilag 3). Forsørgelsesgrundlag Størsteparten af patienterne fik kontanthjælp eller førtidspension, hvilket var forventet, da tidligere undersøgelser har vist at dette er tilfældet (bilag 3). Rusmidler 109 ud af de 204 patienter på Herlev Hospital havde et alkoholafhængighedsproblem. En stor del af de resterende patienter havde et skadeligt forbrug af to eller flere rusmidler. Flere af patienterne, der havde et skadeligt forbrug af alkohol, havde også et dagligt forbrug af hash. Derudover var der flere forskellige kombinationer af to eller flere typer rusmidler. Det er svært at vurdere hvilket stof der var hovedstoffet, for den enkelte patient, da de fleste patienter var afhængige af kombinationen (bilag 3). Der var kun ganske få patienter, som ikke længere havde eller som aldrig havde haft et forbrug af rusmidler. Årsagen til at de sidstnævnte patienter, blev tilknyttet socialsygeplejersken var, at det i opstartsfasen var svært for personale på hospitalet at vurdere, hvem der var målgruppen for projektet, og dels, at der var nogle enkelte patienter uden et skadeligt forbrug af rusmidler, men som havde andre svære sociale problemer som for eksempel hjemløshed. Substitutionsbehandling Substitutionsbehandling er en erstatning af et uhensigtsmæssigt stof eller lægemiddel med et mere hensigtsmæssigt lægemiddel som metadon og buprenorphin med henblik på behandling af afhængighed. I projektet var 50 ud af 204 patientforløb i behandling med metadon, ingen af patienterne var i behandling med buprenorphin (bilag 3). Kontakt til pårørende under indlæggelse 67 af patientforløberne havde ikke kontakt til familie eller venner under indlæggelsen. De resterende 100 havde kontakt til familie og/eller venner, enten ved at få besøg på hospitalet eller via telefonisk kontakt (bilag 3). Delkonklusion Patienterne, som var tilknyttet projektet, tilhørte hovedsageligt den til projektets tiltænkte målgruppe. Det var positivt, at målgruppen var udvidet til socialt udsatte med et skadeligt forbrug af rusmidler, da en stor del af patienterne på Herlev Hospital viste sig at have et skadeligt forbrug af alkohol. Opstart af socialsygeplejerskefunktionen I dette afsnit vil jeg beskrive emner i opstartsfasen af projektet, som omhandler socialsygeplejerskens arbejdsgang og dokumentation, introduktion til samarbejdspartnere og praktiske tiltag som f.eks. funny money og anskaffelse af tøjdepot. 6

9 Socialsygeplejerskens arbejdsgang Jeg blev udstyret med en mobiltelefon, som både samarbejdspartnere i kommunerne, sundhedspersonalet på hospitalet og patienter kunne kontakte mig på. For at repræsentere hospitalet bar jeg en kittel magen til socialsygeplejerskerne på Bispebjerg og Hvidovre Hospital. Kitlen adskilte sig fra de øvrige sygeplejersker på afdelingerne. Jeg førte tilsyn med de enkelte patienter på de enkelte afdelinger, og var tilknyttet både indlagte og ambulante patienter. Udover at blive tilkaldt til patienterne havde jeg også en opsøgende funktion på hospitalet. 110 af projektets 204 patientforløb som var tilknyttet projektet, blev tilknyttet socialsygeplejersken efter henvendelser fra sundhedspersonalet på hospitalet, 48 patientforløb fandt sted efter henvendelser fra kommunen, og 42 patientforløb blev opsøgt af socialsygeplejersken. I enkelte tilfælde henvendte patienter sig selv til socialsygeplejersken (bilag 3) Erfaringer fra socialsygeplejerskerne på Bispebjerg Hospital og Hvidovre Hospital viser, at patientforløberne får de bedste resultater ved, at socialsygeplejersken bliver tilknyttet den indlagte patient tidligst mulig i forløbet, optimalt set ved indlæggelse. I projektet fik 99 af de indlagte 167 patienter etableret kontakt til socialsygeplejersken under indlæggelse, af mere end et døgns varighed. 37 patientforløb fik kontakt til socialsygeplejersken ved indlæggelse, og 31 patientforløb fik kontakt til socialsygeplejersken ved udskrivelse (bilag 3). Dokumentation I samarbejde med AC-medarbejder Ditte Kildsig udarbejdede jeg en socialsygeplejerskejournal, som jeg opbevarede på mit personlige H-drev. For hver patient registrerede jeg udvalgte oplysninger om patienten og de udførte socialsygeplejerskehandlinger på indlagte såvel som ambulante patientforløb. Disse udvalgte parametre blev introduceret og godkendt i projektgruppen. Derudover registrerede jeg hvert patientforløb i Opus, med henblik på ved projektets slut, at trække lister ud med oplysninger, der kunne supplere mine egne indhentede data. Det drejede sig om følgende parametre i Opus: Gennemsnitlig indlæggelsestid, indlæggelsesdiagnoser, afdelinger som patienten var indlagt på, antal genindlæggelser og dødsfald. Det viste sig desværre at it-afdelingen ved projektets slut, ikke kunne trække ovenstående lister ud, på grund af en systemfejl. Denne fejl er endnu ikke afklaret. Udover de ovenstående data, har jeg løbende dokumenteret patientforløbsbeskrivelser som jeg har erfaret. I mit daglige virke har jeg, udover at dokumenteret ovenstående data, dokumenteret i Opus og Kiso. Introduktion af socialsygeplejerskefunktion til kommunerne De seks kommuner, som medvirkede i projektet, udarbejdede hver især et introduktionsprogram til de forskellige tilbud der er i den enkelte. Det var tilbud som f.eks. misbrugscentre, herberger, sygeplejeklinikker, dagcentre m.m. Jeg blev ved ansættelsens start introduceret til de ovenstående tilbud ved at tage rundt og besøge hvert enkelt tilbud og benyttede lejligheden til at informere om socialsygeplejerskefunktionen og udarbejde samarbejdsaftaler om projektet. Introduktion af socialsygeplejerskefunktionen til hospitalet Fra den 1. januar 2012 introducerede jeg socialsygeplejerskefunktionen på hospitalet og tilså patienter. På baggrund af behovsanalysen og erfaringer med tidligere projekter om socialsygepleje, begyndte jeg at kontakte følgende afdelinger, hvor der var størst sandsynlighed for at der hyppigst var socialt udsatte patienter indlagt: Gastroenheden, Medicinsk Afdeling, Ortopædkirurgisk 7

10 Afdeling, Neurologisk Afdeling og Akutmodtagelsen. Jeg deltog ved morgenmøder o.l. og informerede personale om projektet, socialsygeplejerskefunktionen og målgruppen. Derudover deltog jeg og holdt oplæg om projektet ved afdelingssygeplejerskemøder, afdelingsledelsesmøder, lægemøder m.fl. Efter at jeg havde informeret om projektet og målgruppen socialt udsatte på de mest relevante afdelinger, blev jeg straks efterfølgende kontaktet af personalet fra flere forskellige afdelinger. Af erfaring fra de andre socialsygeplejersker, havde jeg min daglige gang, hver morgen i Akutmodtagelsen. Dette var dels for at gøre socialsygeplejerskefunktion kendt i afdelingen og tilse patienter, og dels for at få et indtryk af hvilke patienter der var på vej til indlæggelse på afdelinger i huset. Kun sporadisk var jeg tilknyttet patienter i Hjertemedicinsk Afdeling, Nefrologisk Afdeling, Urologisk Afdeling, Onkologisk Afdeling og Hæmatologisk Afdeling. Jeg oplevede, at jeg løbende gennem projektperioden skulle opsøge afdelingerne for at personalet ikke skulle glemme eksistensen af socialsygeplejerskefunktionen. Det viste sig ved, at når jeg opsøgte en afdeling, blev jeg efterfølgende flittigt kontaktet med henblik på at tilse patienter. I samarbejde med kommunikationsmedarbejder Nina Seested Nielsen, Gastroenheden, udarbejdede jeg en folder til samarbejdspartnere, som indeholder information om socialsygeplejerskefunktionen og kontaktoplysninger, samt en hjemmeside på intranettet og internettet. Folderen blev både personligt udleveret og sendt med post til relevante samarbejdspartnere, både i kommunen og på hospitalet. På hjemmesiden og intranettet er der en beskrivelse af socialsygeplejerskefunktionen, kontaktoplysninger og oversigter over, hvilke tilbud de forskellige kommuner har til gavn for sundhedspersonalet på hospitalet. Derudover fik jeg lavet visitkort til at udlevere til både samarbejdspartnere og patienter. Jeg blev interviewet af en medarbejder i kommunikationsafdelingen, som skrev en artikel om Projekt Socialsygeplejerske. Artiklen blev slået op som hovednyhed på intranettet, hvor den beskrev socialsygeplejerskefunktionen og projektets målgruppe, og oplyste kontaktinformation. Artiklen førte til at en større andel af sundhedspersonalet på hospitalet blev orienteret om projektet. Ifølge EfB`s evaluering oplyser sundhedspersonalet, at den bedste måde, hvorpå man kan udbrede kendskabet til socialsygeplejerskefunktionen, er ved at socialsygeplejersken kommer regelmæssigt i afdelingerne og introducere funktionen personligt. Funny money På baggrund af erfaringer fra tidligere projekter om socialsygepleje blev der bevilget et beløb på 50 kroner pr. patientforløb til rådighed for socialsygeplejersken. Beløbet blev brugt til at købe en avis, cigaretter eller lignende, til de indlagte patienter der hverken havde penge eller pårørende, for at lette indlæggelsen. Der skal nævnes, at der har været praktiske udfordringer i forhold til udbetaling, da Herlev Hospital opererer med refusion af udlæg. Det har medført at jeg som socialsygeplejerske har haft private udlæg, som er blevet tilbagebetalt ved fremviste kvitteringer. Fremadrettet har regionen bevilget et beløb på 5000 kroner årlig til hvert af de seks hospitaler som har en socialsygeplejerske ansat. Der bør arbejdes på, hvordan socialsygeplejersken kan få beløbet til rådighed, så hun ikke selv skal lægge ud fra sin private konto. Tøj Socialsygeplejersken på Hvidovre Hospital havde gode erfaringer med at have et depot med tøj, til udlevering til socialt udsatte patienter, da det ofte viste sig at patienterne manglede både tøj og sko. 8

11 Jeg kontaktede genbrugsbutikken Kirkens Korshær i Herlev Kommune, som indgik en aftale om at sponsorere projektet med udlevering af tøj og sko til socialt udsatte patienter. Delkonklusion Det var vigtigt at alle kunne henvise til socialsygeplejersken, således at det tværfaglige og tværsektorielle samarbejdet med patienten i fokus blev fremmet. Derudover var det en fordel at projektet var et samarbejde mellem hospital og kommuner, hvilket var med til at fremme sammenhængende patientforløb tværsektorielt. Erfaringer fra tidligere projekter om socialsygepleje viser, at et godt og sammenhængende patientforløb opnås ved, at socialsygeplejersken bliver tilknyttet patientforløbet ved indlæggelsestidspunktet. I projektet fandt etablering af kontakt sted ved indlæggelse i kun 37 ud af 167 patientforløb. Det betyder, at socialsygeplejersken bør arbejde videre på at opnå flere patientkontakter til patienten ved indlæggelsen. Det var vigtigt at socialsygeplejersken var opsøgende på afdelingerne gennem hele projektperioden, så personalet huskede på at kontakte hende ved behov. I rapporten fra Enheden for Brugerundersøgelser fremgår det, at personalet efterspørger en bredere information om socialsygeplejerskefunktionen, da ikke hele personalet kender til denne funktion. Det betyder at socialsygeplejersken skal fortsætte med at tilkendegive sin funktion ved at være opsøgende på afdelingerne. Årsagen til at socialsygeplejersken ikke har formået at nå ud til alle ansatte på hospitalet kan være, at det er et stort hospital med mange ansatte og hyppige udskiftninger af personale. Det kan være en fordel hvis afdelingsledelsen deltager i at informere personalet om socialsygeplejerskefunktionen. Endelig var det vigtigt at gode erfaringer fra tidligere projekter om socialsygepleje, som f.eks. vedrørende dokumentation, blev videreført i projektet for at lette socialsygeplejerskens arbejdsgang. Engangsbeløbet, som socialsygeplejersken havde til rådighed, var med til at lette indlæggelsen for mange af patienterne. Derudover var det vigtigt at have mulighed for at udlevere tøj og sko, da mange manglede dette ved udskrivelse. Socialsygeplejerskens arbejdsopgaver i praksis Indledningsvis vil jeg præsentere tre forskellige patientforløbsbeskrivelse, som skal give et billede af, hvordan typiske forløb, hvor en socialt udsat patient er tilknyttet en socialsygeplejerske, har set ud. Hertil vil jeg beskrive socialsygeplejerskens rolle i forhold til patienten og i forhold til samarbejde med personalet på hospitalet og i kommunen, hvor socialsygeplejerskens kompetencer bliver belyst. De to første patientbeskrivelser vedrører indlæggelsesforløb, medens den sidste af patientbeskrivelserne vedrører et ambulant forløb. Patientforløbsbeskrivelse 1 Kim er 33 år gammel og har gennem de sidste 18 år haft et skadeligt forbrug af flere forskellige rusmidler. Han har haft en svær opvækst med en mor, som var alkoholafhængig, og han gik ud af skolen efter 8. klasse. Han er tilknyttet et misbrugscenter, hvor han er i substitutionsbehandling med metadon. Han drikker ca. 20 stærke øl dagligt. Kim har tidligere været afhængig af at injicere heroin men har ikke indtaget heroin de sidste mange år. Kim er hjemløs, men opholder sig i øjeblikket på et herberg. Han får kontanthjælp, da han ikke er i stand til at varetage et arbejde. Kim blev fundet bevidstløs på gaden, på grund af en overdosis af metadon, og blev akut indlagt med ambulance. Han vågnede op og havde det dårlig med feber. Undersøgelser viste, at Kim havde svær lungebetændelse, hvorefter han blev indlagt på en sengeafdeling. Personalet tilkaldte 9

12 socialsygeplejersken, som hen til afdelingen og fik en indledende samtale med patienten. Under samtalen forklarede socialsygeplejersken, at hun ville støtte ham gennem indlæggelsesforløbet. Kim oplyste at han normalt købte ekstra metadon og nervepiller illegalt på gaden, og at han var bange for, at han ikke kunne klare at være indlagt på grund af abstinenser. Derudover var han bange for, at han var alvorlig syg. Han havde ikke været til lægeundersøgelse i flere år og havde levet et hårdt liv på gaden som stofafhængig. Han var bange for, de undersøgelser, han skulle have foretaget, ville vise, og var skamfuld over at han ikke havde passet bedre på sin krop. Ved stuegang oplyste Kim lægen om sit illegale forbrug af nervepiller og bad om at få en ordination på nervepiller og ekstra metadon under indlæggelse, for ikke at få abstinenser. Socialsygeplejersken var med til stuegang og støttede ham i dette. Lægen imødekom patientens behov og der blev ordineret medicin ud fra Kims reelle forbrug af stoffer. Kim blev informeret om, at ordinationen ville ophøre ved udskrivelse, og at Kim skulle kontakte sit misbrugscenter for videre opfølgning. Kim havde ingen kontakt til sin familie og havde derfor ingen støtte under indlæggelsen. Han følte sig ensom. Socialsygeplejersken tilså Kim dagligt og støttede ham ved at have samtaler og ved at være der for ham. Kim har nedsat hukommelse og havde derfor svært ved at huske den daglige givne information fra sundhedspersonalet. Socialsygeplejersken gentog den givne information og sørget for, at det blev modtaget og forstået. Derudover var socialsygeplejersken med til stuegang dagligt og støttede ham i at holde overblikket over behandlingen. Kim var indlagt i seks dage, fik behandling for sin lungebetændelse og fik udført diverse undersøgelser. Ved udskrivelse kom Kim tilbage til herberget, som han opholdt sig på inden indlæggelse. Socialsygeplejerskens rolle Socialsygeplejerskens opgave var som det første at oparbejde et tillidsforhold til patienten. Den indledende samtale var med til at afklare, om der var særlige behov, som skulle imødekommes under indlæggelsen, som dermed kunne være udgangspunktet for et godt og sammenhængende forløb. Samtalen med Kim var præget af anerkendelse og lydhørhed, som fik Kim til at føle sig tryg, så han dermed åbnede op, og fortalte om sine problemer. Socialsygeplejersken stillede spørgsmål om, hvornår på døgnet Kim plejede til at indtage metadon, for at undgå, at Kim skulle få abstinenser. Kim skulle indtage metadon klokken 6 om morgenen for at undgå abstinenser. Socialsygeplejersken informerede personalet om dette samt om vigtigheden af, at Kim ikke skulle starte dagen med abstinenser, som kunne medføre at han ikke magtede indlæggelsen. Socialsygeplejersken var med til stuegang og støttede Kim i at oplyse personalet om sine problemer, hvilket betød at personalet kunne give ham den behandling han havde behov for. Socialsygeplejersken forberedte Kim på stuegang og samlede op efter stuegang på eventuelle usikkerheder. Hun sikrede sig, at Kim havde forstået den givne information, og at hans spørgsmål var blevet besvaret. Erfaringer viser at socialt udsatte patienter ofte efterspørger mere og bedre information og medinddragelse under en indlæggelse. Mange socialt udsatte med stofforbrug har et illegalt forbrug af stoffer ved siden af den medicin, de får ordineret fra misbrugscenteret og praktiserende læge. Stofferne bliver købt ulovligt på gaden. Under indlæggelse får de deres medicin, som er ordineret fra misbrugscenteret eller deres praktiserende læge. Mange socialt udsatte oplyser ikke deres reelle forbrug af frygt for at blive 10

13 straffet eller stigmatiseret. De er ofte skamfulde over deres ofte høje forbrug. Det kan i mange tilfælde medføre svære abstinenser, som kan føre til, at patienterne ikke magter at være indlagt og forlader hospitalet inden de er færdigbehandlet. Det kan betyde at patienterne bliver genindlagt med samme diagnose inden for kort tid. Det kan også medføre at patienten får en ven på besøg som forsyner ham/hende med de ekstra stoffer som abstinenserne kræver. Ved at socialsygeplejersken stillede direkte spørgsmål om Kims forbrug af alle stoffer, også de illegale, uden at optræde dømmende, blev der opnået åbenhed omkring Kims forbrug af stoffer. Det resulterede i, at han fik den medicin, han havde behov for, for at magte at fuldføre indlæggelsen uden abstinenser. Det er vigtigt at sundhedspersonalet på hospitalet har fokus på at behandle patienten for den sygdom, han/hun er indlagt for, og ikke på at behandle misbruget. Patienten skal ikke nedtrappe sit stofforbrug under indlæggelse imod hans vilje. Hospitalet skal henvise til behandling for afhængighed i den gældende kommune, som patienten tilhører, da dette kræver specialviden. Mange socialt udsatte har ikke kontakt til deres familier og det kan føles ensomt at være indlagt uden at have nogen at støtte sig til. I Kims tilfælde tilså socialsygeplejersken ham dagligt og støttede patienten i form af samtaler, gåture, ærinder i kiosken mm. Den daglige kontakt var med til at styrke en god relation, hvor patienten blev mere tryg under indlæggelsen. Socialsygeplejersken har en specialviden om, hvilke forskellige tilbud der findes i de forskellige kommuner. Det kan være tidskrævende og svært for sundhedspersonalet at have et overblik over de relevante tilbud i kommunerne til den enkelte patient. Med denne viden fungerer socialsygeplejersken som en ekstra ressource for personalet på afdelingen, ved i samarbejde med personalet, at koordinere og planlægge samarbejdet med de forskellige tilbud i kommunerne. I Kims tilfælde tog socialsygeplejersken kontakt til herberget, som Kim har opholdt sig på inden indlæggelse. Personalet på herberget blev løbende informeret om behandlingsforløbet og ved udskrivelse blev der lagt en plan om det videre forløb. Kim fik tilbudt den støtte fra herberget, han mente han ville få behov for, i forhold til medicinadministration efter udskrivelsen. Det blev planlagt, at Kim skulle til kontrol i ambulant forløb efter udskrivelse, hvor socialsygeplejersken skulle følge med som støtte. Kontakten til socialsygeplejersken foregik via støttekontaktpersonen, da Kim ikke selv havde en telefon. Støttekontaktpersonen sørgede for at Kim blev transporteret til og fra hospitalet. På den måde blev Kim støttet i at formå at komme til den planlagte efterkontrol. Kim havde ingen kontakt til praktiserende læge, men han havde en god kontakt til sin misbrugslæge på misbrugscenteret. Efter aftale med Kim tog socialsygeplejersken kontakt til misbrugscenteret og informerede om Kims forløb. Epikrisen blev sendt til misbrugslægen. Patientforløbsbeskrivelse 2 Indledningsvis vil jeg give en kort beskrivelse af akut smertebehandling af indlagte stofbrugere, for at det skal give en bedre forståelse af den efterfølgende patientforløbsbeskrivelse, hvor smertebehandling er et centralt emne. Bispebjerg Hospital og Hvidovre Hospital har udarbejdet en vejledning til behandling af akutte smerter for stofbrugere, da de har behov for større dosis smertestillende for at få den ønskede effekt. Jeg har i samarbejde med socialsygeplejerskerne på de ovennævnte hospitaler og med 11

14 anæstesioverlæge Jakob Roed på Herlev Hospital, udarbejdet en vejledning, som skal være gældende på Herlev Hospital. Idet denne vejledning afventer godkendelse, arbejdes der på en godkendelse på regionalt plan. Indtil videre har jeg i projektet henvist til den eksisterende vejledning fra de to ovennævnte hospitaler, hvor der blandt andet er beskrevet, hvilken dosis morfin som anbefales i forhold til patientens daglige opioiddosis. Jeg vil komme nærmere ind på smertebehandling senere i rapporten. Tina er 50 år gammel og er i substitutionsbehandling med metadon fra sit misbrugscenter. Metadon er et syntetisk fremstillet opioid, som anvendes til behandling for blandt andet heroinafhængighed. Tina begyndte som 13-årig at indtage alkohol og hash flere gange om ugen. Hendes forældre var begge alkoholafhængige og hendes far misbrugte Tina seksuelt. Da Tina blev 16 år blev hun introduceret til heroin og blev hurtigt afhængig af at injicere heroinen daglig. Hun prostituerede sig dagligt i en årrække for at finansiere sit forbrug og opholdt sig på et herberg for kvinder. Tina har i dag ingen kontakt til sin familie. Hun bor i en lejelejlighed og får førtidspension, da hun ikke er i stand til at varetage et arbejde. Tina blev akut indlagt med ambulance, da hun var faldet og havde fået et brud på sit underben. Hun blev opereret og skulle forblive indlagt i nogle dage for at få smertebehandling og genoptræning. Tina havde en støttekontaktperson som kom og besøgte hende dagen efter operationen. Tina var meget frustreret og ønskede at blive udskrevet straks, da hun mente, at hun blev dårligt behandlet. Støttekontaktpersonen kontaktet socialsygeplejersken, som kom og fik en samtale med Tina. I samtalen oplyste hun at hun havde stærke smerter, og at hun kun havde fået panodil som smertestillende medicin, men at dette ikke havde spor effekt på smerterne. Hun sagde, at hun havde fået at vide af personalet at den metadon hun fik, i forvejen var smertestillende nok i sig selv. Socialsygeplejersken snakkede med lægen inden stuegang og henviste til vejledende skema fra Hvidovre Hospital for akut smertebehandling af stofbrugere. Til stuegang bad Tina om smertestillende medicin, og lægen ordinerede tablet morfin efter vejledende skema. Tina blev smertedækket, fik støtte til genoptræning og blev færdigbehandlet efter tre dage, hvor hun blev udskrevet til eget hjem med ekstra støtte i form af hjemmehjælp. Socialsygeplejerskens rolle Socialsygeplejerskens opgave i ovenstående beskrivelse var først og fremmest, at hun mødte Tina med forståelse og interesse for hendes situation. Hun lyttede til Tinas frustrationer. Tina var højtråbende og vred og var fast bestemt på at hun ville forlade hospitalet med det samme. Socialsygeplejersken nedtrappende konflikten ved at tage sig tid, udvise anerkendelse, støtte, informere og rådgive Tina om vigtigheden af behandlingen, hvorefter hun faldt mere til ro. Faglig sparring med sundhedspersonalet var en primær rolle for socialsygeplejersken. I Tinas tilfælde, informerede socialsygeplejersken lægen og sygeplejersken på afdelingen, om akut smertebehandling til stofbrugere. Tina fik metadon, hvilket betød at hun havde behov for højere dosis smertestillende medicin for at det skulle have en effekt. Det er ikke usædvanligt, at sundhedspersonale tror, at patienter som får dagligt metadon, ikke har behov for smertestillende medicin. Ved at socialsygeplejersken besad specialviden på dette området, kunne hun rådgive sundhedspersonalet herom, så Tina fik den optimale smertebehandling, som var med til, at Tina magtede at være indlagt, indtil hun blev færdigbehandlet. 12

15 Tina følte sig stigmatiseret og set ned på af sundhedspersonalet og var ked af det. Derudover havde hun fra flere tidligere indlæggelser dårlige erfaringer fra hospitalsvæsenet, som var med til at styrke den mistillid, hun havde imod sundhedspersonalet. Det, at socialsygeplejersken snakkede med Tina og mødte hende med respekt og forståelse og forklarede hende om regler og rutiner på hospitalet, var med til, at Tina faldt til ro. Dermed resulterede den efterfølgende stuegang i en rolig og behagelig samtale, hvor Tina blev imødekommet og følte sig mødt med respekt og tillid. Ved udskrivelse deltog støttekontaktpersonen i planlægningen af videre opfølgning efter udskrivelse sammen med Tina, sundhedspersonalet og socialsygeplejersken. Støttekontaktpersonen fungerede som støtte i forhold til at vurdere behovet for støtte i hjemmet og i forhold til kontakt til misbrugscenter og opfølgning ved ambulant genoptræning. Der blev lagt en smertebehandlingsplan, som socialsygeplejersken sørgede for at misbrugscenteret fulgte op på efter udskrivelse, da Tina ikke havde kontakt til sin egen læge. Patientforløbsbeskrivelse 3 Maria er 54 år og har drukket ca. 20 stærke øl dagligt gennem de sidste 15 år. Derudover har hun insulinkrævende sukkersyge. Hun bor alene i en lejlighed og får førtidspension, da hun ikke længere kan varetage et arbejde. Maria har mistet kontakten til sin søn og sit barnebarn. Hun bruger meget af sin tid sammen med sin kæreste og deres fælles venner, som også drikker alkohol dagligt. Maria blev fundet bevidstløs med lavt blodsukker og blev akut indlagt med ambulance. Maria blev stabiliseret med medicin og fik abstinensbehandling under indlæggelsen. Hun blev opstartet med antabus, da hun ønskede at holde op med at drikke. Ved udskrivelse tilbød socialsygeplejersken at støtte patienten i at komme til ambulant kontrol med henblik på opfølgning af behandlingen, da det vurderedes at Maria havde en dårlig compliance. Sundhedspersonalet var dog i tvivl om, hvorvidt Maria ville magte at komme i ambulant forløb, da sandsynligheden for at hun ville begynde at drikke, når hun kom hjem, var ret stor. Det viste sig at Maria flere gange det sidste år havde været indlagt under de samme omstændigheder: alkoholforgiftning og lavt blodsukker. En tværfaglig sparring mellem sygeplejersken, lægen og socialsygeplejersken resulterede i, at socialsygeplejersken skulle følge op på forløbet, og følge Maria i det videre ambulante forløb. Maria fik brev om indkaldelse til ambulant kontrol og skulle møde på den angivne afdeling. I samarbejde med socialsygeplejersken blev det tilrettelagt således, at Maria fik tid til kontrol om eftermiddagen, da hun havde svært ved at komme op om morgenen. Hun havde svært ved at tage offentlig transport, da hun havde gangbesvær, led af tvangstanker og var meget nervøs. Derfor blev der sørget for, at hun blev hentet af Falck. Socialsygeplejersken mødte hende ved diabetesambulatoriet og fulgte med hende gennem hele forløbet, som bestod af samtale med sygeplejerske, samtale med diætist, blodprøvetagning og arrangering af ny tid til kontrol. Maria blev ikke indlagt på hospitalet i den beskrevne periode men var til ambulant kontrol 8 gange på et halvt år. Hun mødte til den planlagte tid hver gang. Hun fik en større viden og forståelse for behandling af sukkersyge og dermed en bedre evne til at efterleve sygdommens betingelser. Hun holdt op med at drikke alkohol og fik et bedre helbred. Derudover fik hun kontakt til en støttekontaktperson, som støttede hende i at følge behandlingen af alkoholafhængighed. Maria fik kontakt til sin søn og sit barnebarn igen og blev mere glad for livet. 13

16 Socialsygeplejerskens rolle Socialsygeplejersken havde en længere samtale med Maria inden udskrivelse, som resulterede i følgende oplysninger: Maria fortalte at hun har svært ved at huske, at hun var bange for at dø, og at hun ønsket at ændre på sit liv, men at hun ikke magtede at gennemføre en ændring af hendes livsstil alene. Maria og socialsygeplejersken blev enige om, at socialsygeplejersken ville støtte hende efter udskrivelsen via telefonisk kontakt. Socialsygeplejersken skulle derudover støtte Maria i at huske tiden til den ambulante kontrol. Socialsygeplejersken ringede til hende dagen inden, hun skulle til ambulant kontrol, og om morgenen samme dag aftalen fandt sted. Maria havde fortalt at hun var bange for, at blodsukkeret skulle falde, og at hun ville dø. Der blev ordineret hjemmesygepleje, som skulle komme og tilse Maria dagligt og støtte hende i forhold til at administrere medicinen. Derudover havde socialsygeplejersken telefonisk kontakt med Maria flere gange om ugen, med støttende og motiverende samtaler, i den første periode efter udskrivelsen. Efter et par uger blev Maria klar til at komme i behandling for alkoholafhængighed. Efter aftale med Maria kontaktede socialsygeplejersken en støttekontaktperson i kommunen. Der blev lagt en plan i forhold til at Maria havde brug for støtte til at komme i alkoholbehandling. Støttekontaktpersonen hjalp Maria med at komme til den behandling som passede bedst til hende, hvilket var på et misbrugscenter i kommunen, som hun var tilknyttet, hvor hun også skulle i samtaleforløb hos en psykolog. Gennem flere måneder holdt socialsygeplejersken løbende kontakt til Maria og støttet hende i at holde overblikket over behandlingen. Informationerne, som Maria modtog på ambulatoriet, blev løbende gentaget, da hun havde hukommelsesbesvær. Maria blev mere tryg ved personalet i ambulatoriet og fik god kontakt til sygeplejersken. Udover at Maria havde en direkte telefonforbindelse til socialsygeplejersken, blev hun mere og mere tryg på at henvende sig direkte til ambulatoriet, når hun havde behov for at spørge om noget i forhold til behandlingen. Socialsygeplejerskens opgaver i forhold til patienten I dette afsnit vil jeg beskrive socialsygeplejerskens samlede arbejdsopgaver i forhold til patienten. Støtte patienten Socialsygeplejersken mødte patienten med anerkendelse og empati, og støttede patienten gennem indlæggelsesforløbet, ved at tilse patienten dagligt, deltog ved stuegang og undersøgelser og fungerede som oversætter. Socialsygeplejersken forklarede patienten om behandlingen og sikrede, at patienten forstod den givne information. Derudover var socialsygeplejersken en fast gennemgående kontaktperson for patienten, hvilket var med til at skabe en god relation og dermed en tryghedsfølelse for patienten. Socialsygeplejersken vejledede og rådgav patienten i regler og rutiner på hospitalet og forebygget dermed konflikter. Videre støttede socialsygeplejersken patienten i akutte behov i forhold til f.eks. økonomiske forhold, boligforhold, kontakt til andre instanser, kontakt til pårørende mm under indlæggelsen. På den måde var hun imødekommende i forhold til patientens behov. Behov, som var vigtige at imødekomme, for at patienten magtede at være indlagt. 14

17 Socialsygeplejersken besidder en viden i forhold til socialt udsattes levevilkår og det sociale system, som de til dagligt færdes i. Det var en tryghed for patienten, at der var en viden i hospitalssystemet, som socialsygeplejersken repræsenterede, om det sociale system, som patienten til dagligt færdes i. Det var ydermere med til at skabe et sammenhængende forløb på tværs at de to sektorer. Socialsygeplejersken var med til at inddrage relevante samarbejdsparter i kommunerne, både under indlæggelsen og ved udskrivelsen. Da mange socialt udsatte ikke havde kontakt til pårørende, var socialsygeplejersken i mange tilfælde i kontakt med patientens støttekontaktperson, hvor hun informerede om patientens indlæggelse og opfordrede støttekontaktpersonen til at besøge patienten under indlæggelsen. Konflikthåndtering Der blev registeret 41 konflikthåndteringer i projektperioden (bilag 3). Konflikterne handlede primært om problemer i forhold til utilstrækkelig smertebehandling og abstinensbehandling. Mange af de socialt udsatte patienter havde derudover en adfærd, som adskilte sig fra den gennemsnitlige patient, som i mange tilfælde var svært for personale at rumme, hvilket var med til at udløse konflikter. Socialsygeplejersken løste konflikter ved at rumme patientens frustrationer, og fungerede som brobygger ved, at hun forklarede patienten, hvordan sundhedsvæsenet fungerede, og forklarede personale om patientens oplevelser. Socialsygeplejersken rummede patientens frustrationer i konfliktsituationer, hvilket var med til at forhindre at patienten handlede impulsivt ved at f.eks. udskrive sig selv, men derimod magtede at fuldføre indlæggelsen. Derudover havde socialsygeplejersken en funktion som bestod i at forebygge konflikter kvad hendes arbejdsopgaver. Ved at socialsygeplejersken vejledede patienten i at være indlagt og fungerede som brobygger mellem patienten og personale, og støttede patienten gennem patientforløbet, var hun med til at forebygge konflikter mellem patienten og personale. Det var vigtigt at socialsygeplejersken fungerede som en ekstra indsats til målgruppen, da socialt udsatte har mange sammensatte og komplekse problemer, som ofte kræver en større indsats, end den gennemsnitlige patient. Kontakt til tilbud i kommunen Hovedparten af patienterne havde en kontakt til egen læge, misbrugscenter, støttekontaktperson eller andre tilbud i kommunen ved indlæggelsestidspunktet. Der var registreret flere kontakter til forskellige tilbud i kommunen ved patienternes udskrivelse samlet set (bilag 3). Det betyder at patienterne fik tilbudt og accepterede henvisninger under indlæggelsen, på initiativ fra socialsygeplejersken. Derudover viser det, at patienterne havde behov for mere støtte efter udskrivelsen, end de modtog inden indlæggelsen. Ved udskrivelse henviste socialsygeplejersken til det relevante tilbud i kommunen og var med til at sikre at patienten fik den opfølgning han/hun havde behov for efter udskrivelsen. Socialsygeplejersken var på denne måde medvirkende til at patienten modtog en helhedsorienteret og sammenhængende pleje og behandling. Det var desuden med til at forhindre at patienten blev genindlagt på grund af manglende opfølgning. Kontakt til socialsygeplejersken efter udskrivelse I 37 patientforløb havde socialsygeplejersken videre kontakt med patienter efter udskrivelse (bilag 3). Socialsygeplejersken vurderede behovet for videre kontakt i hvert enkelt patientforløb. Behov 15

18 for kontakt var der for eksempel i tilfælde, hvor patienten selv skulle tage kontakt til egen læge med henblik på opfølgning. Socialsygeplejersken tilbød at kontakte patienten efter nogle dage, for at sikre om den lagte plan var holdbar. I størstedelen af patientforløbene var der ikke behov for kontakt til socialsygeplejersken efter udskrivelse. Årsagen til dette er at overgangen til kommunale tilbud var god, og at patienterne fik den opfølgning som de havde behov for. Ambulante forløb Patientbeskrivelse 3 er et typisk eksempel på et forløb, hvor socialsygeplejersken støttede patienten i at følge et ambulant forløb. Socialsygeplejerskens telefonopkald, hvor hun informerede patienten om den ambulante kontrol, sted og tid og afklaring om transport til og fra hospital, var med til at patienten kom til den planlagte kontrol. Socialsygeplejersken deltog i den ambulante kontrol som støtte for patienten, og sikrede sig at patienten havde modtaget og forstået den givne information. Dersom patienten ikke magtede at møde op til den planlagte tid, sørgede socialsygeplejersken for at tiden blev aflyst og at en ny tid blev fundet. Det var vigtigt, at socialsygeplejersken i samarbejde med patienten fandt en tid, der var realistisk for patienten at møde til. Der var f.eks. mange, der havde svært ved at møde tidligt om morgenen eller at andre aftaler skulle passes ind. Socialsygeplejerskens opgaver i forhold til personalet på hospitalet I dette afsnit vil jeg beskrive socialsygeplejerskens samlede arbejdsopgaver i forhold til personalet på hospitalet. Socialsygeplejerskens primære opgaver var at rådgive, vejlede og fungere som sparringspartner i forhold til pleje og behandling af socialt udsatte patienter. Hun skulle også koordinere og planlægge forløb og udskrivelse (bilag 3). Socialsygeplejersken bidrog ikke i forhold til den somatiske pleje og behandling af patienten. Socialsygeplejerskens opgave i forhold til personalet bestod overordnet af to deler. Den ene del var at samarbejde med personalet om den socialt udsatte patient, hvor socialsygeplejersken var direkte involveret i patientforløbet, som fx ved de overstående beskrevne patientforløb. Den anden del var at vejlede og rådgive personale i de tilfælde, hvor personalet var i tvivl om patientforløbet, uden at socialsygeplejersken var direkte involveret i patienterne. I samarbejde med personalet blev den enkelte patient drøftet og der blev lagt en plan som blev vurderet mest hensigtsmæssige for patienten. I de tilfælde hvor socialsygeplejersken ikke var direkte involveret i patienten har socialsygeplejersken ikke ført dokumentation. Tilgang Rådgivning og vejledning af personalet handlede blandt andet om kontakten og tilgangen til den socialt udsatte patient. Socialsygeplejersken forklarede personalet om patientens livssituation, som for eksempel patientens opvækst og levevilkår, med det formål at personalet fik en større forståelse for patienten og dermed var i stand til at yde en professionel pleje og behandling til patienten. Det kunne eksempelvis være, at personalet blev bedre i stand til at rumme patientens måde at reagere på i en given situation på baggrund af viden om patientens svære livssituation. Mange socialt udsatte har som nævnt udfordringer i forhold til en svær opvækst, økonomiske problemer, dårlig boligsituation, mangeårigt skadeligt forbrug af rusmidler, ingen pårørende m.m., som kan vise sig i en adfærd, som adskiller sig fra den gennemsnitlige patient. Nogle patienter kan for eksempel 16

19 reagere med at være højtråbende, hvis de føler sig stigmatiseret eller misforstået, som oftest bundet i udfordringer i dagligdagen. Andre patienter kan have pådraget sig hjerneskader på grund af mangeårigt forbrug af rusmidler og har behov for at information fra personalet bliver gentaget op til flere gange. Det kan vanskeliggøre relationen mellem patient og personalet, dersom personalet har en forventning om, at patienterne opfører sig på en bestemt måde. I rapporten som EfB har udarbejdet, beskriver en sygeplejerske, at det kan være svært for personale at rumme de socialt udsatte, da nogen kan være udadreagerende, højtråbende og påvirkede, og at personale ikke har de ressourcer, som der er behov for, og at de ikke har tid og hænder. En anden sygeplejerske udtaler følgende: Måske vi mangler viden omkring det(socialt udsatte). Jeg tror ikke, vi har den samme forståelse som sådan en som Camilla(socialsygeplejersken). Vi tænker, jamen så lad dog vær med at drikke eller lad nu vær. Jeg tror godt, de kan gå hen og blive et irritationsmoment.. og man ved, at de går bare ud og tager det næste fix eller en vodkaflaske. Vidensdeling Socialsygeplejersken underviste personalet i pleje og behandling af socialt udsatte patienter ved primært at dele sin viden i det enkelte patientforløb i dialog med personalet og efterfølgende reflektere med personale om forløbet, med det formål at fremme personalets evne til at yde en professionel, værdig og sammenhængende pleje og behandling af socialt udsatte patienter. I Enheden for Brugerundersøgelser blev der af personalet på hospitalet udvist interesse for at lære mere om pleje og behandling af socialt udsatte patienter. Der bør arbejdes videre på at socialsygeplejersken systematisk underviser personale på hospitalet. Helhedsorienteret pleje Socialsygeplejersken informerede personalet om de relevante oplysninger i forhold til for eksempel patientens boligsituation, kontakt til misbrugscenter eller andre samarbejdspartnere i kommunen, således at patientforløbet resulterede i en helhedsorienteret tilgang og med en plan om opfølgning i kommunen ved udskrivelse, i det omfang der var behov for det. Det enkelte patientforløb blev drøftet, ved at socialsygeplejersken var med til stuegang, og i samarbejde med personalet, blev der lagt en plan for forløbet. Smertebehandling Socialsygeplejersken vejledte og rådgivet personalet i forhold til akut smertebehandling af opioidafhængige patienter. Patienter som er opioidafhængige har behov for højere doser smertestillende medicin for at opnå samme effekt som patienter, som ikke er opioidafhængige. Substitutionsbehandling ved opioidafhængighed virker ikke som smertestillende, og derfor skal man sikre sig en sufficient smertebehandling af denne gruppe patienter (Sundhedsstyrelsen). Socialsygeplejersken henviste til vejledning om akut smertebehandling af stofmisbrugere, som er udarbejdet på henholdsvis Bispebjerg Hospital (Sonne m.fl.)og Hvidovre Hospital. Vejledning i akut smertebehandling af stofmisbrugere gældende for Herlev Hospital er under udarbejdelse. I mange tilfælde var det en støtte for lægen at blive introduceret til vejledningen i forhold til at finde den rette dosis smertestillende til stofbrugere med akutte smerter. Derudover supplerede socialsygeplejersken med hendes viden i forhold til vigtigheden af, at patienten bliver smertedækket for at magte at være indlagt, og hun vejledet om patientens kontakt til misbrugscenteret og om plan for smertebehandling ved udskrivelse. 17

20 Abstinensbehandling En anden central opgave for socialsygeplejersken var at vejlede personale om abstinensbehandling. Socialsygeplejersken sikrede sig, ved at spørge patienten og ved at samarbejde med misbrugscenteret, som patienten eventuelt var tilknyttet, at information om patientens reelle forbrug af rusmidler blev indhentet, hvorefter hun informerede personale. Hvis patienten havde et illegalt forbrug af rusmidler, som ikke blev oplyst, fik patienten abstinenser under indlæggelsen. Det var vigtigt at patienten blev behandlet for det illegale forbrug såvel som det legale forbrug, således at patienten magtede at fuldføre indlæggelsen uden abstinenser. Udskrivelse I forhold til udskrivelse af socialt udsatte patienter deltog socialsygeplejersken aktivt i forhold til planlægning og kontakt til det relevante tilbud i kommunen for at sikre at patienten fik den opfølgning han/hun havde behov for. Socialsygeplejersken vejledte personalet i de eksisterende tilbud i kommunerne. Ifølge EfB`s rapport er personale delt, i forhold til, om de finder det relevant eller muligt for dem at tilegne sig viden om de kommunale tilbud. Nogen finder det muligt og er motiverede, medens andre mener, det tilhører et helt andet fagområde. Derudover er det for personalet et tidskrævende arbejde, at søge efter tilbud i et system, de ikke har kendskab til. Socialsygeplejersken udarbejdede som nævnt en oversigt over de eksisterende tilbud i kommunerne på intranettet, som hun opfordrede personalet til at anvende, for at lette søgningen i de tilfælde, hvor socialsygeplejersken ikke var involveret i patientforløbet. Ved udskrivelse bliver patientens epikrise sendt elektronisk til patientens læge. Patienterne i projektet havde ofte ingen eller ringe kontakt til deres praktiserende læger. Derimod var mange af patienterne tilknyttet misbrugscentre i kommunerne, hvor der var en misbrugslæge tilknyttet. I disse tilfælde sørgede socialsygeplejersken for, at epikrisen blev sendt til misbrugslægen, med samtykke fra patienten, for at sikre et sammenhængende forløb. Desuden informerede hun personale om vigtigheden af, at misbrugslægen blev orienteret i andre fremtidige lignende forløb. 156 patientforløb ud af de167 indlæggelsesforløb blev færdigbehandlet og planlagt udskrevet. Kun 7 patienter forlod hospitalet inden de var færdigbehandlet (bilag 3). De fleste gik om aftenen eller i weekenden, hvor socialsygeplejersken ikke var til stede. Således var socialsygeplejersken med til at fremme indlæggelsesforløbet og støttede patienterne, så de har magtede at være indlagt, indtil de var færdigbehandlede. Af EfB`s rapport fremgår det, at personalet på hospitalet ofte oplever, at socialt udsatte patienter forlader hospitalet, inden de er færdighandlet. Det må antages at betyde, at personalet henviser til de socialt udsatte patienter, som ikke har været i kontakt med socialsygeplejersken. Kun en patient i projektet blev udskrevet før tid (bilag 3). Årsagen hertil var, at personalet ikke kunne rumme at have patienten indlagt på grund af konflikter med patienten som belastede personalet og medpatienter. Socialsygeplejerskens opgaver i forhold til samarbejdsparter i kommunerne I dette afsnit vil jeg beskrive socialsygeplejerskens samlede arbejdsopgaver i forhold samarbejdspartnere i kommunerne, som bestod af kommunale og private instanser, som f.eks. herberger, misbrugscentre, støttekontaktpersoner, ambulante behandlingscentre, gadesygeplejersker, sygeplejeklinikker, hjemmesygeplejen, praktiserende læger mm. 18

21 Socialsygeplejerskens handlinger i forhold til samarbejdspartnere i kommunen bestod primært af information, vejledning og sparring om patientforløberne, og koordinering og planlægning af patientforløb og udskrivelserne (bilag 3). Socialsygeplejersken informerede de relevante samarbejdspartnere om patientforløbet efter aftale med patienten. I mange tilfælde oplyste patienterne instanser i kommunen som nærmeste pårørende. Socialsygeplejersken modtag relevant information om patienten, som hun viderebragte til hospitalspersonalet. Det var f.eks. information om at patientens habituelle tilstand inden indlæggelse, uholdbar boligsituation, hvilken støtte patienten modtog mm. Socialsygeplejersken involverede samarbejdspartnere i kommunerne både under patientens indlæggelse, ved udskrivelse og ved ambulante forløb. I forhold til indlæggelsen opfordrede socialsygeplejersken samarbejdspartnere til at besøge patienten på hospitalet, hvis patienten ønskede det. Derudover lavede socialsygeplejersken aftaler med samarbejdspartnere i kommunen i forhold til opfølgning og plan efter udskrivelse. Det kunne f.eks. være aftale om, hvornår patienten skulle møde på misbrugscenteret, hvor meget medicin han skulle udskrives med, hvordan patienten skulle transporteres, hvor meget støtte havde patienten behov for efter udskrivelse mm. Mange socialt udsatte har som nævnt komplekse problemstillinger. Ved at socialsygeplejersken havde en viden om de forskellige tilbud i kommunerne, var hun med til at involvere relevante samarbejdsparter. Det kunne f.eks. være at kontakte Hjemløseenheden i Københavns Kommune, som blandt andet har med udenlandske hjemløse at gøre. De støttede en britisk hjemløs patient med alkoholafhængighed, i at skulle rejse til sit hjemland efter udskrivelse. Socialsygeplejersken fulgte med patienter til praktiserende læger efter udskrivelse, i tilfælde hvor patienter havde svært ved selv at møde op eller havde en dårlig relation til praktiserende læge. Socialsygeplejersken var dermed med til at sikre en opfølgning af behandlingen efter udskrivelse. Undervisning Socialsygeplejersken afholdt oplæg om socialsygeplejerskefunktionen og pleje og behandling af socialt udsatte i forskellige anledninger som f.eks. ved tværfagligt samarbejdskonference, møder for praktiserende læger, temaaftener i kommunerne m.m. I forhold til undervisning af personale på hospitalet foregik undervisningen i tilknytning til det enkelte patientforløb. Delkonklusion Socialsygeplejersken havde opgaver i forhold til socialt udsatte patienter, hospitalspersonalet og samarbejdsparter i kommuner. Socialsygeplejersken støttede patienter under hele indlæggelsen og i ambulante forløb, faciliterede patientforløb og konflikthåndterede. Derudover rådgav hun hospitalspersonalet og fungerede som sparringspartner i tilgangen til socialt udsatte, om smertebehandling af socialt udsatte med opioidafhængighed og om abstinensbehandling, og var med til at koordinere patientforløb og deltage i udskrivningsforløb. Hun samarbejdede med kommunerne og var med til at fremme det tværfaglige samarbejde. Samarbejde I dette afsnit vil jeg beskrive mine erfaringer med samarbejdet med sundhedspersonalet på hospitalet, samarbejdet med personalet i kommunerne og samarbejdet med patienterne, som har været tilknyttet projektet. Derudover vil jeg beskrive de udfordringer, jeg stødte på i forhold til at fremme et sammenhængende, professionelt og værdigt forløb for socialt udsatte patienter. 19

22 Samarbejdet med personalet på hospitalet Socialsygeplejersken oplevede fra start en gennemgående imødekommenhed hos hovedparten af sundhedspersonalet, hvor et godt samarbejde fandt sted. De første 3-4 måneder af projektet henviste personale mange patienter, som ikke var i målgruppen for projektet. Det var for eksempel ældre ensomme patienter, som personalet havde en mistanke om, havde et stort alkoholforbrug, eller patienter hvis situation personale ikke havde sat sig tilstrækkelig ind i. Socialsygeplejersken drøftede patienterne med personalet og forklarede, hvorfor de ikke var en del af målgruppen. Efterfølgende i projektperioden blev henvendelserne mere relevante i forhold til målgruppen. Gennem hele projektperioden var der dog løbende, men kun sporadisk, henvendelser i forhold til patienter, som var udenfor målgruppen. Patientens adfærd Socialsygeplejersken oplevede overvejende, at personalet udviste respekt for patienten og behandlede patienten på en værdig og anerkendende måde. I nogle tilfælde oplevede hun, at personalet havde fordomme om målgruppen og udviste nedladenhed og manglende forståelse for patienten. Mange socialt udsatte har en adfærd, som adskiller sig fra den gennemsnitlige patient. Socialsygeplejersken oplevede, at nogle patienter havde svært ved at styre deres temperament og blev udadreagerende. Årsagen hertil var ofte at patienterne havde psykiatriske sygdomme, hjerneskader på grund af mangeårigt skadeligt forbrug af rusmidler, komplekse sociale problemer og dårlige erfaringer med tidligere kontakt til sundhedsvæsenet, som gjorde dem utrygge under indlæggelsen. Uden denne baggrundsviden om patienten, var det en større udfordring for personale at forstå patienters opførsel. Socialsygeplejersken delte af sin baggrundsviden om socialt udsatte med det formål at personale fik en bedre forudsætning for at rumme patienterne. Derudover oplevede socialsygeplejersken at det var svært for personale at rumme patienter på grund af de mange andre opgaver, personale stod ovenfor i en presset hverdag. Travlhed Flere gange oplevede socialsygeplejersken at plejepersonalet havde svært ved at tage sig tid til at samarbejde om at planlægge patientforløbet på grund af travlhed. Socialsygeplejersken noterede vigtig information i Opus og Kiso, men manglede den personlige kontakt til plejepersonalet. Smertebehandling Mange af patienterne, som var tilknyttet projektet, og som var opioidafhængige, fik en utilfredsstillende smertebehandling under indlæggelsen. Socialsygeplejerskens opgave var, som nævnt tidligere i rapporten, at vejlede personale og henvise til vejledende skema om smertebehandling af stofmisbrugere, som bliver anvendt på Bispebjerg Hospital og Hvidovre Hospital. Socialsygeplejersken erfarede, at flere læger ikke ønskede at anvende vejledningen eller modtage socialsygeplejersken råd, da de mente at vejledningen ikke var gældende for Herlev Hospital. En læge udtalte følgende til en patient som var i substitutionsbehandling: Vi har en politik på Herlev hospital om, at narkomaner ikke skal have smertestillende medicin. Du er narkoman og hvis vi gav dig smertestillende, ville alle de andre narkomaner på gaden, komme og blive indlagt, kun for at få smertestillende. Derudover udtalte flere læger, at vejledningen var imod deres tidligere erfaringer. Lægernes begrundelse var som følgende: 20

23 1. Substitutionsbehandling er smertedækkende behandling 2. Anvendelse af opioid som akut smertebehandling medfører tilbagefald af misbrug 3. Anvendelse af opioid som akut smertebehandling i tillæg til substitutionsmedicin medfører respirationsdepression 4. Patientens klager over smerter kan være manipulation for at få rus Netop de fire ovenstående påstande er beskrevet som de fire typiske misforståelser i forhold til smertebehandling af patienter i substitutionsbehandling. I forhold til punkt 1. udvikler patienter i substitutionsbehandling smerteintolerans og har derfor behov for højere opioiddoser med kortere intervaller(alford m.fl). Derudover står der i vejledning fra Sundhedsstyrelsen, at substitutionsbehandling ikke er smertedækkende, hvorfor man skal sikre sig en sufficient smertebehandling. (Sundhedsstyrelsen). I forhold til punkt 2 er der et studie, der viser, at patienter der var i metadonbehandling, og som fik morfin som akut smertebehandling, ikke fik hyppigere tilbagefald end matchende patienter, som ikke fik morfin. I forhold til punkt 3 er smerte en naturlig antagonist til respirationsdepression. I forhold til punkt 4 viser erfaringer, at patienter er bange for at få smerter. En nøje klinisk undersøgelse for objektive tegn på smertefulde tilstande reducerer chancen for at blive manipuleret af den stofsøgende patient (Alford m.fl.). Socialsygeplejersken erfarede at på trods af argumentation på baggrund af hendes faglige viden om smertebehandling og henvisning til ovenstående, var der flere læger der holdt fast i deres argumentationer. Patientbeskrivelse Følgende patientbeskrivelse skal give et billede af et forløb med utilfredsstillende smertebehandling. Patienten er en 45 år gammel mand som var faldet og havde fået et brud på benet. Han er i metadonbehandling gennem flere år. Patienten blev opereret for bruddet og dagen efter operationen blev personalet utrygge ved patienten, da han blev udadreagerende og højtråbende. Personalet tilkaldte socialsygeplejersken, som tilså patienten. Patienten oplyste, at han havde stærke smerter, og at han kun fik panodil som smertebehandling. Socialsygeplejersken opsøgte og rådgav lægen, idet hun henviste til vejledende skema om behandling af akutte smerter hos opioidafhængige patienter. Lægen argumenterede imod og udtrykte, at patienten kun bad om smertestillende, for at få en rus ud af det. Lægen ville under ingen omstændigheder ordinere andet en panodil, da han ikke ville være med til at støtte patientens misbrug. Samme aften forlod patienten afdelingen, da han ikke kunne holde de stærke smerter ud. Han beskrev, at han var tvunget til at gå ud og købe morfin illegalt på gaden. Det efterfølgende forløb resulterede i manglende genoptræning og dermed i at patienten har fået kronisk nedsat gangfunktion. Ovenstående patientforløb viser, hvor vigtigt det er, at personale har en viden om smertebehandling til opioidafhængige patienter, da det kan have store følger for patienterne. Socialsygeplejersken oplevede i flere patientforløb, at det var svært for patienten at bede om at få smertestillende medicin, da de oplevede, at de blev mødt med mistro, stigmatisering og nedladenhed. Derudover oplevede socialsygeplejersken, at personalet havde svært ved at finde tid 21

24 til at give patienten den smertestillende medicin, når patienten bad om det. I nogle tilfælde gik der 1-2 timer, fra patienten bad om smertestillende medicin, til han fik den udleveret. Kun enkelte gange oplevede socialsygeplejersken, at plejepersonalet ikke ønsket et samarbejde med socialsygeplejersken, da de mente, at de selv kunne håndtere patientforløbet. Socialsygeplejersken oplevede i nogle tilfælde at hun var uønsket i forhold til samarbejde om patienten, ved at personalet udviste en nedladende holdning ovenfor socialsygeplejerskefunktionen. Måske var det på grund af personalets manglende overblik, manglende tid, manglende interesse eller andet. Abstinensbehandling Flere gange oplevede socialsygeplejersken, at patienter havde et illegalt forbrug af stoffer, som de ikke oplyste personalet om, da de følte sig skamfulde eller var bange for at blive straffet. Derudover var der flere læger der ikke ville ordinere medicin, som patienten ikke fik ordineret fra sin læge eller misbrugscenter. Socialsygeplejersken argumenterede med at patienterne ville få abstinenser under indlæggelsen, hvis de ikke fik den medicin, de i forvejen indtog dagligt. Flere læger argumenterede imod, da de mente, at det var med til at støtte patientens misbrug. Manglende abstinensbehandling af illegale stoffer medførte at patienter fik en dårlig oplevelse af indlæggelsesforløbet med abstinenser og søvnløse nætter. Nogle patienter løste abstinensproblemet med at få indbragt stoffer på hospitalet. Andre patienter kom oftere i konflikt med personalet på grund af abstinenser. Følgende er et eksempel på et patientforløb, hvor patienten var indlagt og havde et illegalt forbrug af stoffer. En patient havde ikke oplyst personalet om sit forbrug af piller, som han køber illegalt på gaden, da han var bange for at han blev straffet. Han fik sin kæreste til at komme ind på hospitalet og aflevere ekstra benzodiazepiner (angstdæmpende medicin) og metadon til ham. En dag fortalte patienten til lægen, at han havde indtaget ekstra medicin, som han havde fået af sin kæreste. Patienten ønsket at være ærlig og fortælle lægen hvad hans reelle behov for medicin var, for at han var uden abstinenser. Lægen svar var: Da du ikke har opført dig ordentlig, må vi stramme op på narkomanreglerne, så fra nu af må du ikke få besøg af venner og du må ikke forlade stuen, uden opsyn af personalet. Socialsygeplejersken oplevede, at mange patienter havde svært ved at bede om at få abstinensbehandling under indlæggelsen, da de følte sig skamfulde. Mange patienter var i en krisesituation, hvor de følte, at det hele var faldet sammen for dem. Hvis ikke de blev mødt med empati og anerkendelse hos personale, var det med til, at de lukkede sig ind i sig selv, og krisesituationen kunne føles uoverkommelig. Udskrivelsen I mange tilfælde blev socialsygeplejersken kontaktet af personalet på hospitalet i forbindelse med en patients udskrivelse. Det kunne for eksempel handle om at patienten ikke havde et sted at bo, skulle have støtte til opfølgning af behandling eller ønskede at komme i behandling for afhængighed. Det kunne være svært for socialsygeplejersken at løse patientens problemer, da problemstillingerne ofte var komplekse og tidskrævende. Derfor var det vigtigt at socialsygeplejersken blev tilknyttet patientforløbet tidligst mulig i forløbet, for bedre at kunne planlægge en god udskrivelse i samarbejde med de relevante tilbud i kommunerne. 22

25 Samarbejdet med personalet i kommunerne Den grundige introduktion af socialsygeplejerskefunktionen i opstartsfasen af projektet medvirkede til at samarbejdspartnere i kommunerne fra start var opsøgende i kontakten med socialsygeplejersken og med de i forhold til målgruppen relevante patienter. Jeg oplevede at samarbejdspartnerne var imødekommende, og at der blev udvist stor velvilje omkring samarbejdet om patienterne. Samarbejdspartnere udtrykte at, de satte pris på at blive informeret om patientforløbet. Derudover udtrykte de, at det, at have mulighed for at kontakte socialsygeplejersken direkte, frem for at henvende sig til personale på afdelingen, som ofte ikke var den samme person, lettede kontakten til hospitalet. Jeg oplevede, at samarbejdspersonalet bidrog med nyttig viden om patienten, som var med til at lette kontakten til hospitalet for den socialt udsatte patient. Mange samarbejdspartnere kom på besøg hos patienten under indlæggelsen og havde direkte kontakt med personalet på afdelingen, hvilket var med til at fremme det sammenhængende forløb og tværsektorielle samarbejde. Andre samarbejdspartnere i kommunerne havde svært ved at afsætte tid til at komme på besøg på hospitalet eller havde slet ikke mulighed for det, da det lå udenfor deres arbejdsbeskrivelser. Samarbejdet med patienterne Socialsygeplejersken fik en god kontakt og en god relation til patienterne. Patienterne udviste en positiv holdning til socialsygeplejerskefunktionen. Af de patienter socialsygeplejersken havde introduceret socialsygeplejerskefunktionen til, takkede samtlige patienter ja til tilbuddet. Der blev i projektet ikke registreret om hospitalspersonalet modtog afbud fra patienter om tilbuddet. Flere patienter tog kontakten til socialsygeplejersken ved gentagende indlæggelser og de anbefalede indlagte venner at gøre det samme. Delkonklusion Socialsygeplejersken oplevede overordnet imødekommenhed fra både personale og patienter i forhold til den nye funktion. Socialsygeplejersken oplevede, at det var tidskrævende at introducere socialsygeplejerskefunktionen til hospitalet. Derudover havde personalet svært ved at vurdere, hvilke patienter som var i projektets målgruppe. I forhold til smertebehandling og abstinensbehandling var der særlige udfordringer, som resulterede i usammenhængende patientforløb og konflikter mellem patient og personale. Patienternes adfærd var i mange tilfælde svær for personale at rumme, dels på grund af manglende tid og dels på grund af manglende viden om socialt udsatte patienter, hvilket viste sig som nedladenhed og stigmatisering ovenfor patienter. Socialsygeplejersken løste konflikter mellem personale og patient ved at have en funktion som brobygger og oversætter. I en del patientforløb, blev socialsygeplejersken først tilknyttet patienten ved udskrivelsestidspunktet, hvilket besværliggjorde et sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne. Derudover forekom det, at personalet havde svært ved at finde tid til samarbejde med socialsygeplejersken på grund af tidspres. Det var vigtigt for samarbejdet med samarbejdspartnere i kommunerne at en grundig introduktion af socialsygeplejerskefunktionen havde fundet sted i opstartsfasen af projektet. Samarbejdspartnere i kommunerne bidrog med nyttig information om patienterne, som var med til at fremme et god forløb. Kommunikationen mellem samarbejdspartnere i kommunen og personalet på hospitalet blev fremmet via kontakt med socialsygeplejersken. Samarbejdet mellem patient og socialsygeplejerske var vellykket, og alle patienter takkede ja til tilbuddet og udviste positive holdninger om funktionen. 23

26 Konklusion Socialsygeplejersken var med til at fremme et sammenhængende, professionelt og værdigt forløb for socialt udsatte patienter ved at møde patienterne med anerkendelse. Det var medvirkende til at skabe en god relation mellem patienterne og socialsygeplejersken og dermed at bane vej for et godt patientforløb. Socialsygeplejersken afklarede tidligst muligt i forløbet patienternes behov, hvilket forebyggede konflikter, og fremmede et godt patientforløb. Socialsygeplejersken fungerede som brobygger mellem patienter og hospitalspersonale. Hun var med til at sikre sig, at patienterne forstod den givne information og vejledte patienterne i hospitalets regler og rutiner. Derudover informerede og vejledte hun personalet om patienternes livssituation og de bagvedliggende årsager til patienternes adfærdsmønstre, hvilket gav personale en større forståelse for patienterne. Socialsygeplejersken løste konflikter mellem patienter og hospitalspersonale ved at fungere som mægler. Socialsygeplejersken vejledte, rådgav og underviste personale i pleje og behandling af socialt udsatte patienter på baggrund af hendes faglige viden og kompetencer om socialt udsathed. Dermed medvirkede hun til at personale fik en bredere viden om blandt andet smertebehandling af opioidafhængige patienter og abstinensbehandling af illegale stoffer. Socialsygeplejersken afklarede tidligst muligt i forløbet behov for tiltag i forhold til udskrivelse af patienterne. Hun fungerede som brobygger og koordinator i forhold til det tværsektorielle samarbejdet og involverede de relevante samarbejdspartnere i kommunerne på baggrund af hendes kendskab til det sociale system. Socialsygeplejersken sikrede at patienterne fik tilbudt den støtte de havde behov for i forhold til opfølgning af behandling efter udskrivelse, som igen var med til at forebygge at genindlæggelser fandt sted. Socialsygeplejersken indgik som samarbejdspartner med personalet og supplerede hospitalspersonalet med sine kompetencer. Dermed var hun med til at fremme et sammenhængende, professionelt og værdigt forløb. 159 ud af de 167 indlæggelsesforløb resulterede i en færdigbehandlet og planlagt udskrivelse. Anbefalinger Socialsygeplejerskeordningen vil være relevant i forbindelse med mange patientforløb i det somatiske sygehusvæsen. Denne type ordning kan derfor anbefales som et generelt tiltag i alle landets regioner. Socialsygeplejersken oplevede stigmatisering og nedladenhed fra hospitalspersonalet i pleje og behandling af socialt udsatte, som var med til at mindske lighed i sundhed. I forhold til at videreudvikle socialsygeplejerskefunktionen på Herlev hospital, vil jeg anbefale at socialsygeplejersken udbyder systematisk undervisning af hospitalspersonale om socialt udsatte på afdelingerne og ved introduktion af nyansatte, som kan være med til at fremme lighed i sundhed for socialt udsatte. I projektet fik kun 37 ud af 167 patientforløb kontakt til socialsygeplejersken ved indlæggelse. Der børe arbejdes videre på at informere personalet om vigtigheden af, at socialsygeplejersken tilknyttes tidligst muligt i forløbet. 24

27 Derudover vil jeg anbefale at overveje, om socialsygeplejerskefunktionen skal opnormeres, dels for at nå ud til flere patienter og dels for at dække behovet for socialsygeplejerskefunktionen om aftenen og i weekender. Litteraturliste Alford, P.D. m.fl. Acute pain management for patients receiving maintenance methadone or buprenorphine therapy. Ann Intern Med. 2006, s Brunes, Nina. Projekt Socialsygeplejerske - fra indlagt stofmisbruger til indlagt patient. Projekt Udenfor, København, Enheden for Brugerundersøgelser, Evaluering af Socialsygeplejerske for lighed i sundhed. Region Hovedstaden, København, Juel, Knud. Socialt udsattes brug af sundhedsvæsenet. Rådet for socialt udsatte. København Pedersen, Pia Vivian m.fl. Dårlig liv - dårlig helbred. Rådet for socialt udsatte. København, Pedersen, Pia Vivian m.fl. SUSY Udsat Rådet for socialt udsatte. København, Rådet for socialt udsatte, København. Sundhedsstyrelsen. Sundhedsaftale for Region Hovedstaden København, Sundhedsstyrelsen, Vejledning om den lægelige handling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling, Sundhedsstyrelsen, København, Sonne, Nan m.flere. Smertebehandling hos stofmisbrugere, København, Bilag Bilag 1 Behovsanalyse. Behovsanalyse hospital/kommuner/bruger. Af AC-medarbejder Ditte Kildsig, Herlev Hospital. Bilag 2 Projektbeskrivelse for projektet Socialsygeplejerske for lighed i sundhed. Bilag 3 Præsentation af indhentet data i projektperioden. 25

28 19. marts 2012 Bilag 1 Behovsanalyse hospital/kommuner/bruger 1. Baggrund Socialsygeplejerskernes roller: Dataindsamlingsmetode Inden ansættelsen Løbende dataindsamling Datatræk og evaluering Oversigt over parametre, der kan trækkes i OPUS Forslag til evalueringsdesign Hospitalet Kommunerne Brugerne/patienterne Kvantitativ tilgang Kvalitativ tilgang... 8 Side 1 af 9

29 19. marts Baggrund Flere undersøgelser og projekter har vist, at de mest socialt udsatte har et overforbrug af sundhedsvæsenet i forhold til resten af befolkningen, og at mødet med sundhedsvæsenet ofte er problemfyldt både set fra patientens og personalets synspunkt. Dette projekt sætter fokus på samarbejdet mellem sektorerne. I overgangene mellem sektorerne (fx kommune-hospital-kommune) er kvaliteten af patientforløbene uensartet, og der er ikke defineret en tovholder. Socialt udsattes patientforløb kompliceres af, at der ofte er mange aktører involveret, og at der ikke er (eller kan laves) standardforløb for disse patienter. Projektet skal undersøge, hvilke muligheder der er for at mindske den sociale ulighed i sundhed ved: at personalet på hospitalet bliver bedre til at rumme socialt udsatte borgere, så borgeren får den behandling og pleje de har behov for. at socialsygeplejersken medvirker til et kvalificeret patientforløb i overgangene mellem hospital, kommune og praktiserende læge. Erfaringer med socialsygeplejersker På både Hvidovre og Bispebjerg Hospital er der ansat en socialsygeplejerske i et projekt (februar 2010-november 2011) med fokus på stofmisbrugere. Projektet er forankret i KABS VIDEN med projektleder Nina Brünés og støttet af SST. Der er yderligere ansat 2 socialsygeplejersker i psykiatrien på hhv. Hillerød og Glostrup Psykiatrisk Center. Projektlederen vurderer ud fra de foreløbige erfaringer, at der ikke behov for særlige patientforløbsbeskrivelser, netværk eller andre særlige tiltag mellem psykiatrien og somatikken angående målgrupen. Psykiatrisk tilsyn vurderes altid af en læge og er som sådan ikke en del af socialsygeplejerskens virke. Da der således ikke umiddelbart kan forventes et overlap eller en afhængighed vil problemstillingen ikke blive beskrevet yderligere her. Socialsygeplejerskerne på Hvidovre og Bispebjerg Hospital har deres arbejdsgang i skadestue/modtagelse samt en del af afdelingerne (sidstnævnte er først kommet hen ad vejen, efter de har fået etableret netværk til de enkelte sygeplejersker). De tager sig af det enkelte patientforløb ud fra, hvad der måtte vise sig behov for Socialsygeplejerskernes roller: Icebreaker (hvis situationen er tilspidset, fx hvis patienten føler sig set ned på/nedprioriteret, mens personalet ikke føler at de har gjort noget anderledes patientgruppen har ofte brug for den tid, det andet personale ikke har ) Patientens netværk under indlæggelse/omsorgsgiver/besøgsven ( den, der kommer med blade og cigaretter ) Misbrugsekspert formidler af abstinenssymptomer, smerteudtryk, morfin-tolerance (skema over metadon-morfin-respons) 1 Oplysningerne om socialsygeplejerskernes arbejde er baseret delvist på samtale med disse samt på Nina Brünés projektrapport Projekt Socialsygeplejerske fra indlagt stofmisbruger til indlagt patient Side 2 af 9

30 19. marts 2012 Formidler til misbrugscenter mv. Tolk /mediator oversætter ord til mening, begge veje Den, der kender patienten/livshistorien Den, der har tid Der er taget afsæt i ovenstående i udarbejdelsen af stillingsbeskrivelse samt folder, se bilag Dataindsamlingsmetode I projektet fordeler data sig på tre områder: 1. data der indsamlet inden ansættelsen af socialsygeplejersken 2. data, der indsamles løbende i forbindelse med socialsygeplejerskens arbejde 3. data, der indsamles og trækkes til evalueringen 2.1. Inden ansættelsen Omfanget af målgruppen er forsøgt beskrevet ved kontakt til de enkelte afdelinger på hospitalet og fremgår af afdelingsoversigten, se bilag 3. Kort sammenfatning under punkt 3. Hospitalet. Der er lavet et overblik over tilbuddene i kommunerne ved hjælp af videnindsamling i kommunerne. Landkortet vil fremgå af hjemmeside og intranet, når disse etableres, og er samlet i et dokument, se bilag 4. Kort sammenfatning under punkt 4. Kommunerne. For at afdække personalets oplevelser og udfordringer samt eksisterende viden er der lavet en spørgeskemaundersøgelse inden socialsygeplejerskens ansættelse, som fungerer som baseline og som gentages undervejs og sidst i ansættelsen. Dette er udsendt ultimo 2012 til plejegrupperne via netværksrepræsentanter (afd. A, B, D, G, I, N, O, R, S, T, V). Se bilag 5. Kort beskrevet under punkt 3. Hospitalet. Der er foretaget semistrukturerede interviews med målgruppen for at få et bedre kendskab til disse patienters syn patientforløb og overgange. Borgerne blev kontaktet om muligheden for at deltage af repræsentanter fra kommuner, der var vidende om, at de havde været på Herlev Hospital. Interviewene er foretaget på hospitalet, i eget hjem samt i kommunens lokaler. Interviewene var anonyme og sammenkøres ikke med data. Interviewene er ikke optaget på diktafon og dermed heller ikke transkriberede. Der blev taget noter under interviewene, og umiddelbart efter hvert interview er et struktureret oplysningsark udfyldt. Interviewene danner baggrund for 2 patientbeskrivelser, som socialsygeplejersken kan benytte og videreudvikle i sit undervisningsarbejde. Se bilag 6a og 6b. Kort sammenfatning under punkt 5. Patienterne Løbende dataindsamling For at kunne imødekomme kravet om en midtvejsevaluering, vil socialsygeplejersken løbende lave udtræk over de patienter, hun har haft kontakt med. Desuden vil spørgeskemaet blive udsendt i oktober med enkelte nye spørgsmål, som relaterer sig til socialsygeplejerskens arbejde. Side 3 af 9

31 19. marts 2012 For at sikre den endelige evaluering er det besluttet at interviews med borgere, der har haft et forløb med socialsygeplejersken, skal foregå løbende. Dette for at mindske recall-bias. Det foreslås, at interviewene udføres umiddelbart efter patientforløbets ophør. I praksis gøres dette ved, at socialsygeplejersken fra september 2012 adspørger patienterne inden udskrivning, om de vil deltage i et interview og udfylde en erklæring, der også indeholder kontaktinformationer (OBS Standard skal udformes). Det er uvist hvem, der skal varetage interviewene Datatræk og evaluering Deskriptiv statistik baseret på journaler og datatræk kan ved evalueringen bruges til at beskrive målgruppen, som den ser ud på Herlev Hospital. Fx kan der udarbejdes patientforløbsanalyser i forhold til, hvilken vej patienterne kommer ind, antal stop undervejs mv. Det er nødvendigt, at en medarbejder med adgang til OPUS/GS/OnBase afsætter tid til at lave de fysiske datatræk til evalueringen. Adgang forudsætter, at man er ansat ved hospitalet og såfremt en ekstern skal behandle personfølsomme data (fx med cpr.nr.) skal der laves en særskilt ansøgning til Datatilsynet. Datatrækket er muliggjort, idet socialsygeplejersken laver en markering i OPUS i alle de journaler, hvor hun har haft kontakt med patienten Oversigt over parametre, der kan trækkes i OPUS Parametre, der kan trækkes i OPUS: Indlæggelsestidspunkt Udskrivningstidspunkt Tidspunkt for ambulant besøg Antal indlæggelsesdage Aktionsdiagnoser Bidiagnoser Indlæggelsesafdeling Overført til/fra afdeling Akut/Planlagt indlæggelse Tidligere indlæggelser Epikrise Sygeplejenotat via Onbase Plan for udskrivelse (dato + tiltag) via Onbase (aug > OPUS) Kommune Hjemmepleje/Hjemmesygepleje Nogle informationer og data vil blive skrevet i en socialsygeplejerskejournal, se bilag 7. Denne journal ligger på p-drevet med et filnavn- og struktur, der gør det muligt at sammenholde disse data med de personfølsomme data i OPUS på et senere tidspunkt. Dette er anmeldt til Datatilsynet. Parametre, der indgår i sygeplejejournalen: Misbrugstype/substitutionsbehandling Udskrivningsforhold fx Gået før tid Socialsygeplejerskens indsats Kontakter til primær sektor Forsørgelsesgrundlag/boligforhold Kontakt til pårørende mv. Side 4 af 9

32 19. marts Forslag til evalueringsdesign A. At de socialt udsatte borgere kommer til at matche lignende / øvrige behandlingsforløb Forskellige data fra OPUS. Der oprettes en kodning, som socialsygeplejersken skal bruge. Herefter vil alt kunne trækkes ud på dette. o Socialsygeplejersken oplæres i at bruge journalen fra begyndelsen. Data kan trækkes på ethvert givent tidspunkt efterfølgende (undervejs eller til sidst). o Træk kræver ressourcer fra projektleder eller medarbejder med adgang til og viden om OPUS og diagnoser. Forskellige parametre kan trækkes og beregnes, se afsnit over mulige parametre. Afhængig af antallet af kontakter i projektperioden kan der vælges fx de første, midtvejs og til sidst eller alternativt alle kontakter. o Journalaudit efter soc.sygeplejerskekontakt på kvantitative og kvalitative parametre o Der kan sammenlignes en udvalgt parameter på diagnose (udsatte vs. gns.) o Der kan sammenholdes en udvalgt parameter med den kliniske standard/instruks B. At der mellem primær og sekundær sektor er skabt brugbare modeller for kvalificerede ind og udskrivningsforløb Patientforløbsbeskrivelser baseret på patientbeskrivelser, kommuneorganisering, data mv., og godkendt/evalueret af kommuner og hospitalspersonale Model for samarbejde og netværk o Ideer til tiltag, der kan afprøves opdelt på fx kommune, afdeling eller patientkategori : Taxaafhentning Følge-hjem ordning Deltagelse v/hjemmeplejebesøg Intranet Lokal vejledning (vip-vejledning om fx, kvalitetsteamet Intranet/internet med analysefunktion (statistikker over antal besøg mv.) Interviews med repræsentanter fra kommunerne (misbrugscentre, hjemmepleje mv.) til kvalitativ vurdering af, om samarbejdet er blevet forbedret og om der er forskel på de patientforløb, hvor socialsygeplejersken har været inde over i forhold til de forløb, hvor hun ikke har været tilkaldt/inde over. C. At socialsygeplejersken fungerer som sparringspartner og brobygger for at forebygge de konflikter og imødegå den tvivl og de problemer, der ofte opstår i mødet mellem den indlagte socialt udsatte borger og sundhedspersonalet. Spørgeskema ved projektstart, undervejs (fx efter ½ år) og efter 1½ år (så der er tid til databearbejdning, rapport mv.), se bilag 5. Første skema indeholder ikke spørgsmål om socialsygeplejersken. Interviews med borgere/patienter kvalitativ analyse. Side 5 af 9

33 19. marts 2012 o Til evaluerende interviews skal socialsygeplejerske eller andet personale indhente samtykke samt kontaktinfo fra patienten (standard skal udarbejdes). D. At socialsygeplejersken medvirker til at opkvalificere personalet i kontakten med den socialt udsatte borger. Dokumentation af afholdte kurser, udarbejde materiale til kompetenceudvikling (fx patientbeskrivelser/personas) samt førnævnte spørgeskema. 3. Hospitalet Der er udarbejdet en udvidet netværksliste, hvor kontaktpersoner, korte beskrivelser og kontaktinfo fremgår (bilag 3). Tabel over afdelinger med regelmæssige patientkontakter Afdeling A (Akutmodtagelsen) B (Nefrologisk afd.) D114M (Mavetarmmedicinsk ambulatorium) D 104 (mavetarm, korttidsafsnit) G (Gynækologisk afd.) I (Anæstesiologisk afd., intensiv) Indlagte/tidsenhed (fx 2/uge) Flere pt./uge, men ikke hver dag (korttidsafsnit, akut) 2 indl./år 1 stofmisbruger indlagt /måned, flere alkoholikere (opvågning, fra 1-2 timer til timer) N (Neurologisk afd.) 1/måned Uafklaret O (104) (Medicinsk korttidsambulatorium) R (Onkologisk afd.) Ambulatoriet R (Stråleterapien) Op til 9/dagen (kortidsindlæggelser) (uklart hvor mange, der er på andre afsnit) Ambulante kontakter/tidsenhed (fx 2/uge) Uafklaret en del 3 kontakter/uge (dialyse) 2 kontroller/måned (Hepatitis) Antal åbne kontakter (fx i kontrolforløb) Som regel 1 pt. i årelangt forløb Ca. 20 faste pt., der kommer til en årlig kontrol nogle En del 10 % af patienterne tilhører målgruppen 1 pr. dag (30 dages patientforløb med daglige kontakter) Mangler R (onk.afd.) Sengeafdelingen S (Kardiologisk afd.) 1 for 4 år siden T (Ortopædkirurgisk afd.) 1/uge 1/uge (sår) T (skade) i.r. 1/dagen V (Plastikkirurgisk afd.) mangler Side 6 af 9

34 19. marts 2012 For at beskrive hvilke udfordringer, personalet ser ved disse patientforløb og samarbejdsflader, er der udarbejdet et spørgeskema. Spørgeskemaet skal både benyttes til at prioritere, hvilke område socialsygeplejersken skal tage fat i først, og som en del af baseline i forhold til evalueringen (bilag 5). Spørgsmål og svar fremgår af bilag Kommunerne Der er indsamlet viden om 5 hovedgrupper af tilbud i de seks kommuner (bilag 4): 1. Rusmiddels-/Misbrugscentre 2. Væresteder 3. Hjemmepleje/visitation 4. Andre kommunale tilbud 5. Andre tilbud Denne viden gøres tilgængelig for alle, både personale på hospitalet og i kommunerne, således at det bliver nemmere for den enkelte at kontakte den rigtige det rette sted. Hjemmeside og intranet er ved at blive etableret og de indsamlede oplysninger vil fremgå af denne. Strukturerne i de enkelte kommuner er meget forskellige nogle har flere tilbud samlet et sted, fx Ballerup Kommune, hvor Brydehuset er samlingspunkt for flere tilbud til målgruppen, andre kommuner er mere decentralt opbyggede, fx Egedal, hvor tilbuddene er placeret forskellige steder og ledes fra disse. I forbindelse med kommunerne er den væsentligste opgave at få beskrevet, hvilke tilbud der er samt at få udarbejdet en kontaktstruktur i forhold til, hvem der skal kontaktes hvornår. Dette er dog en af de væsentligste opgaver for socialsygeplejersken (at finde ud af, hvilke modeller, der er bedst) og kan således ikke blive beskrevet her. Modeller for samarbejde er en del af dokumentationen af projektet. Misbrugscentrene og andre hovedaktørers erfaring med og opfattelse af barrierer og udfordringer i forbindelse med hospitalskontakter, samt løsningsforslag skal afdækkes af socialsygeplejersken der skal opbygges et personligt netværk, hvorfor kontakt til disse i starten af projektperioden har været prioriteret (se bilag 8, Introduktionsprogram). I forhold til praksis- og kommunelæger skal det afklares, hvilke muligheder for samarbejde, de ser og ønsker. Socialsygeplejersken vil tage kontakt til kommunallægerne samt praksiskoordinatorerne på hospitalet. Det vurderes, at samarbejdet i første omgang vil bestå i videndeling og information om socialsygeplejerskens funktion. Af socialsygeplejerskejournalen vil det desuden fremgå om der i det enkelte patientforløb har været kontakt til egen læge. Side 7 af 9

35 19. marts Brugerne/patienterne 5.1. Kvantitativ tilgang Det har vist sig svært at opgøre omfanget af målgruppen svært alkoholiserede, stofmisbrugere og hjemløse i de 6 kommuner. Følgende estimater er fremkommet: Kommune Anslået antal stofmisbrugere (hvis muligt) Anslået antal stærkt alkoholiserede (hvis muligt) Ballerup Egedal Furesø Gladsaxe GK har ifølge Danmarks Statistik 3.1 borger ud af 1000 i dag og døgnbehandling for stofmisbrug ca. 200 borger i antal GK har ifølge Danmarks Statistik 3.1 borger ud af 1000 i dag der er formodentligt en del gengangere. Herlev (inkl. blandingsmisbrugere hash/alkohol) Rødovre Anslået antal hjemløse (hvis muligt) Kan ikke få tal oplyst, men det er ikke mange Måske 25 (50, hvis man tæller dem med, der er bor i kolonihaverne) (ingen på gaden ) SFI har i 2007 og igen i 2009 forestået en optælling af hjemløse i Danmark. Estimater over antallet af hjemløse i de 6 klyngekommuner: Kommune SFI (2009) Ballerup Kommune 35 Egedal Kommune 9 Furesø Kommune 6 Gladsaxe Kommune 54 Herlev Kommune 18 Rødovre Kommune 32 Kilde: Hjemløshed i Danmark. National kortlægning. Lars Benjaminsen, SFI, København Kvalitativ tilgang For at beskrive målgruppen er der udarbejdet en skabelon for patientbeskrivelser, se bilag 6a og 6b. Ideen med disse er derudover, at de kan benyttes i en undervisningssituation. Teorien er at man i stedet for cases og i stedet for at alle sidder med hver deres forestilling om, hvem målgruppen er, tager udgangspunkt i patientbeskrivelser, som er lavet ud fra et mere objektivt fundament. Side 8 af 9

36 19. marts 2012 Patientbeskrivelserne er en slags vidensbaserede stereotypier, hvor alle synsvinkler er repræsenteret (ligesom en alvidende fortæller). Patientbeskrivelserne er baseret på fem interviews a cirka 1 times varighed, på andres data om målgruppen, på personalets konkrete erfaringer og ytringer, på observationer, statistikker og rapporter. På den måde er det hensigten, at beskrivelserne indfanger mange patienter i en beskrivelse, og at flere fra personalegruppen vil kunne genkende træk. Derudover er det hensigten at præsentere en hel person. Dette af to årsager: I. Først og fremmest kan denne tilgang med fordel benyttes, da man ved, at mennesker husker mennesker bedre end cases/situationer mv. Når en patientbeskrivelse er bygget om som en konkret (om end fiktiv) person, vil det være lettere at huske de forskellige træk. Af samme årsag skal der være et billede, så man visuelt understøtter hukommelsen. II. Dernæst, for at give personalet et billede af, hvem denne patient (også) er. Side 9 af 9

37 Udviklingsafdeling Afdelingsledelsen Herlev Ringvej 75 DK-2730 Herlev Bilag 2 Projekt socialsygeplejerske Revideret den 9. september 2011 Afsnit Arkaden, Nørregade Telefon Direkte Mail pia.precht@heh.regionh.dk Web EAN-nr: Dato: 9. september Ansøger Herlev Hospital 2 Medansøger Herlev Kommune, Egedal Kommune, Gladsaxe Kommune, Ballerup Kommune, Rødovre Kommune, Furesø Kommune. 3 Hvor er projektet forankret? Samordningsudvalget under Herlev Hospital 4 Kontaktperson/projektleder Navn: Udviklingschef Kurt Pedersen Adresse: Herlev Hospital Telefon: Mail: kupe@heh.regionh.dk 5 Juridisk ansvarlig Navn: Vicedirektør Finn Rønholt Adresse: Herlev Hospital Telefon: Mail: jojar@heh.regionh.dk Dato: Underskrift: 6 Projektets titel Socialsygeplejerske for lighed i sundhed 7 Kort beskrivelse af projektet (7-10 linjer) for uddybning henvises til skema om projektoplysninger Det er veldokumenteret, at samfundets socialt mest udsatte borgere ofte oplever konflikter med bl.a. sundhedspersonalet, når de er i kontakt med sundhedsvæsenet. Sygdomsbyrden er markant større i gruppen end i baggrundsbefolkningen. Projektet ønsker at skabe et bedre indlæggelses og udskrivningsforløb for målgruppen blandt via en socialsygeplejerske. 8 Ansøgte beløb Projektets forventede varighed 2 år 10 Er der ansøgt eller bevilget Nej støtte fra anden side? 11 Totalt budget for projektet fordelt på år Beløb: kr. i 2011 Beløb: kr. i 2012 Budget i alt: kr. 12 Heraf kommunal finansiering Beløb: kr. i 2011 Beløb: kr. i 2012 Medfinansiering i alt: kr.

38 Projektoplysninger 1 Projektets formål: At mindske den sociale ulighed i sundhed ved: at personalet på hospitalet bliver bedre til at rumme socialt udsatte borgere, så borgeren får den behandling og pleje de har behov for. at socialsygeplejersken medvirker til et kvalificeret patientforløb i overgangene mellem hospital, kommune og praktiserende læge. 2 Projektets mål: At de socialt udsatte borgere kommer til at matche gennemsnitsborgerens behandlingsforløb At der mellem primær - og sekundær sektor er skabt brugbare modeller for kvalificerede ind - og udskrivningsforløb samt ambulante besøg At socialsygeplejersken fungerer som sparringspartner og brobygger for at forebygge de konflikter og imødegå den tvivl og de problemer, der ofte opstår i mødet mellem den indlagte socialt udsatte borger og sundhedspersonalet. At socialsygeplejersken medvirker til at opkvalificere personalet i kontakten med den socialt udsatte borger. Der udarbejdes målbare delmål til målene ved projektstart 3 Projektets målgruppe: Målgruppen for dette projekt er socialt udsatte borgere med væsentlige somatiske sygdomsproblemer (Stofmisbrugere, svært alkoholiserede og hjemløse m.fl., grænsen trækkes i forhold til socialpsykiatrien). 4 Beskrivelse af det tværsektorielle samarbejde Det tværsektorielle samarbejde vil udmønte sig i samarbejdet omkring indlæggelser og udskrivninger, hvor både kommunen, den praktiserende læge samt læger/sundhedspersonale tilknyttet misbrugscentrene kan være vigtige aktører. Samarbejdet vil ligeledes udmønte sig i forhold til de ambulante besøg, hvor der er behov for tæt koordination mellem disse aktører. Side 2

39 Projektorganisation Samordningsudvalg Projektgruppe med repræsentanter fra 6 kommuner samt Herlev Hospital Socialsygeplejerske og akademisk medarbejder til afdækning Projektorganiseringen skal udtrykke de faglige interessenter, som er omkring projektet. Samordningsudvalget vil være projektets øverste myndighed. Projektgruppen består af repræsentanter fra kommuner, hospital og almen praksis deltager. Projektgruppen skal kunne nedsætte arbejdsgrupper, som kan arbejde med forskellige dele af projektet. Projektledelsen vil være socialsygeplejersken og den akademiske medarbejder, som vil indgå i projektet i den indledende fase. Projektlederen samarbejder tæt med projektgruppen og evt. nedsatte arbejdsgrupper. 5 Metodebeskrivelse Analysefasen (procesmål) 1. Udføre en afdækning på hospitalet om: a. Problemets omfang (indlæggelsesforløb) b. Hvilke målgrupper, der er størst udfordringer med? c. Hvad er de største udfordringer i målgruppen? d. Hvornår på døgnet der er størst behov for en indsats? e. På hvilke afdelinger behovet størst. 2. Afdækning af, hvilke tilbud der er til målgruppen i klyngekommunerne: a. Hvordan ser billedet ud i kommunerne: omfang på målgruppen og udfordringer? b. Hvordan er den kommunale praksis tilrettelagt, hvad består den af og hvordan sikrer man overgangen mellem hospital og kommune? c. Hvem er kontaktperson i kommunen? d. Hvem følger op på patienten? 3. Afdækning af den praktiserende læges funktion: a. Hvordan oplever den praktiserende læge problemet? Side 3

40 b. Hvordan håndterer de praktiserende læger målgruppens problemer? c. Hvordan sikrer man overgang fra hospital til praktiserende læge og evt. videre til misbrugscentret læge. 4. Læger/sundhedspersonale på misbrugscentrene (I tilfælde af at der er tale om misbrugere) a. Hvordan oplever lægerne på misbrugscentret problemet? b. Hvordan håndterer lægerne på misbrugscentret målgruppens problemer? c. Hvordan sikrer man overgangen fra hospital til misbrugscentrets læge/sundhedspersonale samt kontakten mellem misbrugscentrets læge/sundhedspersonale, den praktiserende læge og evt. kommune Interventionsfasen (procesmål) 5. At der på baggrund af ovenstående analyse iværksættes et pilotprojekt med en social sygeplejerske, som skal fungere på Herlev Hospital i 2 år. 6. At samarbejdsrelationer mellem socialsygeplejerske, hospitalsafdelinger og kommunale tilbud udvikles og beskrives 7. At personalet opkvalificeres til at kunne takle socialt udsatte borgere 8. At der udarbejdes en forløbsbeskrivelse, der opstiller krav til indsatsen for at sikre sammenhængende forløb Dokumentation af opnåelse af målene/resultaterne Dokumentation af målopnåelsen: A. At de socialt udsatte borgere kommer til at matche lignende / øvrige behandlingsforløb a. Dokumentation: Dokumentationen opnås ved at sammenligne indlæggelsesforløb (behandlingstid, afbrudte forløb, compliance mm) hos målgruppen i projektet første tre måneder med indlæggelsesforløb i projektets sidste tre måneder b. Resultaterne sammenholdes med nogle tilfældigt udvalgte journaler hos borgere, som ikke er i målgruppen, men som har været indlagt på de samme afdelinger B. At der mellem primær og sekundær sektor er skabt brugbare modeller for kvalificerede ind og udskrivningsforløb a. Dokumentation: Dokumentation opnås i evalueringen af projektet, jf. næste afsnit. Dokumentationen består i, at modellen er beskrevet, godkendt, anvendt og evalueret af de deltagende parter i projektet. Side 4

41 C. At socialsygeplejersken fungerer som sparringspartner og brobygger for at forebygge de konflikter og imødegå den tvivl og de problemer, der ofte opstår i mødet mellem den indlagte socialt udsatte borger og sundhedspersonalet. a. Dokumentation: Dokumentation opnås i evalueringen af projektet, jf. næste afsnit. Dokumentationen består i spørgeskema til sundhedspersonalet og socialt udsatte borgere og evt. pårørende, som spørger ind til oplevelse og resultater af socialsygeplejerskens indsats i projektforløbet. Afhænger af den endelige udarbejdelse af evalueringsdesign. D. At socialsygeplejersken medvirker til at opkvalificere personalet i kontakten med den socialt udsatte borger. a. Dokumentation: Dokumentation opnås i evalueringen af projektet, jf. næste afsnit. Dokumentationen består i udarbejdelsen af materiale til kompetenceudvikling, dokumentation for afholdelse af kursus, seminarer o.a. samt spørgeskema til deltagere i opkvalificeringen, herunder deres oplevelse af relevans, nytte, vurdering af udbytte m.m. Afhænger af den endelig udarbejdelse af evalueringsdesign. Samlet set vil der løbende blive dokumenteret i analyse- og interventionsfasen på baggrund af de procesmål, der er beskrevet ovenfor i afsnit 5. Den samlede dokumentation samles i en projektrapport til brug for dokumentation af resultater og effekter samt videndeling med interessenter og projektets overgang til drift. 7 Plan for evaluering Socialsygeplejersken udarbejder en projektplan ved projektets start. Styregruppen udarbejder sammen med projektledelsen et evalueringsdesign. Evalueringen vil fokusere på målopfyldelse af projekt- og procesmål, jf. afsnit 2 og 5 ovenfor. Evalueringen vil bestå af en løbende projektevaluering, mens projektet pågår og en retrospektiv evaluering af resultater. Den løbende projektevaluering tilrettelægges ud fra den endelige projektbeskrivelse, hvor der evalueres på projektets fremdrift, opfyldelse af milepæle og løbende realisering af resultater. Projektstyregruppen vil nedsætte en arbejdsgruppe med konsulenter fra kommunerne som skal bistå projektlederen med denne proces. Den retrospektive evaluering af projektets resultater fokuserer på målopfyldelse. Som angivet under afsnittet ovenfor vedr. dokumentation sker det ved både kvantitative og kvalitative metoder, fx spørgeskema, interview, før og eftermå- Side 5

42 linger på interventioner og behandling. Evalueringen dokumenteres i projektrapporten. Evalueringen foretages af ekstern evaluator. 8 Hvordan formidles projektet og de opnåede erfaringer til andre? Projektformidlingen omfatter al information, der i løbet af projektets levetid, udsendes eller videregives til personer og instanser uden for selve projektteamet. Ved projektstart vil projektledelsen i samarbejde med styregruppen udarbejde en kommunikationsplan som vil danne grundlag for formidlingen af projektets fremdrift, resultater mm. Nedenstående er en foreløbig plan for formidlingen: Formidlingen kan inddeles i 3 faser; en indledende informationsfase, løbende kommunikation af resultater og til sidst en præsentation af konklusioner og evaluering. Den indledende formidling skal skabe opmærksomhed og goodwill i forhold til projektet, og bør sigte bredt i forhold til interessentkredsen omkring projektet. Det vil i denne sammenhæng dreje sig om: - Relevante afdelinger i klyngekommunerne, eksempelvis visitationen, hjemmesygeplejen, evt. misbrugsområde, herunder evt. SKP (SEL 99) - De praktiserende læger indenfor hver af klyngekommunerne, herunder et særligt fokus på lægekontaktudvalget - Relevante afdelinger på Herlev hospital, herunder også akut-modtagelse og skadestue En stor del af den indledende formidling skal foregå ved direkte præsentationer i forskellige mødefora. Den løbende opgave med at kommunikere projektets mål og resultater bør rettes mod direkte interessenter. Især de interessenter, som har indflydelse på projektets målopfyldelse, skal kunne følge projektets udvikling. Det må nødvendigvis bero på en nærmere undersøgelse, præcis hvem disse interessenter er. Den løbende kommunikation har desuden til formål at kvalificere evalueringen af projektet. Mod slutfasen af projektet skal resultaterne og konklusionerne formidles til beslutningsdygtige parter i de forskellige organisationer, som er involverede i projektet. Slutformidlingen skal lægge op til en samlet vurdering af mulighederne for en forankring af metoder og resultater. 9 Beskrivelse af forankringen af projektet og videreførelse efter projektperioden. Projektet opfattes som metodeudviklende, dvs. det forventes, at personalet har udviklet deres kompetencer mht. omgangen/kontakten med socialt udsatte borgere samt fået kendskab til de muligheder, som forefindes i de enkelte kommuner. Derudover kan indsats for socialt udsatte borgere løbende drøftes i arbejdsgruppen Indlæggelses- og udskrivningsforløb under Samordningsudvalget. Side 6

43 Bilag 3 Præsentation af indhentet data Følgende er en præsentation af socialsygeplejerskens indhentede data i projektet. Resultaterne er fremstillet i diagrammer. Først fremstilles resultaterne fra indlagte patientforløb og efterfølgende fremstilles resultaterne fra ambulante forløb. Der har været 204 patientforløb, hvoraf 167 forløb var indlagte patientforløb og 37 forløb var ambulante patientforløb. Gennemsnitsalderen var 51,3 år.

44 Alder indlagte og ambulante patienter år år år år år 60 år+

45 Kønsfordeling - indlagte patienter 49 Mænd Kvinder 117

46 Herkomst - indlagte patienter 11 Andet Dansk 156

47 Forsørgelsesgrundlag - indlagte patienter 36 Løn 7 Andet (pension, kriminalitet mm) Kontanthjælp 49 Førtidspension 75

48 Boligsituation - indlagte patienter 10 6 Andet (kolonihave/bil) Gaden 8 24 Familie/ venner Herberg Egen bolig 123

49 Indtagelse af rusmidler - indlagte patienter ud af 167 patienter indtog 2 eller flere rusmidler patienter havde et 40 skadeligt forbrug af alkohol Alkohol Opioider Central stim Benzodiazepiner Hash Tidl. Intet forbrug

50 Substitutionsbehandling - indlagte patienter 33 Metadon 0 Ingen substitution 134

51 Kontakt til pårørende under indlæggelse 67 Ingen pårørende Kontakt til pårørende 105

52 Etablering af kontakt til socialsygeplejersken indlagte patienter Hospital Soc spl Kommuner Patienter /FH-team

53 Tidspunkt for etablering af kontakt Ved udskrivelse Ved indlæggelse Under indlæggelse 99

54 Socialsygeplejerskehandlinger Stuegang mm Støttet, vejl, rådg pt Konflikt håndteret Koord. forløb og udskr. Aftaler udenfor hosp. Andet (pårør)

55 Samarbejde med personalet på hospitalet Rådgiv, vejl, inf, sparring Koord., planlagt forløb og udskr. Rådgivet om abstinensbeh. Rådgivet om smertebeh.

56 Samarbejde med kommunerne Rådgivet, vejl, inf, sparring Koord., planlagt forløb og udskriv. Andet (pt ønsket ikke)

57 Kontakt til kommunal sektor inden indlæggelse og ved udskrivelse 140 Inden indlæggelse 160 Ved udskrivelse Misbrugs center Egen læge Hj.sp l/hj.p l Skp Andet Egen læge 0 Misbrugs center Hj.s pl/ hj.pl Skp Herberg 1 Ingen Andet

58 Udskrivelsen Gået før planlagt udskrivelse Færdigbehandlet og afventet Udskrevet før planlagt udskrivelse Færdigbehandlet og planlagt 156

59 Kontakt til socialsygeplejersken efter udskrivelse 34 Telefonisk kontakt 3 Hjemmebesøg Ingen kontakt 132

60 Kønsfordeling - ambulante forløb Mænd Kvinder 17 20

61 Herkomst - ambulante forløb 1 Andet Dansk 36

62 Boligforhold - ambulante forløb 1Egen bolig 5 Venner/familie 2 Herberg Egen bolig 30

63 Forsørgelsesgrundlag - ambulante forløb Andet (pension) 4 3 Løn 5 Kontanthjælp Førtidspension 25

64 Etablering af kontakt - ambulante forløb 8 15 Andet (er i forløb) Henvendelse fra afd/amb Socspl opsøgt pt Henvendelse fra kommunen 7 6

65 Kontakt til kommunal sektor ambulante patienter Misbrugscenter Egen læge Hj.spl/hj.pl Skp Andet (Retspsk/herberg)

66 Rusmidler ambulante patienter ud af 37 patienter indtager 2 eller flere rusmidler Alkohol Opioider Centralstim Benzo Hash Tidl.forbrug

67 Substitution - ambulante patienter Ingen Metadon Ingen i behandling med buprenorphin

68 Socialsygeplejerskehandlinger - ambulante patienter Støttet, vejl, rådgivet pt Været med til amb kontrol Konflikthå ndteret Koordineret forløb Været med til aftale udenfor hosp.

69 Samarbejde med personalet på hospitalet Rådgivet, vejl, inf, sparring Koordineret og planlagt forløb Rådgivet om abstinenesbeh Rådgivet om smertebeh

70 Samarbejde med kommunerne - ambulante patienter Rådgiv, vejl, inf, sparret Koord, planlagt forløb 2 Andet (socspl BBH)

71 Kontakt til patienter ambulante patienter Telefonisk Fulgt hjem Hjemmebesøg Afsluttet forløb - ingen kontakt 1

72 Kommunetilhørighed indlagte og ambulante patienter Gladsaxe Ballerup Herlev Rødovre Egedal Furesø Andre