21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune"

Transkript

1 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

2 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i Utilsigtede hændelser 2014 Kolding Kommune... 9 Alvorlighedsgrad af utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted Årsag til en utilsigtet hændelse Arbejdet med utilsigtede hændelser i Underudvalg for utilsigtede hændelser Fokusområder til det videre arbejde Referencer

3 Utilsigtede hændelser Den 4. juni 2003 blev Danmark der første land i verden, som lovgav om patientsikkerhed, da Folketinget enstemmigt vedtog Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet, hvis formål er at forebygge, at der sker fejl og skader, kaldet utilsigtede hændelser, når patienter er i kontakt med sundhedsvæsenet. Loven blev udvidet den 1. september 2010, så den nu, udover sygehusvæsenet, også omfatter praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne og det præhospitale område. En utilsigtet hændelse er en episode der sker i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, og omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes borgerens sygdom. Hændelsen kan være både skadevoldende eller potentielt skadevoldende ( nærhændelse ). Formålet med registrering af utilsigtede hændelser er at understøtte og fremme patientsikkerheden ved at skabe systematisk læring. Et af de bærende principper i patientsikkerhedsordningen bygger på forståelsen af, at fejl ikke kan undgås, og at det er menneskeligt at fejle. Derfor er rapporteringssystemet et ikkesanktionerende system, dvs. en rapportering af en utilsigtede hændelse kan ikke udløse nogen form for sanktioner fra arbejdsgiveren, Sundhedsstyrelsen eller domstolene. I stedet skal de rapporterede fejl skal være med til at forebygges fremtidige lignende fejl ved at opstille sikkerhedsforanstaltninger, som gør det lettere for den enkelte medarbejder at gøre det rigtige hver gang. Alle medarbejdere i Kolding Kommune, der medvirker ved sundhedsfaglig virksomhed, kan rapportere utilsigtede hændelser, mens autoriseret sundhedspersonale i hjemmesygeplejen, hjemmeplejen, sundhedsområdet og medarbejdere på sociale tilbud, der udfører sundhedsfaglige opgaver samt personer, der handler på disses ansvar har pligt til at rapportere. Alle typer af utilsigtede hændelser som medarbejderen selv er involveret i eller bliver opmærksom på hos andre, kan rapporteres. Der er dog rapporteringspligt inden for fire områder: - Sektorovergange, dvs. utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med en borgers overgang fra én sektor til en anden, fx ved udskrivning fra sygehus til plejecenter - Medicinering, fx utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination og håndtering af medicin - Infektion, der formodes at være opstået ved en fejl eller et uheld - Uheld i forbindelse med ydelser leveret efter sundhedsloven, fx fald Andre hændelser er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Der skal foregå lægetilkald, indlæggelse eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet 3

4 Borgeren får varige funktionstab Borgeren dør De indrapporterede utilsigtede hændelser kan afspejle de fokusområder, der har været i Patientombuddet og Kolding Kommune, hvor der har været stor fokus på medicinering og fald. Data om utilsigtede hændelser vil derfor ikke nødvendigvis tegne et fuldstændigt nøjagtigt billede af, i hvilke kategorier der sker flest utilsigtede hændelser, da et øget fokus kan influere på medarbejdernes fokus på utilsigtede hændelser. DPSD systemet er ikke tiltænkt til statistisk anvendelse, og det er vigtigt at huske, at antal hændelser i DPSD ikke afspejler det antal utilsigtede hændelser, der reelt forekommer, men derimod antallet af rapporterede hændelser. En stigning i antallet af indrapporterede utilsigtede hændelser kan være et udtryk for en kulturændring blandt sundhedspersonalet, og skal således ikke tolkes som et udtryk for, at der er sket en stigning i antallet af fejl i. Årsrapporten er en rapport over indrapporteringer og ikke sagsbehandling. Der vil derfor ikke nødvendigvis være fuldstændig overensstemmelse mellem data i årsrapporten og data indberettet til patientombuddet, da sagsbehandlingen kan resultere i ændringer i hændelsesoplysningerne, fx hændelsessted, opdagelsessted, DPSD klassifikation eller alvorlighedsgrad. Databasen er opsat på en sådan måde, at hver sektor kun har adgang til de hændelser, der er rapporteret med hændelsessted i sektoren. Dvs. at Kolding Kommune kun har adgang til at se de utilsigtede hændelser, der er sket i kommunen. 4

5 Utilsigtede hændelser i på landsplan Patientombuddet har i 2014 gennemført en ændring af fokus i rapporteringen, hvor der nu i større grad stræbes efter kvalitet i rapporterne frem for kvantitet. Herved skulle der gerne være et større læringspotentiale. Det ændrede fokus har bl.a. betydet, at rapporterings- og sagsbehandlerskemaet blev ændret i Ændringen i rapporteringsskemaet betyder, at en væsentlig del af den lokale registrering fremover bliver udført af rapportøren og ikke sagsbehandleren ii. Patientombuddet fortsætter ændringsprocessen, og vil i 2015 fokusere på at fremme rapporteringer fra patienter og pårørende iii. I juli 2014 udkom en rapport om serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, med en række detaljerede konklusioner og anbefalinger til det fremadrettede arbejde. En af hovedkonklusionerne var, at rapporteringen af utilsigtede hændelser spiller en vigtig rolle for patientsikkerheden, fordi den gør det muligt for sundhedspersonalet at lære af de fejl, der sker. En af pointerne, der blev fremhævet i serviceeftersynet var, at det kan virke demotiverende for den enkelte sundhedsperson at rapportere den samme type hændelse gentagende gange, og man anbefaler derfor, at man arbejdere videre med en mulighed for at lave samle- eller bunkerapporteringer for udvalgte typer af sammenlignelige hændelser iv, fx glemt medicin. Formålet med rapporteringssystemet er i høj grad at øge patientsikkerheden ved at skabe læring og vidensdeling af de utilsigtede hændelser. Patientombuddet sender på baggrund af data fra de indrapporterede hændelser løbende nyhedsbreve, temarapporter, OBS-meddelelser, advarsler og orienteringsbreve ud. Publikationerne er bl.a. med til at sætte fokus på risikoområder og derigennem højne patientsikkerheden. Hændelser rapporteret i 2014 Der blev i alt rapporteret ( ) utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerheds Database i hændelser blev færdigbehandlet og indsendt til Patientombuddets læringsenhed. Selv om dette kan lyde af meget, svarer det rent faktisk til mindre end én rapportering per sundhedsperson v. Ligesom for de foregående år kommer størstedelen af rapporterne fra kommunerne efterfulgt af hospitalerne (figur 1 og 2). 5

6 Figur 1 Udviklingen af indsendte rapporter til DPSD i perioden 2004 til 2014, DPSD årsberetning 2014, s. 21 Figur 2 Fordelingen af afsluttede sager for hver sektor i 2013 og 2014, DPSD årsberetning 2014, s. 23 6

7 I forbindelse med ændringen af rapporterings- og sagsbehandlerskemaerne er hændelserne i 2014 blevet klassificeret efter et nyt DPSD-klassifikationssystem. De hyppigst anvendte klassifikationer er Medicinering herunder væsker, Overlevering af information, ansvar og dokumentation og Patientuheld (se tabel 1). Tabel 1 DPSD klassifikationen fordelt på anden regional, kommuner, hospitaler og private i procenttal, DPSD årsberetning 2014, s. 25 Selv om man ikke kan sammenligne tallene direkte med tidligere år pga. de nye klassifikationer, kan man dog se, at sager vedrørende medicinering for kommuner udgjorde lidt over to tredjedele af rapporteringerne i 2013, mens sager ang. patientuheld var næst hyppigst med lidt mere end en fjerdedel af rapporteringerne. Denne tendens ses igen for

8 Det er vigtigt at påpege, at dette ikke nødvendigvis betyder, at det er i de to kategorier, der sker flest utilsigtede hændelser, men kan være et udtryk for fokusområder. Der har i 2014 været rapporteret 415 tværsektorielle hændelser, hvor sagsopfølgningen krævede både hændelsesstedets og det/de involverede steders deltagelse i analyse og opfølgning på hændelsen. Det er sagsbehandleren, der angiver, om der er tale om en tværsektoriel hændelse 2. 8

9 Utilsigtede hændelser 2014 Kolding Kommune Fra den 1. januar 2014 til den 31. december 2014 blev der rapporteret 2134 utilsigtede hændelser til Kolding Kommune. Det er en stigning på 29 % i antallet af rapporterede hændelser fra 2013 til Fra 2012 til 2013 var der en stigning på 99,6 %. Som nævnt tidligere skal dette dog ikke betragtes som en stigning i antallet af utilsigtede hændelser, men som en kulturændring blandt medarbejderne, der i endnu højere grad har taget rapporteringssystemet omkring utilsigtede hændelser til sig. Stigningen kan ses som en afspejling af medarbejdernes seriøsitet i opgaveløsningen, hvor der er et øget fokus på at skabe læring og udvikling. Der er i gennemsnit blevet rapporteret 178 hændelser om måneden i Af de 2134 rapporterede utilsigtede hændelser er 71 sager blevet slettet, og en er oprettet, og dermed endnu ikke blevet accepteret til videre sagsbehandling (figur 3). Der var dermed i alt 2062 utilsigtede hændelser i 2014, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling. Det er en stigning på 31 % i forhold til Figur 3 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2014 opdelt på sagsstatus. Data hentet d. 30. juli 2015 De slettede hændelser er bl.a. sager der omhandler medarbejderen, og derfor hører under arbejdsmiljø, dobbeltrapporteringer og at der manglede data til at kunne sagsbehandle hændelsen. De manglende data er bl.a. oplysninger om borgeren, det nøjagtige hændelsessted eller kontaktinformationer på rapportøren. Det er valgfrit, om rapportøren vil skrive kontaktoplysninger på rapporteringen, men opfordres til at gøre det, da systemet er ikke-sanktionerende, og oplysningerne kan være afgørende for, om sagsbehandleren kan indhente uddybende oplysninger om den utilsigtede hændelse, hvis det er nødvendigt. Dette kan være vigtigt, for at hændelsen får den rigtige alvorlighedsgrad og ikke mindst for at undgå, at hændelsen afvises på grund af manglende oplysninger. 9

10 Ved at rapportøren skriver sine kontaktoplysninger på indberetningen, har sagsbehandleren også mulighed for at bringe den læring, den utilsigtede hændelse har tilvejebragt, tilbage til hændelsesstedet. Ud af de 2062 rapporterede utilsigtede hændelser, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling, er der rapporteret flest hændelser i marts og oktober (figur 4). Der er i gennemsnit blevet rapporteret 172 utilsigtede hændelser om måneden, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling. Figur 4 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2014 opdelt på hændelsesmåned, ikke inkluderet slettet, afviste eller oprettet hændelser. Data hentet d. 30. juli 2015 De foregående år har der været en tendens til at der har været rapporteret flest utilsigtede hændelser i 2. halvdel af året, men denne tendens kan næsten ikke ses for

11 Alvorlighedsgrad af utilsigtede hændelser Alle af de 2062 rapporterede utilsigtede hændelser har fået tildelt en alvorlighedsgrad, dvs. for første gang har 100 % af alle rapporterede hændelser har fået tildelt en alvorlighedsgrad, hvilket er bedre end for 2013, hvor 99,87 % af rapporteringerne havde alvorlighedsgrad. Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Tabel 2: Definition af alvorlighedsgrader Andelen af utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraden Ingen skade er på 67 %, hvilket er tilsvarende andelen for 2013, og svarer til fordelingen i de nationale tal, hvor andelen er 66 % (figur 6). 25 % af hændelserne har fået tildelt alvorlighedsgraden Mild, hvilket er et lille stigning på 3 procentpoint fra 2013, hvor en 22 % blev klassificeret som Mild. Andelene af utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraderne Moderat og Alvorlig er på henholdsvis 7 % og 1 %, hvilket er et fald i forhold til 2013 for alvorlighedsgraden Moderat, hvor tallet var 9 %. I 2011, 2012 og 2013 var der ingen utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraden Dødelig, hvilket også er gældende for 2014 (figur 5). Fordelingen af alvorlighedsgrad for de rapporterede utilsigtede hændelser i Kolding Kommune svarer godt overens med de nationale tal (figur 6). 11

12 Figur 5 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2014 opdelt på alvorlighedsgrad, ikke inkluderet slettet, afviste eller oprettet hændelser. Data hentet d. 3. august 2015 Det er meget vigtigt at gøre opmærksom på, at tallene i figur 5 er tal for alle rapporterede utilsigtede hændelser i 2014 fratrukket rapporteringer, der er blevet afvist, slettet eller oprettet. Tallene indeholder derfor både hændelser, der er under sagsbehandling og hændelser, der er afsluttet og indsendt til Patientombuddet. Der vil derfor kunne ske en mindre variation i alvorlighedsgraden, da det er muligt for sagsbehandleren at ændre på denne, hvis hændelsen bliver vurderet til at have en anden alvorlighedsgrad end oprindelig tildelt af rapportøren. 12

13 Nationale tal Figur 6 Fordelingen af afsluttede rapporter efter alvorlighed og år i procenttal, DPSD årsberetning 2014, s. 28 I kommunerne var 66 % af de rapporterede hændelser klassificeret med Ingen skade, og 25 % med Mild. 0,1 % af de i alt afsluttede hændelser var klassificeret med dødelig udgang, det svarer til 95 hændelser. Den endelig konsekvens for patienterne var ikke altid kendt for det personale, som rapporterede hændelsen, men kan i nogle tilfælde først vise sig lang tid efter, at hændelsen er rapporteret og afsluttet. Tal om alvorlighed vil derfor altid være usikre. 13

14 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted Som det fremgår af figur 7, er der rapporteret flest hændelser med hændelsessted i plejeboliger, der udgør 43 %, hvilket er en stigning på næsten 10 procentpoint fra 2013, hvor 35 % af de rapporterede utilsigtede hændelser blev rapporteret med hændelsessted i plejeboliger. Den næststørste gruppe er hjemmeplejen, hvor 26 % af de rapporterede utilsigtede hændelser er sket (figur 7). At der er rapporteret flest hændelser her, er ikke ensbetydende med, at der sker flere utilsigtede hændelser i plejeboliger end andre kommunale hændelsessteder, blot at der her rapporteres flest. Figur 7 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2014 opdelt på hændelsessted, ikke inkluderet slettet, afviste eller oprettet hændelser. Data hentet den 20. juli 2015 Kategorien Andet Kolding Kommune er for de fleste rapporteringers vedkommende utilsigtede hændelser, der sker på Egebo Center for midlertidige ophold. Kategorien Sundheds- og sygeplejecentre Kolding Kommune dækker primært over Låsbyhøj Rehabiliterings- og Akutcenter. Utilsigtede hændelser med hændelsessted på Bo- og Levestedet Horskær, Trindvold, Bramdrupdam bofællesskaber og Overmarksgården, som alle er institutioner for psykiatri og misbrug samt handicap, er rapporteret under Sociale botilbud Kolding Kommune. Øvrige tilbud til borgere med handicap Kolding Kommune dækker over en række af lokationer, primært forskellige institutioner for fysisk og/eller psykisk handicappede. Det er muligt for sagsbehandleren at ændre i hændelsessted, inden sagen lukkes og sendes til Patientombuddet, og der er løbende fokus på, at sagsbehandleren skal sikre, at hændelsessted er korrekt udfyldt. 14

15 Der er kun blevet rapporteret et meget lille antal af utilsigtede hændelser fra private leverandører. Kolding Kommune har private leverandører for en lang række af de områder, der skal rapportere utilsigtede hændelser. Den høje andel af utilsigtede hændelser, der rapporteres at have hændelsessted i en plejebolig er også tilsvarende høj, når man ser på oversigten over utilsigtede hændelser for hele landet (figur 8). Ligeledes er hjemmeplejen og sociale botilbud steder, der på landsplan rapporteres at være hændelsessted for en del utilsigtede hændelser, hvilket stemmer nogenlunde overens med tallene for Kolding Kommune. Nationale tal Figur 8 Antal rapporter fra gruppen Kommuner i 2013 og 2014, DPSD årsberetning 2014, s. 24 Det er pt. ikke muligt at få data for hvor mange utilsigtede hændelser, der rapporteres fra Kolding Kommune til andre sektorer. I Kolding Kommune er der en del utilsigtede hændelser med hændelsessted på sygehuse, og hændelserne bliver derfor sendt videre til dem, hvor sagsbehandlingen så vil foregår. Det er bl.a. hændelser om forkert medicindosering eller manglende medicinpræparat på medicinlister, manglende/forsinket fødselsanmeldelse og manglende forløbsplaner til genoptræning. 15

16 Årsag til en utilsigtet hændelse Ændringerne i rapporterings- og sagsbehandlerskemaerne betyder, at rapportøren nu skal udfylde en hændelsesklassifikation, som er opdelt i tre niveauer: hovedgruppe, situation og problemstilling. Ændringen gør, at rapporteringen bliver mere fyldestgørende og fokuserede til gavn for den videre sagsbehandling og læring. Det er dermed ikke længere obligatorisk for sagsbehandleren af vælge WHO-klassifikation, og derfor ikke muligt at lave en direkte sammenligning med de forgående år. Dog er flere af klassifikationerne tilnærmelsesvis ens, så som medicinering og patientuheld. Ud af de klassificerede hændelser er 69 % kategoriseret som Medicinering herunder væsker. Herudover er der primært rapporteret utilsigtede hændelser inden for Patientuheld inklusive bl.a. fald og brandskader (figur 9). Både for 2012 og 2013 omhandlede størstedelen af de rapporterede utilsigtede hændelser medicin (lidt over 70 %) ud fra WHO klassifikationen. Figur 9 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2014 opdelt på DPSD Hovedgruppe, ikke inkluderet slettet, afviste eller oprette hændelser. Data hentet den 30. juli 2015 Andelen af rapporterede utilsigtede hændelser i hele landet, der har fået tildelt DPSD klassifikationen Medicinering udgør 66,4 % (tabel 1) og er dermed lidt lavere end tallet for Kolding Kommune. Ud af de rapporterede utilsigtede hændelser på landsplan for kommunerne, er der rapporteret 21,7 % som Patientuheld. I Kolding Kommune er andelen af rapporterede utilsigtede hændelser, der er blevet klassificeret som Patientuheld på 20 %. Dette er en fordobling fra 2013, og må formodes at reflektere den fortsatte fokus på rapportering af utilsigtede hændelser i forbindelse med fald, der har været siden 2013 (figur 10). 16

17 Figur 10 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i perioden for hændelser med klassifikationen DPSD Hovedgruppe: Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader ELLER WHO Hovedgruppe: Patientuheld, ikke inkluderet afviste eller slettede. Data hentet den 31. juli

18 Arbejdet med utilsigtede hændelser i 2014 Som det også har været gældende de foregående år for antallet af rapporteringer af utilsigtet hændelser, er der sket en stigning i 2014 (figur 11). Figur 11 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i perioden Data hentet den 30. juli 2015 Den fortsatte stigning i antal af rapporteringer kan hænge sammen med, at der i 2013 har været fokus på at få hændelserne rapporteret i systemet, hvor der i store dele af seniorområdet er blevet undervist i, hvad utilsigtede hændelser er, og hvordan de skal indberettes. I sidste halvdel af 2013 blev der frigjort tid i hjemmeplejegrupperne til at de pågældende medarbejdere kunne have fokus på utilsigtede hændelser og være kollegerne behjælpelige med at rapportere selvfølgelig med målet, at alle medarbejdere selv skal kunne indberette en utilsigtet hændelse som en del af hverdagens opgaver. Denne indsats er fortsat i 2014, hvor effekten af undervisningen og den ekstra indsats tydeligt ses, både i antallet af rapporteringer og i kvaliteten af indholdet. Seniorområdet har i efteråret 2014 analyseret indberetningerne inden for medicinhåndtering med henblik på iværksættelse af tiltag i I 2013 var der særligt fokus på rapportering af utilsigtede hændelser i forbindelse med falduheld. Dette fokus har resulteret en stigning i antallet af rapporteringer om fald (figur 10), og opstart af et faldforebyggelsesprojekt i Desuden har det brev til kommunerne fra Patientombuddet omhandlede sen hjælp til borger i april 2014, givet anledning til at gennemgå egen praksis og opdatere medarbejderne på handling ved akut syg borger. 18

19 I 2013 var der bl.a. særligt fokus på kvaliteten af rapporteringerne, og dette ses tydeligt i de rapporterede hændelser i Mange af hændelsesbeskrivelserne er udførlige og indeholde en tilpas mængde detaljer, og forslagene til forebyggelse viser, at mange medarbejdere reflektere over og lærer af hændelsen, og kommer med konstruktive forslag til, hvordan man undgår lignende utilsigtede hændelser i fremtiden. Sagsbehandlingen er blevet tilsvarende detaljeret og reflekterende, og inkluderer nu forslag om at inddrage pårørende, fx i forbindelse med utilsigtede hændelser, hvor borgeren ikke selv er interesseret i at tage simple hjælpemidler i brug, der kan forebygge hændelsen sker igen. En utilsigtede hændelse kan også skabe læring og tiltag for et større område. Eksempelvis er der mange vikarer i ældreplejen, og en utilsigtede hændelse har resulteret i, at der arbejdes på at lave en retningslinje omkring opgavefordeling og ansvar i forbindelse med vikarer. Arbejdet med utilsigtede hændelser har givet en positiv sideeffekt i forhold til institutioner, hvor der foregår embedslægetilsyn, da det konstruktive og målrettede arbejde med utilsigtede hændelser har været en af de medvirkende årsager til færre konstaterede fejl og mangler i embedslægetilsynsrapporterne. Tre af de tiltag, der er sket i Kolding Kommune omkring forebyggelse af utilsigtede hændelser, er blevet udvalgt og offentliggjort i databasen ved European Union Network for Patient Safety and Quality of Care vi til at skabe tværgående læring om patientsikkerhed i hele Europa. Det drejer sig om rapporterings- og sagsbehandlerlommekort, praktiske forslag til, hvordan man kan huske ændringer i de daglige rutiner og en temadag for sagsbehandlerne med fokus på kvalitet i rapportering og analysering af utilsigtede hændelser. 19

20 Underudvalg for utilsigtede hændelser Det Lokale Samordningsforum for Sygehus Lillebælt har nedsat et underudvalg til arbejdet med utilsigtede hændelser, hvor Kolding Kommune er repræsenteret med 2 medlemmer, initialmodtageren og risikomanageren for tværgående hændelser. Underudvalget arbejder for at skabe læring på tværs af sektorer og diskuterer utilsigtede hændelser, der kan give tværsektoriel læring. Derudover har underudvalget fokus på arbejdskultur, og hvordan man skaber en større forståelse for hinandens arbejdsopgaver. I 2014 havde underudvalget fokus på læring af hændelser med højrisikomedicin samt hvordan man kan skabe læring på tværs af sektorer. Derudover har der været diskuteret hændelser omkring fødselsanmeldelser, madrasser og udskrivelser. Medlemmerne af udvalget deler også tværkommunalt viden, bl.a. i forhold til indsatser til at få private udbydere af hjemmepleje og privatpraktiserende læger til at rapportere. 20

21 Fokusområder til det videre arbejde I 2015 er der fokus på følgende fokuspunkter: - Faldforebyggelse - Læring af utilsigtede hændelser om medicinering evt. med iværksættelse af tiltag - Sagsbehandlerne skal have fokus på den gode analyse med henblik på at skabe læring - Generel fokus på at skabe læring der kan udbredes, og vidensdele om gode forebyggelsesindsatser - sektorovergange 21

22 Referencer i Rapport om serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, Ministeriet for sundhed og forebyggelse, Patientombuddet. Juli ii Årsberetning 2013, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. iii DPSD årsberetning iv Rapport om serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, Ministeriet for sundhed og forebyggelse, Patientombuddet. Juli 2014 v Rapport om serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, Ministeriet for sundhed og forebyggelse, Patientombuddet. Juli vi 22

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2013 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2013 - på landsplan... 5 Utilsigtede hændelser 2013 Kolding Kommune...

Læs mere

22. september 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

22. september 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2015 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2015 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2015... 7 Fordeling

Læs mere

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering

Læs mere

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhed 2016

Årsrapport Patientsikkerhed 2016 Patientsikkerheden understøttes ved indsamling og analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser og dermed skabes den systematisk læring, både i sundhedsvæsnets sektor og dels i sektorovergange.

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed 2014

Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2014 James Reason s såkaldte ostemodel, der viser hvordan et muligt uheld skal løbe tværs igennem flere sikkerhedssystemer før det

Læs mere

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000

Læs mere

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. VEJ nr 1 af 03/01/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 11. juni 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Indenrigs- og Sundhedsmin., Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-201-04-31/1 Senere

Læs mere

1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6

1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6 DPSD årsberetning 2014 Titel: DPSD årsberetning 2014 Patientombuddet, marts 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej 15 2000 Frederiksberg URL: http://www.patientombuddet.dk

Læs mere

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale Årsberetning 2012 Patientkontor Region Hovedstaden Koncern Organisation og Personale Region Hovedstadens Patientkontor Årsberetning 2012 Februar 2013 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Om patientkontoret...

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER 2017 UTILSIGTEDE HÆNDELSER 1 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2017 Baggrund... 3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)... 3 Formål med rapportering... 3 Hvem modtager indberettede

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2012 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

For perioden juli- august Ishøj Kommune Nøgletal til Social- og Sundhedsudvalget

For perioden juli- august Ishøj Kommune Nøgletal til Social- og Sundhedsudvalget For perioden juli- august 2018 Ishøj Kommune Nøgletal til Social- og Sundhedsudvalget Indhold Sammenfatning...3 Nøgletal på det voksenspecialiserede socialområde...4 Oversigt over antal borgere i Pitstop...5

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R H

Læs mere

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2011 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Titel: Årsberetning 2011, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientombuddet, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet

Læs mere

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 2015 Patientsikkerhed - tværsektorielt Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 1. INDLEDNING OG BAGGRUND FOR RAPPORTEN 2 2. UDFORDRINGER I DET TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSARBEJDE 4 2.1

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed Ældre- og Handicapforvaltningens arbejde med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed

Årsrapport om patientsikkerhed Ældre- og Handicapforvaltningens arbejde med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed Årsrapport om patientsikkerhed 2017 Ældre- og Handicapforvaltningens arbejde med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed Indholdsfortegnelse INDLEDNING 3 AKTIVITETER I 2017 3 PILOTPROJEKT OM SAMLERAPPORTERING

Læs mere

HERNING KOMMUNE Ældrerådet

HERNING KOMMUNE Ældrerådet HERNING KOMMUNE for mødet den Mødetidspunkt Sted Kl. 09:30 B2.01 Fraværende: Ole Kjeldsen, Henry Jeppesen og Kaj Juul. Mødet slut kl. 10.45 2 Der foreligger følgende sager til behandling: Pkt. Overskrift

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ 2017 Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 2 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde tværsektorielt 2014 Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde 1. INTRODUKTION 2 1.1 DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE 3 1.2 MONITORERING 3 1.2.1 ALVORLIGHEDSGRAD 3 1.2.2

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Evaluerings- og årsrapport 2012 inkl. data for 1. kvartal 2013 Organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser og fortsat styrkelse af patientsikkerheden

Læs mere

Årsrapport Sikkerhed for borgerne

Årsrapport Sikkerhed for borgerne Årsrapport 2017 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Marts 2018 Psykiatri og Social Administrationen Kvalitet Indhold 1. Indledning...3 Tabel 1: Antal utilsigtede

Læs mere

Bosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017

Bosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Bosteder - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere