chvpe Side Patientsikkerhed
|
|
- Rikke Ravn
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 chvpe Side Patientsikkerhed Kære kontaktperson. Året tema er kommunikation og dokumentation. Se hvad der egentlig gælder i forhold til sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation på intranettet under patientsikkerhed i Odsherred sundhedsfaglige retningslinjer. Hvordan vil du i 2013 arbejde med Patientsikkerhed? Jeg kan kun anbefale at man indarbejder patientsikkerhed i resultataftaler og strategiplaner. Det er i det gode samarbejde mellem medarbejder og leder at patientsikkerhedsarbejdet får rum til udfoldelse. Sæt et mål for 2013 sammen. Hvor vil i hen med jeres fælles indsats? Tal om det på jeres personalemøder. Patientsikkerheds arbejdet er udbygget ved centersygeplejerskerne på plejecentrene er oprettet som decentratesagsbehandlere. De har sidste år haft 372 indrapporteringer og arbejdet meget målrettet med den lokale læring. En decentralsagsbehandler arbejder med hændelses analyser og lokal læring. De har selv adgang til egne uth i DPSD og kan arbejde og dokumenterer deres patientsikkerheds arbejde her. Risikomanageren understøtter de decentrale sagsbehandlere, udføre hændelses analyser, kerneårsagsanalysere og aggregeret analyser. Arbejder med at identificerer potentielle patientsikkerhedsproblemer. Begge parter arbejder med struktur, metode og kvalitet. Det første trin i patientsikkerhedsarbejdet er at identificerer og ind rapportere uth. Det næste trin er at analysere uth. Det tredje trin er struktur. Struktur på arbejdsgange (retningslinjer /procedure). Dog løser det ikke strukturelle problemer, hvor der i forvejen er struktur, at lægge endnu mere struktur nedover. Månedens UTH Kerneårsags analyse på apoplexia og diabetes Case 1 En borger med diabetes har over en periode bs der ofte svinger mellem 1,2 mmol/l og 26 mmol/l. SSA giver forkert insulin en enkelt gang. Borgeren bliver i hvert tilfælde tilset af en SSA og en enkelt gang eller to, en sygeplejerske. Der har været kontakt til lægen flere gange i forløbet. Der handles hver gang i den akutte fase på bs udsvinget. Borgeren får senere konstateret svær cancer, hvilket kunne have været årsagen til de svingende bs.
2 chvpe Side Case 2 En borger med en svær alkohol problematik er i en periode meget svimmel. Borgeren bliver mere og mere sengeliggende. Der er kraftnedsættelse i den ene side og borgeren bliver til sidst ukontakt bar og indlægges akut. Borgeren får konstateret apoplexia og dør på sygehus. Lægen er flere gange i forløbet kontaktet, der har været sygeplejerske og plejen er øget overfor borgeren. Proces: - Gennemlæsning af de to journaler, læse uddragende af journalerne og de indrapportede uth - Gennemgang vhj a analyseproces kerneårsagsanalyse UTH i CASE 1 diabetes Mangler biomedicinsk årsagsforklaring på svingende bs UTH icase 2 Apoplexia Mangler biomedicinsk årsagsforklaring på fald og de obs man gør sig efterfølgende Forkert insulin type - lægen bliver ikke orienteret pårørendes udsagn om medicinen står ureflekterede hen lægen glider af på opgaven Fortsat i SSA regi trods spl udmelding om noget andet alkohol - fordommen. Alle symptomer begrundes med alkohol Ægtefælle har ansvaret, hvor han ikke magter det. en nå ja holdning
3 chvpe Side kommunikation Vi kender patienten for godt, så vi forlader os på hukommelsen Vi tror vi kan huske data vedr. patienten Der kan være tvivl om vi har den rette information tl den rette tid. Patienten sløjer af- uden diagnose. Dette er ikke en sundhedsfaglig klinisk observation. At sløje af kan ikke accepteres uden diagnose. Man undre sig men andre kender situationen og så har man tillid til deres viden - ureflekteret. Der er ingen langsigtet planer Der bliver handlet på det akutte problem Ingen daglige observationer. Der mangler en del dokumentation af kliniske observationer Svært at danne sig overblik i journalen Ingen tydelig ansvarsfordeling opgaveen tages til sygepleje gruppen men der sker aldring oplæring og uddannelse Der er ikke systematisk konference af denne type patienter Der er borgermøder,plejemæssige sparringer alm sparring med sygeplejersken Der er oplæringer af SSH Der er ingen systematisk oplærings systemer, systematikker eller kontrol af læringen Arbejdes miljø Tidspress - Man handler ureflekteret på det man bliver bedt om øget press - flere borgere sommerferie ferieafløsere - Det var primært fast personale som var i centret af situationen Procdure og retningslinjer Det må anses som en positiv kvalitet at være faglig stædig Der er ikke skriftlige vejledninger til hvornår går en patient tilbage til sygeplejersken Anbefalinger At skabe rum for at blive bedre til at lave kortsigtede og langsigtede planer Borgermøder, Sygeplejerske-SSAmøder Oprette focus områder i journalen undervisning af resten af sygepleje gruppen og SSAerne i pleje Observation -Handling- dokumentation undervisning og anskaffelse af observationshjulet til at sikre at der er observeret hele vejen rundt og til brug ved dokumentation og kommunikation Udarbejdet i samarbejde med medarbejdere, teamleder, afdelingsledere og risikomanager.
4 chvpe Side Du kan her se, om du skulle have en afdeling under dig eller er kontaktperson i en afdeling/i et team, som har en udfordring med at indrapporter. Kumuleret oprettede sager i Odsherred 2012 Fordelt på location. Første succes kriterium er at få antal op. Da det at få øje på de utilsigtede hændelser handler om egen evne til at se kritisk på egen praksis. Dernæst kommer udfordringerne i form af hvordan der drages læring af disse situationer. Se i øvrigt under intranet pinden Patientsikkerhed i Odsherred Indsatser for 2013 Der er stadig nogle afdelinger, som skal arbejde med at få antal indrapporteringer op. Jeg vil selvfølgelig gerne være behjælpelig med undervisning, det kan godt være tænkt bredt. F eks skal Siriusparkens medarbejdere i IT-lokalet for at øve brugen af indrapporteringsmodulet. Emner for 2013 vil overordnet handle om patientsikker dokumentation og kommunikation. Man kan og skal arbejde patientsikkert lokalt. Men kan også koble sig på emnerne og lægge indsatsen i samarbejde med mig. Der vil være undervisning i nedenstående emner, hvor man kan tilmelde sine medarbejdere og sig selv.
5 chvpe Side Patientsikker dokumentation og kommunikation Fælles undervisning i patientsikkerhed Medicin håndtering - udfordringerne ved patientsikker medicin kl Rådhusets kursuslokale o Fokus på kommunikation og dokumentation vedr medicin. o Fokus på rapport fra patientombuddet; Medicin på plejecentre Patientuheld fald - Den tværfaglige indsats i fald forebyggelse kl Rådhusets kursuslokale Infektioner i primær sektor - Personale som smittespreder eller smittebarrier kl åbent kl Der kan byde ind med et emne. Alle som er involveret/intresseret i patientsikkerhed er velkomne. Vær sød at tilmelde pr mail 3 dage inden chvpe@odsherred.dk Tværsektorielle infektioner Tværsnitsundersøgelse på plejecentre i samarbejde med SSI. April/Maj 2013 o Marts/april undervisning af kontaktpersoner i udførelsen af tværsnitsundersøgelsen Med venlig hilsen Christine Vammen Kvalitets- og udviklingskonsulent Fag center Myndighed og Pleje Risikomanager Odsherred kommune Sygeplejerske ODSHERRED KOMMUNE I NYVEJ 22 I 4573 HØJBYI chvpe@odsherred.dk I
chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2012 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. Vi er en arbejdsgruppe fra Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe*, som arbejder med at forbedre patientsikkerheden
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs merePatientsikkerhedsordningen
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhed 2016
Patientsikkerheden understøttes ved indsamling og analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser og dermed skabes den systematisk læring, både i sundhedsvæsnets sektor og dels i sektorovergange.
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhed 2018
Patientsikkerheden understøttes ved indsamling, analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser. Dermed skabes en systematisk læring, dels i sundhedsvæsnets sektorer og dels i sektorovergange.
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs mereHospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen
Læs merePatientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser
Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets
Læs mereUtilsigtede hændelser Arbejdsgange
Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs merePatientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune
Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs mereOrganisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012
Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet
Læs mereFeedback fra læringsbesøget på Rebus den 11. aug. 2014
Feedback fra læringsbesøget på Rebus den 11. aug. 2014 Sundhedsfremme, forebyggelse og skadesreduktion Det er læringskonsulenternes vurdering, at der er et stort fokus på sundhedsfremme, forebyggelse og
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhed 2017
Patientsikkerheden understøttes ved indsamling, analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser. Dermed skabes en systematisk læring, dels i sundhedsvæsnets sektorer og dels i sektorovergange.
Læs mereOpfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse
Læs mereKvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn
Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn v. Kirstine Markvorsen Borgersikkerhed Med fokus på Status, struktur, samarbejde og systematik Embedslægetilsyn Lov Ifølge sloven 219, stk. 1 og
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs merePrimærsektorkonference
Primærsektorkonference Den 2. november 2017 Maya Damgaard Larsen Sygeplejerske Cand.scient.san.publ Kvalitetskonsulent og risikomanager Kvalitet og Borgersikkerhed Hvordan arbejder vi med tværsektorielle
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs merePatientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør
Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør Område og mulige spørgsmål Referencer Notater Patientsikkerhed organisering
Læs mereLæringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab
Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle
Læs mereNational klinisk retningslinje
National klinisk retningslinje Klinisk retningslinje vedrørende tidlig identificering af palliative behov hos borgere>65 år med livstruende sygdom (KOL, kræft og/eller hjertesvigt)som bor i eget hjem Samarbejde
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereFælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager
Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet
Læs mereBydækkende netværk for uddannelsesansvarlige. / 30. november 2017
Bydækkende netværk for uddannelsesansvarlige / 30. november 2017 Dagens program 09.00: Velkommen 09.15: Hvad skal fremtidens medarbejder kunne og hvordan påvirker det arbejdet med uddannelse? 10.00: Pause
Læs mereTryksår- fra uundgåelig sengelejekomplikationer til forebyggelig skader på plejecentre og i hjemmeplejen Kl. 11.00-12.30 og 13.30-15.
Tryksår- fra uundgåelig sengelejekomplikationer til forebyggelig skader på plejecentre og i hjemmeplejen Kl. 11.00-12.30 og 13.30-15.00 Ved Lone Kelm, Marlene Malling, Henriette Hansen Introduktion til
Læs merePatientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune
Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Temadag for ledere i primærsektoren Charlotte Dorph Lyng Risikomanager og Projektleder Lyngby-Taarbæk Kommune Ca. 1300 ansatte, der arbejder med UTH 5 Plejecentre
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereSundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen
Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade
Læs merePatientsikkerhed i kommunerne. Jeanette Hjermind cand.cur risikomanager,plejecenterleder
Patientsikkerhed i kommunerne Indhold Hvorfor arbejde struktureret med at forbedre patientsikkerheden hvor udgangspunktet også er de utilsigtede hændelser Hvordan opbygge en moden sikkerhedskultur Hvordan
Læs mereEr ledelsen på de psykiatriske afdelinger bekendt med temarapporten: selvmordsforsøg under indlæggelse. i rapporten implementeret?
Er ledelsen på de psykiatriske afdelinger bekendt med temarapporten: Selvmord og selvmordsforsøg under indlæggelse og er anbefalingerne i rapporten implementeret? Sundhedsstyrelsen, august 2008 Er ledelsen
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs mereSUOC - Team Sundhed og Udvikling 28. februar 2018
NOTAT SUOC - Team Sundhed og Udvikling 28. februar 2018 M-sag ÆSU april 2018 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 i Din Fleksible Service (DFS) På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om
Læs mereTilsynsrapport vedrørende kommunalt tilsyn med Lille Birkholm Center 2016
Tilsynsrapport vedrørende kommunalt tilsyn med Lille Birkholm Center 2016 Center for Omsorg og Sundhed Februar 2017 1 Generelt om tilsynet Tilsynet består af to besøg. Et besøg, hvor der foretages et generelt
Læs merePatientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P
Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet
Læs mereUTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Læs mereLEDELSE AF FORBEDRINGSARBEJDE
LEDELSE AF FORBEDRINGSARBEJDE SOM EN NATURLIG DEL AF DEN DAGLIGE DRIFT UKK Karina Kilde Afdelingssygeplejerske Elin S. Merklin Akutklinikken NOH Frederikssund BAGGRUND Tiden efter fusionen: Personalemæssigt
Læs mereBrobyggerordningen mellem Esbjerg Kommune og FAM-SVS
Brobyggerordningen mellem Esbjerg Kommune og FAM-SVS Vision: DANMARKS BEDSTE OVERGANG starter i Esbjerg Denne fælles akutte indsats skal medvirke til at: Skabe sammenhængende pleje og behandlingsforløb
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereNYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:
JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets
Læs mereStyrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne
Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Dansk Sygeplejeråd Redaktion: Dansk Sygeplejeråd Foto: Lizette Kabré Layout: Dansk Sygeplejeråd 2 forord
Læs mereCenter for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser
Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle
Læs mereVedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser
Center for Sundhed POLITIKERSPØRGSMÅL Direkte 38665369 Journal-nr.: 19016080 Dato: 20. marts 2019 Spørgsmål nr.: 028-19 Dato: 4. marts 2019 Stillet af: Jacob Rosenberg (I) Besvarelse udsendt den 20. marts
Læs mereErfaringer med organisationstilsyn. Tilsynsbesøg 2017 udvalgte data
Erfaringer med organisationstilsyn Tilsynsbesøg 2017 udvalgte data Organisations tilsyn i 2017 hvor Sygehuse Almen praksis Hjemmepleje/hjemmesygepleje og plejehjem Akuttilbud i kommunerne Bosteder Tandlæger
Læs mereHvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?
Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering
Læs mereLS 9 - maj 2018 Team Kastanjehaven Frederiksberg kommune
LS 9 - maj 2018 Team Kastanjehaven Frederiksberg kommune Præsentation af Kastanjehaven Hvem er vi med i dag? Helene Maria Hansen spl., Henriette Frank Nielsen ssa., Rebekka Salquist ssa. og Mette Pedersen-Bjergaard
Læs mereKonferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk
Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere
Læs mereJob- og personprofil for sygeplejerske i akutteam i Assens Kommune
Job- og personprofil for sygeplejerske i akutteam i Assens Kommune Assens Kommune som arbejdsplads Assens Kommunes personalepolitik hviler på værdierne respekt, åbenhed, udvikling, arbejdsglæde og ordentlighed.
Læs mereForebyggelse og samarbejde. Akut udkørende besøg Triage
Forebyggelse og samarbejde Akut udkørende besøg Triage Akutuddannelse og den akut udkørende funktion Sygeplejen Aalborg Kommune Baggrund Puljemidler fra Den Nationale Handleplan for Den Ældre Medicinske
Læs merePatientsikkerhed i akutmodtagelsen
Patientsikkerhed i akutmodtagelsen Design-EM konference 20. marts 2018 Anne-Marie Vangsted, direktør i Styrelsen for Patientsikkerhed Agenda Hvem er Styrelsen for Patientsikkerhed, og hvad er vores opgaver?
Læs mereCURA ARBEJDSGANG VEJLEDNING TIL JOURNALOPTAGELSE TIL SUL- YDELSER
Odsherred Kommune CURA ARBEJDSGANG VEJLEDNING TIL JOURNALOPTAGELSE TIL SUL- YDELSER Indhold Hvem skal arbejde med dette i Cura... 3 Hvad skal udføres i Cura... 3 Stamdata... 3 Medicin... 5 Helbredstilstande...
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal
Læs mereDet tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014
Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.
Læs mere"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser
"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede
Læs mereGennemgang af UTH ere Parallelsession. Simon Feldbæk Peitersen Anne Otto Hansen
Gennemgang af UTH ere Parallelsession Simon Feldbæk Peitersen Anne Otto Hansen Parallelsessioner 13.40 14.40 Formål: At blive introduceret til nogle af de analysemetoder I skal arbejde med, således I får
Læs mereÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering
Læs mereSPECIALISEREDE HJEMMESYGEPLEJE TEAM ET TVÆRKOMMUNALT SAMARBEJDE MELLEM REGIONEN, PRAKTISERENDE LÆGER OG KOMMUNERNE
SPECIALISEREDE HJEMMESYGEPLEJE TEAM ET TVÆRKOMMUNALT SAMARBEJDE MELLEM REGIONEN, PRAKTISERENDE LÆGER OG KOMMUNERNE FAKTA OM SHS AKUTTEAM SHS akutteam startede i februar 2015 Åbent alle årets dage fra 7:30-23:00
Læs mereUnder skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.
Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis,
Læs mereUanmeldt plejehjemstilsyn den 12. september 2014 på Friplejehjemmet i Bedsted I forhold til beboerne og pårørende vurderes deres oplevelse af:
Uanmeldt plejehjemstilsyn den 12. september 2014 på Friplejehjemmet i Bedsted I forhold til beboerne og pårørende vurderes deres oplevelse af: Beboerne Synspunkter fra deltagerne Tilsynsførendes bemærkning
Læs merePEG sonder - Ernæringsplan og pleje efter udskrivelse
PEG sonder - Ernæringsplan og pleje efter udskrivelse Lotte Boa Skadhauge Udviklingskoordinator for ernæring, Cand. Cur. Center for Ernæring og Tarmsygdomme. Aalborg Universitetshospital losk@rn.dk INDHOLD
Læs mereSkærmbesøg i hjemmeplejen Læringsforløb for Social- og sundhedselever - Inspirationskatalog
Studieunit Juni 2019 Skærmbesøg i hjemmeplejen Læringsforløb for Social- og sundhedselever - Inspirationskatalog Indhold Introduktion 3 Hvad er skærmbesøg? 3 Hvorfor skærmbesøg i SUF? 3 Hvorfor er skærmbesøg
Læs mereÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2
Læs merePatientsikkerhed og FMK Hotel Scandic, Roskilde Torsdag den 16. april Janet Johannessen
Patientsikkerhed og FMK Hotel Scandic, Roskilde Torsdag den 16. april 2015 Janet Johannessen Hvad er en utilsigtet hændelse? En utilsigtet hændelse er en sundhedsfaglig handling, der ikke går som forventet,
Læs mereMaj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser
Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5
Læs mereHvem er vi og hvor kommer vi fra?
Hvem er vi og hvor kommer vi fra? Anni Kjærgaard Sørensen, Chef for Sygeplejen, Sundhed & Omsorg, Esbjerg Kommune Christian Jørgensen, Ledende Oversygeplejerske, Fælles Akut Modtagelse, Sydvestjysk Sygehus
Læs mereOPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning
OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 20-11-2013 Akkrediteringsstatus: Midlertidig akkreditering 100,00% 97,60% 91,84% 88,24%
Læs merev/ Chef for Sygeplejen Anni Sørensen og Afdelingssygeplejerske, FAM Helle Steenholdt Skovgaard
v/ Chef for Sygeplejen Anni Sørensen og Afdelingssygeplejerske, FAM Helle Steenholdt Skovgaard Brobyggerordningen mellem Esbjerg Kommune og FAM-SVS DANMARKS BEDSTE OVERGANG starter i Esbjerg Denne fælles
Læs mereKvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet
Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider
Læs merePatientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen
Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender
Læs mereKERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE
KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3
Læs mereUanmeldt plejehjemstilsyn d. 24. september 2014 på Stenhøj I forhold til beboerne og pårørende vurderes deres oplevelse af:
Uanmeldt plejehjemstilsyn d. 24. september 2014 på Stenhøj I forhold til beboerne og pårørende vurderes deres oplevelse af: Beboerne Synspunkter fra deltagerne 1) Boligforhold Er næsten lige flyttet ind.
Læs mereÅrsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereSocialpædagogisk Center Næstved
Socialpædagogisk Center Næstved VI HAR 450 BORGERE OG 334 FASTANSATTE HERAF HAR VI MEDICINHÅNDTERING PÅ CA. 250 BORGERE, SAMT ALLE SYGEPLEJEOPGAVER PÅ ALLE BORGERE. Historie: 450 borgere er fordelt på
Læs mereMarts 2017 ÅRSBERETNING 2016 AKUTTEAM KØGE. Køge Kommune
Marts 2017 ÅRSBERETNING 2016 AKUTTEAM KØGE Køge Kommune Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING... 3 1.1 BAGGRUND...3 1.2 AKUTTEAM KØGE...3 2. STYRINGSGRUNDLAG OG IMPLEMENTERING AF AKUTTEAM KØGE... 4 3. DOKUMENTATION...
Læs mereUtilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis
540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,
Læs mereUanmeldt plejehjemstilsyn den 12. september 2014 på Friplejehjemmet i Bedsted I forhold til beboerne og pårørende vurderes deres oplevelse af:
Uanmeldt plejehjemstilsyn den 12. september 2014 på Friplejehjemmet i Bedsted I forhold til beboerne og pårørende vurderes deres oplevelse af: Beboerne Synspunkter fra deltagerne 1) Boligforhold Dejligt
Læs mereTværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater
Allerød Kommune Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Baggrund: Allerød kommune deltager i et samarbejde med fire andre
Læs mereIndsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser
Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne
Læs mereTværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring?
Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring? Birgit Dall Hersland, kvalitetskonsulent og risikomanager, Vejle Kommune & Maya Damgaard Larsen, kvalitetskonsulent
Læs mereResultataftale 2013 for Sygeplejen
Resultataftale 2013 for Sygeplejen Evaluering af resultataftalen og effektmålene for 2012. Vi har i 2012 arbejdet målrettet med præcisering af dokumentation. For at gøre journalen mere overskuelig og ensartet,
Læs merePatientsikkerhedsrunde
Læringssæt 8 PowerPoint præsentation Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Introduktion PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom. Patientsikkerhedsrunde - et
Læs mereÅrsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er
Læs mereAftagerundersøgelse Sygeplejerskeuddannelsen i Vejle
Aftagerundersøgelse Sygeplejerskeuddannelsen UCL - Vejle december 2015 Samlet status Respondenter Procent Ny 0 0,0% Distribueret 4 22,2% Nogen svar 3 16,7% Gennemført 11 61,1% Frafaldet 0 0,0% I alt 18
Læs mereRapport fra Internt Survey november Medicinsk Afdeling, afsnit M1 og tilhørende ambulatorier. Regionshospitalet Holstebro
Rapport fra Internt Survey november 2010 Dato 9. november 2010 Værtsafdeling, afsnit og matrikel Navne på interne surveyere Særlige bemærkning fra surveyet Medicinsk Afdeling, afsnit M1 og tilhørende ambulatorier.
Læs mereSUOC - Team Udvikling 11. marts 2016 Endelig version Bilag til politisk sag ÆSU maj Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn
NOTAT SUOC - Team Udvikling 11. marts 2016 Endelig version Bilag til politisk sag ÆSU maj 2016 Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn Sengeløse Plejecenter 3. november 2015 Sag nr. 14/33092 Dok.nr. 63448-15
Læs mereFrederiksberg Kommune. Sundheds og Omsorgsafdelingen
2016 Frederiksberg Kommune Sundheds og Omsorgsafdelingen UANMELDT KOMMUNALT TILSYN SØNDERVANG NYELANDSVEJ 87 2000 FREDERIKSBERG FORSTANDER LENE WICHMANN [ Tilsynet er aflagt d. 11. og 12. januar 2017 af
Læs mere