At se sig selv udefra og andre indefra - en workshop om mentalisering

Transkript

1 At se sig selv udefra og andre indefra - en workshop om mentalisering Fredag den 26. oktober 2012 Ambulatorium for personlighedsforstyrrelser (OAB) Psykoterapeutisk Center Stolpegård

2 Program Velkommen OAB s behandlingskoncept Hvordan forstår vi mentalisering Mentaliseringssvigt Hvordan håndtere metaliseringssvigt i praksis: Caseformulering: Liv eksempler på mentaliseringsvanskeligheder Hovedprincipper for intervention Diskussion med afsæt i videoklip

3 Behandlingskoncept ved Ambulatorium for personlighedsforstyrrelser, OAB Obligatorisk deltagelse i introforløb til MBT (assessment) Manualiseret, psykoedukativt forløb 10 uger á 1 ¼ time, krav om 80 % deltagelse Gruppestørrelse: ptt., 2 terapeuter Kontaktperson Før afslutning stillingtagen i teamet til videre behandlingsforløb

4 (1 gang om ugen, 1½ time)! "# $! $ % &' " " " "(

5 Kort om struktur i MB gruppeterapi Formelle beskeder fra tp. er Kort resume v. tp. er + kommentarer fra ptt. Runde med udvælgelse af (ofte 2) relationelle situationer på baggrund af gruppens dialog. Episoder udefra eller her og nu i gruppen Inddragelse og aktivering af deltagere mhp. at engagere dem i mentaliseringsfremmende dialog

6 Hvordan forstår vi mentalisering? Mentalisering er et nyt ord for kendte fænomener beslægtede begreber som Mindblindness (Baron-Cohen), Emotionel intelligens, Indsigt, Forestillingsevne, Theory og Mind, Alpha funktion (Bion), Potential space (Winnicott), Empati, Mindfulness, Psychological Mindedness, Affekt bevidsthed AFFEKTIV OG KOGNITIV: At mentalisere vil sige at kunne tænke og føle på samme tid SELV OG ANDEN: At se sig selv udefra og andre indefra (2 personers psykologi) Evnen til at opfatte ydre adfærd som udtryk for indre tilstande (f.eks. tanker, følelser, håb, intentioner, drømme) At forstå misforståelser ( er det her rigtigt eller bare min fantasi? )

7 Hvad vil det sige at mentalisere? At være i stand til at fastholde, at mentale tilstande i princippet er UIGENNEMSIGTIGE At indtage en UNDERSØGENDE eller NYSGERRIG position overfor sig selv og den anden Mentaliserings-kapaciteten udvikles i den tidlige tilknytningsrelation (Target og Fonagy (1997), Fonagy, Gergely, Jurist &Target (2002/7): Affektregulering, mentalisering og selvets udvikling) Forstyrrelser i den normale udvikling af mentaliseringskapaciteten antages at resultere i alvorlig psykopatologi - først og fremmest borderline personlighedsforstyrrelse (= en mentaliserings-forstyrrelse) (Fonagy & Bateman (2007))

8 Mentaliseringssvigt

9 Mentalisering og følelsesmæssig aktivering Mentalisering og følelsesmæssig aktivering er generelt svært forenelige, fordi stress griber ind i evnen til at mentalisere effektivt Mentaliseringsevnen varierer derfor meget med konteksten både generelt og i særdeleshed ved borderline PF BPD: I tilknytningsrelationer øges den følelsesmæssige aktivering ofte, derfor ofte hyppige og alvorlige mentaliseringssvigt i denne kontekst Mentaliseringsevnen er delvist lokaliseret i præfrontal cortex og enhver aktivitet, der hæmmer denne del af hjernen, fører sandsynligvis også til tab af mentalisering Mentaliseringsevnen kan hæmmes defensivt i specifikke (traumatogene) relationelle kontekster f.eks. kan en pt. almindeligvis have god mentaliseringsevne, men fuldstændig miste denne i forhold til en forælder, der har været misbrugende + andre tætte tilknytningsrelationer

10 Mentaliseringsevne og følelsesmæssig aktivering

11 Mentalisering og sammenbrud i mentalisering efter Fonagy 2007 Teleologisk modus modus: Basale antagelser om sammenhænge nge i (den psykiske) verden baseret påp fysiske lovmæssigheder Ækvivalens modus: Det indre er lig det ydre! " # Oplevelser og intentioner vurderes påp handlingen $

12 Teleologisk modus Det fysiske er meningsbærende Forståelsen af handlinger bygger på den fysiske og ikke den mentale virkelighed Accepterer KUN fysiske handlinger som bevis for andres intentioner Kun handlinger, der har en direkte fysisk virkning, kan ændre den mentale tilstand hos selv og andre - Selvskadende adfærd, selvmord - Kun handling kan bevise andres hengivenhed (sms, brev, ekstra tid etc.)

13 Ækvivalens modus Konkret tænkning det indre er lig det ydre : Følelser og tanker er alt for virkelige, det indre har kraft som det ydre ( jeg føler du hader mig, derfor hader du mig) Intolerant over for alternative perspektiver ( jeg ved det er sådan, ingen skal fortælle mig noget andet ), ikke plads til tvivl, mangel på fleksibilitet Generaliseringer, sort-hvid tænkning ( alle mænd er idioter ) Situationelle/fysiske faktorers påvirkning ( det er kommunens skyld, at jeg har det som jeg har det ) Fokus på uforanderlige personlige egenskaber ( dum, doven ) Fokus på ydre cues (f.eks. blikretning, et løftet øjenbryn) Negative tanker rettet mod selvet er ALT FOR VIRKELIGE Den mentale verden opleves som skræmmende (f.eks. flashbacks) Terapeut: Oplevelsen af at blive for involveret i patientens perspektiv, man sidder fast, ingen alternative forståelser mulige, for mange følelser, evt. eget mentaliseringssvigt

14 Pretend modus Dissociativ tænkning det indre og ydre har intet til fælles Dissociation, tanker og følelser er kun som om - f.eks. intellektualisering Tanker danner ikke bindeled mellem indre og ydre realitet; den mentale verden er afkoblet fra den ydre virkelighed Er forbundet med oplevelser af tomhed, meningsløshed og dissociation Manglende realitet af den indre oplevelser Bevidstheden er ikke formet af det fysiske selv Kroppen er fraværende Endeløse og irrelevante samtaler om tanker og følelser pt. taler og taler, men intet sker/forandrer sig Terapeut: Oplevelsen af at være udelukket fra patientens indre verden, kedsomhed, interesseløshed, irritation

15 2 minutters refleksion Overvej sammen med din sidemand: Kan du genkende/relatere de 3 beskrevne modi fra din egen praksis, erfaring eller hverdag? Teleologisk Ækvivalens Pretend

16 Hovedprincipper for intervention

17 Formål med MBT interventioner Stimulere patientens evne til at mentalisere igennem processen (frem for at fremme indsigt ved fokus på indhold og tolkning) Målet er mentaliseret affektivitet - at kunne være i og tænke over følelsen på samme tid, at kunne smede mens jernet er lunt - hvor pt. hverken affektivt overvældet eller dissocieret Fokus er på den samtidige tilstedeværelse af følelser og tanker (frem for adfærd) - både i og uden for terapi rummet Interventionerne må matche patientens generelle og aktuelle evne til at mentalisere: Terapeuten må konstant være opmærksom på patientens følelsesmæssige spændingstilstand mhp at balancere mellem at mobilisere affekten og samtidig kontrollere dens flow og intensitet hos pt.

18 Terapeutholdning Dette fokus afføder en terapeutholdning, der kombinerer en stadig vekslen mellem: Den empatiske, validerende holdning: Affektiv beroligelse mhp. at restituere patientens evne til at mentalisere; Spejle patientens berettigede følelser Den udforskende, ikke-vidende, nysgerrige holdning: Være rolle-model for en mentaliserende holdning: Stimulere pt s seeking system gennem egen (verbale og non-verbale) holdning, ved selv at være åben og tydelig omkring egne mentale processer og indtage en nysgerrig, ikke-vidende position; Chekke egen forståelse, være opmærksom på muligheden for misforståelser, undersøge egne fejl ( two minds in the room )

19 Terapeutisk håndtering af ikke-mentaliserende tilstande Centralt fokus for MBT: Forsøge at skabe det optimale følelsesmæssige spændingsniveau i patienten: Mentaliseret affektivitet, hvor pt. både kan tænke og føle på samme tid Indebærer (særligt i BPD terapier) konstant opmærksomhed på den emotionelle temperatur for koldt eller varmt? Tp. må derfor særligt kunne intervenere i forhold til ikkementaliserende tilstande mhp. at forsøge at bedre patientens mentaliseringsevne

20 MBT Interventionshierarki Begynd i overfladen af hierarkiet gå først mod dybden, når tidligere trin er tilbagelagt - Mentalisering + + Følelsesmæssig aktivering Støttende & empatisk Afklaring & affekt elaborering Basal mentalisering Tolkende mentalisering Mentalisering af overføringen Opmærksomhed påp overføring/modoverf ring/modoverføring

21 En case: Hvordan viser mentaliseringsvanskeligheder sig i praksis - og hvordan håndtere dem terapeutisk? Liv blandet emotionel ustabil og ængstelig evasiv personlighedsforstyrrelse MB caseformulering fokus på pt s mentaliseringsvanskeligheder Videoklip 1 diskussion og oplæg Videoklip 2 diskussion og oplæg

22 Video 1 2 minutters refleksion Diskuter kort med din sidemand: Hvad tænker du om klippet? Hvilke mentaliseringsproblemer har pt? Vores tanker Hvordan kan terapeuten intervenere mhp. at bedre patientens mentaliseringsevne? Diskussion

23 Håndtering af ækvivalens modus Interventionsmuligheder mhp. nedregulering af spændingsniveau hos patienten: Validering ( i gruppe: siding with the patient ) og derefter udforske derfra det lyder også rigtig svært,, jeg tænker på, hvordan mon det føles at være X lige nu? Hvis det var mig, der sad på hendes plads, kunne jeg forestille mig, at jeg ville blive noget overvældet Stimulere til undrende, nysgerrig udforskning af oplevelser F.eks. du siger, at ingen kan lide dig i gruppen. Det lyder lidt mærkeligt. Hvad bygger du det på? Stop-op-og-spol-tilbage Ved hektisk, usammenhængende fortælling/høj arousal afbryde og gå langsomt igennem fra starten

24 Håndtering af ækvivalens modus fortsat Stop-and-stand undersøge hvad sker der her? Stoppe/afbryde processen for at kunne restituere mentaliseringsevnen Jeg kan se, at du bliver vældig påvirket nu; er det ok at fortsætte med at tale - eller har du brug for lige at trække vejret? Bring in the opposite Kontrastere patientens foretrukne vinkel ved at skifte fokus til den modsatte vinkel - med fokus på dimensionerne: - Selv vs. anden f.eks. inddrage andens eller eget perspektiv måske er det mig, der er dum, men jeg forstår ikke helt, hvad det var, der fik dig til at opfatte hende sådan? Kan du mon hjælpe mig med at forstå det?, hvordan mon det var for x? - Affektivt vs. kognitivt jeg forstår, at det har været en meget intens og ubehagelig følelse for dig at se ham igen. Hvad mon det var, der fik dig til at reagere så stærkt? - Ydre cues vs. indre fokus Pt. opfatter et personale som ligeglad, fordi hun har gabt i pt s nærvær. Pt. gaber selv hyppigt i aktuelle terapi-session. Forsøge at få hende til at reflektere over, om der kan være andre tolkninger af et gab end tegn på ligegyldighed gennem fokus på hende selv her og nu

25 Video 2 2 minutter Diskuter kort med din sidemand: Hvad tænker du om klippet? Hvilke mentaliseringsproblemer har pt? Vores tanker Hvordan kan terapeuten intervenere mhp. at bedre patientens mentaliseringsevne? Diskussion

26 Håndtering af pretend modus Interventionsmuligheder mhp. opregulering af spændingsniveau: Udfordrende spørgsmål jeg forstår ikke helt, hvad du mener med, at du bygger endnu et lag ovenpå. Kan du mon forklare mig det med et eksempel? Affektfokus særligt med fokus på her og nu hvordan har du det lige nu, når vi taler om det? Nænsom og venlig påpegning af pretend modus de sidste 10 min er det som om vi har hoppet lidt fra det ene til det andet uden at noget rigtig har fænget. Opleves det også sådan for dig?

27 Håndtering af pretend modus - fortsat Fokus på overføring/modoverføring her-og-nu i relationen bruge det terapeutiske forhold til at udforske, hvad der foregår mellem de two minds mentalisering af forholdet F.eks. Du siger at du aldrig føler dig god nok i forhold til andre hvordan er det her?, hvordan er det for dig at starte op i terapi hos mig?, du siger, at du helst vil have, at jeg skal starte med at sige noget. Kan vi se lidt på det? Hvis ikke lykkes at skabe refleksion over aktuelle pretend modus - evt skifte tema for at skabe en mere meningsfuld dialog

28 Litteratur Fonagy, P. & Target, M. (1997): Playing with reality I. Theory of mind in the normal development of psychic reality. International journal of Psycho-analysis, 77 : Fonagy, P. & Target, M. (1997): Playing with reality III. The persistance of dual psychic reality in borderline patients. International journal of Psycho-analysis, 81 : Bateman, A. & Fonagy, P. (2007): Mentaliseringsbaseret behandling af borderlinepersonlighedsforstyrrelse, Akademisk Forlag, København Fonagy, P., Jurist, E.L., Gergely & Target, M. (2007): Affektregulering, mentalisering og selvets udvikling, Akademisk Forlag, København Bateman, A. & Katerud (2010): MBT Manual og vurderingsskala, Gyldendal Akademisk Katerud, S. (2011): MBT Manual for MBT psykoedukativ Gruppeterapi (MBT-I), Gyldendal Akademisk Katerud (2012): Manual for mentaliseringsbaseret gruppeterapi, Gyldendal Akademisk