På de følgende sider bliver du bedt om at besvare en række spørgsmål. For at komme videre til næste spørgsmål klikker du på "Næste".

Transkript

1 Oplysningsskema På de følgende sider bliver du bedt om at besvare en række spørgsmål. For at komme videre til næste spørgsmål klikker du på "Næste". Venlig hilsen Gastroenterologisk Ambulatorium Medicinsk Afdeling Vejle Sygehus Kontaktinformation og bopæl Personlige oplysninger Navn Cpr-nummer Telefonnumme r hvor jeg kan træffes: Beskæftigelse: Bor du alene? Bor du i? Hus Lejlighed Nærmeste pårørende (familie/venner) Navn Relation Telefonnummer Må informeres om min sygdom?

2 Baggrund for besøg Baggrund for besøget i Gastroenterologisk Ambulatorium Fortæl kort med dine egne ord, hvilke forventninger du har til dit besøg Oplysninger om sundhed Måske har du tidligere besvaret spørgsmålene på denne side i et elektronisk spørgeskema fra Medicinsk Afdeling på Vejle Sygehus. Du kan undlade at besvare, hvis der ikke er gået mere end 12 måneder siden din sidste besvarelse og der ikke er sket ændringer. Tidligere besvarelse Jeg har inden for de seneste 12 måneder besvaret spørgsmålene på denne side og der er ingen ændringer Vægt, højde, rygning og alkohol Vægt (i hele kg) Højde (cm) Hvor mange genstande drikker du om ugen? Er du ryger? Hvis ja - hvor meget ryger du dagligt? Allergi, sygdomme og tidligere indlæggelser 3

3 Allergi, sygdomme og tidligere indlæggelser Er du allergisk over for medicin eller andet? Hvis ja, hvilken slags: sygdomme som f.eks.: sukkersyge, forhøjet blodtryk, leversygdom, tarmsygdom eller ledsygdom? Hvis ja, hvilke(n)? Er der/har der været sygdomme (f.eks. kronisk tarmsygdom, tarmkræft, anden kræftsygdom, leversygdom, sukkersyge, hjertesygdom, gigtsygdomme eller andet) i familien? 4

4 Allergi, sygdomme og tidligere indlæggelser Hvis ja, hvilke(n)? tidligere været indlagt eller blevet behandlet på et sygehus? Oplysninger om tidligere indlæggelser/behandlinger på sygehus Hvilket år Hvilken sygdom eller behandling Oplysninger om sygdomme og almen tilstand Måske har du tidligere besvaret spørgsmålene på denne side i et elektronisk spørgeskema fra Medicinsk Afdeling på Vejle Sygehus. Du kan undlade at besvare, hvis der ikke er gået mere end 12 måneder siden din sidste besvarelse og der ikke er sket ændringer. Tidligere besvarelse Jeg har inden for de seneste 12 måneder besvaret spørgsmålene på denne side og der er ingen ændringer Oplysninger om symptomer og hvor længe du har haft dem Bliver du nemt forpustet? 5

5 Oplysninger om symptomer og hvor længe du har haft dem Er du generet af hoste? tendens til hævede ben? tendens til smerter eller hjertebanken? 6

6 Oplysninger om symptomer og hvor længe du har haft dem Får du uregelmæssigt puls eller hjertebanken? Besvimer du let? blodmangel eller andre blodsygdomm e? Hvilke? Bløder du lettere end andre? 7

7 Oplysninger om symptomer og hvor længe du har haft dem halsbrand (svien bag brystbenet op i halsen)?? sure opstød (opstød af maveindhold i hals og mund)? Bliver du oppustet? 8

8 Oplysninger om symptomer og hvor længe du har haft dem kvalme? dårlig appetit? Kommentarer: tabt dig den seneste måned? Hvor meget? Hvor mange gange skal du af med afføring i et døgn? Kommentarer: observeret blod i afføringen? Hvornår og hvor tit? 9

9 Oplysninger om symptomer og hvor længe du har haft dem Mærker du ubehag fra nyrer og urinveje? ryg eller ledsmerter/hæ velse af led? Hvilke led? løse tænder eller tandprotese? Kommentarer: Kvalitetsudvikling Må vi anvende oplysningsskemaet til fremtidig kvalitetsudvikling i afdelingen? Du har nu besvaret alle spørgsmål i spørgeskemaet. Du har mulighed for at gå tilbage i skemaet og rette i din besvarelse ved at klikke på knappen "Forrige". For at afslutte spørgeskemaet og gemme din besvarelse vælg "gem og luk" og klik derefter på knappen "Næste" 10

10 Afslut spørgeskema og gem besvarelse Tak for din besvarelse Du har nu besvaret alle spørgsmål i spørgeskemaet. Du kan printe besvarelsen ved at klikke på printikonet. Din besvarelse gemmes i din journal og vil blive behandlet fortroligt. Klik på Afslut for at lukke vinduet. Du får ikke yderligere svar om at din besvarelse er modtaget i din journal. Venlig hilsen Medicinsk Afdeling Vejle Sygehus Gem og luk 11