Danske Regioner Ekstern evaluering 2014 Center for Døvblindhed og Høretab, Region Nordjylland

Transkript

1 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N Danske Regioner Ekstern evaluering 2014 Center for Døvblindhed og Høretab, Region Nordjylland

2 Indhold 1. Fakta om det eksterne evalueringsbesøg Formålet med det eksterne evalueringsbesøg Kort præsentation af tilbuddet Metode Konklusion... 5 Standard 1.1 Kommunikation... 5 Standard 1.2 Brugerinddragelse... 7 Standard 1.3 Individuelle planer... 9 Standard 1.4 Medicinhåndtering Standard 1.5 Magtanvendelse Opfyldt Standard 1.6 Utilsigtede hændelser Standard 2.1 Kompetenceudvikling Standard 2.2 Arbejdsmiljø Standard 2.3 Ledelse Side 1

3 1. Fakta om det eksterne evalueringsbesøg Det eksterne evalueringsbesøg på CDH blev foretaget den 27. februar 2014 af surveyor Sofie Bratberg Jensen, Region Hovedstaden og surveyor Else Pedersen, Region Syddanamark. Surveyors er underlagt regler for tavshedspligt. 2. Formålet med det eksterne evalueringsbesøg Formålet med den eksterne evaluering i perioden er at foretage en vurdering af tilbuddets arbejde med de ni standarder i Dansk kvalitetsmodel på det sociale område med henblik på at sikre kontinuerlig læring og udvikling. Vurderingen vedrører tilbuddets arbejde på standardernes fire trin, som har fokus på om tilbuddet har beskrevet og implementeret fremgangsmåder for praksis på standardernes temaområder, og om tilbuddet løbende kvalitetsovervåger arbejdet, og fra dette afsæt justerer sin praksis for yderligere at udvikle kvaliteten. Det eksterne evalueringsbesøg er et øjebliksbillede af dialog, observationer og diverse skriftligt baggrundsmateriale, som tilvejebringes gennem en stringent dataindsamlingsproces. Dette øjebliksbillede sammenholdes med fastlagte kriterier til vurdering af de enkelte standarders opfyldelsesgrad. Der tages forbehold for, at surveyors kan være inhabile i konkrete sager. Surveyorne evaluerer således ikke i egen region. 3. Kort præsentation af tilbuddet Tilbuddets navn: Center for Døvblindhed og Høretab Lovgrundlag: Servicelovens 67, stk 2, 104, 107 og 108. Folkeskolelovens 3 stk. 4 og 20 stk. 3, lov om specialundervisning for voksne 1 stk. 2, lov om ungdomsuddannelse for unge med særlige behov nr. 564 af 6. juni 2007 Målgruppe: Lands- og landsdelsdækkende helhedstilbud for børn, unge og voksne med medfødt døvblindhed eller høretab. Tilbuddet på døvblindeområdet dækker hele landet, tilbuddet på høretabsområdet dækker Region Nordjylland og Skive, Viborg, Randers, Norddjurs, Syddjurs og Faurskov kommuner. Medarbejdersammensætning: Ca. 330 ansatte fordelt på lærere med specialuddannelse, pædagoger med specialuddannelse, tale-hørepædagoger, pædagogmedhjælpere, konsulenter, psykologer, ergoterapeuter, fysioterapeuter, musikterapeuter, sygeplejersker, social- og sundhedsmedarbejdere, øre-, øjen- og børnelægekonsulenter, pædagogiske syns- og hørekonsulenter, teknisk hørekonsulenter, servicemedarbejdere, håndværkere, rengøringspersonale, køkkenpersonale, administrativt personale, it-medarbejder, kommunikationsmedarbejder, socialrådgiver, multimediemedarbejder, grafiker, bogbinder, typotekniker. Fællesarealer: Side 2

4 Der er to aktivitetscentre. Det ene ligger i udkanten af Aalborg og har mange udendørsfaciliteter såsom bålplads, sheltere, drivhuse, skov og træværksted. Det andet ligger midt i Aalborg og mest indendørsfaciliteter såsom varmtvandsbassin, sauna, keramikværksted, køkken og systue. Boliger: Beboerne på Danalien og på Kloden har egne toværelses lejligheder På botilbuddene har beboerne egne lejligheder. Der er forskel på om beboerne har eget bad og toilet, men alle har fællesarealer i mindre grupper. Antal pladser: Der er 48 pladser på Center for Døvblindhed og Høretabs tre længerevarende botilbud, 11 på det midlertidige boligtilbud, 6 pladser til aflastning af børn på elevhjemmet og 34 pladser på aktivitets- og samværstilbuddet. Særlige forhold: På dagen for evalueringsbesøget var der problemer med at få adgang til IT-systemet Bosted for morgenstunden, men tilbuddet havde printet standarder, referater m.m. ud til surveyoerne ved ankomst. 4. Metode Det eksterne evalueringsbesøg blev foretaget med afsæt i det vejledende dagsprogram og ved gennemførelse af de forskellige sessioner, metoder og kilder, som dér er angivet. Der blev foretaget ledelsesinterview med forstander Lars E. Søbye, afdelingsleder på Ungdomshjemmet, Helle Beining Andersen samt afdelingsleder på Danalien, Mie Krogsgaard. Der blev desuden foretaget medarbejderinterview med to medarbejdere Der blev ligeledes gennemført interview med en beboer Surveyorteamet foretog rundgang på Bygning A, B, C samt Ungdomshjemmet Surveyorteamet havde derudover følgende materiale til rådighed: Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område Kvalitets-instrukser Center for Døvblindhed og høretab Juni 2010 Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område Kvalitets-instrukser Center for Døvblindhed og høretab Pixi-udgaven 2012 Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for kompetenceudvikling Center for Døvblindhed og høretab. November 2011 Velkommen til CDH Center for Døvblindhed og høretab Dansk kvalitetsmodel på det social område Lokal instruks for Standard 1.3 Individuelle planer (Døvblindeområdet- voksne) CDH Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for Standard 1.2 Brugerinddragelse CDH Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for Standard 1.1 Kommunikation CDH Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for Standard CDHs lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser. Side 3

5 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for Standard 1.4 Medicinhåndtering CDH Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for Standard 1.5 Magtanvendelse på voksenområdet. CDH Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for Standard 2.3 Ledelse CDH Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for Standard 2.2 Arbejdsmiljø CDH Mission, vision, værdier og mål på CDH Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for Standard 2.1 Kompetenceudvikling CDH Afbilledet af analyseværkstedets tavleprocesser fra hhv. 18/ og 28/ APV handlingsplan for Forbedring af arbejdsstillinger i voksenhusene med deadline 2/ Indeklima på personalekontor 2/ Bi og forberedelsesrum med deadline 1/ Nyt om UTH. Utilsigtede hændelser: Husk, hvorfor, hvad og hvordan. Notat udarbejdet den 18/ vedrørende arbejdet med UTH på CDH Notat udarbejdet den vedrørende arbejdet med UTH på CDH Overblik over Center for Døvblindhed og høretabs rapporterede utilsigtede hændelser i 2013 Deltagerliste over medarbejdere som har et medicinkursus. Alle fastansatte medarbejdere fra 1/ har et medicinkursus. Individuel plan for to beboere. Den ene gældende for perioden Den anden gældende for perioden Team møde hus 1 mandag Referat af UDB hus 2 personalemøde fra 18/ Personalemøde 28/ Hus 1 Referat fra møde i arbejdsmiljøudvalget torsdag 28/ Registrering og indberetning af magtanvendelse efter servicelovens 126, og andre tilfælde af magtanvendelse, som der ikke er givet tilladelse på to forskellige borgere hhv. 13/ og 16/ Handleplan for de ydelsesspecifikke standarder (Brugerinddragelse, kommunikation, Individuelle planer, medicinhåndtering, UTH) Auditering for de ydelsesspecifikke standarder (Brugerinddragelse, kommunikation, individuelle planer, medicinhåndtering, UTH) Handleplan for de organisatoriske standarder (Ledelse, Arbejdsmiljø, Kompetenceudvikling) Auditering for de organisatoriske standarder (Ledelse, Arbejdsmiljø, Kompetenceudvikling) Side 4

6 5. Konklusion På baggrund af evalueringsbesøget på _, vurderes tilbuddets arbejde med standardernes fire trin at føre til følgende opfyldelsesgrad: Standard 1.1 Kommunikation: Opfyldt Standard 1.2 Brugerinddragelse Opfyldt: Standard 1.3 Individuelle planer: Opfyldt Standard 1.4 Medicinhåndtering: Opfyldt Standard 1.5 Magtanvendelse: Opfyldt Standard 1.6 Utilsigtede hændelser Opfyldt Standard 2.1 Kompetenceudvikling: Opfyldt Standard 2.2 Arbejdsmiljø: Opfyldt Standard 2.3 Ledelse: Opfyldt Vurderingen uddybes i det nedenstående: Standard 1.1 Kommunikation Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er udarbejdet retningsgivende dokumenter, der indeholder retningslinjer for afdækning af de enkeltes kommunikative ressourcer retningslinjer for, hvordan viden om de enkeltes kommunikative ressourcer omsættes i daglig praksis på boformen retningslinjer for løbende evaluering og revidering af de enkeltes kommunikative afdækninger. På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 1 i standarden er opfyldt. Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der bliver anvendt mesterlære/sidemandsoplæring imellem beboere og medarbejdere, også i forbindelse med konfliktsituationer. Der bliver anvendt videooptagelser til at gennemgå kommunikationsformer og detaljer, som kan forebygge eller forhindre konflikter og misforståelser. I interview med medarbejderne fremgår det, at sikkerhedsmodellen rød, gul, grøn vurdering anvendes på beboere i mandsprojekter. Der gives eksempler på, hvad f.eks. det gule felt betyder for en beboer: at beboeren bliver urolig, rød i hovedet, ændrer lugt, eller spænder op i arme og ben. Beboeren kan også sige til, når hun har brug for pn.- medicin. Personalet bruger forskellige teknikker, eks. ved at sidde stille sammen med beboeren uden øjenkontakt eller det sceneskifte de f.eks. er at tage på en køretur. Bostedssytemet anvendes til at dokumentere kommunikation og problemstillinger, således at der bliver fuldt op episoden det næste døgn. Der bliver anvendt konkreter, billeder, taktile materialer, IPAD til at fremme, skabe og fastholde kommunikation med beboeren. Ved en beboer bliver IPAD eksempelvis brugt til at optage dagligdagsbegivenheder, som beboeren kan fremvise til andre for at fortælle hvad beboeren har lavet den dag. Side 5

7 Der bliver anvendt videooptagelser, hvor personalet analyserer kommunikationen. I interview med beboere fremgår det, at beboeren mærker, når medarbejdere taler med surveyorne og beder om opmærksomhed ved brug af hænder og lyde. Beboeren søger pædagogens opmærksomhed og falder til ro, idet han modtageren kontakten. Interview med beboere sammen med kontaktpersoner bekræfter, at beboeren bliver forstået. Der bliver anvendt en kombination af tegnsprog og taktil stimulering, som beboeren svarer hurtigt på, både med korte beskrivelser samt be- og afkræftelser på konkrete spørgsmål. Af dokumentgennemgang fremgår det af: Individuel plan for to beboere, den ene gældende for perioden og den anden gældende for perioden , at begge beboere har et særskilt afsnit med kommunikation som bl.a. beskriver impressiv kommunikation, ekspressiv kommunikation, konventionelle og hjemmelavede tegn og situationskommunikation. I dagbogsnotaterne for begge borgere beskrives kommunikation og respons løbende. Ved rundgang observeres flere forskellige stimulationsstationer, som borgerne kan orienterer sig ved. Der er forskellige temaer, f.eks. en klokke ved skolens indgang. Der er forskellige underlag for at markere skift mellem bosteder, uddannelsescenter, aktivitetspladser m.m. Der er en aktivitetshave, som bliver anvendt fast to gange om ugen for at sikre, at borgeren udvikler sine kommunikative kompetencer. Begrundelse for vurdering: På baggrund af interview med ledelse og medarbejdere samt dokumentgennemgang er der er overensstemmelse med CDHs lokale instruks for kommunikation og praksis Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foretages afdækning af kommunikative ressourcer i overensstemmelse med de foreliggende retningslinjer (indikator 3) om viden om den enkeltes kommunikative afdækning omsættes i den daglige praksis, så den gensidige kommunikation mellem den enkelte og medarbejderne fremmes (indikator 4) om afdækningerne af de kommunikative ressourcer evalueres og revideres (indikator 5). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er udarbejdet referat fra audit for ydelsesspecifikke standarder d. 14/ Begrundelse for vurdering: Der udført en fyldestgørende auditering af en gruppe bestående af ledelse og medarbejdere, hvorfor trin 3 vurderes helt opfyldt. Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, Side 6

8 ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 6. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger en opfølgningsplan med ansvarsfordeling. Begrundelse for vurdering: Der udformet en handleplan på baggrund af audit, hvorfor trin 4 vurderes helt opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.1 Kommunikation: Opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at der arbejdes systematisk med kommunikation, hvad angår såvel afdækning og omsætning som evaluering og revidering på alle fire trin, hvorved standarden vurderes opfyldt. Standard 1.2 Brugerinddragelse Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er udarbejdet retningsgivende dokumenter, der indeholder retningslinjer for, hvordan den enkeltes forudsætninger for indflydelse afdækkes retningslinjer for, hvordan de enkeltes ønsker i forhold til brugerinddragelse løbende afklares og håndteres retningslinjer for løbende evaluering og eventuel revidering af de enkeltes forudsætninger for indflydelse. På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 1 i standarden er opfyldt. Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at afdækning af beboerens forudsætning for brugerinddragelse sker gennem tæt observation af kontaktpersoner samt team og at afdækningen løbende bliver evalueret og vurderet ved personalemøder. I interview med medarbejderne gives der eksempler på former for inddragelse, f.eks. at hvis beboeren kan give udtryk for at ville stemme til Folketingvalg og kommunalvalg, bliver der inddraget tolk og andre samarbejdspartnere for at beboerens rettigheder bliver sikret. Der bliver taget udgangspunkt i beboerens forudsætninger og der bliver brugt lang observationstid, flere forskellige samarbejderspartnere, forskellige settings, hvor beboeren kan være passiv og aktiv, for at finde frem til hvad beboeren ønsker inddragelse i, ligesom der tages højde for eks. forlænget latenstid. Der tager udgangspunkt i beboerens stærke sanser, f.eks. følesansen, hvor personalet lægger tøjet frem, så beboeren kan mærke og vælge sit tøj. Hvis beboeren siger nej til kontakt med personalet, følger personalet beboeren ved at tilbyde selskab med tidsintervaller og læser beboerens signaler, eks. når beboeren tager nattøj frem, er det et pausesignal. Side 7

9 I interview med begge beboere fremgår det, at medarbejderne kender og beskriver borgerens mål under interviewet. Af dokumentgennemgang ses en Individuel plan for to beboere: den ene er gældende for perioden , den anden er gældende for perioden I den ene plan er der opstillet et mål om afdækning af brugerinddragelse og der bliver i dagbogsnotaterne løbende beskrevet tiltag i forhold til brugerinddragelse. Der er et særskilt afsnit hos begge borgere om brugerinddragelse. Interview med den ene beboer og kontaktperson beskriver beboeren at der er frit og ingen forbud på CDH. På rundvisning i Bygning B og C hænger der produkter fra skoleprojekter, som eleverne frit kan hænge op i gange og fællesrum. Aktivitetsopgaver til eleverne er hængt op på væggene på gangene ved klasseværelserne. Der er årgangsbilleder af klasser. På Ungdomshjemmet har beboerne deres eget værelse og deler toilet/bad med en anden beboer. Værelser bliver indrettet efter borgernes behov og ønsker. Forældre støtter med at hænge familiebilleder op på væggen. Der er personlige sanseredskaber i form af lys, lyd, sanse-uroer m.m. Begrundelse for vurdering: På baggrund af interview med ledelse og medarbejdere, interview med beboere og dokumentgennemgang vurderes det, at der er overensstemmelse mellem CDHs retningsgivende dokumenter og praksis. Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foretages afdækning af den enkeltes forudsætninger for indflydelse i overensstemmelse med de foreliggende retningsgivende dokumenter (indikator 3) om den enkeltes ønsker i forhold til brugerinddragelse så beboeren sikres størst mulig indflydelse på sit eget liv afklares og håndteres (indikator 4) om afdækningerne af beboernes forudsætninger for indflydelse evalueres og revideres i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 5). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er udarbejdet referat fra audit for ydelsesspecifikke standarder. Begrundelse for vurdering: Der udført en fyldestgørende auditering af en gruppe bestående af ledelse og medarbejdere, hvorfor trin 3 vurderes helt opfyldt. Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 6. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger en opfølgningsplan med ansvarsfordeling. Begrundelse for vurdering: Der udformet en handleplan på baggrund af audit, hvorfor trin 4 vurderes helt opfyldt. Side 8

10 Samlet vurdering for standard 1.2 Brugerinddragelse: Opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at der arbejdes systematisk med brugerinddragelse, hvad angår såvel afdækning af forudsætninger for indflydelse som løbende afklaring og håndtering af ønsker samt evaluering og eventuel revidering på alle fire trin, hvorved standarden vurderes opfyldt. Standard 1.3 Individuelle planer Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger lokalt udarbejdet retningsgivende dokument for arbejdet med individuelle planer. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan det sikres at de enkeltes ønsker, mål og behov indgår i de individuelle planer retningslinjer, der sikrer, at arbejdet med at formulere mål og delmål og omsætte disse i konkrete aftaler om indsatser foregår i et samarbejde mellem relevante parter retningslinjer for løbende evaluering og eventuel revidering af de individuelle planer. På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 1 i standarden er opfyldt. Side 9

11 Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der bliver udarbejdet individuelle planer for alle beboere. Planerne bliver evalueret to gange årligt. Kontaktpersoner, pårørende, relevante eksterne samarbejdspartnere inddrages efter behov i forhold eks. evaluering og udredning. I interview med medarbejderne fremgår det, at der bliver udarbejdet mål og delmål på alle beboerne i et tværfagligt team mellem skole, forældre og afdelingen. Ligeledes kan tidligere handleplaner fra andre bosteder inddrages som grundlag for at anvende viden, som underbygger glæde hos beboeren. Målene og delmålene bliver udformet på baggrund af observationer, viden fra forældre, pårørende, udredning fra eks. psykolog og andre. Et eksempel på delmål er, at beboerne ofte er meget glade for at svømme og personalet arbejder ud fra sikker viden om, hvad der gør beboeren glad og hvordan beboeren kan udvikles sig fra denne sikre situation. I interview med beboere sammen med kontaktpersonen beskriver at han selv bestemmer over sin hverdag og kan gøre ting, som gør ham glad i form af ridning, gåture, byture og udlandsrejser med sine forældre som eksempler på, hvad der kan være del af den individuelle plan. Af dokumentgennemgang fremgår det af to individuelle planer, den ene gældende for perioden og den anden gældende for perioden , at mål og delmål er del af planen. Der er udleveret dagbogsnotat fra begge beboere, hvor det fremgår, at delmål løbende bliver beskrevet og evalueret. Begrundelse for vurdering: På baggrund af interview med ledelse og medarbejdere, samt dokumentgennemgang viurderes der at være overensstemmelse mellem CDHs retningsgivende dokumenter (instrukser) og praksis. Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 3 som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om den enkeltes ønsker, mål og behov indgår i den individuelle plan i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) om den individuelle plan er udarbejdet i samarbejde med relevante parter (indikator 4) om mål og delmål omsættes i daglig praksis (indikator 5) om den individuelle plan er evalueret og eventuelt revideret i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 6). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er udarbejdet referat fra audit for ydelsesspecifikke standarder. Begrundelse for vurdering: Der udført en fyldestgørende auditering af en gruppe bestående af ledelse og medarbejdere, hvorfor trin 3 vurderes helt opfyldt. Side 10

12 Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 7. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger en opfølgningsplan med ansvarsfordeling. Det fremgår desuden, at instruks vedr. individuelle planer på høretabsområdet er et prioriteret fokusområde Begrundelse for vurdering: Der udformet en handleplan på baggrund af audit, hvorfor trin 4 vurderes helt opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.3 Individuelle planer: Opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at der arbejdes systematisk med individuelle planer, hvad angår såvel udarbejdelse af mål og delmål, der tilgodeser den enkeltes behov, omsætning af disse i samarbejde med relevante parter samt evaluering og revidering på alle fire trin, hvorved standarden vurderes opfyldt. Standard 1.4 Medicinhåndtering Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, der som minimum beskriver: Hvordan medicinhåndtering foregår, herunder: Overførelse af medicinordination Medicindispensering Medicinadministration Opbevaring og bortskaffelse af medicin Hvordan det sikres, at medarbejdere, som håndterer medicin, har de nødvendige faglige kompetencer Begrundelse for vurdering: På baggrund af ovenstående vurderes trin 1 helt opfyldt. Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at en af udfordringer omkring medicinhåndtering er, hvordan CDH skal klæde vikarer på til medicinhåndtering. Alle medarbejdere er undervist i medicin og der er et medicinnetværk, som består af en ansvarlig sygeplejerske og en medarbejdere fra afdelingerne. Der er en medicinansvarlig, som bliver afbilledet på en tavle om aftenen i boformerne, for at gøre opmærksom herpå. Den medicinansvarlige spørger de øvrige kollegaer, om de har dokumenteret medicinhåndtering i bosted-systemet sidst på aftenvagten. Side 11

13 I interview med medarbejderne fremgår det, at det bliver dokumenteret, hvem der har givet medicinen og tidspunktet herfor samt krydset af i bosted-systemet. Alle medarbejdere har fået et medicinkursus og kan dermed dosere medicin til beboerne. Der er en medicintovholder, som er ansvarlig for medicinregistrering. CDH har et medicinnetværk, som har til formål at medvirke til forebyggelse af utilsigtede hændelser og som indsamler ny viden om f.eks. nye præparaters virkning og bivirkninger. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er en deltagerliste over alle medarbejdere, som har et medicinkursus. Ved rundgang observeres, at der er et fælles opbevaringsskab i køkkenet, hvor doseret og kontrolleret medicin for bostedets borgere ligger i dagsdoseringsæsker. Æskerne ligger i en mappe gældende for en uge. Doseringsæskerne har navn og cpr-nr. En borgers medicinskab vises. Skabet er placeret i bunden af et klædeskab og er boltet fast, når ombygningen er gennemført. Alle borgere får medicin og har opbevaret deres medicin i personlige medicinskabe tilknyttet deres lejligheder. Personalet har et lokale, hvor de kan dosere medicin uforstyrret og bliver efterfølgende kontrolleret af en kollega. Begrundelse for vurdering: På baggrund af interview med ledelsen og medarbejdere, samt rundvisning og dokumentgennemgang vurderes der at være overensstemmelse mellem CDHs retningsgivende dokumenter (instruks) for medicinhåndtering og praksis. Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: Om medicinen er håndteret sikkert og korrekt i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) Om den enkelte har modtaget den rette medicin på rette tidspunkt og i rette dosis (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Ved dokumentgennemgang fremgår det, at der er udarbejdet et skema til dokumentation af kvalitetsovervågning af kvalitetsmodellens standard for medicinhåndtering. På denne baggrund vurderes trin 3 helt opfyldt. Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Begrundelse for vurdering: Der udformet en handleplan på baggrund af kvalitetsovervågningen, hvorfor trin 4 vurderes helt opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.4 Medicinhåndtering: Opfyldt Det vurderes, at der på CDH arbejdes systematisk med medicinhåndtering, for så vidt angår de forskellige elementer af medicinhåndtering samt en sikring af, at de medarbejdere, der håndterer medicin har de nødvendige kompetencer hertil. Dette arbejde foregår på alle fire trin, hvorfor standarden vurderes opfyldt. Side 12

14 Standard 1.5 Magtanvendelse Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, der som minimum beskriver: Hvordan magtanvendelser registreres og indberettes Hvordan boformen analyserer magtanvendelsesepisoder Arbejdsgange der sikrer, at der på baggrund af den enkelte analyse udarbejdes forebyggende initiativer Hvordan forebyggende initiativer formidles i medarbejdergruppen På baggrund af ovenstående vurderes trin 1 helt opfyldt. Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der afholdes analyseværksteder for at sprede læring fra afdeling til afdeling samt for at forebygge fremtidige magtanvendelser og arbejdsskader. Analyseværkstederne afholdes kvartalsvis og ligger i forlængelse af arbejdsmiljømøderne. Der kommer nogle gange eksterne samarbejder, som kan deltage på analyseværksteder, f.eks. regionale arbejdsmiljøkonsulenter, der afhjælper, at arbejdet bliver for indforstået. Region Nordjylland har en specialsektor, som bistår med faglig bistand i analyseprocessen. Analyseværksteder bidrager til at øge kompetenceudvikling i kommunikation og der bliver anvendt videooptagelser til at analysere kommunikationen mellem beboeren og personalet. I interview med medarbejderne fremgår det, at indberetningerne af magtanvendelserne er faldende, da der bliver arbejdet meget med videooptagelser af deres kommunikation sammen med beboerne med henblik på forebyggelse. Her analyseres det, hvor der er fokus på tegn, fortolkninger, position i forhold til beboeren. Den ene medarbejder fortæller, at hendes gruppe har været på flere kurser i magthåndtering, som giver flere forskellige redskaber i forhold til kommunikation og dermed er der færre konflikter og tidligere opsporing heraf. På baggrund af denne indsats over for en beboer, som er i et enkeltmandsprojekt, er sikkerhedsnormeringen nedsat. Af dokumentgennemgang ses et skema til dokumentation af kvalitetsovervågning på kvalitetsmodellens standard for magtanvendelse på Center for Døvblindhed og Høretab på Voksen og Børneområdet. Begrundelse for vurdering: På baggrund af interview med ledelse og medarbejdere samt dokumentgennemgang vurderes der at være overensstemmelse mellem CDHs retningsgivende dokumenter og praksis. Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: Om der er mønstre og tendenser, der skal følges op på (indikator 3) Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Side 13

15 Ved dokumentgennemgang ses, at der er udarbejdet kvalitetsovervågning for standarden for magtanvendelse. På denne baggrund vurderes trin 3 helt opfyldt. Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 4. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Begrundelse for vurdering: Der udformet en handleplan på baggrund af kvalitetsovervågningen. Det fremgår, at der er prioriteret fokusområder og ansvarlig for udførelsen, hvorfor trin 4 vurderes helt opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.5 Magtanvendelse: Opfyldt Der arbejdes systematisk med magtanvendelser for så vidt angår indberetning, minimering af magtanvendelser, ligesom der arbejdes systematisk med at sikre vidensdeling efter magtanvendelser. Dette arbejde foregår på alle fire trin af kvalitetscirklen, hvorfor standarden vurderes opfyldt. Standard 1.6 Utilsigtede hændelser Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, som minimum beskriver: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet hændelse analyseres Arbejdsgange der sikrer, at der på baggrund af den enkelte analyse igangsættes forebyggende tiltag Hvordan disse tiltag formidles i medarbejdergruppen På baggrund af ovenstående vurderes trin 1 helt opfyldt. Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at medarbejderne skal udforme en afrapportering af en utilsigtet hændelse på Afrapporteringen bliver sendt ind til Region Nordjyllands risikomanager. Sagsbehandlingen på den konkrete utilsigtede hændelse foregår hos afdelingens DDT, den dynamiske trio, som består af leder, AMR og TR. På tværs af afdelingerne er det CDH s UTH-organisation, som sikrer en kobling til CDH s MED-udvalg. Der har været 5 utilsigtede hændelser på medicinområdet på Ungdomshjemmet. CDH har taget utilsigtede hændelser alvorligt og ser på hhv. kompetenceudvikling, arbejdsgange og medicinansvarlige på baggrund af temaerne inden for utilsigtede hændelser. Side 14

16 I interview med medarbejderne fremgår det, at utilsigtede hændelser sker i forhold til medicinhåndtering. Det er oftest manglende afkrydsning i bosted-systemet, som bliver indberettet. utilsigtede hændelser bliver taget op på personalemøde, hvor tovholderen for medicinstandarden og øvrige relevante samarbejdspartnere er med til at vurdere den utilsigtede hændelse. Der bliver ringet til vagtlægen, når medicinen ikke kan gives til beboeren, f.eks. når beboerne er faldet i søvn til natten. Dette sker for at sikre en faglig sparring. Af dokumentgennemgang fremgår i dokumentet Nyt om UTH en beskrivelse af, hvad det er vigtigt at indberette i forbindelse med utilsigtede hændelser: Husk, hvorfor, hvad og hvordan. Der ses et notat udarbejdet den 18/ vedrørende arbejdet med utilsigtede hændelser på CDH og et notat udarbejdet den 12/ vedrørende arbejdet med utilsigtede hændelser på CDH. Der ses ligeledes et overblik over Center for Døvblindhed og høretabs rapporterede utilsigtede hændelser i Begrundelse for vurdering: På baggrund af interview med ledelse, medarbejdere og dokumentgennemgang vurderes der at være overensstemmelse mellem CDHs retningsgivende dokumenter (instruks) og praksis. Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der er mønstre og tendenser, der skal følges op på (indikator 3) Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Ved dokumentgennemgang ses, at der er udarbejdet kvalitetsovervågning for standarden for utilsigtede hændelser. På denne baggrund vurderes trin 3 helt opfyldt. Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 4. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der udformet en handleplan på baggrund af kvalitetsovervågningen, hvorfor trin 4 vurderes helt opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.6 Utilsigtede hændelser: Opfyldt Der arbejdes systematiske med utilsigtede hændelser, hvad angår registrering, analyse af det registrerede med henblik på analyse af hændelsen og generelle forebyggende tiltag. Der arbejdes ligeledes med at formidle arbejdet med UTH i medarbejdergruppen. Arbejdet foregår på alle fire trin af kvalitetscirklen, hvorfor standarden vurderes opfyldt. Standard 2.1 Kompetenceudvikling Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Side 15

17 Der foreligger retningsgivende dokument for arbejdet med kompetenceudvikling. Dokumentet indeholder retningslinjer for løbende afdækning af, hvilke kompetencer der skal være til stede for at boformen kan løse sine opgaver retningslinjer for, hvordan ledelse og medarbejdere i samarbejde arbejder med at bevare og udvikle medarbejdernes kompetencer. På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 1 i standarden er opfyldt. Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at medarbejderne løbende bliver uddannet i tegnsprog og taktik. Alle medarbejdere med direkte beboerkontakt får en uddannelse i nationalgruppe-regi. Medarbejderne får supervision og der bliver lavet videooptagelser i konkrete hverdagssampil med beboerne, som efterfølgende bliver analyseret mhp. udvikling, forståelse af beboeren og konflikthåndtering. I interview med medarbejderne fremgår det, at personalet føler sig klædt godt på i form af kurser i neuropædagogik og tegnsprog samt national grunduddannelse, som består af et forløb på to år. Her tages udgangspunkt i konkret samarbejde og ny national/international viden, som udbydes af uddannelsescenteret på CDH. Medarbejderne oplever at bliver hørt ved MUS og kan komme med forslag til kurser for at udvikle faglige kompetencer. Medarbejderne får supervision og oplever at blive set af ledelsen, hvor de føler det er svært eller hvor der er udviklingspotentialer. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er udarbejdet et skema, som beskriver den samlede kompetenceudvikling, der er aftalt på MUS i afdelingen. Ved rundgang fortælles om uge 37, som er den årlige uge på CDH, hvor der bliver givet et fælles kompetenceløft for medarbejdere på stedet. Der har f.eks. været fokus på udeliv i På baggrund af interview med ledelse, medarbejdere og dokumentgennemgang vurderes der at være overensstemmelse mellem de beskrivelser, som er i DHCs retningsgivende dokumenter (instruks) for kompetenceudvikling og praksis. Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foreligger en afdækning af, hvilke kompetencer, der skal være til stede, for at boformen kan løse sine opgaver i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) Om ledelse og medarbejdere arbejder aktivt med at bevare og udvikle medarbejdernes kompetencer, så medarbejderne kan levere en kvalificeret indsats (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er udarbejdet referat fra audit for kompetenceudviklingsstandarden. Side 16

18 Begrundelse for vurdering: Der udført en fyldestgørende auditering af en gruppe bestående af ledelse og medarbejdere, hvorfor trin 3 vurderes helt opfyldt. Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger en opfølgningsplan med ansvarsfordeling og prioriterede indsatsområder. Begrundelse for vurdering: Der udformet en handleplan på baggrund af audit, hvorfor trin 4 vurderes helt opfyldt. Samlet vurdering for standard 2.1 Kompetenceudvikling: Opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at der arbejdes systematisk med løbende at afdække, hvilke kompetencer, der skal være til stede, for at CDH kan løse sine opgaver, ligesom der arbejdes systematisk med, at ledelse og medarbejdere samarbejder om at opretholde og udvikle medarbejdernes kompetencer på alle fire trin, hvorved standarden vurderes opfyldt. Standard 2.2 Arbejdsmiljø Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger regionalt udarbejdet retningsgivende dokument med lokale tilføjelser for arbejdet med arbejdsmiljø. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan der arbejdes med de lovpligtige faser i en APV (Arbejds- PladsVurdering) retningslinjer for, hvordan der arbejdes med trivselsmålinger. På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 1 i standarden er opfyldt. Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at CDH prioriterer arbejdet med det fysiske og psykiske arbejdsmiljø. CDH har en arbejdsmiljøkoordinator og 7 arbejdsmiljøarbejdsrepræsentanter, som indgår i et tæt samarbejde med afdelingsledelsen og tillidsrepræsentanter og som til sammen er med til at udgøre den dynamiske trio på CDH. Der er nedsat en trivselgruppe, som skal fremme den generelle trivsel på CDH i form af fyraftensmøder, fællesmøder, ture ud af huset, fælles oplæg af henholdsvis fagligt indhold og positiv psykologi. Side 17

19 Uge 37 er en begivenhedsuge, som både kan være for beboere og personale sammen og for personalet med forskellige temaer eks. Sundhed. I interview med medarbejderne fremgår det, at medarbejderne føler, at de altid kan få hjælp, hvis de kommer ud for noget arbejdsmiljørelateret. Arbejdsmiljølederen er nærværende og opmærksom på både det psykiske arbejdsmiljø og de fysiske rammer. Der er blevet dannet en kultur, hvor det er nødvendigt at sige det højt, hvis der er problemer, der relaterer sig til arbejdsmiljøet. Det skal foregå i daglig praksis, supervision og på personalemøder. Af dokumentgennemgang fremgår det af et billede af analyseværkstedets tavleprocesser fra hhv. 18/ og 28/ , at arbejdsmiljøgrupper og eksterne samarbejdspartnere har fokus på beboere med udadrettet adfærd samt fokus på mobile beboere på CDH og deres muligheder for at udforske og skabe relationer. Der ses ligeledes APV-handlingsplan for forbedring af arbejdsstillinger i voksenhusene (deadline 2/6 2014) samt handlingsplan for indeklima på personalekontor (deadline 2/6 2014). Der ses ligeledes handleplan for bi- og forberedelsesrum (deadline 1/8 2014). Ved rundgang fortæller forstanderen, at mobilityinstruktøren har været rundt på hele området og bl.a. har medvirket til, at afmærkninger til beboerne er blevet mere tydelige ved overgange og gelændere. Begrundelse for vurdering: På baggrund af interview med ledelse, medarbejdere og dokumentgennemgang af APV vurderes det, at det retningslinjerne er implementerede. Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der er arbejdet med de lovpligtige faser i en APV i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter, så medarbejdernes fysiske og psykiske arbejdsmiljø udvikles (indikator 3). Om der er arbejdet med trivselsmålinger i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter, så det fremmer medarbejdernes trivsel (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er udarbejdet referat fra audit for standarden for arbejdsmiljø. Begrundelse for vurdering: Der udført en fyldestgørende auditering af en gruppe bestående af ledelse og medarbejdere, hvorfor trin 3 vurderes helt opfyldt. Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger en opfølgningsplan med ansvarsfordeling og prioriterede indsatsområder. Begrundelse for vurdering: Der udformet en handleplan på baggrund af audit, hvorfor trin 4 vurderes helt opfyldt. Side 18

20 Samlet vurdering for standard 2.2 Arbejdsmiljø: Opfyldt Begrundet vurdering: Standardens overordnede mål er opfyldt. Det konstateres således, at der arbejdes systematisk med APV og trivselsmålinger på alle fire trin, hvorved standarden vurderes opfyldt. Standard 2.3 Ledelse Standarden for ledelse vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger et lokalt udarbejdet retningsgivende dokument for arbejdet med ledelse. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan medarbejdere introduceres til boformens/institutionens værdier og deres betydning retningslinjer for, hvordan medarbejdere aktivt omsætter boformens/institutionens værdier i den konkrete faglige praksis. På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 1 i standarden er opfyldt. Standarden for ledelse vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der er fokus på sammenhængskraft og bæredygtighed i såvel skole, bosteder, uddannelsescenter og øvrige områder af CDH. Der er udformet Kvalitetsinstrukser i Pixi-udgave i 2012 hvor ledelsens værdier: Professionalisme, Troværdighed, Trivsel og Respekt fremgår. Pixi-udgaven skal alle medarbejdere kende og for de medarbejdere, som har direkte beboer-/ungekontakt skal ydelsesspecifikke standarder og organisatoriske standarder være kendt og anvendt. I interview med medarbejderne fremgår det, at anerkendelse, tillid, respekt, fællesskab og det at være professionel er værdier på CDH. Det er f.eks. meget professionelt at kunne sige det højt, når det opleves at noget er svært. Personalet har ikke været med at vælge værdierne, men bliver inddraget og skal bære værdierne i praksis. Personalet oplever, at deres ledelse beskriver lederskab som følgeskab. I interview med beboere fremgår det, på baggrund af en observation mellem personale og beboer, at der er respekt, professionalisme og troværdighed i samværet med beboeren i form af nærvær, afskærmning og fokus på beboerne under interviewet. Af dokumentgennemgang ses mission, vision, værdier og mål på CDH, hvoraf der fremgår mål for samt beskrivelser af, hvordan CDH vil arbejde frem mod dette. Ved rundgang i bygning A, B og C Fællesfunktioner og undervisning observeres en billedtavle (kinesisk avis) for det faglige fokus, som CDH har i løbet af et år er taget ned og 2014 er påbegyndt. Der er billeder af CDHs historiske udvikling, Klasseårgange af elevhold. Dette skaber synlighed på CDH og på, hvilke bosteder og medarbejderne hører til. Side 19

21 Begrundelse for vurdering: På baggrund af interview med ledelse, medarbejdere og observation af kommunikation mellem medarbejdere og borgere vurderes der at være sammenhæng mellem de overordnede fastlagte værdier og konkret handling i praksis. Standarden for ledelse vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om medarbejderne introduceres til boformens værdier i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) om der løbende arbejdes med at omsætte boformens værdier i medarbejdernes konkrete faglige praksis (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er udarbejdet referat fra audit for standarden for ledelse. Begrundelse for vurdering: Der udført en fyldestgørende auditering af en gruppe bestående af ledelse og medarbejdere, hvorfor trin 3 vurderes helt opfyldt. Standarden for ledelse vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger en opfølgningsplan med ansvarsfordeling og prioriterede indsatsområder. Fokusområder for arbejde med ledelsesstandarden er ikke prioriterede. Begrundelse for vurdering: Der udformet en handleplan på baggrund af audit, hvorfor trin 4 vurderes helt opfyldt. Side 20