Forstyrret identitet og borderline

Transkript

1 BPD-diagnose Af Carsten René Jørgensen Forstyrret identitet og borderline identitetsdiffusion er et centralt element i borderline personlighedsforstyrrelsen og et vigtigt fokus i det terapeutiske arbejde Borderline personlighedsforstyrrelsen er en forholdsvis svær psykisk lidelse, som rammer 1-1,5 procent af den voksne befolkning (30). Det anslås, at 15 % af ambulante psykiatriske patienter (30) og hen ved 20 % af indlagte patienter har en borderline personlighedsforstyrrelse. Lidelsen er ofte ledsaget af betydeligt nedsat funktionsniveau på en række områder, herunder evnen til at opbygge stabile relationer, gennemføre en formel uddannelse og få fodfæste på arbejdsmarkedet (14). For at stille en (DSM-IV)-borderlinediagnose, BPD, skal patienten opfylde mindst fem af ni diagnostiske kriterier: 1) Intense bestræbelser på at undgå at blive forladt eller ladt alene. 2) Mønster af ustabile og intense relationer; stadig vekslen imellem idealisering og devaluering af andre. 3) Identitetsforstyrrelse; udtalt og vedvarende ustabilitet i fornemmelse af eget selv. 4) Impulsivitet på mindst to områder, der kan skade personen selv. 5) Tilbagevendende selvmordsadfærd, selvmordstrusler eller selvskadende adfærd. 6) Følelsesmæssig ustabilitet forbundet med udtalt følelsesmæssig reaktivitet. 7) Kronisk tomhedsfølelse. 8) Upassende, intens vrede eller vanskeligheder med at kontrollere vrede. 9) Forbigående, stressrelaterede paranoide forestillinger eller svære dissociative symptomer. Teoretisk betragtet er det problematisk, at de diagnostiske kriterier er sideordnede, i den forstand at ingen af de ni kriterier forudsættes opfyldt og diagnosen således skal stilles, hvis blot fem vilkårlige kriterier er opfyldt. Formelt kan man derfor opfylde de diagnostiske kriterier for BPD på hele 256 forskellige måder, hvilket gør BPD til en overordentlig heterogen lidelse. I gruppen af borderlinepatienter, der visiteres til behandling ved Klinik for personlighedsforstyrrelser, Psykiatrisk Universitetshospital i Århus (Risskov), er der ganske stor forskel på, hvor stor en andel af BPD-patienterne alle diagnosticeret via SCID-interview med ganske høj interrater reliabilitet der opfylder hvert af de ni diagnostiske kriterier: 96 % opfylder kriteriet følelsesmæssig ustabilitet, 89 % identitetsdiffusion, og 84 % ustabile relationer, mens blot 61 % opfylder kriteriet selvmordsadfærd, 63 % kriteriet undgå at blive ladt alene. Dette kan ses som udtryk for, at nogle af de diagnostiske kriterier er mere typiske og centrale for BPDlidelsen end andre. I en række studier har man fundet, at de diagnostiske kriterier for BPD typisk er samlet i 3-4 faktorer (3, 4, 5, 26-27): (a) Identitetsforstyrrelse, (b) forstyrrede relationer, (c) Adfærds- 18 Psykolog nyt

2 Foto: bam/scanpix frygtede svigt der hænger sammen med identitetsdiffusionen). Hvad er identitet? Siden Erikson satte identitetsbegrebet på dagsordenen, er der fremlagt en lang række bud på, hvordan man skal definere og forstå den menneskelige identitet (11). Hvis man skal være venlig over for Erikson, kan man sige, at hans definition af identiteten er åben og facetteret. Hos Erikson henviser begrebet således både til en subjektiv fornemmelse ( Hvem er jeg? ) og til en indre psykisk struktur i personligheden, relateret til jeg ets syntetiserede kraft. Andre ser identiteten som en form for performance: en facade eller et billede, det enkelte individ forsøger at tegne af sig selv og få andre til anerkende som en social konstrukmæssig ustabilitet/dysregulering og (d) Følelsesmæssig ustabilitet/dysregulering. Hertil har man i en række studier fundet, at identitetsforstyrrelsen har ganske høj positiv og negativ prædiktiv værdi i forbindelse med diagnosticering af BPD. Der er derfor stor sandsynlighed for, at en patient, som opfylder det diagnostiske kriterium for identitetsforstyrrelse, har BPD, og at en patient, som ikke har identitetsdiffusion, ikke opfylder de diagnostiske kriterier for BPD (4, 5, 20, 23). Med afsæt heri har jeg i forskellige sammenhænge argumenteret for, at BPD-lidelsens dynamiske kerne består af tre elementer (9-13, 15): 1) Identitetsdiffusion. 2) Følelsesmæssig ustabilitet i visse tilfælde sammenkædet med impulsivitet/mangelfuld selvregulering. 3) Ustabile relationer. Ud fra en dynamisk betragtning kan de øvrige diagnostiske kriterier ses som følger af den dynamiske kerne enten i form af subjektive oplevelser, der kan relateres til den dynamiske kerne (eksempelvis tomhedsfølelse som følge af identitetsdiffusion), adfærdsmæssige manifestationer af den dynamiske kerne (fx selvskade og intens vrede med udspring i følelsesmæssige ustabilitet/impulsivitet), eller forskellige former for forsvar mod elementer i den dynamiske kerne (fx intense bestræbelser på at undgå at blive ladt alene undgå På vej mod DSM-V Udkastene til DSM-V, der forventes at træde i kraft i 2013, lægger op til markante forandringer i PD-diagnosticeringen, som er i tråd med ovennævnte forståelse. Ud over at antallet af PD reduceres fra de nuværende cirka ti til fem (hvor BPD bevares), indføres der en generel definition af PD, hvor PD henviser til mangler i etableringen af identitetsfornemmelse og evnen til at fungere i relationer. Desuden udskilles fem niveauer af personlighedsfunktion fra ingen til ekstrem dysfunktion med fokus på to faktorer: (a) Graden af integration i patientens identitets/selv-opfattelse og (b) patientens interpersonelle funktion. For at stille en PD-diagnose skal mangler i identitetsfornemmelsen komme til udtryk på mindst et af tre områder: 1) Vedvarende skift mellem forskellige selvtilstande. 2) Unuanceret, detaljefattig og dårligt afgrænset identitetsfornemmelse. 3) Mangelfuld selv-regulering. Tilsvarende skal den interpersonelle dysfunktion manifestere sig ved mindst én af følgende: 1) Mangler i evnen til at forstå andres mentale tilstande. 2) Mangler i evnen til at håndtere nære relationer. 3) Unuancerede og dårligt integrerede forestillinger om andre. Endvidere introduceres en prototypisk beskrivelse af hver af de fem PD, hvor man skal tage stilling til, i hvor høj grad den enkelte patient matcher disse beskrivelser, ligesom der indføres seks domæner af personlighedstræk, som kan benyttes til at tegne et mere nuanceret billede af patientens personlighedsfunktion. I det følgende fokuseres der på, hvordan BPD kan forstås med afsæt i identitetsdiffusionen som et centralt element i borderlinelidelsens dynamiske kerne. Psykolog nyt

3 tion bestemt af herskende sociale diskurser, eller som en fortælling, en narrativ konstruktion. Endelig har en række postmoderne, socialkonstruktionistiske teoretikere hævdet, at identiteten er en temporal og situationel størrelse, hvilket angiveligt skulle betyde, at forestillingen om en identitet, forankret i indre strukturer i personligheden, ikke kan opretholdes. Et af de centrale problemer i diskussionerne af den menneskelige identitet er, at nogle psykologer og sociologer med væsensforskellige videnskabsteoretiske udgangspunkter sammenblander forskellige niveauer af den menneskelige identitet. Grundlæggende henviser identitetsbegrebet både til en indre psykologisk struktur og til en mere fænomenologisk størrelse i form af det enkelte individs selvfornemmelse, subjektive oplevelser, identifikation med sociale grupper etc. Den veludviklede identitet og her nærmer vi os nogle af de områder, hvor BPD-patienten har vanskeligheder kommer til udtryk ved en fornemmelse af selvet som et forholdsvis velafgrænset, kohærent og stabilt centrum for autonome handlinger selvet som et subjekt med specifikke, distinkte og stabile træk, grænser, behov og en unik livshistorie. Mere konkret manifesteres den modne identitet ved en subjektiv fornemmelse af, at være den samme over tid, på tværs af forskellige sammenhænge og trods dette, at man tilpasser sig omverdenens forventninger og agerer forskelligt i forskellige sammenhænge. En person med en veludviklet identitet oplever en meningsfuld sammenhæng mellem sin egen fortid, nutid og forestillede fremtid, forpligter sig følelsesmæssigt i forhold til langsigtede mål, mellemmenneskelige relationer og forestillinger om sig selv og kan i varierende grad identificere sig med en eller flere sociale grupper med tilhørende normer, værdier og idealer. Man må skelne mellem mindst fire identitetsniveauer (11): 1) Jeg-identiteten, der er relateret til grundlæggende strukturer i personligheden, herunder graden af integration af indre objektrelationer. Den veludviklede jeg-identitet hænger sammen med integrerede, nuancerede og realistiske forestillinger om selvet og andre. 2) Den personlige identitet, centreret omkring mere eller mindre bevidste og realistiske mål, grundlæggende værdier, behov, karaktertræk etc. 3) Den sociale identitet, forbundet med individets tilknytning til og identifikation med sociale grupper, sociale roller, social status etc. 4) Den kollektive identitet, der hænger sammen med individets forankring i og eventuelt identifikation med en bestemt etnicitet, nationalitet, religion etc. Identitetsbegrebet anvendes i mange sammenhænge, hvor det i bedste fald er uklart defineret og øjensynligt har forskellige betydninger. Den- 20 Psykolog nyt

4 ne forvirring hænger bl.a. sammen med, at forskellige teoretikere ofte taler om forskellige niveauer i den menneskelige identitet og de fire identitetsniveauer således blandes sammen i diskussioner af den menneskelige identitet. Fx taler psykoanalytisk funderede teoretikere typisk primært om jegidentiteten, personlighedspsykologer fokuserer ofte overvejende på den personlige identitet, mens sociologer og socialpsykologer retter opmærksomheden mod den sociale og til dels den kollektive identitet. De fire niveauer er tæt forbundet og forstyrrelser på et niveau øger risikoen for forstyrrelser på de tre øvrige. I denne sammenhæng er det særligt interessant, at en integreret jeg-identitet må betragtes som en personlighedsstrukturel forudsætning for udviklingen af en moden og velfungerende personlig, social og kollektiv identitet. Netop jeg-identiteten er forstyrret hos BPD-patienten og kan medvirke til udvikling af forstyrrelser på de tre øvrige identitetsniveauer. Identitet og (sen-)modernitet Det særligt interessante ved den menneskelige identitet, er, at identiteten er lokaliseret i overgangsområdet mellem individ og samfund, mellem psykologi, sociologi og socialfilosofi. Den menneskelige identitet er i en vis forstand både indre-psykisk (forankret i menneskets biologi, neuropsykologi, indre psykologiske strukturer etc.), interpersonel (konstitueret og forankret i mellemmenneskelige samspil) og social (påvirket af den til enhver tid givne kultur, sociale diskurser etc., der rammesætter identitetsdannelsen). Derfor må det overvejes, om BPD og identitetsforstyrrelser bør betragtes som socialt sensitive forstyrrelser med prævalens og konkrete manifestationsformer, der i større eller mindre grad varierer over tid og med kulturelle forandringer (21-22). Det er bemærkelsesværdigt, at den stærkt stigende opmærksomhed om den menneskelige identitet fra 1950 erne til i dag falder sammen med den betydelige acceleration af forskellige elementer i moderniteten, vi har kunnet iagttage i perioden. Den polsk-engelske sociolog Zygmunt Bauman (2) har derfor argumenteret for, at identiteten er en moderne opfindelse, der fra sin fødsel er blevet defineret som et problem. At mennesket har en identitet, kan naturligvis ikke relateres til moderniteten, men at vi er blevet så opmærksomme på den menneskelige identitet, betragter identiteten som et problem og ser identitetsdannelsen som et komplekst individuelt, måske livslangt, projekt, det enkelte individ må bruge ganske mange ressourcer på at realisere, kan bl.a. forbindes med nogle særegne processer i den (sen)moderne vestlige kultur. Borderline personlighedsforstyrrelsen er en forholdsvis svær psykisk lidelse, som rammer 1-1,5 procent af den voksne befolkning Traditionelle før-moderne samfund forbindes ofte med, at menneskets identitet er mere eller mindre givet på forhånd, og at identitetsdannelsen derfor ikke er forbundet med de problemer og den intensive italesættelse, vi ser i (sen-)moderniteten. Med moderniteten og særligt senmoderniteten ændres den kulturelle ramme omkring den menneskelige identitet afgørende på en række punkter. Med overgangen fra forholdsvis mono-kulturelle til stadig mere multi-kulturelle samfund og parallelt med den fremadskridende kulturelle frisættelse af enkeltindividet, der får en stadig større frihed til selv at indholdsbestemme og realisere sin egen version af det gode liv svækkes en række af de fælles kulturelle traditioner, normer, værdier og sociale institutioner, der tidligere har fungeret som en tydelig og stabil ramme omkring det enkelte menneskes liv og identitet. Det enkelte individ forventes at frigøre sig fra autoriteter og (dele af) sit ophav, eksperimentere med forskellige livsformer, sociale roller og identitetselementer samt skabe sin egen unikke identitet. Den tyske sociolog Hartmut Rosa (24, 25) har beskrevet, hvordan hastigheden i det senmoderne menneskes hverdagsliv til stadighed øges, et fænomen, som er forbundet med accelererende forandringer i den senmoderne kultur. Det er indlysende, at acceleration af hverdagslivet kan medvirke til stressrelaterede sygdomme, ligesom det kan øge den enkeltes behov for hjælp til at bevare eller genetablere forankringen i sig selv (jf. den eksplosive udvikling i anvendelsen af mindfullness og andre meditationsrelaterede interventionsformer). Rosa (24) argumenterer imidlertid for, at accelerationskulturen også har betydet, at vi ikke længere kan opretholde forestillingen om den menneskelige identitet som en stabil indre størrelse. Fra et psykologisk perspektiv er hans argumentation ikke holdbar og et typisk eksempel på, hvordan sociologer overser jeg-identitetens betydning. Men det interessante i denne sammenhæng er dels, at vi må spørge, hvad den beskrevne acceleration af hverdagslivet betyder for udviklingen og stabiliseringen af den menneskelige identitet, dels at Rosa peger på fire elementer, som han mener sætter det senmoderne menneske i stand til trods alt at skabe en trans-situationel kontinuitet i sin identitet: 1) Kohærente narrative sammenkædninger. 2) Adfærdsmæssig kontinuitet på Psykolog nyt

5 tværs af tid og sted. 3) Brug af overgangsobjekter. 4) En form for medfødt kerne-selv. Tre af disse fire elementer (brugen af overgangsobjekter undtaget) er ikke eller kun i begrænset omfang til stede hos BPD-patienten. Samlet set er den kulturelle ramme omkring det enkelte menneskes identitet svækket. Identiteten er ikke tilskrevet eller overtaget fra betydningsfuld andre, men en individuel opgave, et gør-det-selv-projekt og en præstation, der stiller en række krav til det enkelte menneske, som langt fra alle har samme mulighed for at honorere. Samtidig kan man argumentere for, at identiteten er blevet en stadig vigtigere psykologisk ressource, en indre referenceramme, der er med til at sætte det senmoderne menneske i stand til at navigere i en kompleks virkelighed, hvor det i højere grad end tidligere overlades til den enkelte at skabe en oplevelse af mening og sammenhæng i sit liv. I den udstrækning de opstillede præmisser er korrekte, er det både blevet stadig vigtigere og vanskeligere at udvikle en stabil og velintegreret identitet. Parallelt med denne udvikling øges risikoen for fejludviklinger i identiteten, ligesom identitetsforstyrrelser kan få mere vidtrækkende konsekvenser for det enkelte menneske. Identitetsdiffusion Kernbergs teori om personlighedens organisering peger på identitetsdiffusionen som den centrale faktor i adskillelsen af lettere og sværere personlighedsforstyrrelser (med neurotisk henholdsvis borderline eller psykotisk personlighedsorganisering). Personlighedsstrukturelt er sværere PD således karakteriseret ved mangelfuld identitetsintegration og et forsvar centreret omkring splitting (modsat fortrængning ved NPO). Helt overordnet henviser identitetsdiffusion til en psykologisk struktur præget af fragmenterede eller mangelfuldt integrerede forestillinger om selv og andre. Identitetsdiffusionen udspringer af en mangelfuldt integreret jeg-identitet og en tendens til vedvarende svingninger mellem forskellige jeg-tilstande, mellem væsensforskellige oplevelser af selvet og andre med tilhørende følelsesmæssige tilstande. Desuden kan identitetsdiffusionen være ledsaget af et fremmed selv (1) udviklet via internalisering af betydningsfulde andres inkongruente spejling af selvet. BPD-patienten formår ikke at integrere det fremmede selv i den øvrige identitet og det fremmede selv må igen og igen dissocieres eller evakueres i et forsøg på at samle og stabilisere identiteten. Evakueringen af ikke-integrerede identitetselementer kan midlertidigt mindske BPD-patientens oplevelse af forvirring og fragmentering, men undergraver mulighederne for at etablere en mere stabil og sammenhængende identitet, der forbliver den samme på tværs af tid og sted, ligesom adskillelsen af selv og anden kompromitteres Dette er en af de processer, som kan være på spil i forbindelse med den primitive forsvarsmekanisme projektiv identifikation. Mere konkret kan identitetsdiffusionen bl.a. komme til udtryk ved: - Dybtgående usikkerhed omkring hvem er jeg, egentlig? - Uforenelige karaktertræk (tendens til både dominans og underkastelse/dependens i relationer etc.). - Forestillinger om egen fortid, nutid og fremtid præget af manglende integration. - Vanskeligheder ved at fastholde og forfølge langsigtede mål. - Forvirring og inautencitet omkring egne normer, værdier, identifikationsobjekter. - Forvirring omkring eget køn ( hvad vil det sige at være kvinde? ), egen seksuelle orientering ( er jeg heteroseksuel, biseksuel, homoseksuel, aseksuel) etc. - Pinefuld tomhedsfølelse og manglende evne til at være alene, der kan være kombineret med BPD-patientens relationsparadoks. Relationsparadokset (12) henviser til, at BPD-patienten på den ene side ikke kan holde ud at være alene, men på den anden side heller ikke kan udholde at være sammen med andre i længere tid og derfor til stadighed veksler imellem at opsøge og lægge afstand til andre. Relationers betydning Man kan pege på en lang række processer, som er vigtige i identitetens udvikling og opretholdelse. Den menneskelige identitet konstitueres og stabiliseres i mellemmenneskelige samspil. Identiteten grundlægges i de tidlige relationer, hvor betydningsfulde andres feedback og spejling af selvet indgår i etableringen af en fornemmelse af egen identitet i samspil med fx temperament og et mere eller mindre medfødt kerneselv (jf. Stern). Separations- og individuationsprocesser, hvor individet både identificerer sig med og afgrænser sig fra ydre andre, har også central betydning for identitetsudviklingen. Endelig indgår etableringen af, hvad man kunne kalde en indre anden et overjeg, et jeg-ideal (Freud), den generaliserede anden (Mead), et falsk selv (Winnicott), das Man (Heidegger) i udviklingen af den modne og velfungerende identitet. Den indre anden, med internaliserede normer, værdier, idealer etc., fungerer som resonansbund for selvrefleksion og er grundlag for evnen til at se sig selv og omverden fra forskellige perspektiver og fungere i sociale sammenhænge. Samtidig er den indre andens værdier og idealer forbundet med den sociale identitet. Desuden er graden af integra- 22 Psykolog nyt

6 Figur 1. Selvforstærkende samspil imellem identitetsdiffusion og relationsproblemer Ustabil identitet; ustabil oplevelse af selv og andre Mangelfuld selvregulering Mangelfuld relationel stabilisering/ destabilisering af identiteten Ustabil og uforudsigelig adfærd Ustabil, uforudsigelig og negativ feedback fra andre tion af den indre anden relateret til graden af integration i jeg-identiteten. Da feedback og anerkendelse (eller mangel på samme) fra andre er med til at afgrænse og værdisætte, hvem man er, kan alvorlige relationsproblemer få vidtrækkende konsekvenser for identitetsdannelsen. Tilsvarende kan alvorlig identitetsdiffusion give anledning til og forstærke allerede eksisterende vanskeligheder med at håndtere mellemmenneskelige relationer. En ustabil identitet vil ofte komme til udtryk ved ustabil og uforudsigelig adfærd, der på sin side øger risikoen for ustabil, uforudsigelig og negativ feedback fra andre, som yderligere destabiliserer identiteten og der etableres en selvforstærkende ond cirkel (se Figur 1). Mangler i selvreguleringen med baggrund i traumatiske oplevelser, ADHD-lignende symptomer eller andre impulsforstyrrelser kan forstærke denne dynamik yderligere. Identitet og hukommelse Som nævnt kan den velfungerende identitet relateres til en subjektiv oplevelse af meningsfuld sammenhæng imellem eget fortidige, nutidige og fremtidige liv. Konstruktionen af en sammenhængende, nuanceret og detaljeret livshistorie, som kan understøtte evnen til at forstå sit aktuelle liv, sine aktuelle reaktionsmønstre, samt eventuelle vanskeligheder i lyset af egen livshistorie man taler også om selvbiografisk forståelse forudsætter en nogenlunde velfungerende hukommelse; en evne til at aktivere rimeligt dækkende erindringer om tidligere erfaringer og centrale livsbegivenheder samt indsætte og ordne disse i et tidsmæssigt forløb. Omvendt må man forvente, at dysfunktioner i hukommelsen kan kompromittere identitetsdannelsen og destabilisere identiteten. En række studier har fundet tegn på, at evnen til at genkalde specifikke selvbiografiske erindringer kan være reduceret hos BPD-patienter (8, 29). BPD-patienternes aktiverede erindringer er sammenlignet med andres mere generelle og fattige på detaljer, hvilket kan have en negativ indflydelse på erindringernes identitetsstiftende kvalitet og på deres anvendelighed som grundlag for en nuanceret forståelse af egen aktuelle identitet. Det er blevet påpeget, at tendensen til generelle og detaljefattige, frem for specifikke og detaljerede, erindringer kan forstås i sammenhæng med BPD-patientens tilbøjelighed til at dissociere og forsvare sig mod pinefulde genkaldelser af negative erindringer. Det skal dog nævnes, at man i nogle studier har fundet tegn på, at tendensen til generelle erindringer snarere er relateret til depressiv symptomatologi end til BPD-lidelsen som sådan. Dette må imidlertid fortsat betragtes som et uafklaret spørgsmål. Foreløbige data fra en igangværende undersøgelse ved Klinik for Personlighedsforstyrrelser og Psykologisk Institut peger i retning af, at BPDpatienters identitetsstiftende erindringer er langt mere generelle sammenlignet med en normal kontrolgruppe og forskellen ser ikke ud til at kunne forklares med henvisning til depressiv symptomatologi. Hvad angår mere generelle hukommelsesfunktioner har man i flere studier fundet mangler i den umiddelbare og den forsinkede genkendelses- og genkaldelseshukommelse hos BPD-patienter (16, 18, 29). Disse dysfunktioner er dog langt fra specifikke for BPD, hvad der peger på et generelt problem i BPD-forskningen: at det ofte er svært at adskille mere generelle manifestationer af sværere psykopatologi som man finder i tilknytning til en række svære psykiske lidelser fra problemstillinger, der er mere specifikke og i særlig grad forbundet med BPD. Identitet og mentaliseringsevne Evnen til at fortolke egne og andres reaktioner med afsæt i nuancerede og realistiske forestillinger om, hvordan disse er relateret til indre mentale tilstande er et vigtigt element i den Psykolog nyt

7 Figur 2. Samspil imellem selv/affektregulering, mentaliseringsevne, identitetsfunktion Affektregulering (selvreguleringsevne) Mentaliseringsevne (processuel færdighed) Identitetsfunktion (integration af jeg-identitet, indre objektrelationer) menneskelige psykologi. Mentaliseringsevnen medvirker til at integrere forskellige mentale- og jeg-tilstande og få dem til at fremstå som meningsfuldt forbundet. Når man kan mentalisere, kan man træde lidt på afstand af og gøre sig nogle tanker om, hvorfor man i forskellige sammenhænge reagerer, som man gør. Desuden kan man skabe mere eller mindre dækkende fortolkninger af, hvorfor man reagerer forskelligt i forskellige sammenhænge at man reagerer forskelligt, når man er sammen med nære venner, familie, fjerne bekendte, og at man ikke reagerer på samme måde, når man er bange eller urolig, som når man føler sig tryg og har mentalt overskud etc. En veludviklet og stabil mentaliseringsevne sætter én i stand til at håndtere, at man har forskellige sociale roller, forskellig social status og forskellige sociale identiteter i forskellige kontekster. Disse narrativer eller fortolkninger af sig selv og sin egen adfærd får det til at fremstå meningsfuldt, at man agerer forskelligt i forskellige sammenhænge, og at omgivelserne i nogle tilfælde reagerer forskelligt på selvet i forskellige sammenhænge. Samtidig er en sådan selvforståelse med til at give en oplevelse af, at man har et vist mål af kontrol over sin egen adfærd og sit eget liv. Endelig er mentaliseringsevnen intimt forbundet med evnen til at kontrollere følelsesmæssige og andre reaktioner. Samlet set er der altså en tæt forbindelse imellem evnen til selv-/affektregulering, mentaliseringsevne og identitetsfunktion (graden af stabilitet og integration af identiteten). Identitet og agens Som nævnt kan oplevelsen af sig selv som en kompetent aktør i eget liv relateres til den velfungerende identitet, ligesom fornemmelsen af at være et intentionelt subjekt, der har en vis indflydelse på sin umiddelbare omverden og sit eget liv, kan relateres til en veludviklet mentaliseringsevne, herunder evnen til at forstå sin egen adfærd som meningsfuldt forbundet med indre mentale tilstande, sin personlige historie, individuelle karakteristika etc. Omvendt kan impulsiv adfærd undergrave oplevelsen af selvet som en autonom og kompetent aktør i eget liv. BPDpatienten, der igen og igen kommer i situationer, hvor hans adfærd er dikteret af pludselige indskydelser og en stærk trang til at handle for at håndtere eller slippe væk fra overvældende og forvirrende følelser, kan få en oplevelse af at være fremmedgjort fra sig selv. Impulser udageres straks og ureflekteret, hans reaktioner kommer bag på ham selv; han bliver overrasket eller rystet over, at han igen og igen reagerer på måder, hvor han ikke kan kende sig selv, mister selvkontrollen og handler uoverlagt. For at opretholde sin personlige integritet og en nogenlunde stabil fornemmelse af egen identitet må man være i stand til at undertrykke visse impulser man må have et vist mål af selv- og affektregulering. Som Harvard-filosoffen Christine Korsgaard (17) har argumenteret for, må vi kunne undertrykke visse impulser for at opleve os selv som en samlet person og opretholde vores oplevelse af agens. Identiteten særligt den integrerede jeg-identitet er en del af grundlaget for kohærent ageren i forskellige sammenhænge. Identiteten er med til at regulere og skabe en indre sammenhæng i de valg, vi træffer. Den amerikanske filosof Harry Frankfurt (6, 7) har udfoldet, hvordan det autonomt fungerende menneske kontrollerer sig selv med afsæt i et sæt af sammenhængende, stabile og selvvalgte intentioner og ønsker. Den stabile og velkonsoliderede identitet rummer et sæt af stabile (højere ordens) ønsker om egne ønsker, der dels er grundlag for, at individets ønsker er stabile og forenelige over tid, dels lægger grunden for stabil og autonom adfærd. Den kvindelige misbruger, der beslutter sig for, at hun vil ophøre med sit misbrug, i forbindelse med at hun får et barn fordi hun sætter barnets trivsel og sit ønske om at være en god mor for sit barn højere end sin mulighed for at få tilfredsstillet egne umiddelbare behov vil kunne stabilisere sin identitet, hvis hun formår at holde fast i dette højere ordens ønske om sine egne ønsker og dette ønske i konkrete situationer kan fungere som fundament for en stabil regulering af egen adfærd. Den personlige og følelsesmæssigt forankrede forpligtigelse på langsigtede mål, normer og værdier, som knytter sig til den velfungerende identitet, er grundlag for 24 Psykolog nyt

8 hierarkisering af egne ønsker, identitetselementer etc. og dermed for valg og handlinger, der gennemgående er konsistente over tid og i forskellige kontekster. Omvendt oplever BPD-patienten ofte at have svært ved at kontrollere og se/skabe sammenhæng i sine egne reaktioner. Igen og igen oplever han sig som passiv tilskuer til, hvordan indre eller ydre kræfter styrer ham han føler sig fremmedgjort og magtesløs over for sin egne uhensigtsmæssige reaktioner. En problemstilling, der hænger sammen med forstyrrelser i jeg-identiteten, som betyder, at han mangler de personlighedsstrukturelle forudsætninger for at være autonom aktør i sit eget liv. Som Korsgaard (17) formulerer det, er den autonome handling karakteriseret ved, at den kan henføres til en aktør, der fungerer som en integreret enhed ikke til dele af en aktør eller til kræfter, der udspiller sig i, eller ydre kræfter, som influerer på denne aktør. Behandling af identitetsdiffusion Det seneste Cochraine-review af medicinsk behandling af BPD konkluderer, at medicinsk behandling ikke ser ud til at have effekt på BPD-patientens identitetsdiffusion, og at psykoterapi muligvis er nødvendig for at behandle dette (og andre) centrale elementer i BPD-lidelsen (19). Generelt må man forvente, at terapeutiske interventioner, der bidrager til at integrere patientens jeg-identitet og indre objektrelationer og interventioner, som forbedrer patientens mentaliseringsevne vil forbedre BPD-patientens identitetsfunktion. Mentaliseringsbaseret og overføringsfokuseret psykoterapi søger at stabilisere BPD-patientens selvoplevelse og adfærd, hvad der kan dæmpe patientens identitetsdiffusion. Tilsvarende vil dialektisk adfærdsterapi kunne igangsætte en positiv udvikling af BPD-patientens identitetsfunktion. Relationel psykoterapi (12) fokuserer på netop de gentagne mønstre i interpersonelle samspil, der er baggrund for svære identitetsforstyrrelser. Her skal jeg blot pege på enkelte overordnede terapeutiske strategier, der i lyset af det foregående er hensigtsmæssige ved behandling af svær identitetsdiffusion. Enhver behandling, som forbedrer patientens mentaliseringsevne vil samtidig sætte patienten bedre i stand til at konstruere kohærente og stabile fortællinger om selvet. Via eksplicit italesættelse af sammenhænge mellem på den ene side subjektive oplevelser og mentale tilstande og på den anden side konkret adfærd i specifikke situationer udvikles patientens evne til at forstå sig selv som et intentionelt væsen. Hertil vil enhver forbedring af mentaliseringsevnen øge patientens selv-/affektregulering og impulskontrol og dermed identitetsfunktionen, herunder stabilisere fornemmelsen af egen identitet og den feedback, patienten modtager fra omverdenen (jf. Figur 2), side 24. Forbedring af patientens relationsevne vil øge chancerne for socialt feedback, der kan bidrage til at afgrænse, stabilisere og udvikle patientens identitet. BPD-patientens psykologiske funktion domineres af vedvarende skift mellem forskellige identitetselementer eller jegtilstande, der ikke har kunnet integreres, men vedvarende dissocieres og evakueres. Hvert af disse identitetselementer Psykolog nyt

9 rummer deres egen opfattelse af selv og andre ( mig og ikke-mig ) og sandhed om virkeligheden og er forbundet med bestemte erindringer, følelsesmæssige tilstande, reaktionsmønstre, organisering af tænkningen etc. Det er således en central terapeutisk opgave at hjælpe patienten til bedre at kunne rumme og se på de forskellige elementer i sin identitet samt de vedvarende skift mellem disse. Pa tientens identitetselementer og selv-tilstande skal italesættes og valideres på deres egne præmisser. Samtidig skal man undgå at signalere, at bestemte dele af patienten er entydigt sunde og sande, mens andre er patologiske, uønskede, uforståelige etc. Som behandler skal man være åben over for alle dele af patientens identitet, ikke kun for de mest tiltalende eller normale. Ved at signalere, at alle dele af patientens identitet er potentielt forståelige og udtryk for patientens forsøg på at beskytte sig selv, få tilfredsstillet grundlæggende behov etc., øges patientens evne til at rumme og acceptere disse som dele af sig selv. I takt med at patienten bliver bedre i stand til at rumme hidtil evakuerede identitetselementer ( ikke-mig ), bliver det muligt at etablere en dialog og bygge bro mellem identitetselementer, der hidtil har været uforenelige. Der er dele af dig som har svært ved at tale sammen men på skift dominerer, hvordan du oplever dig selv og verden omkring dig, mens du samtidig har en oplevelse af, at alle andre måder at se dig selv og verden på er helt forkerte, mindreværdige og foragtelige. Det er vores opgave at få disse dele af dig til at tale og arbejde bedre sammen, så du kan blive mindre forvirret og få større tillid til dine egne fornemmelser. BPD-patienten skal føle sig forstået, før han kan forstå sig selv mere komplekse sammenkædninger af patientens aktuelle vanskeligheder og historie bliver først meningsfulde, når han har opbygget en stabil indrepsykisk struktur, et indrepsykisk rum og en mentaliseringsevne, der er så robust, at han kan rumme, ordne og fordøje sådanne mere komplekse interventioner. Derfor skal terapeuten validere patientens subjektive oplevelser, grænser og behov samt rette den fælles opmærksomhed mod patientens aktuelle oplevelser, adfærd og bagvedliggende mentale tilstande i det terapeutiske rum. Terapeutens feedback på patienten i det terapeutiske rum skal så vidt muligt være stabil, kohærent og dermed give patienten mulighed for korrektive erfaringer. En sådan stabil feedback og kongruent spejling af patienten forudsætter, at terapeuten kan se ind bag patientens ofte ustabile adfærd og modstår fristelsen til at svinge med patienten; at terapeuten kan spejle følelser og andre mentale tilstande bag patientens symptomadfærd frem for at handle på disse. Særligt i den første, ofte lange fase af behandlingen skal terapeuten ikke primært afdække mening, men understøtte patientens mulighed for at opleve mening og sammenhæng, blandt andet via markeret (klar dig/mig-adskillelse) og kongruent (overensstemmelse med patientens konstitutionelle selv og subjektive oplevelse) spejling. Empatiske, støttende, validerende og klarificerende interventioner går altid forud for eventuelle mere udforskende og fortolkende interventioner, uden at de på nogen måde udelukker hinanden. Endelig kan terapeuten katalysere udviklingen af patientens jeg-identitet via integrerende interventioner. Integrerende interventioner er karakteriseret ved, at de bidrager til at skabe en oplevelse af meningsfuld sammenhæng imellem forskellige elementer af samme oplevelse Når du oplevede, at jeg ignorerede, hvad du sagde, kan jeg godt forstå, du blev vred på mig og identitetselementer Det lyder, som om du kan falde til ro og ikke er så fyldt af vrede, når du er alene med din søn. Men jeg får også det indtryk, at du nogle gange bliver forvirret og overvældet af vrede, når du er sammen med din kæreste samt imellem tidsmæssigt adskilte, men forbundne oplevelser Sidste gang talte vi om, hvordan du har svært ved at stole på din kærestes løfter og lige nu har du svært ved at stole på mig. Carsten René Jørgensen, ph.d., er professor mso i klinisk psykologi ved Psykologisk Institut, Aarhus Universitet litteratur 1. Bateman, A. & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for the Borderline-personality Disorder: Mentalization Based Treatment. Oxford: Oxford University Press. 2. Bauman, Z. (2004). Identity. London: Polity Press. 3. Blais, M.A. (1997). Clinicians Ratings of the Five-Factor Model of Personality and the DSM-IV Personality Disorders. Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 185, s Clarkin, J.F., Hull, J.W. & Hurt, S.W. (1993b). Factor Structure of Borderline-personality Disorder Criteria. Journal of Personality Disorders, vol. 7, s Psykolog nyt

10 5. Fossati, A., Maffei, C., Bagnato, M., Donati, D., Namia, C. & Novella, L. (1999b). Latent Structure Analysis of DSM-IV Borderline-personality Disorder Criteria. Comprehensive Psychiatry, vol. 40, s Frankfurt, H.G. (1988). The Importance of What we Care About. Cambridge: Cambridge University Press. 7. Frankfurt, H.G. (1999). Necessity, Volition, and Love. Cambridge: Cambridge University Press. 8. Jones, B., Heard, H., Startup, M., Swales, M., Williams, J.M.G. & Jones, R.S.P. (1999). Autobiographical Memory and Dissociation in Borderline Personality Disorder. Psychological Medicine, vol. 29, s Jørgensen, C.R. (2002). Psykologien i senmoderniteten. København: Hans Reitzels Forlag. 10. Jørgensen, C.R. (2006). Disturbed sense of identity in borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, vol. 20, s Jørgensen. C.R. (2008). Identitet. Psykologiske og kulturanalytiske perspektiver. København: Hans Reitzels Forlag. 12. Jørgensen, C.R. (2009). Personlighedsforstyrrelser. Moderne relationel forståelse og behandling af borderlinelidelser. 2. udg. København: Hans Reitzels Forlag 13. Jørgensen, C.R. (2009). Identity style in patients with borderline personality disorder and normal controls. Journal of Personality Disorders, vol. 23, s Jørgensen, C.R., Kjølbye, M., Freund, C., Bøye, R., Jordet, H. (2009). Level of Functioning in Patients with Borderline Personality Disorder. The Risskov-I study. Nordic Psychology, vol. 61, s Jørgensen, C.R. (2010). Invited essay: Identity and borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, vol. 24 (in press). 16. Kirkpatrick, T., Joyce, E., Milton, J., Duggan, C., Tyrer, P. & Rogers, R.D. (2007). Altered Memory and Affective Stability in Prisoners Assessed for Dangerous and Severe Personality Disorder. British Journal of Psychiatry, vol. 190 (suppl. 49), s Korsgaard, C. (2009). Self-Constitution. New York: Oxford University Press. 18. Kurtz, J.E. & Morey, L.C. (1999). Verbal Memory Dysfunction in Depressed Outpatients with and without Borderline Personality Disorder. Journal of Psychopathology and Behavior Assessment, vol. 21, s Lieb, K., Völlm, B., Rücker, G., Timmer, A. & Stoffers, J.M. (2010). Pharmacotherapy for Borderline Personality Disorder: Cochraine Systematic Review of Randomised Trial. British Journal of Psychiatry, vol. 196, s Modestin, J., Obersin, B. & Erni, T. (1998). Identity Disturbance in Personality Disorders. Comprehensive Psychiatry, vol. 39, s Paris, J. (1996). Social Factors in the Personality Disorders. A Biopsychological Approach to Etiology and Treatment. Cambridge: Cambridge University Press. 22. Paris, J. (2003). Personality Disorders over Time: Precursors, Course and Outcome. Washington: American Psychiatric Publishing. 23. Pfohl, B., Zimmerman, M. & Stangl, D. (1986). DSM-III Personality Disorders: Diagnostic Overlap and Internal Consistency of Individual DSM-III Criteria. Comprehensive Psychiatry, vol. 27, s Rosa, H. (2005). Beschleunigung. Die Veränderung der Zeit-Strukruren in der Moderne. Frankfurt am Main: Suhrkamp Verlag. 25. Rosa, H. (2009). Kritik der Zeitverhältnisse. Besleunigung und Entfremdung als Schlüsselbegriffe der Sozialkritik. In: Jaeggi, R. & Wesche, T. (Hrsg.). Was ist Kritik? Frankfurt am Main: Suhrkamp Verlag, s Sanislow, C.A., Grilo, C.M. & McGlashan, T.H. (2000). Factor Analysis of the DSM-III-R Borderline-personality Disorder Criteria in Psychiatric Inpatients. American Journal of Psychiatry, vol. 157, s Sanislow, C.A., Grilo, C.M., Morey, L.C., Bender, D.S., Skodol, A.E., Gunderson, J.G., Shea, M.T., Stout, R.L., Zanarini, M.C. & McGlashan, T.H. (2002). Confirmatory Factor Analysis of DSM-IV Criteria for Borderline Personality Disorder. Findings From the Collaboratory Longitudinal Personality Disorders Study. American Journal of Psychiatry, vol. 159, s Seres, I., Unoka, Z., Bodi, N., Aspan, N. & Keri, S. (2009). The Neuropsychology of Borderline Personality Disorder: Relationship with Clinical Dimensions and Comparison with other Personality Disorders. Journal of Personality Disorders, vol. 23, s Startup, M., Heard, H., Swales, M., Jones, B., Williams J.M.G. & Jones, R.S.P. (2001). Autobiographical Memory and Parasuicide in Borderline Personality Disorder. British Journal of Clinical Psychology, vol. 40, s Torgersen, S. (2005). Epidemiology. In: Oldham, JM., Skodol, A.E. & Bender, D.S. (eds.). Textbook of Personality Disorders. Washington: American Psychiatric Publishing, s Teksten er en forkortet udgave af forfatterens tiltrædelsesforelæsning afholdt ved Psykologisk Institut, Aarhus Universitet, 12. marts Psykolog nyt