Spørgeskema. Opfølgning på behandling for søvnapnø. Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert.

Transkript

1 SAU- Spørgeskema Opfølgning på behandling for apnø Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak.

2

3 OM BRUGEN AF DIT APPARAT SIDE Hvor mange nætter om ugen anvender du dit apparat? - nætter 4-5 nætter 6-7 nætter Hvor mange timer per nat anvender du i gennemsnit dit apparat? Under timer -4 timer 5-6 timer Mere end 6 timer I løbet af de sidste 4 uger, i hvilken grad har du oplevet ubehag ved brugen af dit apparat i form af: Trykgener fra masken Sår som følge af maskebrug Utæthed ved masken Generende luft i maven At maskinen kører op i tryk (og evt. vækker dig) Tørhed i næse, mund, svælg At være stoppet i næsen SA SA

4 OM DIN NATTESØVN SIDE I løbet af de sidste 4 uger - i hvilken grad har du været plaget af: At du drømmer meget Ufrivillige bevægelser under Uro i benene under Urolig natte Nattesved Indsovningsbesvær Hvor mange gange vågner du om natten i gennemsnit? Antal gange: Hvor mange gange er du oppe på toilettet om natten i gennemsnit? Antal gange: Hvordan vil du vurdere din natte alt i alt? Sæt kun ét kryds Fremragende Vældig god God Mindre god Dårlig Føler du dig udhvilet, når du vågner om morgenen? Sæt kun ét kryds SA SA

5 OM TRÆTHED SIDE Hvor sandsynligt er det, at du døser hen eller falder i i de situationer, som er beskrevet i nedenstående skema - i modsætning til bare at føle dig træt? Selv om du ikke har foretaget dig nogle af de ting, som nævnes i skemaet for nylig, så prøv alligevel at forestille dig, hvordan det ville have påvirket dig, hvis du havde været i de pågældende situationer. Brug den viste skala til at vælge det mest passende nummer for hver situation: =Ville aldrig døse/ falde i =Lille risiko for at døse/ falde i =Moderat risiko for at døse/ falde i =Stor risiko for at døse/ falde i Situation Risiko for at falde i Sidde og læse Se TV Som passager i bil i en time uden pause Ligge ned for at hvile om eftermiddagen Sidde og tale med andre Sidde stille efter frokost (uden indtagelse af alkohol) I en bil, under stop i trafikken når du kører bil Sidde inaktiv et offentlig sted, f.eks. teater eller møde SA SA

6 OM TRÆTHED OG DIT HELBRED SIDE 4 Spørgsmål om dagtræthed I hvilken grad har du været plaget af træthed gennem de sidste 4 uger? Oplever du at være mere ig end dine jævnaldrende? Har du haft brug for at ligge ned og hvile dig i løbet af dagen de sidste 4 uger? Nej Nogen dage Flere dage Hver dag Flere gange hver dag Er du, uden at ville det, faldet i i løbet af dagen de sidste 4 uger? Nej Nogen dage Flere dage Hver dag Flere gange hver dag I løbet af de sidste 4 uger - i hvilken grad har du været plaget af: Morgenhovedpine En følelse af at du let bliver ærgelig eller irriteret Besvær med at huske At du har svært ved at koncentrere dig Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? (Sæt kun ét kryds) Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? (Sæt kun ét kryds) Meget bedre nu end for et år siden bedre nu end for ét år siden Nogenlunde det samme dårligere nu end for ét år siden Meget dårligere nu end for ét år siden SA SA

7 AFSLUTTENDE SPØRGSMÅL SIDE 5 Har du andre sygdomme eller lidelser, der i højere grad påvirker dit helbred end din apnø? Ja Nej Hvor meget vejer du? (antal kg uden tøj) Skriv svaret her: Er din vægt steget mere end 5 kg de seneste to år? Ja Nej Har du behov for kontakt med ambulatoriet på nuværende tidspunkt? Nej, jeg ringer selv, hvis jeg har behov for kontakt Ja, jeg vil gerne kontaktes Ved ikke Hvilket telefonnummer kan vi kontakte dig på? Tlf.nr: Det er vigtigt at du skriver dit telefonnummer. Ellers kan vi ikke ringe til dig SA SA

8 Hvem får dette spørgeskema? Dette spørgeskema sendes til personer i behandling for apnø. Hvad skal oplysningerne bruges til? Din besvarelse vil give os vigtige informationer om, hvordan det går med din apnø og dit helbred som helhed. Hensigten er at give dig den bedst mulige behandling af din apnø. Du bliver kontaktet af os, hvis du har et ønske om det, eller vi i dine besvarelser kan se, at der er behov for at kontakte dig. Hvis du ikke hører fra os, vil du modtage et nyt spørgeskema på et senere tidspunkt. Oplever du en forværring i din apnø, skal du kontakte dit ambulatorium/klinik på normal vis.