Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ"

Transkript

1 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ 2017

2 Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side Antal og fordelingen af de indrapporterede utilsigtede hændelser side Alvorlighedsgrad og analyse side Hændelser fordelt på hændelsessted side Hændelsestyper side Generelle fokusområder på Sundhed, Ældre og Handicapområdet side Udvikling af en moden patientsikkerhedskultur side Forebyggelse af medicinfejl side Forebyggelse af urinvejsinfektioner side Forebyggelse af fald side Handleplaner på Sundhed, Ældre og Handicapområdet side Kvalitetssikring og udvikling på Sundheds og Ældreområdet side Kvalitetssikring og udvikling på Handicapområdet side Generelt om patientsikkerhedsarbejdet side 13 1

3 1.0 Forord Årsberetning for utilsigtede hændelser 1 på Sundhed, Ældre og Handicapområdet er indeholdt en specifik del om resultater og handlingsplan samt en generel del om patientsikkerhedsarbejdet. Den specifikke del indeholder informationer om antal og fordelingen af de indrapporterede utilsigtede hændelser der har været på Sundhed, Ældre og Handicapområdet i 2017 samt information om hvordan der er arbejdet med kvalitetssikring og udvikling inden for en række udvalgte fokusområder i perioden. Desuden indeholder denne del en handlingsplan for Den generelle del indeholder en generel information om, hvad der karakteriserer en utilsigtet hændelse og hvad formålet er med rapportering. 1 En utilsigtet hændelse er karakteriseret ved, at omfatte hændelser og fejl, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed (pleje og behandling) hos borgeren, og i samarbejdet omkring borgeren - sundhedspersonerne imellem. En utilsigtet hændelse kan f.eks. være glemt medicin, forkert doseret medicin, fald, tryksår og infektioner. Årsagen til en hændelse kan skyldes forskellige faktorer, som f.eks. arbejdsmiljø, uddannelse/oplæring, kommunikation, udstyr/apparatur, procedurer eller retningslinjer (Patientombuddet, BEK nr.1 af / Sundhedsstyrelsen, j.nr /1) 2

4 2.0 Antal og fordelingen af de indrapporterede utilsigtede hændelser: Samlet set er der fra 1. januar 2017 til og med 31. december 2017 rapporteret 1594 utilsigtede hændelser i Hjørring Kommune. Det er 133 indrapporterede hændelser i gennemsnit pr. måned (imod 121 i 2016) for hele Hjørring kommune. Grunden til det øgede antal rapporterede utilsigtede hændelser er ikke, at der sker flere hændelser. Vurderingen er, at det skyldes et naturligt udsving. Som det fremgår af tabel 1, er antallet af indrapporterede hændelser stort set stabilt året igennem. Vurderingen er at det indrapporterede antal hændelser blot er en andel af det faktiske antal utilsigtede hændelser. TABEL 1 ANTAL FORDELT PÅ MÅNEDER 3

5 2.1 Alvorlighedsgrad og analyse: Uanset hændelsens alvorlighedsgrad, finder der læring og forebyggelse sted på flere niveauer. TABEL 2 FORDELING AF ALVORLIGHEDSGRAD Som det ses af tabel 2, er fordelingen af alvorlighedsgraden fordelt på 4 niveauer Der har været 14 alvorlige hændelser (0,9 pct.), som har haft varige konsekvenser for borgerens sundhedstilstand. De øvrige 1572 hændelser (99,1 pct.), har medført forbigående eller ingen skadevirkninger for den borger som hændelsen vedrører. Den procentvise fordeling af alvorlighedsgaden er lavere end de foregående år. I 2016 var der 24 (1,7 pct.) alvorlige hændelser. Analyse og læring af utilsigtede hændelser sker med udgangspunkt i systemperspektivet og det lærende aspekt. Når en hændelse karakteriseres som alvorlig (varige konsekvenser), laves der hændelsesanalyse. En hændelsesanalyse kan medvirke til at afdække de bagvedliggende årsager til hændelsen. De alvorlige hændelser er sket i forbindelse med fald, og i forbindelse med medicinfejl i samarbejdet på tværs af sektorerne og på tværs af faggrupper/søjler i vores egen sektor. En stor del af de alvorlige hændelser sker i forbindelse med opgaveoverdragede og/eller delegerede opgaver fra en faggruppe til den anden, primært i forbindelse med medicinopgaver hos borgere, hvis tilstand ændres fra at være stabil til at være ustabil 4

6 2.2 Hændelser fordelt på hændelsessted: Tabel 3 viser fordelingen af rapporterede hændelser på hændelsessteder. Heraf fremgår, lige som tidligere år, at det primært er på ældrecentrene ( Plejebolig ), der rapporteres utilsigtede hændelser. Forklaringen herpå er dels, at ældrecentrene er et af de områder, der leverer flest sundhedsfaglige ydelser og dels, at patientsikkerhedskulturen fortsat er mest udbygget på dette område. På de sociale botilbud (på Handicapområdet), i hjemmeplejen (på Ældeområdet) og i hjemmesygeplejen (på Sundhedsområdet) ses der en fortsat stigning af indrapporterede hændelser fra 2016 til Stigningen forventes at fortsætte i takt med den øgede fokus på indberetning af utilsigtede hændelser. TABEL 3 fordelingen af hændelsessted. 5

7 2.3 Hændelsestyper: Tabel 4 viser fordelingen af hændelsestyper. 59 pct. af alle hændelserne er relateret til medicinering, herunder glemt medicin. På centrene har der været et fald af hændelserne vedr. medicin og særligt de alvorlige, medens der ses en stigning i hjemmeplejen, hjemmesygeplejen og på det sociale område. Vurderingen er at flere års fokus på forebyggelse af medicinfejl, begynder at afspejle sig i antallet og i alvorlighedsgrad af hændelser på centrene. Derimod ses der nu flere indberetninger vedr. fald og infektioner på centrene, - hændelser som kan have store konsekvenser for borgeren og som der har været øget fokus på igennem de sidste to år. TABEL 4 - antal fordelt på hændelsestype 6

8 3.0 Generelle fokusområder på Sundhed, Ældre og Handicapområdet 3.1 Udvikling af en moden patientsikkerhedskultur: Der er erfaring for at udviklingen af en moden patientsikkerhedskultur nødvendiggør et konstant fokus på kvalitet, kvalitetsudvikling og forebyggelse af utilsigtede hændelser på alle niveauer i en organisation. Derfor er det også vigtigt at tænke sikkerhed ind i hele organisationen, - i forbindelse med de overordnede strategier, processer og i handlingerne på de sundhedsfaglige områder. På Sundheds Ældre og Handicapområdet er der fokus på den videre udvikling af en moden patientsikkerhedskultur på en række niveauer. Udviklingen sker med udgangspunkt i de nationale mål for Sundhedsvæsenet og udviklingstiltag samt erfaringer på tværs af sektorerne, via UTH klynge samarbejdet og ikke mindst via erfaringerne, som er opnået i vores egen organisation. Siden 2011 er der løbende afholdt undervisning for personalet på Ældreområdet i hvad der karakteriserer en utilsigtet hændelse, og i hvordan der skal indrapporteres til Dansk Patientsikkerheds Databasen (DPSD). Patientsikkerhed samt kvalitetsudvikling og kvalitetssikring af de sundhedsfaglige indsatser, har været indeholdt på efteruddannelsesforløbene på Sundheds og Ældreområdet siden For Social og Sundhedshjælperne fra , for sygeplejerskerne fra , og for Social og Sundhedsassistenterne er der tilrettelagt efteruddannelsesforløb fra Siden 2015 har der været særlig fokus på udbygning af patientsikkerhedskulturen på Handicapområdet, i Sygeplejen og i Hjemmeplejen i lighed med niveauet på centrene. Alle afdelingslederne får som analyseansvarlig i egen afdeling, adgang til DPSD og undervisning om opgaverne vedr. Patientsikkerhed. De alvorlige hændelser og hændelser på tværs af sektorerne, sagsbehandles/analyseres af kommunens faglige tovholder på Patientsikkerhedsområdet. Udviklingen af en moden Patientsikkerhedskultur kan synliggøres ved hjælp af Patientsikkerhedstrappen, som er vist nedenfor. Sikkerhed er spild af tid Reagerer på hændelser Systemer til at håndtere risici På vagt overfor nye risici Sikkerhed integreret overalt 7 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

9 3.2 Forebyggelse af medicinfejl på hele SÆH området og i sektorovergange: Lige som tidligere år, har der været fokus på kvalitet i håndtering af medicin i såvel egen sektor som i sektorovergangene. Der er flere former for medicinfejl. De hyppigste er glemt medicin og fejldosering. Der er flere forskellige tiltag i gang, der skal medvirke til at forebygge medicinfejl. Her kan nævnes - udvikling af en måtte til brug ved dosering, med det formål at skabe overblik og systematik på både ophældning - og opfølgning af medicin. Igennem analyse af de utilsigtede hændelser vedrørende medicinfejl, kan der konstateres at glemt medicin bl.a. kan forebygges ved hjælp af egenkontrol. Hertil er der udarbejdet en afkrydsningsliste, som anvendes med godt resultat på en række centre. Når det vedrører medicin doseringsfejl, kan det konstateres at arbejdsmiljøet spiller en stor rolle for sikkerheden. Det er vigtigt at skabe ro og opmærksomhed, så medicinen doseres uden afbrydelser i form af f.eks. telefoner, spørgsmål fra borger, medarbejdere og pårørende. Størstedelen af de alvorlige hændelser i forbindelse med medicinopgaver, sker i forbindelse med opgaveoverdragede og/eller delegerede opgaver fra en faggruppe til den anden. Af forebyggelsestiltag i forhold hertil kan nævnes: undervisning til alle sygeplejersker og assistenter i kompetenceprofiler og kompetenceniveauer revurdering og konkretisering af definitionerne for de forskellige delegeringsformer og opgaveoverdragelse af sundhedslovsopgaver implementering af triagering 2 på centrene. Der er fortsat udfordringer på tværs af sektorerne vedrørende medicin. Det skyldes primært forviklinger og uklarheder i den elektroniske kommunikation og i FMK (Fælles Medicin Kort) i forbindelse med indlæggelser og udskrivelser. Der arbejdes løbende på at få forbedret den tværsektorielle kommunikation og systematiseret samarbejdet. En gang årligt laves der audit (journalgennemgang) på 20 patientjournaler hos borgere, som har været indlagt. Formålet er, at vurdere kvaliteten af de informationer, som sendes imellem aktørerne ved indlæggelser og udskrivelser. Fremadrettet, vil der fortsat være et stort behov for at have fokus på kvalitetssikring af medicinområdet, således at vi fortsætter den nuværende kvalitetsudvikling. 2 Triage er et redskab til at inddele borgere, således at borgere med størst behov får øget opmærksomhed og målrettet pleje. Triagen opdeler borgere i tre niveauer af efter deres plejebehov. 1. Grøn: Habituel (sædvanlig) tilstand, 2. Gul: Én eller flere ændringer i habitueltilstanden, 3. Rød: Ved udskrivelse fra hospital. Borgere hvor der observeres markante ændringer i habitueltilstanden. Hvis hospitalsindlæggelse er truende. (sst.dk, februar 2013) 8

10 3.3 Forebyggelse af urinvejsinfektioner: I 2015 og 2016 har forebyggelse af urinvejsinfektioner (UVI) været et særligt fokusområde på både ældrecentrene og i hjemmeplejen, hvor en stor del af vores borgere får hjælp til personlig hygiejne. UVI er den hyppigste bakterielle infektion hos ældre. Hos en ældre svækket person kan en UVI medfører en hurtig og kraftig forværring af almentilstanden, som bl.a. kan resulterer i konfusion, svimmelhed og fald. En del af disse borgere indlægges. Forebyggelse af UVI skete med udgangspunkt i en kvalitetsudviklingsplan, som blev godkendt på chef og områdelederniveau. Målet var at antallet af behandlingskrævende UVIèr blev reduceret med minimum 10 pct. i tidsrummet fra Der blev lavet kvartalsvise målinger vedr. antallet af urinvejsinfektionerne på Sundheds og Ældreområdet. I tidsrummet fra primo 2015 ultimo 2016 blev antallet af urinvejsinfektioner reduceret med over 50 pct. Siden udgangen af 2016, har det været den enkelte afdelingsleder og personalegruppes ansvar, at forebygge UVI. Ud fra antal indberetninger af infektioner i 2017 (152 i alt), kan der konkluderes, at det blot er et fåtal af de utilsigtede hændelser, som indberettes hvilket er i overensstemmelse med det samlede billede i såvel kommunalt som regionalt regi. I 2017 har Hjørring kommune været med i HALT 3, som er en landsdækkende prævalensundersøgelse 3 vedr. overvågning af sundhedserhvervede infektioner og antibiotikaaudit. Fra Hjørring kommune har 9 ud af kommunens 14 centre været med. Ud fra de indkomne data i HALT 3 undersøgelsen, er der sket en stigning i antallet af UVIèr på de inkluderede centre. Ovennævnte er et eksempel på hvor stor betydning et konstant og systematisk fokus på forebyggelse har for resultaterne. 3 Prævalens undersøgelse: Er en stikprøveundersøgelse, hvor man undersøger og kortlægger omfanget af en række faktorer/tilstande hos et bestemt antal mennesker på et givent tidspunkt. 9

11 3.4 Forebyggelse af fald: I 2017 og 2018 er faldforebyggelse et særligt fokusområde på hele SÆ - området. I gennem de sidste 2 år har der været et stigende antal indberettede fald på specielt centrene. En del af disse hændelser har været alvorlige for borgerne. Det har medført behov for lægekontakt og/eller sygehusindlæggelse samt forbigående eller permanente funktionsnedsættelser og smerter for borgeren. I værste fald kan et fald medføre at borgeren dør. Der er evidens for at fald kan reduceres væsentligt ved hjælp af en målrettet og systematisk indsats over for borgere med særlig risiko for fald. I 2017 er der udarbejdet handleplaner med udgangspunkt i Faldpakken I sikre hænder, fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed og anbefalingerne til forebyggelse af ældres faldulykker, fra Sund By Netværket. Målet er at faldforebyggelsestiltagene starter i løbet af

12 4.0 Handleplaner på Sundhed, Ældre og Handicapområdet Ud over de nævnte fokusområder, sker der kvalitetsudvikling på en række andre områder, således at vi sikrer kvaliteten over for de borgere, som vi udfører sundhedsfaglige opgaver hos. Tiltagene sker med udgangspunkt i: Krav og retningslinjer fra Styrelsen for Patientsikkerhed Nationale, regionale -, og lokale retningslinjer, mål og kvalitetsstandarder Indberettede utilsigtede hændelser og analyser i forbindelse hermed Behov og ønsker fra de enkelte områder, afdelinger, botilbud mv. 4.1 Kvalitetssikring og udvikling på Sundheds og Ældreområdet: På Sundheds og Ældreområdet er der stor variation på antallet af indberetninger af UTH samt læring og dermed også kvalitetssikring og udvikling af de sundhedsfaglige opgaver. Det overordnede mål er, at vi sikrer kvalitet i forbindelse med medicinopgaverne, ved at reducere de utilsigtede hændelser i forbindelse med dosering og givning. På centrene er målet at reducere antallet at UTH ér vedr. medicin (dosering/udlevering) med mindst 50 pct. fra medio 2017 til medio 2019 I sygeplejen og hjemmeplejen er målet at der indrapporteres mindst 50 pct. flere UTH ér fra medio 2017 medio Derved opnår vi mere viden om hvilke typer af utilsigtede hændelser der opstår, og mulighederne for faglig refleksion, læring og forebyggelse forbedres. Der er udarbejdet en plan for de nævnte tiltag, således at kvalitetssikring er indeholdt i den daglige drift. 11

13 4.2 Kvalitetssikring og udvikling på Handicapområdet: I 2015 er der igangsat en række kvalitetssikringstiltag af medicinområdet på hele Handicapområdet, således at vi lever op til kravene fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Der er lagt en strategi på chef og områdelederniveau for udviklingstiltag og proces, som understøttes og implementeres vha. en projektleder og en styregruppe. Forløbet er planlagt til at skulle forløbe fra og er indeholdt en række kvalitetssikringstiltag for hele Handicapområdet. I 2017 er der udarbejdet instruks og arbejdsgangsbeskrivelse for sundhedsfaglig dokumentation i indsatsplan. Implementeringen med oprettelse af indsatsplaner for de sundhedsfaglige opgaver, er sket etapevis på hele Handicapområdet i løbet af 2017 og indtil primo I 2018 er målet, at der udarbejdes og implementeres en overordnet opgavebeskrivelse for de sundhedsfaglige opgaver på Handicapområdet. I forbindelse med implementeringen vil der være fokus på oplæring af det personale, som udfører sundhedsfaglige opgaver. Det vil ske med udgangspunkt i kravene om videredelegation og opgaveoverdragelsesamt procedurebeskrivelserne af de sundhedsfaglige opgaver. I tilknytning hertil er målet ligeledes, at der udarbejdes en samarbejdsaftale mellem Sundhedsområdet og Handicapområdet vedrørende de komplekse/ustabile og specialiserede sundhedsfaglige opgaver. Målet er, at vi senest primo lever op til kravene fra Styrelsen for Patientsikkerhed i forbindelse med varetagelse af sundhedsfaglige opgaver på det samlede Handicapområde. 12

14 5.0 Generelt om patientsikkerhedsarbejdet: Utilsigtede hændelser er karakteriseret ved, at omfatter hændelser og fejl, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed (pleje og behandling) hos borgeren, og i samarbejdet omkring borgeren sundhedspersonerne imellem. En utilsigtet hændelse kan f.eks. være glemt medicin, forkert doseret medicin, fald, tryksår og infektioner. Årsagen til en hændelse kan skyldes flere forskellige faktorer, f.eks. arbejdsmiljø, uddannelse/oplæring, kommunikation, udstyr/apparatur, procedurer eller retningslinjer. Alt sundhedsfagligt personale både autoriseret og ikke autoriseret, er forpligtet til at rapportere de utilsigtede hændelser, som de selv er impliceret i og hændelser som de bliver opmærksom på hos andre, både i egen sektor og på tværs af sektorerne. Borgere og pårørende opfordres også til at rapportere utilsigtede hændelser i forhold til sig selv eller en pårørende. Rapporteringen sker elektronisk til Sundhedsvæsenets Rapporteringssystem - Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD). DPSD systemet er et ikke sanktioneringsgivende system, men udelukkende et system som har til formål at opsamle og udbrede viden til læring og forebyggelse. Det betyder at utilsigtede hændelser og analyser heraf ikke kan anvendes i forbindelse med klagesager og lignende. Den rapporterende person kan som følge af sin rapportering ikke underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af arbejdsgiveren, tilsynsmæssige reaktioner af Styrelsen for Patientsikkerhed eller strafferetlige sanktioner af domstolene (jf. 201 i sundhedsloven). Utilsigtede hændelser opdeles i fem kategorier ud fra graden af skaden, som det har forvoldt borgeren: 13 Ingen skade - betegner en hændelse, hvor der ikke er sket skade på borgeren. Mild - betegner en forbigående skade, som ikke kræver indlæggelse, øget behandling eller øget plejeindsats. Moderat - betegner en forbigående skade, som kræver indlæggelse, behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats. Alvorlig - betegner en permanent skade, som kræver indlæggelse, behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats - eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig - betegner en hændelse, der forårsager borgerens død.

15 Uanset hændelsens alvorlighedsgrad, finder der læring og forebyggelse sted på flere niveauer, både på landsplan, regionalt og lokalt. Læringen sker med udgangspunkt i systemperspektivet og det lærende aspekt. Det betyder også, at der som udgangspunkt ikke er fokus på den enkelte medarbejder, men på systemet og processerne i opgaveløsningen. Det er vigtigt, at have fokus på de bagvedliggende årsager til hændelsen og så vidt det er muligt at lave barrierer i samarbejdet med borgeren og fagpersonalet imellem, der kan være med til at sænke risikoen for nye fejl af samme type. Åbenhed, tillid og læring er vigtige elementer i en god Patientsikkerhedskultur, og det nødvendiggør både tid og faglig fokus i hele organisationen. En moden patientsikkerhedskultur er til stede når: 1. Vi har en viden om hvad der karakteriserer en utilsigtet hændelse 2. Vi reagerer på utilsigtede hændelser, vi ved at vi ikke er ufejlbarlige og det giver mening at indberette. 3. Vi opbygger systemer til at håndtere risici, vi lære af vores fejl og forebygger lignende hændelser. 4. Vi er på vagt over for risici, vi kan identificere og handle på specifikke problemer og risici i afdelingen/organisationen. 5. Vi har sikkerhed integreret overalt, vi tænker Patientsikkerhed ind i alle vores beslutninger på alle niveauer i organisationen i forbindelse med de daglige/kendte indsatser og i forbindelse med nye tiltag. 14

16 Hjørring Kommune Springvandspladsen Hjørring k Colourbox Marts 2018 Foto:

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ 2016 Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2. halvår 2013 og hele 2014

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2. halvår 2013 og hele 2014 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2. halvår 2013 og hele 2014 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Årsberetning for utilsigtede hændelser er indeholdt

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSER PLANLÆGNING AF FASE 3

FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSER PLANLÆGNING AF FASE 3 Sundhed og Omsorg FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSER PLANLÆGNING AF FASE 3 Dato: 25.09.2014 Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSER FASE 3 Indhold

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2013 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2013 - på landsplan... 5 Utilsigtede hændelser 2013 Kolding Kommune...

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhed 2016

Årsrapport Patientsikkerhed 2016 Patientsikkerheden understøttes ved indsamling og analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser og dermed skabes den systematisk læring, både i sundhedsvæsnets sektor og dels i sektorovergange.

Læs mere

Resultataftale 2013 for Sygeplejen

Resultataftale 2013 for Sygeplejen Resultataftale 2013 for Sygeplejen Evaluering af resultataftalen og effektmålene for 2012. Vi har i 2012 arbejdet målrettet med præcisering af dokumentation. For at gøre journalen mere overskuelig og ensartet,

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

For perioden juli- august Ishøj Kommune Nøgletal til Social- og Sundhedsudvalget

For perioden juli- august Ishøj Kommune Nøgletal til Social- og Sundhedsudvalget For perioden juli- august 2018 Ishøj Kommune Nøgletal til Social- og Sundhedsudvalget Indhold Sammenfatning...3 Nøgletal på det voksenspecialiserede socialområde...4 Oversigt over antal borgere i Pitstop...5

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere

Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater

Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Allerød Kommune Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Baggrund: Allerød kommune deltager i et samarbejde med fire andre

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed

chvpe Side Patientsikkerhed chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed Kære kontaktperson. Året tema er kommunikation og dokumentation. Se hvad der egentlig gælder i forhold til sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation på intranettet

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Forebyggelse og samarbejde. Akut udkørende besøg Triage

Forebyggelse og samarbejde. Akut udkørende besøg Triage Forebyggelse og samarbejde Akut udkørende besøg Triage Akutuddannelse og den akut udkørende funktion Sygeplejen Aalborg Kommune Baggrund Puljemidler fra Den Nationale Handleplan for Den Ældre Medicinske

Læs mere

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

SUOC - Team Sundhed og Udvikling

SUOC - Team Sundhed og Udvikling NOTAT SUOC - Team Sundhed og Udvikling 20-10-2017 M-sag ÆSU januar 2018 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 i Hjemmeplejegruppen Nord På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER 2017 UTILSIGTEDE HÆNDELSER 1 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2017 Baggrund... 3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)... 3 Formål med rapportering... 3 Hvem modtager indberettede

Læs mere

HERNING KOMMUNE Ældrerådet

HERNING KOMMUNE Ældrerådet HERNING KOMMUNE for mødet den Mødetidspunkt Sted Kl. 09:30 B2.01 Fraværende: Ole Kjeldsen, Henry Jeppesen og Kaj Juul. Mødet slut kl. 10.45 2 Der foreligger følgende sager til behandling: Pkt. Overskrift

Læs mere

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH

Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 1 Patientsikkerhed Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 2 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Det får man ud af at

Læs mere

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn v. Kirstine Markvorsen Borgersikkerhed Med fokus på Status, struktur, samarbejde og systematik Embedslægetilsyn Lov Ifølge sloven 219, stk. 1 og

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

Sundhedsstyrelsens kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner. Kirsten Hansen Sektionsleder, Sundhedsstyrelsen

Sundhedsstyrelsens kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner. Kirsten Hansen Sektionsleder, Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsens kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner Kirsten Hansen Sektionsleder, Sundhedsstyrelsen 18. JANUAR 2017 Styrket indsats for ældre medicinske patienter National handlingsplan

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

Temadag for ledelsen i primærsektoren

Temadag for ledelsen i primærsektoren Temadag for ledelsen i primærsektoren Ledelsens juridiske rammer Katrine Winkel Røsling Læringsenheden Styrelsen for Patientsikkerhed Læringsenheden Formidler læring fra Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Kvalitetsstandard Sygepleje. Skanderborg Kommune. Godkendt i Skanderborg Kommunes Byråd dd.mm.åååå

Kvalitetsstandard Sygepleje. Skanderborg Kommune. Godkendt i Skanderborg Kommunes Byråd dd.mm.åååå Kvalitetsstandard Sygepleje Skanderborg Kommune Godkendt i Skanderborg Kommunes Byråd dd.mm.åååå Indhold Forord... 3 Kvalitetsstandard - sygepleje... 4 2 Forord Denne kvalitetsstandard skal give borgerne

Læs mere

Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne

Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Dansk Sygeplejeråd Redaktion: Dansk Sygeplejeråd Foto: Lizette Kabré Layout: Dansk Sygeplejeråd 2 forord

Læs mere

Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne?

Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Lovkrav om rapportering af UTH siden 2004 i sygehussektoren. Lovændring 2010: Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til også at omfatte primær sektoren.

Læs mere

Sundhed og Ældre. Status rapport for Utilsigtede hændelser i Historik

Sundhed og Ældre. Status rapport for Utilsigtede hændelser i Historik Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2015 Historik Kommunerne har indberettet utilsigtede hændelser i en fælles database via Sundhedsstyrelsen, på baggrund af beslutning af 1. september 2010. Indberetningen

Læs mere

Sundheds- og Ældreministeriets perspektiv

Sundheds- og Ældreministeriets perspektiv Sundheds- og Ældreministeriets perspektiv Primærsektorkonferencen, d. 1. november 2017 Udfordringer og næste skridt i forhold til at skabe et stærkt nært og sammenhængende Katrine Ring, kontorchef, Ældreområdet

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september

Læs mere

Baggrund Det samlede akutområde varetages af hospitalerne, 1813/vagtlægerne, almen praksis og kommunerne.

Baggrund Det samlede akutområde varetages af hospitalerne, 1813/vagtlægerne, almen praksis og kommunerne. Notat Juli 2017 Kommissorium udviklingen af akutområdet 2018 Indledning I udviklingen af det borgernære sundhedsvæsen spiller akutområdet og udviklingen af indsatserne og samspillet med hospital, almen

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Marts 2017 ÅRSBERETNING 2016 AKUTTEAM KØGE. Køge Kommune

Marts 2017 ÅRSBERETNING 2016 AKUTTEAM KØGE. Køge Kommune Marts 2017 ÅRSBERETNING 2016 AKUTTEAM KØGE Køge Kommune Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING... 3 1.1 BAGGRUND...3 1.2 AKUTTEAM KØGE...3 2. STYRINGSGRUNDLAG OG IMPLEMENTERING AF AKUTTEAM KØGE... 4 3. DOKUMENTATION...

Læs mere

IKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th 8200 Aarhus N. Høringssvar til Den Danske Kvalitetsmodel - Standarder og indikatorer 08.10.2007

IKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th 8200 Aarhus N. Høringssvar til Den Danske Kvalitetsmodel - Standarder og indikatorer 08.10.2007 IKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th 8200 Aarhus N Høringssvar til Den Danske Kvalitetsmodel - Standarder og indikatorer for det kommunale område FOA Fag og Arbejde takker for muligheden for at afgive høringssvar

Læs mere

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver. Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis,

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2012 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

Indledning. Godkendt af Sundhed- og omsorgschef Kirstine Markvorsen efter høring i HMU den 11.09.2013. Revision foregår mindst hvert andet år.

Indledning. Godkendt af Sundhed- og omsorgschef Kirstine Markvorsen efter høring i HMU den 11.09.2013. Revision foregår mindst hvert andet år. 1 Indledning Stilling som Social- og sundhedshjælper og Social- og sundhedsassistent beskriver faggruppernes opgaver og ansvarsområder i Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune. Stillingsbeskrivelserne er struktureret

Læs mere

Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2016

Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2016 Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2016 Historik Kommunerne har indberettet utilsigtede hændelser i en fælles database via Sundhedsstyrelsen, på baggrund af beslutning af 1. september 2010. Indberetningen

Læs mere