Mindsket behov for hjælp til hjemmeboende borgere

Transkript

1 Mindsket behov for hjælp til hjemmeboende borgere Fra strategiplanen for Sundhed & Omsorg ( ) har vi følgende målsætning i forbindelse med rehabilitering og mestringsevne: Fokus er at udvikle den kompenserende og plejende hjælp til en rehabiliterende indsats for derigennem at sikre, at mestringsevnen hos den ældre borger styrkes og bevares længst muligt Plejebehovet set i lyset af den demografiske udvikling, nødvendiggør den øgede rehabiliterende indsats. Den rehabiliterende indsats har det overordnede formål, at flere borgere vil kunne klare sig selv og samtidig vil de borgere der har behov for hjælp kunne nøjes med mindre hjælp. Disse forudsætninger er allerede indarbejdet i budgettet for 2014 for Politikområde Ældre. Alle hjemmeboende borgere der modtager personlig pleje og praktisk hjælp, får i dag i gennemsnit 2,93 timers hjælp pr. uge. Målet er at mindske dette gennemsnit i 2014 til 2,8 timers hjælp pr. uge ,8 Indsatser for at nå målet Målingen baseres på udtræk via omsorgssystemet Care, som direkte kan vise det aktuelle tal. Den rehabiliterende indsats har kørt siden ultimo 2011, hvor erfaringerne herfra, er med til at udvikle den fremadrettede indsats. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Visitationen visiterer til en Aktivt Hverdagslivs indsats, hvor de vurderer, at borgeren vil kunne opnå et øget funktionsniveau eller hvor de skønner at en vurdering af borgerens funktionsniveau vil være hensigtsmæssig, inden der visiteres til en kompenserende indsats indenfor 83 personlig pleje og praktisk hjælp. Herudover testes nu en ny integreret samarbejdsmodel mellem drift og myndighed, som har til mål at fremme innovative løsninger, styrket dialog samt smidigere sagsbehandling. Her videreføres den læring og viden som har givet resultater i Aktivt Hverdagsliv. Denne model vil efterfølgende udbredes til alle områder. Målet hænger bl.a. sammen med investeringsstrategien på de to indsatsområder (den rehabiliterende indsats og den integrerede samarbejdsmodel), som allerede er indarbejdet i budgettet.

2 Tidlig opsporing af demens for at kunne give den rette indsats Fra Strategiplanen for Sundhed & Omsorg ( ) har bl.a. følgende målsætning: Der skal skabes rammer der kan bidrage til, at kommunens borgere med en demenssygdom får et værdigt liv med udgangspunkt i en styrkelse af den enkeltes ressourcer og kompetencer og, at den enkelte borger kan bevare sin identitet, sine færdigheder samt netværk længst muligt, med særlig afsæt i initiativet; Styrkelse af indsatsen omkring tidlig opsporing Samtidig foreligger der en Sundhedsaftale der også lægger op til styrkelse af den tidlige opsporing Det er vigtigt, at sundhedspersonalet medvirker til, at personer m. demens identificeres så tidligt som muligt i demensforløbet for, at der kan ske tidlig udredning og iværksættelse af behandling og tilbud Vi vil have at de nye tidlig opsporede demente har kontakt med en demenskonsulent, således de får den rigtige vejledning i systemet Så længe en mistanke om demens ikke er undersøgt og udredt, kan der ikke sættes ind med en specifik behandling eller psykosocial indsats. Kun en diagnostisk udredning kan give svar på, om der er tale om demens, og om der er muligheder for medicinsk behandling. En diagnose er med til at give afklaring af, hvilken hjælp borgerne har brug for, og hvordan hjælpen skal tilrettelægges. En udredning kan nemlig vise, at det, der umiddelbart fremstår som symptomer på demens, i virkeligheden er symptomer på en helt anden sygdom. Tidlig opsporing af demente borgere der har kontakt med demenskonsulenterne. Det forventes at demenskonsulenterne har kontakt med 120 borgere i 2014 Kontakt med nye borgere Målingen baserer sig på registreringer af antallet af nye henvendelser, samt hvem henvendelserne er fra og hvad henvendelserne drejer sig om. Vi registrer i excel-regneark og trækker ud kvartalsvis. Indsatser for at nå målet Social- og sundhedsfagligt personale skal som minimum: Have kendskab til de 10 advarselssignaler og forvekslingsdiagnoser Være orienteret om, hvor og til hvem de skal

3 henvende sig ved mistanke om demenssygdom Demenskonsulenterne registrer ugentligt i regnearket nye borgersager Indsatsen er en del af de 4 demenskonsulenters arbejdsområde, og ligger derfor indenfor områdets økonomiske ramme

4 Måling af effekten på den fysiske funktionsnedsættelse efter endt neurorehabiliteringsforløb Fra Strategiplanen for Sundhed & Omsorg ( ), hvor en af målsætningerne bl.a. er: Der skal skabes øget smidighed og sammentænkning af indsatsen for den enkelte borger. Indsatsen skal bygge på samarbejde, fleksibilitet og individuelt tilpassede tilbud med særlig afsæt i initiativet: Udviklingen af en mere helhedsorienteret og sammenhængende rehabiliterende indsats med fokus på borgerens genoptræningspotentiale Neurorehabilitering er et af Socialudvalgets store fokusområder, hvor man med tilbuddet Neurorehabilitering Toftegården har skabt et fyrtårn indenfor området. Endvidere følger målet KL s anbefalinger, MTV-rapporten og Forløbsprogrammerne på hjerneskadeområdet. Måling af effekten på den fysiske funktionsnedsættelse efter endt Neurorehabilitering Det fysiske funktionsniveau måles ift. kroppens funktioner, aktiviteter og deltagelse. Der forventes en gennemsnitlig forbedring af borgerens funktionsniveau på 25 % efter afsluttet forløb Den forbedrede effekt omsættes i kr./øre i forhold til den mindre omkostning der er ved, at en borger har brug for mindre hjælp samt hjælpemidler efter endt rehabilitering Det forventes at mindst 80 % af borgerne der gennemfører et neurorehabiliteringsforløb oplever en væsentligt forbedret funktionstilstand Fysisk funktionsniveau Forbedring i procent 25 Måles i kr./øre jf. ovenstående x Oplevelse af forbedring 80 hos borgerne i procent Målingerne baseres på anerkendte metoder og redskaber/måleskemaer indenfor hjerneskaderehabilitering og udføres efter hvert forløb jf. nedenstående. Evalueringen/ målopfyldelsen baseres på: Før- og eftermålinger i forhold til (ICF) metoden International kvalifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredelsestilstand Registrering og dataudtræk fra journaler Interview med (borgere, medarbejdere, ledere) Via udtræk fra omsorgssystemet Care i forhold til brug af pleje og omsorg mv.

5 Indsatser for at nå målet For at opfylde effektmålet, skal Neurorehabilitering Toftegården fortsætte det specialiserede niveau, med udgangspunkt i dokumentation, vidensbaggrund i Netværksforum / Videncenter samt udgående team-funktion Der måles på effekt af 4-6 mdr. forløb, samt en effekt ved varighed ud over 6 mdr Interview med borgere og pårørende ift. deres oplevede kvalitet (kvalitative data) ingens ressourceforbrug, økonomi og timer, forventes at indeholdes i den eksisterende budgetramme og takster fastsat på området

6 Øget selvforsyningsgrad i botilbud Der blev i Strategiplan Handicap (godkendt af Socialudvalget den 2. februar 2010) formuleret et mål vedr. selvforsyningsgraden i kommunens botilbud. Målet fra Strategiplanen lød: Fremadrettet skal 90 % af de Viborg-borgere, der benytter et botilbud inden for handicapområdet, modtage et nærtilbud i Viborg Kommune Målet er senere indarbejdet som kvalitetsmål i kommunens kvalitetskontrakt og udvidet til at omfatte alle botilbud inden for voksenhandicap. Dvs. alle botilbud inden for både Handicap-, Psykiatri- og Udsatteområdet (HPU). Forslag til effektmål på baggrund af tidligere kvalitetsmål: I perioden 2014 til 2017 skal andelen af Viborg-borgere, der modtager et lokalt botilbud inden for Handicap, Psykiatri og Udsatte (HPU) fremfor tilbud uden for Viborg Kommune, stige fra 86% til min. 90%. Det vil ikke være realistisk at sætte et mål på en total selvforsyningsgrad i botilbud (100 %), idet der vil være borgere der har behov for en så specialiseret indsats, at denne ikke vil kunne leveres i et lokalt tilbud i Viborg Kommune. Endvidere er der den særlige problemstilling omkring forsorgsindsatsen, at forsorgshjemmene visiterer borgerne i døren og at borgerne derfor frit kan søge ophold på 110-tilbud uden for Viborg Kommune. Målet er nedenfor formuleret i delmål for perioden Delmål Selvforsyningsgrad i botilbud inden for Handicap, Psykiatri og Udsatte (HPU) Min. 87% Min. 88% Min. 89% Min. 90 % Botilbud omfatter i denne sammenhæng: Bostøtte, bofællesskaber og døgntilbud inden for Handicap, Psykiatri og Udsatte. Baseline måling: Selvforsyningsgraden i 2012 er 86 % på tværs af HPU s tilbud. Procenten er opgjort på baggrund af, at i alt 1073 Viborg-borgere inden for HPUs målgrupper benyttede sig af et botilbud i Viborg Kommune i 2012, mens 181 Viborg-borgere modtog et botilbud i andre kommuner, regioner eller private tilbud. Målingen baserer sig på udtræk fra KMD Børn og Voksne

7 Indsatser for at nå målet Fortsat udvikling af nye specialiserede, målrettede og omkostningseffektive tilbudstyper Udarbejde og implementere anbefalinger fra kapacitetsanalyser på HPU s områder med henblik på at imødekomme målsætningen om et differentieret og fleksibelt udbud af tidssvarende boliger og tilbudstyper. Dette ud fra nærhedsprincippet, princippet om mindst mulig indgriben og øget inklusion. Kortlægning af kompetencer hos medarbejdere og strategisk kompetenceudvikling Udvikling af tilbudstyper og nærtilbud i Viborg Kommune vil i nogle tilfælde kræve investeringer. Det forventes dog, at der på sigt vil kunne spares ressourcer i forhold til, at det ikke i samme omfang som tidligere vil være nødvendigt at visitere Viborg-borgere til tilbud uden for kommunen.

8 Ressource-Viborg : Fokus på frivillighed gennem udbredelse af støtteforeninger Dette effektmål udspringer af Mandag Morgens projekt om Ressource-Danmark. Hovedtanken i Ressource-Danmark er, at ressourcerne i det danske velfærdssamfund findes overalt og kan være med til at skabe endnu bedre velfærd. Det gælder f.eks. private og socioøkonomiske virksomheder samt frivillige organisationer og personer - både i og uden for de kommunale tilbud. I Viborg Kommune er der inden for Handicap, Psykiatri og Udsatte (HPU) allerede stort fokus på frivillighed som en måde, hvorpå der kan skabes ny værdi for borgerne i f.eks. de døgndækkede botilbud. Således er der formuleret to kvalitetsmål for udbredelsen af frivillige inden for HPU: Alle relevante ledelsesområder har i 2013 gennemført mindst to pilotprojekter om øget samarbejde med frivillige aktører Der er sket en tilgang af frivillige til HPU med 50 % efter 3 år (2014). Det er besluttet, at ovenstående kvalitetsmål omformuleres til et samlet effektmål om frivillighed. På baggrund af ovenstående kvalitetsmål foreslår forvaltningen følgende effektmål om rekruttering af frivillige til dannelse af støtteforeninger: Inden udgangen af 2014 findes en støtteforening bestående af frivillige blandt tidligere og nuværende beboere samt pårørende inden for alle tre ledelsesområder i Handicap, Psykiatri og Udsatte. I HPU findes i dag en støtteforening inden for det døgndækkede psykiatriområde ( Stokrosen ). Erfaringerne fra psykiatriområdet viser, at støtteforeninger er en god måde at skabe ekstra værdi

9 gennem anderledes arrangementer og oplevelser for borgere i botilbud. Målet er således, at der dannes en støtteforening for henholdsvis de døgndækkede botilbud på handicapområdet og forsorgshjemmet på udsatteområdet Dannelse af en støtteforening inden alle ledelsesområder i HPU Målet er nået et forudsætter ikke bestemte målemetoder, da der blot er tale om en iagttagelse af, hvorvidt det er lykkedes at rekruttere et antal frivillige til en støtteforening inden for henholdsvis handicapområdet og udsatteområdet. Indsatser for at nå målet Det foreslås, at der indledningsvist afholdes en workshop, hvor repræsentanter for psykiatriområdet deler erfaringerne med at rekruttere frivillige til støtteforeningen Stokrosen. På baggrund af workshoppen iværksætter handicapområdet og udsatteområdet hver en indsats for rekruttering af frivillige. et forudsættes realiseret inden for den ramme, der allerede er i forhold til udbredelse af frivillighed i HPU.

10 Aktivitets-/beskæftigelsestilbud til personer med psykiske lidelser. Med Viborg Kommunes strategiplan for psykiatriområdet (godkendt af Socialudvalget den 6. april 2010) fremsattes en ny model for den fremtidige indsats i psykiatrien i Viborg Kommune. Modellen for den fremtidige indsats bygger bl.a. på en tankegang om at indsatsen er fleksibel og individuelt tilpasset at indsatsen ydes i borgerens eget hjem og på kontaktsteder samt uddannelses- og beskæftigelsestilbud i lokalsamfundet at skabe rammer, der styrker den enkelte borgers recoveryproces Af Strategiplanen fremgår desuden at indsatsen sammensættes med udgangspunkt i den enkelte borgers behov og dennes aktuelle 141 handleplan og kan bestå af et eller flere samtidige tilbud. Socialudvalget i Viborg Kommune har den 3. januar 2012 vedtaget et øget fokus på recovery-perspektivet i den socialpsykiatriske indsats. En måde, hvorpå Viborg Kommune kan styrke borgernes muligheder for recocery, er ved at sikre en stabil hverdag for borgerne, såvel under ophold i botilbud som ved overgang til livet i egen bolig. En måde at sikre denne stabilitet er, at tilbyde borgerne en relevant aktivitets- eller beskæftigelsestilbud, hvor borgerne har mulighed for at være en del af et socialt fællesskab og en opgaveløsning. Det er tanken, at en stabil hverdagsaktivitet vil øge borgernes muligheder for at mestre livet i egen bolig efter endt ophold i botilbud. Derfor ønskes en øgning af antallet af personer som modtager et aktivitets-/beskæftigelsestilbud blandt de personer som bor i et af Viborg Kommunes botilbud. Blandt personer, med psykiske lidelser, som bor i et af Viborg Kommunes botilbud, øges antallet af personer, der modtager et aktivitets-/beskæftigelsestilbud med årligt 5 % procent i perioden Målet er nedenfor formuleret i delmål for perioden Delmål: procentvis øgning i modtagere af beskæftigelsestilbud % i forhold til % i forhold til % i forhold til % i forhold til 2016 Der foretages en før- og eftermåling af antallet af personer med psykiske lidelser, som bor i et af Viborg Kommunes botilbud og samtidig modtager et aktivitets-/beskæftigelsestilbud. Denne måling kan foretages via dataudtræk fra KMD børn og voksne. Desuden belyses via et kort spørgeskema til de beboere som modtager et aktivitets-/beskæftigelsestilbud, beboernes oplevelse af eventuel sammenhæng mellem deres bolig- og støttemæssige behov og deres aktivitets-/beskæftigelsestilbud.

11 Indsatser for at nå målet Fokus på mulighed for bo- og aktivitetstilbud ved statusmøder mellem borgere og Visitation Social, samt evt. Jobcenter. Fokus på mulighed for og motivation til bo- og aktivitetstilbud i det daglige arbejde i botilbuddene. Samarbejde mellem bo- og aktivitets/beskæftigelsestilbud, eksempelvis i form af at medarbejder fra botilbud i en periode ledsager/transporterer borgeren til aktivitets/beskæftigelsestilbuddet. Ressourcebehovet er ikke afklaret, men det må forventes at der skal prioriteres ressourcer til denne indsats.

12 Forebyggelse af livstilssygdomme Mange af de store folkesygdomme, der er forbundet med livsstil, er mulige at forebygge. Det hjælper med andre ord at gøre noget ved kost, rygning, alkohol og motion (KRAM-faktorerne). Undersøgelser viser, at rygning er den enkeltfaktor, som forringer vores sundhed mest på grund af risiko for kræft, hjertekarsygdomme og KOL. Det går ud over livskvaliteten hos rigtig mange borgere, forkorter levetiden og koster samfundet enorme ressourcer I Viborg Kommunes Forebyggelses- og sundhedsfremmepolitik er rygning et indsatsområde. Heraf fremgår følgende fakta: FAKTA - rygning voksne dagligrygere i Viborg Kommune vil gerne have støtte og hjælp til rygestop. Social ulighed i sundhed Der er påvist en markant social ulighed i sundhed, som bl.a. giver sig udslag i, at socialt udsatte borgere ofte har mere usunde vaner end andre borgere. Dette gælder også andelen af rygere, set i forhold til den samlede befolkning. Socialudvalget ønsker på denne baggrund, at der sættes fokus på at nedbringe antallet af rygere både borgere og medarbejdere - der er tilknyttet kommunens tilbud inden for Handicap, Psykiatri og Udsatte. Andelen af daglige rygere blandt borgere og medarbejdere inden for Handicap, Psykiatri og Udsatte (HPU) skal falde med 5 % årligt i perioden 2014 til Målet er nedenfor formuleret i delmål for perioden Delmål: Procentvis fald i antal rygere i HPU % i forhold til % i forhold til % i forhold til % i forhold til 2016 Antallet af daglige rygere blandt borgere, der benytter sig af tilbud inden for Handicap, Psykiatri og Udsatte (HPU) kendes ikke pt. Der er derfor brug for at foretage en før-måling i 2014 i form af en optælling af antallet af rygere, der har tilknytning til HPUs tilbud. Før-målingen forventes gennemført i et kortfattet spørgeskema til borgere og medarbejdere, som ud over oplysning om rygevaner vil spøge ind til den enkelte rygers ønsker og motivation for rygestop, samt forslag til relevante rygestop tiltag. Der forventes at være stor forskel på andelen af rygere inden for hhv. Handicap, Psykiatri og Udsatte. Af denne grund opgøres udviklingen i andelen af daglige rygere særskilt for områderne og

13 ikke for HPU som et samlet hele. Spørgeskemaundersøgelsen vil blive fulgt op af en årlig opfølgning, så udviklingen i antallet af rygere kan følges over årene. Indsatser for at nå målet Af Viborg Kommunes Forebyggelses- og sundhedsfremmepolitik fremgår følgende indsatsområder i forhold til rygning: Fremme røgfri miljøer Forebygge rygestart Fremme rygestop Konkret vil der inden for HPU blive arbejdet med at: Udvikle konkrete tilbud, som kan støtte borgerne og medarbejderne i sund levevis indenfor KRAM-faktorerne kost, rygning, alkohol, motion. Tilbuddene skal udvikles i dialog med brugerne, så tilbuddene bliver så nyttige og effektfulde for den enkelte, som muligt. Dette bl.a. i forbindelse med ovennævnte spørgeskemaundersøgelse Sikre information og rådgivning om rygnings skadelige virkninger Tilbyde rygestop kurser til borgere og medarbejdere Arbejde for røgfrie miljøer Det er ikke afklaret, hvordan en indsats i forhold til rygning skal koordineres og forankres.

14 Øget effektivitet ved hjælp af informationsteknologi Med Viborg Kommunes strategiplan for psykiatriområdet (godkendt af Socialudvalget den 6. april 2010) fremsattes en ny model for den fremtidige indsats i psykiatrien i Viborg Kommune. Af Strategiplanen fremgår en række initiativer, herunder indførelse af ny teknologi, som kan bidrage til budgetoverholdelse på området. Af strategiplanen fremgår desuden et ønske om kompetenceudvikling for medarbejderne med henblik på en højere grad af anvendelse af IT-løsninger og informationsteknologi. Initiativet omkring indførelse af ny teknologi indgår ikke i Strategiplanerne for Handicap- og Udsatteområderne, men har siden strategiplansprocesserne vist sig lige så relevante inden for disse områder, hvorfor målet omkring effektivisering ved hjælp af informationsteknologi er fælles for hele HPU. Ved indførelsen af informationsteknologi i HPU skal der i 2014 ske en effektivisering af medarbejdernes tidsanvendelse uden at det går ud over medarbejderes og borgeres tilfredshed med indsatserne. Der foretages en før- og efter-registrering af udbredelsen og brugen af informationsteknologi i HPU. For at undersøge medarbejderes og borgeres tilfredshed med indsatsen i relation til indførelsen af informationsteknologi foretages spørgeskemaundersøgelser blandt medarbejdere og borgere ultimo Spørgeskemaet vil indeholde spørgsmål, som belyser respondenternes opfattelse af medarbejdernes tidsanvendelse med ny informationsteknologi, relevansen af den indførte informationsteknologi, tilfredsheden med informationsteknologien samt tilfredsheden med støtten tidligere og nu. Indsatser for at nå målet Spørgeskemaundersøgelsen suppleres med interviews med et mindre antal medarbejdere og borgere, som skal uddybe konklusionerne fra spørgeskemaerne. For at nå målet om øget effektivitet arbejdes på at indføre ipads eller lignende, som letter den administrative del af medarbejdernes arbejdstid. Dette vil være den ændring, der er mest synlig for borgerne, idet anvendelse af ipads eller lignende betyder, at en del administrativt arbejde vil kunne udføres hos og i øget samarbejde med borgerne. Desuden arbejdes på at indføre en sms-tjeneste, som skal lette administrationen omkring vikardækning. Sms-tjenesten kan frigøre medarbejderressourcer, som ellers bliver brugt til indkaldelse og koordinering af vikarer. I HPU vil der i 2. halvår af 2013 blive iværksat en innovationsproces omkring medarbejder- og brugerinddragelse i indførelsen af informationsteknologiske løsninger. Desuden forventes at en kommende fælles medarbejder med fokus på velfærdsteknologi i HPU og SO at kunne bidrage til processerne

15 omkring indførelsen af ny informationsteknologi i HPU. Der må forventes en vis indkøringsperiode, hvor medarbejderne oplæres i den nye informationsteknologi og hvor der må forventes et øget ressourceforbrug. Udgifterne til investeringen i ny informationsteknologi søges dækket via Socialudvalgets pulje til velfærdsteknologi.

16 Bedre overgange fra barn til voksen, herunder Analyse af ungeområdet og på baggrund heraf afprøvning af nye samarbejds- og organisationsformer Afprøvning af overgangsmodel for unge med psykiske vanskeligheder Overgangen fra barn til voksen er en brydningsfuld periode i alle unges liv. Der er meget, de skal forholde sig til, som fx uddannelse, job og bolig, og der bliver stillet større krav om bl.a. selvstændighed og ansvar, når den unge fylder 18 år. Det er kendetegnende ved unge, uanset karakteren af deres udfordringer, herunder psykiske, at de i høj grad ønsker det samme som andre unge i form af uddannelse, job og familie. De større krav, som opstår i overgangen fra barn til voksen, kan dog være svære at håndtere for udsatte unge og unge med psykiske vanskeligheder. Undersøgelser viser da også, at unge med psykiske vanskeligheder har sværere ved at gennemføre og færdiggøre en uddannelse og fastholde et job, og at medarbejdere i kommunale jobcentre og socialpsykiatrien i stigende omfang møder unge med psykosociale problemer, som står uden for uddannelsessystemet og arbejdsmarkedet og har brug for særlig støtte til at gennemføre en uddannelse og/eller komme i beskæftigelse. Endelig er indsatsen for disse unge ofte spredt på mange forskellige aktører fra forskellige dele af den kommunale forvaltning. Viborg Kommune ønsker at gennemføre afprøvning af nye samarbejds- og organisationsformer, der kan bidrage til at øge sammenhængen i den samlede indsats for de unge. Afprøvningen udvikles på baggrund af tværorganisatorisk analyse af, hvordan kommunen kan øge kontinuiteten i indsatsen på tværs af de eksisterende forvaltnings- og myndighedsgrænser. Målgruppen for projektet er udsatte unge i Viborg Kommune mellem 15 og 25 år. Projektet har samlet til formål, at: Skabe større sammenhæng og kontinuitet i den samlede indsats for udsatte unge i Viborg Kommune Skabe større konsensus i den metodiske tilgang og tænkning i arbejdet med de unge på tværs af indsatserne Afprøvning af overgangsmodel for unge med psykiske vanskeligheder forventes at medføre: At unge med psykiske vanskeligheder og deres forældre oplever at få den nødvendige sammenhængende og helhedsorienterede støtte fra kommunen og øvrige relevante parter i deres begyndende voksenliv, således at de i højere

17 grad formår at blive inkluderet i samfundet. Styrket samarbejdet og kommunal indsats i forbindelse med overgangen fra barn til voksen med fokus på en tidlig og sammenhængende indsats, hvor der er særligt fokus på at gøre de forskellige skift mellem forvaltninger (børn-unge, skole, voksen, beskæftigelse), samarbejdsflader (regional psykiatri, børne- ungepsykiatri og voksenpsykiatri, praktiserende læge) og livsarenaer (fx skole, ungdomsuddannelse, job, egen bolig) så smidige for den unge som muligt. Mere sammenhængende og helhedsorienteret støtte og dermed: At de unge i højere grad kan mestre relevante kompetencer (psykiske, kommunikative, sociale) og tage ansvar for eget liv, således at de unge i højere grad formår at blive inkluderet i samfundet, herunder deltage i uddannelse og job på lige vilkår med andre unge Der udarbejdes for det første en ungeanalyse på tværs af chef- og forvaltningsområder med henblik på identificering af nye samarbejds- og organisationsformer i forhold til ungeindsatsen. Der udvikles for det andet overgangsmodel for sikring af effektmålene. Modellen involverer: Samarbejdsprocedurer for involverede aktører i forbindelse med indsatsen for unge med psykiske vanskeligheder Udpegelse af guider for unge i målgruppen Etablering af netværksgrupper i relation til unge i målgruppen Anvendelse af fælles værktøjer og redskaber som fx netværkskort, mit overblik og mine udviklingsmål De unges udvikling i forhold til deres udgangssituation og inden for egne mål følges løbende, bl.a.: Ved at gennemgå oplysningerne i værktøjet mine udviklingsmål Indsatser for at nå målet Der udvikles overgangsmodel for sikring af effektmålene. Modellen involverer: Samarbejdsprocedurer for involverede aktører i forbindelse med indsatsen for unge med psykiske vanskeligheder Modellen afprøves på 18 unge i 2013 og yderligere 10 unge i 2014

18 Udpegelse af guider for unge i målgruppen Etablering af netværksgrupper i relation til unge i målgruppen Involverede aktører introduceres og støttes løbende i anvendelsen af modellen. Udgifter til analysearbejde afholdes inden for rammen. Til udvikling og afprøvning af overgangsmodel for unge med psykiske vanskeligheder har Viborg Kommune modtaget tilsagn om puljemidler. Midlerne dækker dog ikke den samlede ressourceindsats og alle involverede afdelinger bidrager med egenfinansiering.

19 Reduktion af forebyggelige indlæggelser blandt de 65+ årige et tager udgangspunkt i strategiplanen for Sundhed og Omsorg, hvor målsætningen er, at der skal skabes sammenhæng mellem Servicelov og Sundhedslov for der igennem, at sikre en koordineret og sammenhængende indsats i forhold til de kommunale sundhedsopgaver. et relaterer direkte til initiativet; Styrke funktionerne forebyggelse, borgernære tilbud, akutfunktioner og tidlig opsporing Antallet af forebyggelige indlæggelser blandt borgere i aldersgruppen 65+ årige skal årligt reduceres med 5 % i Der måles med udgangspunkt 2012, hvor der var 1038 forebyggelige indlæggelser blandt kommunens 65+ årige borgere Maks. antal indlæggelser Indsatser for at nå målet Måling baseres på hospitalernes indberetninger i landspatientregisteret og trækkes via E-sundhed.. Som definition af forebyggelige indlæggelser anvendes de af sundhedsstyrelsen udpegede diagnoser Opfyldelse af effektmålet består i en multidisciplinær indsats på tværs af politikområderne Ældre og Sundhed, hvor der i den daglige kontakt med borgerne på plejecentre, i eget hjem, i sygepleje og træning samt madservice er fokus på tidlig opsporing og forebyggelse. Specifikt arbejdes der med særskilte projekter om: Opfølgende hjemmebesøg (i samarbejde med praktiserende læger) Forebyggelse af fald og medicineringsfejl Indsatsen er en integreret del af Sundhed og Omsorgs arbejde, og opgaverne løses indenfor budgetrammen.

20 Styrkelse af sundhedstilstanden blandt kronikere I kommunale forebyggelses- og sundhedsindsats er der via forløbsprogrammerne særlig fokus på den gruppe af borgere, som lider af/er i risikogruppen for en kronisk sygdom - f.eks. KOL-, type II diabetes-, hjertekarsygdomme. På tværs af den borger- og patientrettede forebyggelse arbejdes der med styrkelse af borgernes evne til at mestre et liv med kronisk sygdom - motion, rygning, kost mv. Livet med kronisk sygdom kan i betydelig grad forbedres ved en sund livsførelse. Viborg kommune vil være blandt den trediedel af kommuner, som har de bedste værdier på følgende parameter for kronikergrupperne KOL- diabetes- og hjertekar-sygdomme eller sekundært forbedre sine værdier i forhold til nuværende status. (Værdi for kommune 7. maj 2013 angivet i [ ]) 1. andel daglige rygere blandt kronikerpatienter [25,1 %] 2. Diabetespatienters blodtryk, median værdi [133,5] 3. LDC kolesterol blandt diabetes patienter, median værdi [2,2 %] 4. Glyceret hæmoglobin (HbA1c) blandt diabetes patienter, median værdi [6,5 %] Målingerne foretages løbende af de praktiserende læger. De Praktiserende lægers indberetning samles ved DAK-E i en database, som kan tilgås af kommunerne. P.t. er kommunen placeret blandt den dårligste eller midterste trediedel af kommuner. Indsatser for at nå målet Den primære indsats for at nå målet er kommunens rehabiliteringsteam, der under forløbsprogrammerne tilbyder rådgivning/forløb for kronikere. Generelt vil der i pleje og sygepleje samt den borgerettede forebyggelse være fokus på tilskyndelse til livsstilsændringer blandt borgere med kronisk sygdom. De beskrevne initiativer er indarbejdet i budgetrammen.

21 Borgernes tilfredshed med information i forbindelse med kontakt til det kommunale sundhedsvæsen Med styrkelsen af det kommunale sundhedsvæsen overtager kommunerne i stigende grad tidligere hospitalsopgaver, og dermed også den tilhørende opgave omkring information af borgerne om sygdom/behandling mv. I forlængelse heraf vil det være relevant - som det også sker i det regionale sundhedsvæsen - at måle på borgerens oplevelse af informationerne i relation til kontakten med det kommunale sundhedsvæsen. Borgernes tilfredshed med information i forbindelse med kontakt til det kommunale sundhedsvæsen skal være over eller på niveau med seneste tal for patienters tilfredshed med information i forbindelse med kontakt til hospitalsvæsenet i Region Midtjylland. Der arbejdes p.t. med fastlæggelse af de konkrete målepunkter for borgerens oplevelse af kontakten med det kommunale sundhedsvæsen Indsatser for at nå målet Målingen foretages, som spørgeskema/interview af en mindre stikprøve. Det endelige metodedesign afventer endelig afklaring af målepunkter. Sammenligningsgrundlaget er de regionale tal, som opgøres og offentliggøres i LUP. Indsatsen er en løbende proces, som tager afsæt i den daglige kontakt med de berørte borgere. Der vil være knyttet omkostninger/ressourcer til etablering af spørgeskemaer, indhentning af data mv. Omfanget afhænger af måledesign (under udvikling) og beregnes efterfølgende.