PRÆSENTATION AF HOLDNINGSPAPIR NSAID BEHANDLING HOS PATIENTER MED HJERTEKARSYGDOM

Transkript

1 Dansk Cardiologisk Selskab PRÆSENTATION AF HOLDNINGSPAPIR NSAID BEHANDLING HOS PATIENTER MED HJERTEKARSYGDOM Emil Fosbøl Præsenteret ved DCS/DTS Fællesmøde 7. januar 2016 Materialet må kun anvendes til selvstudium. Distribution eller anden anvendelse af præsentationen må kun finde sted aftale med forfatteren. Hentet fra:

2 DCS holdningspapir NSAID behandling hos patienter med hjertekarsygdom DCS/DTS Fællesmøde 2016 Nyborg, 7. januar

3 Arbejdsgruppen DCS arbejdsgrupper Kardiovaskulær farmakoterapi Morten Schmidt, Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital Anne-Marie Schjerning Olsen, Kardiologisk afdeling, Gentofte Hospital Emil Loldrup Fosbøl, Kardiologisk afdeling, Hvidovre Hospital Hjertesvigt Gunnar H. Gislason, Kardiologisk Afdeling, Gentofte Hospital (formand) Morten Schou, Kardiologisk afdeling, Herlev Hospital Andre specialer Klinisk farmakologi Professor, Dr.med. Henrik Enghusen Poulsen, Klinisk Farmakologisk Laboratorium, Rigshospitalet Rheumatologi Dr.med. Søren Jacobsen, Reumatologisk Klinik, Rigshospitalet Dansk Selskab for Almen Medicin Professor, PhD Bo Christensen, Almen Medicin, Århus Universitet Dansk Selskab for Almen Medicin Akut koronart syndrom Hanne Maare Søndergaard, Kardiologisk afdeling, Viborg Hospital Hjerterehabilitering og forebyggelse Anne Merete Boas Soja, Kardiologisk afdeling, Hvidovre Hospital

4 Revision: Første version 2009

5 Kommissorium At fastlægge evidensgrundlaget for de kardiovaskulære risici forbundet med anvendelse af selektive cyclooxygenase (COX)-2 hæmmere og non-selektive non-steroide anti-inflammatoriske lægemidler (NSAID). At give anbefalinger for brug af NSAID hos hjertepatienter og anvise alternative behandlingsmuligheder hvis NSAID frarådes.

6 Evidensniveau Mange observationelle studier Men, faktisk også mange randomiserede undersøgelser NSAID vs placebo NSAID vs NSAID Stærkeste data: højdosis ibuprofen, diclofenac og COX-2 hæmmere Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration

7 Konklusion På baggrund af de foreliggende data, med særlig vægt på seneste metaanalyser At At der af hvis alle bør randomiserede NSAID udvises behandling studier tilbageholdenhed på området, er påkrævet finder med arbejdsgruppen: anvendelsen At trods særligt alternative diclofenac af NSAID analgetiske og hos nyere patienter og selektive non- i høj farmakologiske COX-2 risiko for hæmmere hjertekarsygdom. tiltag, (coxibs) så synes er dvs. forbundet lav-dosis særligt At naproxen patienter behandling med øget ( med 500 med kardiovaskulær mg/dag) arteriel alle NSAID hypertension, eller præparater risiko. ibuprofen ( generelt 1200 hyperlipidæmi, mg/dag) bør frarådes at være diabetes hjertepatienter forbundet eller med den bedste kardiovaskulære tobaksrygning. risikoprofil.

8 Nyt siden første version fra 2009 Ingen nye RCT publiceret (vi venter på SCOT m.fl.) Ny omfattende meta-analyse af RCT (førhen upublicerede data også) i Lancet i 2013 En række observationelle studier (NSAID forbundet til AF, accentuering af blødning, øgede komplikationer til antitrombotisk behandling og NSAID associeret risiko til stede efter kort tids behandling) Holdningspapiret forkortet betydeligt og tillagt afsnit om atrieflimren, behandlingsvarighed med NSAID og antitrombotisk behandling

9 Ibuprofen 800mg x3, diclofenac 75mg x2 eller naproxen 500mg x2

10 Selektive COX-2 hæmmere

11 Diclofenac

12 Ibuprofen

13 Naproxen

14 Holdningspapir: faktaboks Faktaboks: NSAID og kardiovaskulær risiko NSAID behandling er associeret til hypertension, hjertesvigt, myokardieinfarkt, reinfarkt, atrieflimren, blødning ved kombinationsbehandling med andre antitrombotika, og pludselig hjertedød. NSAID præparater, som overvejende udviser COX-2 selektive egenskaber har overordnet dårligere kardiovaskulær risikoprofil end de overvejende COX-1 selektive NSAID. Den gastrointestinale gevinst ved anvendelsen af selektive COX-2 hæmmere sammenlignet med non-selektive NSAID er beskeden og meget tvivlsom hos patienter som samtidig indtager lav-dosis acetylsalicylsyre.

15 Holdningspapir: faktaboks Faktaboks: NSAID og kardiovaskulær risiko Blandt 1000 patienter, som behandles med coxibs eller diclofenac i ét år, vil der forekomme 3 ekstra tromboemboliske komplikationer sammenlignet med placebo, hvoraf ét tilfælde er fatalt. Blandt 1000 hjertepatienter, som behandles med coxibs eller diclofenac i et år, vil 8 ekstra personer udvikle tromboemboliske komplikationer hvoraf 2 vil være fatale. Der er en dosisrelateret øgning i den kardiovaskulære risiko forbundet med NSAID behandling, hvorimod den terapeutiske og smertestillende effekt ikke øges tilsvarende. Selv korttidsbehandling er associeret med en øget risiko.

16 Holdningspapir: Tabel 1 Tabel. Hyppigst anvendte NSAID i Danmark opdelt efter COX selektivitet og terapeutiske doser NSAID (generisk navn) Handelsnavn COX selektivitet Terapeutiske doser (daglig dosis) COX-1 COX-2 Lav dosis Høj dosis Max dosis Acetylsalicylsyre Magnyl, Aspirin, Idiotyl, Treo mg 500 mg 6000 mg Naproxen Bonyl, Naproxen mg > 500 mg 1000 mg Ibuprofen Ibumetin, Brufen, Ipren mg > 1200 mg 2400 mg Diclofenac Voltaren, Diclon, Diclodan < 100 mg 100 mg 300 mg Indometacin Confortid mg > 100 mg 200 mg Ketoprofen Orofen, Orudis mg > 200 mg 300 mg Piroxicam Pirom, Felden Piroxicam mg > 20 mg 40 mg Meloxicam Meloxicam ,5 mg > 7,5 mg 15 mg Celecoxib Celebra, Celebrex mg > 200 mg 800 mg Etodolac Todolac mg 300 mg 600 mg Etoricoxib Arcoxia mg 90 mg 120 mg

17 Behandling af grundsygdommen med medicin, fysioterapi og/eller kirurgi Paracetamol og evt. non-farmakologiske behandlings alternativer F.eks. vægttab, fysioterapi og motion Kombination af paracetamol med svage opioide analgetika F.eks. tramadol og codein Kronisk smertebehandling med flere stoffer Samråd på tværs af specialer kan være påkrævet (f.eks. reumatologi, kardiologi og smerteklinik) COX-1 selektive NSAID Diclofenac og COX-2 hæmmere Fortrinsvis naproxen ( 500 mg/dag) eller ibuprofen ( 1200 mg/dag) Evt. tillæg opioide analgetika mhp. at reducere NSAID dosis og PPI til at forebygge gastrointestinale bivirkninger Kun undtagelsesvis ved erkendt eller høj risiko for kardiovaskulær sygdom. Kun indiceret for patienter, der ikke kan undvære NSAID behandling og ikke tåler COX-1 selektive NSAID grundet gastrointestinale bivirkninger til trods for PPI behandling

18 Spørgsmål Kliniske problemstillinger? Dagligdagsproblemer?