Retningslinjer for sygeplejefaglige opgaver ved indlæggelse og udskrivelse i Lynghuset Odsherred kommune.

Transkript

1 Retningslinjer for sygeplejefaglige opgaver ved indlæggelse og udskrivelse i Lynghuset Odsherred kommune. Udarbejdet og godkendt af: kommunal risikomanager, sygeplejerske Christine Vammen Godkendt af: Afdelingsleder Lynghuset Marie Linjordet Glenstrup Revideres: Dato: Dato: Dato: Sygeplejefagligt personale: Her forstås sygeplejersker og SSAér der selvstændigt udfører sygeplejefaglige opgaver. SSA'er og andet personale der i forbindelse med delegation har fået overdraget sygeplejefaglige opgaver. I forbindelse med en sådan overdragelse bliver opgaven med at føre journal også overdraget. Pligten til at føre journal omfatter både ved delegeret sygeplejefaglige opgaver og lægefaglige opgaver.(vejledning om sygeplejefaglige optegnelser) Formål med retningslinjerne: - At sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af patienter. Målgruppe og virknings område: Sygeplejefagligt personale i Lynghuset. Indlæggelse: Borger indlægges efter lægehenvisning og vurdering sygeplejerske i Lynghuset. Ved tvivl, kontaktes afdelingsleder eller koordinator i Lynghuset. Stamark udfyldes ved første kontakt som fører til indlæggelse. Journalens skal indehold: Stamoplysninger: (skrives i csc. O. stamark) - Patientens navn, person nr., bopæl og opholds adresse. Evt. telefon numre. - Patientens invisiterings-/indlæggelses-dato (ses csc. O. under visitationer ) /indflytnings dato (skrives i csc O. stamark). - Oplysninger på patientens pårørende og kontaktpersoner. - Interne og eksterne samarbejdes partnere. Egen læge, ambulatorier, pleje enhed plejegrupper og hjemmesygepleje ect.

2 - Særlige forhold f eks kendte allergier.(skrives i csc. O. helhedsbeskrivelse under almen tilstand. Cave i medicin modulet) - Hvem varetager borgers helbredsmæssige interesser (skrives i standart special ark borgers retssikkerhed.) Journalen skal ifølge Odsherreds kommune indeholde: (skrives i csc O. stamark) o Adgangs forhold (til borger i eget hjem). Journalen skal i Odsherred kommune indeholde: - lægediagnose. (kroniske sygdomme) (Skrives i csc helhedsbeskrivelse lægediagnoser) - Klare sig selv eller får hjælp af pårørende (skrives i csc O. helhedsbeskrivelse klare sig selv eller får hjælp af pårørende. ) - Evt livstestamente. (skrives i csc O. helhedsbeskrivelse livstestamente og begravelsesønsker) - Oplysninger om årsag til kontakten eller henvendelsen. - Dato for kontakten - Nødvendige observationer og oplysninger om patientens tilstand. - Indikation for foretagelse af undersøgelser samt resultater heraf. - Planlagt indsats. - Udført pleje og behandling, forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering og observation mv. - Beskrivelse og vurdering af resultater. - Information og undervisning af patienten. - Ændringer i patientens tilstand og deraf følgende revurdering af indsatsen. - Indtrådte komplikationer og bivirkninger mv. - Henvisninger til andre sundhedspersoner og resultat heraf. - Aftaler med patient, pårørende og/eller samarbejdes partnere. Skrives i csc O. notat ark eller oprettes som fokus område. (Kilde: vejledning om sygeplejefaglige optegnelser) Journaloptegnelserne skal føres kontinuerligt og i umiddelbar forbindelse med plejen og behandlingen af patienten, med dato, klokkeslæt og initialer. Transport: Liggende transport vurderes af personale og begrundelsen skrives i notatark csc O og lægges til afdelingsleder for Lynghuset samme dag. Kontaktperson: Der tildeles 2-3 kontaktpersoner og borger orienteres skriftligt herom det først døgn.

3 Indlæggelses samtale: Denne udføres af kontakt person indenfor 2-3 hverdage. Her udfyldes: Oplysninger i forbindelse med konkrete patientkontakter. (beskrives i csc O. notat ark og eller fokus område) Sygeplejefaglige optegnelser skal som minimum indeholde en beskrivelse af potentielle og eller aktuelle problemer inden for følgende problemområder: (Helhedsbeskrivelse i csc omsorg). o Aktivitet. Evnen til at klare sig selv i det daglige liv. (ADL) (skrives i csc O. helhedsbeskrivelse Almen tilstand) o Ernæring. Under- eller overvægt, vægt og BMI, spise vaner, ernæringsproblemer forårsaget af sygdom eller behandling, kvalme, opkast og smerter.(skrives i csc O. helhedsbeskrivelse indtagelse og udskillelse) o Hud og slimhinder. Forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andet væv. F eks muskler, hår negle.( Skrives i csc O. helhedsbeskrivelse vejrtrækning og kredsløb) o Kommunikation. Evnen til at kommunikere med omverdenen. Skrives i csc O. helhedsbeskrivelse kommunikation.) o Psykosocialforhold. F eks arbejdes evne, socialt netværk, ensomhed, misbrug og mestring. (skrives i csc O. stemningsleje og adfærd). o Respiration og cirkulation. F eks luftvejsproblemer, åndenød, hosterisiko for aspiration, sekret ophobning, temperatur, BT og puls. (skrives i csc O. helhedsbeskrivelse vejrtrækning og kredsløb) o Seksualitet. F eks samlivs forstyrrelser i forbindelse med sygdom, følge heraf eller lægemidler. (skrives i csc O. helhedsbeskrivelse netværk) o Smerter og sanseindtryk. Akutte og/eller kroniske smerter. Problemer med syn, hørelse ect. (Skrives i csc O. helhedsbeskrivelse sanser) o Søvn og hvile. Søvnmønstre, faktorer der letter eller hindre søvn og hvile. (Skrives i csc O. bevægelse og hvile) o Viden og udvikling. F eks behov for information, undervisning, helbredsopfattelse, sygdomsindsigt og hukommelse.( Skrives i csc O. helhedsbeskrivelse hukommelse og orienteringsevne) o Udskillelse af affaldsstoffer. F eks inkontinens, obstipation, diarre. (Skrives i csc O. helhedsbeskrivelse indtagelse og udskillelse) o Observation af virkning og evt bivirkninger med henblik på tilbagemelding til ordinerende læge. (skrives i csc O. helhedsbeskrivelse almen tilstand hvis cave csc O. cave felt på medicin modulet.) (Kilde: sst vejledning for sygeplejefaglige optegnelser) Sygeplejersken har ansvar for : - At det af journalen fremgår, hvilken sygeplejefaglig information,der er givet til patient eller pårørende med stedfortrædende samtykke og hvad

4 patient/pårørende med stedfortrædende samtykke har tilkendegivet i forbindelse med pleje og behandling. - Det skal fremgå af journalen, hvis patienten har frabedt sig information helt eller delvist. Skrives i csc O. notatark og i specialark borgerens retssikkerhed.) Videregivelse af helbredsoplysninger: - Det skal fremgår i journalen hvilken information der ligger til grund for patientens stillingtagen til videregivelsen. Det skal endvidere fremgå hvis der har været videregivelse af helbredsoplysninger uden samtykke. Skrives i csc O. specialark borgers retssikkerhed. Husk: Registrering, planmøde/ evaluering og hvem der skal sendes orienterende advis til. Udskrivelse: Sygeplejefaglige optegnelser skal indeholde en beskrivelse af potentielle og eller aktuelle problemer inden for følgende problemområder: (Helhedsbeskrivelse i csc omsorg). o Aktivitet. Evnen til at klare sig selv i det daglige liv. (ADL) (skrives i csc O. helhedsbeskrivelse Almen tilstand) o Ernæring. Under- eller overvægt, vægt og BMI, spise vaner, ernæringsproblemer forårsaget af sygdom eller behandling, kvalme, opkast og smerter.(skrives i csc O. helhedsbeskrivelse indtagelse og udskillelse) o Hud og slimhinder. Forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andet væv. F eks muskler, hår negle.( Skrives i csc O. helhedsbeskrivelse vejrtrækning og kredsløb) o Kommunikation. Evnen til at kommunikere med omverdenen. Skrives i csc O. helhedsbeskrivelse kommunikation.) o Psykosocialforhold. F eks arbejdes evne, socialt netværk, ensomhed, misbrug og mestring. (skrives i csc O. stemningsleje og adfærd). o Respiration og cirkulation. F eks luftvejsproblemer, åndenød, hosterisiko for aspiration, sekret ophobning, temperatur, BT og puls. (skrives i csc O. helhedsbeskrivelse vejrtrækning og kredsløb) o Seksualitet. F eks samlivs forstyrrelser i forbindelse med sygdom, følge heraf eller lægemidler. (skrives i csc O. helhedsbeskrivelse netværk) o Smerter og sanseindtryk. Akutte og/eller kroniske smerter. Problemer med syn, hørelse ect. (Skrives i csc O. helhedsbeskrivelse sanser) o Søvn og hvile. Søvnmønstre, faktorer der letter eller hindre søvn og hvile. (Skrives i csc O. bevægelse og hvile)

5 o Viden og udvikling. F eks behov for information, undervisning, helbredsopfattelse, sygdomsindsigt og hukommelse.( Skrives i csc O. helhedsbeskrivelse hukommelse og orienteringsevne) o Udskillelse af affaldsstoffer. F eks inkontinens, obstipation, diarre. (Skrives i csc O. helhedsbeskrivelse indtagelse og udskillelse) o Observation af virkning og evt bivirkninger med henblik på tilbagemelding til ordinerende læge. (skrives i csc O. helhedsbeskrivelse almen tilstand hvis cave csc O. cave felt på medicin modulet.) (Kilde: sst vejledning for sygeplejefaglige optegnelser) - Oplysninger om årsag til udskrivelsen. - Dato for kontakten - Nødvendige observationer og oplysninger om patientens tilstand. - Indikation for foretagelse af undersøgelser samt resultater heraf. - Planlagt indsats. - Udført pleje og behandling, forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering og observation mv. - Beskrivelse og vurdering af resultater. - Information og undervisning af patienten. - Ændringer i patientens tilstand og deraf følgende revurdering af indsatsen. - Indtrådte komplikationer og bivirkninger mv. - Henvisninger til andre sundhedspersoner og resultat heraf. - Aftaler med patient, pårørende og/eller samarbejdes partnere. (Kilde: vejledning om sygeplejefaglige optegnelser) Husk: Relevante praktiske foranstaltninger for at borger kan komme hjem: hjælpemidler, kost, transport etc. Orientering til relevante samarbejd partnere og evt pårørende. Oprydning og klargøring af stuen.