Lovgrundlag for professionens dokumentation og betydningen for klinisk praksis. Lene Lauge Berring Formand Dokumentationsrådet

Transkript

1 Lovgrundlag for professionens dokumentation og betydningen for klinisk praksis Lene Lauge Berring Formand Dokumentationsrådet

2 Agenda Refleksioner fra en sygeplejerske Lovgrundlag Jyske lov Andre love Betydning for klinisk praksis? patientombudet?? Sygepleje, proaktivitet og dokumentation

3 Dagens nyhed Dagens debat

4 Jyske lov Med lov skal land bygges, men ville enhver nøjes med sit eget og lade andre nyde samme ret, da behøvede man ikke nogen lov.

5 Spændingsfeltet mellem tro og viden Man baserer sine handlinger på tro, når man ikke ved nok

6 Jyske lov Med lov skal land bygges, men ville enhver nøjes med sit eget og lade andre nyde samme ret, da behøvede man ikke nogen lov. Men ingen lov er jævngod at følge som sandheden, men hvor man er i tvivl om, hvad der er sandhed, der skal loven vise sandheden.

7 Cochrane Hvor finder vi sandheden? konkluderer at der ikke er evidens er for at dokumentation påvirker kvaliteten af patientplejen, men at standardiseret dokumentation med fører bedre dokumentation. Rapporten understrejer at det er nødvendigt at sygeplejeprofessionen præcist forstår hvad der skal dokumenteres og hvordan det skal anvendes. Urquhart C, Currell R, Grant MJ, Hardiker NR. Nursing record systems: effects on nursing practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst. Rev. [Internet]. [citeret 13. August 2012];2009. Hentet fra:

8 Hvor finder vi sandheden? Australsk Metastudie indkredser væsentlige temaer Være patientcentreret Indeholde sygeplejerskers faktiske arbejde, herunder patientundervisning og psykosocial støtte Være skriftlig for at afspejle sygeplejerskens objektive kliniske vurdering Dokumentationen skal skrives fortløbende, fremstilles logisk og være tidstro. Indeholde ændringer i sygeplejen og patientens tilstand Opfylde de lovmæssige krav Cheevakasemsook A, Chapman Y, Francis K, Davies C. The study of nursing documentation complexities. Int. J. Nurs. Pract. 2006;12(6):

9 Hvor finder vi sandheden? Vide skal alle, der ser denne bog, at kong Valdemar, den anden søn af Valdemar, der var Sankt Knuds søn, da han havde været konge i ni og tredive vintre, og der var gået tusind og to hundrede og fyrretyve vintre, efter at Vor Herre var født, i den næstfølgende marts måned lod skrive denne bog og gav denne lov, som her står skrevet på dansk, i Vordingborg med samtykke af sine sønner, der var til stede, kong Erik, hertug Abel og junker Christoffer og Uffe, der da var ærkebiskop i Lund, og biskop Niels i Rodkilde, biskop Iver i Fyn, biskop Peder i Århus, biskop Gunner i Ribe, biskop Gunner i Viborg, biskop Jens i Vensyssel og biskop Jens i Hedeby og desuden med samtykke af alle de bedste mænd, der er i hans rige.

10 Jyske lov Med lov skal land bygges, men ville enhver nøjes med sit eget og lade andre nyde samme ret, da behøvede man ikke nogen lov. Men ingen lov er jævngod at følge som sandheden, men hvor man er i tvivl om, hvad der er sandhed, der skal loven vise sandheden. Var der ikke lov i landet, da havde den mest, som kunne tilegne sig mest. Derfor skal loven gøres efter alles tarv, at retsindige og fredsommelige og sagesløse kan nyde deres fred, og uretfærdige og onde kan ræddes for det, der er skrevet i loven, og derfor ikke tør fuldbyrde den ondskab, som de har i sinde.

11 Hvem beslutter sand viden?

12 - Og ved vi om det er rigtigt?

13 Jyske lov Med lov skal land bygges, men ville enhver nøjes med sit eget og lade andre nyde samme ret, da behøvede man ikke nogen lov. Men ingen lov er jævngod at følge som sandheden, men hvor man er i tvivl om, hvad der er sandhed, der skal loven vise sandheden. Var der ikke lov i landet, da havde den mest, som kunne tilegne sig mest. Derfor skal loven gøres efter alles tarv, at retsindige og fredsommelige og sagesløse kan nyde deres fred, og uretfærdige og onde kan ræddes for det, der er skrevet i loven, og derfor ikke tør fuldbyrde den ondskab, som de har i sinde. Det er også rigtigt, dersom nogen ikke af frygt for Gud og kærlighed til retten kan lokkes til det gode, at frygten for øvrigheden og landets straffelov da kan hindre dem i at gøre ilde og straffe dem, hvis de gør det.

14 Straffeloven Det er også rigtigt, dersom nogen ikke af frygt for Gud og kærlighed til retten kan lokkes til det gode, at frygten for øvrigheden og landets straffelov da kan hindre dem i at gøre ilde og straffe dem, hvis de gør det. Straffeloven Patientombuddet UTH DDKM Nationale kliniske retningslinjer

15 Jyske lov Med lov skal land bygges, men ville enhver nøjes med sit eget og lade andre nyde samme ret, da behøvede man ikke nogen lov. Men ingen lov er jævngod at følge som sandheden, men hvor man er i tvivl om, hvad der er sandhed, der skal loven vise sandheden. Var der ikke lov i landet, da havde den mest, som kunne tilegne sig mest. Derfor skal loven gøres efter alles tarv, at retsindige og fredsommelige og sagesløse kan nyde deres fred, og uretfærdige og onde kan ræddes for det, der er skrevet i loven, og derfor ikke tør fuldbyrde den ondskab, som de har i sinde. Det er også rigtigt, dersom nogen ikke af frygt for Gud og kærlighed til retten kan lokkes til det gode, at frygten for øvrigheden og landets straffelov da kan hindre dem i at gøre ilde og straffe dem, hvis de gør det. Loven skal være ærlig og retfærdig, tålelig, efter landets sædvane, passende og nyttig og tydelig, så at alle kan vide og forstå, hvad loven siger.

16 Etisk pligt? Hvorfor overhovedet en lov? samvittighedsfuldhed og omhu Loven skal ikke gøres eller skrives til nogen mands særlige fordel, men efter alle deres tarv, som bor i landet. Heller ikke skal nogen mand dømme mod den lov, som kongen giver, og landet vedtager; men efter den lov skal landet dømmes og styres. Den lov, som kongen giver, og landet vedtager, den kan han heller ikke ændre eller ophæve uden landets vilje, medmindre han åbenbart handler mod Gud.

17 Lov og Moral Lovregler står i modsætning til moralske regler derved, at man bør følge moralske regler, mens lovregler er udformet som nøjagtigt beskrevne forpligtelser, der paragraf for paragraf eliminerer al tænkelig tvivl, og herunder indeholder sanktionsbestemmelser, for det tilfælde, at de, der er underlagt loven, ikke respekterer den i handling. Lovgivning handler om, hvad man skal og, hvad man ikke må, mens moral og etik handler om, hvad man bør og ikke bør. Groft kan man sige, at hvis alle opførte sig moralsk over for hinanden, så behøvede man ingen love og heller ikke noget retsvæsen til sikring af lovenes overholdelse

18 Love og dokumentation af sygepleje Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler Opbevaring af patientjournaler Vejledning for Sygeplejefaglige optegnelser Dokumentation Psykiatriloven Sundhedsloven Autorisationsloven

19 Lov og dokumentation af sygepleje Journalføringsbekendtgørelsen - Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) 5. Pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient, jf Enhver autoriseret sundhedsperson er ansvarlig for indholdet af sine optegnelser i journalen, jf. dog stk Bekendtgø relse om autorisere de sundhedsp ersoners patientjour naler Dokumentation

20 Jyske lov Med lov skal land bygges, men ville enhver nøjes med sit eget og lade andre nyde samme ret, da behøvede man ikke nogen lov. Men ingen lov er jævngod at følge som sandheden, men hvor man er i tvivl om, hvad der er sandhed, der skal loven vise sandheden. Var der ikke lov i landet, da havde den mest, som kunne tilegne sig mest. Derfor skal loven gøres efter alles tarv, at retsindige og fredsommelige og sagesløse kan nyde deres fred, og uretfærdige og onde kan ræddes for det, der er skrevet i loven, og derfor ikke tør fuldbyrde den ondskab, som de har i sinde. Det er også rigtigt, dersom nogen ikke af frygt for Gud og kærlighed til retten kan lokkes til det gode, at frygten for øvrigheden og landets straffelov da kan hindre dem i at gøre ilde og straffe dem, hvis de gør det. Loven skal være ærlig og retfærdig, tålelig, efter landets sædvane, passende og nyttig og tydelig, så at alle kan vide og forstå, hvad loven siger.

21 Forståelig lov Patientjournalens indhold 10. Patientjournalen skal indeholde patientens navn og personnummer. Stk. 2. Patientjournalen skal i øvrigt indeholde følgende oplysninger, hvis de er relevante og nødvendige: 1) Stamoplysninger: a) Bopæl. b) Oplysning om, hvem der er patientens nærmeste pårørende, og hvordan vedkommende om nødvendigt kan kontaktes. OSV g) Sundhedsfaglig pleje.

22 Lov og dokumentation af sygepleje Sygeplejefaglige optegnelser Sygeplejersker og social- og sundhedsassistenters har journalføringspligt og ansvar for at journalføre sygeplejefagligt personales selvstændige opgavevaretagelse. Derudover skal sygeplejersker også journalføre delegerede handlinger, som udføres som medhjælp. Sygeplejen anvises her en minimumsterminologi at dokumentere ud fra. Dokumentation Vejledning for Sygeplejefa glige optegnelse r (VEJl nr af 15/01/2013).

23 Lov og dokumentation af sygepleje Sundhedsloven Sundhedsloven beskriver alle patientens rettigheder. Herunder medinddragelse i beslutninger, agtindsigt, tavshedspligt og videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger m.v. samt retten til ydelser. Dokumentation Sundhedsl oven

24 Lov og dokumentation af sygepleje Autorisationsloven Reglerne om autoriserede sundhedspersoners journalføringspligt findes i autorisationsloven kapitel 6. Bestemmelserne gælder generelt for de grupper af sundhedspersoner, som er omfattet af journalføringspligten. Dokumentation Autorisatio nsloven

25 Lov og dokumentation af sygepleje Psykiatriloven Psykiatriloven gælder inden for det psykiatriske speciale. Denne lovgivning beskriver hvornår man kan afvige fra regler i sundhedsloven f.eks. i forbindelse med agtindsigt og medinddragelse i beslutninger. Psykiatrilov en Dokumentation

26 Lov og dokumentation af sygepleje Opbevaring af patientjournaler Patientjournaler skal opbevares i mindst 10 år (opbevaringsperioden) fra den seneste optegnelse i patientjournalen. Dog er opbevaringsperioden for optikere, kontaktlinseoptikere, fysioterapeuter, ergoterapeuter og sygeplejersker mindst 5 år. Opbevarin g af patientjour naler Dokumentation

27 Lov og dokumentation af sygepleje Opbevaring af patientjournaler Patientjournaler skal opbevares i mindst 10 år (opbevaringsperioden) fra den seneste optegnelse i patientjournalen. Dog er opbevaringsperioden for optikere, kontaktlinseoptikere, fysioterapeuter, ergoterapeuter og sygeplejersker mindst 5 år. Opbevarin g af patientjour naler Dokumentation

28 Behøver vi tage dokumentationen så alvorligt? Funny mistakes written in nursing notes may give you a laugh :-) The patient has no previous history of suicides. Discharge status : Alive, but without my permission. Patient was alert and unresponsive. Patient has two teenage children, but no other abnormalities. While in A&E, she was examined, X-rated and sent home. Skin : somewhat pale, but present. Patient had waffles for breakfast and anorexia for lunch.

29 Hvor finder vi sandheden? Vide skal alle, der ser denne bog, at kong Valdemar, den anden søn af Valdemar, der var Sankt Knuds søn, da han havde været konge i ni og tredive vintre, og der var gået tusind og to hundrede og fyrretyve vintre, efter at Vor Herre var født, i den næstfølgende marts måned lod skrive denne bog og gav denne lov, som her står skrevet på dansk, i Vordingborg med samtykke af sine sønner, der var til stede, kong Erik, hertug Abel og junker Christoffer og Uffe, der da var ærkebiskop i Lund, og biskop Niels i Rodkilde, biskop Iver i Fyn, biskop Peder i Århus, biskop Gunner i Ribe, biskop Gunner i Viborg, biskop Jens i Vensyssel og biskop Jens i Hedeby og desuden med samtykke af alle de bedste mænd, der er i hans rige.

30 Fremadrettet påvirkning af Sygeplejersker skal aflægge sig gamle normer og følge med i nye metoder lovgivningen Sygeplejersker Sygeplejersker skal blande sig med viden når nye love forberedes Forestillinger om fremtiden Lovgivning om Dokumentation Forskning Sygeplejersker skal anvende den terminologi der eksisterer Konsensus Sygeplejeprofessionen skal forstå hvad der skal dokumenteres og hvordan det skal anvendes

31 Næste step Hvordan skaber vi fremadrettet konsensus i sygeplejen om terminologi? Hvordan får vi terminologien udbredt og anvendt i dokumentationen? Hvordan får vi denne terminologi integreret i dansk lovgivning, således at sygeplejen bliver mere tydelig i næste udgave af lov om patientjournaler?

32 Tak

33 Referencer 1. Urquhart C, Currell R, Grant MJ, Hardiker NR. Nursing record systems: effects on nursing practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst. Rev. [Internet]. [citeret 13. August 2012];2009. Hentet fra: / CD pub2/abstract 2. Cheevakasemsook A, Chapman Y, Francis K, Davies C. The study of nursing documentation complexities. Int. J. Nurs. Pract. 2006;12(6): Ehnfors M. Nursing documentation practice on 153 hospital wards in Sweden as described by nurses. Scand. J. Caring Sci. 1993;7(4): Ekman I, Segesten K. Deputed power of medical control: the hidden message in the ritual of oral shift reports. J. Adv. Nurs. November 1995;22(5): Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I. VIPS-boken [Internet]. Vårdforbundet. FoU 48; [citeret 13. August 2012]. Hentet fra: 6. Journalføringsbekendtgørelsen - Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) - retsinformation.dk [Internet]. [citeret 5. Juli 2013]. Hentet fra: 7. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien [Internet]. Dec 2, Hentet fra: 8. Ehrenberg A, Ehnfors M. The accuracy of patient records in Swedish nursing homes: congruence of record content and nurses and patients descriptions. Scand. J. Caring Sci. 2001;15(4): Carpenito-Moyet LJ. Handbook Of Nursing Diagnosis. Lippincott Williams & Wilkins; WHO International Classification for Nursing Practice (ICNP) [Internet]. WHO. [citeret 10. Juli 2013]. Hentet fra: Cornet R, de Keizer N. Forty years of SNOMED: a literature review. BMC Med. Inform. Decis. Mak. 27. Oktober 2008;8(Suppl 1):S Millar R, Sands N. «He did what? Well that wasn»t handed over! Communicating risk in mental health. J. Psychiatr. Ment. Health Nurs. 25. Juli 2012; 13. Jefferies D, Johnson M, Griffiths R. A meta-study of the essentials of quality nursing documentation. Int. J. Nurs. Pract. April 2010;16(2): Björvell C. Sygeplejerskens dokumentation - en praktisk håndbog [Internet]. Studentlitteratur AB; Hentet fra: Mohr WK. Deconstructing the language of psychiatric hospitalization. J. Adv. Nurs. 1999;29(5):

34 Referencer

35 Referencer