Tilsat fosfat i fødevarer. Added Phosphorus in Food

Transkript

1 Et overset fokusområde i den diætetiske behandling af hæmodialyse patienter med hyperfosfatæmi Added Phosphorus in Food An Overlooked Area of Focus in the Nutritional Treatment of Hemodialysis Patients with Hyperphosphatemia Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Klinisk Diætetik Side 1

2 Et overset fokusområde i den diætetiske behandling af hæmodialyse patienter med hyperfosfatæmi Added Phosphorus in Food An Overlooked Area of Focus in the Nutritional Treatment of Hemodialysis Patients with Hyperphosphatemia Professionsbachelorprojekt Camilla Storm Slumstrup, 200F06021 Klinisk Diætetik 7.semester SUHR S Professionshøjskolen Metropol 1. juni 2010 Vejledere: Annika Thierry Larsen og Line Palle Andersen Praktiksted: Rigshospitalet Nefrologisk Klinik P Hæmodialysen Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Klinisk Diætetik Side 2

3 En stor tak til Personalet på Rigshospitalet for at jeg har følt mig velkommen og som en del af jeres arbejdsplads. Tak til Overlæge Søren Ladefoged for din vejledning og sparring omkring projektet. Derudover vil jeg gerne sige særligt tak til Klinisk Diætist Ulla Mosegaard Jakobsen og Klinisk Diætist Ulla Finne Rasmussen for at have delt ud af jeres erfaringer og viden omkring det diætetiske arbejde indenfor nefrologi. For at have stillet jeres kontor og hjælp til rådighed under hele projektet og for en altid god stemning på diætistkontoret. Tak til Klinisk Sygepleje Specialist Metha Frøjk for flere gode samtaler i løbet af de sidste par måneder bl.a. om patientgruppens særlige behov og udfordringer, det har været spændende og meget lærerigt. Til sidst vil jeg gerne sige tak til Christian og Vera for altid at stå klar med smil og kram, når projektet har drillet og optaget meget af min tid. Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 3

4 Resume Der er næsten 2000 hæmodialyse patienter i Danmark, stort set alle er i behandling for hyperfosfatæmi. Den diætetiske behandling af hyperfosfatæmi har fokus på kostens indhold af naturligt fosfat samt anvendelsen af fosfatbindere. Langvarig ubalance i calcium/fosfatstofskiftet, som følge af hyperfosfatæmi, kan føre til sekundær hyperparathyroidisme, renal osteodystrofi samt øget cardiovaskulær morbiditet og mortalitet. Ifølge dansk og europæisk lovgivning må der anvendes fosfatholdige tilsætningsstoffer i en lang række fødevarer. Producenterne skal oplyse om tilstedeværelsen af tilsat fosfat, med funktion samt E-nummer eller kemiske navn, på varedeklaration. Producenterne er ikke pålagt at oplyse om mængden af tilsat fosfat, de skal dog overholde positivlistens angivet max. grænse for tilsætning i det pågældende produkt. Amerikanske studier har vist at der bliver tilsat fosfat i en stor andel af fødevarerne på markedet. De tilgængelige levnedsmiddeltabeller er utilstrækkelige i deres oplysninger omkring fosfatindholdet i fødevarerne. I projektet er der foretaget en kvalitativ undersøgelse af patientgruppens kostvaner samt en kvantitativ undersøgelse af en udvalgt fødevaregruppe. Undersøgelsen af patienternes kostvaner bekræftede de kliniske diætisters formodning om at patienterne har et stort indtag af pålægsprodukter og at disse ville være relevante at undersøge mht. brugen af tilsat fosfat. I den kvantitative fødevareundersøgelse blev der undersøgt 83 pålægsprodukter og grill- og kogepølseprodukter, heraf indeholdte 66% ifølge varedeklarationen tilsat fosfat. Indholdet af tilsat fosfat varierede mellem 120mg-300mg pr. 100g fødevare. På baggrund af resultaterne fra de to undersøgelsers kunne det se ud til at der kan opnås en besparelse i indtaget af fosfat fra tilsætningsstoffer ved at begrænse indtaget af disse produkter. Ved indtag af naturligt fosfat optages ca. 60%, hvorimod der ved indtagelse af tilsat fosfat optages næsten 100%. Fosfatbesparelsen vil derfor være større pr. g tilsat fosfat der undgås end pr. g naturligt fosfat der undgås. Det tyder på at tilsat fosfat i fødevarer er et hidtidig overset fokusområde i den diætetiske behandling af hæmodialyse patienter med hyperfosfatæmi. Ved at sætte fokus på at begrænse indtaget af fosfatholdige tilsætningsstoffer, kunne patienterne muligvis opleve en bedring i graden af hyperfosfatæmi. Amerikanske studier har vist at forhøjet fosfatniveauer i blodet også øger den cardiovaskulære morbiditet og mortalitet hos normalbefolkningen. Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 4

5 Abstract There are nearly 2000 hemodialysis patients in Denmark, almost all are being treated for hyperphosphataemia. The dietary treatment of hyperphosphataemia is focused on natural phosphorus in the diet and the use of binders. Prolonged imbalance in the calcium/phosphorus metabolism, as a result of hyperphosphatemia, may lead to secondary hyperparathyroidism, renal osteodystrophy and increased cardiovascular morbidity and mortality. According to Danish and European law phosphorus-containing additives can be applied in a wide range of foodproducts. Manufacturers must inform about the presence of added phosphorus in their produkt, along with the additives function, E-number or chemical name. Manufacturers are not required to inform about the amount of added phosphorus. But they are required to comply with the Positivelists set of max. limit of additive in the product. American studies have shown that there is added phosphorus in a big part of the foodproducts on the market. The available food tables are inadequate in their information about phosphorus in foodproducts. This project contains a qualitative study of the patient's eating habits and a quantitative studie of a selected food group. The results of the study of the patients' diets confirmed the clinical dietitians believe that the patients have a high intake of processed meat products and that these would be relevant to examine in terms of the use of added phosphorus. The quantitative food studie examined 83 processed meat products and sausage products. 66% contained added phophorus according to the ingredient list. The content of added phosphorus ranged from 120mg-300mg per. 100g. Based on the results from these two studies it could seem like there is a saving to be achieved in the intake of phosphorus-containing additives by limiting the intake of these products. With intake of natural phophorus there is absorbed about 60%. With intake of added phosphorus there is absorbed nearly 100%. Therefor the savings in phosphorus intake would be greater per. g added phosphorus that is avoided, than by per. g natural phosphorus. In conclusion, it looks like added phosphorus is an overlooked area of focus in the nutritional treatment of hemodialysis patients with hyperphosphatemia. By focusing on limiting the intake of phosphorus-containing additives patients may experience an improvement in the degree of hyperphosphatemia. American studies have shown that elevated phosphorus levels in the blood may also increase the cardiovascular morbidity and mortality in general population. Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 5

6 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Formål og problemformulering Opbygning og præcisering Videnskabsteori og metode Kilde anvendelse Etik Begrebsafklaring Praktikstedet og patientgruppen Rigshospitalet Patientgruppen Patientgruppens psykiske og sociale udfordringer Undervisning og vejledning af patienterne Nyrernes funktion Nyrernes funktion i den raske krop Fysiologiske konsekvenser ved end-stage-renal-disease Calcium/fosfatstofskiftet Øget cardiovasculær morbiditet og mortalitet Diagnosticering af hyperfosfatæmi Diætetisk behandling af patienterne på Rigshospitalets Nefrologiske Klinik P Hæmodialysen Diætvejledning Anbefalingerne for energi, protein og fedt indtag Fosfat Andre diætetiske problemstillinger Farmakologisk behandling af hyperfosfatæmi Effekten af fosfatbinderne Manglende compliance hos patienter med end-stage-renal-disease Ophobning af fosfat Dansk og europæisk lovgivning omkring tilsætningsstoffer og mærkning af fødevarer Europæisk lovgivning Fødevareloven Tilsætningsstof Bekendtgørelsen Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 6

7 5.3.1 Positivlisten Kontrol og revurdering af tilsætningsstoffer Fødevaremærknings Bekendtgørelsen Overtrædelse af dansk lovgivning Kvalitativ undersøgelse af patienternes kostvaner Formål og mål Undersøgelsesspørgsmål Undersøgelsesdesign Sampling Data og analyse Meningskondensering Resultater Diskussion Konklusion på undersøgelsen af patienternes kostvaner Fødevareundersøgelser og levnedsmiddeltabeller Tilsat fosfat i amerikanske fødevarer Naturligt og tilsat fosfat i levnedsmiddeltabeller Kvantitativ undersøgelse af kød og kødprodukter Formål og mål Undersøgelsesspørgsmål Undersøgelsesdesign Metode Beregning af tilsat fosfat Resultater Diskussion af undersøgelsens resultater Eksempel på indtaget af tilsat fosfat fra pålæg på én dag Konklusion på undersøgelsen af kød og kødprodukter Diskussion af projektets anvendelsesmuligheder for kliniske diætister med speciale i nefrologi Anvendelse af de tilgængelige levnedsmiddeltabeller Diskussion af projektets relevans for normalbefolkningen Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilagsoversigt Bilag 1 Evidenshierarkiet Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 7

8 Bilag 2 Skema over stadie inddelingen af kronisk nyreinsufficiens Bilag 3 Effekten af fosfatbindere Bilag 4 Beregninger af fosfatbindernes binding-effekt Bilag 5 Omregningstabel for fosfater Bilag 6 Tilsat fosfat i fødevarer En oversigt over dansk og europæisk lovgivning omkring tilsætningsstoffer og mærkning af fødevarer, Bilag 7 Skema til kostanamnese af dialyse patienter Bilag 8 Tilsat fosfat i fødevarer En oversigt over udvalgte pålægsprodukter og grill- og kogepølseprodukter Bilag 9 Sammenligning af fødevareundersøgelsens resultater og oplysninger fra foodcomp.dk Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 8

9 1. Indledning Incidensen af kronisk nyreinsufficiens patienter i Danmark har været stigende de sidste 20 år, denne tendens ser ud til at fortsætte. I 2008 var der næsten 2000 hæmodialyse patienter i Danmark (DNSL) På trods af behandling med dialyse er mange af patienterne stadig uræmiske. Udover dialyse og farmakologisk behandling er den diætetiske vejledning en af hjørnestenene i behandlingen af patienterne. Ved kronisk nyreinsufficiens kan der opstå mange diætetiske problemstillinger. En af de hyppigst forekommende er hyperfosfatæmi. Langvarig ubalance i calcium/fosfatstofskiftet, som følge af hyperfosfatæmi, kan have alvorlige konsekvenser for patienterne. Amerikansk forskning har sat fokus på brugen af fosfatholdige tilsætningsstoffer i fødevarer som en mulig årsag til den høje andel af patienter der på trods af diætetisk og farmakologisk behandling har hyperfosfatæmi. Der er på nuværende tidspunkt primært fokus på indtaget af naturligt fosfat i den diætetiske vejledning. På baggrund af dette finder jeg det relevant at undersøge betydningen af de fosfatholdige tilsætningsstoffer i forhold til udviklingen af hyperfosfatæmi. 1.1 Formål og problemformulering Formålet med projektet er at udføre et litteraturstudie og reflektere over eksisterende viden indenfor det diætetiske arbejde med kronisk nyreinsufficiens patienter i behandling med hæmodialyse. Dette vil muligvis fører til ny viden, der kan finde anvendelse hos de kliniske diætister der arbejder indenfor specialet nefrologi i Danmark. På baggrund af et praktikophold på Rigshospitalets Nefrologisk Klinik P Hæmodialysen, er følgende problemformulering fundet relevant at undersøge. Har brugen af fosfat som tilsætningsstof i fødevarer indflydelse på niveauet af hyperfosfatæmi hos hæmodialyse patienter der, til trods for diætvejledning og brug af fosfatbindere, fortsat har hyperfosfatæmi? Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 9

10 1.2 Opbygning og præcisering Med henblik på at besvare ovenstående problemformulering identificeres først patientgruppen som ligger til grund for den valgte problemstilling samt den diætetiske vejledning som patienterne tilbydes. Dette vil fremme forståelsen for de udfordringer der kan være for patienten mht. implementeringen af den diætetiske behandling og compliance heraf. Projektet tager udgangspunkt i voksne hæmodialyse patienter. Jeg afgrænser mig fra at se på problemstillingen i forhold til børn samt patienter i præuræmifasen. Ligeledes afgrænser jeg mig fra at se på problemstillingen i forhold til patienter i behandling med peritonealdialyse, da det udelukkende er hæmodialyse patienter der er i behandling på afdelingen. De fysiske konsekvenser af progredierende nyreinsufficiens vil blive gennemgået med fokus på den øget cardiovaskulære morbiditet og mortalitet. Der vil i projektet indgå et sammendrag af den danske og europæiske lovgivning omkring tilsætningsstoffer og mærkningen af fødevare. Fødevarer der importeres til EU (herunder Danmark), fra et land udenfor EU, skal ifølge lovgivningen kontrolleres og godkendes inden import. På baggrund af dette har jeg valgt at afgrænse mig fra at se på lovgivningen udenfor EU. Der vil løbende i projektet indgå videnskabelige undersøgelser af relevans for den valgte problemstilling til at underbygge min hypotese om, at der er et behov for at undersøge tilsætningen af fosfat i fødevarer nærmere i forhold til den valgte patientgruppe. Projektet indeholder derudover to undersøgelser: En kvalitativ undersøgelse af hæmodialyse patienternes kostvaner. En kvantitativ undersøgelse af indholdet af tilsat fosfat i en række udvalgte kød og kødprodukter. Endeligt vil jeg vurdere projektets anvendelsesmuligheder indenfor det diætetiske arbejde med patientgruppen samt diskutere den undersøgte problemstillings i forhold til normalbefolkningen. Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 10

11 1.3 Videnskabsteori og metode Dette afsnit skal medvirke til at opstille kriterier og metoder til opnåelse af videnskabelig viden. Projektet er tværfagligt og indeholder både natur-, human- og samfundsvidenskabelige aspekter af den valgte problemstilling. På baggrund af dette er der anvendt forskellige videnskabsteoretiske tilgange til forskellige dele af projektet. Den naturvidenskabelige del af projektet omhandler afdækning af den valgte patientgruppe, konsekvenserne ved progredierende nyreinsufficiens, procedurerne for den diætetiske behandling på Rigshospitalet samt en kvantitativ undersøgelse af en udvalgt fødevaregruppe. Den naturvidenskabelige del tager udgangspunkt i positivismen, som bygger på en faktuel og objektiv tilgang til viden. I projektet indgår bl.a. videnskabelige studier og faglitteratur til at afdække baggrunden for den valgte problematik og dens omfang. Derudover indgår der empiri fra praktikken. Før nævnte metoder til indsamling af data samt opnåelse af viden ligger alle indenfor positivismens redskabsramme. Den humanvidenskabelige del af projektet tager udgangspunkt i patienternes psykiske og sociale udfordringer samt den kliniske diætists redskaber i den diætetiske vejledning. Derudover indgår der en kvalitativ undersøgelse af patienternes kostvaner. Det humanvidenskabelige perspektiv bestræber sig på at udfordre ens forståelse i opnåelse af en ny forståelse og tager afsæt i metoder som f.eks. interview og meningskondensering. Den samfundsvidenskabelige del omhandler det lovmæssige grundlag for tilsætningen af fosfat samt mærkningen af fødevarer i henhold til dansk og europæisk lovgivning. Derudover indeholder projektet en vurdering af den undersøgte problematiks relevans i de kliniske diætisters arbejde samt i forhold til normalbefolkningen. Denne del af projektet skal medvirke til at anskue og vurdere projektets relevans og anvendelsesmuligheder i et bredere samfundsmæssigt perspektiv. 1.4 Kilde anvendelse Der er i projektet kun anvendt nyeste studier på området, alle studier der indgår i projektet er max. ti år gamle. Alle anvendte studier er offentlige tilgængelige og fundet gennem den videnskabelige database pubmed. Det har ikke været muligt at finde danske studier på området, Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 11

12 hvorfor det primært er amerikanske studier som er anvendt. På baggrund af det omfangsrige udvalg af amerikanske studier, har jeg valgt i høj grad at anvende reviews. Reviews er skrevet af speciallæger og forskere på området, som har lavet et sammendrag af resultater fra en række videnskabelige undersøgelser. De anvendte reviews er udvalgt bl.a. på baggrund af de læger der har skrevet dem og de studier der ligger bag. Evidensen af alle de anvendte studier er vurderet ud fra evidenshierakiet (bilag 1). (Lindahl et. al.) Styrken af deres evidens er angivet i referencelisten. Derudover er der anvendt faglitteratur skrevet af læger og kliniske diætister som er specialiseret indenfor nefrologi og ernæring i Danmark. Jeg har bl.a. valgt at inddrage faglitteratur af Overlæge Inge Eidemark og Overlæge Marianne Rix fra Rigshospitalet. Der er anvendt direktiver, love og bekendtgørelser fra EU og Danmark, til at lovens rammer for brugen af tilsat fosfat i fødevarer. Der er løbende anvendt empiri fra praktikopholdet for at underbygge teori med praksis. Kilden bag den anvendte empiri er henvist med RH, titel og initialer. F.eks. Klinisk Diætist Ulla Finne Rasmussen (UFR), Klinisk Diætist Ulla Mosegaard Jakobsen (UMJ), Overlæge Søren Ladefoged (SL) og Klinisk Sygepleje Specialist Metha Frøjk (MF). 1.5 Etik Udarbejdelsen af projektet er foregået på Rigshospitalet, på baggrund af en faglig relevant interesse. Statistiske informationer vedrørende antallet af hæmodialyse patienter på Rigshospitalet er udleveret af Overlæge Søren Ladefoged, uden personidentificerende oplysninger. 1.6 Begrebsafklaring For at sikre en fælles referenceramme er der i nedenstående afsnit defineret en række gennemgående begreber i projektet. Compliance: En pt. villighed til at følge de retningslinjer der er anvist af det sundhedsfaglige personale. (Nørgaard) Manglende compliance, Non-compliance, kan skyldes både bevidste og Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 12

13 ubevidste årsager. Begrebet er i høj grad multifaktuelt og anvendes indenfor mange sundhedsfaglige områder. Dialyse: En behandlingsform der tilbydes ptt. med stærkt reduceret nyrefunktion (stadie 5, bilag 2). (Eidemark et. al.) Ved dialyse får pt. renset sit blod for affaldsstoffer ved hjælp af et dialyseapparat. Dialyse foregår ud fra to forskellige teknikker, hæmo- og peritonealdialyse, på en dialyseafdeling eller i pt. eget hjem. (Eidemark et. al.) DNSL: Dansk Nefrologisk Selskabs Landsregister, ESRD: End-stage-renal-disease. Betegnelsen anvendes om en pt. der er i den terminale fase (stadie 5, bilag 2) af deres kroniske nyreinsufficiens. Alle på dette stadie har behov for dialyse eller en transplantation for at overleve. FAKD: Foreningen af kliniske diætister FH: Frederiksberg Hospital Fosfat: Betegnelsen fosfat/phosphat anvendes normalt om fosfat der findes i kroppen. Fosfat findes hovedsagligt lagret i vores knogler men findes også frit indeni og udenfor cellerne. (Nielsen et. al.) Ved blodprøver angives det målte fosfat niveau i blodet som mmol/l serum-fosfat. (Fahmy et. al.) Betegnelsen fosfor/phosphor anvendes om et grundstof som findes naturligt i alle vores levnedsmidler. Fosfor er essentielt for opbygningen af alle levende celler samt opbygningen af DNA og RNA. Det er derfor umuligt at undgå at indtage fosfor gennem kosten, men indtaget kan begrænses. (Nielsen et. al.) I rammeplanen (Koch et. al.) er betegnelsen fosfat anvendt om både indholdet i kroppen samt i fødevarer. Rammeplanen er skrevet af KD og henvendt til KD, hvilket også er gældende for dette projekt, hvorfor betegnelsen fosfat er anvendt her. HD: Hæmodialyse. HD foregår oftest på en dialyseafdeling, hvor pt. dialyserer 2-3 gange ugentligt. Rensningen af pt. blod foregår ved simpel diffusion over en kunstig semipermeabel membran i HD apparatet. Ved diffusion sker der en fjernelse af ophobede uræmiske stoffer, samtidig fjernes stoffer der er nyttige for pt. som f.eks. vandopløselige vitaminer og aminosyrer. Ved HD sker der en ultrafiltration, også kaldet væsketræk, ved hjælp af et sug på dialysat siden. Denne Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 13

14 ultrafiltration fjerner evt. overskydende væske som pt. ikke har kunnet komme af med siden sidste behandling pga. nedsat eller ophørt diurese. (Eidemark et. al.) KD: Klinisk diætist, kliniske diætister Kronisk nyreinsufficiens: Betegnelsen for alle ptt. der er diagnosticeret med kronisk nyreinsufficiens uanset hvilket sygdomsstadie de er på. Der skelnes i projektet ikke mellem ptt. som har en specifik nyresygdom som primær sygdom og de ptt. der har en anden sygdom som primær sygdom. PD: Peritonealdialyse. PD foregår oftest i pt. eget hjem, da pt. dialyserer flere gange dagligt. Ved PD anvendes peritoneum som en biologisk membran, hvor diffusionen foregår ved hjælp af tyngdekraften. Ved diffusion sker der, som ved HD, en fjernelse af ophobede uræmiske stoffer, samt vandopløselige vitaminer, aminosyrer og proteiner. Ved PD foregår væsketrækket ved hjælp af osmotisk tryk ved tilsætning af glukose til dialysatet. Den optagede glukose skal medregnes i pt. daglige kalorieindtag. (Eidemark et. al.) Pt.: Patient, patientens Ptt.: Patienter, patienternes RH: Rigshospitalets Nefrologiske Klinik P Hæmodialysen Stadier af kronisk nyreinsufficiens: Ved kronisk nyreinsufficiens aftager nyrefunktionen oftest med en, for personen, konstant hastighed. Som et udtryk for nyrernes tilbageværende funktion anvendes den glumerulære filtrationshastighed (GFR)(bilag 2) til at inddele nyrefunktionen i stadier. En pt. med let til moderat nedsat nyrefunktion er i den præuræmiske fase, stadie 1-4. En pt. med stærkt reduceret nyrefunktion (ESRD, stadie 5) har behov for dialyse eller en transplantation for at overleve. (Eidemark et. al.) Tilsat fosfat: Dækker over de 8 EU godkendte tilsætningsstoffer der indeholder fosfat. De har E- nummer: E338, E339, E340, E341, E343, E450, E451, E452. (Tilsætningsstof BEK) Tilsætningsstoffer: Er her defineret som: ethvert stof, der normalt ikke indtages som en fødevare i sig selv og normalt ikke anvendes som en karakteristisk ingrediens i fødevarer, hvad Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 14

15 enten det har næringsværdi eller ej, og som, hvis det bevidst tilsættes fødevarer med et teknologisk formål i forbindelse med fremstilling, forarbejdning, tilberedning, behandling, emballering, transporten eller opbevaring, resulterer i, eller med rimelighed forventes at resultere i, at det eller dets biprodukter direkte eller indirekte bliver en bestanddel af de pågældende fødevarer. (EU Tilsætningsstoffer) Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 15

16 2. Praktikstedet og patientgruppen Dette kapitel indeholder en kort præsentation af den praktikperiode som ligger til grund for den valgte problemstilling samt en beskrivelse af den pt. gruppe som projektet tager udgangspunkt i. 2.1 Rigshospitalet Praktikken forløb på Rigshospitalets Nefrologiske Klinik P Hæmodialysen og havde en obligatorisk varighed af seks uger. Hæmodialysen dækker over afsnit 5101 og 5102 på RH samt afsnit FH1 og PLC beliggende på FH. I Hæmodialysen er der ansat sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, læger og KD til at varetage behandlingen af ptt. i HD. Der er ansat to KD i Hæmodialysen som deler én fuldtidsstilling. (RH Klinisk Diætist UFR, Klinisk Diætist UMJ) 2.2 Patientgruppen Ifølge den nyeste opgørelse fra DNSL var der i 2008 en prævalens på 4448 ptt. i behandling for ESRD. Heraf var der 2617 ptt. (ca.60%) i behandling med dialyse, resten var i behandling i forbindelse med transplantation. 76 % af dialyse ptt. var i behandling med HD. (DNSL) Ifølge Overlæge Søren Ladefoged er der ca.250 HD ptt. i behandling på RH. (RH Overlæge SL) I 2008 var der en incidens på 650 kroniske nyreinsufficiens ptt. i Danmark, og denne har været stigende de sidste 20 år. Årsagerne til diagnosen kronisk nyreinsufficiens kan være mange forskellige. (DNSL) I nedenstående figur 1 ses årsagerne til diagnosen blandt de ny diagnosticeret ptt. i Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 16

17 Figur 1 Årsager til nydiagnosticerede nyrepatienter i (Egen redigering efter DNSL) De tre hyppigste årsager til kronisk nyreinsufficiens er diabetisk nefropati, ukendte årsager og kar og hypertension. Patologien bag de enkelte sygdomme i figur 1 vil ikke blive uddybet nærmere, da det ikke er vurderet relevant for projektets problemstilling. Figur 1 skal blot vise at ptt. sygehistorie kan være meget forskellige og at mange af ptt. har været kronisk syge med en anden primær sygdom i årevis. Det er primært voksne der får diagnosen kronisk nyreinsufficiens. Blandt de nydiagnosticeret i 2008 var ca.90 % af ptt. > 40år. (DNSL) På baggrund af dette vurderes det at være relevant at tage udgangspunkt i voksne (her defineret som ptt.>18år). Der er i DNSL s opgørelse over kronisk nyreinsufficiens ptt. ikke opgivet fordelingen mellem mænd og kvinder, hvilket er grunden til at det ikke er nævnt her Patientgruppens psykiske og sociale udfordringer Kronisk sygdom er her defineret som en tilstand, der kræver vedvarende professionel behandling eller indebærer en diagnosticeret irreversibel svækkelse af psykiske eller somatisk karakter, som ikke kan tilskrives en normal ældning. Sygdommen medinddrager individets totale Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 17

18 miljø i form af familie, nærkontakter og samfund og er af både medicinsk, social, psykologisk, teknisk og økonomisk karakter. (Friis-Hasché) I løbet af mit praktikophold på RH foretog jeg et semistruktureret interview med klinisk sygepleje specialist Metha Frøjk, omkring hendes erfaringer med pt. gruppens psykiske og sociale udfordringer. Hun har over 25 års klinisk erfaring og et ph.d. studie omkring pt. gruppen bag sig. Følgende er et sammendrag af vores samtale underbygget af teori fra psykolog Erik Friis-Hasché omkring kroniske sygdomme. Ifølge Metha Frøjk oplever mange at være overvældet af deres situation og alt den information der følger med diagnosen kronisk nyreinsufficiens. Frygten for forværring af sygdommen kan føre til handling, men for mange fører frygten desværre i stedet for til handlingslammelse. (RH Klinisk Sygepleje Specialist MF) Kronisk nyreinsufficiens er en sygdom hvor der ofte ses en gradvis progrediering. Kun ganske få oplever at genvinde nyrefunktionen. Ved ESRD kan pt. ikke overleve uden behandling med dialyse eller en nyretransplantation. (RH Klinisk Sygepleje Specialist MF, Schroeder et. al.) Ofte ses der også akut forværring der kræver indlæggelse. Derudover oplever mange ptt. uoverensstemmelser mellem deres almentilstand og de biokemiske markører. Dette medvirker til at ptt. bliver stresset og usikre over deres situation. (RH Klinisk Sygepleje Specialist MF, Koch et. al.) Usigten til at den kroniske sygdomstilstand er vedvarende har betydning for pt. psykologiske reaktioner. I akutte tilfælde ses der ofte håndtering og handling af sygdommen. Ved gradvis progrediering ses der i stedet for usikkerhed, stress og angst omkring forløbet. De periodevise tilbagefald som der ofte ses ved kroniske sygdomme, kan virke som en konstant trussel for pt. og udløse kriseadfærd med handlingslammelse. (Friis-Hasché) For at opnå de bedste langtidsresultater er det vigtigt at pt. formår at opretholde et evt. arbejde og sit sociale liv, ved siden af behandlingen. Jo mere indflydelse den kroniske sygdom har på pt. ikke-sygdomsramte områder af livet, jo dårlige tilpasning og compliance af behandling ses der hos pt. (Friis-Hasché) Behandlingen af kronisk nyreinsufficiens er omfattende og omhandler regelmæssig kontrol, dialyse på hospitalet eller derhjemme, dagligt medicin indtagelse samt fokus på de diætetiske retningslinjer. Derudover medfører behandlingen med dialyse en række bivirkninger som kan have stor indflydelse på pt. almen tilstand, appetit og aktivitetsniveau. Den omfattende behandling og Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 18

19 konsekvenser heraf kan medføre at pt. føler sig sat udenfor et normalt arbejdsliv eller socialt isoleret. (RH Klinisk Sygepleje Specialist MF) Inden opstart af dialyse kommer alle ptt. igennem den præuræmiske fase. Varigheden af denne fase kan variere meget afhængig af pt. tilstand. For nogle er det uger eller måneder for andre varer denne fase flere år. I slutningen af fasen oplever nogle ptt. at være så uræmiske at, deres kognitive funktion er nedsat. De bliver konfuse og har svært ved at optage ny viden. Dette kan medvirke til en svækket forståelse for vigtigheden af at være compliant med deres behandling. (Eidemark et. al., RH Klinisk Sygepleje Specialist MF) Dette kan f.eks. resultere i en forværring af pt. ernæringstilstand og have negative konsekvenser for energi- og funktionsniveauet. Det kan være en ond cirkel for pt. at komme ind i, men som kan være svær at undgå. Mange af ptt. ønsker at udskyde opstarten af dialyse til så sent som muligt, af frygt for hvad denne ændring medfører. Efter opstart af dialyse oplever mange af ptt. en hurtig bedring, men den evt. svækkede ernæringstilstand som følge af lang tids uræmi kan være svær at genvinde. (RH Klinisk Sygepleje Specialist MF, Klinisk Diætist UFR, Klinisk Diætist UMJ) For at pt. bedre kan agere hensigtsmæssigt i forhold til sin situation, er det Metha Frøjks erfaring at, det er vigtigt at pt. forstår baggrunden for sin sygdom, resultaterne af blodprøverne og konsekvenserne af udeblivende behandling osv. Det gælder både i præuræmifasen såvel som ved dialyse. Desuden er der gode erfaringer med at inddrage de pårørende. (RH Klinisk Sygepleje Specialist MF) Undervisning og vejledning af patienterne RH tilbyder alle ptt. med kronisk nyreinsufficiens at komme på nyreskole i løbet af præuræmifasen. Formålet med nyreskolen er at ruste den enkelte pt. til at overkomme de udfordringer de står over for, opnå forståelse for de handlemuligheder de har, for derved at opnå en ændring af pt. adfærd. Undervisningen på nyreskolen varetages af sygeplejersker, KD og læger som arbejder på afdelingen og foregår i grupper af 5-10 ptt. med pårørende. Undervisningen tager så vidt muligt udgangspunkt i den enkelte pt. situation. (RH Klinisk Sygepleje Specialist MF) Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 19

20 Udover nyreskolen modtager alle ptt. diætetisk vejledning både under præuræmifasen og ved opstartet dialyse. På de nefrologiske afdelinger i Danmark tilbydes ptt. målrettet diætvejledning af KD der er specialiseret indenfor dette område. På RH ernæringsscreenes alle nystartet HD ptt. indenfor den første måned af en dialyse sygeplejerske. Derefter screenes alle ptt. hver 3. måned, som anbefalet. (Koch et. al., RH Overlæge SL, Klinisk Diætist UFR, Klinisk Diætist UMJ) På baggrund af screeningen opnår hver pt. scoren A, B eller C. Ptt. der opnår scoren A har ikke behov for henvisning til KD på nuværende tidspunkt. Ptt. der opnår scoren B eller C henvises til en KD for vejledning omkring optimering af deres ernæringstilstand. Pt. ernæringsmæssige tilstand vurderes af de KD bl.a. ud fra tørvægt, BMI og blodprøver. De KD anvender laboratorie data i deres vejledning af pt. som et redskab til at fortælle pt. om den fysiske tilstand. Når der er mulighed for det opfordres pt. til at tage en pårørende med til vejledningen. I vejledningen anvender de KD bl.a. pjecer, tomme fødevareemballager og andet billedmateriale som er udarbejdet specifikt til denne pt. gruppe. (RH Klinisk Diætist UFR, Klinisk Diætist UMJ) En klinisk randomiseret undersøgelse af 63 dialyse ptt. med hyperfosfatæmi har vist at der ved målrettet undervisning omkring fosfat kan opnås positive ændringer der muligvis kan være gavnligt for behandling af hyperfosfatæmi. Efter en 6 måneder lang opfølgningsperiode havde interventiongruppen (n =32) opnået en signifikant ændring i deres viden om fosfat samt en reduktion i s-fosfat på i gennemsnit 0,5mmol/L. Alle ptt. i interventionsgruppen modtog 20-30min ekstra vejledning af en KD om måneden. Vejledningen var fokuseret på kontrol af fosfatniveauer samt vigtigheden af at være compliant med alle områder af behandlingen for hyperfosfatæmi. Vejledningen var individuel og der blev anvendt en række pædagogisk redskaber, som f.eks. farverige og iøjefaldende plakater og billedmateriale. (Ford et. al.) Undersøgelsen viser at der ved fokuseret og individualiseret vejledning kan opnås bedre pt. compliance og dermed kontrol af hyperfosfatæmi. Interventionen er ressourcekrævende og kræver vedvarende behandling for at opretholde resultaterne. På trods af den diætetiske behandling ptt. tilbydes har stort set alle dialyse ptt. hyperfosfatæmi. Et øget fokus på den diætetiske vejledning med øget tidsmæssige ressourcer til behandling kan muligvis reducere graden samt andelen af ptt. med hyperfosfatæmi og dermed at forbedre pt. sygdomsforløb og de fysiske konsekvenser heraf. (Ford et. al.) Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 20

21 3. Nyrernes funktion Dette kapitel indeholder en kort gennemgang af nyrernes funktion i den raske krop samt de somatiske problemstillinger der kan opstå hos en pt. med ESRD. Dette skal medvirke til at vurdere behovet for at undersøge den valgte problemstilling. 3.1 Nyrernes funktion i den raske krop Nyrerne er to kirtelorganer på hver ca.150g der er placeret på bagerste bugvæg. Nyrerne har mange forskellige funktioner i den menneskelige organisme. Hovedfunktionen er at rense blodet i kroppen for affaldsstoffer som derefter udskilles med urinen. Blodet renses kontinuerligt og derved holdes kroppen i balance. Disse affaldsstoffer er slutprodukter ved stofskiftet og omfatter bl.a. carbamid, kreatinin, urinsyre, fosforsyre og svovlsyre. Derudover er nyrerne ansvarlige for reguleringen af salt og væskebalancen, udskillelsen af overskydende vitaminer og mineraler samt syntesen af aktivt D-vitamin og hormonet erytropoietin. (Schroeder et.al., Nielsen et. al., Nørgaard) 3.2 Fysiologiske konsekvenser ved end-stage-renal-disease Ved ESRD er nyrernes funktion helt eller delvist aftaget (<15% funktion tilbage), se bilag 2. (Eidemark et. al.) En HD pt. får renset sit blod for affaldsstoffer 2-3 gange ugentligt. På trods af dialyse har pt. stadig ophobninger af affaldsstoffer i større eller mindre grad, pt. er uræmisk. (Schroeder et. al.) Symptomerne på uræmi opleves meget forskelligt men der ses ofte hudkløe, træthed, nedsat appetit, kvalme, madlede, opkastning og føleforstyrrelser. Ubehandlet vil ophobningen af affaldsstoffer medføre bevidsthedssvækkelse, arytmi og i sidste ende døden. (Eidemark et. al., Fahmy et. al.) Ved stærkt nedsat nyrefunktion er syntesen af erytropoietin aftaget i sådan en grad at der udvikles anæmi. Derudover ses der tendens til ødemer som følge af ubalance i salt- og væskebalancen. (Schroeder et. al.) Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 21

22 3.3 Calcium/fosfatstofskiftet Hos raske med normal nyrefunktion udskilles overskydende fosfat med urinen. Ved progredierende nyreinsufficiens sker der en tilbageholdelse af fosfat. Dette resulterer i et øget indhold af fosfat i blodet og dermed opstår der en ubalance i calcium/fosfatstofskiftet. Forholdet mellem calcium og fosfat er som en vægtstang, stiger fosfat indholdet i blodet så falder calcium og omvendt. Dette fører til hyperfosfatæmi og hypocalcæmi, hvis ikke pt. får den rette behandling. (Eidemark et. al., Rix) Ved nedsat nyrefunktion sker der samtidig en faldende produktion af aktivt D-vitamin (1,25 dihydroxycholecalciferol). D-vitamin optages fra ultravioletstråling fra solen eller fra kosten fra f.eks. fede fisk, kød og æg. D-vitamin er inaktivt ved indtagelse og skal undergå to processor, først i leveren derefter i nyrerne, før det er aktivt. Dannelsen af aktivt D-vitamin reguleres, hos raske, af blodets indhold af parathyroideahormon (PTH), calcium, fosfat og tilstedeværelsen af aktivt D- vitamin. (Eidemark et. al., Rix) Der opstartes tabletbehandling med aktivt D-vitamin når egen produktion ikke længere er tilstrækkelig. D-vitamin er et hormon der bl.a. har som funktion at regulere calcium og fosfat indholdet i kroppen. Denne regulering sker ved at øge absorption af calcium fra tarmen. Uden behandling med D-vitamin, vil optagelsen af calcium fra tarmen helt eller delvist ophøre. (Eidemark et. al., Rix) Dette vil resultere i hypocalcæmi hvorved der sker en stimulation af glandulae parathyroidea til at øge udskillelsen af PTH. Hyperfosfatæmi stimulerer også til øget PTH syntese. PTH s funktion i kroppen er at opretholde en balance i blodets indhold af calcium, dette reguleres ved at afgive calcium fra knoglerne. Derved øges calcium indholdet i blodet, men dette fører ikke til en reduktion i fosfat indholdet i blodet, da pt. ikke kan udskille fosfaten. Ubehandlet vil ubalancen i calcium/fosfatstofskiftet resultere i udviklingen af sekundær hyperparathyroidisme samt evt. hyperplasi og hypertrofi af parathyroidea. (Eidemark et. al., Rix) I figur 2 ses hvilke faktorer der spiller ind på udviklingen af sekundær hyperparathyroidisme samt konsekvenserne heraf. Ved langvarig hyperparathyroidisme kan der udvikles renal osteodystrofi og kalcifikationer af hjertekarsystemet. Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 22

23 Figur 2 Sammenhængen mellem renal osteodystrofi og kalcifikationer i karsystemet som følge af sekundær hyperparatyroidisme. (Figuren er udlånt af RH Overlæge Søren Ladefoged) Renal osteodystrofi dækker over en række knogleforandringer, hvor der opleves smerter fra knogler, led og muskler samt aflagringer af calcium i karrene. Sygdommen varierer afhængig af alder, varighed af nyreinsufficiens, effekt af dialyse mm. (Eidemark et. al., Rix) Yderligere beskrivelse af patologien ved renal osteodystrofi vil ikke indgå i projektet. Fokus vil i stedet for være på de komplikationer der opstår som følge af kalcifikationer ved sekundær hyperparathyroidisme. 3.4 Øget cardiovasculær morbiditet og mortalitet Ca. 50 % af dialyse ptt. dør af en hjerte-karsygdom. Den øget cardiovaskulære morbiditet og mortalitet skyldes forhøjet niveauer af s-fosfat, s-pth samt før nævnte kalcifikationer som opstår som følge af ubalancen i calcium/fosfatstofskiftet og sekundær hyperparathyroidisme. (Rix, Ford et. al.) Kalcificationerne kan forekomme i hele karsystemet, men ses ofte i coronar arterierne, carotis arterierne og hjerteklapperne (figur 2) og er formentlig irreversible. Starten på kalcifikationerne Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 23

24 ses ofte allerede kort tid efter at pt. diagnosticeres med kronisk nyreinsufficiens og ses hastigt progredierende. (Eidemark et. al., Rix) Den amerikanske nefrolog William G. Goodman har en lang række studier af dialyse ptt. bag sig. Han har bl.a. skrevet et review med inddragelse af 100 forskellige studier af nefrologiske ptt. igennem de sidste 30 år. (Goodman et. al.) I dette review fremgår det bl.a. at sekundær hyperparatyroidisme er en komplikation der hyppigt ses ved kronisk nyreinsufficiens, særligt hos ptt. med ESRD. Hos nogle ses der forhøjet PTH niveauer allerede ved stadie 3 og 4, selv om der endnu ikke ses hyperfosfatæmi og hypocalcæmi. Ved langvarig behandling med dialyse anses sekundær hyperparathyroidisme som en utraditionel risikofaktor for øget cardiovaskulær morbiditet og mortalitet. Normalt anses f.eks. alder, køn, overvægt og rygning som risikofaktorer for øget cardiovaskulær mortalitet, men for denne pt. gruppe spiller disse faktorer en mindre rolle. I stedet for er udgør sekundær hyperparatyroidisme og behandlingen med dialyse begge en høj risiko for udviklingen af en cardiovaskulær sygdom. (Goodman et. al.) Indtagelsen af calciumholdige fosfatbindere og D-vitamin tilskud forbindes også med dannelsen af kalcifikationer, grundet deres indvirkning på en stigning af calcium indholdet i blodet. (Eidemark et. al., Rix, Goodman et. al.) Det er vigtigt at pt. får en optimal behandling, som stræber efter at undgå eller udskyde ovenstående komplikationer. Behandlingen af omhandler både dialyse, farmakologisk og diætetisk behandling. 3.5 Diagnosticering af hyperfosfatæmi Pt. får taget blodprøver én gang om måneden medmindre andet er ordineret fra lægen. Blodprøverne medvirker bl.a. til at vurdere nyrernes funktion, evt. væskeoverskud, ernæringstilstanden samt reguleringen af calcium/fosfatstofskifte. Balancen i calcium/fosfatstofskiftet vurderes på baggrund af s-pth, s-calcium og s-fosfat. Pt. diagnosticeres og kommer i behandling for hyperfosfatæmi på baggrund af én episode med en blodprøve på > 1,80mmol/L s-fosfat. (RH Overlæge SL) I nedenstående tabel 1 ses de anbefalede referenceværdier for s- fosfat hos raske og hos hæmodialyse ptt. Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 24

25 Raske voksne 0,8-1,50mmol/L Voksne hæmodialyse patienter 1,15-1,80mmol/L Tabel 1 Referenceværdier for serum-fosfat. (Egen redigering efter Koch et. al.) Læge James Heaf fra DNSL vurderer at omkring 90 % af alle danske dialyse ptt. er i behandling for hyperfosfatæmi, heraf er stort set alle i behandling med fosfatbindere. (DNSL) Ifølge Overlæge Søren Ladefoged er stort set alle dialyse ptt. på RH i diætetisk og farmakologisk behandling for hyperfosfatæmi, men der findes ikke interne opgørelser over dette. (RH Overlæge SL) Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 25

26 4. Diætetisk behandling af patienterne på Rigshospitalets Nefrologiske Klinik P Hæmodialysen FADKs rammeplan (Koch et. al.) og gældende praksis på RH ligger til grund for følgende sammendrag af diætvejledningen af HD ptt. Rammeplanen bygger på tilsvarende europæiske og amerikanske rammeplaner, videnskabelige studier samt gældende praksis i Danmark. 4.1 Diætvejledning Den diætetiske behandling af HD ptt., skal sammen med den medicinske behandling og dialysen, medvirke til at genoprette balancen i organismens indhold af affaldsstoffer, salt, vand, syre og base. (Koch et. al.) Det er vigtigt at ptt. får en optimal behandling for at undgå eller udskyde de fysiske konsekvenser, som vil opstå efterhånden som nyrefunktionen aftager Anbefalingerne for energi, protein og fedt indtag I tabel 2 ses anbefalingerne for energi, protein og fedtindtaget hos raske og hos hæmodialyse ptt. Energi Raske voksne 100 kj/kg pr. døgn x PAL værdien for den pågældende person (kan variere meget) Voksne hæmodialyse patienter 150 kj/kg pr. døgn For ældre pt. (>60 år) og pt. med lav fysisk aktivitet anbefales kj/kg pr. døgn Protein 0,8g/kg pr. døgn 1,0-1,2g/kg pr. døgn Fedt 25-35E% fedt, max.10% mættet fedt <35E% fedt, max.10% mættet fedt Tabel 2 Anbefalingerne for energi, protein og fedtindtaget hos raske voksne og voksne hæmodialyse patienter. (Egen redigering efter Koch et. al., NNR.) Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 26

27 For at dække pt. energibehov anbefales de at indtage 3 hovedmåltider og 2-3 mellemmåltider dagligt. (Koch et. al.) Energibehovet kan være svært at få dækket, da der i forbindelse med dialyse og ophobningen af affaldsstoffer kan opleves kvalme, appetitløshed, madlede og træthed. (Hessov) Det øgede proteinbehov skyldes at der sker et tab af aminosyre og proteiner ved hver HD behandling. Derudover diskuteres det om hvorvidt dialyse har en katabol effekt, og dermed medvirker til et yderligere øget proteinbehov, dette er dog ikke fastlagt endnu. (Eidemark et. al., Koch et. al.) Pt. anbefales at fordele proteinindtaget over hele dagen. Til mellemmåltid anbefales pt. f.eks. at spise brød med pålæg. (RH Klinisk Diætist UFR og Klinisk Diætist UMJ) Anbefalingerne fedtindtaget er stort set ens for raske og HD ptt. (Koch et. al., NNR) I praksis er fokus ofte på energi og protein i vejledning af HD ptt. (RH Klinisk Diætist UFR og Klinisk Diætist UMJ) Fosfat Ved diagnosticeret hyperfosfatæmi anbefales ptt. at indtage en fosfatbegrænset diæt, tabel 3. Raske voksne 600mg pr. dag Vokse hæmodialyse patienter med hyperfosfatæmi mg fosfat pr. dag Tabel 3 Anbefalingerne for indtag af fosfat hos raske og hæmodialyse patienter med hyperfosfatæmi. (Egen redigering efter NNR, Koch et. al.) Indtaget af fosfat i Danmark er i gennemsnit 1400mg fosfat pr. dag for voksne. (Pedersen et. al.) For at overholde anbefalingerne for en fosfatbegrænset diæt, kræver dette således en reduktion på 30-40% fosfat pr. dag i forhold til gennemsnitsindtaget. Danskernes indtag af fosfat ligger over anbefalingerne for raske voksne og dette indtag er stigende. Generelt har mænd et højere indtag af fosfat end kvinder, hvilket formentlig skyldes deres øgede energiindtag. (Pedersen et. al.) Det er vigtigt at begrænsningen af naturligt fosfat i kosten ikke medvirker til øget risiko for malnutrition hos pt. Anbefalingerne bør altid vurderes og tilrettelægges af en KD ud fra pt. blodprøver, kostvaner og evt. behandling med fosfatbindere, jf. afsnit 4.2. (Koch et. al.) Ptt. vejledes i at Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 27

28 begrænse indtaget af fødevarer der er naturligt rige på fosfat. Nedenstående tabel viser eksemplar på konkrete anbefalinger der anvendes i praksis ved en fosfatbegrænset diæt, tabel 4. (RH Klinisk Diætist UFR og Klinisk Diætist UMJ) Fødevarer Anbefalede mængder Evt. alternativer Mælkeprodukter Max.1½ dl mælk eller 1 skive ost pr. dag Smelteost bør undgås eller kun spises meget sjældent Ris, havre eller soya baseret mælk, soya baseret yoghurt Flødeost, rygeost, hytteost Lever og leverpostej Kun engang imellem Andre typer af kød pålæg f.eks. skinke, roastbeef eller fiskepålæg f.eks. sildepostej, makrel i tomat Grønne ærter Bør kun spises i små mængder svarende til en spiseskefuld Andre typer af grøntsager Æg Max.2-3 stk. pr. ugen Æggehvider Nødder, nougat og marcipan Kun i meget små mængder Vingummi, skumslik, bolsjer eller flødeboller Rugbrød Max. 3-4 halve skiver Franskbrød eller andet hvidt brød Havregryn Ingen anbefalinger Cornflakes, Havrefras Tabel 4 Anbefalinger for en fosfatbegrænset diæt. (Egen redigering efter Ladefoged et. al., Klinisk Diætist UFR, Klinisk Diætist UMJ) Generelt er der et højt indhold af fosfat i proteinrige produkter. Det er vigtigt at fosfatbegrænsningen ikke bliver på bekostning af proteinindtaget da ptt. har et øget proteinbehov. Derudover er der et højt fosfat indhold i fuldkornsprodukter som f.eks. rugbrødog nødder. Udover at begrænse indtaget af fødevarer naturligt rige på fosfat anbefales ptt. at begrænse indtaget af cola, da man ved at fosfat anvendes som tilsætningsstof i cola. Nødvendigheden af dette bør dog vurderes ud fra pt. indtag af cola samt evt. væskebegrænsning. Bortset fra anbefalingen mht. cola findes der ikke viden der anvendes i praksis, vedrørende anvendelse af Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 28

29 tilsat fosfat i fødevarer, på nuværende tidspunkt. (RH Klinisk Diætist UFR, Klinisk Diætist UMJ) Manglende viden omkring brugen af tilsat fosfat i fødevarer og det faktum at kilden til det indtaget fosfat spiller en rolle i hvor meget fosfat der optages i kroppen, gør det relevant at undersøge nærmere. Ved indtagelse af en varieret kost optages kun 60 % af fosfatindholdet i fødevarerne til blodet. Derimod optages næsten 100% af den tilsatte fosfat i fødevarer. (Uribarri et. al., Karalis, NNR) Andre diætetiske problemstillinger Udover ovenstående kan der for en HD pt. være andre diætetiske problemstillinger at tage hensyn til, disse ses i tabel 5. Diætetisk problemstilling Kalium Væske Anbefaling for voksne hæmodialyse patienter mg kalium pr. dag 800ml + egen diurese (Ved en egen diurese på min.2 liter er væskerestriktion ikke nødvendigt) Salt (Natrium) 5-6g salt pr. dag ( mg natrium pr. dag) Tabel 5 Andre diætetiske problemstillinger der kan være relevant hos voksne hæmodialyse patienter. (Egen redigering efter Koch et. al.) Det kan variere meget hvilke diætetiske problemstillinger der er relevante for den enkelte pt., det afhænger bl.a. blodprøver, almentilstand, kostvaner og ressourcer. De KD vælger indimellem at sætte fokus på ét af de diætetiske problemstillinger i en periode. Dette gør de ved at hænge opslag på gangene, der kort og præcist formulerer anbefalinger og gode råd omkring f.eks. fosfat, kalium eller væske. Opslagene om fosfat omhandler korrekt brug af fosfatbindere eller sæsonfødevarer der er særligt fosfatholdige. Der har bl.a. været opslag om juleknas 8nødder og chokolade) og friske ærter om sommeren. (RH Klinisk Diætist UFR, Klinisk Diætist UMJ) Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 29

30 4.2 Farmakologisk behandling af hyperfosfatæmi Der findes en række farmakologiske midler mod hyperfosfatæmi, herefter kaldet fosfatbindere, som anvendes til nogle ptt. med diagnosticeret hyperfosfatæmi. ( Brugen af fosfatbindere er en vigtig brik i forståelsen af den behandling dialyse ptt. modtager, da stort set alle får ordineret fosfatbindere. (RH Overlæge SL) Ved forhøjet s-fosfat vurderer lægen, efter samtale med pt., om der er behov for en henvisning til KD. Hos en pt. hvor yderligere vejledning er nødvendigt tilbydes en gentagelse af den målrettet diætvejledning i en fosfatbegrænset diæt som alle ptt. modtager ved starten af deres dialysebehandling. Samtidig foretages en lægelig vurdering af om hvorvidt pt. bør opstarte eller øges ordinationen af fosfatbindere. Det er diætistens rolle at vejlede pt. i korrekt brug af fosfatbindere, dvs. mht. antal, hyppighed osv. (RH Overlæge SL, Klinisk Diætist UFR, Klinisk Diætist UMJ) Fosfatbinderne indtages peroralt inden måltidets start og medvirker til at den gastro-intestinale absorption af fosfat fra kosten reduceres. Dette sker ved dannelse af uabsorberbare forbindelser i tarmen imellem fosfat og fosfatbinderen, hvorved fosfat i stedet for systemisk optagelse udskilles med fæces. Præparaterne kan anvendes som monoterapi eller i kombination, dette afgøres på baggrund af lægens vurdering. ( RH Overlæge SL) De fosfatbindere der anvendes i dag inddeles overordnet i to hovedgrupper, calciumholdige og ikke-calciumholdige, disse ses i tabel 6. Fosfatbindere Virksomme stof Salgsnavn Calciumholdige Ikke-calciumholdige Calciumcarbonat Calciumacetat Lanthanum Sevelamer Caltrate Phos-Ex Fosrenol Renagel Tabel 6 Fosfatbindere der anvendes til patienter med diagnosticeret hyperfosfatæmi. (Egen redigering efter De forskellige typer af fosfatbindere har hver deres fordele og ulemper ved anvendelse mht. bivirkninger, pris osv. Både de calcium- og de ikke-calciumholdige fosfatbindere kan give ptt. problemer med bivirkninger som kvalme, opkast og abdominal ubehag. ( Sprague) Disse Camilla Storm Slumstrup 200F06021 Side 30