Workshop 1: Tilfældigt eller ikke-tilfældigt?
|
|
- Laura Pedersen
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Workshop 1: Tilfældigt eller ikke-tilfældigt? Brug data som driver i forbedringsarbejdet #patient18 Rie Johansen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ole Bredahl Rasmussen, Overlæge, Hospitalsenheden Vest
2 Det nationale kvalitetsprogram Systematisk brug af relevante sundhedsdata om kvalitet, aktivitet og økonomi skal motivere og drive kvalitetsforbedringer hos sundhedspersonale, administratorer og ledelse. Brug af tidstro data skal være en central del af det daglige forbedringsarbejde.
3 Læringsmål for dagen Du får indsigt i hvordan data kan bruges til at drive forbedringer Du får inspiration til anvendelse af indikatorer i forbedringsarbejdet Du bliver trænet i analyse af forbedringsdata i seriediagrammer
4 Dagens Program Velkommen Hvordan driver man forbedringer og hvilken rolle spiller data? Case fra virkeligheden Hvad er forbedringsdata og hvad måler vi på? Analyse af forbedringsdata
5 Sig goddag til sidemanden - 2 min Navn, arbejdssted og funktion Hvad er du mest nysgerrig på i dag?
6 Anbefalet litteratur E-læring: Jacob Anhøj, Kompendium i kvalitetsudvikling Provost LP, Murray S. The Health Care Data Guide: Learning from Data for Improvement
7 Hvordan driver man forbedringer og hvilken rolle spiller data?
8 Lad os starte med et eksempel Scissors Fosbury flop
9 Højdespring teknikker og resultater over tid Højde
10 Al forbedring er en forandring, men ikke al forandring er en forbedring G. Langley, et al The Improvement Guide. Jossey-Bass Publishers,San Francisco, 1996: xxi.
11 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? 3 spørgsmål Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide 11
12 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? 3 spørgsmål Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide 12
13 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? 3 spørgsmål Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide 13
14 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? 3 spørgsmål Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide 14
15 Forbedringsmodellen Enorm stærkt og afprøvet redskab, både indenfor og udenfor Sundhedsvæsenet Ikke raketvidenskab alle kan anvende modellen (og gør det oftest allerede ubevist) Så næste gang du bliver bedt om at deltage i et forbedringsprojekt: Spørg til målet (1), hvilke indikatorer der måles på (2) og hvilke forbedringsideer der skal afprøves (3)! I dag bruger vi primært tid på spørgsmål nummer 2 om målinger/data
16 Færre Fødselslæsioner Tirsdag d. 17. april 2018 Ole Bredahl Rasmussen Obstetrisk kvalitetsansvarlig overlæge Gynækologisk Obstetrisk afdeling Hospitalsenheden Vest Patient 18
17 Grad 3 og 4 sphincterruptur ved fødsler Figur 1: Alvorlig bristning (grad 3 og 4) hos førstegangsfødende med et barn i hovedstilling i spontan fødsel til terminen fratrukket fødsler ved akut kejsersnit i Holstebro og Herning Holstebro Herning Cirka 1/3 får livsvarige gener på trods af korrekt diagnose og behandling! Vi havde haft møder hvor jordemødrene udvekslede erfaringer og diskuterede det havde allerhøjst minimal effekt
18 Styregruppe: Jdm Annika Yding Spec.ansv. Jane Boris Kval.ansv. Ole Bredahl Rasmussen Ledelsens opbakning: Ann Fogsgaard Carsten Byrjalsen Figur 1: Alvorlig bristning (grad 3 og 4) hos førstegangsfødende med et barn i hovedstilling i spontan fødsel til terminen fratrukket fødsler ved akut kejsersnit i Holstebro og Herning Personalets opbakning NIP 2012 Grad 3 og 4 i % 8% Holstebro Herning Herning 8,7 Holstebro 5,8 HEV 7,9
19 Styregruppe: Jdm Annika Yding Spec.ansv. Jane Boris Kval.ansv. Ole Bredahl Rasmussen Ledelsens opbakning: Ann Fogsgaard Carsten Byrjalsen Figur 1: Alvorlig bristning (grad 3 og 4) hos førstegangsfødende med et barn i hovedstilling i spontan fødsel til terminen fratrukket fødsler ved akut kejsersnit i Holstebro og Herning Personalets opbakning NIP 2012 Grad 3 og 4 i % Dagens Medicin, feb. 13: Hjørring, Lars Burmester, Stine Leenskjold, Lars Høj, Helle Høy Simonsen. 8% Holstebro Herning Herning 8,7 Holstebro 5,8 HEV 7,9
20 Styregruppe: Jdm Annika Yding Spec.ansv. Jane Boris Kval.ansv. Ole Bredahl Rasmussen Ledelsens opbakning: Ann Fogsgaard Carsten Byrjalsen Figur 1: Alvorlig bristning (grad 3 og 4) hos førstegangsfødende med et barn i hovedstilling i spontan fødsel til terminen fratrukket fødsler ved akut kejsersnit i Holstebro og Herning Personalets opbakning NIP 2012 Grad 3 og 4 i % Dagens Medicin, feb. 13: Hjørring, Lars Burmester, Stine Leenskjold, Lars Høj, Helle Høy Simonsen. 8% Holstebro Herning Herning 8,7 Holstebro 5,8 HEV 7,9
21 Styregruppe: Jdm Annika Yding Spec.ansv. Jane Boris Kval.ansv. Ole Bredahl Rasmussen Ledelsens opbakning: Ann Fogsgaard Carsten Byrjalsen Figur 1: Alvorlig bristning (grad 3 og 4) hos førstegangsfødende med et barn i hovedstilling i spontan fødsel til terminen fratrukket fødsler ved akut kejsersnit i Holstebro og Herning Personalets opbakning Metoden?! NIP 2012 Grad 3 og 4 i % Dagens Medicin, feb. 13: Hjørring, Lars Burmester, Stine Leenskjold, Lars Høj, Helle Høy Simonsen. 8% Holstebro Herning Herning 8,7 Holstebro 5,8 HEV 7,9
22 2013 Ledelsens opbakning Styregruppe Charter Intervention Certificering Registreringsark Database Driverdiagram m.m.m.
23 Charter 1. Hvad ønsker vi at opnå? At gå fra 8 % til under 4 % - Positive effekter giver sig selv - Negative effekter - Risiko for at øge epis frekvensen: holdes øje med i projektet - Risiko for flere dårlige børn: Sikre Fødsler startede cirka samtidig - Driftspåvirkning - Afdelings økonomi ikke relevant - Ekstra arbejde med registrering
24 Charter 2. Hvordan ved vi at en forandring er en forbedring? Udkomme data: - Hyppighed af sphincterrupturer pr måned - Antal fødsler uden ruptur imellem cases Proces data: - Andel hvor elementerne i vores pakke er opfyldt - Andel af fødsler med jordemødre, som er certificeret Balancerende data: - Hyppigheden af episiotomi pr måned
25 Charter 3. Hvilke forandringer skal gennemføres for at nå målet? Intervention: Definere en pakke Definere certificering Barrierer: Diskutere argumenter imod Ressourcer: Hjælp fra Hjørring til at certificere vores afdelingsjordemødre til at certificere
26 Håndgrebene
27 Kun registrere det nødvendige Jævnlige tilretninger af indhold og opsætning - PDSA. Forhåbentlig kan de fire elementer og certificering blive lagt ind i EPJ, så det bliver en fast del af en fødsels SFI på længere sigt
28 Et par eksempler på små tiltag for at øge opmærksomheden Et bogmærke som stadig bliver delt ud til de gravide i jordemoder konsultationen i graviditetsuge 29
29 Julequiz 2015 Vi skulle helt ud på 3. decimal for at finde vinderen!
30 Proces data Procesindikatorerne viser pænt høje niveauer Når projektet kører, skal der være størst fokus på procesindikatorer En vigtig lære er at der er brug for rigtig mange data, hvis man skal kunne monitorere en intervention
31 Resultater Antal 200fødsler uden ruptur imellem cases Cases p0 vagina l Cases i rækkefølge Antal fødsler uden ruptur Gennemsnittet jan 13 - maj 13 = 13,9
32 Resultater Antal 200fødsler uden ruptur imellem cases Cases p0 vagina l Cases i rækkefølge Antal fødsler uden ruptur Gennemsnittet jan 13 - maj 13 = 13,9
33 Resultater Antal 200fødsler uden ruptur imellem cases Cases p0 vagina l Cases i rækkefølge Antal fødsler uden ruptur Gennemsnittet jan 13 - maj 13 = 13,9
34 Resultater Antal 200fødsler uden ruptur imellem cases Cases p0 vagina l Cases i rækkefølge Antal fødsler uden ruptur Gennemsnittet jan 13 - maj 13 = 13,9
35 Resultater Førstegangsfødende med normal fødsel Hyppigheden af sphincterruptur i 2015: 2,8 % 2016: 3,0 % 2017: 2,9 % 2018: 2,2 %
36 Vær åben og støt transparen s Åbenhed virker som en stærk motivationsfaktor indadtil og skaber respekt udadtil
37
38 Hvad er forbedringsdata?
39 Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? En tjekliste? Tavlemøde? Reminder? Nyhedsbrev Ny rækkefølge i arbejdsopgaver En retningslinje? A B C D E F
40 Virker behandlingen? Hvordan klarer vi os i forhold til? Hvordan går det med implementeringen? Forsker Bogholder Forbedringsagent
41 Tre syn på data Formål Forskning Kontrol Forbedring Skabe ny viden (Hvad) Dokumentere, bedømme Implementere og sammenligne eksisterende viden (Hvor godt) (Hvordan) Modtager Ekstern Ekstern/intern Intern Hypotese Statisk Ingen hypotese Dynamisk Variation Kontrollér Justér Studér Stikprøve Stor Ingen stikprøve Lille Målehyppighed En eller få målinger Statistiske Komparative metoder metoder (t-test, chi2, regression, ) Ref. Solberg et al 1997 Kvartaler, år Deskriptive metoder (gennemsnit, spredning, ) Dage, uger, måneder Procesanalyser (statistisk processtyring)
42 Formålet med målinger i forbedringsarbejdet Læring Visuelt overblik Indikation af problemområder Motivation for forbedringsarbejdet
43 Papirfly Hvor langt kan vi flyve? Tag et stykke papir og lav et papirfly du har 3 min.
44 Variation hvad er det? Ikke-tilfældig variation Tilfældig variation
45 Tilfældig variation Ingen processer er 100 % pålidelige Forskellige måder at udføre opgaven på Forskelligt udstyr Manglende uddannelse Dårlige arbejdsbetingelser Ikke-tilfældig variation Et forbedringsteams værk Strømsvigt Nedskæringer Ændret patientgrundlag Dårligt designet arbejdsgang
46 Fra patient til system Dagens tal Systemets puls
47 Variation Ventelisterne er blevet længere: Fortæl teamet at de må anstrenge sig noget mere Ventelisterne er blevet kortere : Fortæl teamet at de er fantastiske 10 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec jan feb mar apr maj jun jul aug sep
48 Hvordan reagerer vi på variation? Tilfældig variation: Er du tilfreds? Tilfreds: Overvåg Utilfreds: Forbedr Ikke-tilfældig variation: Find årsagen Ønsket variation: Implementer Uønsket variation: Eliminer
49 Hvordan vi ser på data har betydning! Gennemsnitlig liggetid, hospital 1-3, antal dage 1 2 3
50 Hvordan vi ser på data har betydning! Anhøj J, Kompendium i kvalitetsudvikling
51 Vi følger data over tid Baseline Periode Implementering af intervention 10% 8% 6% Median 4% 2% 4,1% 2,4% 0% Week
52
53 Opsummer Vær bevidst om hvad formålet er med data (forskning, kontrol eller forbedring) Variation, variation, variation forstå den og reager derefter Vælg det rette analyseredskab Annoter diagrammet, så det fortæller en historie
54 Scientific data are not taken for museum purposes; they are taken as a basis for doing something. If nothing is to be done with the data, then there is no use in collecting any. The ultimate purpose of taking data is to provide a basis for action or a recommendation for action. The step intermediate between the collection of data and the action is prediction. W. Edwards Deming, On a Classification of the Problems of Statistical Inference, June 1942, Journal of the American Statistical Association
55 Hvordan kommer jeg i gang?
56 7 trin til måling af forbedring 1. Bestem mål 2. Vælg indikatorer 3. Definer indikatorer 6. Bestem handling 7. Gentag trin Indsaml data 5. Analyser data Mike Davidge;
57 Gode målinger forudsætter et godt mål Konkret: Hvad skal forbedres? Hvor meget? For hvem? Tidsafgrænset: Hvornår skal målet være nået?
58 Mål Good Bad Ugly Vores mål er at reducere uhensigtsmæssigheder i overgange Vi vil gerne sætte patienten i centrum Vi vil reducere vold på afdelingen ved slutningen af 2018 Vores mål er at reducere antallet af fald med 50% for hele plejecenteret ved udgangen af juni 2018 Vores mål er at reducere antallet af KAD infektioner med 50% for afsnit A inden 1. januar 2025 Vi vil gerne nedbringe anvendelsen af bæltefikseringer med 20 % til max 48 unikke bæltefikseringer og max 247 påbegyndte bæltefikseringer ved årets slutning Vores mål er at 95% af indlagte patienter på afdeling XX får foretaget en medicingennemgang indenfor de første 5 døgn, i samarbejde med patienten. Målet skal være nået inden udgangen af december 2018
59 Fælder pas på Uklare begreber: Høj-kvalitet Effektivt Verdens-klasse Værdifulde For lang tidshorisont For lidt at stræbe efter
60 2. Vælg Indikatorer - Hvad måler vi på? Ulempeindikator
61 Resultatindikator Procesindikator Ulempeindikator Antal dage mellem hyperglykæmi hos indlagte patienter i insulinbehandling Antal dage mellem fødsel af et barn med iltmangel Andel indlagte patienter i insulinbehandling, der får målt blodsukker i henhold til lokale retningslinjer Andel fødsler, hvor vestimulationspakken er anvendt Antal dage mellem hypoglykæmi hos indlagte patienter i insulinbehandling Andel akutte kejsersnit Andel indlagte patienter der bæltefikseres Andel indlæggelser med systematisk vurdering af risiko for bæltefiksering Antal episoder med brug af beroligende medicin
62 Familie af indikatorer Proces Proces Proces Ulempe Ulempe Resultat Health care Data Guide
63 3. Definer indikatorer operationel definition Indikatornavn Type (resultat, proces, ulempe?) Formål Tællerdefinition Nævnerdefinition Dataindsamling og -behandling Opgørelsesperiode (Dagligt, ugentligt, månedligt?) Analyse og præsentation (Seriediagram, kontroldiagram?)
64 Indikatornavn: Procent kejsersnit i Robsongruppe 1+2. Type: Resultatindikator. Formål: Reduktion i antallet af kejsersnit på sunde og raske fødende. Tællerdefinition: Antal fødende i Robsongruppe 1+2, der får lavet elektivt eller akut kejsersnit. Nævnerdefinition: Samlet antal fødende i Robsongruppe 1+2. Datakilde: Kvalitetsdatabasen i Survey X-act. Dataindsamling og behandling: Fødejordemoder indtaster data fra hver fødsel i både Herning og Holstebro i Survey X-act, hvor hun bl.a. opgiver Robsongruppe og indgreb under fødslen. Antal fødsler og kejsersnit i de 2 Robsongrupper trækkes i Survey X-act og skrives ind i et excelregneark. I regnearket findes den samlede datamængde, hvorfra ugentlig tal overføres til epidata, og der udarbejdes P-chart. Opgørelsesperiode: Ugentlig
65 Opgørelsesperiode: Dagligt Indikatornavn: Andel patienter med stillingtagen til udskrivelse i MSA Type: Procesindikator Formål: At sikre at alle patienter har en udskrivelsesdato, således at patientforløbet sikres sammenhængende og uden unødvendig ventetid. Tællerdefinition: De af patienterne i nævneren, der på oversigtstavlen (Klinisk Logistik) enten har 1. En udskrivelsesdato anført eller 2. En dato for overflytning eller 3. En angivelses af at udskrivningsplanlægning ikke er mulig af etiske årsager Nævnerdefinition: Alle patienter i MSA Datakilde: Udskrift af "udskrivningsliste" fra Klinisk Logistik dagligt kl Dataindsamling og behandling: Data indsamles dagligt ved at koordinerende sygeplejersken har ansvar for at lave udskriv af Klinisk Logstik kl Kl er valgt fordi det er meningsfyldt i forhold til, at der i afsnittet holdes tavlemøder mellem kl Den udskrevne seddel ligges i bakken på kontoret og afhentes af Tallene skrives ind i et regneark og præsenteres i et seriediagram.
66 Rater, andele, antal, tid imellem Andele/procent tæller og nævner har samme enhed andel patienter, der modtager alle tryksårspakkens elementer Rater tæller og nævner har forskellig enhed skader/1.000 sengedage Antal Når man kan fjerne nævneren Antal fald Tid (eller hændelser) i mellem - sjældne hændelser Antal dage mellem tryksår
67 4. Indsaml data Mål, så hyppigt du kan, og så sjældent du tør! Gennemsnitlig liggetid pr måned Gennemsnitlig liggetid pr uge Liggetid pr patient
68 Drøft ved bordet hvilke fordele og ulemper der er ved følgende måder at samle data på: Tidstro: Opsamling af data er en integreret det af det kliniske arbejde Journalgennemgang (ex. audit) Udtræk fra databaser
69 Gør data nærværende I dag blev 1 af vores patienter ikke screenet for tryksår I sidste måned blev 85% af vores patienter screenet for tryksår Sidste år var der 50 nyerhvervede tryksår per 1000 sengedage på jeres afdeling
70 "Data are just summaries of thousands of stories tell a few of those stories to help make the data meaningful." Chip & Dan Heath
71 Opsummering Gør dit mål målbart Definer en familie af indikatorer Mål, så hyppigt du kan, og så sjældent du tør!
72 Analyse af forbedringsdata PS!18 Workshop 1
73 Indikatorværdi Seriediagram - anatomi Plot data over tid Beregn og vis median Analyser variation! 0 J F M A M J J A S O N D Tid
74 Hvad er en median? En median: Udtrykker niveauet i et datasæt: Fx hvor god eller dårligt er vi typisk til arbejdsgang eller resultat X eller Y over tid?
75 Hvordan beregner man medianen? I en talrække fra mindst til størst: det midterste tal (husk: skriv alle tal ned, glem den historiske rækkefølge af tallene)
76 Eksempel Periode Antal glemte medicineringer Antal medicineringer ikke givet til rette tid Gennemsnit: =210/13=16,15 Median: Uge 1 12 Uge 2 13 Uge 3 16 Uge 4 9 Uge 5 11 Uge 6 19 Uge 7 14 Uge 8 15 Uge 9 12 Uge Uge Uge Uge13 25
77 Seriediagram med median 70 Seriediagram med median, fx antal fald per uge Antal Median
78 Seriediagram med gennemsnit Seriediagram med gennemsnittet, fx antal fald per uge Antal Gennemsnit
79 Medianen Medianen siger noget om hvor godt eller dårligt jeres forebyggende system (arbejdsgange, procedurer, tiltag mm) fungerer for det pågældende område (fx fald, tryksår, medicineringsfejl, infektioner). Fx: Mange fald vil give en høj median og udtrykker et dårligt system for faldforbyggelse
80 Lad os kigge på vores fly resultater! Hvis et system tager udgangspunkt i afprøvede, enkle prototyper som anvendes ensartet, burde kvaliteten være efter det
81 Tilfældig eller ikke-tilfældig variation, hvad siger statistikken? Statistikken bruger nogle aftaler/spilleregler, som er baseret på sandsynligheden at det samme resultat forekommer i et bestemt mønster Fx at slå plat-krone: Hvor stor er sandsynligheden at man slår plat 5 eller 10 gang i træk? Eller at slå plat 5 gange i træk, derefter krone 5 gange i træk, derefter plat 5 gange i træk osv.
82 Ikke-tilfældig variation Signaler om ikke-tilfældig variation Skiftsignal: Usædvanlig mange på hinanden følgende datapunkter på samme side af medianen Anhøj, Kompendium i kvalitetsudvikling, Munksgaard, 2015
83 Skiftsignal 100% % af administrationer, hvor tjeklisten blev opfyldt 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Uge
84 Skiftsignal 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% % af administrationer, hvor tjeklisten blev opfyldt Uge
85 Ikke-tilfældig variation Signaler om ikke-tilfældig variation Skiftsignal: Usædvanlig mange på hinanden følgende datapunkter på samme side af medianen Krydssignal: Usædvanlig få krydsninger af medianen Anhøj, Kompendium i kvalitetsudvikling, Munksgaard, 2015
86 Krydssignal 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% % af situationer, hvor tjeklisten blev opfyldt Uge
87 Krydssignal 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% % af situationer, hvor tjeklisten blev opfyldt Uge
88 Ikke-tilfældig variation Signaler om ikke-tilfældig variation Skiftsignal: Usædvanlig mange på hinanden følgende datapunkter på samme side af medianen Krydssignal: Usædvanlig få krydsninger af medianen Andre: Sæson variation, fx weekend versus hverdag, dagvagt versus nattevagt eller oplagt afvigende enkeltmålinger Anhøj, Kompendium i kvalitetsudvikling, Munksgaard, 2015
89 Andre signaler Sæson variation, fx sygefravær Weekend versus hverdag Dagvagt versus nattevagt Oplagt afvigende enkeltmålinger, se eksempel med antal fald per uge
90
91 Øvelse: Analyse af seriediagram
92 Øvelse: Analyse af seriediagram
93 Tilfældig eller ikke-tilfældig variation? Antal bæltefikseringer center X
94 Episoder pr sengedage Tilfældig eller ikke-tilfældig variation? 4,5 4 Antal bæltefikseringsepisoder per 1000 sengedage center Y 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Måneder
95 Antal Tilfældig eller ikke-tilfældig variation? Antal medicineringsfejl afdeling Z Uge
96 Tilfældig eller ikke-tilfældig variation? % % borgere med tandkødsblødning % medarbejdere, der har haft sygefravær på en måned
97 Tilfældig eller ikke-tilfældig variation? Antal medicineringsfejl
98 Tilfældig eller ikke-tilfældig variation? Antal tavlemøder der afsluttes på et kvarter
99 Tilfældig eller ikke-tilfældig variation? % borgere/patienter hvor alle pleje/behandlings elementer er opfyldt % patienter der dagligt får målt vitale værdier
100 Marts 11 Maj `11 Juli `11 September `11 November `11 Januar `12 Marts 12 Maj`12 Juli`12 September `12 November `12 Januar `13 Marts `13 Maj `13 Juli `13 September `13 November `13 Januar `14 Marts `14 Maj `14 Juli `14 September `14 November `14 Januar `15 Marts `15 Maj `15 Juli `15 September `15 November `15 Januar 16 Marts 16 Maj `16 Juli `16 September `16 November `16 Januar `17 Marts 17 Maj`17 Juli`17 September `17 November `17 Januar `18 Marts`18 30 Samlet sectiofrekvens HEV Samlet sectiofrekvens HEV Baseline median Forlængede median
101 Marts 11 Maj `11 Juli `11 September `11 November `11 Januar `12 Marts 12 Maj`12 Juli`12 September `12 November `12 Januar `13 Marts `13 Maj `13 Juli `13 September `13 November `13 Januar `14 Marts `14 Maj `14 Juli `14 September `14 November `14 Januar `15 Marts `15 Maj `15 Juli `15 September `15 November `15 Januar 16 Marts 16 Maj `16 Juli `16 September `16 November `16 Januar `17 Marts 17 Maj`17 Juli`17 September `17 November `17 Januar `18 Marts`18 30 Samlet sectiofrekvens HEV Samlet sectiofrekvens HEV Baseline median Forlængede median 23 brugbare punkter; 11 kryds (min 7); 5 i serie (max 8). Konklusion: tilfældig variation
102 Indikatorværdi Indikatorværdi Hvordan skal man handle på disse to typer variation? Ikke tilfældig variation: Find årsagen Ønsket variation: Implementér årsagen Uønsket variation: Eliminér årsagen J F M A M J J A S O N D Tid Tilfældig variation Tilfreds: Overvåg processen 10 Utilfreds: Ny proces J F M A M J J A S O N D Tid
103 Frokost
104
105 Øvelse: Andel bolde der kastes ned i koppen Stil krusene i en pyramideform og kom en magnet i hver Runde 1 1. Prøv nu skiftevis at kaste bolden ned i koppen 2. Noter resultatet for hvert kast 3. Når alle har kastet udregnes andelen af kast der ramte ned i koppen og resultatet noteres i et seriediagram Runde 2 1. Gentag (1-3) Runde 3 1. Gentag(1-3) REGEL: Bolden skal ramme bordet mindst én gang
106 Øvelse: Andel bolde der kastes ned i koppen Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Gennemfør tre runder mere, hvor I samtidig afprøver ideer til forbedring Noter resultaterne i seriediagrammet REGEL: Bolden skal ramme bordet mindst én gang
107 Øvelse: Andel bolde der kastes ned i koppen Implementering Gennemfør tre runder mere med den nye måde at kaste på REGEL: Bolden skal ramme bordet mindst én gang
108 Øvelse i Statistisk Proces Kontrol PS!18 Workshop 1
109 Cases Læs jeres case igennem 5 min Lav opgaven 25 min Spørg hvis noget er uklart Drøftelse i plenum 30 min
110 Case 1
111 Case 2
112 Case 3
113 Case 4 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
114 Opsummering Vær konkret i dit mål (hvad er problemet?) Se både på proces og resultatindikatorer Plot the dot følg data over tid Forstå variation (tilfældig eller ikke-tilfældig?) Handl på data
115 Tak for i dag Følg med live på #patient18 Selskabet på Praktisk info og præsentationer: patientsikkerhed.dk/patient18
Data driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Data driver arbejdet Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvad kan data bruges til i jeres forbedringsarbejde? Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring
Læs mereTag kvalitetsbristen ved hornene: Hvordan anvendes forbedringsmodellen og tidstro data i praksis?
Tag kvalitetsbristen ved hornene: Hvordan anvendes forbedringsmodellen og tidstro data i praksis? Bodil Elgaard Andersen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Læs mereDatadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor måler vi? Kan vi forkaste nulhypotesen? Set over tid, er der så tegn til, at kvaliteten bliver bedre?
Læs mereDatadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Formål med sessionen Genopfriske teori om seriediagrammer Træne tolkning af seriediagrammer Er der nogle særlige spørgsmål,
Læs mereDatadrevet forbedringsarbejde
Datadrevet forbedringsarbejde Læringsseminar 2 23. september 2014 Indhold Hvorfor måler vi? Forstå variation Seriediagrammet Hvorfor måler vi? 7 trin til gode målinger http://www.youtube.com/watch?v=za1o77janbw
Læs mereMål med mening. Hvordan måler vi, om en forandring er en forbedring? Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Rigshospitalet
Mål med mening Hvordan måler vi, om en forandring er en forbedring? Jacob Anhøj, overlæge, DIT Rigshospitalet 2015-11-05 Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2015-11-05 1 / 28 Program Om at se på
Læs mereData, seriediagrammer og Pareto analyse
Sikker Psykiatri Data, seriediagrammer og Pareto analyse Arjen Stoop, Dansk Selskab for patientsikkerhed No data No Problem No Problem No Action Hvor skal man starte? Data! Trafiksikkerhed Næsten 400
Læs mereFærre fødselslæsioner i Herning og Holstebro Fra 8 til 4
Konkret eksempel på forbedrings proces (QI) på en fødegang - med fokus på metoden - Færre fødselslæsioner i Herning og Holstebro Fra 8 til 4 Ole Bredahl Rasmussen Overlæge, Gyn-obs, Herning-Holstebro Kvalitetsrådet
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2013 Statistik om statistik Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening 2013 2 / 50 Virkelighedsfjerne
Læs mereFærre fødselslæsioner i Herning og Holstebro Fra 8 til 4. Overlæge Ole Bredahl Rasmussen Gyn-obs afdeling Herning-Holstebro
Færre fødselslæsioner i Herning og Holstebro Fra 8 til 4 Overlæge Ole Bredahl Rasmussen Gyn-obs afdeling Herning-Holstebro Hvor og hvornår? Sygehusenheden Vest Herning: 2.200 fødsler pr år Holstebro: 600
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet 2015-04-28 Læringsmål at forstå kvalitetsdatas dynamiske natur at kunne konstruere og fortolke seriediagrammer
Læs mereHvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?
Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune Reflekter
Læs mereTillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde?
Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? ISH Læringsseminar 3, 15/16 maj 2018 Søren Laursen Pia Tjørnelund Arjen Stoop Indhold af denne session 1.
Læs mereHvad kan vi lære af øvelsen?
Data vi lærer af Perlefabrikken Hvad kan vi lære af øvelsen? 1) Data kan fortælle os om kvaliteten af vores proces 2) Der er tilfældig variation i alle processer! 3) Hvis vi ikke gør noget anderledes,
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsstyring. Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsstyring Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed Virkelighedsfjerne kvalitetskrav Hvis I virkelig ønsker store besparelser og høj kvalitet
Læs mereMål med mening: Om at bruge data til forbedring af den faglige kvalitet
Mål med mening: Om at bruge data til forbedring af den faglige kvalitet Jacob Anhøj, overlæge, DIT Rigshospitalet 2013-11-05 Mål for kvalitet Nye styringsmekanismer skal understøtte kvalitet frem for kvantitet
Læs mereForbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Ved Tina Lynge En lille øvelse. Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere) 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. 2-3 marts Overlæge, DIT, Rigshospitalet
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet 2-3 marts 2016 Datadrevet vildledelse Uønskede hændelser Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening
Læs mereHvornår ved vi at en forandring er en forbedring?
Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring? Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?
Læs mereForbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere
Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere Vibeke Rischel, Sundhedsfaglig chef Dorte Mayann Hansen, Forbedringskonsulent Program for workshoppen 11.15-12.45 Introduktion Baggrund for forbedringsarbejdet
Læs mereDiskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet?
Data vi lærer af Diskutér to og to 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Hvorfor har vi så stor fokus på data? Fordi data brugt rigtigt kan understøtte
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Indhold Om at se på data Kvalitetsudviklerens fornemmelse for variation
Læs mereSjov med tal. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Sjov med tal Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2013 Dilbert om tal Jacob Anhøj (DSFP) Sjov med tal 2013 2 / 28 Tre spørgsmål og en cykel??? o^ô
Læs mereForbedringsarbejde rammer og redskaber. Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP
Forbedringsarbejde rammer og redskaber Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP Hvem er vi?... Bodil Andersen Arjen Stoop Efter sessionen har
Læs mereMål med mening 2. Videre med SPC. Jacob Anhøj. 10 maj Overlæge, DIT, Rigshospitalet
Mål med mening 2 Videre med SPC Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet 10 maj 2016 Program Mål, målinger og variation Seriediagrammet, kvalitetsudviklerens schweizerkniv Indikatorer, målestrategi og
Læs mereNår tal taler eller opfordrer til dialog!
Når tal taler eller opfordrer til dialog! v. Anne-Marie Blok Hellesøe, Rigshospitalet Fagligt Selskab For Hygiejnesygeplejersker, Årsmøde 2017 29. november 2017 1 Hvad skal vi med data på det infektionshygiejniske
Læs mereHvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?
Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab
Læs mereForbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl
Forbedringsmodellen for nye deltagere Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl. 13.00 14.30 Hvem er vi? Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP bea@patientsikkerhed.dk Arjen Peter
Læs mereIntroduktion til statistisk processtyring
Introduktion til statistisk processtyring Jacob Anhøj Overlæge Dansk Selskab for Patientsikkerhed Program Noget om omgang med data Noget om at måle Noget om processer og variation Noget om serie- og kontroldiagrammer
Læs mereSikker Psykiatri Læringsseminar 1. Forbedringsmodellen
Sikker Psykiatri Læringsseminar 1 Forbedringsmodellen Mål for sessionen Kunne forklare forbedringsmodellen Kunne forklare de fire trin i en PDSAafprøvning Kunne anvende forbedringsmodellen til et personligt
Læs mereForbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger
Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Josefine Krøyer Projektleder i Sikker Psykiatri, Region Sjælland Rikke vb Hollesen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Læringsmål
Læs mereEn fælles tværfaglig indsats for at skabe optimale rammer for flere gode vaginale fødsler erfaringer fra Herning/Holstebro
Styrk den vaginale fødsel 17. september 2018, Odin Havnepark Specialeansvarlig Overlæge Jane Boris Afdelingsjordemoder Charlotte Sander En fælles tværfaglig indsats for at skabe optimale rammer for flere
Læs mereNyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program. Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor
Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor Dansk Selskab for Patientsikkerhed PS! Arbejder for at forbedre patientsikkerheden i det
Læs merePå tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17
På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17 Velkommen til workshop Læringsmål for workshoppen: Inspiration til projekter om sektorovergange fra Skotland og Danmark Indsigt
Læs mereBearbejdning af data. Lektion 2. Indhold:
Lektion 2 Bearbejdning af data Indhold: Målekunstens 3 ansigter Tal der taler Statistisk proces kontrol - SPC Brug af data i forbedringsprojekter (PDSA) 1 Målekunstens 3 ansigter 2 Forskeren Bogholderen
Læs mereSystem of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse?
System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? Læringsmål Efter sessionen har du fået indsigt i: Næste relevante skridt
Læs mereDødelighed i ét tal giver det mening?
Dødelighed i ét tal giver det mening? Jacob Anhøj Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Hospitalsstandardiseret mortalitetsrate, HSMR Definition HSMR = antal d/odsfald forventet antal d/odsfald 100 Antal
Læs mereMål og indikatorer Tryksår og medicin
Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Version 1, udgivet februar 2017 Indledning I Sikre Hænder har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at
Læs mereTillid er godt men data er bedre
Tillid er godt men data er bedre ISH Læringsseminar 9, 17 maj 2018 Mie Russel Arjen Stoop Indhold af denne session 1. Hvordan arbejder vi blandt ledere med data? Erfaringer fra Sønderborg kommune 2. Forstå
Læs mereForbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune
Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen lidt historik All improvement will
Læs mereHvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach
Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Agenda 1. Hvordan forbedrer vi kvalitet og patientsikkerhed i
Læs merePraktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen Tina Lynge Hvem er vi og hvordan arbejder vi? blev stiftet december 2001 med det formål at fungere som organisatorisk ramme for arbejdet
Læs mereFastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet
Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet Forventningsafstemning Individuel øvelse brug 3 min. Hvad er og betyder fastholdelse for dig? Hvad er og betyder spredning for dig? Tilbagemelding i plenum
Læs mereTilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed
Tilsyn og læring I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen
Læs mereKom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling
Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling Læringsmål Efter sessionen har du fået inspiration til: Hvor du tager de første skridt i forbedringsarbejdet. Hvordan du kan bruge de forskellige
Læs mereNordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering
Nordsjællands Hospital Workshop 5 Sikker medicinering Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 1 Nordsjællands Hospital Program for i dag Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)
Læs mereAnvendelse af data i forbedringsarbejde
Agenda (Cirkatider) Velkommen og præsentation Anvendelse af data i forbedringsarbejde 12.45-13.00 Eksempler på datadrevet forbedringsarbejde på HEH 13.00-13.05 Kort introduktion til dialog 13.05-13.25
Læs mereKvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016
Kvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016 Kvalitetsudvikling i Psykiatrien Særlige fokus områder Medicinering (særlig antipsykotisk medicin) Somatiske sygdomme hos psykiatriske
Læs merePS i sektovergange. #patient17
PS i sektovergange #patient17 Safe Handovers in Scotland John Harden National Clinical Lead for Quality and Safety What is a Handover? "the transfer of professional responsibility and accountability for
Læs mereIntroduktion til forbedringsmodellen
Introduktion til forbedringsmodellen LS I d. 7/2 kl. 13-14 (samt 14-15) Pernille Bechlund, faglig leder, Frederiksberg Kommune Bente Øllgaard, fagkoordinator, Thisted Kommune Søren Schousboe Laursen, projektleder,
Læs mereErnæringsprojekt Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder
Ernæringsprojekt 2018 Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder Evidens! En stor del af Frederiksberg kommunens ca. 4150 ældre i hjemmepleje og på plejecentre spiser ikke optimalt. De er underernærede,
Læs mereLedelse af forbedringsarbejde
Ledelsesseminar LKT Antibiotika 20.09.17, Charlottehaven konferencecenter Direktør Jens Winther Jensen Ledelse af forbedringsarbejde Direktør og læge Jens Winther Jensen Penicillin Nobel prisen i medicin,
Læs mereLærings- og Kvalitetsteamet for Palliation
Lærings- og Kvalitetsteamet for Palliation set fra et Regionshus. V. Troels Busk Hoff, Region Sjælland 5 vigtige spørgsmål Hvad var udgangspunktet for LKT arbejdet? (generelt) Hvad har vi lært af LKT arbejdet?
Læs mereDatabilag til Status på I Sikre Hænder november 2015
SSA staben Enhed: Modernisering og Kvalitet Sagsbeh.: Merete Larsen Dato:oktober 2015 Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 Projektet I Sikre Hænder er et samarbejde mellem Kommunernes Landsforening,
Læs mereTeamdag for Botilbud v/ Hanne Miang
Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke
Læs mereData i det daglige. Søren Brogaard Brian Bjørn
Data i det daglige Søren Brogaard Brian Bjørn Forbedringsmodellen Mål Målinger Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksæ6es for at skabe
Læs mereFem fantastiske forbedringer. #patient18
Fem fantastiske forbedringer #patient18 Du får indsigt i hvordan Forbedringsmodellen og PDSA anvendes til reduktion af så forskellige ting som tvang, fald, kommunikationsbrist, ventetid og medicineringsfejl.
Læs merePatientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup
Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling
Læs mereHvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017
Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Konsulent Bodil Elgaard Andersen, DSFP Konsulent Pernille Bechlund, PB-respekt Risikomanager Merete Larsen, Frederiksberg
Læs mereForbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning
Forbedringsmodellen En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Maria Staun, kvalitetskonsulent, Improvement Advisor, Sygehus Lillebælt Timeplan Inden kl. 1500 Inden
Læs mereSkæg med tal. De bugter sig i bakkedal. Jacob Anhøj Overlæge, DIT Rigshospitalet , LKT antibiotika
Skæg med tal De bugter sig i bakkedal Jacob Anhøj Overlæge, DIT Rigshospitalet 2018-06-22, LKT antibiotika Indhold Otte teser om databaseret kvalitetsudvikling Kvalitetsudviklerens CRP-måler Gruppearbejde:
Læs mereTryksårspakken. Arbejdet med tryksårspakken på Ortopædkirurgisk Sengeafdeling
Tryksårspakken Arbejdet med tryksårspakken på Ortopædkirurgisk Sengeafdeling Udviklingssygeplejerske Karen Schmøkel Ortopædkirurgisk Afdeling Hospitalsenheden Horsens www.hospitalsenheden-horsens.dk Karakteristik
Læs mereIDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER
IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610
Læs mereDet store overblik. Hundrede år med kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet
Det store overblik Hundrede år med kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Noget om resultatstyring Eliminate management by numbers and goals. Instead, substitute
Læs mereDATADREVET ledelse. Sygeplejefaglig vicedirektør Lone Sandahl
DATADREVET ledelse. Sygeplejefaglig vicedirektør Lone Sandahl 2 DATADREVET ledelse Hvad er datadrevet ledelse? Forbedringsledelse Ledelse der tager afsæt i data. Vicedirektør Lone Sandahl Projektleder
Læs mereFastholdelse og spredning
Fastholdelse og spredning LKT antibiotika Nyborg Strand 3. december 2018 Ole Bredahl Rasmussen Obstetrisk Kvalitetsansvarlig overlæge Gynækologisk-obstetrisk afdeling Hospitalsenheden Vest Hvorfor er vi
Læs mereLedelsesinformation til klinisk kvalitetsstyring & EPJ
Data-drevet klinisk kvalitetsudvikling - den nødvendige ledelsesinformation Ledelsesinformation til klinisk kvalitetsstyring & EPJ Johan Kjærgaard, ledende overlæge Kvalitet 1 klinisk 1 kvalitetsstyring
Læs merePatientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed
Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -
Læs mereLKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet
LKT Antibiotika Opgaver i forbedringsarbejdet Dette er en oversigt over, hvad der forventes af forbedringsteamene før og imellem læringsseminarerne i LKT Antibiotika. Hvert punkt i oversigten er beskrevet
Læs mereHvordan ved vi at en forandring er en forbedring?
Hvordan ved vi at en forandring er en forbedring? Brug af data til forbedring Louise Rabøl, chef for Sundhed og Uddannelse, læge, ph.d., IA Plan Kort om Sikkert Patientflow Hvorfor måler vi i sundhedsvæsnet?
Læs mereTemadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater
Læs mereMål og målinger til Sikkert Patientflow 22. april 2014
Mål og målinger til Sikkert Patientflow 22. april 2014 Indhold Projektets overordnede mål... 2 Flowpakkens mål... 2 Målinger... 2 Målinger vedr. nedbringelse af unødig ventetid for patienter på diagnostik
Læs mereIDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE
IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610
Læs mereI sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør
I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja, direktør Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune Forberedelse
Læs mereForbedringsmodellen PDSA værksted
Forbedringsmodellen PDSA værksted LS I d. 8/2 kl. 9:15-11:15 (samt 11:15-13:45) Søren Schousboe Laursen, Hospitalsenheden Horsens Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Bodil Andersen, Dansk Selskab
Læs mereImprovement Science. Skab vilje, ideer og handling
Improvement Science Skab vilje, ideer og handling Improvement Science Hvordan hænger det hele sammen? Forbedringsmodellen 10% 8% Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring?
Læs mereSite Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune
Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune 2013-2016 2017-2018 Tryksår Medicin Tryksår Medicin Fald Infektion Pilotteams: Team Kastanjehaven Team Hjemmehjælp 32 Team Flintholm
Læs merePlan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ethvert selvmord, er et selvmord for meget Det overordnede mål
Læs mereDansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012. Program for Workshop nr. 10:
Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012 Program for Workshop nr. 10: I. 9.30-10.45 : Fra Handling til viden Kvalitetsudviklingsprojekter og forskning 9.30-9.50 Introduktion.
Læs mereLedelse og kultur Lederkonference. Oslo, februar 2012
Ledelse og kultur Lederkonference Oslo, februar 2012 God ledelse giver god patientsikkerhed! Erfaringer fra en dansk patientsikkerhedskampagne Bente Ourø Rørth Vicedirektør Hillerød Hospital Danmark Hillerød
Læs mereHvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017
Hvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017 v/ Anne-Marie Blok Hellesøe, Specialkonsulent, Diagnostisk Center, Rigshospitalet, Region Hovedstaden
Læs mereInfektionspakken - workshop
Infektionspakken - workshop Formål med sessionen Få sat en ramme for arbejdet med infektionspakken Komme videre med ideer til afprøvninger Lære at bruge driverdiagrammer DRIVERDIAGRAMMER 3 Driverdiagrammer
Læs mereVelkommen. V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef
Velkommen V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef Program Kl. 10.00 10.15 Velkomst og kaffe V. Charlotte Gjørup Kl. 10.20 10.40 Kl. 10.45-11.30 Kl. 11.35-12.20 Kl. 12.20 13.00 KL. 13.00 13.10 KL. 13.10 13.15
Læs mereSeriediagrammer - Guide til konstruktion i LibreOffice Calc
Seriediagrammer - Guide til konstruktion i LibreOffice Calc På forbedringsvejlederuddannelsen anvender vi seriediagrammer til at skelne mellem tilfældig og ikketilfældig variation. Med et seriediagram
Læs mereHvordan kan de kliniske kvalitetsdatabaser understøtte arbejdet med værdibaseret sundhed?
Hvordan kan de kliniske kvalitetsdatabaser understøtte arbejdet med værdibaseret sundhed? Konference om værdibaseret sundhed Mandag den 5. februar 2018 i Tivoli Hotel & Congress Center Opsummering Udviklingen
Læs mereMetoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013
Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR
Læs mereMål og indikatorer Version 5, marts 2016
Mål og indikatorer Version 5, marts 2016 1 Indledning I sikre hænder er et projekt, som har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at reducere unødige skader på borgere i primærsektoren.
Læs mereDatadrevet ledelse. Nyborg Strand, d. 9. januar 2015
Datadrevet ledelse Nyborg Strand, d. 9. januar 2015 Disposition Strategisk afsæt Hvorfor arbejder vi med datadrevet ledelse? Hvad ønsker vi at opnår og hvordan har vi grebet det an? Hvad har været svært?
Læs mereForbedringsmodellen test og implementering af forbedringer
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Oplægsholder: Tina Lynge og Vibeke Rischel!"##$%& P(&"$)& *+,- Hvorfor sker der ingen forandring? Every system is perfectly designed to achieve
Læs mereForbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen
Forbedringsmodellen Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Læringsmål Efter oplægget vil du: Få et oveblik over landskabet i forbedringsarbejdet
Læs mereDagens program og Forbedringsmodellens effekt
Dagens program og Forbedringsmodellens effekt 1 Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Håndbog i kvalitetsforbedring bygger på Forbedringsmodellen = PDSA-modellen 2 Dagens program og Forbedringsmodellens
Læs mereIntroduktion til statistisk processtyring
Introduktion til statistisk processtyring Jacob Anhøj Overlæge Enhed for Patientsikkerhed Region Hovedstaden Program Processer og variation Seriediagrammet Kontroldiagrammet Introduktion til EpiData og
Læs mereEt spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015
Et spadestik dybere Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 1) Sætte fælles mål med affinity diagram 2) Proceskort og forbedringsmodel 3)
Læs mereAfprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler
Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?
Læs mereIgangsættelser. Kvalitetssikring i obstetrikken. Tværfagligt Obstetrisk Forum 12. November 2010
Kvalitetssikring i obstetrikken Igangsættelser Tværfagligt Obstetrisk Forum 12. November 2010 Ole Bredahl Rasmussen, Herning Kirsten Marie Schiøtt, Horsens Hvad kan I vente jer? Hvad er kvalitetssikring?
Læs mereIntroduktion til forbedringsmetodologi. Forbedringsmodellen, PDSA og SPC
Introduktion til forbedringsmetodologi Forbedringsmodellen, PDSA og SPC Undervisere Rie L R Johansen, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Liv Skøtt, konsulent & improvement advisor DSPS. Bodil Andersen,
Læs mereAf Flemming Lund Clausen, Produktion, Forskning og Innovation. Udeblivelser i Psykiatrien det kan lade sig gøre at reducere!
TTEAM - Tema 35 43 13. februar 6. april 2016 2017 Af Flemming Lund Clausen, Produktion, Forskning og Innovation Udeblivelser i Psykiatrien det kan lade sig gøre at reducere! Det ambulante område i Region
Læs mereNår det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer. Jacob Anhøj og Vibeke Rischel
Når det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer Jacob Anhøj og Vibeke Rischel Konferencens officielle hashtag: #patient14 Følg os på Twitter: @patientsikker Hold dig opdateret på www.patientsikkerhed.dk
Læs mereUVI Projekt. Mariagerfjord Kommune
UVI Projekt Mariagerfjord Kommune Opstart af projekt Projekt omhandlende livskvalitet for ældre borgere -ikke økonomisk Ledelsesopbakning Alt fra centerleder, sygeplejefaglig leder, fagchef osv. Opstart
Læs mereI sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted
I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted Programmet Den brændende platform for hvorfor dette arbejde er nødvendigt Kort
Læs mere