Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere
|
|
- Flemming Bonde
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere Vibeke Rischel, Sundhedsfaglig chef Dorte Mayann Hansen, Forbedringskonsulent
2 Program for workshoppen Introduktion Baggrund for forbedringsarbejdet (e-læring) Forbedringsmodellen MFI PDSA (øvelse The Peg Game) DATA Forbedringstavlen Hvad kan du gøre anderledes i morgen
3
4 Patienter bliver skadet i mødet med sundhedsvæsenet En ud af ti patienter skades 1 En ud af fire patient oplever fejl 1 Mindre end hver anden patient får den anbefalede behandling 2 Mellem hver ottende til tiende patient har tryksår 3 1. Forekomsten af utilsigtede hændelser på sygehuse. En retrospektiv gennemgang af journaler. Schiøler T, Lipzak H. Pedersen BL et al Ugeskrift for læger, 2001;163(39) 2. Fremstilling og formidling af NIP-data med udgangspunkt i det perfekte patientforløb. NIP-sekretariatet. Juni Seks prævalensundersøgelser for tryksår. Bermark S. et al SÅR nr
5 Variation i Kvalitet Per Ib Ulla Mads Mette Karen Kurt Kaj Nete Hans % 1 90 % 2 90 % 3 90 % 4 90 % 5 90 % 50 %
6 Implementering traditionel tilgang Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)
7 Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Afprøve og tilpasse Afprøve og tilpasse Afprøve og tilpasse Implementere
8 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide
9 PDSA Cirkel til læring og forbedring Hvad nu? Act Hvad skal sættes i værk? Ny test? Næste test? Implementering? Plan Formål Spørgsmål og arbejdshypotese Hvem Hvad Hvor Hvornår Hvad vil der ske hvis vi prøver noget anderledes? Gik det? Study Analyse gennemføres og afsluttes Resultat sammenholdes med spørgsmål og arbejdshypotese Do Plan gennemføres Data indsamles Problemer dokumenteres Analyse begyndes Lad os prøve det!
10 Læring sker gennem afprøvning Læring udvikling, løsning af opgaver (TASK) Tælle data Holde møde Skrive en vejledning Afprøvning og Implementering af reelle forandringer (TEST) Handle andersledes end i går
11 Afprøvning: Teori Forudsigelse/hypotese Specifik problemstilling Opgave: Litteraturgennemgang Tælle ptt. med et problem Sammensætte en gruppe Målbar ændring 11
12 Vejledning i afprøvning af en forandring skal besvare et specifikt spørgsmål! forudsætter arbejdshypotese og forventet resultat! i lille skala og saml data over tid. opbyg viden undervejs med mange PDSA for hver forandring der testes. under forskellig vilkår og omstændigheder. Fejr jeres fejltagelser og lær af dem. Kend forskellen mellem opgave(task) og afprøvning(test)!
13 Prioritering af ideer til afprøvning 90 dage Vilje Kontrol Sponsor Ide Ide Ide Ide
14 Fortløbende småskala test giver mulighed for: At lave fejltagelser uden de store konsekvenser i det daglige arbejde At evaluere ressourceforbruget og bivirkninger for forandringstiltaget At tilpasse forandringstiltaget til de lokale forhold og den aktuelle kontekst på stedet At inddrage personalet fra start og herigennem minimere modstand mod implementering At afdække kompetenceudviklingsbehov 14
15 Formål At udføre PDSA - småskala Afprøvning indtil du kun har en M&M tilbage i trekanten
16 Hvad er det vi ønsker at opnå?
17 Regler for the peg game Man flytter en M&M ved at springe over en M&M. Man springer over der hvor der er streger Vent med at spise den da du skal lave flere runder Målet: at der kun er en M&M og tilbage
18 Peg Game Arbejdsark PDS A Cycl e Antal M&M tilbage Hvad var din teori eller plan for at udføre M&M hop? Hvad lærte du? Hvad vil du prøve næste gang? 1 Jeg starter i nr 5, fordi jeg antager at jeg så arbejder mig ud
19
20 Beslut næste skridt Er der behov for at tilpasse den afprøvede idé/ændring? Medfører denne PDSA-cirkel behov for en ny cirkel? Evt. under andre omstændigheder eller betingelser? Eller bør arbejdshypotesen forkastes, fordi den ikke virker efter hensigten? A Barrierere P Planlæg Hvordan skal cirklen gennemføres? Hvem? Jannie Hvad? Styrere en dialog om hvad personalet oplever som barrierer dem der fremkommer sættes op på tavlen og vi skal have dem rangeret. Hvor? S2/V Hvornår? på personalemøde den 18. S D Analyser og lær Udfør gøres på personalemødet Sammenlign resultatet af afprøvningen med arbejdshypotesen. Skriv stikord om: Hvad gik godt, hvad gik ikke som forventet og hvorfor? Kan det planlagte gennemføres? Beskriv, hvad der skete - uforudsete problemer og uventede hændelser. Noter eventuelle resultater eller data, der er samlet ind i forbindelse med afprøvning. 20 Hvad lærte I?
21 Introduktion til indikatorer og målinger
22 Målinger i sundhedsvæsenet Mortalitet Post operative infektioner BMI EWS Sygedage hos personale GTT Ventetid
23 Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring Simple projekter det kan man se uden videre Komplekse projekter målinger resultatindikatorer procesindikatorer ulempeindikatorer evt. sammenligning med baselinemåling
24 Forstå variation Kunne skelne mellem tilfældig og ikke-tilfældig variation Kunne reagere adækvat på tilfældig og ikketilfældig variation Kunne reagere adækvat på serie og kontroldiagrammer
25 Hvorfor måler du? Forsker Bogholder Forbedring
26 Forskning Forbedring Kontrol Formål Skabe ny viden Implementere eksisterende viden Dokumentere, bedømme og sammenligne Hypotese Statisk Dynamisk Ingen hypotese Variation Kontrollér Studér Justér Stikprøve Stor Lille Ingen stikprøve Målehyppighed Statistiske metoder En eller få målinger Komparative metoder (t-test, chi2, regression, ) Dage, uger, måneder Procesanalyser (statistisk processtyring) Kvartaler, år Deskriptive metoder (gennemsnit, spredning, )
27 Gennemsnitlig liggetid (dage) hosp
28 Liggetid (dage), hospital 1-3 Hospital 1 Hospital 2 Hospital 3
29 Indikatortyper Resultatindikatorer Patientens stemme. Er resultatet godt nok? Procesindikatorer Systemets stemme. Fungerer vores processer? Ulempeindikatorer 29 Har vores forbedringer på ét område skabt uønskede effekter på et andet område?
30 Forbedringsdata er tidstro data I dag blev 1 af vores patienter ikke screenet for tryksår I sidste måned blev 85% af vores borgere screenet for tryksår Sidste år var der 50 nyerhvervede tryksår per 1000 sengedage
31 Tidstro vs. audit Opsamling af data i forbindelse med den kliniske proces kan være lettere giver mulighed for umiddelbart at rette en mangel kræver ofte at flere kan foretage indsamling Indsamling ved audit af journaler kan gøres, når som helst giver ikke mulighed for at forbedre behandlingen af den enkelte patient kommer ofte til at hvile på én person
32
33 Hjælp til at fortolke et seriediagram der er tegn på ikke tilfældig variation hvis: SKIFTSIGNAL Tæl antal punkter efter hinanden på samme side af medianen. Sammenlign med tabellen på bagsiden KRYDSSIGNAL Tæl hvor mange gange medianen krydses. Sammenlign med tabellen på bagsiden af lommekortet Ignorer punkter direkte på medianen. Ignorer målinger direkte på medianen: Skift For få serier Serier
34 Variation, og hva' så? Ikke-tilfældig variation (ustabil proces) Identificér årsagen Ønsket variation? Implementér ændringen Ellers Eliminér årsagen Tilfældig variation (stabil proces) Tilfreds? Overvåg processen Ellers Analyser data og tilret handling i forhold til den ønskede retning Ekstreme måleværdier kan forekomme. De har ingen direkte betydning for, om der er tale om en stabil eller ustabil proces, men man bør undersøge/ vurdere, hvad årsagen er.
35 Ikke-tilfældig variation findes, hvis den længste serie er længere end grænseværdien eller hvis antallet af kryds er lavere end grænseværdien Antal punkter, som ikke er på medianen Øvre værdi for længste serier Nedre grænse for antal kryds Antal punkter, som ikke er på medianen Øvre grænse for længste serier Nedre grænse for antal kryds Antal punkter, som ikke er på medianen Øvre grænse for længste serier Nedre grænse for antal kryds Kilde Se udvidet tabel i: Kompendium i kvalitetsudvikling Jacob Anhøj
36 Måling for forbedring Formålet er læring ikke forskning, ikke kontrol Godt nok, ikke perfekt Hyppigt mindst ugentligt, gerne dagligt Integreret i klinisk arbejdsgang automatisk hvor muligt Data plottes over tid
37 Driver diagram
38 Driver Diagram - som det ser ud i e-læring
39 Hvad er En illustration af et projekts forandringsteori. Et redskab til at: 39 beskrive/synliggøre/illustrere sammenhæng/relation mellem et mål og drivere. fastholde fokus. Understøtte valg af indikatorer. Skabe motivation ved at synligøre den enkelte aktørs bidrag/rolle
40 Drivere Primære drivere er de vigtigste ting, som har en direkte påvirkning af målopfyldelse Sekundære drivere er nødvendige for at opnå de primære drivere. Sekundære driver hjælper til at identificere hvilke forbedringer/forandringer der kan testes for at påvirke primære drivere. Drivere kan være knyttet til procesindikatorer
41 Driverdiagram Hvornår? Første version: I starten af projektet Tilpasses løbende Hvorfor? Driverdiagram giver unikt et overblik over projektet, retning af indsatser og sammenhæng mellem delene i projektet Stærkt kommunikationsredskab
42 Elimination af tryksår involverer mange processer og personer Køkken Portør Planlægning Kvalitet Læge Sygepleje
43
44 Tavler Skaber klarhed om mål og fremdrift Synliggør behov for forbedringer Danner grundlag for inddragelse og idéer
45 FØR UNDER EFTER Forbedringstavle der skal være en tavlefører Tal med kolleger i dagene op til mødet motiverer til ideer mv., Skab overblik over data ugens forløb, hvad er gået rigtigt godt? hvor kan vi forbedre os Følg op på aftaler fra sidst Forbered spørgsmål til mødet Lav aftaler med kolleger om input Afklar evt. muligheder for at gennemføre specifikke forslag med ledelsen Start til tiden Gennemgå kort PDSA Fokus på S og A, Hvordan ser data ud? Hvad ændrer vi til næste PDSA eller fortsætter vi så vi får mere data? Spørg kollegaer om deres erfaringer under DO i ugens løb Lad de gode ideer komme til Anerkend input og giv opmuntring til at finde flere Sikrer at lederen spiller sin rolle rigtigt: beslutningskompetence uden at dominere mødet Følg op på aftalerne ved f.eks. at opsøge de kollegaer, der har taget initiativ på mødet. Evaluer mødet sammen med en anden hvad gik godt og hvad kan du gøre bedre næste gang. 45
46
47 Forbedringstavle i Kardiologisk speciale
48 48
49
50 Links e-læring i Forbedring Dansk selskab for Patientsikkerhed
Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen Tina Lynge Hvem er vi og hvordan arbejder vi? blev stiftet december 2001 med det formål at fungere som organisatorisk ramme for arbejdet
Læs mereForbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Ved Tina Lynge En lille øvelse. Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere) 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsstyring. Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsstyring Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed Virkelighedsfjerne kvalitetskrav Hvis I virkelig ønsker store besparelser og høj kvalitet
Læs mereForbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning
Forbedringsmodellen En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Maria Staun, kvalitetskonsulent, Improvement Advisor, Sygehus Lillebælt Timeplan Inden kl. 1500 Inden
Læs mereAfprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler
Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?
Læs mereForbedringsmodellen test og implementering af forbedringer
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Oplægsholder: Tina Lynge og Vibeke Rischel!"##$%& P(&"$)& *+,- Hvorfor sker der ingen forandring? Every system is perfectly designed to achieve
Læs mereTemadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater
Læs mereTeamdag for Botilbud v/ Hanne Miang
Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke
Læs mereData driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Data driver arbejdet Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvad kan data bruges til i jeres forbedringsarbejde? Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring
Læs mereDatadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor måler vi? Kan vi forkaste nulhypotesen? Set over tid, er der så tegn til, at kvaliteten bliver bedre?
Læs mereForbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger
Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Josefine Krøyer Projektleder i Sikker Psykiatri, Region Sjælland Rikke vb Hollesen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Læringsmål
Læs mereForbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl
Forbedringsmodellen for nye deltagere Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl. 13.00 14.30 Hvem er vi? Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP bea@patientsikkerhed.dk Arjen Peter
Læs merePatientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup
Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling
Læs mereDatadrevet forbedringsarbejde
Datadrevet forbedringsarbejde Læringsseminar 2 23. september 2014 Indhold Hvorfor måler vi? Forstå variation Seriediagrammet Hvorfor måler vi? 7 trin til gode målinger http://www.youtube.com/watch?v=za1o77janbw
Læs mereMål med mening. Hvordan måler vi, om en forandring er en forbedring? Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Rigshospitalet
Mål med mening Hvordan måler vi, om en forandring er en forbedring? Jacob Anhøj, overlæge, DIT Rigshospitalet 2015-11-05 Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2015-11-05 1 / 28 Program Om at se på
Læs mereEt spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015
Et spadestik dybere Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 1) Sætte fælles mål med affinity diagram 2) Proceskort og forbedringsmodel 3)
Læs mereDatadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Formål med sessionen Genopfriske teori om seriediagrammer Træne tolkning af seriediagrammer Er der nogle særlige spørgsmål,
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet 2015-04-28 Læringsmål at forstå kvalitetsdatas dynamiske natur at kunne konstruere og fortolke seriediagrammer
Læs mereForbedringsmodellen PDSA værksted
Forbedringsmodellen PDSA værksted LS I d. 8/2 kl. 9:15-11:15 (samt 11:15-13:45) Søren Schousboe Laursen, Hospitalsenheden Horsens Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Bodil Andersen, Dansk Selskab
Læs mereTillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde?
Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? ISH Læringsseminar 3, 15/16 maj 2018 Søren Laursen Pia Tjørnelund Arjen Stoop Indhold af denne session 1.
Læs merePatientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed
Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -
Læs mereForbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken
Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Dagens menu 1. Hvad er forbedringsmodellen?
Læs mereTilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed
Tilsyn og læring I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen
Læs mereIntroduktion til forbedringsmodellen
Introduktion til forbedringsmodellen LS I d. 7/2 kl. 13-14 (samt 14-15) Pernille Bechlund, faglig leder, Frederiksberg Kommune Bente Øllgaard, fagkoordinator, Thisted Kommune Søren Schousboe Laursen, projektleder,
Læs mereMål med mening: Om at bruge data til forbedring af den faglige kvalitet
Mål med mening: Om at bruge data til forbedring af den faglige kvalitet Jacob Anhøj, overlæge, DIT Rigshospitalet 2013-11-05 Mål for kvalitet Nye styringsmekanismer skal understøtte kvalitet frem for kvantitet
Læs mereForbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune
Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen lidt historik All improvement will
Læs mereLKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet
LKT Antibiotika Opgaver i forbedringsarbejdet Dette er en oversigt over, hvad der forventes af forbedringsteamene før og imellem læringsseminarerne i LKT Antibiotika. Hvert punkt i oversigten er beskrevet
Læs mereSikker Psykiatri Læringsseminar 1. Forbedringsmodellen
Sikker Psykiatri Læringsseminar 1 Forbedringsmodellen Mål for sessionen Kunne forklare forbedringsmodellen Kunne forklare de fire trin i en PDSAafprøvning Kunne anvende forbedringsmodellen til et personligt
Læs mereDagens program og Forbedringsmodellens effekt
Dagens program og Forbedringsmodellens effekt 1 Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Håndbog i kvalitetsforbedring bygger på Forbedringsmodellen = PDSA-modellen 2 Dagens program og Forbedringsmodellens
Læs mereFastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet
Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet Forventningsafstemning Individuel øvelse brug 3 min. Hvad er og betyder fastholdelse for dig? Hvad er og betyder spredning for dig? Tilbagemelding i plenum
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2013 Statistik om statistik Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening 2013 2 / 50 Virkelighedsfjerne
Læs mereHvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017
Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Konsulent Bodil Elgaard Andersen, DSFP Konsulent Pernille Bechlund, PB-respekt Risikomanager Merete Larsen, Frederiksberg
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Indhold Om at se på data Kvalitetsudviklerens fornemmelse for variation
Læs mereDiskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet?
Data vi lærer af Diskutér to og to 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Hvorfor har vi så stor fokus på data? Fordi data brugt rigtigt kan understøtte
Læs mereSystem of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse?
System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? Læringsmål Efter sessionen har du fået indsigt i: Næste relevante skridt
Læs mereNår det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer. Jacob Anhøj og Vibeke Rischel
Når det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer Jacob Anhøj og Vibeke Rischel Konferencens officielle hashtag: #patient14 Følg os på Twitter: @patientsikker Hold dig opdateret på www.patientsikkerhed.dk
Læs mereSession 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde
Session 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde Deming s System of Profound Knowledge Deming s redskab til at gå et spadestik dybere Appreciation of a system Theory of Knowledge
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. 2-3 marts Overlæge, DIT, Rigshospitalet
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet 2-3 marts 2016 Datadrevet vildledelse Uønskede hændelser Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening
Læs mereForbedringsarbejde rammer og redskaber. Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP
Forbedringsarbejde rammer og redskaber Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP Hvem er vi?... Bodil Andersen Arjen Stoop Efter sessionen har
Læs mereI sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted
I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted Programmet Den brændende platform for hvorfor dette arbejde er nødvendigt Kort
Læs mereForbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen
Forbedringsmodellen Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Læringsmål Efter oplægget vil du: Få et oveblik over landskabet i forbedringsarbejdet
Læs merePatientsikkert Sygehus
Patientsikkert Sygehus Præsentation 2. min Øvelse Hvad er PSS Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2 2011-03-11 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 3 Mål og delmål 15% reduktion i 30 dagsmortalitet (HSMR)
Læs mereIntroduktion til statistisk processtyring
Introduktion til statistisk processtyring Jacob Anhøj Overlæge Dansk Selskab for Patientsikkerhed Program Noget om omgang med data Noget om at måle Noget om processer og variation Noget om serie- og kontroldiagrammer
Læs mereNordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering
Nordsjællands Hospital Workshop 5 Sikker medicinering Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 1 Nordsjællands Hospital Program for i dag Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)
Læs mereDATADREVET ledelse. Sygeplejefaglig vicedirektør Lone Sandahl
DATADREVET ledelse. Sygeplejefaglig vicedirektør Lone Sandahl 2 DATADREVET ledelse Hvad er datadrevet ledelse? Forbedringsledelse Ledelse der tager afsæt i data. Vicedirektør Lone Sandahl Projektleder
Læs mereHvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?
Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab
Læs mereHvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?
Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune Reflekter
Læs mereMetoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet
Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1. oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR
Læs mereMetoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013
Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR
Læs merePlan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ethvert selvmord, er et selvmord for meget Det overordnede mål
Læs mereI sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør
I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja, direktør Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune Forberedelse
Læs mereMålet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne
Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 3, udgivet januar 2017 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab
Læs mereHvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach
Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Agenda 1. Hvordan forbedrer vi kvalitet og patientsikkerhed i
Læs mereIntroduktion til forbedringsmetodologi. Forbedringsmodellen, PDSA og SPC
Introduktion til forbedringsmetodologi Forbedringsmodellen, PDSA og SPC Undervisere Rie L R Johansen, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Liv Skøtt, konsulent & improvement advisor DSPS. Bodil Andersen,
Læs mereSjov med tal. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Sjov med tal Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2013 Dilbert om tal Jacob Anhøj (DSFP) Sjov med tal 2013 2 / 28 Tre spørgsmål og en cykel??? o^ô
Læs mereImplementering. Center for Kvalitetsudvikling
Implementering Britta Ravn, kontorchef Lea Nørgaard Bek, projektleder Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland www.cfk.rm.dk Center for Kvalitetsudvikling Etableret i januar 2007 Et videns- og
Læs mereNyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program. Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor
Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor Dansk Selskab for Patientsikkerhed PS! Arbejder for at forbedre patientsikkerheden i det
Læs mereIntroduktion til Forbedringsmodellen
Introduktion til Forbedringsmodellen v/ Lise og Britta www.cfk.rm.dk Formål og indhold Formål: At give en introduktion til Forbedringsmodellen, PA-test og forbedringstavlen som redskaber til implementering
Læs merePDSA-cirklen som implementeringsredskab
Overordnet præsentation I forandringsarbejde anvendes PDSA-cirklen til afprøvning og implementering af konkrete ideer og forandringstiltag på praksis niveau. At gennemføre test i små-skala er en let tilgængelig
Læs mereSucces med forbedringsarbejdet - SOPK
Succes med forbedringsarbejdet - SOPK Hvem er vi Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP Mail:bea@patientsikkerhed.dk Tina Berg Jensen Chefkonsulent, DSFP Mail:tbj@patientsikkerhed.dk Pernille Bechlund
Læs mereDatadrevet ledelse. Nyborg Strand, d. 9. januar 2015
Datadrevet ledelse Nyborg Strand, d. 9. januar 2015 Disposition Strategisk afsæt Hvorfor arbejder vi med datadrevet ledelse? Hvad ønsker vi at opnår og hvordan har vi grebet det an? Hvad har været svært?
Læs mereVærktøj som understøtter forbedringsarbejde. Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard
Værktøj som understøtter forbedringsarbejde Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard 2011-03-11 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2 Rapid fire fyr
Læs mereForberedelseskatalog
Forberedelseskatalog Ernæringsprojektet er en indsats i regi af I sikre hænder. Tre kommuner, der tidligere har været en del af I sikre hænder, er med til opstart af projektet: Frederiksberg, Greve og
Læs mereSkæg med tal. De bugter sig i bakkedal. Jacob Anhøj Overlæge, DIT Rigshospitalet , LKT antibiotika
Skæg med tal De bugter sig i bakkedal Jacob Anhøj Overlæge, DIT Rigshospitalet 2018-06-22, LKT antibiotika Indhold Otte teser om databaseret kvalitetsudvikling Kvalitetsudviklerens CRP-måler Gruppearbejde:
Læs mereHvad kan vi lære af øvelsen?
Data vi lærer af Perlefabrikken Hvad kan vi lære af øvelsen? 1) Data kan fortælle os om kvaliteten af vores proces 2) Der er tilfældig variation i alle processer! 3) Hvis vi ikke gør noget anderledes,
Læs mereData, seriediagrammer og Pareto analyse
Sikker Psykiatri Data, seriediagrammer og Pareto analyse Arjen Stoop, Dansk Selskab for patientsikkerhed No data No Problem No Problem No Action Hvor skal man starte? Data! Trafiksikkerhed Næsten 400
Læs mereAnvendelsen af Global Trigger Tool som metode til at identificere nye fokusområder i sygeplejen
Anvendelsen af Global Trigger Tool som metode til at identificere nye fokusområder i sygeplejen, RN, SD, MHH, udviklingskoordinator 2 Global Trigger Tool som udgangspunkt for forbedringer: Reducerer skader
Læs mereDansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012. Program for Workshop nr. 10:
Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012 Program for Workshop nr. 10: I. 9.30-10.45 : Fra Handling til viden Kvalitetsudviklingsprojekter og forskning 9.30-9.50 Introduktion.
Læs mereTidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord
Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Sandra Dübe, SSH Gitte Haase Jørgensen, SPL Mille Korsgaard Ziethen, SSA Lone Kelm, daglig leder Hanne Miang, projektleder Tidlig opsporing
Læs mereLedelse af forbedringsarbejde
Ledelsesseminar LKT Antibiotika 20.09.17, Charlottehaven konferencecenter Direktør Jens Winther Jensen Ledelse af forbedringsarbejde Direktør og læge Jens Winther Jensen Penicillin Nobel prisen i medicin,
Læs mereNul huller i patientsikkerheden. Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt
Nul huller i patientsikkerheden Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt Safety is not measured by the number of times you fall
Læs mereInfektionspakken - workshop
Infektionspakken - workshop Formål med sessionen Få sat en ramme for arbejdet med infektionspakken Komme videre med ideer til afprøvninger Lære at bruge driverdiagrammer DRIVERDIAGRAMMER 3 Driverdiagrammer
Læs mereKom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling
Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling Læringsmål Efter sessionen har du fået inspiration til: Hvor du tager de første skridt i forbedringsarbejdet. Hvordan du kan bruge de forskellige
Læs mereHvordan ved vi at en forandring er en forbedring?
Hvordan ved vi at en forandring er en forbedring? Brug af data til forbedring Louise Rabøl, chef for Sundhed og Uddannelse, læge, ph.d., IA Plan Kort om Sikkert Patientflow Hvorfor måler vi i sundhedsvæsnet?
Læs mereImprovement Science. Skab vilje, ideer og handling
Improvement Science Skab vilje, ideer og handling Improvement Science Hvordan hænger det hele sammen? Forbedringsmodellen 10% 8% Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring?
Læs mereMål og indikatorer Tryksår og medicin
Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Version 1, udgivet februar 2017 Indledning I Sikre Hænder har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at
Læs mereMålet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne
Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab
Læs mereI sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed
I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Resession Budget underskud Øget efterspørgsel efter sundhedsydelser Økonomisk krise Det har aldrig været vigtigere at fokusere
Læs merebidrager med Forbedringsmodellen PDSA-cirklen cirklen. Ved Side 1
Overordnet præsentation I forandringsarbejde anvendes PDSA-cirklen til afprøvning og implementering af konkrete ideer og forandringstiltag på praksis niveau.. At gennemføre test i små-skala er en let tilgængelig
Læs mereTag kvalitetsbristen ved hornene: Hvordan anvendes forbedringsmodellen og tidstro data i praksis?
Tag kvalitetsbristen ved hornene: Hvordan anvendes forbedringsmodellen og tidstro data i praksis? Bodil Elgaard Andersen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Læs mereKvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016
Kvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016 Kvalitetsudvikling i Psykiatrien Særlige fokus områder Medicinering (særlig antipsykotisk medicin) Somatiske sygdomme hos psykiatriske
Læs mereSikkert. Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder Dansk Selskab for Patientsikkerhed
flow Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder Dansk Selskab for sikkerhed Udførelse Mål for Sikket flow Den rigtige patient er i den rigtige seng på det rigtige
Læs mereHvorfor tale om forbedringsmodellen på DES? Dansk Evalueringsselskab torsdag den 13. september 2018
Hvorfor tale om forbedringsmodellen på DES? Dansk Evalueringsselskab torsdag den 13. september 2018 Læringsseminaret i overskrifter 1. Hvem er vi? 2. Hvorfor er forbedringsarbejde relevant i evalueringssammenhæng?
Læs mereBrug af data på Kirurgisk afsnit K0141 Afdelingssygeplejerske Gitte Reichhardt Madsen
Brug af data på Kirurgisk afsnit K0141 Data på EWS og proces for indsamling af data Anvende erfaringer fra EWS-proces til andre monitoreringer Tage udgangspunkt i data i dialog med personalet Anvende pt.data
Læs mereSikkert Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse
Sikkert Patientflow Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse Louise Rabøl, overlæge, ph.d. Projektleder for Sikkert Patientflow, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Udførelse Mål for Sikket Patientflow Den
Læs mereDet store overblik. Hundrede år med kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet
Det store overblik Hundrede år med kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Noget om resultatstyring Eliminate management by numbers and goals. Instead, substitute
Læs mereData i det daglige. Søren Brogaard Brian Bjørn
Data i det daglige Søren Brogaard Brian Bjørn Forbedringsmodellen Mål Målinger Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksæ6es for at skabe
Læs mereKom godt i gang med ledelse af forbedringer - sammensæt din egen kursuspakke
Kom godt i gang med ledelse af forbedringer - sammensæt din egen kursuspakke 2017 1 Forord I Region Midtjylland har vi en vision om at skabe et sundhedsvæsen på patientens præmisser, hvor vi leverer den
Læs mereBearbejdning af data. Lektion 2. Indhold:
Lektion 2 Bearbejdning af data Indhold: Målekunstens 3 ansigter Tal der taler Statistisk proces kontrol - SPC Brug af data i forbedringsprojekter (PDSA) 1 Målekunstens 3 ansigter 2 Forskeren Bogholderen
Læs mereAnvendelse af data i forbedringsarbejde
Agenda (Cirkatider) Velkommen og præsentation Anvendelse af data i forbedringsarbejde 12.45-13.00 Eksempler på datadrevet forbedringsarbejde på HEH 13.00-13.05 Kort introduktion til dialog 13.05-13.25
Læs mereHorisont VISIONER FOR DEN BEDSTE PLEJE. Tina Lynge, Chefkonsulent, I Sikre Hænder
Horisont VISIONER FOR DEN BEDSTE PLEJE Tina Lynge, Chefkonsulent, I Sikre Hænder Visioner for den bedste pleje: sikre at den rette borger for den rette pleje og behandling til rette tid Tina Lynge Chefkonsulent
Læs mereKvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM
Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM 1 Formål med Fyraftenskursus At give jer viden og forståelse for kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring svarende til trin 3 og 4 i DDKM. Vi ønsker
Læs mereLEAN i stor skala. Patientoplevet kvalitet DSKS 10 01 2015
LEAN i stor skala Patientoplevet kvalitet DSKS 10 01 2015 Baggrund Driftsledelse Budgetoverholdelse Fagligledelse Høj Kvalitet Høj Produktivitet Begrænset ledelsesrum Andre sætter dagsorden Defensiv adfærd
Læs mereSeriediagrammer - Guide til konstruktion i LibreOffice Calc
Seriediagrammer - Guide til konstruktion i LibreOffice Calc På forbedringsvejlederuddannelsen anvender vi seriediagrammer til at skelne mellem tilfældig og ikketilfældig variation. Med et seriediagram
Læs mereHvornår ved vi at en forandring er en forbedring?
Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring? Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?
Læs mereNår tal taler eller opfordrer til dialog!
Når tal taler eller opfordrer til dialog! v. Anne-Marie Blok Hellesøe, Rigshospitalet Fagligt Selskab For Hygiejnesygeplejersker, Årsmøde 2017 29. november 2017 1 Hvad skal vi med data på det infektionshygiejniske
Læs merePrototypen for medicinhåndtering. Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44
Prototypen for medicinhåndtering Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44 1 Indholdsfortegnelse s.3 Udgangspunktet s.5 Det har vi opnået s.10 De indledende øvelser og overvejelser s.16
Læs mereErnæringsprojekt Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder
Ernæringsprojekt 2018 Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder Evidens! En stor del af Frederiksberg kommunens ca. 4150 ældre i hjemmepleje og på plejecentre spiser ikke optimalt. De er underernærede,
Læs mere#patient17. Workshop 2: Skab fælles fremdrift i forbedringsarbejdet med et kollaborativ
#patient17 Workshop 2: Skab fælles fremdrift i forbedringsarbejdet med et kollaborativ Blok 4: Hold fast i de gode resultater og spredning heraf Spredning vs. skalering Nogle siger Spredning og opskalering
Læs mereIDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE
IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610
Læs mere