Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Transkript

1 GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til Fra har ansatte, der arbejder med sundhedsfaglig virksomhed i kommunen, arbejdet med at rapportere utilsigtede hændelser og læring af hændelserne i henhold til Lov om udvidet Patientsikkerhed (L82, lov nr. 288 af 15. april 2009). Baggrund På møde , Punkt 100, besluttede Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget udmøntning i kommunen af Lov om udvidet patientsikkerhedsordning (L82, lov nr. 288 af 15. april 2009), som trådte i kraft Med loven blev ikke kun sygehussektoren, men også den kommunale sundhedssektor, praksissektoren, det præhospitale område og apotekerne omfattet af ordningen. Loven skal sikre, at personale der arbejder med sundhedsfaglige ydelser, systematisk rapporterer utilsigtede hændelser i den enkelte sektor og i overgangen mellem sektorerne med henblik på en systematisk læring og kvalitetssikring, så gentagelser kan forebygges og sikkerheden for borgerne forbedres. Derudover kan borgersikkerhedsarbejdet også udføres proaktivt således, at erfaringer anvendes til at forudse, hvad den næste utilsigtede hændelse kunne blive og forebygge den. Organisation Arbejdet med rapportering og læring i kommunen er organiseret med en central risikomanager/initialmodtager, som er primær kontaktperson til Patientombuddet, og en risikomanager for Trænings- og Plejeafdelingen, Psykiatri- og Handicapafdelingen, Børne- og Kulturforvaltningen og Sundheds- og Rehabiliteringsafdelingen. Derudover er lokalt udpeget, der arbejder med rapporteringen og læringen relateret til utilsigtede hændelser. Med udgangspunkt i tillægsaftalen til Sundhedsaftalen har Samordningsudvalget etableret et samarbejdsforum af risikomanagerne fra Herlev Hospital og klyngekommunerne om opfølgning på utilsigtede hændelser, som finder sted i sektorovergange. Derved benyttes rapportering af utilsigtede hændelser til læring og kvalificering af borgerforløb på tværs af sektorer. Derudover har risikomanagerne etableret et kommunalt forum for sparring og videndeling mellem klyngekommunerne: Ballerup, Egedal, Furesø, Gladsaxe, Herlev og Rødovre kommuner. Indrapportering af utilsigtede hændelser (UTH) En utilsigtet hændelse er en hændelse eller fejl, som er skadevoldende for borgeren eller kunne have været det, hvis den ikke var blevet afværget. 1 I den kommunale sundhedssektor skal rapporteres utilsigtede hændelser i forbindelse med: Medicinering Sektorovergange Infektioner Borgeruheld De utilsigtede hændelser skal indberettes uanset konsekvens for borgere 2. Alvorlighedsgraden skal klassificeres i fastsat skala. J. nr.

2 Alle ansatte, der arbejder med sundhedsfaglig virksomhed 3, skal rapportere hændelser, som de bliver opmærksomme på, dvs. både utilsigtede hændelser, de selv kommer til at foretage, og hændelser andre har forårsaget. I kommunal sammenhæng omhandler rapporteringen indsatser indenfor sundhedspleje, tandpleje, hjemmesygepleje, genoptræning samt al delegeret sundhedsfaglig virksomhed, f.eks. medicinadministration i sociale tilbud 4. Det har ingen betydning om ydelsen i kommunen er leveret efter Sundhedsloven 5. Hændelserne rapporteres, hvor de opdages, f.eks. vil sundhedspersonale i kommunerne, som har kontakt til borgerne i det daglige, kunne blive opmærksomme på utilsigtede hændelser ved sektorovergang, som er sket på hospitalet eller hos den praktiserende læge. Oplysninger om enkeltpersoner, der indgår i en rapporteret utilsigtet hændelse er fortrolige. Utilsigtede hændelser kan rapporteres anonymt, og en rapporterende person kan ikke underkastet sanktioner som følge af sin rapportering 6. Når rapporterne går videre til den nationale database er de anonymiserede både i forhold til borger- og rapportøroplysninger. Fra giver loven mulighed for, at borgere og deres pårørende også kan rapportere utilsigtede hændelser 7. På baggrund af materiale fra Patientombuddet har Gladsaxe udarbejdet en informationspjece til borgere og pårørende, der beskriver muligheden for at rapportere i en kommunal kontekst. Læring og kvalitetssikring Loven har fokus på borgerens sikkerhed i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed og giver et redskab til at arbejde systematisk med kvalitetssikring på det område. En væsentlig udfordring i arbejdet med utilsigtede hændelser er at etablere en lærende organisation, som fremmer at personalet er opmærksomt på utilsigtede hændelser og finder det meningsfuldt og har tillid til at rapporterer dem, samt at der finder en læring og kvalitetssikring sted lokalt med udgangspunkt i rapporteringerne. Status på utilsigtede hændelser i Gladsaxe Kommune Alle fire risikomanagers er blevet uddannet gennem Dansk Selskab for Patientsikkerhed 8. Det nationale rapporteringssystem blev iværksat i september 2010, og er fortsat under udvikling. Tal for rapporteringer i Gladsaxe Kommune ( ) rapporteringer af utilsigtede hændelser 1. kvartal rapporteringer af utilsigtede hændelser 2. kvartal rapporteringer af utilsigtede hændelser 3. kvartal rapporteringer af utilsigtede hændelser 4. kvartal rapporteringer af utilsigtede hændelser Gladsaxe Kommune har fået en hurtig og succesfuld start på implementering af loven. Følgende overordnede faktorer vurderes at have medvirket: Gladsaxe Kommune har haft mulighed for at implementere det elektroniske og nationale rapporteringssystem Organisationen med risikomanagere på de væsentlige fagområder har givet troværdighed og vedholdenhed i formidling af intentionen bag rapportering af utilsigtede hændelser Ledelsesopbakning både centralt og lokalt til at benytte rapporteringerne som en mulighed for læring og kvalitetssikring, og ikke kontrol J. nr. 2

3 Kommunens risikomanagere er uddannet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed og indgår i interne og eksterne netværk ne har understøttet den systematiske rapportering og læringsproces ved at være i løbende dialog med ledelse og personale, bl.a. i form af systematisk ledelsesinformation, respons på rapporteringerne i form af kvalitetssikring af rapporterne og brug af analysemetoder. ne følger løbende op på personalets uddannelse, hvor der bliver informeret om udvikling af databasen og undervist i kvalitetsudvikling af arbejdet med en lærende kultur. J. nr. 3

4 Bilag a Organisation omkring rapportering og læring i kommunen 4. Den lokale tovholder/ressourceperson er tovholder på analysen. Ved utilsigtede hændelser i sektorovergange deltager relevante repræsentanter for hospital og praktiserende læger. Initialmodtager/superbruger Kontaktperson til Patientombuddet Børne- og Kulturforvaltningen Trænings- og Plejeafdelingen Psykiatri- og Handicapafdelingen Sundheds- og Rehabiliteringsafdelingen Rapportering af utilsigtede hændelser er forankret i Sundheds- og Rehabiliteringsafdelingen under sundhedschefen. en i Sundheds- og Rehabiliteringsafdelingen varetager funktionen som initialmodtager. Hvert af de relevante fagområder i kommunen har udnævnt en risikomanager. Sagsforløb (Se diagram på side 5) 1. Personale på hændelsesstedet rapporterer en hændelse i rapporteringssystemet 2. Den udfyldte rapport sendes i systemet til initialmodtageren, som sikrer at rapporteringen er korrekt udfyldt og sender den til risikomanageren for det pågældende område 3. en vurderer i samarbejde med hændelsesstedet alt efter hændelsestype og alvorlighedsgrad, om der f.eks. skal udarbejdes en hændelsesanalyse. 5. en anonymiserer og klassificerer (hændelsestype) rapporteringen og sender den videre til Patientombuddet, hvor rapporten indgår i den nationale database J. nr. 4

5 Sagsforløb - diagram over rapportering af utilsigtede hændelser Medarbejder på hændelsesstedet rapporterer UTH i rapporteringssystemet Initialmodtager modtager rapport Rapportering afvises en i den relevante afdeling modtager rapporten Rapporten registreres UTH analyseres i samarbejde med tovholder/ ressourceperson på hændelsesstedet Rapporten anonymiseres og afsluttes af risikomanager Rapporten indgår i den nationale database hos Patientombuddet J. nr. 5

6 Noter 1 Sundhedsloven 198, stk. 4: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. 2 Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. til Patientombuddets bekendtgørelse nr. 1 af 3.januar 2011, pkt Sundhedsloven 6: Ved sundhedspersoner forstås personer, der er autoriserede i henhold til særlig lovgivning til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar. 4 KL: Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde, 2. marts KL: Afgrænsning af utilsigtede hændelser i kommunerne, 5. januar Følgende områder er ikke omfattet af indrapportering: Utilsigtede hændelser som opstår i forbindelse med personlig pleje eller ADL (Almindelig Daglig Levevis, dvs. praktiskhjælp) og utilsigtede hændelser som opstår i dag-, fritids- og klubtilbud m.v. til børn og unge samt utilsigtede hændelser i forbindelse med plejefamilier og skolelærere der varetager medicingivning til børn, da der er tale om selvadministration. 6 Sundhedsloven 200 og Sundhedsloven 198 J. nr. 6