Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Type 2 Diabetes Indholdsfortegnelse
|
|
- Daniel Sørensen
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Type 2 Diabetes Indholdsfortegnelse 1. Indledning Målgruppe og Stratificeringskriterier Stratificeringskriterier for Type 2 Diabetes Henvisning/Konference Faglige indsatser Medicinsk behandling Rehabilitering Aktiviteter og arbejdsdeling
2 1. Indledning Den sygdomsspecifikke Sundhedsaftale for Type 2 Diabetes skal sikre sammenhæng og kvalitet i de tværsektorielle tilbud og forløb. Aftalen er revideret i 2015 af den Sundhedsfaglige Referencegruppe for Diabetes Type 2. Formålet med den nye aftale er at sikre en mere dynamisk aftale med udgangspunkt i de reviderede stratificeringskriterier, med klare overordnede retningslinjer for arbejds- og ansvarsdeling samt henvisningsveje. 2. Målgruppe og Stratificeringskriterier 2.1 Målgruppe Den primære målgruppe for indsatserne i denne sygdomsspecifikke sundhedsaftale er borgere/patienter (over 18 år) med Type 2 diabetes bosiddende i Region Nordjylland. For at denne målgruppe får optimal behandling er indholdet i den sygdomsspecifikke sundhedsaftale for type 2 diabetes målrettet fagpersoner i almen lægepraksis, på hospitaler og i kommuner, som udfører indsatserne til patienter med Diabetes Type 2. Der udover kan den sygdomsspecifikke sundhedsaftale have relevans for andre, som ønsker indsigt i behandling, kontrol og rehabilitering af patienter med Diabetes Type 2, f.eks. planlæggere, politikere og patienter/pårørende mv. 2.2 Stratificering I Danmark tilkommer hvert år mere end nye tilfælde af type 2 Diabetes svarende til en årlig stigning på 5 %. Når diabetesdiagnosen stilles, har 50 % allerede udviklet tegn på følgesygdomme for hjerte, store blodkar, nyrer, nerver og øjne. Behandlingsindsatsen over for mennesker med type 2 Diabetes er baseret på et tværsektorielt samarbejde, hvor det overordnede formål er, at sikre sammenhængende patientforløb. Patienter med type 2 Diabetes kan stratificeres i almen praksis eller på hospitalerne med udgangspunkt i nedenstående niveau inddeling, som tager hensyn til sygdommens sværhedsgrad. Stratificeringen skal bidrage til, at den enkelte person med diabetes løbende sikres det bedste og mest hensigtsmæssige niveau for behandling. Stratificeringen bør være dynamisk, da patientens tilstand kan forbedres, stabiliseres eller forværres. Stratificeringskriterierne i denne aftale svarer til Sundhedsstyrelsens stratificeringskriterier i Forløbsprogram for Diabetes (Sundhedsstyrelsen, april 2008). 2.3 Stratificeringskriterier for Type 2 Diabetes Ved debut og efterfølgende årskontroller skal patienten stratificeres til enten niveau 1, 2 eller 3. 2
3 Niveau 1-patienter har velreguleret diabetes uden komplikationer og følges i almen praksis. Niveau 2-patienter har høj risiko for eller begyndende komplikationer. Behandlingsniveau i almen praksis intensiveres. Niveau 3-patienter har kompleks diabetes med manifeste senkomplikationer eller flere komplicerede kroniske sygdomme (især svær hjerte-/karsygdom). 2.4 Henvisning/Konference For både niveau 2 og 3 gælder, at hvis der ikke opnås en væsentlig forbedring efter 6 måneder i forhold til det individuelle behandlings mål og det samtidig vurderes, at der er et realistisk behandlingspotentiale, henvises patienten til et diabetesambulatorium eller til kardiologisk ambulatorium ved svær hjerte/karsygdom. Alle niveau 3 patienter bør konfereres med en endokrinolog og niveau 2 patienter kan konfereres med endokrinolog, hvis Almen Praksis finder det relevant. 3
4 Kriterium Niveau 1 Velreguleret diabetes uden komplikationer Niveau 2 Høj risiko for/begyndende komplikationer Niveau 3 Kompleks diabetes/flere komplicerede kroniske sygdomme Glykæmisk kontrol A) HbA1c<48 mmol/mol Tilstræbes de første år efter diagnose. B) HbA1c<53 mmol/mol Senere i forløbet kan en stram kontrol blive tiltagende vanskelig. Der tilstræbes HbA1c < 58 mmol/mol hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, langvarig diabetes og makro vaskulær komplikationer herunder iskæmisk hjertesygdom. Svær diabetesdys regulation HbA1c>75 trods forsøg på optimeret behandling max 6 mdr. Blodtryk BT <130/80 BT <140/85 ved iskæmisk hjertesygdom 1. Dysreguleret BT>150/90 BT <125/75 tilstræbes ved nefropati(1). Ved. BT>150/90 efter 6 mdr. intensivering i praksis henvises til diabetesambulatorium. Lipider LDL kolesterol<2,5 mmol/l.(3) Ved højrisikopatienter(2) og ved hjertekarsygdom er målet for LDLkolesterol <1,8mmol/l.(3) Kompliceret dyslipidæmi, som ikke kan behandles sufficient i monoterapi. Mikroalbuminuri Ingen mikroalbuminuri(albumin/kreatininratio<30 mg/g. Mikroalbuminuri. Patienter med tiltagende mikroalbuminuri, trods ACEhæmmer/AT2 antagonisk samt patienter med makroalbuminuri. (4) Hjerte- /Karsygdom (storkarsygdom) Ikke tilstedeværende. Tilstedeværende. Ved symptomgivende hjertekar-sygdom henvises patienten til kardiologisk ambulatorium Den diabetiske fod Ingen fodsår. Tegn på neuropati eller arteriel insufficiens. Fodsår/- gangræn/charcotfod og amputation. 1 Det optimale blodtryk ved konsultation og hjemmemålinger er et blodtryk <130/80. Diagnostik og behandling kan med fordel understøttes af hjemmeblodtryk og/eller døgn-blodtryks-måling. 4
5 Retinopati Ingen eller stabil simplex retinopati. Enhver progression af retinopatigrad. Maculaødem eller proliferativ retinopati. (1) Diabetisk nefropati defineres som øget udskillelse af albumin i urinen u-albumin/kreatinin ratio >300 mg/g hos patienter med diabetes i fravær af anden nyresygdom Mikroalbuminuri er et forstadium til diabetisk nefropati og karakteri seres ved: - U-albumin/Kreatinin ratio: mg/g. Persisterende mikroalbuminuri er til stede, når urinalbuminudskillelsen ligger i ovennævnte område i 2 ud af 3 konsekutive urinopsamlinger udført inden for en periode fra 1-12 måneder Patienter med mikro- eller makroalbuminuri bør vurderes grundigt med henblik på komorbide tilstande, særlig retinopati og makrovaskulær sygdom Diabetisk nefropati udvikles ved type 1-diabetes efter års sygdom. Ved type 2 diabetes er det ofte vanskeligt at fastlægge, hvornår diabetes er opstået i forhold til, hvornår diabetisk nefropati påvises (2) Højrisikopatienter defineres i Guidelines for type 2-diabetes, en fælles behandlingsvejledning med enslydende kliniske behandlingsmål som; Mikroalbuminuri eller flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition), og patienter med hjerte-kar-sygdom (3) Eller mindst en 50 % reduktion, hvis behandlings mål ikke nås. Fodsår 1. Aalborg Universitetshospital. Endokrinologisk afdeling er visiterende for alle diabetiske fodsår. Ses i dagafsnittet/diabetes fodcenter Nordjylland, om nødvendigt subakut. 2. Regionshospitalet Nordjylland. Visitation i Hjørring. Patienter kendt i Endokrinologisk ambulatorium ses der, øvrige i Ortopædkirurgisk ambulatorium. 3. Himmerland: Henvisning sendes til Aalborg 4. Regionshosptalet Nordjylland. Thy/Mors. Henvises til sårsygeplejerske i deres ambulatorium under Ortopædkirurgisk afdeling, om nødvendigt subakut. Fodundersøgelser er standardiseret og omfatter mindst følgende elementer: - Diabnostik af perifer neuropati vha. biothesiometri eller stemmegaffel og sensibilitet ved 10 grams monofilament. Begge undersøgelser estimerer en eventuel neuro-pati men forskellige manifestationer af dette. 5
6 - Diagnostik af arteriel insufficiens: perifere pulse, beskrivelse af hud og behåring. - Diabnostik og beskrivelse af fejlstillinger(fx hallux valgus, hammertæer mv.), callositeter, trykmærker, tidligere sår, amputationer, ødemer mv. Fodundersøgelser kan udføres af en læge, en autoriseret fodterapeut eller en sygeplejerske med relevante kompetencer og relevant erfaring. Ved stratificering til: Niveau 1: Skal alle kriterier for niveau 1 være opfyldt. Niveau 2: Patienter, der hverken opfylder kriterier for niveau 1 eller niveau 3, stratificeres som niveau 2 patienter. Niveau 3: Skal blot ét kriterium være opfyldt. 3. Multisygdom Der henvises til stratificeringsskemaerne på side Faglige indsatser Almen Praksis og hospitalerne har ansvaret for opsporing og diagnosticering af Type 2 Diabetes, samt at opspore begyndende tegn til komplikationer ved type 2 diabetes. Endvidere bør kommunerne (hjemmepleje og sundhedscentre) altid være opmærksomme på de mennesker, der er i risikogruppe for at udvikle diabetes type 2. Se endvidere side 11 vedr. opgaver i Almen Praksis; Forebyggelse og opsporing. 4.1 Medicinsk behandling Medicinsk behandling udføres i almen praksis og i hospitalsregi. Almen Praksis har ansvaret for behandlingen og kontrol af patienter stratificeret til niveau 1 og 2. hospitalsambulatorierne har ansvaret for behandlingen af patienter stratificeret til niveau 3, hvis ikke andet er aftalt. Der kan være faktorer, der gør, at almen praksis vil henvise en niveau 1 eller 2 patient til vurdering på hospitalsniveau eller konferere med en endokrinolog. Det kan omhandle tvivlsspørgsmål eksempelvis nye lægemidler eller for patienten manglende opfyldelse af individuelt satte behandlingsmål (eks. for HbA1c, blodtryk eller kolesterolniveau). Ligeledes kan niveau 3 patienter, der ikke vurderes at profitere af yderligere behandling i hospitalsregi, tilbagehenvises til kontrol i almen praksis. Dette meddeles i epikrisen/afslutningsnotatet. De kommunale sundhedscentre bør være opmærksomme på om effekten af et rehabiliteringsforløb kan kræve justering af den medicinske behandling (fx hvis borgeren fortæller om eller udviser tegn til hypoglykæmi). I disse situatio- 6
7 ner opfordres borgeren til at kontakte den henvisende læge almen praksis eller diabetesambulatorium. 4.2 Rehabilitering Alle diagnosticeret type 2 diabetes patienter, skal have tilbudt et rehabiliteringstilbud. Det anbefales at rehabiliteringsindsatsen følger Nationale Kliniske Retningslinjer for udvalgte sundhedsfaglige indsatser ved rehabilitering til patienter med type 2 diabetes (herefter NKR type 2 diabetes ) ( A.ashx). Definition af rehabilitering ved type 2 diabetes: Rehabilitering er en række indsatser, der støtter det enkelte menneske, som har eller er i risiko for at få nedsat funktionsevne, i at opnå og vedligeholde bedst mulig funktionsevne, herunder at fungere i samspil med det omgivende samfund ( NKR type 2 diabetes side 7) Kerneydelserne er i NKR type 2 diabetes beskrevet som: - Sygdomsspecifik patientuddannelse - Diætbehandling - Øgning af den fysiske aktivitet eller træning - Rygeafvænning. Dele af rehabiliteringen kan efter aftale med patienten foregå hos den praktiserende læge. Rehabilitering er en vigtig del af den samlede sundhedsindsats. Formålet med rehabilitering er, at patienten opnår øget empowerment. Dette er en medvirkende forudsætning for øget livskvalitet og sygdomshåndtering, og derved kan risikoen for komplikationer eller forværring af eksisterende komplikationer reduceres. Arbejdsdelingen for rehabiliteringen har jf. tidligere aftale været opdelt ud fra stratificeringen af patienten. Det har betydet, at al rehabilitering vedrørende niveau 3 patienter automatisk var et sygehusansvar. Med udgangspunkt i LEON princippet ændres dette med denne aftale. Det betyder, at rehabilitering i kommunalt regi kan være et tilbud for patienter på alle stratificeringsniveauer. Fremover vil rehabilitering i sygehusregi fokuserer på den del af patientundervisningen og patientvejledningen, der er nødvendigt for gennemførsel af succesfuld medicinskbehandling. I aftalen skelnes mellem hospitals rehabilitering og kommunal rehabilitering. 7
8 Hospitals Rehabilitering Hospitals rehabilitering kan modtages i hospitalsregi. Den tilbydes i tilknytning til behandlingsstart og behandlingsjustering. Den omfatter kun den del af rehabilitering, der er nødvendigt for gennemførsel af succesfuld medicinskbehandling. Rehabilitering omfatter (både individ og gruppe niveau) introduktion til undervisning og vejledning i at leve med Type 2 Diabetes med udgangspunkt i KRAM. Den individuelle vejledning har primært fokus på kosten med udgangspunkt i medicinjustering/medicinstart. Patientundervisningen foregår typisk i hold og er primært målrettet niveau 3 patienter. Undervisningen er rettet mod vejledning og information af at få en bedre forståelse af sin sygdom samt hvorledes man bedst muligt kan mestre egen sygdom. Kommunal Rehabilitering Den Kommunale rehabilitering omhandler både individuel og gruppeorienteret patientuddannelse og vejledning. Den kan tilbydes alle niveauer af patienter, hvor der vurderes et behov. Rehabiliteringen foregår i en længere periode (typisk 8-12 uger), og der forventes dermed en længere fastholdelse af patienten. Den enkelte kommune vurderer sammen med patienten, hvad indholdet i indsatsen bør være. Indsatsen tilpasses patientens behov og ressourcer mhp. rette indsats på rette tidspunkt. Patienten er i centrum, medinddrages og tager ansvar for egen rehabilitering. De pårørende inddrages i det omfang, det er muligt. Der tilbydes indsatser jf. anbefalinger i NKR type 2 diabetes. Kommunal rehabilitering udbydes af kommunerne. Ny diagnosticeret diabetes type 2 patienter skal alle have tilbuddet om et rehabiliteringsforløb. Dele af rehabiliteringen kan efter aftale med patienten foregå hos patientens egen læge. rnes sundhedscentre og hospitalsambulatorierne kan oplyse patienten om muligheden for at deltage i fx Diabetesforeningens motivationsgrupper, der kan fungere som et godt supplement til patienttilbuddene. 5. Inddragelse af patienter og pårørende Patienter og pårørende anbefales inddraget på flere niveauer i relation til de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler. Der har været iværksat et arbejde ift. at udvikle en handleplan for borger/brugerinddragelse. Handleplanen blev færdigbehandlet af Sundhedskoordinationsudvalget den 24. september
9 6. Aktiviteter og arbejdsdeling Den indledende stratificering vil typisk foregå i almen praksis. I de nedenstående tabeller fremgår ansvarsfordelingen med udgangspunkt i stratificeringsniveau. Stratificeringen er dynamisk, idet patienternes tilstand kan være stabil, under forbedring eller under forværring. Stratificeringen kan foretages løbende i såvel almen praksis som i sygehusregi. Type 2 Diabetes Niveau 1. Velreguleret og Stabil Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig for at udføre Opsporing/diagnose Praktiserende Læge Almen Praksis Medicinsk behandling Praktiserende Læge Almen Praksis Indledende samtale, herunder KRAM rådgivning, vejledning,kontrol og sygdomsforståelse Praktiserende Læge/Sygeplejerske Almen Praksis Kommunal rehabilitering herunder: Sundhedssamtale Sundhedsfaglig medarbejder Sygdomsspecifik patientuddannelse Sygeplejerske a. Kostvejledning a. sygeplejerske/ernæringsfaglig b. Diætbehandling b.klinisk diætist Rygestop Rygestopinstruktør Alkohol Sundhedsfaglig Medarbejder Fysisk aktivitet/træning Fysioterapeut Niveau 2. Høj risiko for/begyndende komplikati- Type 2 Diabetes oner Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig for at udføre Opsporing/diagnose Praktiserende Læge Almen Praksis Medicinsk behandling Praktiserende Læge Almen Praksis Indledende samtale, herunder KRAM rådgivning, vejledning,kontrol og sygdomsforståelse Praktiserende Læge eller Sygeplejerske Almen Praksis Kommunal rehabilitering Herunder: Sundhedssamtale Sundhedsfaglig medarbejder Sygdomsspecifik patientuddannelse Sygeplejerske a.kostvejledning b.diætbehandling a. sygeplejerske/ernæringsfaglig 9
10 b.klinisk diætist Rygestop Rygestopinstruktør Alkohol Sundhedsfaglig medarbejder Fysisk aktivitet/træning Fysioterapeut Niveau 3. Kompleks diabetes/flere komplice- Type 2 Diabetes rede kroniske sygdomme Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig for at udføre Opsporing/diagnose Medicinsk behandling Indledende samtale, herunder KRAM rådgivning, vejledning og kontrol Sygehusrehabilitering Kommunal rehabilitering Praktiserende Læge eller speciallæge Praktiserende Læge eller Speciallæge Sygehuslæge eller Sygeplejerske Almen Praksis eller Hospital Hospital Hospital Hospital Herunder: Sundhedssamtale Sundhedsfaglig medarbejder Sygdomsspecifik patient Sygeplejerske uddannelse Diætbehandling Klinisk diætist Rygestop Rygestopinstruktør Alkohol Sundhedsfaglig medarbejder Fysisk aktivitet/motion Fysioterapeut 10
11 Opgaver i Almen Praksis Almen Praksis som tovholder Patienter på alle niveauer følges som udgangspunkt af den praktiserende læge. Dermed har den praktiserende læge ansvaret for at sikre en koordinering af den sundhedsfaglige indsats og vurdere patientens helbred løbende. Forebyggelse og opsporing Almen Praksis sikrer forebyggelse, opsporing og behandling. Forebyggelsesindsatsen målrettes tidlig opsporing. Følgende patienter bør tilbydes screening for type 2 diabetes: Patienter; o Med erkendt hjertesygdom eks afli/ami. o Med hjerte/kar risiko(score)>5%. o Med familiær disposition til diabetes (1. grads slægtninge). o Med tidligere gestationel diabetes. o Med pco. o I medicinsk behandling, som øger risiko for diabetes mellitus eks prednisolon eller antipsykotika. o Med svær psykisk sygdom - eks skizofreni eller bipolar lidelse. o Fra populationer med genetisk øget risiko indvandrere fra Asien, Afrika og Mellemøsten med alder >35 år. o Med 2 eller flere risikofaktorer så som: overvægt, lavt aktivitetsniveau, rygere, høj alder, familiær disposition til hjerte/kar eller type 2 diabetes (1. grads slægtninge) eller mikroalbuminuri. Den Praktiserende Læge og stratificering Almen Praksis har ansvar for den indledende stratificering, mens den løbende stratificering kan ske i Almen Praksis eller på Hospitalet afhængig af, hvor behandlingen/kontrollen udføres. Endvidere vurderer den praktiserende læge løbende behovet for behandling og vejledning på specialiseret niveau (hospitalstilbud). Såfremt en patient, der har bevæget sig til stratificeringsniveau 3, ikke kan behandles til stratificeringsniveau 2 indenfor 3-6 måneder bør patienten henvises til hospitalet/konfereres med hospitalet. Individuelle patientbehov gør, at der kan være tilfælde, hvor den praktiserende læge vil henvise niveau 1 eller niveau 2 patienter til vurdering på hospitalet f.eks. på baggrund af nye lægemidler eller når patienten ikke har nået et individuelt satte behandlingsmål (f.eks. for HbA1c, blodtryk eller kolesterolniveau). Rehabilitering/Patientundervisning Alle nydiagnosticeret type 2 diabetes patienter, skal have tilbudt et rehabiliteringstilbud. Dele af rehabiliteringen kan efter aftale med patienten foregå hos den praktiserende læge. Den praktiserende læge vurderer behovet for rehabiliteringen og kan foretage henvisning. Når en patient henvises til rehabilitering bør den praktiserende læge være opmærksom på, at de kommunale tilbud ikke omfatter medicinsk behandling eller behandlingsjustering. Særlig opmærksomhed bør derfor rettes mod: 1. Om den medicinske behandling vurderes som maksimal (dette bør noteres på henvisningen). 2. Om der er behov for medicinjustering under det kommunale rehabiliteringsforløb. I så fald opfordres patienten til at kontakte henvisende læge. Orientering til (Sundhedscentre): Almen Praksis bør i henvisningen være forpligtet/villig til at give kommunen relevante oplysninger om borgeren inden en rehabiliterings indsats. Herunder bl.a. kort sygehistorie, diabetiske senfølger og andre væsentlig ste diagnoser(stratificeringsniveau), medicinliste, behandlingsmål, nyeste HbA1c, kolesterol, vægt, BMI, funktionsevne og sociale vilkår samt kontaktoplysninger. 11
12 Opgaver på Hospitalsniveau Behandling, vejledning og kontrol Hospitalerne har ansvaret for den specialiserede behandling, vejledning og kontrol af niveau 3 patienter, med mindre andet er aftalt. Hospitalet tilbyder behandling (justering og intensivering), samt den dertil knyttede vejledning/uddannelse i sygdomsmestring. Afslutning af patienten Hospitalet har ansvaret for at færdigbehandle patienten i henhold til de opstillede mål for den enkelte patient. Efter max 6 måneder gøres status. Såfremt de opstillede mål ikke er opnået, eller at det ikke vurderes realistisk at opnå målene med den tilgængelige behandling, kan patienten afsluttes og henvises til forsat kontrol i almen praksis. Graden af målopfyldelse Hospitalet er ansvarlig for i afslutningsnotatet til Almen Praksis at beskrive graden af målopfyldelse, og om dette vurderes som det maksimalt opnåelige. Desuden vurderes det, om patienten kan have andre behov herunder rehabilitering. Orientering til (Sundhedscentre): Sygehuset bør i henvisningen være forpligtet/villig til at give kommunen relevante oplysninger om borgeren inden en rehabiliterings indsats. Herunder bl.a. kort sygehistorie, diabetiske senfølger og andre væsentlig ste diagnoser(stratificeringsniveau), medicinliste, behandlingsmål, nyeste HbA1c, kolesterol, vægt, BMI, funktionsevne og sociale vilkår samt kontaktoplysninger. Rehabilitering/patientundervisning Niveau 3 patienter tilbydes kostvejledning samt rådgivning om alkohol, såfremt det er relevant i forbindelse med behandlingsjustering/intensivering på Hospitalerne. Desuden gives vejledning om motion. Når en patient er afsluttet i hospitalsregi, henvises patienten til almen praksis med anbefalinger om rehabiliteringsindsats i kommunalt regi i de tilfælde, hvor det vurderes et behov. Endokrinologisk Afdeling på sygehusene kan henvise direkte til kommune/sundhedscentre ved behov. Patienter med behov for længerevarende tilknytning til hospitalet kan henvises direkte til rehabilitering i kommunen. Dermed foregår behandlingsindsatsen og den kommunale patientundervisning sideløbende. Opstår der tegn hos patienten på behov for evt. justering af den medicinske behandling under det kommunale rehabiliteringsforløb opfordres patienten til at kontakte diabetesambulatoriet. Om nødvendigt bidrager det kommunale sundhedscenter til kontakten. Gravide og børn Behandling og patientundervisning af børn samt gravide med type 2 diabetes eller nyopstået diabetes under graviditet er en opgave. 12
13 Kommunale opgaver (Sundhedscentrene) Forebyggelse og tidlig opsporing n kan bidrage til risikovurdering og forebyggelse af Type 2 Diabetes ved at være særlige opmærksom på risikogrupper. I tilfælde af mistanke om uopdaget Type 2 Diabetes, skal kommunen opfordre til, at der tages kontakt til egen læge. Screening for diabetes og tidlige tegn til diabetes senfølger foregår i almen praksis eller på hospitalet. Den almene patientundervisning n har ansvaret for at tilbyde den almene rehabilitering til patienter på alle niveauer. Den kommunale rehabilitering har fokus på at styrke egenomsorgsevnen og derved sikre øget livskvalitet og minimere risikoen for følgesygdomme. n er ansvarlig for at sikre, at opgaven med rehabilitering og patientundervisning udøves af sundhedsfaglige medarbejdere. Niveau 3 patienter vil typisk modtage en del af rehabiliteringen på hospitalet, idet den er en del af behandlingen. Almen Praksis og hospitalet vurderer behovet for almen rehabilitering og kan henvise til kommunale tilbud. Orientering af Almen Praksis og/eller Hospital n orienterer den praktiserende læge ellers hospitalet (af hængigt af patientens tilknytningsforhold), når patienten afslutter sit rehabiliteringsforløb eller i tilfælde af, at patienten frafalder rehabiliteringsforløbet. Såfremt der opstår sygdomsspecifikke problemer, opfordres patienten til at kontakte henvisende læge. Om nødvendigt bidrager det kommunale sundhedscenter til kontakten. Økonomi Som tidligere beskrevet under Rehabilitering er der med denne aftale lagt op til en ændret arbejdsdeling på rehabiliteringsindsatsen. Ændringen kan medføre større ressourcetræk i kommunerne, da kommunens samlede patientgrundlag for rehabilitering til patienter over 18 år med type 2 diabetes øges. Samtidig kan det generelle funktionsniveau hos niveau 3 patienter være således, at rehabiliteringen kræver langt flere individuelle indsatser fx træningsindsatsen. Det medfører et øget kommunalt ressourceforbrug, da niveau 1 og 2 primært håndteres på hold. Da der ikke findes tal for, hvor mange borgere der stratificeres til niveau 1, 2 og 3, er det ikke muligt at beregne de direkte økonomiske konsekvenser ved denne ændring. Det anbefales derfor, at udviklingen monitoreres med henblik på vurdering af de økonomiske konsekvenser. 7. Kommunikation mellem parterne 13
14 Henvisninger og anden direkte kommunikation mellem de udøvende aktører omkring patientforløbet, udveksles så vidt muligt digitalt. Som isoleret nyt tiltag, vil der for Almen Praksis fremadrettet være mulighed for mundtlig konference med en endokrinologisk speciallæge om niveau 2 og 3 patienter. Hertil kommer, at der også vil være tilbud om elektroniske forespørgsler fra Almen Praksis om problemstillinger, der er mindre presserende, og ikke kræver tovejs-kommunikation. Disse forespørgsler vil blive besvaret indenfor 24 timer på hverdage. Endelig tænkes etableret en hotline, hvor Almen Praksis på hverdage kan kontakte diabetessygeplejerske om mere tekniske spørgsmål vedr. insulingivning og blodsukkermåling. Formålet med dette tiltag er, at en større del af patienter med diabetes type 2 kan håndteres i Almen Praksis, i et tværsektorielt samarbejde med hospitalet. Omkring indsatsen vedrørende henvisning til forebyggelse/rehabilitering i kommunerne sendes meddelelse(hospitalshenvisning) til kommunen via pakkehenvisning(under pakkeforløb, hvor diabetespakken vælges). I forbindelse med udfyldning af henvisningspakken henvises til flg. link til PRI: 8. Implementering, monitorering, kvalitetssikring og sundhedsfaglig udvikling r, hospitaler og almen praksis er hver især ansvarlige for deres opgavevaretagelse og for at implementere deres del af patientforløbet. Der er opsat mål om, at borgere der henvises til rehabiliteringstilbud, starter og gennemfører tilbuddet, og at der skal kunne påvises en effekt af borgerens deltagelse i et tilbud. 14
Den Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Diabetes Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Er under revision Sygdomsspecifik sundhedsaftale for type 2 diabetes
Læs mereSygdomsspecifik Sundhedsaftale for Type 2 Diabetes
fff Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Type 2 Diabetes 1 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning... 3 2.0 Den tværsektorielle indsats for type 2 diabetes... 3 3.0 Stratificeringskriterier... 3 4.0 Arbejds-
Læs mereUdfyldningsaftale for Diabetes type 2
Udfyldningsaftale for Diabetes type 2 Patienter med type 2-diabetes er oftest karakteriserede ved diabetesdebut efter 30 års alderen. Årsagen til type 2-diabetes er i princippet for lidt insulindannelse
Læs mereSygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - KOL
Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - KOL KOL-patienter har fået diagnosticeret en Kronisk Inflammatorisk Lungesygdom med en systemisk komponent. Sygdommen medfører vedvarende
Læs mereType 2-diabetes. Tværsektorielle visitationskriterier og specialistrådgivning
Type 2-diabetes. Tværsektorielle visitationskriterier og specialistrådgivning Udgiver Region Hovedstaden > Center for Sundhed & Sundhedsfaglig råd - Endokrinologi Dokumenttype Vejledning Version 1 Forfattere
Læs mereMedComs kronikerprojekt
MedComs kronikerprojekt Understøttelse af forløbsprogrammer. Fælles Kroniker Data Introduktion og Datasæt for sygdomme I testperioden Ålborg 19.3.2012 sjj@medcom.dk Arbejdsplan Version 0 udvikles til Version
Læs mereDen Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Hjerte-Kar Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Skal revideres Sygdomsspecifik sundhedsaftale for Hjerte og
Læs merePLO-aftale Diabetes2Syd projekt
PLO-aftale 2018 Praksis skal gradvist (2018-20) varetage behandlingen af en større andel af KOL og type 2 diabetespatienterne De mest komplicerede skal forblive i eller uændret visiteres til hospitalssektoren
Læs mereDen Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Rammeaftale for kronikerområdet Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Godkendt december 2015 Rammeaftale for Kronikerområdet 1. Rammeaftalens generelle
Læs mereResume af forløbsprogram for depression
Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.
Læs mereDen Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for KOL Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Er under revision Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv
Læs mereCENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE
25-11-2015 CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE Baggrundsnotat til Sundhedskoordinationsudvalgets temadrøftelse om forebyggelse den 9. december 2015 Baggrund Et afgørende aspekt
Læs mereForløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver
Forløbsprogram for demens Den praktiserende læges rolle og opgaver 2013 Region Sjællands Forløbsprogram for demens er beskrevet i en samlet rapport, som er udsendt til alle involverede aktører i foråret
Læs mereRegion Nordjylland og kommuner
Region Nordjylland og kommuner Patientuddannelse Det nordjyske set-up Begreberne på plads Status Hjørring og Aalborg kommune kommunes Rehabiliteringstilbud som eksempel Projekterne Kompetenceudvikling
Læs mereForslag til 2 modeller for fremtidig drift af rehabiliteringsforløb til borgere med KOL, iskæmisk hjertesygdom og diabetes type 2.
Forslag til 2 modeller for fremtidig drift af rehabiliteringsforløb til borgere med KOL, iskæmisk hjertesygdom og diabetes type 2. En tredjedel af den danske befolkning lider af en eller flere kroniske
Læs mereTil deltagerne i Randersklyngen* UDKAST
Regionshospitalet Randers Afdelingbetegnelse Skovlyvej 1 DK-8900 Randers Tel. +45 8910 2000 Til deltagerne i Randersklyngen* UDKAST Der er møde i Randersklyngen d. 26. januar 2009 kl. 14.00 16.00 i mødelokalet
Læs mereStrategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.
Sundhedsstyrelsens konference: Sundhedsaftalerne arbejdsdeling, sammenhæng og kvalitet Axelborg den 2. november 2007. Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.
Læs mereDet sammenhængende patientforløb status og udfordringer Ole Snorgaard
Det sammenhængende patientforløb status og udfordringer Ole Snorgaard Diabetesklinikken og Tværsektorenheden, Hvidovre hospital Regionalt Diabetesudvalg, forløbsprogram for T2DM, Udviklingsgruppen for
Læs mereStatus på forløbsprogrammer 2014
Dato 19-12-2014 Sagsnr. 4-1611-8/14 kiha fobs@sst.dk Status på forløbsprogrammer 2014 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer
Læs mereGenerisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere
Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere 1. Baggrund Regeringen og Danske Regioner har siden 2011 i økonomiaftalerne aftalt, at der løbende skal
Læs mereTemamøde om nye forløbsprogrammer (kræftrehabilitering, depression, lænderygsmerter)
Temamøde om nye forløbsprogrammer (kræftrehabilitering, depression, lænderygsmerter) Sundhed og omsorgsudvalgsmøde 19. august 2013 v/ stabsleder Hanne Linnemann Eksisterende forløbsprogrammer På nuværende
Læs mereBilag 1: Fakta om diabetes
Bilag 1: Fakta om diabetes Den globale diabetesudfordring På verdensplan var der i 2013 ca. 382 mio. personer med diabetes (både type 1 og type 2). Omkring halvdelen af disse har sygdommen uden at vide
Læs mereIgangværende indsatser fra Sundhedsaftalen
1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Hjælp til selvmordstruede borgere Der er udarbejdet en oversigt over, hvor sundhedspersonale på tværs af sektorer kan få hjælp til en selvmordtruet
Læs mereKoncept for forløbsplaner
Dato 29-09-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. finanslovsaftalen for 2015. Initiativet
Læs mereGodkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009
Strategi for kronisk syge i Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 1 Indholdsfortegnelse 1 BAGGRUND 3 STRUKTURER, OPGAVER OG SAMARBEJDE 3 SVENDBORG KOMMUNES VÆRDIER 4 2 FORMÅLET
Læs merePatientforløbsprogrammer. v. Anne Bach Stisen - Januar 2012
Patientforløbsprogrammer v. Anne Bach Stisen - Januar 2012 Disposition 1. Kronikerstrategien (Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark) 2. Baggrund for forløbsprogrammerne 3. Hvad
Læs mereAnbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom
Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom ISKÆMISK HJERTESYGDOM HJERTERYTMEFORSTYRRELSE HJERTEKLAPSYGDOM HJERTESVIGT RESUMÉ 2018 Resumé I dag lever ca. en halv million voksne
Læs mereForløbsprogram Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM)
Efterforløb og vidensdeling Behandling og rehabilitering Diagnose og stratificering Tidlig opsporing og forebyggelse Forløbsprogram Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) Lægens opgaver: Tidlig opsporing Forebyggelse
Læs mereDe forventede økonomiske konsekvenser som følge af ændringer ved forløbsprogrammet for KOL i Region Midtjylland.
De forventede økonomiske konsekvenser som følge af ændringer ved forløbsprogrammet for KOL i Region Midtjylland. Indledning På Sundhedsstyregruppens møde den 17. august 2015 blev det besluttet, at udskyde
Læs mereForløbsprogram for type 2 diabetes
Forløbsprogram for type 2 diabetes 2. udgave revideret oktober 2012 Region Midtjylland Forløbsprogramgruppen for type 2 diabetes 2. udgave revideret oktober 2012 Indholdsfortegnelse 1. Indledning...4 2.
Læs mereUdviklingen i kroniske sygdomme
Forløbsprogrammer Definition Et kronikerprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given kronisk sygdom, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger
Læs mereDEN FAGLIGE VISITATIONS- RETNINGSLINJE FOR PERSONER MED DIABETISKE FODSÅR
DEN FAGLIGE VISITATIONS- RETNINGSLINJE FOR PERSONER MED DIABETISKE FODSÅR 2013 Faglig visitationsretningslinje for personer med diabetiske fodsår Sundhedsstyrelsen, 2013. Publikationen kan frit refereres
Læs mereOrganisering af indsatsen for kronisk syge i Sønderborg Kommune
Organisering af indsatsen for kronisk syge i Sønderborg Kommune Thomas Lund Sørensen Afdelingschef, Sundhed Speciallæge i samfundsmedicin Opgaven Definitioner Loven Sundhedsaftalen Organisering Kommunikation
Læs mereKronikermodellen. En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom
Kronikermodellen En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom Annette Fenger, Udviklingssygeplejerske, Medicinsk afd. Kvalitetsteam, Regionshospitalet Viborg, Skive,Kjellerup Definition af kronisk
Læs mereSundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom
Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Danske Fysioterapeuter Fagfestival Region Syddanmark Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsplanlægning september 2008 Hvad jeg vil sige noget om Om Sundhedsstyrelsens
Læs mereHvilken effekt kan man forvente af forløbsprogrammerne?
Hvilken effekt kan man forvente af forløbsprogrammerne? v/ Jens Bejer Damgaard, Kontorchef, Nære Sundhedstilbud, Region Midtjylland www.regionmidtjylland.dk Forløbsprogrammer Formålet er at rammesætte
Læs mereKoncept for forløbsplaner
Dato 13-03-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. regeringens sundhedsstrategi
Læs mereI 2004 blev en lignende audit gennemført af praktiserende læger, der dengang i en 8-ugers periode registrerede 169 tilfælde.
Diabetesaudit i almen praksis Færøerne 11 Svarrapport 14 deltagere Audit om Diabetes type 2 på Færøerne 11/12 Aktuelle rapport beskriver resultatet af en APO- audit om DM type 2 udført af 14 praktiserende
Læs mereProjektet Gode rammer for hjerterehabilitering en partnerskabsmodel anvender en stratificeringsmodel for patienter med iskæmisk hjertesygdom.
VEJLEDNING version oktober 2008 Stratificering af hjertepatienter Projektet Gode rammer for hjerterehabilitering en partnerskabsmodel anvender en stratificeringsmodel for patienter med iskæmisk hjertesygdom.
Læs mereStatus på forløbsprogrammer 2016
Dato 13-02-2017 LSOL Sagsnr. 4-1611-8/19 7222 7810 Status på forløbsprogrammer 2016 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer 1
Læs mereDet overordnede formål med sundhedsaftalen om forebyggelse er:
4. Forebyggelse Sundhedstilbud med sammenhæng og kvalitet. Det overordnede formål med sundhedsaftalen om forebyggelse er: at alle borgere med behov herfor tilbydes en sammenhængende forebyggelsesindsats
Læs mereForløbsprogram for type 2 diabetes
Forløbsprogram for type 2 diabetes Region Midtjylland Forløbsprogramgruppen for type 2 diabetes Indholdsfortegnelse 1. Indledning...4 2. Baggrund...6 2.1 Type 2 diabetes...7 3. Forløbsprogrammets patientgruppe...9
Læs mereHØRINGSSVAR REVIDERET FORLØBSPROGRAM FOR KOL
NOTAT 29. MARTS 2016 JOURNALNUMMER SKREVET AF POULINE GRINGER HØRINGSSVAR REVIDERET FORLØBSPROGRAM FOR KOL Forløbsprogrammet for KOL har mere tekst og dybere faglighed i forhold de øvrige programmer, men
Læs mereStatus på forløbsprogrammer 2016
Dato 14-12-2016 LSOL Sagsnr. 4-1611-8/19 7222 7810 Status på forløbsprogrammer 2016 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer 1
Læs mereIgangværende indsatser fra Sundhedsaftalen
1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Forebyggelse TSG Flowdiagram for selvmordsforebyggelse en opgave fra 2. generations sundhedsaftale, som snart kan færdiggøres. Center for Selvmordsforebyggelse,
Læs mereKOALA KOALA KOL KVALITETSSIKRINGS AKTIVITET PÅ SUNDHEDSCENTRE OG HOSPITALER
KOL KVALITETSSIKRINGS AKTIVITET PÅ SUNDHEDSCENTRE OG HOSPITALER De 2 private projekter KVASIMODO 1 1. tværsnit 2. tværsnit 184 prak. læger 3.024 patienter 156 prak. læger 2.439 patienter 2.978 patienter
Læs mereNotat Regionale overvejelser om opgavefordeling vedr. gruppebaseret patientuddannelsestilbud
Afdelingen for Kommunesamarbejde Udarbejdet af: Anne Bach Stisen Journal nr.: 07/894 E-mail: Anne.B.Stisen@regionsyddanmark.dk Dato: 26. juni 2007 Telefon: 7663 1232 Notat Regionale overvejelser om opgavefordeling
Læs mereVI SAMLER KRÆFTERNE. Overordnet indsatsbeskrivelse
VI SAMLER KRÆFTERNE Overordnet indsatsbeskrivelse 1 Overordnet indsatsbeskrivelse 1. Titel Overordnet indsatsbeskrivelse for det tværkommunale samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med
Læs mereSAMMENHÆNGENDE REHABILITERINGSFORLØB SET FRA ET FOREBYGGELSESCENTER
SAMMENHÆNGENDE REHABILITERINGSFORLØB SET FRA ET FOREBYGGELSESCENTER (Gill Sans pt) Birgitte Gade Koefoed Forebyggelsescenterchef Speciallæge i samfundsmedicin, ph.d. MPA Forebyggelsescenter Nørrebro Friday,
Læs mereSorø Kommune fremsender hermed ansøgning bilagt projektbeskrivelse til puljen vedr. forløbsprogrammer.
Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Kontoret for Regional Sundhed Att. Lone Vicki Petersen Sorø Kommune Fagcenter Sundhed Rådhusvej 8 4180 Sorø T 5787 6000 F 5787 7100 soroekom@soroe.dk www.soroe.dk
Læs mereImplementering af forløbsprogram for KOL (Kronisk obstruktiv lungesygdom)
GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses, Sundheds og Handicapudvalget 25 05 2011 NOTAT Bilag 2. Beskrivelse af aktiviteter og tiltag Dato: 10.05.2011 Beskrivelse af aktiviteter og tiltag til handleplan for borgere
Læs mereForløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith
Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Rehabilitering, nationale initiativer Indsatsen vedrørende rehabilitering
Læs mereDiabetes rehabilitering - sådan gør vi i Hjørring Kommune
Diabetes rehabilitering - sådan gør vi i Hjørring Kommune Hvem er jeg? Else Deichmann Nielsen Sygeplejerske ved Borgersundhed, Sundhedscenter Hjørring. 67.816 indbyggere Hjørring Sundhedscenter Træningsenheden
Læs mereSundhedsaftaler fra stafet til samarbejde og samtidighed
Sundhedsaftaler fra stafet til samarbejde og samtidighed Seminar for DS-ILPS mandag den 12. marts 2018 Lene Olesen og Elisabeth Skibsted, Sundhedsstyrelsen Agenda Sundhedsaftaler fra stafet til samarbejde
Læs mereKommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for rehabiliterende sundhedsindsatser til patienter med type 2- diabetes
KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske for rehabiliterende sundhedsindsatser til patienter med type 2- diabetes Baggrund og formål I Danmark udgør type 2-diabetes 80-85 % af de
Læs mereForløbsbeskrivelse af rehabilitering for borgere med type 2-diabetes i Frederiksberg Kommune
Forløbsbeskrivelse af rehabilitering for borgere med type 2-diabetes i Frederiksberg Kommune Gældende for almen praksis, Frederiksberg Hospital samt Frederiksberg Kommune Juni 2011 INDHOLD Indledning...
Læs mereAnbefalinger for tværsektorielle patientforløb for mennesker med type 2- diabetes
Anbefalinger for tværsektorielle patientforløb for mennesker med type 2- diabetes Høringsudkast den 30. november 2015 Indhold 1 Introduktion 4 1.1 Baggrund og formål 4 1.2 Vidensgrundlag 4 1.3 Definitioner
Læs mereFarmakologisk diabetesbehandling - med specielt fokus på de antiglykæmiske farmaka
Farmakologisk diabetesbehandling - med specielt fokus på de antiglykæmiske farmaka Ole Snorgaard, overlæge Endokrinologisk Afd. Hvidovre Hospital Thomas Drivsholm, praktiserende læge, lektor Lægehuset
Læs mereDiskussionsoplæg om samarbejdet i diabetesbehandlingen mellem lægepraksis og ambulatorier
Diskussionsoplæg om samarbejdet i diabetesbehandlingen mellem lægepraksis og ambulatorier Baggrund I Sundhedsstyrelsens redegørelse om den fremtidige diabetesbehandling i Danmark, 1994, fremhæves ønsket
Læs mereAnbefalinger for tværsektorielle patientforløb for mennesker med type 2-diabetes
Anbefalinger for tværsektorielle patientforløb for mennesker med type 2-diabetes 2016 Anbefalinger for tværsektorielle patientforløb for mennesker med type 2-diabetes Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen
Læs mereStrategi på lungeområdet i Ringkøbing-Skjern Kommune
Strategi på lungeområdet i Ringkøbing-Skjern Kommune Sundhed og Omsorg Faglig Drift og Udvikling 2018 1 Indhold Indledning... 3 Definition og forekomst af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)... 3 Indlæggelser
Læs mereImplementering af den kommunale del af forløbsprogrammer for de kroniske sygdomme diabetes type 2, KOL og hjerte-karsygdom.
Ansøgning til pulje i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010-2012. 29. september 2009 Implementering af den kommunale del af forløbsprogrammer
Læs mereResume af sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft
Resume af sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft Sundhedsaftalen skal ses som et supplement til forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse kræft og som en tillægsaftale
Læs mereSkema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.
Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål
Læs mereTelemedicinsk indsats overfor patienter med type 2 diabetes et tværsektoriel projektsamarbejde mellem Københavns Kommune og Bispebjerg Hospital
Tekst til udbudsmateriale, der kan downloades Telemedicinsk indsats overfor patienter med type 2 diabetes et tværsektoriel projektsamarbejde mellem Københavns Kommune og Bispebjerg Hospital Et pilotprojekt
Læs mereangst og social fobi
Danske Regioner 29-10-2012 Angst og social fobi voksne (DF41 og DF40) Samlet tidsforbrug: 15 timer Pakkeforløb for angst og social fobi DANSKE REGIONER 2012 / 1 Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere
Læs mereForeningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013.
København, den 25. november 2013 Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD)
Læs mereEtniske minoriteter og diabetes. v. Anne Sander Chef for Rådgivning og Frivillighed Diabetesforeningen 28. april 2016
Etniske minoriteter og diabetes v. Anne Sander Chef for Rådgivning og Frivillighed Diabetesforeningen 28. april 2016 Hvad er diabetes? Den hurtigst voksende kroniske sygdom i Danmark store omkostninger
Læs mereTværsektorielt samarbejde i relation til KOL
Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL Marie Lavesen Sygeplejerske, Hillerød Hospital Marie.Lavesen@regionh.dk Disposition Baggrunden for organisering af kronisk sygdom Forløbsprogram - arbejdsdeling
Læs mereForløbsudvikling for patienter med type 2 diabetes på tværs af sektorer Samarbejde i øjenhøjde
Forløbsudvikling for patienter med type 2 diabetes på tværs af sektorer Samarbejde i øjenhøjde Ved overlæge Hans Gjessing, diabeteskoordinator Ulla Jørgensen og diabetessygeplejerske Charlotte Chrois Møller,
Læs mereAnsøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom
Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom I Thisted Kommune ønsker vi at styrke såvel den monofaglige,
Læs mereUdredning og behandling af bipolar lidelse hos voksne FAGLIG VISITATIONSRETNINGSLINJE
Udredning og behandling af bipolar lidelse hos voksne FAGLIG VISITATIONSRETNINGSLINJE 2016 Udredning og behandling af bipolar lidelse hos voksne faglig visitationsretningslinje Sundhedsstyrelsen, 2016.
Læs mereGenoptræningsplaner til kræftpatienter
Område: Sundhedsområdet Afdeling: Planlægning og Udvikling Journal nr.: Dato: 7. april 2015 Udarbejdet af: Morten Jakobsen/Annette Lunde Stougaard E mail: Morten.Jakobsen@regionsyddanmark.dk Telefon: 76631365
Læs mereSocial- og Sundhedsudvalget:
Social- og Sundhedsudvalget: Politik område Forslag nr. Tekst: Effekt i 2017 Helårsvirkning 701 1 Rammebesparelse på rehabiliteringstilbud til borgere med kroniske sygdomme (hjertesygdom, diabetes 2, KOL
Læs mereAPO-internat. 2008 ICPC og Datafangst. 8. Marts 2008. Henrik Schroll
APO-internat 2008 ICPC og Datafangst 8. Marts 2008 Henrik Schroll ICPC -kodenetværket ICPC kodning er nøglen n til: Kvalitetsudvikling Informationer (Linkportalen) Forskning (Ny viden i faget) ICPC -kodenetværket
Læs mereIMPLEMENTRETING AF NKR potentialer og udfordringer
IMPLEMENTRETING AF NKR potentialer og udfordringer Set fra en praktikers synsvinkel Birgitte Gade Koefoed Forebyggelsescenterchef, speciallæge i samfundsmedicin, ph.d., MPA Forebyggelsescenter Nørrebro
Læs mereSkema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.
Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål
Læs mereSkive Kommune Viborg Kommune
Skive Kommune Viborg Kommune Vi fletter sammen om hjerterehabilitering Et års erfaring fra et fælles forløb med hjerterehabilitering fase 2 Borgeren er udredt og lægefagligt vurderet stabil Afdelings sygeplejerske
Læs merereaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Pakkeforløb for Danske Regioner
Danske Regioner 29-10-2012 Reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion voksne (DF43.1 DF43.2) Samlet tidsforbrug: 27 timer Pakkeforløb for reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Forord
Læs mereSygdomsmestrings forløb Diabetes type 2
Sygdomsmestrings forløb Diabetes type 2 Dagens program Siden sidst? Opsummering Brainstorm på senkomplikationer/senfølger Seksualitet Mine senfølger (tegn) Sidemandsdrøftelse Pas dine kontrolbesøg! Hvem
Læs mereImplementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram
Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med KOL Indledning Region Syddanmark og de 22 kommuner har primo 2017 vedtaget et nyt forløbsprogram for mennesker med kronisk obstruktiv
Læs mereKort resumé af forløbsprogram for lænderygsmerter
Kort resumé af forløbsprogram for lænderygsmerter Udbredelse af lænderygsmerter og omkostninger Sundhedsprofilen (Hvordan har du det 2010) viser, at muskel-skeletsygdomme er den mest udbredte lidelse i
Læs merereaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Pakkeforløb for Danske Regioner 21-06-2012
Danske Regioner 21-06-2012 Reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion (DF43.1 DF43.2) Samlet tidsforbrug: 27 timer Pakkeforløb for reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Forord I psykiatrien
Læs mereDIABETES-BEHANDLING DER GIVER MEST VÆRDI FOR PERSONEN MED DIABETES
DIABETES-BEHANDLING DER GIVER MEST VÆRDI FOR PERSONEN MED DIABETES ET SAMARBEJDE MELLEM REGION NORDJYLLAND & STENO DIABETES CENTER NORDJYLLAND, AALBORG UNIVERSITETSHOSPITAL Niels Ejskjær, Professor, Overlæge
Læs mereTandlægeforeningen Forebyggelse og Borgernære Sundhedstilbud Amaliegade 17 Fobs(~sst.dk
~ano~æcje ~orenin~en Sundhedsstyrelsen Tandlægeforeningen Forebyggelse og Borgernære Sundhedstilbud Amaliegade 17 Fobs(~sst.dk 1256 København K Tel.: 70 25 77 11 Fax: 70 25 16 37 info@tandlaegeforeningen.dk
Læs mereAftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau
Journal nr.: Dato: 30. november 2015 Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Grundlæggende principper for samarbejdet I oktober 2014
Læs mereCase 1. Spørgsmål? Samlet undersøgelses og behandlingsplan Behandlingsmål?
Case 1 55 årig mand. Ikke set i praksis i 8 år. Møder på grund af hyppig og natlig vandladning gennem 1 måneds tid. Er disponeret for adipositas og T2DM (mater). Overvægtig fra ungdommen. Aktuelt ikke
Læs merePakkeforløb for spiseforstyrrelser
Danske Regioner 29-10-2012 Spiseforstyrrelser voksne (DF50.0, DF50.1, DF50.2, DF50.3, DF509) Samlet tidsforbrug: 30 timer Pakkeforløb for spiseforstyrrelser Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere
Læs mereRegion Hovedstadens erfaringer fra evaluering og revision af Forløbsprogram for Demens
s erfaringer fra evaluering og revision af Forløbsprogram for Demens Line Sønderby Christensen, chefkonsulent, Enhed for Det Nære Sundhedsvæsen, Demensdage 23/5-2019 1 Grethes case det optimale forløb
Læs mereAnsøgning om tilskud fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Indsats for patienter med kronisk sygdom 2010 2012.
Ansøgning om tilskud fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Indsats for patienter med kronisk sygdom 2010 2012 Randers Kommune 1 Indholdsfortegnelse 1. Baggrund Side 2 2. Indsats Diabetes 2 3 2.1
Læs mere1. Projektets bagrund
Projekt 13, 2010 Tværsektoriel implementering af Forløbsprogrammer for kronisk syge på Bornholm Maj-Britt Fogelstrøm, projektleder Bornholms Hospital Projekt 13, 2010 Indhold 1. Projektets bagrund... 2
Læs mereImplementering af forløbsprogrammer. Hospitalerne, kommunerne og de praktiserende læger i Region Hovedstaden, august 2009
Implementering af forløbsprogrammer for kronisk sygdom Hospitalerne, kommunerne og de praktiserende læger i Region Hovedstaden, august 2009 Indledning Udviklingsforum for patientrettet forebyggelse er
Læs mereBilateral sundhedsaftale mellem Vesthimmerlands Kommune og Region Nordjylland
Bilateral sundhedsaftale mellem Vesthimmerlands Kommune og Region Nordjylland 2 Bilateral Sundhedsaftale mellem Vesthimmerlands Kommune og Region Nordjylland Indholdsfortegnelse INDLEDNING.................................................................................................
Læs mereForebyggelse og sundhedsfremme Diabetes. Adm. direktør Henrik Nedergaard
Forebyggelse og sundhedsfremme Diabetes Adm. direktør Henrik Nedergaard Diabetesforeningen En af Danmarks største patientforeninger: Ca. 90.000 medlemmer Ca. 1.200/5.000 frivillige Både type 1, type 1½
Læs mereFrase til indledende samtale Indledende samtale om hjerterehabilitering:
Frase til indledende samtale Indledende samtale om hjerterehabilitering: Baggrund for rehabiliteringsforløb: Akut myokardieinfarkt Koronar bypassoperation eller ballonudvidelse Anden dokumenteret iskæmisk
Læs mereSnitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011.
Revisionen af snitfladekataloget er gennemført i 2011, af Arbejdsgruppen: Marianne Thomsen, Sydvestjysk Sygehus. Marianne Bjerg, Odense Universitetshospital. Niels Espensen, OUH Svendborg. Anne Mette Dalgaard,
Læs mereTemagruppen for sundhedsfremme og forebyggelse i Region Midtjylland. Sundheds- og sekretariatschef Pia Moldt
Temagruppen for sundhedsfremme og forebyggelse i Region Midtjylland Sundheds- og sekretariatschef Pia Moldt Temagruppens sammensætning Delt formandsskab og sekretariatsfunktion mellem region og kommuner:
Læs mereområder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015
områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 41 42 43 S Strategiarbejde Indsats navn Fysioterapi til personer med psykisk sygdom Hovedansvarlig Fysioterapeut Helen Andersen Strategitema
Læs mereGrundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark
Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 1. Formål Aftalens formål er: - At understøtte sammenhængende forløb for personer med kronisk sygdom, herunder understøtte kvaliteten
Læs mereBeskrivelse af aktuelle tilbud i kommunerne til patienter med KOL
Beskrivelse af aktuelle tilbud i kommunerne til patienter med KOL Tilbud Hjørring a) Patientuddannelse, Lær at leve med en kronisk sygdom b) KOL kursus a) Ja, ved instruktør b) Ja, diæstist Frederikshavn
Læs mere