Den Danske Kvalitetsmodel

Transkript

1 Januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen Genoptræning 1. version

2 Indholdsfortegnelse Side Indholdsfortegnelse... 2 Forord... 4 Indledning... 5 Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder Ledelse Kommunens politikker og øvrige grundlæggende dokumenter (1/4) Planlægning og drift (2/4) Datasikkerhed og -fortrolighed (3/4) Bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (4/4)...21 Kvalitets- og risikostyring Organisering af kvalitets- og risikostyring (1/6) Kvalitetsstyring (2/6) Risikostyring (3/6) Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (4/6) Kvalitetsforbedring (5/6) Klager (6/6)...32 Dokumentation og datastyring Udarbejdelse og anvendelse af retningsgivende dokumenter (1/2) Dokumenthåndtering (2/2)...36 Ansættelse og kompetenceudvikling Ansættelse og introduktion (1/2) Kompetenceudvikling (2/2)...40 Introduktion til generelle akkrediteringsstandarder Borgerinddragelse Informeret samtykke (1/2) Inddragelse af borger og eventuelt pårørende (2/2)...44 Borgerinformation -kommunikation Borgerdata (1/2) Skriftlig og elektronisk information (2/2)...48 Koordinering, kontinuitet og overgange Koordination mellem sektorer, aktører eller kommuner (1/2) Samarbejde om sundhedsydelser leveret af kommunen (2/2)...52 Apparatur og teknologi Indholdsfortegnelse 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 2 af 94

3 2.4.1 Sikring og håndtering af apparatur (1/1)...54 Forebyggelse og sundhedsfremme Forebyggende og sundhedsfremmende indsatser (1/1)...56 Hygiejne Infektionshygiejne (1/2) Håndhygiejne (2/2)...60 Medicinering Lægemiddeldispensering (2/4) Lægemiddeladministration (3/4) Modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler (4/4)...66 Genoptræning Almen genoptræningsplan (1/3) Genoptræningsforløb (2/3) Genoptræningsydelser (3/3)...71 Ernæring Ernæringsscreening (2/3) Ernæringsplan (3/3)...75 Introduktion til specifikke akkrediteringsstandarder Kroniske sygdomme Rehabilitering (1/1)...78 Bilag 1 Begrebsliste Bilag 2 Auditvejledning Bilag 3 Gode råd ved modtagelsen af akkrediteringsstandarderne Bilag 4 Oversigt over audit og journalaudit Bilag 5 Oversigt over kvalitetsovervågning/datakilder på trin Indholdsfortegnelse 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 3 af 94

4 Forord Hermed foreligger standardpakken rettet mod genoptræning. Denne er en delmængde af 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) for det kommunale sundhedsvæsen. Den samlede 1. version kan læses på DDKM for det kommunale sundhedsvæsen udgør en del af den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsnet. Forpligtigelsen til at udvikle og etablere en fælles dansk kvalitetsmodel er af de beslutte n- de parter placeret ved Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsnet (IKAS). DDKM skal med tiden være et samlet, integreret og fælles system til kvalitetsudvikling og vurdering af str a- tegiske vigtige ydelser og aktiviteter i sundhedsvæsenet. Det skal dog understreges, at DDKM for det ko m- munale sundhedsvæsen ikke er obligatorisk for kommunerne. Det er således frivilligt for kommunerne, om de vælger at implementere Den Danske Kvalitetsmodel, ligesom kommunerne kan vælge at implementere hele eller dele af DDKM. Kommunerne kan fx vælge at implementere sta ndardpakken for genoptræning uden at implementere de øvrige standardpakker samt vælge at implementere standardpakkerne i et distrikt eller blot på et sundhedscenter. Udviklingen af de kommunale akkrediteringsstandarder er foregået i tværfaglige temagrupper bestående af repræsentanter fra kommunerne. Udviklingsarbejdet i temagrupperne er foregået i et tæt samarbejde mellem de kommunale repræsentanter, KL, IKAS og den af bestyrelsen valgte engelske samarbejdspartner og rådgiver, Caspe Health Knowledge Systems (CHKS). IKAS vil benytte lejligheden til at udtrykke en stor tak til de kommunale repræsentanter, som har anvendt mange arbejdstimer og lagt stor energi i udarbejdelsen af de nu foreliggende akkrediteringsstandarder. Endeligt ønskes alle held og lykke med det forestående arbejde, som forhåbentlig vil understøtte en fælles systematisk kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen, der både nationalt og internationalt vil gøre en forskel. Else Smith Bestyrelsesformand Jesper Gad Christensen Direktør Forord 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 4 af 94

5 Indledning Den Danske Kvalitetsmodel og kommunerne Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er det første fælles kvalitetsudviklingssystem for det danske sundhedsvæsen. Parterne bag modellen er en række centrale aktører i det danske sundhedsvæsen, nemlig Sundhedsstyrelsen, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Danske Re gioner. Disse udgør sammen med KL, Danmarks Apotekerforening og Dansk Erhverv IKAS bestyrelse. Formålet med DDKM er følgende: At fremme kvaliteten af patientforløb At fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet At synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet DDKM er endvidere udviklet med det formål at skabe læring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet ge n- nem løbende vurdering af resultater. Visionen er, at DDKM skal omfatte hele det danske sundhedsvæsen. Herved kan modellen opfylde ønsket om sammenhængende patientforløb af ensartet høj kvalitet på tværs af sektorer. På nuværende tidspunkt omfatter DDKM offentlige sygehuse, privathospitaler, der behandler patienter i henhold til aftaler om det u d- videde frie sygehusvalg, det præhospitale område, praksissektoren og apoteker i primærsektoren. I kommunerne er det samlede sæt af akkrediteringsstandarder udviklet i tre faser: 1. fase er udviklet i perioden september 2006 til marts Her er udviklet 14 akkrediteringsstandarder inden for 4 temaer. 2. fase er udviklet i perioden oktober 2007 til maj Her er udviklet 17 akkrediteringsstandarder i n- den for 6 temaer. 3. fase er udviklet i perioden januar primo 2009 til august Her er udviklet 28 akkrediteringsstandarder inden for 12 temaer. Redigeringen af 1. version af akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen har medført at DDKM for det kommunale sundhedsvæsen indeholder 55 akkrediteringsstandarder. Akkrediteringsstandarderne er udviklet i temagrupper med fagpersoner fra kommunerne. Temagrupperne har under IKAS formandskab og med IKAS som sekretariat bidraget med det faglige indhold, mens IKAS i samarbejde med CHKS har stået for den endelige udformning og redigering af akkrediteringsstandarderne. IKAS har ydermere sikret, at akkrediteringsstandarderne i videst muligt omfang har sammenhæng til akkr e- diteringsstandarderne på sygehus- og apoteksområdet. Akkrediteringsstandarderne i 1. version af akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæs en lever ikke op til ISQua kravene, idet det er vurderet, at ISQua kravene som de foreligger for nuværende ikke er tilpasset danske kommuners interne organisering. Akkrediteringsstandarderne er udviklet med hjemmel i sundhedsloven til anvendelse i forhold til de kommunale sundhedsydelser. Kommunale sundhedsydelser omfatter blandt andet forebyggende sundhedsydelser til børn og unge, kommunal tandpleje, hjemmesygepleje, rusmiddelområdet og genoptræning. Kommunen kan vælge at anvende akkrediteringsstandarderne i enheder, hvor det vurderes, at standarderne kan medføre kvalitetsudvikling af ydelserne. DDKM er metodemæssigt et akkrediteringssystem, der omfatter et sæt af akkrediteringsstandarder og en akkrediteringsproces. For nærmere beskrivelse af akkrediteringsprocessen se afsnittet Akkrediteringsprocessen. DDKM er ikke unødig normativ, hvilket indebærer, at der er råderum for den enkelte kommune. Modellen fastsætter således ikke, hvordan der skabes kvalitetsudvikling - den opstiller mål, der skal fremme læring og en god kvalitet. Det er den enkelte kommunes ledelse, der har ansvaret for den daglige drift, og som her- Indledning 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 5 af 94

6 med er ansvarlig for kommunens kvalitetsniveau. Der vil derfor være en række områder, hvor kommunen må lave lokale præciseringer af, hvad den forstår ved høj kvalitet og hvilke metoder, den anvender til at opnå dette. Hvordan implementeringen af DDKM skal foregå, fastlægges af den enkelte kommune ud fra målet om at opnå en høj kvalitet og kontinuerlig kvalitetsudvikling. Det er kendetegnende ved DDKM, at der ikke alene er fokus på kvaliteten i sundhedsydelserne, men også fokus på de processer og strukturer, der understøtter forløbet for en borger i forhold til de sundhedsydelser, denne modtager fra forskellige enheder i kommunen. Derfor henvender modellen sig til ledere og medarbejdere på tværs af fagprofessioner. Akkrediteringsstandarderne i DDKM vil løbende blive videreudviklet. Der vil således blive inddraget nye temaer i modellen, ligesom der vil blive stillet øgede krav til sundheds væsenets ydelser. Der udsendes reviderede versioner af akkrediteringsstandarderne senest hvert 3. år - svarende til længden af en akkrediteringsperiode. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) blev etableret i 2005 af Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet (nu Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse), Amtsrådsforeningen (nu Danske Regioner) og H:S med det formål at udvikle en fælles dansk kvalitetsmodel. IKAS har således det overordnede ansvar for DDKM s strategi, udvikling og planlægning. IKAS skal forestå akkrediteringen af de kommunale sundhedsydelser og rådgive kommunerne i akkrediteringsperioden. IKAS refererer til en bestyrelse, hvori de stiftende parter er repræsenteret samt KL, Dansk Erhverv og Danmarks Apotekerforening. Hvordan indgås aftaler om anvendelse af Den Danske Kvalitetsmodel? Ønsker en kommune at implementere DDKM, indgås en aftale mellem den enkelte kommune og IKAS om rådgivning fra IKAS i implementeringsforløbet. Love og bekendtgørelser Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gældende lovgivning, men har ikke altid alle aspekter med. Det lovmæssige grundlag for sundhedsvæsenet er naturligvis hele lovgivningen, inklusiv vejledninger fra Sundhedsstyrelsen. Referencerne til aktuel lovgivning opdateres i hver version, det vil sige mindst hvert 3. år. Dog vil IKAS ved indførelse af ny lovgivning, som påvirker indholdet i en eller flere akkrediteringssta n- darder, foretage korrektioner i disse. Kommunerne vil blive informeret om korrektionerne. Nyeste lovgrundlag, betænkninger mv. kan findes på Sundhedsaftaler Akkrediteringsstandarderne for det kommunale sundhedsvæsen understøtter Sundhedsaftalerne i den u d- strækning, de enkelte temaer er indeholdt i Sundhedsaftalerne. Følgende akkrediteringsstandarder har sammenhæng til Sundhedsaftalerne: Koordinering, kontinuitet og overgange Forebyggelse og sundhedsfremme Genoptræning Kroniske sygdomme Kvalitetsudvikling DDKM bygger på den grundlæggende model for systematisk kvalitetsudvikling, som tager udgangspunkt i kvalitetscirklen. Nedenfor vises i figur 1 kvalitetscirklen, også kaldet PDSA-cirklen, der indeholder 4 trin: Planlægge ( Plan ), som i DDKM betyder, at der skal foreligge retningsgivende dokumenter, der beskriver, hvordan kvalitetsmålet i den givne akkrediteringsstandard nås (vurderes med indikatorerne på trin 1) Indledning 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 6 af 94

7 Udføre ( Do ), som betyder, at implementeringen af de retningsgivende dokumenter skal sikres (vurderes med indikatorerne på trin 2) Undersøge ( Study ), som betyder, at man skal overvåge kvaliteten af stedets strukturer og processer samt de leverede ydelser (vurderes med indikatorerne på trin 3) Handle ( Act ), som betyder, at ledelsen skal vurdere resultaterne af overvågningen samt prioritere og iværksætte tiltag, hvor der er kvalitetsbrist (vurderes med indikatorerne på trin 4) Figur 1 Kvalitetscirklen Planlægge (trin 1) Handle (trin 4) Udføre (trin 2) Undersøge (trin 3) Kvalitetsudvikling er en læringsproces, og kvalitetscirklen er en del af dagligdagens redskaber i kvalitetsudvikling, der hvor der arbejdes med DDKM. DDKM skal understøtte, at kvaliteten i alle ydelser systematisk udvikles efter principperne i kvalitetscirklen. Opbygning af Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarderne er udviklet i tre faser på baggrund af 21 temaer relateret til de kommunale sundhedsydelser. Temaerne og de enkelte akkrediteringsstandarders emner er udvalgt af IKAS bestyrelse i samarbejde med kommunerne på baggrund af relevans, nytteværdi og potentiale for at sikre og udvikle kvaliteten i det kommunale sundhedsvæsen. Fordeling af akkrediteringsstandarderne på kategorier og temaer fremgår af figur 2 nedenfor. Som figuren viser, er akkrediteringsstandarderne i DDKM organiseret i 3 kategorier: 1. Akkrediteringsstandarder, der vedrører organisatoriske aktiviteter (organisatoriske akkrediteringsstandarder) 2. Akkrediteringsstandarder, der vedrører generelle forløbsaktiviteter (generelle akkrediteringsstandarder) 3. Akkrediteringsstandarder, der vedrører specifikke standarder (specifikke akkrediteringsstandarder) Indledning 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 7 af 94

8 Figur 2 Oversigt over indholdet i Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale sundhedsvæsen I parentes ud for hvert tema står antallet af akkrediteringsstandarder, der er udviklet inden for hvert tema. Indledning 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 8 af 94

9 Grundskabelon Alle akkrediteringsstandarder er opbygget efter en fælles grundskabelon, som ses i figur 3 nedenfor. Figur 3 beskriver, hvad der menes med de enkelte felter/punkter: Figur 3 Grundskabelon for akkrediteringsstandarder i Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale sundhedsvæsen Standardbetegnelse Standard Standardens formål Opfyldelse af standarden Trin 1: Retningsgivende dokumenter Beskriver akkrediteringsstandardens tema og titel samt nummer ud af det samlede antal akkrediteringsstandarder inden for det pågældende tema Beskriver det samlede mål for akkrediteringsstandarden Beskriver formålet med akkrediteringsstandarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1 stiller krav om tilstedeværelse og indhold af retningsgivende dokumenter. Dette kan fx være et virksomhedsgrundlag, politikker, planer eller retningslinjer alt afhængig af akkrediteringsstandardens fokusområde. I akkrediteringsstandarderne stilles der som hovedregel ikke krav til, hvilket organisatorisk niveau der har ansvaret for udarbejdelsen af disse dokumenter. Ansvaret placeres derfor af ledelsen. Ofte vil det være placeret på decentralt niveau fx ude lokalt i tandplejen eller sygeplejen, men det kan også være placeret centralt på kommunalt niveau. På trin 1 er der ofte indsat en vejledning som en hjælp til at forstå indikatoren, fx i form af præciseringer, eksempler eller yderligere forklaringer. Retningsgivende dokumenters gyldighedsperiode Hvor lovgivning fastsætter tidsfrister, er disse gældende. Såfremt lovgivne tidsfrister ikke er angivet, skal de retningsgivende dokumenter, der indgår i DDKM, revideres ved behov, så de er opdaterede - dog mindst hvert 3. år. De retningsgivende dokumenter tager så vidt muligt udgangspunkt i evidens eller best praksis. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Trin 2 stiller krav om kendskab til og implementering af de retningsgivende dokumenter. På trin 2 anvendes ofte betegnelsen: kender og anvender for at understrege, at ledere og medarbejdere både skal kende de retningsgivende dokumenter og arbejde efter dem. Med mindre andet fremgår af indikatoren, vil der således ikke stilles krav om skrif tlig dokumentation for opfyldelse af indikatorer på trin 2. De vil i stedet blive vurderet ud fra observation og interview ved ekstern survey. Trin 3: Kvalitetsovervågning Den krævede kvalitetsovervågning på trin 3 understøtter opfyldelsen af akkrediteringsstandarden eller elementer af denne. Trin 3 omfatter bl.a. følgende datakilder: Audit Journalaudit Evaluering Overvågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Trin 4 forudsætter, at data fra trin 3 analyseres og vurderes, og at der på baggrund heraf træffes en ledelsesmæssig beslutning om, hvorvidt kvalitetsniveauet er tilfredsstillende, eller om der på baggrund af analysen skal iværksættes kvalitetsforbedrende tiltag; herunder om kvalitetsovervågningen skal intensiveres. Ledelsen på det relevante niveau bør herefter prioritere de tiltag, som skal udmøntes, og lægge en plan for tidsperspektivet, Angiver udvalgte referencer til den pågældende akkrediteringsstandard. Referencerne består primært af dansk lovgivning, bekendtgørelser og referenceprogrammer. Der tilstræbes ikke udtømmende faglige referencer. Grundskabelonen indeholder på trin 1, 2, 3 og 4 et antal indikatorer, der skal vurderes. Alle trin hænger sammen gennem kvalitetscirklen, og det er væsentligt for at opnå kvalitetsudvikling, at man arbejder med Indledning 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 9 af 94

10 hele cirklen. I arbejdet med akkrediteringsstandarderne hænger trin 1 og trin 2 logisk sammen, ligesom trin 3 og trin 4 hører sammen. Derfor er indikatorerne udviklet parvist for disse trin. Enkelte akkrediteringsstandarder har ikke indikatorer på trin 3 og 4. Retningsgivende dokumenter På trin 1 anvendes begrebet retningsgivende dokumenter. Retningsgivende dokumenter kan bestå af et samlet dokument, eller flere enkeltstående dokumenter. Betegnelsen retningsgivende dokument er den betegnelse, der anvendes i DDKM. Hvis man i kommunen anvender en anden betegnelse, fx. instruks, vejle d- ning, retningslinje, procedure, kan man vælge at bibeholde denne. Det afgørende er, at medarbejderne kender og anvender de retningsgivende dokumenter, eller hvad kommunen vælger at kalde disse. Krydsreferencer Når der i en standard er en krydsreference til en anden standard som fx i standard Håndhygiejne, hvor der i trin 4 står: Jf. standard Kvalitetsforbedring, så betyder det, at man, når man skal udarbejde sit retningsgivende dokument, så skal ind og læse, hvad der står i denne standard og sikre sig, at de krav der her er beskrevet også medtages i det retningsgivende dokument. Hvor kan akkrediteringsstandarderne anvendes, og hvem er ansvarlig for, at standarderne implementeres Akkrediteringsstandarderne er som tidligere beskrevet målrettet de kommunale sundhedsydelser. Komm u- ner, der implementerer DDKM, vælger selv, hvor akkrediteringsstandarderne skal implementeres og anvendes. Når en kommune eller en privat/selvejende institution indgår en aftale med IKAS om implementering af DDKM, aftales det, hvor akkrediteringsstandarderne skal implementeres og anvendes. Ligeledes aftales det, hvilket ledelsesniveau der er ansvarlig for, at akkrediteringsstandarderne bliver implementeret. Organiseringen af akkrediteringsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel Som det fremgår af figur 2, er akkrediteringsstandarderne i DDKM organiseret i tre kategorier organisatoriske akkrediteringsstandarder, generelle akkrediteringsstandarder og specifikke akkrediteringsstandarder. I de organisatoriske akkrediteringsstandarder findes nogle akkrediteringsstandarder, der beskriver rammerne for de øvrige akkrediteringsstandarder. Disse akkrediteringsstandarder, betegnet rammestandarder, kan ses som bærende for den fremadrettede kvalitetsudvikling. Her beskrives bl.a. nogle grundlæggende krav til datakvalitet, retningsgivende dokumenter og kvalitetsforbedringer, som ikke gentages i de øvrige akkrediteringsstandarder. Det drejer sig om følgende fem akkrediteringsstandarder: 1. Kommunens politikker og øvrige grundlæggende dokumenter 1.1.1, der beskriver rammen for arbejdet med kvalitetsudvikling i den enkelte organisation 2. Organisering af kvalitets- og risikostyring 1.2.1, der beskriver, hvem og hvordan der arbejdes med kvalitetsudvikling 3. Kvalitetsstyring 1.2.2, der beskriver rammerne for arbejdet med kvalitetsstyring 4. Kvalitetsforbedring 1.2.5, der beskriver, hvordan ledelsen på baggrund af kvalitetsovervågningen af alle akkrediteringsstandarder prioriterer, hvor der skal gøres en indsats. Ledelsen sikrer udarbejdelse af handleplaner 5. Dokumenthåndtering 1.3.2, der beskriver et system til at skabe overblik over politikker og retningslinjer Det vil være hensigtsmæssigt, at det personale der skal arbejde med DDKM har sat sig grundigt ind i indholdet af disse akkrediteringsstandarder for at kunne forstå, prioritere og implementere DDKM. Indledning 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 10 af 94

11 Organisering af DDKM i sundhedsfaglige standardpakker Akkrediteringsstandarderne er opdelt i standardpakker, der retter sig mod sundhedsfaglige områder. Se samtlige standardpakker på Standardpakkerne er sammensat af såvel organisatoriske, generelle og specifikke temaer, således det vil være muligt at kunne blive akkrediteret på de enkelte standardpakker. En kommune kan således vælge målrettet at implementere akkrediteringsstandarderne i de sundhedsfaglige områder, hvor kommunen finder det relevant. Kommunen kan således vælge at implementere alle standardpakker eller blot enkeltstående sta n- dardpakker. Herunder ses herværende standardpakke. I parentes ud for hvert tema står antallet af akkrediteringsstandarder, der er udviklet inden for hvert tema. Figur 3 Oversigt over indholdet i standardpakken for genoptræning. I parentes ud for hvert tema står antallet af akkrediteringsstandarder, der er udviklet in den for hvert tema. Indledning 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 11 af 94

12 Kvalitetsovervågning For akkrediteringsstandarderne i DDKM er der et krav om kvalitetsovervågning på trin 3. Den valgte kvalitetsovervågning på trin 3 belyser indholdet eller dele af indholdet i den enkelte akkrediteringsstandard. Kvalitetsovervågningen fungerer ikke blot som kontrol, men ved at synliggøre resultater, skal den skabe muli g- hed for læring og udvikling. I nogle indikatorer på trin 3 er audit den gennemgående metode til kvalitetsovervågning. Audit er en proces, hvor en gruppe fagpersoner analyserer resultatet af en dataindsamling fra forskellige datakilder, journaler, sygeplejefaglige optegnelser ol. På baggrund af analysen kommer gruppen med forslag til eventuelle forbedringstiltag. Analyse, vurdering og forslag danner grundlag for ledelsens prioritering af tiltag til kvalitetsforbedringer på trin 4. I bilag 2 Auditvejledningen findes en række råd om praktisk gennemførelse af audit. I en række akkrediteringsstandarder stilles der krav om, at der er gennemført journalaudit. Hvor intet andet er angivet, gennemføres journalaudit på grundlag af et udtræk af 20 tilfældigt udvalgte borgerjournaler på enhedsniveau. Journalaudit omfatter 20 borgere, der modtager en sundhedsydelse fra kommunen. Se bilag 2 Auditvejledningen for råd om gennemførelse. Overvågning hvor der er angivet, at kvalitetsovervågningen skal foretages ved hjælp af en overvågning, betyder dette: Undersøgelse, der foretages systematisk og gentages ved samme proces. Metoden vil være afhængig af, hvad der skal undersøges og kan fx være stikprøve, interview, observation eller spørgeskemaundersøgelser til medarbejdere og/eller borgere. Stikprøve er et udsnit af en større mængde, der udtages som repræsentanter for hele mængden, og kan anvendes som overvågningsmetode ved ønske om at indsamle data blandt borgere eller medarbejdere. En stikprøve kan bestå af et spørgeskema eller interviewundersøgelse. Interview og fokusgruppeinterview kan anvendes til at afdække, diskutere og uddybe holdninger og synspunkter til et bestemt emne. Observation kan anvendes til at observere arbejdsgange, herunder om en bestemt arbejdsgang udføres i overensstemmelse med nedskrevne retningslinjer. Spørgeskemaundersøgelser kan fx være medarbejderundersøgelser eller borgertil fredshedsundersøgelser og kan anvendes som overvågningsmetode ved ønske om at indsamle information om meda r- bejderes og borgeres holdning og kendskab til en given ydelse. Evaluering Hvor der er angivet, at kvalitetsovervågningen skal foretages ved hjælp af en evaluering, betyder dette: Dokumenteret systematisk vurdering af en indsats for at se, om den lever op til fastlagte mål eller krav. Evaluering kan fx anvendes til at måle om en målsætning er opfyldt, eller om de planer man har vedtaget er blevet implementeret, eller om man har efterlevet ledelsesgrundlaget. Vurdering af opfyldelse af kravene i akkrediteringsstandarderne Til at vurdere hvorvidt en standard vurderes som helt, delvist eller ikke opfyldt, anvender IKAS surveyors nogle vurderingsprincipper. Enheden kan vælge at anvende disse vurderingsprincipper, når den i forbindelse med basisvurdering, selvevaluering eller intern audit skal vurdere, hvorvidt en standard er opfyldt. Vejledning til vurdering af opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarder findes på IKAS hjemmeside, Indledning 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 12 af 94

13 Akkrediteringskoncept for de kommunale sundhedsydelser Der vil blive indgået individuelle aftaler med de kommuner, der påbegynder arbejdet med implementering af DDKM hen mod akkreditering. I DDKM baseres akkreditering på en vurdering af opfyldelsesgraden af akkredite ringsstandarderne i forbi n- delse med ekstern survey. Vurderingen udføres af et eksternt surveyteam. Akkrediteringen er således baseret på en uvildig og kvalificeret vurdering af enhedens arbejde med at synliggøre og forbedre kvaliteten. Ekstern survey og akkreditering finder sted hvert 3. år. De overordnede principper og procedurer for ekstern survey og efterfølgende akkreditering beskrives i notatet Survey og akkreditering, som findes på IKAS hjemmeside. Den eksterne survey vil variere i antal dage og antal surveyors alt afhængig af størrelse, kompleksitet og a n- tal matrikler. Surveyorne er udvalgt blandt ledere og erfarne fagfolk med relevant sundhedsfaglig baggrund og kendskab til det kommunale område. Alle har gennemgået en særlig uddannelse i IKAS for at kunne varetage opgaven. Under den eksterne survey vil en ledende surveyor koordinere surveyteamets opgaver. Surveyteamet vil vurdere opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarderne med udgangspunkt i vurderingen af indikatorer, der er tilknyttet akkrediteringsstandarderne. Metoderne til vurdering vil være gennemgang af dokumentation, interview og observation. Vurderingen vil ske efter fastsatte principper, som beskrives i notaterne Survey og akkreditering samt Vejledning til vurdering af opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarder og tildeling af akkrediteringsstatus. Begge findes på IKAS hjemmeside, Det skal dog understreges, at surveyteamets uafhængige vurdering er kontekstafhængig. Akkrediteringsprocessen Figur 4 nedenfor viser en skematisk oversigt over forløbet fra modtagelse af akkrediteringsstandarderne til ekstern survey og akkreditering. IKAS anbefaler, at der gennemføres basisvurdering inden for en afgrænset tidsperiode, eksempelvis tre måneder efter, at akkrediteringsstandarderne er modtaget. En basisvurdering er den første systematiske vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne. Formålet med basisvurderingen er at få et samlet overblik over status i forhold til opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandardernes indikatorer. Herefter kan man iværksætte generelle tiltag og prioritere handleplaner for den videre proces. IKAS anbefaler desuden, at der gennemføres løbende selvevalueringer, for at kunne følge udviklingen i opfyldelsesgraden af indikatorerne. Ved selvevaluering vurderes, ligesom ved basisvurdering, om der leves op til kravene i indikatorerne, fx om der er gennemført de krævede audit, eller om der er handleplaner, og om disse følges. IKAS foreslår endvidere, at der afholdes intern survey ca. seks måneder før den eksterne survey. Intern survey er en proces, hvor personer fra andre enheder i ens organisation eller en samarbejdende enhed gennemfører en systematisk vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarde rne. Intern survey kan have forskelligt fokus, og det er vigtigt, at man gør sig sit eget formål klart. Intern survey kan ses som en generalprøve på den eksterne survey, eller den kan ses som en støtte til implementering, der kan skabe bevidsthed om relevante tiltag, der skal være på plads inden den eksterne survey. Ved ekstern survey kommer et antal surveyors og udfører ekstern survey. Herefter udarbejdes en surve y- rapport om. Denne rapport fremsendes til akkrediteringsnævnet, som på baggrund af surveyrap porten tildeler en akkrediteringsstatus. En surveyor er en fagperson, der, efter at have gennemgået særlig uddannelse i IKAS, vurderer opfyldelse af akkrediteringsstandarderne på det sted, de er ude og gennemføre en ekstern survey. Figur 4 Skematisk oversigt over forløbet fra modtagelse af DDKM og til akkreditering Indledning 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 13 af 94

14 Modtagelse af DDKM Basisvurdering Selvevaluering Intern survey Ekstern survey Akkreditering Hjælp til arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel Hvis en kommune eller en sundhedsfaglig enhed ønsker at arbejde med DDKM, kan man få hjælp fra IKAS til implementeringsprocessen. Dette sker ved at kontakte IKAS og efterfølgende indgå en aftale med IKAS om dette. IKAS anbefaler, at enheden udpeger en akkrediteringskoordinator, som uddannes af IKAS til at deltage i implementering af akkrediteringsstandarderne. Denne person kan guide enheden, der skal implementere DDKM gennem akkrediteringsprocessen, og bistå IKAS i planlægning og gennemførelse af en evt. ekstern survey. Ud over uddannelse af akkrediteringskoordinatoren tilbyder IKAS at uddanne et antal kommunale fagpersoner i DDKM, disse kan i samarbejde med akkrediteringskoordinatoren fungere som nøglepersoner i implementeringsprocessen. En enhed, der har indgået en aftale med IKAS om implementering af DDKM, har en navngiven akkrediteringsrådgiver fra IKAS, som akkrediteringskoordinatoren kan kontakte ved behov. Enheden har derfor én indgang til IKAS, nemlig akkrediteringsrådgiveren. På IKAS hjemmeside findes følgende skriftligt/elektronisk informationsmateriale: Håndbog for akkrediteringskoordinatorer med information og hjælp til de enkelte faser i arbejdet med DDKM Ofte stillede spørgsmål (FAQ) Vejledning vedrørende rådgivning og support til DDKM og it-systemet TAK TAK-manual for kommuner Vejledning til vurdering af opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarder og tildeling af akkrediteringsstatus Survey og akkreditering På IKAS hjemmeside findes desuden FAQ Service, som er en funktion, hvor akkrediteringskoordinatoren kan rette henvendelse til IKAS akkrediteringsrådgiver. Brug af FAQ Service kræver brugernavn og adgangskode, som tildeles af IKAS. Der kan via FAQ Service bl.a. rettes henvendelse om forståelsen af akkrediteringsstandarder, akkrediteringsprocessen og it-systemet TAK. Spørgsmål stillet via FAQ Service, som er af generel eller principiel interesse, vil desuden blive gengivet på IKAS hjemmeside i anonymiseret form på den offentligt tilgængelige del af Ofte stillede spørgsmål (FAQ). Se bilag 3 for gode råd ved modtagelsen af akkrediteringsstandarder og nærmere beskrivelse af it-systemet TAK (Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling) samt på under Hjælp til processen fra modtagelse til intern survey. Indledning 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 14 af 94

15 Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder Organisatoriske akkrediteringsstandarder omfatter tværgående og organisatoriske aktiviteter, der er nødvendige forudsætninger for gode forløb for borgeren. Formålet med de organisatoriske akkrediteringsstandarder er at fastsætte de overordnede kvalitetskrav, der er styrende og gennemgående for kvalitetsudviklingen. Som nævnt i introduktionen til DDKM er specielt fem akkrediteringsstandarder centrale for enheden, der implementerer DDKM, idet de beskriver de overordnede, styrende rammer for DDKM. Disse akkrediteringsstandarder kaldes rammestandarder, og findes under temaerne Kvalitets- og risikostyring samt Dokumentation og datastyring. De organisatoriske akkrediteringsstandarder vil i de fleste tilfælde være rettet mod enhedens øverste ledelse eller tilsvarende. De retningsgivende dokumenter, der stilles krav om i disse akkrediteringsstandarder, vil s å- ledes ofte gælde hele enheden. Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 15 af 94

16 Standardbetegnelse Ledelse Kommunens politikker og øvrige grundlæggende dokumenter (1/4) Standard Der arbejdes i overensstemmelse med kommunens politikker og øvrige grundlæggende dokumenter. Standardens for mål At sikre, at de rammer, som politikker og øvrige grundlæggende dok u- menter angiver, efterleves i det daglige arbejde Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger som minimum politikker for kvalitetsstyring, risikostyring og hygiejne samt forbyggelse og sundhedsfremme. Indikator 2 Der foreligger grundlæggende dokumenter omhandlede virksomheds- og ledelsesgrundlag. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere kender og arbejder i overensstemmelse med politikkerne og øvrige grundlæggende dokumenter. Indikator 4 Medarbejdere kender politikkerne og øvrige grundlæggende dokumenter. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 5 Der gennemføres årlig audit vedrørende spørgsmålet Hvordan efterleves politikkerne og de øvrige grundlæggende dokumenter?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer Ledelse 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 16 af 94

17 Standardbetegnelse Ledelse Planlægning og drift (2/4) Standard De leverede sundhedsydelser drives ud fra definerede mål og krav. Standardens formål At sikre: at ressourcerne anvendes hensigtsmæssigt at der er sammenhæng mellem de leverede sundhedsydelser og det politisk besluttede serviceniveau Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger definerede aktivitets- og kvalitetsmål for de leverede sundhedsydelser, som er i overensstemmelse med det politisk besluttede serviceniveau. Indikator 2 Der findes et ledelsesinformationssystem, som sikrer, at ledere som minimum har valide oplysninger om arbejdstidstilrettelæggelse, aktivitet, sygefravær, vikarforbrug, uddannelse, økonomi og kvalitet. Indikator 3 I kontrakter med eksterne leverandører fastsættes krav til kvalitetsniveauet. Vejledning Eksterne leverandører kan fx være firmaer, som varetager udliciterede opgaver som fx rengøring, personlig pleje, træning, madproduktion eller firmaer, der leverer varer såsom bleer eller engangsmateriale. Indikator 4 Der findes formaliserede feedbacksystemer så interessenter, medarbejdere og ledere kan kommentere på mål, krav og resultater og komme med forslag til udvikling og forbedring. Vejledning Eksempler på formaliserede feedbacksystemer kan fx være systematisk opsamlet feedback fra brugerråd, ældreråd, MED-udvalg, patientvejledere, borgerundersøgelser eller rapportering af utilsigtede hændelser. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 5 Ledere kender og anvender de definerede mål for aktivitets- og kvalitetsmål, ledelsesinformationssystemet og de formaliserede feedbacks y- stemer. Ledelse 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 17 af 94

18 Indikator 6 Medarbejdere kender de definerede mål for aktiviteter og kvalitet i den enhed, de arbejder i. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 7 Der foretages årlig evaluering af, hvordan lederne anvender ledelsesinformationssystemet. Resultatet af evalueringen anvendes til fortsættelse af kvalitetsudvikling og fastsættelse af mål og krav. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 8 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Kvalitetsreformen, august Public Governance - Kodeks for god offentlig topledelse i Danmark. Finansministeriet, Kodeks for god topledelse i kommuner og regioner. Væksthus for ledelse, juni 2008 Ledelse 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 18 af 94

19 Standardbetegnelse Ledelse Datasikkerhed og -fortrolighed (3/4) Standard Personhenførbare data opbevares, anvendes og destrueres sikkert. Standardens formål At sikre: beskyttelse mod misbrug og tab af personfølsomme data fortrolighed, tilgængelighed samt hensigtsmæssig og kontrolleret adgang for relevant brug af data i overensstemmelse med gælde n- de lovgivning Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for organiseringen af datasikkerhedsarbejdet, der som minimum beskriver reglerne for: Fortrolighed og tavshedspligt Indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger, jf. standard Informeret samtykke Integritet Tilgængelighed af information Sporbarhed af transaktioner Destruktion af personhenførbare dokumenter og data Forholdsregler ved systemnedbrud Vejledning Såfremt der foreligger en kommunal retningslinje vedrørende datasikkerhed og -fortrolighed, erstatter den denne indikator. Indikator 2 Der foreligger planer for data, der som minimum omfatter følgende: Opbevaring af og adgang til personhenførbare data Backupprocedurer Procedure ved tilfælde af forsøg på uretmæssig adgang Vejledning Indikator 2 henvender sig primært til kommunens it-organisation. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne og planerne. Ledelse 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 19 af 94

20 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foretages årlig overvågning af, om ledere og medarbejdere anve n- der forholdsregler ved systemnedbrud korrekt. Vejledning Kvalitetsovervågning kan foretages af kommunens it-organisation. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksætte l- se af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr af 07/12/ Forvaltningsloven 2. Lov nr. 429 af 31/05/2000 om behandling af personoplysninger (persondataloven) 3. Lov nr. 503 af 12/06/2009 om ændring af forvaltningsloven og lov om behandling af personoplysninger 4. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010, kap 9 - Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 5. Informationssikkerhed vejledning for sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen, Bekendtgørelse nr. 528 af 15/06/2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger som behandles for den offentlige forvaltning. 7. Bekendtgørelse nr. 665 af 14/09/1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. 8. Vejledning nr. 37 af 2/04/2001 til bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af de persono p- lysninger som behandles for den offentlige forvaltning 9. Bekendtgørelse nr. 665 af 14/09/1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. 10. Vejledning nr. 161 af 16/09/1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. Ledelse 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 20 af 94

21 Standardbetegnelse Ledelse Bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (4/4) Standard Bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter understøtter opgaveløsning, drift og sikkerhed for borgere, medarbejdere, ledere og eksterne leverandører. Standardens for mål At sikre, at bygninger, forsyninger og faciliteter opfylder borgeres, medarbejderes, lederes og leverandørers behov for sikkerhed, tilgængelighed og funktionalitet Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfy ldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der anvendes drifts-, forsynings- og vedligeholdelsesplaner, der omfatter sikkerhed og forsyninger samt bygninger, forbedringer, inventar, udstyr og udendørsarealer. Planerne ajourføres årligt. Planerne omfatter som minimum følgende: Sikkerhedsforanstaltninger for borger, ledere, medarbejdere, bygninger, udstyr og inventar, herunder: håndtering og bortskaffelse af affald, herunder risikoaffald forebyggelse af brand adgangsforhold og tilgængelighed for mennesker med handicap skiltning sikring mod tyveri og overfald hjælpemidler forholdsregler ved om- og nybygninger Forsyningssystemer, herunder: vare- og madleverancer it- og kommunikationsudstyr informationssystemer el, ventilation, varme og vand procedure ved forsyningssvigt Vedligeholdelse, forbedring og rengøring af bygninger, inventar og udendørsarealer Vejledning Såfremt der foreligger kommunale drifts-, forsynings- og vedligeholdelsesplaner, erstatter disse denne indikator. Risikoaffald kan fx være kemikalier eller kanyler. Ledelse 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 21 af 94

22 Sikkerhed inkluderer fx risici vedrørende uautoriseret adgang til bygninger og personhenførbare data, sikring af data, brand, håndtering af forsyningssvigt (fx el, vand og varme), nedbrud (fx it-systemer og telefoni), infektioner og affaldshåndtering. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere kender og anvender planerne. Indikator 3 Medarbejdere kender og anvender planerne om sikkerhedsforanstaltningerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foretages årlig evaluering af planernes implementering. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksætte l- se af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Bekendtgørelse nr af 15/10/2010 om samarbejde om sikkerhed og sundhed 2. Vejledning nr af 01/08/1998 om håndtering af klinisk risikoaffald 3. Bygningsreglement. Erhvervs- og Bygningsstyrelsen, Vejledning nr af 01/07/2009, Arbejdspladsvurdering, Atvejledning D.1.1 af juli Arbejdstilsynet 5. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 10: Krav til rengøring. DS Dansk Standard. 1. udgave Ledelse 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 22 af 94

23 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Organisering af kvalitets- og risikostyring (1/6) Standard Kvalitets- og risikostyringsindsatsen er organiseret. Standardens for mål At sikre forankring og kvalitetsforbedringer i forhold til kvalitets- og risikostyring Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der er etableret et ledelsesforankret kvalitetsudvalg med et kommiss o- rium, der understøtter implementeringen af kvalitets- og risikostyring. Vejledning Et kvalitetsudvalg kan være et allerede eksisterende udvalg, fx kvalitetsråd, sikkerhedsorganisation, tværgående rådgivende udvalg eller andet udvalg. Indikator 2 Der foreligger en plan for organisering af kvalitets- og risikostyring. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender kvalitetsudvalget. Indikator 4 Ledere og medarbejdere kender organisationsplanen. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 5 Der foreligger årlig dokumentation i form af daterede referater med angivelse af tilstedeværende deltagere på møderne i kvalitetsudvalget. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010 kap 60 og 61 - Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 1 af 03/01/2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. Kvalitets- og risikostyring 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 23 af 94

24 3. Vejledning nr. 1 af 03/01/2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. Kvalitets- og risikostyring 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 24 af 94

25 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Kvalitetsstyring (2/6) Standard Rammerne for kvalitetsstyring fastsættes, således at kvalitetsarbejde implementeres og udvikles som en integreret del af driften. Standardens formål At sikre: at kvaliteten i de leverede sundhedsydelser løbende forbedres at fastsatte kvalitetsmål opfyldes, og behovet for nye mål eller ændringer af eksisterende kvalitetsmål vurderes at kvalitetsforbedringer prioriteres på områder, hvor de fastsatte kvalitetsmål ikke opfyldes Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for kvalitetsstyring. Retningslinjerne beskriver, hvordan der sikres: Sammenhæng til kommunens overordnede kvalitetsstyring Ansvarsplacering Fastsættelse af overordnede kvalitetsmål Prioritering af indsatsområder for kvalitetsstyring og -udvikling Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger årlig evaluering af arbejdet med kvalitetsstyring. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer Kvalitets- og risikostyring 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 25 af 94

26 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Risikostyring (3/6) Standard Risici for borgere, medarbejdere og ledere vurderes, identificeres, forebygges og begrænses og hvis muligt elimineres Standardens formål At opnå maksimal sikkerhed for borgere, medarbejdere og ledere Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for risikostyring. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Fastlæggelse af en årlig plan for risikovurdering, herunder: hvilke områder, der skal vurderes, herunder områder forbundet med høj risiko metode til vurdering af risici, herunder fastlæggelse af hyppi g- hed Ansvarsplacering Registrering af resultater af risikovurderingen Procedure for opsamling på konklusioner vedrørende risikovurderinger og iværksatte tiltag Prioritering og håndtering af identificerede risici Vejledning Risikovurderingen beskriver aspekter, der vedrører: Borgere Både risici i forhold til det fysiske og det psykiske miljø, herunder risiko for overgreb fra borgere, ledere og medarbejdere samt an dre Ledere og medarbejderes fysiske og psykiske arbejdsmiljø, heru n- der også risici vedrørende alene arbejde, vold, forflytning, tunge løft og sundhedsskadelige stoffer Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og sikkerhedsrepræsentanter kender og anvender retningsli n- jerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der gennemføres årlig audit på baggrund af resultatet af risikovurderingen vedrørende spørgsmålet: Hvordan er der handlet på risikovurderingen, og hvordan forebygges gentagelser af risici?. Kvalitets- og risikostyring 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 26 af 94

27 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/ , kap 60 og 61 Sundhedsloven - med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 1 af 03/01/2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. 3. Vejledning nr. 1 af 03/01/2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. 4. Lovbekendtgørelse nr af 07/09/ Arbejdsmiljøloven Kvalitets- og risikostyring 1. version januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 27 af 94