EVALUERING AF ÅRSPLAN FOR DE FOREBYGGENDE HJEMMEBESØG 2016 OG MÅL FOR 2017

Transkript

1 EVALUERING AF ÅRSPLAN FOR DE FOREBYGGENDE HJEMMEBESØG 2016 OG MÅL FOR 2017 Center for Ældre og Handicap Marts 2017

2

3 Årsrapport for 2016 Lovgivning, målgruppe og formål Lovgrundlaget for de forebyggende hjemmebesøg er servicelovens 79 a. En lovændring har pr medført en ændring af målgruppen og målgruppens tilbud (se bilag 1). Denne omfatter fortsat hjemmeboende borgere, så der fremover tilbydes: et forebyggende hjemmebesøg efter behov til borgere i alderen år, som er i særlig risiko for at få nedsat social, psykisk eller fysisk funktionsevne. et forebyggende hjemmebesøg til alle borgere, det år de fylder 75 år. Besøget formål er både at orientere om de forebyggende besøg og at afklare behovet for fremtidige besøg frem til borgeren fylder 80 år. et årligt forebyggende hjemmebesøg til alle borgere, der er fyldt 80 år. et forebyggende hjemmebesøg til enker og enkemænd i alderen uger efter, de har mistet. Borgere der modtager både omfattende personlig pleje og praktisk hjælp er undtaget eller udvælges i samarbejde med visitationen. De forebyggende hjemmebesøg er en del af kommunens forebyggende indsats. Formålet med de forebyggende hjemmebesøg er, at: Medvirke til at støtte borgerens evne til at klare sig selv bedst muligt og udnytte egne ressourcer Forebygge sygdom og funktionsnedsættelse Forebygge ensomhed og isolation Motivere borgeren til et aktivt liv Formidle information om sund livsstil Informere om aktivitetstilbud til ældre i kommunen Yde en tidlig indsats Samtaleemner ved det forebyggende besøg Følgende drøftes ofte ved et forebyggende hjemmebesøg: Sygehistorie, medicin, vandladningsproblemer, utilsigtet vægttab og helbredstjek Syn, hørelse og hukommelse Fysisk formåen, herunder afdækning af gangfunktion, balance/fald Daglige gøremål KRAM-faktorer Aktiviteter Netværk Bolig og økonomi Transport Computer og mobil

4 Generel information om aktivitets- og træningstilbud. Der henvises i øvrigt til kvalitetsstandarden for de forebyggende hjemmebesøg (se bilag 2). Som følge af den ændrede lovgivning for de forebyggende hjemmebesøg, er der i begyndelsen af 2016 brugt en del tid på tilretning af kommunens skriftlige materiale om forebyggende hjemmebesøg. Evaluering af 2016 Borgere fra 75 til 79 år har modtaget et brev med tilbud om forebyggende besøg samt en orientering om den nye lovgivning. Borgere over 80 år og de særligt sårbare borgere på 65+ har fået brev med en konkret besøgsdato. De to sidstnævnte grupper har været højt prioriteret. Opgørelse over de forebyggende hjemmebesøg i 2016 År 2016 År 2015 Breve/tilbud 2047* 2656* Gennemførte besøg % % *Forskellen i antallet af brevtilbud skyldes, at lovændringen i 2016 bevirkede, at ikke alle i målgruppen skal modtage et årligt tilbud. Se evt. afsnit om lovgivning og målgruppe ovenfor. Aldersfordeling for gennemførte besøg i 2016 Alder Antal der modtog besøg år år år år og opefter 335

5 Telefonrådgivning I lighed med tidligere år, har mange borgere i 2016 benyttet sig af tilbuddet om rådgivning i den daglige telefontid fra 9:00 til 10:00. Det er tydeligt, at borgere, som har truffet os personligt ofte gør brug af telefonrådgivningen. De giver udtryk for, at det er nemmere og mere trygt, at kontakte og modtage rådgivning af en kommunal medarbejder, de har mødt personligt. Særligt de sårbare borgere med mange livsudfordringer og et spinkelt netværk ringer ofte for at få råd, støtte og omsorg. Der har ligeledes været mange opringninger fra bekymrede pårørende, som har behov for en snak og rådgivning. Gruppen af særligt sårbare 65+ Ældre som har mistet en ægtefælle/samlever Forebyggelseskoordinatorerne har som altid modtaget meget positiv respons på tilbuddet til enker og enkemænd. Denne gruppe borgere giver udtryk for taknemmelighed over, at kommunen yder dem omsorg og vejledning i den svære livssituation de befinder sig i. Denne forebyggende indsats opleves af borgerne som en god hjælp til at komme videre i livet. Tilbuddet består oftest af sorgbearbejdning, introduktion til nye aktiviteter, netværksskabende initiativer. Endvidere efterspørger borgere i denne gruppe et stort behov for rådgivning om f.eks. økonomi, fremtidig bolig og transport. Enker og enkemænd tilbydes opfølgningsbesøg efter behov. Dette for at forebygge, at sorgen ikke udvikler sig til kompliceret sorg med risiko for depression og ensomhed til følge. Ældre med alvorlig sygdom eller alvorlig syg ægtefælle/samlever Ofte er det at være alvorlig syg eller have en alvorlig syg ægtefælle/samlever forbundet med fysisk funktionstab, en høj grad af bekymring for fremtiden, ansvar og omsorgstyngde. Endvidere er risikoen for ensomhed forhøjet. Ældre i denne gruppe fortæller ofte, at de i mødet med hospitaler og skiftende sundhedspersonale savner tid til råd, vejledning og støtte. Borgerne tilkendegiver ofte, at det derfor opleves betryggende med et personligt møde.

6 Endvidere benyttes muligheden for løbende telefonisk kontakt i et svært sygdomsforløb. Mange giver udtryk for, at de opfatter det forebyggende tilbud som god kommunal service i en livssituation, hvor det kan være svært at finde støtte andetsteds. Ældre der afslutter et rehabiliteringsforløb med TSH (Træning Som Hjælp) eller faldforebyggelseskonsulenterne Forebyggelseskoordinatorerne kan hjælpe borgere i denne gruppe til at bevare det opnåede funktionsniveau. Dette kan f.eks. være via støtte til opstart af aktivitets- og træningstilbud samt fastholdelse af disse. Enlige og isolerede ældre Ældre som oplever ensomhed og isolation kan have risiko for funktionsevnenedsættelse og depression. Forebyggelseskoordinatorerne forsøger at støtte disse borgere til at få skabt et netværk, om nødvendigt ved at deltage sammen med borgeren i netværksskabende aktiviteter de første gange. Den forebyggende indsats kan også være at hjælpe borgeren med at få iværksat kontakt til f.eks. diverse offentlige og private instanser. Når kontakten til denne gruppe borgere først er etableret, opleves det efterfølgende, at de oftere gør brug af vores tilbud fremadrettet. Samarbejdet om opsporing af gruppen sårbare ældre Med det formål at opspore de sårbare borger i gruppen 65+ er der i 2016 sat særligt fokus på samarbejdet med in- og eksterne samarbejdspartnere. Internt i kommunen er det afholdt dialogmøder med visitatorerne, de sagsbehandlende terapeuter, demenskoordinatorer, terapeuter fra Træning

7 som Hjælp, koordinator for forløbsprogrammerne, diætist, faldforebyggelseskonsulenter samt borgerservice. Formålet har været at informere om ændring af lovgivningen for de forebyggende hjemmebesøg, herunder den nye målgruppe. I samarbejde med ovennævnte kolleger har forebyggelseskoordinatorerne af flere omgange diskuteret, hvordan opsporing af gruppen af særligt sårbare ældre bedst kan ske. Målt på antallet af henvisninger fra kolleger kan det konstateres, at disse møder har været nyttige. For borgerne har dette medført en mere velkoordineret og helhedsorienteret indsats. Eksempelvis kan nævnes borgere, som ved afslutning af et Træning som hjælp - eller faldforebyggelsesforløb henvises til et forebyggende besøg for at sikre, at det opnåede funktionsniveau bibeholdes. Der kan også være tale om ensomme og isolerede borgere henvist fra visitationen. I 2016 har forebyggelseskoordinatorerne taget initiativ til møder med en række eksterne samarbejdspartnere. Der har således været afholdt møder med præsterne i kommunens 3 sogne. Formålet har været, at oplyse om den forebyggende indsats og afklare muligheden for et evt. samarbejde om gruppen af særligt sårbare ældre. Initiativet blev særdeles positivt modtaget, og møderne har allerede medført samarbejde i flere konkrete sager. Eksempelvis er vi blevet bedt om at undersøge mulighederne for at yde støtte til isolerede borgere, som ofte opsøgte præsterne. Omvendt har forebyggelseskoordinatorerne kontaktet præsterne om borgere, som ønskede samtaler med en præst i forbindelse med sorgbearbejdning. Via disse møder har præsterne desuden haft mulighed for at infomere om de aktiviteter der foregår i sognegårdene. I januar 2016 deltog forebyggelseskoordinatorerne i et af Kommunalt lægeligt Udvalgs møder. De praktiserende læger havde ønsket at høre nærmere om de forebyggende hjemmebesøg. I starten af april 2016 tilbød vi lægerne i Fredensborg Kommune at besøge deres praksis til et frokostmøde. Initiativet blev taget i samarbejde med kommunens faldforebyggelseskonsulenter. Hensigten var at orientere om de forebyggende indsatser og via et personligt møde fremme et tættere samarbejde om fælles borgere. Pt. er der kun modtaget tilbagemelding fra en enkelt læge, som takkede for henvendelsen. Der blev dog ikke aftalt et konkret møde. Ud fra et forebyggelsesperspektiv er dette beklageligt, da mange fysiske, psykiske og sociale problemstillinger kunne løses via et samarbejde mellem de praktiserende læger og forebyggelseskoordinatorerne. Forebyggelseskoordinatorernes gode samarbejde med ÆldreSagen og Ældreog Sundhedspolitisk udvalg er fortsat i I november måned var vi inviteret til at holde oplæg for 70 frivillige indenfor ÆldreSagens socialhumanitære tilbud. Ud over selve oplægget var der en rigtig god dialog med de frivillige, som dannede en god basis for en fremtidig, fælles indsats for den svageste gruppe af ældre i Kommunen. I forlængelse af arrangementet skrev forebyggelseskoordintorerne et indlæg til ÆldreSagens blad omhandlende de forebyggende hjemmebesøg.

8 I slutningen af 2016 kontaktede Dansk Folkehjælp os. Med projektet SeniorNet planlagde de opstart af en lokal samværs- og netværksgruppe for ensomme ældre i alderen 65+. Projektet består af 10 netværksarrangementer i løbet af et år. Målet er, at der etableres relationer deltagerne imellem, som med tiden kan fortsætte i privat regi. (Se i øvrigt folkehjaelp.dk). Dansk Folkehjælp og lokale frivillige ønskede at gøre brug af forebyggelseskoordinatorernes viden og erfaringer til opstart af gruppen. Desuden ønskede de hjælp til opsporing af relevante borger. For at støtte opstarten deltog vi i det første arrangement i december måned. 11 borger og 3 frivillige var med. I starten af 2017 tæller gruppen 15 deltagere. Der er løbende i kontakt til den ansvarlige for gruppen med henblik på at henvisning af nye borgere. Kollektive arrangementer i Dag- og Aktivitetscentre For at nå ud til så mange borger som muligt, har forebyggelseskoordinatorerne i løbet af 2016 holdt oplæg for brugerne af samtlige Dag- og Aktivitetscentre i kommunen. Arrangementerne har været annonceret i centrenes blade og lokalavisen. Formålet har været at oplyse om de forebyggende hjemmebesøgs formål og indhold. Desuden blev der informeret om kommunens mange forebyggende tilbud og aktivitets- og træningsmuligheder. Ved denne kollektive rådgivning er der skabt kontakt til en del af de borgere, som tidligere har takket nej til et forebyggende besøg. Der har ved alle arrangementerne været et godt fremmøde og interesse for de forebyggende arbejde. Efterfølgende har en del borgere henvendt sig for enten selv at bestille et forebyggende besøg, eller drøfte deres bekymring vedrørende andre borgere. Henvendelserne har vedrørt borgere i hele målgruppen. Deltagelse i Årskursus for ansatte i de sundhedsfremmende og forebyggende hjemmebesøg

9 Disse årlige kurser samler mere end 200 forebyggende medarbejdere fra hele landet. Kurset strækker sig over to dage og er opdelt i hovedforedrag og seminarer samt netværksdannelse. Blandt årets foredragsholdere kan nævnes almen mediciner Mikkel Vass, geriater Carsten Hendriksen, forfatter og sundhedsinnovator Peter Thybo, diakon og supervisor Conni Hjelm, ledelsesrådgivere Michael Stig Ørbech og Rosa Alba Broberg, samt centerchef for sundhed og omsorg Margrethe Kusk Petersen. I år var der bl.a. fokus på gruppen af særligt sårbare ældre, sorg hos ældre og tankerne bag Det Dobbelte KRAM udviklet af Peter Thybo. I lighed med tidligere år var kurset af høj faglig kvalitet og giver ideer til udvikling af praksis. Mål og visioner for 2017 Det påbegyndte forebyggende arbejde med opsporing af særligt sårbare ældre tænkes fortsat i For at målrette denne indsats bedst muligt afventes udgivelse af Sundhedsstyrelsens publikation Opsporing af ældre i særlig risiko for nedsat funktionsevne En guide til kommunerne vedrørende forebyggende hjemmebesøg. Denne har været ventet længe, men Sundhedsstyrelsen forventer at udgive den snarest. Vi håber herigennem at få ideer til nye opsporingsmetoder. I 2017 fortsættes arbejdet med at synliggøre og udvikle den forebyggende indsats, så endnu flere borgere bevidstgøres om vigtigheden af at sætte fokus på forebyggelse og livsstilsændringer. Dette kan bl.a. være ved: Afholdelse af yderligere kollektive arrangementer f.eks. i sognegårdene og på Frivilligcentret. Afholdelse af flere dialogmøder for interne samarbejdspartnere f.eks. hjemmesygeplejerskerne og træningsenheden. Rådgivning i et fast tidsrum på aktivitets- og dagcentre eksempelvis i forbindelse med Kommunens tilbud om sundhedstjek. Gevinsten kunne være, at forebyggelseskoordinatorerne får kontakt til borgere, som ikke tidligere har haft kontakt til os. Dette ville supplere sundhedstjekket godt. Fremstilling af postkort/flyers om det forebyggende tilbud målrettet borgere mellem 65 og 79 år. Disse kunne omdeles til f.eks. biblioteker, sognegården, dagcentre, lægepraksis m.fl. Vi er blevet inspireret til denne ide via årskursus for forebyggende medarbejdere, hvor flere kommuner har gode erfaringer hermed.

10 Færdiggørelse af forebyggelseskoordinatorernes træningspjece Hold dig aktiv hver dag til udlevering ved de forebyggende hjemmebesøg. Hensigten er at øge målgruppens fokus på vigtigheden af forebyggelse og livsstilsændringer. Pjecen giver konkrete idéer og inspiration til, hvordan man alene eller sammen med andre holder sig i gang og styrker krop og sind. Fakta om forebyggelseskoordinatorerne I Fredensborg Kommune er der ansat to sundhedsfagligt uddannede forebyggelseskoordinatorer på henholdsvis 30 og 32 timer. Begge har mangeårig erfaring inden for bl.a. genoptræning, døgnrehabilitering, forebyggelse og sundhedsfremme, psykiatri, bevilling af hjælpemidler mm. Vores kerneopgave er at varetage forebyggende hjemmebesøg blandt ældre fra 65 år og opefter og løbende at udvikle den forebyggende indsats. Desuden introducerer vi flere gange årligt kommunens social- og sundhedselever samt sygeplejestuderende til de forebyggende hjemmebesøg.

11 Bilag 1 Lov om ændring af lov om social service (Målretning af de forebyggende hjemmebesøg) VI MARGRETHE DEN ANDEN, af Guds Nåde Danmarks Dronning, gør vitterligt: Folketinget har vedtaget og Vi ved Vort samtykke stadfæstet følgende lov: I lov om social service, jf. lovbekendtgørelse nr af 17. november 2015, som ændret ved 1 i lov nr. 495 af 21. maj 2013, 1 i lov nr. 722 af 25. juni 2014 og lov nr af 15. december 2015, foretages følgende ændringer: a, stk. 1, affattes således: 1»Kommunalbestyrelsen skal tilbyde mindst et årligt forebyggende hjemmebesøg til alle borgere, der er fyldt 80 år, og som bor i kommunen, jf. dog stk. 2 og 3.«2. I 79 a indsættes efter stk. 1 som nye stykker:»stk. 2. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde et forebyggende hjemmebesøg til alle borgere, som bor i kommunen, i deres fyldte 75. år. Stk. 3. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde forebyggende hjemmebesøg efter behov til borgere i alderen 65 år til 79 år, som er i særlig risiko for at få nedsat social, psykisk eller fysisk funktionsevne, og som bor i kommunen.«stk. 2-4 bliver herefter stk I 79 a, stk. 2, 1. pkt., der bliver stk. 4, 1. pkt., indsættes efter»behov«:», jf. dog stk. 1 og 2«, og 2. pkt. ophæves a, stk. 4, der bliver stk. 6, affattes således:»stk. 6. Sundheds- og ældreministeren kan fastsætte regler om de kommunale forpligtelser efter stk. 1-5, herunder om samordning med andre generelle kommunale forebyggende og aktiverende foranstaltninger og om andre måder at gennemføre det forebyggende hjemmebesøg på end ved besøg i hjemmet.«5. I 139 indsættes efter»følge disse beslutninger op«:», jf. dog stk. 2«. 6. I 139 indsættes som stk. 2:»Stk. 2. Sundheds- og ældreministeren kan fastsætte regler om, at kommunalbestyrelsen skal træffe beslutninger om indhold, omfang og udførelse af tilbud til voksne efter 79, 79 a, 83, 83 a, 84, 86, og 192 samt følge disse beslutninger op.«7. 161, stk. 1, ophæves. Stk. 2 bliver herefter stk I 161 indsættes efter stk. 2, der bliver stk. 1, som nye stykker:»stk. 2. Social- og indenrigsministeren fastsætter regler om betaling for tilbud efter 85 og og om beregnings- og indkomstgrundlaget for betalingen for disse tilbud. Stk. 3. Sundheds- og ældreministeren fastsætter regler om betaling for tilbud efter 83, 83 a, 84 og 86 og om beregningsog indkomstgrundlag for betalingen for disse tilbud.«stk. 3 bliver herefter stk I 182, stk. 9, ændres» 161, stk. 1,«til:» 161, stk. 2 og 3,«. Loven træder i kraft den 1. januar

12 Bilag 2 Fredensborg Kommune Ældre og Handicap Kvalitetsstandard for forebyggende hjemmebesøg 2017

13 Indledning Kvalitetsstandarden skal sikre, at der er sammenhæng mellem det politiske besluttede serviceniveau og den ydelse som borgeren modtager. Politisk besluttet Myndighedens visitation og afgørelse Leverandørens udførelse af ydelsen Borgeren Lov om forebyggende hjemmebesøg foreskriver, at kommunen skal tilbyde forebyggende besøg til borgere, som bor i Fredensborg Kommune, hvis de er i målgruppen jf. gældende lovgivning. Besøgene skal tilrettelægges efter behov. Denne kvalitetsstandard beskriver, hvordan Fredensborg Kommune foretager de forebyggende hjemmebesøg. Der udarbejdes en årsrapport med status over området. Med venlig hilsen Fredensborg kommune

14 Kvalitetsstandard for forebyggende hjemmebesøg Hvad er formålet med besøget: Medvirke til at støtte borgerens evne til at klare sig selv bedst muligt og udnytte egne ressourcer. Forebygge sygdom og funktionsnedsættelse hos borgeren. Motivere borgeren til et aktivt liv. Formidle information om sund livsstil. Informere om tilbud til ældre i og udenfor kommunen. At yde en tidlig indsats Hvem er målgruppen: Borgere der er berettiget til at modtage forebyggende hjemmebesøg er: Alle borgere, der fylder 75 år og bor i eget hjem. Alle borgere på 80+, som bor i eget hjem. Alle enker og enkemænd fra 65+. Borgere i alderen år, som er i særlig risiko for at få fysiske, psykiske og sociale problemer samt bor i eget hjem. Det drejer sig bl.a. om: o Borgere med alvorligt syg. samlever/ægtefælle. o Borgere hvis samlever/ægtefælle er kommet på plejehjem. o Borgere, som udskrives fra hospital. o Borgere hvis funktionsevne på anden måde er påvirket. Hvordan gives tilbud om besøg: årige, vil tilbydes et forebyggende besøg ved henvendelse fra fagpersonale, eksterne aktører, pårørende eller borgeren selv. Tilbuddet vil være telefonisk eller skriftligt, alt efter behov. 75 årige tilbydes et forebyggende hjemmebesøg skriftligt, det år de fylder 75 år. Af brevet vil fremgå, at borgeren vil blive tilbudt besøg igen fra 80+, hvis ikke andet er aftalt eller borgeren henvender sig selv ved behov i mellemtiden. 80+ årige tilbydes et forebyggende hjemmebesøg skriftligt med dato og tid en gang årligt. Enker og enkemænd fra 65+ tilbydes 6-8 uger efter de har mistet ægtefælle/samlever et forebyggende skriftligt hjemmebesøg med dato og tid.

15 Hvad indgår i det forebyggende hjemmebesøg: En struktureret, helhedsorienteret samtale hvor borgerens livssituation gennemgås, herunder: Afdækning af den ældres funktionsniveau samt fysiske, psykiske og sociale ressourcer Vurdering af den ældres mestringsevne samt netværk og boligforhold Støtte til at skabe refleksion hos borgeren om egen sundhedstilstand og livssituation samt formidle mulighederne for at vedligeholde eller forbedre denne. Individuel rådgivning og vejledning med henblik på at forebygge eventuelle risikofaktorer. Information om og motivation til brug af aktiviteter, tilbud og støttemuligheder, der kan være relevante for borgeren både i og udenfor kommunen. Henvisning til øvrige relevante ydelser og andre samarbejdspartnere efter behov. Med udgangspunkt i samtalen aftales det med borgeren, hvad der skal følges op på, hvordan det skal gøres og af hvem. Hvordan dokumenteres besøget: Hvad kan indgå i det opfølgende forebyggende arbejde: Under besøget spørges målrettet til forhold, som påvirker helbred og livskvalitet. Der skrives et resumé af besøget. Det registreres, hvilken vejledning borgeren har fået, om der er henvist til øvrige ydelser eller andre samarbejdspartnere, samt hvad der er aftalt mellem borgeren og forebyggelses-koordinatoren. Såfremt borgeren ønsker det, gives der kopi af journalnotat. Rådgivning og vejledning i daglig fast telefontid. Telefonisk opfølgning eller ekstra forebyggende besøg. Følgeskab til dagcenter eller anden aktivitet over en kort afgrænset periode Koordinering af tilbud og indsatser med henblik på at styrke borgerens ressourcer og evne til egenomsorg Hvilke krav er der til personalet: Relevant sundheds-/socialfaglig uddannelse Gode kommunikative kompetencer Medarbejder skal kunne forstå, tale, læse og skrive dansk Medarbejderne skal overholde tavshedspligten Medarbejderne skal bære synligt legitimationskort med vellignende foto Lovgrundlag: Lov om Social service af , 79 a - forebyggende hjemmebesøg.

16 Kontakt: Forebyggelseskoordinatorerne kan på hverdage kontaktes mellem klokken 09:00 10:00. Forebyggelseskoordinator Forebyggelseskoordinator Egevangen 3B, 2980 Kokkedal Att.: Ældre og Handicap Hvor kan man klage: Fredensborg Kommune Center for Ældre og Handicap Rådhuset Egevangen 3B 2980 Kokkedal Godkendt af Fredensborg Kommune Byråd den