Til in vitro-diagnostik Til brug med BD MAX System Dansk

Transkript

1 MAX Cdiff Til in vitro-diagnostik P0215(02) Til brug med BD MAX System Dansk 4 I TILSIGTET BRUG BD MAX Cdiff-analysen, der køres på BD MAX-systemet, er automatisk in vitro-diagnostisk test til direkte, kvalitativ påvisning af Clostridium difficile toksin gen B (tcdb) i humane flydende eller løse fæcespræparater fra patienter, hvor der er mistanke en Clostridium difficile-infektion (CDI). Testen foretages direkte på præparatet ved brug af en polymerase kædereaktion (PCR) i realtid til amplifikation af Clostridium difficile toksin gen B-DNA og fluorogene målspecifikke hybridiseringsprober til påvisning af amplificeret DNA. BD MAX Cdiff-analysen er tiltænkt som en hjælp til diagnosticering af CDI. RESUMÉ OG FORKLARING AF PROCEDUREN Clostridium difficile er en anaerob grampositiv bacille, som er den største årsag til antibiotika-associeret diarré og pseudomembranøs colitis i hospitalsmiljøer. 1,2 Incidensen for CDI er steget og alvorlige tilfælde ses oftere. 3,4,5 Sygdomssymptomerne for CDI varierer fra mild diarré til svær colitis og endda tarmperforation og dødsfald. Den mest almindelige risikofaktor er eksponering over for. 6 Diagnosen på infektion med Clostridium difficile er baseret på kliniske kendetegn og symptomer, f.eks. diarré og laboratorietests eller patologiske tests. Laboratoriediagnosen for toksigen Clostridium difficile omfatter anaerob dyrkning efterfulgt af påvisning af toksigen(er) eller enzym(er), der findes i fæces. 7 Det fremstår som om, toksin B er nødvendig for udviklingen af CDI. 8 Test af toksicitet ved vævsdyrkning, der udføres direkte på fæces eller på en isoleret stamme af Clostridium difficile, er arbejds- og tidskrævende, og resultater fås først efter 24 til 96 timer. Enzym-immunoanalysen (EIA), der anvendes til påvisning af toksin A og B og glutamat dehydrogenase (GDH), som er et enzym, der findes i alle stammer af Clostridium difficile, anvendes aktuelt i de fleste laboratorier, da resultaterne er tilgængelige samme da, den er nem at udføre og er relativ prisbillig. Sensitiviteten er dog lav, særlig for toksin EIA'er, som kan medføres oversete positive resultater. 7 For nylig er der udviklet PCR-metoder til påvisning af toksin A og/eller toksin B med høj sensitivitet og specificitet sammenlignet med cellecytotoksicitets- og immunoanalyser. 9 Desude kan disse tests udføres på mindre end 3 timer. Kombinationen af disse egenskaber vil muligvis føre til en hurtig og målrettet behandling af CDI-patienter og således potentialet for en forbedring i resultater og reduceret helingstid for patienter og praksis for infektionskontrol. PROCEDURENS PRINCIPPER En prøve fra flydende eller løs fæces indsamles og transporteres til laboratoriet. Ved udførelse af tests dyppes en inokuleringsløkke på 10 µl til engangsbrug i fæcespræparatet og dispenseres derefter til et BD MAX Cdiff Sample Buffer Tube (prøvebufferrør). Prøvebufferrøret lukkes med en membranhætte og vortexblandes. Der udarbejdes en arbejdsliste, og BD MAX Cdiff Unitized Reagent Strip (separat reagensstrimmel) og BD MAX PCR Cartridge (kassette) sættes i BD MAX-systemet. BD MAX-systemet automatiserer prøveforberedelse, herunder lysering af målorganismen, DNA-ekstraktion og -koncentration, reagensrehydrering samt målnukleinsyreamplifikation og -påvisning ved brug af PCR i realtid. BD MAX-systemet tolker resultaterne automatisk. Analysen indeholder også en prøvebehandlingskontrol (Sample Processing Control SPC), som findes i ekstraktionsrøret. Prøvebearbejdningskontrollen overvåger DNA-ekstraktionen, termocyclingproceduren, reagensintegriteten og tilstedeværelsen af hæmmende stoffer. Efter enzymatisk cellelysering indfanges de frigivne nukleinsyrer på magnetiske perler. Perlerne med de bundne nukleinsyrer vaskes vha. vaskebuffer, og nukleinsyrerne elueres vha. varme i elueringsbuffer. Elueret DNA neutraliseres med neutraliseringsbuffer og overføres til Master Mix for at rehydrere PCR-reagenserne. Efter rekonstituering dispenserer BD MAX-systemet en fast mængde PCR-klar opløsning, der indeholder ekstraherede nukleinsyrer, til BD MAX PCR-kassetten. Mikroventiler i BD MAX PCR-kassetter forsegles af systemet, inden PCR startes, for at lukke amplifikationsblandingen og derved forhindre fordampning og kontaminering. 1

2 De amplificerede DNA-mål påvises ved hjælp af hydrolysesonder (TaqMan), som er mærket i den ene ende med et fluorescerende rapporteringsfarvestof (fluorofor) og en hæmmende del i den anden ende. Sonder, der er mærket med forskellige fluoroforer anvendes til at påvise tcdb og prøvebearbejdningskontrolamplikoner i to forskellige optiske kanaler i BD MAX-systemet. Når sonderne er i deres normale tilstand, kvæles fluoroforen af fluorescensen pga. dens nærhed til quencheren. Ved tilstedeværelsen af mål-dna hybridiseres sonderne dog til deres komplementære sekvenser og hydrolyseres af DNA-polymerasens 5' 3' exonukleaseaktivitet, da den syntetiserer den nydannede streng langs DNA-skabelonen. Som følge heraf adskilles fluoroforerne fra quenchermolekylerne, og fluorescensen afgives. Mængden af fluorescens, der påvises i de to optiske kanaler, der anvendes til BD MAX Cdiff-analysen, er direkte proportional med mængden for den tilsvarende sonde, som hydrolyseres. BD MAX-systemet overvåger disse signaler ved hver cyklus af PCR og tolker dataene i slutningen af programmet for at kunne levere et endeligt resultat. REAGENSER OG MATERIALER REF Indholdsfortegnelse Antal BD MAX Cdiff Master Mix Tørret PCR Master Mix, der indeholder en tcdb-specifikke molekylær sonde og primere 24 test sammen med en prøvebearbejdningskontrolspecifik molekylær sonde. BD MAX Cdiff Strips De separate reagensstrimler indeholder alle reagenser i væskeform og 24 test engangspipettespidser, som er nødvendige for præparatbearbejdning og DNA-ekstraktion. BD MAX Cdiff Extraction Tube (Ekstraktionsrør) Frysetørret pellet, der indeholder DNA-magnetiske affinitetsperler, achrompeptidase 24 test og prøvebearbejdningskontrol. BD MAX Cdiff Sample Buffer Tube 24 test Septum Caps 25 NØDVENDIGT UDSTYR OG MATERIALER, DER IKKE ER VEDLAGT BD MAX PCR Cartridges (BD Diagnostic Systems katalognr ) VWR Multi-Tube Vortexer (VWR-katalognr ) Vortex Genie 2 (VWR katalognr ) eller tilsvarende NALGENE Cryogenic Vial-holder (VWR, katalognr ) Inokuleringsløkker til engangsbrug (10 µl) Engangshandsker, pudderfri Tørre, rene beholdere til opsamling af flydende eller løse fæcesprøver Hvis der udføres dyrkning til eksterne kontroller: Præreduceret agarplader til anaerobe bakterier (f.eks. Brucella Agar med 5 % fåreblod, hemin og vitamin K1-plade, BD BBL-katalognr ) ADVARSLER OG FORHOLDSREGLER BD MAX Cdiff-analysen er til in vitro-diagnostik. Dette produkt kan kun bruges i BD MAX-systemet. Anvend ikke reagenser og/eller materialer, der er for gamle. Sættet må ikke bruges, hvis mærkaten, der forsegler den ydre emballage, er brudt ved modtagelse. Reagenser må ikke bruges, hvis de beskyttende poser er åbne eller defekte ved modtagelse. Anvend ikke reagenser, hvis tørremidlet ikke er til stede eller er brudt inden i reagensposerne. Tørremidlet må ikke tages ud af reagensposerne. De beskyttende poser med reagenser skal straks lukkes til med lynlåsen efter hver brug. Fjern eventuel overskydende luft i poserne, inden de lukkes. Beskyt reagenser mod varme og fugt. Længere tids eksponering over for fugt vil påvirke produktets ydelse. Reagenserne må ikke anvendes, hvis folien er blevet brudt eller beskadiget. Bland ikke reagenser fra forskellige poser og/eller kits og/eller partier. Hætter fra de forskellige reagenser må ikke ombyttes eller genbruges, da dette kan medføre kontaminering og kompromittere testresultaterne. Kontroller Unitized Reagent Strips for korrekt væskefyldning (sørg for, at væskerne befinder sig i bunden af rørene) (se figur 1). Kontroller Unitized Reagent Strips for at sikre, at alle pipettespidser er til stede (se figur 1). Vær forsigtig, når der bruges kemiske opløsninger, da læsbarheden for stregkoden på Master Mix- og ekstraktionsrør kan ændres. God laboratorieteknik er afgørende for korrekt udførelse af denne analyse. Pga. høj analytisk sensitivitet for denne test skal der udvises meget stor forsigtighed for at opretholde renheden for alle materialer og reagenser. I tilfælde, hvor der foretages andre PCR-test i samme umiddelbare område af laboratoriet, skal der udvises forsigtighed for at sikre, at BD MAX Cdiff-analysen, eventuelle nødvendige reagenser til testning og BD MAX-systemet ikke kontamineres. Undgå altid mikrobiologisk kontaminering og deoxyribonucleasekontaminering (DNase) af reagenser. Der skal skiftes handsker, inden der håndteres reagenser og kassetter. For at undgå kontaminering af miljøet med amplikoner må BD MAX PCR-kassetter ikke adskilles efter brug. Forseglingerne af BD MAX PCR-kassetterne er udviklet for at forhindre kontaminering. 2

3 Laboratoriet skal rutinemæssigt udføre miljømæssig overvågning med henblik på at minimere risikoen for krydskontaminering. BD MAX Microfluidic-kassetterne kan bruges i op til to kørsler. Udførelse af BD MAX Cdiff-analysen uden for de anbefalede tidsrammer kan resultere i ugyldige resultater. Analyser, som ikke udføres inden for de specificerede tidsrammer, bør gentages. Yderligere kontroller kan testes i henhold til retningslinjer eller regler fra lokale eller offentlige myndigheder eller akkrediteringsorganisationer. Alle præparater skal altid håndteres som værende smittefarlige og i henhold til sikre laboratorieprocedurer, som f.eks. dem, der er beskrevet i CLSI Document M29 10 og i Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories. 11 Benyt egnet beskyttelsestøj og engangshandsker ved håndtering af alle former for reagenser. Vask hænderne grundigt efter udførelse af testen. Undgå pipettering med munden. Undgå at ryge, drikke, tygge eller spise inden for områder, hvor der behandles prøver eller analysekitreagenser. Bortskaf ubrugte reagenser og affald i overensstemmelse med lokale og/eller nationale regler. Se brugervejledningen til BD MAX-systemet 12 for yderligere advarsler, forholdsregler og procedurer. OPBEVARING OG STABILITET Indsamlede prøver skal opbevares ved en temperatur på mellem 2 og 25 C under transport. Beskyttes mod frost eller for kraftig varme. Prøverne kan opbevares i op til 5 dage 2 8 C eller op til 48 timer ved 2 25 C før testning. BD MAX Cdiff-analysekomponenter er stabile ved 2 25 C indtil den angivne udløbsdato. Anvend ikke komponenter, der er for gamle. BD MAX Cdiff Master Mix og -ekstraktionsrør leveres i forseglede poser. Produktet skal forsegles igen umiddelbart efter åbning for at beskytte det mod fugt. Reagensrør er stabile i op til 7 dage ved 2 25 C efter første åbning og genforsegling. BRUGSANVISNING Prøveindsamling/transport For at kunne indsamle et passende prøvemateriale skal prøvetagningsproceduren følges nøje. Brug en tør, ren beholder til at udtage prøver fra flydende eller løs fæces på følgende måde: 1. Overfør flydende eller løs fæces (men ikke urin) til beholderen. Undgå at blande toiletpapir, vand eller sæbe i prøven. 2. Sæt en etiket på beholderen. 3. Send beholderen til laboratoriet i henhold til hospitalets standardprocedurer (se afsnittet Opbevaring og stabilitet ). Klargøring af prøver BEMÆRK: Der kræves ét (1) prøvebufferrør, én (1) membranhætte, én (1) Master Mix, ét (1) ekstraktionsrør og én (1) Unitized Reagent Strip til hver prøve og hver ekstern kontrol, der skal testes. Sæt det nødvendige antal materialer til side fra deres beskyttende poser eller æsker. Åbne poser med Master Mix eller ekstraktionsrør opbevares ved at tømme poserne for luft lukke dem ved hjælp af lynlåsen. 1. Mærk et stregkodemærket prøvebufferrør (gennemsigtig hætte) med den relevante prøveidentifikation uden at skjule, overskrive eller mærke stregkoderne. 2. Vortexbland prøven ved høj hastighed i 15 sekunder, og dyp en 10 µl inokuleringsløkke ned i fæcesmaterialet, der skal testes. Ved løse fæcespræparater fjernes overskydende fæces på ydersiden af løkken, så der kan tages ca. 10 µl. 3. Fjern hætten fra prøvebufferrøret, og anbring derefter løkken i væsken. Rul løkken mellem fingrene for at frigøre præparatet i røret. 4. Forsegl røret med en membranhætte. 5. Anbring prøvebufferrøret i en NALGENE Cryogenic Vial-holder. 6. Forbered eventuelt yderligere præparater til testning ved at gentage trin 1 til 5, og fortsæt derefter øjeblikkeligt til trin Vortexbland alle forberedte prøver ved maksimal hastighed i ét (1) minut med Multi-Tube Vortexer. BD MAX Cdiff-analysen skal udføres umiddelbart efter vortextrinnet. 3

4 Betjening af BD MAX-systemet BEMÆRK: Der henvises til brugermanualen til BD MAX-systemet 12 for detaljerede instruktioner (afsnittet Betjening). BEMÆRK: Testning af BD MAX Cdiff-analysen skal udføres umiddelbart efter vortextrinnet ovenfor (Forberedelse af præparater, trin 7). Hvis det er nødvendigt at udføre testen igen, skal prøven(-erne) vortexblandes igen. 1. Tænd BD MAX-systemet (hvis det ikke allerede er sket), og log på ved at angive <brugernavn> og <adgangskode>. 2. Der skal skiftes handsker, inden der håndteres reagenser og kassetter. 3. Fjern det påkrævede antal Unitized Reagent Strips fra BD MAX Cdiff-kittet. Bank forsigtigt hver strimmel på en hård overflade for at sikre, at væskerne befinder sig i bunden af rørene. 4. Fjern det nødvendige antal ekstraktionsrør og Master Mix-blandingsrør fra beskyttelsesposerne. Fjern eventuel overskydende luft, og luk poserne vha. lynlåsen. 5. For hvert præparat, der skal testes, skal der placeres én (1) URS (Unitized Reagent Strip) på BD MAX-systemstativet. Start med position 1 på stativ A, og fortsæt fortløbende. 6. Klik ét (1) ekstraktionsrør (hvid folie) i hver URS (Unitized Reagent Strip) i position 1, som det er vist på figur Klik ét (1) Master-Mix blandingsrør (grøn folie) i hver URS (Unitized Reagent Strip) i position 2, som det er vist på figur 1. Figur 1: Klik BD MAX Cdiff -ekstraktionsreagensrør og Master Mix-rør ind i en Unitized Reagent Strip. 8. Klik på kørselsikonet, og indtast kittets lotnummer for BD MAX Cdiff-analysen (så partiet kan spores) ved enten at scanne stregkoden med scanneren eller indtaste det manuelt. BEMÆRK: Gentag trin 8 for hver gang, der anvendes et nyt kitlotnummer. 9. Gå til Worklist (Arbejdsliste). Brug rullemenuen til at vælge <BD MAX Cdiff 56>. 10. Angiv id for prøvebufferrøret, patient-id og accessionsnummer (hvis relevant) på arbejdslisten ved enten at scanne stregkoden med scanneren eller ved at indtaste oplysningerne manuelt. 11. Vælg det relevante kit-lotnummer (findes på den ydre emballage) på rullemenuen. 12. Gentag trin 9 til 11 for alle resterende prøvebufferrør. 13. Anbring prøvebufferrøret i BD MAX-systemstativ(er) svarende til de Unitized Reagent Strips, der blev samlet i trin 5 til 7. BEMÆRK: Anbring prøvebufferrørene i prøvestativ(er) med 1D-stregkodeetiketterne udad (det gør det lettere at scanne prøvebufferrørene, når prøverne logges på). 14. Anbring det påkrævede antal BD MAX PCR-kassetter i BD MAX-systemet (se figur 2). Hver kassette passer til 2 kørsler med op til 12 prøver for i alt 24 prøver. BD MAX-systemet vælger automatisk positionen og rækken på PCR-kassetten for hver kørsel. BD MAX PCR-kassetter kan bruges flere gange, indtil alle baner er anvendt. For at maksimere brugen af BD MAX PCR-kassetter med 2000 Sample Mode, skal du vælge Run Wizard (Kørselsguide) under fanen Worklist (Arbejdsliste) for banetildelinger. Se brugervejledningen til BD MAX-systemet for at få flere oplysninger. 4

5 Figur 2: Isæt BD MAX PCR-kassetter 15. Sæt stativ(er) i BD MAX-systemet (figur 3). Side A Side B Figur 3: Sæt stativ(er) i BD MAX-systemet. 16. Luk låget på BD MAX-systemet, og klik på <Start> for at starte behandlingen. 17. Når kørslen er færdig, skal resultaterne kontrolleres med det samme, eller prøvebufferrørene skal opbevares ved 2 8 C i op til 5 dage ELLER ved 25 ± 2 C i maksimalt 5 timer, indtil resultaterne er kontrolleret. BEMÆRK: Hvis en hætte med membran blev beskadiget under kørslen, skal den udskiftes med en ny, inden prøven stilles til opbevaring. BEMÆRK: Forberedte BD MAX Cdiff-prøvebufferrør kan opbevares ved 2 8 C i maksimalt 120 timer (5 dage) ELLER ved 25 ± 2 C i maksimalt 5 timer, efter at prøven er føjet til prøvebufferrørene. Når der opnås inkonklusive (IND), uafklarede (UNR) eller ufuldstændige (INC) resultater, eller når der opstår en ekstern kontrolfejl, skal der inden for denne tidsramme udføres en gentagen test fra det klargjorte prøvebufferrør (se afsnittet Gentagen testprocedure). 5

6 KVALITETSKONTROL Kvalitetskontrolprocedurer overvåger udførelsen af analysen. Laboratorierne skal etablere antallet, typen og hyppigheden for testning af kontrolmaterialer i henhold til retningslinjerne eller kravene i de lokale, statslige og/eller nationale regulativer eller akkrediteringsorganisationer for at overvåge effektiviteten for hele den analytiske proces. For at finde en generel vejledning omkring kvalitetskontrol kan brugeren vælge at se CLSI MM03 and EP12. 13,14 1. Eksterne kontrolmaterialer leveres ikke af BD. Eksterne positive og negative kontroller anvendes ikke af BD MAX-systemsoftwaren med henblik på tolkning af prøvetestresultater. Eksterne kontroller behandles på samme måde som patientprøver. (Se tabel 1 i afsnittet Tolkning af resultater for at få oplysninger om tolkning af resultater for eksterne kontrolanalyser). 2. Én (1) ekstern positiv kontrol og én (1) ekstern negativ kontrol skal mindst køres dagligt, indtil der er opnået tilstrækkelig procesvalidering på BD MAX-systemet i hvert laboratoriemiljø. Nedsat hyppighed for kontroltestning skal ske i henhold til gældende lovgivning. Den eksterne positive kontrol er beregnet til at overvåge for væsentlige reagensfejl. Den eksterne negative kontrol er beregnet til påvisning af kontaminering af reagenser eller miljø (eller carry-over) fra målnukleinsyrer. 3. Diverse typer eksterne kontroller anbefales for, at brugeren kan vælge den mest relevante til vedkommendes kvalitetskontrolprogram for laboratoriet. a. Ekstern negativ kontrol: Kommercielt tilgængelige kontrolmaterialer [f.eks. en ikke-toksigen stamme af Clostridium difficile (ATCC )] eller en tidligere karakteriseret prøve, som er påvist at være ikke-toksigen eller negativ for toksigen Clostridium difficile. BD anbefaler, at den eksterne negative kontrol forberedes inden den eksterne positive kontrol for at reducere potentiel kontaminering pga. kontrolforberedelse. b. Ekstern positiv kontrol: Kommercielt tilgængelige kontrolmaterialer [f.eks. en stamme af Clostridium difficile, der bærer genet tcdb (ATCC 43255)] eller en tidligere karakteriseret prøve, som er påvist at være toksigen eller positiv for toksigen Clostridium difficile. I forbindelse med forberedelse af eksterne kontrolsuspensioner anbefales det, at isolater resuspenderes i en saltvandsopløsning til en uklarhed på 0.5 McFarland (~1 X 10 7 CFU/mL). Udfør serielle fortyndinger med saltvand for at få en endelig suspension på ~3.3 X 10 5 CFU/mL, og inokuler det tilsvarende prøvebufferrør med en 10 µl-løkke af bakteriesuspensionen. Bearbejd og test som en prøve (se afsnittene Klargøring af prøver og Betjening af BD MAX-systemet). 4. Alle eksterne kontroller skal give de forventede resultater (positiv for ekstern positiv kontrol, negativ for ekstern negativ kontrol) og ingen mislykkede eksterne kontroller (uafklarede eller inkonklusive resultater). 5. En ekstern negativ kontrol, som viser et positivt testresultat, viser, at der er et problem med prøvehåndtering og/eller kontaminering. Gennemgå præparathåndteringsteknikken for at undgå sammenblanding og/eller kontaminering. En ekstern positiv kontrol, som viser et negativt testresultat, viser, at der er et problem med prøvehåndtering/-forberedelse. Gennemgå præparathåndterings-/forberedelsesteknikken. 6. En ekstern negativ kontrol, som viser inkonklusive, uafklarede eller ufuldstændige testresultater, indikerer en fejl i reagenset eller BD MAX systemet. Kontrollér BD MAX-systemets skærm for eventuelle fejlmeddelelser. Der henvises afsnittet Oversigt over systemfejl i brugervejledningen til BD MAX-systemet 12 for tolkning af advarsels- og fejlkoder. Hvis problemet fortsætter, skal der anvendes reagenser fra en uåbnet pose eller et nyt analysekit. 7. Hvert ekstraktionsrør indeholder en prøvebearbejdningskontrol, som er et plasmid, der indeholder en syntetisk mål-dnasekvens. Prøvebearbejdningskontrollen ekstraheres, elueres og amplificeres sammen med eventuel DNA, der er til stede i den bearbejdede prøve, hvilket sikrer prædiktionen af analysen. Prøvebearbejdningskontrollen overvåger effektiviteten for DNAopsamling, -vask og -eluering under prøvebearbejdningstrinnene samt effektiviteten for DNA-amplifikation og -påvisning under PCR-analyse. Hvis resultatet for prøvebearbejdningskontrollen ikke opfylder godkendelseskriterierne, rapporteres resultatet for præparatet som uafklaret. Eventuelle positive (POS) analyseresultater rapporteres dog, og ingen mål kaldes NEG. Et uafklaret resultat viser, at der er en prøverelateret hæmning eller reagensfejl. Gentag alle præparater, der rapporteres som uafklarede i henhold til afsnittet Gentagen testprocedure nedenfor. TOLKNING AF RESULTATER Resultaterne kan findes på fanen Results (Resultater) i vinduet Results (Resultater) på BD MAX systemets skærm. BD MAXsystemsoftwaren tolker automatisk testresultaterne. Et testresultat kan angives som NEG (negativt), POS (positivt) eller UNR (uafklaret) på baggrund af amplifikationsstatussen for målet og prøvebearbejdningskontrollen. Resultaterne IND (inkonklusiv) eller INC (ufuldstændig) skyldes en fejl i BD MAX-systemet. Resultaterne er baseret på følgende bestemmelsesalgoritme. Rapporteret analyseresultat Tabel 1: Tolkning af resultater for BD MAX Cdiff-analyse Tolkning af resultat a Cdiff POS Cdiff NEG tcdb gen-dna påvist Intet tcdb gen-dna påvist Cdiff UNR IND INC Uafklaret ingen amplifikation af mål eller prøvebearbejdningskontrol, hæmmende præparat eller reagensfejl Inkonklusivt resultat, som skyldes en fejl i BD MAX-systemet (med advarsels- og fejlkoder b ) Ufuldstændig kørsel (med advarsels- og fejlkoder b ) a BD MAX Cdiff-resultater kan anvendes til vejledning for forholdsregel i henhold til institutionens programmer og praksis. b Se afsnittet Fejlfinding i brugervejledningen 12 til BD MAX systemet vedrørende tolkning af advarsler og fejlkoder. 6

7 GENTAGEN TESTPROCEDURE BEMÆRK: Mængden er tilstrækkelig til at udføre én gentagen test med prøvebufferrøret på BD MAX-systemet. For prøvebufferrør opbevaret ved stuetemperatur skal testen udføres inden for 5 timer efter afslutningen af kørslen. Alternativt for prøvebufferrør, der opbevares ved 2 8 C, skal gentagne test udføres inden for 120 timer (5 dage). Det resterende fæcespræparat kan også anvendes til gentagen testning inden for 5 dage fra indsamlingen, hvis det opbevares ved 2 8 C, eller inden for 48 timer, hvis det opbevares ved 2 25 C. BEMÆRK: Nye prøver kan testes i samme kørsel som gentagne prøver. UAFKLARET RESULTAT Uafklarede resultater kan opnås i tilfælde af, at et prøverelateret hæmning eller en reagensfejl forhindrer korrekt amplifikation af mål eller prøvebearbejdningskontrol. En prøve(r) kan gentages fra deres tilsvarende prøvebufferrør inden for tidsrammen, der er defineret ovenfor. Vortex de(n) relevante prøve(r) i ét (1) minut, og start forfra fra afsnittet Betjening af BD MAX-systemet. Det resterende fæcespræparat kan også bruges til gentagen testning inden for tidsrammen, der er angivet ovenfor. Start forfra med afsnittet Klargøring af præparat. INKONKLUSIVT RESULTAT Inkonklusive resultater kan opnås, hvis der opstår en systemfejl. En prøve(r) kan gentages fra deres tilsvarende prøvebufferrør inden for tidsrammen, der er defineret ovenfor. Vortex de(n) relevante prøve(r) i ét (1) minut, og start forfra fra afsnittet Betjening af BD MAX-systemet. Det resterende fæcespræparat kan også bruges til gentagen testning inden for tidsrammen, der er angivet ovenfor. Start forfra med afsnittet Klargøring af præparat. Se brugervejledningen til BD MAX 12 vedrørende tolkning af advarsler eller fejlkoder (afsnittet Fejlfinding). UFULDSTÆNDIGT RESULTAT Ufuldstændige resultater, hvis prøveforberedelsen eller PCR ikke nåede de forventede tidspunkter. En eller flere prøver kan gentages fra deres tilsvarende prøvebufferrør inden for den tilladte tidsramme, der er defineret ovenfor. Vortexbland de(n) relevante prøve(r) i ét (1) minut, og start forfra fra afsnittet Betjening af BD MAX-systemet. Det resterende fæcespræparat kan også bruges til gentagen testning inden for tidsrammen, der er angivet ovenfor. Start forfra med afsnittet Klargøring af præparat. Se brugervejledningen til BD MAX 12 vedrørende tolkning af advarsler eller fejlkoder (afsnittet Fejlfinding). EKSTERN KONTROL MISLYKKEDES Eksterne kontroller skal resultere i de forventede resultater, når de testes. Hvis præparaterne skal gentages pga. et forkert eksternt kontrolresultat, skal præparaterne gentages fra deres prøvebufferrør sammen med de friskt forberedte eksterne kontroller inden for den tidsramme, der er angivet ovenfor. Vortex prøverne i ét (1) minut, og start forfra fra afsnittet Betjening af BD MAX-systemet. Det resterende fæcespræparat kan også bruges til gentagen testning inden for tidsrammen, der er angivet ovenfor. Start forfra med afsnittet Klargøring af præparat. DYRKNING AF KLINISKE PRØVER Til artsbestemmelse direkte fra fæces kan der dyrkes kliniske præparater vha. hospitalsprocedurer. PROCEDURENS BEGRÆNSNINGER Dette produkt er kun beregnet til brug med ukonserveret flydende eller løs fæces. Funktionsdata fra andre kliniske præparattyper er ikke blevet klarlagt. Dette produkt kan kun bruges i BD MAX-systemet. Der kan dannes forkerte testresultater som følge af ukorrekt præparattagningsmetode, håndtering eller opbevaring, tekniske fejl, sammenblanding af præparater, eller fordi antallet af organismer i præparatet ligger under testens analytiske følsomhedsniveau. Det er nødvendigt omhyggeligt at overholde anvisningerne i indlægssedlen og i brugervejledningen 12 til BD MAX-systemet for at undgå fejlagtige resultater. Et positivt BD MAX Cdiff-analyseresultat indikerer ikke nødvendigvis tilstedeværelsen af levedygtige organismer. Det er imidlertid tegn på tilstedeværelse af tcdb-genet og muliggør en formodet påvisning af en toksigen Clostridium difficileorganisme. BD MAX Cdiff-analysen kan ikke anvendes til artsbestemmelse, da den ikke indeholder primere og sonder, som er specifikke for Clostridium difficile. Som med alle PCR-baserede in vitro-diagnostiske test, kan der påvises meget lave mål under påvisningsgrænse for analysen, men resultaterne er ikke nødvendigvis reproducerbare. Mesalamin rektal suspensionslavement og Gynol II* kan forårsage lettere hæmning i BD MAX Cdiff-analysen (se afsnittet Interfererende stoffer for at få yderligere oplysninger). Tums-* og Maalox*-væske kan hæmme BD MAX Cdiff-analysen (se afsnittet Interfererende stoffer for at få yderligere oplysninger). Falsk negative resultater kan opstå pga. tab af nukleinsyre fra utilstrækkelig indsamling, transport eller opbevaring af præparaterne, eller de kan skyldes utilstrækkelig bakteriecellelysering. Prøvebearbejdningskontrollen er føjet til testen for at bidrage til identifikationen af præparater, som indeholder hæmmere af PCR-amplifikation. Prøvebearbejdningskontrollen viser ikke, om der er opstået tab af nukleinsyre pga. utilstrækkelig indsamling, transport eller opbevaring af præparaterne, eller om bakterieceller er tilstrækkeligt lyseret. BD MAX Cdiff-analyseresultater vil undertiden ikke kunne afklares pga. en ugyldig prøvebearbejdningskontro eller være inkonklusiv eller ufuldstændig pga. systemfejl og derfor kræve gentaget testning, hvilket kan medføre forsinket indsamling af de endelige resultater. Mutationer eller polymorfismer i primer eller sondebindende regioner kan påvirke detektion af Clostridium difficile-genvarianter og resultere i et falsk negativt resultat med BD MAX Cdiff-analysen. 7

8 Variant toksigent Clostridium difficile uden tcdb-genet eller med et ikke-funktionsdygtigt toksin B-protein forekommer yderst sjældent BD MAX Cdiff-analysens retter sig imod tcdb-genet, og det vides ikke, om den er i stand til at påvise toksin A+/toksin B-variante stammer. En meget stor mængde fæces kan hæmme BD MAX Cdiff-analysen. Som med alle in vitro-diagnostiske tests er positive og negative værdier stærkt afhængige af prævalens. Funktionen for BD MAX Cdiff-analysen kan variere afhængigt af den testede prævalens og population. FUNKTIONSDATA De kliniske funktionsdata for BD MAX Cdiff-analysens blev fastlagt i en prospektiv multicenter forskningsundersøgelse. Seks (6) forsøgscentre deltog i undersøgelsen. For at kunne deltage i undersøgelsen skulle præparaterne stamme fra patienter med mistanke om Clostridium difficile-infektion, for hvem diagnostiske tests var indiceret og bestilt. Kun løst eller flydende fæces og kun ét præparat pr. patient blev medtaget. Den komparative referencemetode bestod af toksigen dyrkning, som er defineret som anaerob dyrkning for at isolere Clostridium difficile-stammer og derefter vurdering af toksigenicitet for isolatet ved en cytotoksicitetsanalyse med vævsdyrkning, hvis stammen blev påvist. Anaerob dyrkning blev udført på modificerede plader med cycloserin-cefoxitin-fructoseagar. Kolonier, som ligner Clostridium difficile morfologisk, og bekræftede Gram-stammer, karakteristisk staldlignende lugt, positive Pro-disk-test (L-proline) og bæreintolerance på chokolade-agarplade blev vurderet for toksigenicitet. Dette blev fastlagt med en toksin/antitoksin-test, som blev udført på tilberedt bouillon-filtrater med kød-glucose (CMG), som det anbefales af producenten. I alt præparater med løs eller flydende fæces blev testet med den toksigene dyrkning og BD MAX Cdiff-analysen. Der var overensstemmende præparater og rapporterbare resultater (tabel 2). Ved sammenligning med toksigen dyrkning identificerede BD MAX Cdiff-analysen 96,3 % af præparater positive for toksigen Clostridium difficile og 92,4 % af de negative præparater for toksigen Clostridium difficile (tabel 3). Tabel 2: Resultater tilvejebragt med BD MAX Cdiff-analysen sammenlignet med toksigen dyrkning Alle steder BD MAX Cdiff-analyse Toksigen dyrkning + - I alt I alt Tabel 3: Funktion tilvejebragt med BD MAX Cdiff-analysen sammenlignet med toksigen dyrkning Kliniske steder Prævalens Sensitivitet med 95 % CI a Specificitet med 95 % CI a Sted 1 4,3 % (9/210) Sted 2 10,0 % (26/261) Sted 3 8,0 % (28/352) Sted 4 3,5 % (17/487) Sted 5 14,4 % (21/146) Sted 6 18,3 % (73/399) Samlet 9,4 % (174/1.855) a CI: Konfidensinterval 87,5 % (7/8) (52,9 %, 97,8 %) 100 % (26/26) (87,1 %, 100 %) 96 % (24/25) (80,5 %, 99,3 %) 90,9 % (10/11) (62,3 %, 98,4 %) 95,2 % (20/21) (77,3 %, 99,2 %) 97,3 % (71/73) (90,5 %, 99,2 %) 96,3 % (158/164) (92,2 %, 98,3 %) 94,4 % (152/161) (89,7 %, 97 %) 90,6 % (213/235) (86,2 %, 93,7 %) 93,9 % (276/294) (90,5 %, 96,1 %) 90,9 % (279/307) (87,1 %, 93,6 %) 94,3 % (115/122) (88,6 %, 97,2 %) 92 %(298/324) (88,5 %, 94,5 %) 92,4 % (1.333/1.443) (90,9 %, 93,6 %) Af de løse eller flydende fæcespræparater, der blev testet med BD MAX Cdiff-analysen, rapporteredes 47 (2,9 %) først som værende uafklarede. Fireogtredive (34) af dem blev gentaget, og 26 afklaredes ved gentagen testning. Samlet forblev 0,5 % uafklaret efter gentaget testning. Analytisk sensitivitet BD MAX Cdiff-analysens analytiske sensitivitet (påvisningsgrænser eller LoD) blev fastlagt på følgende måde: Simulerede positive præparater blev klargjort med iblødsatte løkker i en lang række forskellige bakterielle Clostridium difficile-suspensioner i forskellige koncentrationer, der blev klargjort og kvantificeret fra dyrkninger af 4 Clostridium difficile-stammer, som repræsenterede 3 toksino-typer (0, III, VIII). Hver løkke blev derefter overført til et prøvebufferrør, der allerede indeholdte fækalmatrix, som var negativ for toksigen Clostridium difficile. Hver Clostridium difficile-stamme blev testet i replikater på 24 pr. koncentration af 2 forskellige operatører ved hjælp af 3 forskellige produktionslots af BD MAX Cdiff-analysen. Analytisk sensitivitet (LoD), defineret som den laveste koncentration, hvor 95 % af alle replikater testede positive, varierede fra 125 til 265 CFU pr. løkke (tabel 4). 8

9 Clostridium difficile-stamme Tabel 4: Påvisningsgrænse for BD MAX Cdiff-analysen Toksinotype LoD (CFU/løkke [95 % CI a ]) ATCC [140, 502] ATCC [82, 298] ATCC BAA-1805 III 205 [102, 412] a CI: Konfidensinterval ATCC VIII 125 [66, 235] Analytisk inklusivitet En række toksigene Clostridium difficile-stammer blev medtaget i denne undersøgelser, hvor der blev taget hensyn til geografisk oprindelse, toksinotyper, NAP1/027/BI-udbrud og midlertidige forskelligheder. Fireogtres (64) stammer, herunder 23 toksinotyper, med repræsentation fra 21 lande blev testet, bl.a stammer fra offentlige indsamlinger og fra velkarakteriserede kliniske isolater. Analysen identificerede på korrekt vis alle testede toksigene Clostridium difficile-stammer. Analytisk specificitet BD MAX Cdiff-analysen blev udført på prøver, der indeholdt fylogenetisk relaterede arter (Clostridium foruden toksigen Clostridium difficile) og andre organismer (bakterier, vira), som typisk forekommer i fæcespræparater. Seks (6) ud af 6 Clostridium difficile-stammer, som ikke bar tcdb-genet, blev testet ved en koncentration på 1 X 10 8 CFU/mL og gav negative resulter med BD MAX Cdiff-analysen. Tredive (30) ud af 30 Clostridium-stammer foruden Clostridium difficile (herunder 4 stammer af Clostridium sordellii), blev testet ved en koncentration på 1 X 10 8 CFU/mL og gav negative resultater med BD MAX Cdiff-analysen. Otteoghalvfems (98) ud af 98 andre bakteriestammer (herunder 93 arter og underarter), som blev testet ved en koncentration på 1 X 10 8 CFU/mL (eller ~ 1 X 10 8 genomt DNA cp/ml eller 1 X 10 8 elementarlegemer/ml), gav negative resultater med BD MAX Cdiff-analysen. Syv (7) ud af 7 virusser, som blev testet ved en koncentration på 1 X 10 5 PFU/mL, gav negative resulter med BD MAX Cdiff-analysen. Interfererende stoffer Femogtyve (25) biologiske og kemiske substanser, der undertiden anvendes eller findes i perianale, rektale og/eller fæcespræparater, blev evalueret med henblik på potentiel interferens med BD MAX Cdiff analysen. To (2) organismer (Escherichia coli ATCC og non-toksigen Clostridium difficile ATCC ) blev også testet ved høj belastning for at vurdere bakterieinterferens. Toksigen Clostridium difficile-negative præparater og toksigen Clostridium difficile-positive præparater ved 2 3 x LoD blev testet med den største mængde af hvert stof, som med stor sandsynlighed findes i præparaterne eller med interfererende organismer (1 x 10 8 CFU/mL for hver stamme). Potentielt interfererende stoffer omfatter calciumcarbonat (Tums*) samt magnesium- og aluminiumhydroxid (Maalox*-væske). Resultaterne påviste ikke rapporterbar interferens med andre testede stoffer bortset fra Mesalamin rektal suspensionslavement og Gynol II*, som begge viste let hæmning (forsinkelse af Second Derivative Peak Abscissa) i BD MAX Cdiff-analysen (tabel 5). Tabel 5: Endogene og kommercielle eksogene stoffer testet med BD MAX Cdiff-analysen Varemærke eller beskrivelse Resultat Varemærke eller beskrivelse Resultat Nystatin NI Pepto Bismol* NI Hyderm* Hydrocortison (creme) NI Ex-Lax* NI Glycerin-suppositorier NI Metronidazol NI Ihle s pasta NI Vancomycin NI Anusol* Plus NI Polysporin* NI Preparation H* med Bio-Dyne*-creme NI Naproxen NI Major Prep* med phenylephrin NI Tucks*-rengøringsservietter til personlig brug NI Tums* I Triglycerid-blanding (C2-C10) NI Maalox*-væske I Palmitinsyre NI Mesalamin rektal suspensionslavement a Stearinsyre NI Fleet* mineralolie-lavement NI Blod NI Gynol II* vaginal kontraceptiv (med nonoxynol-9) a Slim NI Imodium AD* NI Escherichia coli + non-toksigen Clostridium difficile NI I: Interferens med BD MAX Cdiff-analysen. NI: Ingen rapporterbar interferens med BD Cdiff-analysen. a Mesalamin rektal suspensionslavement og Gynol II* (med nonoxynol-9) viste let hæmning (forsinkelse af Second Derivative Peak Abscissa) i BD MAX Cdiff-analysen. Der blev dog indhentet de forventede analyseresultater. 9

10 Reproducerbarhed Panelet for reproducerbarhed består af 5 følgende præparatkategorier: Moderat positiv (MP): 2 5X LoD Lav positiv (LP): 1 2X LoD Høj negativ 1:10 (HN1:10): 10-fold fortynding af 1 x LoD Høj negativ 1:100 (HN1:100): 100-fold fortynding af 1 x LoD Sand negativ Præparaterne i hver kategori blev testet tre gange, på 5 forskellige dage, hvor 2 paneler hver dag blev testet af 2 teknikere på 3 kliniske steder ved hjælp af 1 lot reagens (fra sted til sted). Den overordnede procentvise overensstemmelse var 100 % for MP-, LP- og Neg-kategorierne med henholdsvis 92,2 % og 50,0 % for HN1:100- og HN1:10-kategorierne (se tabel 6). SDPA (Second Derivative Peak Abscissa), et internt kriterie, der bruges til at bestemme det endelige analyseresultat, blev valgt som en yderligere metode til at vurdere analysens reproducerbarhed. De samlede gennemsnitlige SDPA-værdier med varianskomponenter (SD og %CV) er vist i tabel 6. Kategori Tabel 6: Undersøgelsesresultater for reproducerbarhed mellem klinikker ved brug af ét lot STED Sted 1 Sted 2 Sted 3 Procentvis overensstemmelse Procentvis overensstemmelse Procentvis overensstemmelse Samlet procentvis overensstemmelse SDPA-værdier a Samlet gennemsnit Neg a 30/30 100,0 % 30/30 100,0 % 30/30 100,0 % 100,0 % (95,9 %, 100,0 %) 28,7 0,30 1,1 HN1:100 a,b 28/30 93,3 % 25/30 83,3 % 30/30 100,0 % 92,2 % (84,8 %, 96,2 %) 28,8 0,39 1,4 HN1:10 a,b 17/30 56,7 % 8/30 26,7 % 20/30 66,7 % 50,0 % (39,9 %, 60,1 %) 28,8 0,36 1,2 LP 30/30 100,0 % 30/30 100,0 % 30/30 100,0 % 100,0 % (95,9 %, 100,0 %) 32,5 0,77 2,4 MP 30/30 100,0 % 30/30 100,0 % 30/30 100,0 % 100,0 % (95,9 %, 100,0 %) 31,6 0,82 2,6 a For kategorierne Negativ og Høj negativ gælder de rapporterede SDPA-værdier for prøvebearbejdningskontrollen. For andre kategorier gælder de rapporterede SDPA-værdier for det toksigene Clostridium difficile-mål. b For de høje negative kategorier blev det forventede analyseresultat betragtet som negativt. Derfor blev den procentvise overensstemmelse beregnet for negative resultater. Carryover/krydskontaminering Der blev udført en undersøgelse for at undersøge carryover inden for kørsler og mellem kørsler under bearbejdningen af præparater med høj bakteriel belastning af toksigen Clostridium difficile i BD MAX Cdiff-analysen. Et panel bestående af et højt positivt medlem og et negativt medlem blev anvendt til at forberede mange prøver. En Clostridium difficile-stammen (Tox 0, ATCC 9689) blev anvendt som høj positiv Clostridium difficile-panelmedlem (~3 x 10 8 CFU/mL). Det negative medlem indeholdt ikke målanalytter. Tolv (12) replikater af det højt positive panelmedlem og 12 replikater af det negative panelmedlem blev testet i hver kørsel ved skiftende negative og positive prøver. Tre (3) teknikere udførte 3 på hinanden følgende kørsler, som i alt udgjorde 9 kørsler af 24 prøver. Der blev ikke opnået falsk positive resultater pga. overførselskontaminering. SD % CV 10

11 LITTERATUR 1. Dubberke ER, Wertheimer AI. Review of current literature on the economic burden of Clostridium difficile infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30: Poutanen SM, Simor AE. Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Can Med Assoc J 2004;171: Redelings MD, Sorvillo F, Mascola L. Increase in Clostridium difficile-related mortality rates, United States, Emerg Infect Dis 2007;13: McDonald LC, Owing M, Jernigan DB. Clostridium difficile Infection in Patients Discharged from US Short-Stay hospitals, Emerging Infectious Diseases, 2006, 12 (3): Pepin J, Valiquettte L, Alary ME. Clostridium difficile associated diarrhea in a region of Quebec from 1991 to 2003: a changing pattern of disease severity. CMAJ. 2004;171: Bignardi GE. Risk factors for Clostridium difficile infection. J Hosp Infect 1998; 40: Peterson LR, Robicsek A. Does my patient have Clostridium difficile infection? Ann Intern Med 2009;151: Lyras D, O Connor JR, Howarth PM, et al. Toxin B is essential for virulence of Clostridium difficile. Nature 2009;458: Delmee M. Laboratory diagnosis of Clostridium difficile disease. Clin Microbiol Infect Aug;7(8): Clinical and Laboratory Standards Institute. Protection of laboratory workers from occupationally acquired infections; Approved Guideline. Document M29 (Refer to the latest edition). 11. Centers for Disease Control and Prevention, and National Institutes of Health. Biosafety in microbiological and biomedical laboratories. Chosewood L.C. and Wilson D.E. (eds) (2009). HHS Publication number (CDC) BD MAX System User s Manual (Refer to the latest version) BD Life Sciences, Sparks, MD, USA. 13. Clinical and Laboratory Standards Institute. Molecular Diagnostic Methods for Infectious Diseases; Approved Guideline, document MM03 (Refer to the latest edition). 14. Clinical and Laboratory Standards Institute. User Protocol for Evaluation of Qualitative Test Performance; Approved Guideline. Document EP12 (Refer to the latest edition). 15. Cohen SH et al. (1998) Isolation of a Toxin B-deficient mutant strain of Clostridium difficile in a case of recurrent Clostridium difficile Associated Diarrhea, Clin. Infect. Dis. 26: Cohen SH et al. (2000) Analysis of the pathogenicity locus in Clostridium difficile strains, J. Infect. Dis. 181: MacCannell D. et al. (2006) Characterization of a novel, tcdb-deficient, NPA1 variant strain of Clostridium difficile, 46th Annual ICAAC, San Francisco, Sept McFarland, L.V., et al., Implications of the changing face of Clostridium difficile disease for health care practitioners. Am J Infect Control, (4): p Rupnik M. et al. A novel toxinotyping scheme and correlation of toxinotypes with serogroups of Clostridium difficile isolates, J Clin Microbiol, 1998, 36 (8): Rupnik M. et al. Comparison of toxinotyping and PCR ribotyping of Clostridium difficile strains and description of novel toxinotypes, Microbiology 2001, 147, Rupnik M. et al. New types of Toxin A-Negative, Toxin B-Positive strains among Clostridium difficile isolates from Asia, J Clin Microbiol, 2003, 41(3):

12 Manufacturer / Производител / Výrobce / Fabrikant / Hersteller / Κατασκευαστής / Fabricante / Tootja / Fabricant / Proizvođać / Gyártó / Fabbricante / Атқарушы / 제조업체 / Gamintojas / Ražotājs / Tilvirker / Producent / Producător / Производитель / Výrobca / Proizvođač / Tillverkare / Üretici / Виробник / 生产厂商 Use by / Използвайте до / Spotřebujte do / Brug før / Verwendbar bis / Χρήση έως / Usar antes de / Kasutada enne / Date de péremption / 사용기한 / Upotrijebiti do / Felhasználhatóság dátuma / Usare entro / Дейін пайдалануға / Naudokite iki / Izlietot līdz / Houdbaar tot / Brukes for / Stosować do / Prazo de validade / A se utiliza până la / Использовать до / Použite do / Upotrebiti do / Använd före / Son kullanma tarihi / Використати до\line / 使用截止日期 YYYY-MM-DD / YYYY-MM (MM = end of month) ГГГГ-ММ-ДД / ГГГГ-ММ (ММ = края на месеца) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = konec měsíce) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutning af måned) JJJJ-MM-TT / JJJJ-MM (MM = Monatsende) ΕΕΕΕ-MM-HH / ΕΕΕΕ-MM (MM = τέλος του μήνα) AAAA-MM-DD / AAAA-MM (MM = fin del mes) AAAA-KK-PP / AAAA-KK (KK = kuu lõpp) AAAA-MM-JJ / AAAA-MM (MM = fin du mois) GGGG-MM-DD / GGGG-MM (MM = kraj mjeseca) ÉÉÉÉ-HH-NN / ÉÉÉÉ-HH (HH = hónap utolsó napja) AAAA-MM-GG / AAAA-MM (MM = fine mese) ЖЖЖЖ-АА-КК / ЖЖЖЖ-АА / (АА = айдың соңы) YYYY-MM-DD/YYYY-MM(MM = 월말 ) MMMM-MM-DD / MMMM-MM (MM = mėnesio pabaiga) GGGG-MM-DD/GGGG-MM (MM = mēneša beigas) JJJJ-MM-DD / JJJJ-MM (MM = einde maand) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutten av måneden) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec miesiąca) AAAA-MM-DD / AAAA-MM (MM = fim do mês) AAAA-LL-ZZ / AAAA-LL (LL = sfârşitul lunii) ГГГГ-ММ-ДД / ГГГГ-ММ (ММ = конец месяца) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec mesiaca) GGGG-MM-DD / GGGG-MM (MM = kraj meseca) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutet av månaden) YYYY-AA-GG / YYYY-AA (AA = ayın sonu) РРРР-MM-ДД / РРРР-MM (MM = кінець місяця) YYYY-MM-DD / YYYY-MM (MM = 月末 ) Catalog number / Каталожен номер / Katalogové číslo / Katalognummer / Αριθμός καταλόγου / Número de catálogo / Katalooginumber / Numéro catalogue / Kataloški broj / Katalógusszám / Numero di catalogo / Каталог нөмірі / 카탈로그번호 / Katalogo / numeris / Kataloga numurs / Catalogus nummer / Numer katalogowy / Număr de catalog / Номер по каталогу / Katalógové číslo / Kataloški broj / Katalog numarası / Номер за каталогом / 目录号 Authorized Representative in the European Community / Оторизиран представител в Европейската общност / Autorizovaný zástupce pro Evropském společenství / Autoriseret repræsentant i De Europæiske Fællesskaber / Autorisierter Vertreter in der Europäischen Gemeinschaft / Εξουσιοδοτημένος αντιπρόσωπος στην Ευρωπαϊκή Κοινότητα / Representante autorizado en la Comunidad Europea / Volitatud esindaja Euroopa Nõukogus / Représentant autorisé pour la Communauté européenne / Autorizuirani predstavnik u Europskoj uniji / Meghatalmazott képviselő az Európai Közösségben / Rappresentante autorizzato nella Comunità Europea / Европа қауымдастығындағы уәкілетті өкіл / 유럽공동체의위임대표 / Įgaliotasis atstovas Europos Bendrijoje / Pilnvarotais pārstāvis Eiropas Kopienā / Bevoegde vertegenwoordiger in de Europese Gemeenschap / Autorisert representant i EU / Autoryzowane przedstawicielstwo we Wspólnocie Europejskiej / Representante autorizado na Comunidade Europeia / Reprezentantul autorizat pentru Comunitatea Europeană / Уполномоченный представитель в Европейском сообществе / Autorizovaný zástupca v Európskom spoločenstve / Autorizovano predstavništvo u Evropskoj uniji / Auktoriserad representant i Europeiska gemenskapen / Avrupa Topluluğu Yetkili Temsilcisi / Уповноважений представник у країнах ЄС / 欧洲共同体授权代表 In Vitro Diagnostic Medical Device / Медицински уред за диагностика ин витро / Lékařské zařízení určené pro diagnostiku in vitro / In vitro diagnostisk medicinsk anordning / Medizinisches In-vitro-Diagnostikum / In vitro διαγνωστική ιατρική συσκευή / Dispositivo médico para diagnóstico in vitro / In vitro diagnostika meditsiiniaparatuur / Dispositif médical de diagnostic in vitro / Medicinska pomagala za In Vitro Dijagnostiku / In vitro diagnosztikai orvosi eszköz / Dispositivo medicale per diagnostica in vitro / Жасанды жағдайда жүргізетін медициналық диагностика аспабы / In Vitro Diagnostic 의료기기 / In vitro diagnostikos prietaisas / Medicīnas ierīces, ko lieto in vitro diagnostikā / Medisch hulpmiddel voor in-vitro diagnostiek / In vitro diagnostisk medisinsk utstyr / Urządzenie medyczne do diagnostyki in vitro / Dispositivo médico para diagnóstico in vitro / Dispozitiv medical pentru diagnostic in vitro / Медицинский прибор для диагностики in vitro / Medicínska pomôcka na diagnostiku in vitro / Medicinski uređaj za in vitro dijagnostiku / Medicinteknisk produkt för in vitro-diagnostik / İn Vitro Diyagnostik Tıbbi Cihaz / Медичний пристрій для діагностики in vitro / 体外诊断医疗设备 Temperature limitation / Температурни ограничения / Teplotní omezení / Temperaturbegrænsning / Temperaturbegrenzung / Περιορισμοί θερμοκρασίας / Limitación de temperatura / Temperatuuri piirang / Limites de température / Dozvoljena temperatura / Hőmérsékleti határ / Limiti di temperatura / Температураны шектеу / 온도제한 / Laikymo temperatūra / Temperatūras ierobežojumi / Temperatuurlimiet / Temperaturbegrensning / Ograniczenie temperatury / Limites de temperatura / Limite de temperatură / Ограничение температуры / Ohraničenie teploty / Ograničenje temperature / Temperaturgräns / Sıcaklık sınırlaması / Обмеження температури / 温度限制 Batch Code (Lot) / Код на партидата / Kód (číslo) šarže / Batch-kode (lot) / Batch-Code (Charge) / Κωδικός παρτίδας (παρτίδα) / Código de lote (lote) / Partii kood / Numéro de lot / Lot (kod) / Tétel száma (Lot) / Codice batch (lotto) / Топтама коды / 배치코드 ( 로트 ) / Partijos numeris (LOT) / Partijas kods (laidiens) / Lot nummer / Batch-kode (parti) / Kod partii (seria) / Código do lote / Cod de serie (Lot) / Код партии (лот) / Kód série (šarža) / Kod serije / Partinummer (Lot) / Parti Kodu (Lot) / Код партії / 批号 ( 亚批 ) Contains sufficient for <n> tests / Съдържанието е достатъчно за <n> теста / Dostatečné množství pro <n> testů / Indeholder tilstrækkeligt til <n> tests / Ausreichend für <n> Tests / Περιέχει επαρκή ποσότητα για <n> εξετάσεις / Contenido suficiente para <n> pruebas / Küllaldane <n> testide jaoks / Contenu suffisant pour <n> tests / Sadržaj za <n> testova / <n> teszthez elegendő / Contenuto sufficiente per <n> test / <п> тесттері үшін жеткілікті / <n> 테스트가충분히포함됨 / Pakankamas kiekis atlikti <n> testų / Satur pietiekami <n> pārbaudēm / Inhoud voldoende voor n testen / Innholder tilstrekkelig til <n> tester / Zawiera ilość wystarczającą do <n> testów / Conteúdo suficiente para <n> testes / Conţinut suficient pentru <n> teste / Достаточно для <n> тестов(а) / Obsah vystačí na <n> testov / Sadržaj dovoljan za <n> testova / Innehåller tillräckligt för <n> analyser / <n> test için yeterli malzeme içerir / Вистачить для аналізів: <n> / 足够进行 <n> 次检测 Consult Instructions for Use / Направете справка в инструкциите за употреба / Prostudujte pokyny k použití / Se brugsanvisningen / Gebrauchsanweisung beachten / Συμβουλευτείτε τις οδηγίες χρήσης / Consultar las instrucciones de uso / Lugeda kasutusjuhendit / Consulter la notice d emploi / Koristi upute za upotrebu / Olvassa el a használati utasítást / Consultare le istruzioni per l uso / Пайдалану нұсқаулығымен танысып алыңыз / 사용지침참조 / Skaitykite naudojimo instrukcijas / Skatīt lietošanas pamācību / Raadpleeg de gebruiksaanwijzing / Se i bruksanvisningen / Zobacz instrukcja użytkowania / Consultar as instruções de utilização / Consultaţi instrucţiunile de utilizare / См. руководство по эксплуатации / Pozri Pokyny na používanie / Pogledajte uputstvo za upotrebu / Se bruksanvisningen / Kullanım Talimatları na başvurun / Див. інструкції з використання / 请参阅使用说明 Do not reuse / Не използвайте отново / Nepoužívejte opakovaně / Ikke til genbrug / Nicht wiederverwenden / Μην επαναχρησιμοποιείτε / No reutilizar / Mitte kasutada korduvalt / Ne pas réutiliser / Ne koristiti ponovo / Egyszer használatos / Non riutilizzare / Пайдаланбаңыз / 재사용금지 / Tik vienkartiniam naudojimui / Nelietot atkārtoti / Niet opnieuw gebruiken / Kun til engangsbruk / Nie stosować powtórnie / Não reutilize / Nu refolosiţi / Не использовать повторно / Nepoužívajte opakovane / Ne upotrebljavajte ponovo / Får ej återanvändas / Tekrar kullanmayın / Не використовувати повторно / 请勿重复使用 Serial number / Сериен номер / Sériové číslo / Serienummer / Seriennummer / Σειριακός αριθμός / Nº de serie / Seerianumber / Numéro de série / Serijski broj / Sorozatszám / Numero di serie / Топтамалық нөмірі / 일련번호 / Serijos numeris / Sērijas numurs / Serie nummer / Numer seryjny /Número de série / Număr de serie / Серийный номер / Seri numarası / Номер серії / 序列号 12