Skema til vidensdeling omkring medicinering i sektorovergange
|
|
- Ole Einar Ludvigsen
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Skema til vidensdeling omkring medicinering i sektorovergange Strategisk Kvalitet d Dette dokument indeholder tre skemaer for henholdvis kommune, almen praksis og hospitaler. Skemaerne er baseret på beskrivelsen af problemstillinger i de tværsektorielle UTH'er vedr. medicinering for 2016 i notatet "Rapporterede UTH vedr. medicinering i sektorovergange i 2016". Hvert skema er inddelt i fem kolonner, der indeholder følgende oplysninger: Problemstilling: Angiver, hvilken problemstilling UTH'erne omhandler (titlen på problemstillingerne svarer til titlen i det bagvedliggende notat). Delelementer: Beskriver delelementerne i problemstillingen, f.eks. forveksling mellem mg og stk. Opmærksomhedspunkter: Beskriver, hvilke målepunkter fra de risikobaserede tilsyn, hvilke risikosituationslægemidler og hvilke anbefalinger fra arbejdsgruppen vedr. medicineringskvalitet, der er relevante for UTH'erne. Bemærk desuden, at hovedparten af UTH'erne opstår i en situation som Styrelsen for Patientsikkerhed angiver som en risikosituation. Spørgsmål: Kolonnen indeholder forslag til spørgsmål, som kan være relevante at drøfte for klyngerne og TSN-koordinationsgruppen i tilknytning til de enkelte problemstillinger. Der kan således tages udgangspunkt i spørgsmålene, da de er tænkt som en hjælp til at få gang i drøftelserne. Men drøftelserne kan afføde andre spørgsmål, der er endnu mere relevante at stille og besvare. Det bemærkes, at flere af spørgsmålene går igen under de enkelte problemstillinger, fordi de er relevante flere steder. Det gælder f.eks.: Hvorvidt der findes instrukser, når en arbejdsgang skal være beskrevet i en instruks, selv om det naturligvis er implementeringen af arbejdsgange, der altid er den svære del. Hvorvidt der er særlig opmærksomhed på håndtering af risikomedicin og hvordan. Hvilke udfordringer, der opleves i forhold til at sikre korrekte medicinlister i forbindelse med ændringer og FMK-opdateringer. Bemærkninger og forslag: I kolonnen kan klyngerne angive deres bemærkninger og forslag ifm. problemstillingen. Formålet med skemaet og spørgsmålene er at sikre en grundig drøftelse og vidensdeling i TSN-koordinationsgruppen og klyngerne af de problemstillinger, der ses i de tværsektorielle UTH på tværs af Region Midtjylland og de 19 kommuner vedrørende medicinering i Via tilbagemelding til TSN-koordinationsgruppen kan der opnås en vidensdeling på tværs af klyngerne om, hvorvidt nogle hospitalsafdelinger, kommuner og almen praksis har nogle arbejdsgange, der med fordel kan foreslås udbredt til alle med henblik på at øge patientsikkerheden. Da analysen viser mange forskellige problemstillinger og det kan være svært at drøfte dem alle, er den enkelte klynge velkommen til i første omgang at udvælge 3 problemstillinger, der synes særligt relevante. I så fald anbefales umiddelbart, at problemstillingerne fordeles på alle de 3 sektorer: kommune, almen praksis og hospitaler. Det bemærkes i øvrigt, at selv om 2017 snart er gået, så er langt de fleste problemstillinger i 2016 nogen, der går igen i de rapporterede UTH fra år til år. Derfor skønnes hændelserne stadig at være relevante også i Der kan dog naturligvis være undtagelser. Men hvis enkelte problemstillinger er løst, vil det kun være glædeligt at konstatere. Det vil være rart, hvis TSN-koordinationsgruppen og klyngerne i så fald vil angive, at et problem er løst og på hvilken måde. Det er tilsvarende væsentligt at angive, hvis en problemstilling skønnes at skulle løses på regionalt eller nationalt niveau, idet problemstillingerne i så fald bør viderebringes til rette sted. 1
2 Kommuner Strategisk Kvalitet d Dispensering: Forkert angivelse af dosis på medicinlister & andre fejldoseringer Stk fremfor mg på doseringskort medfører forveksling. Patienter, der ikke er koblet på FMK giver problemer. At der doseres medicin som er ordineret væsentligt forkert uden tjek af ordinationen. At medicin doseres forkert trods korrekt opdatering af FMK og korrekt medicinliste. At seponeret medicin fortsat doseres. At mange hændelser vedrører risikosituationslægemidler som f.eks. marevan. : 8: Instruks for medicinhåndtering Bl.a.: Kontrol af, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen. Personalegruppernes kompetence i forhold til medicinhåndtering. Hvordan medicin dispenseres. 11: Dato for ordination og / eller seponering Skal være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 14: Overensstemmelse mellem ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin Ledelse og personale skal sikre dette. 15: Dispenseringsform, styrke og aktuelle handelsnavn Skal fremgår af den sundhedsfaglige dokumentation. 18: Medicinlisten skal føres systematisk og entydigt Det skal ske i den sundhedsfaglige dokumentation. 1. Findes der instrukser i alle kommuner vedr. de angivne punkter i nr. 8? 2. Hvilke arbejdsgange er der for at sikre korrekt dosering, når der sker ændringer i medicinen, jf. nr. 11, 14, 15, Hvordan sikres, at personalet har de rette kompetencer til at dosere og administrere korrekt, jf. nr. 29? 4. Er der særlig opmærksomhed på risikosituationslægemidler i kommunen, herunder f.eks. marevan, og hvordan? 5. Formidles medicinændringer generelt klart og tydeligt til kommunen fra hospital og almen praksis? 6. Hvilke udfordringer opleves i forhold til at sikre korrekt dosering ved, herunder i forhold til FMKopdateringer? 7. Opleves det fortsat, at der er patienter, der ikke er koblet på FMK? 29: Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Skriftlig instruks, der følges af personalet og som beskriver kompetencer samt ansvars- og 2
3 opgavefordeling for alle ansatte personalegrupper m.v. Risikosituationslægemidler: Marevan Tacrolimusmonohydrat (nyretransplanteret patient). Administration Manglende administration + Fejladministration Medsendt medicin fra hospitalet administreres ikke. Mundtlig ordination administreres ikke (mangler dog også skriftlig ordination på FMK). Forveksling af insulinpræparater hos selvadministrerende patient. Der administreres 2 blodfortyndende præparater uden at der som aftalt er givet svar på INR. Arbejdsgruppen vedr. medicineringskvalitet Ajourført og korrekt FMK bør foreligger ved indlæggelse og udskrivelse. Årsager til ændringer i medicin skal være klart formidlet til hjemmeplejen, så der undgås usikkerhed om oplysningernes korrekthed. I epikrisen skal fremgå plan for medicinering og begrundelser for ændringer. 4: Oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser og aftaler med behandlingsansvarlig læge Ved AK-behandling: Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder en beskrivelse af aftaler om kontrol af INR-målinger og opfølgningen på blodprøvesvar. 5: Aktuel beskrivelse af pleje og behandling, opfølgning og evaluering Ved AK-behandling: Der er dispenseret medicin indtil svaret foreligger på 1. I hvilket omfang opleves udfordringer med aftaler omkring kontrol af INR og hvordan håndteres de, jf. nr. 4 og 5? 2. Findes der instrukser i kommunen, der indeholder de angivne punkter i nr. 8 og 10? 3. Hvilke arbejdsgange er der for at sikre korrekt administration, når der sker ændringer, jf. nr. 8, 10 og 11? 4. Er der særlig opmærksomhed på risikosituationslægemidler i kommunen, herunder f.eks. 3
4 næste planlagte blodprøve. Næste dispensering er allerede sikret planlagt i kalenderen. Der skal være et ordinationsskema for AKbehandling. 8: Instruks for medicinhåndtering Bl.a.: Kontrol af, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen. Personalegruppernes kompetence i forhold til medicinhåndtering. Dokumentation af medicinordinationer. Medicinadministration og håndtering af dosisdispenseret medicin. 10: Samarbejde med de behandlingsansvarlige læger Instruks, der skal følges af personalet vedr. opgaver og ansvar: herunder håndtering af telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør af medicin. om den medicinske behandling, herunder gennemgang og revision af den ordinerede medicin og aftaler om kontrol af behandlingens virkning og bivirkning om behandling og kontrol af kroniske sygdomme. marevan og insulin, og hvordan? 5. Opleves der generelt udfordringer med forveksling af insulinpræparater i kommunerne og hvordan håndteres det? 6. Hvilke udfordringer opleves i forhold til at sikre korrekt administration ved medicinændringer, herunder FMK-opdateringer? 4
5 11: Dato for ordination og / eller seponering Skal være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. Risikosituationslægemidler: Marevan/xarelto Insulin. Uoverensstemmel ser mellem medicinlister i sektorerne Forskellige oplysninger + Fejlagtig opfølgning på ordination Daglig i stedet for ugentlig administration af methotrexat. Hjemmesygeplejerske opretter seponeret ordination i FMK uden godkendelse ved læge. Mundtlig ordination følges ikke og lægges ikke på FMK af lægen. Der administreres efter en gammel medicinliste. At en væsentligt forkert ordination ikke Arbejdsgruppen vedr. medicineringskvalitet Ajourført og korrekt FMK bør foreligger ved indlæggelse og udskrivelse. Årsager til ændringer i medicin skal være klart formidlet til hjemmeplejen, så der undgås usikkerhed om oplysningernes korrekthed. I epikrisen skal fremgå plan for medicinering og begrundelser for ændringer. 8: Instruks for medicinhåndtering Bl.a.: Kontrol af, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen. Personalegruppernes kompetence i forhold til medicinhåndtering. Dokumentation af medicinordinationer. 10: Samarbejde med de behandlingsansvarlige læger Instruks, der skal følges af personalet vedr. personalets 1. Findes der instrukser i kommunen, der indeholder de angivne punkter i nr. 8 og 10? 2. Hvordan sikres overensstemmelse mellem ordinationer og medicinlisten ved ændringer, jf. nr. 8, 10, 11, 14, 15 og Hvordan sikres, at der tjekkes op på ordinationer, der fremstår væsentligt forkerte eller som i øvrigt giver anledning til tvivl? 4. Er der særlig opmærksomhed på 5
6 tjekkes og desuden indskrives forkert på hjemmeplejens medicinskema. opgaver og ansvar: herunder håndtering af telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør af medicin. om den medicinske behandling, herunder gennemgang og revision af den ordinerede medicin og aftaler om kontrol af behandlingens virkning og bivirkning om behandling og kontrol af kroniske sygdomme 11: Dato for ordination og / eller seponering Skal være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 14: Overensstemmelse mellem ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin Ledelse og personale skal sikre dette. 15: Dispenseringsform, styrke og aktuelle handelsnavn Skal fremgår af den sundhedsfaglige dokumentation. 18: Medicinlisten skal føres systematisk og entydigt Det skal ske i den sundhedsfaglige dokumentation. risikosituationslægemidler i kommunen, herunder methotrexat, morfinpræparater og smerteplastre? 5. Hvilke udfordringer opleves i forhold til at sikre korrekte medicinlister i forbindelse med ændringer og FMKopdateringer? Risikosituationslægemidler: Methotrexat Contalgin (morfin) 6
7 Norspan (smerteplaster). Forsinket opfølgning fra kommune Manglende sygeplejebesøg efter udskrivelse indenfor 24 timer, hvorfor der ikke opdages manglende recepter og at FMK ikke er opdateret. Der reageres med flere dages forsinkelse på manglende recepter og opdateringer af medicinskemaet. Arbejdsgruppen vedr. medicineringskvalitet Ajourført og korrekt FMK bør foreligger ved indlæggelse og udskrivelse. Årsager til ændringer i medicin skal være klart formidlet til hjemmeplejen, så der undgås usikkerhed om oplysningernes korrekthed. I epikrisen skal fremgå plan for medicinering og begrundelser for ændringer. : 14: Overensstemmelse mellem ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin Ledelse og personale skal sikre dette. 15: Dispenseringsform, styrke og aktuelle handelsnavn Skal fremgår af den sundhedsfaglige dokumentation. 1. Er der en fast arbejdsgang med sygeplejebesøg indenfor 24 timer eller lignende i alle kommuner? 2. Hvordan sikres hurtig opfølgning og opdatering af medicin efter en udskrivelse generelt? 3. Er alle arbejdsgange vedr. opfølgning på medicin implementeret og fast indarbejdet? Almen Praksis Ordination Kontraindikation + Fejlordinationer + Manglende opdatering af FMK Ordination af Brentan mundhulegel trods kontraindikation med Marevan. Ordination af hhv. Dolol Retard og Xeplion trods 1: Journalgennemgang vedrørende indikation for undersøgelser/behandlinger (Har ordinationer angivet en indikation for behandlingen?) om der var angivet indikation 1. Er der faste procedurer i forhold til at tjekke om en medicinordination er kontraindiceret? 2. Er der redskaber som vil kunne bidrage til at forhindre ordinationer trods 7
8 kontraindikation ved for undersøgelser/ kontraindikation? nyreinsufficiens. behandlinger, herunder af 3. Hvilke procedurer er der for Manglende medicinske behandlinger. Ved at sikre korrekt nedtrapning eller nye ordinationer skal det ordination/seponering/ seponering. fremgå, hvorfor patienten skal udtrapning? Ordination af for høj have medicinen, for eksempel 4. Hvilke procedurer er der for, dosis som patienten mod øjenbetændelse, mod at sikre, at recepter bliver indtager over kortere forhøjet blodtryk, mod set og godkendt af en læge? eller længere tid med gigtsmerter. Det er for 5. Hvordan er arbejdsgangene bl.a. indlæggelse til eksempel for upræcist at i forhold til at sikre, at FMK følge. angive, at medicinen gives for opdateres, når der Ordination af forkert smerter, hvis det ikke fremgår ordineres mundtligt eller inhalatorstørrelse. af journalen, hvilke smerter det lignende? Manglende drejer sig om (særligt hændelse opmærksomhed på vedr. manglende nedtrapning). ordinerede præparater i dosisdispensering. 11: Interview om procedurer for Manglende opdatering receptudstedelse af FMK, når der er At der foreligger indikation. givet besked om At alle recepter bliver set og ordinationen ad anden godkendt af lægen (særligt vej, fx mundtligt. hændelse vedr. udstedelse Uvillighed til at af recept på 100 mg. hvor anvende FMK. sekretær bestiller medicin, dog med godkendelse af lægen). 13: Interview om gennemgang af patienternes medicin At det sikres, at der bliver foretaget de nødvendige undersøgelser ved medicin, der kræver tilbagevendende blodprøvekontrol eller anden kontrol (fx behandling med metrotrexat, systemiske glycocortikoider, antipsykotika, lithium) (særligt hændelse vedr. manglende nedtrapning af Lithiumkarbonat) Når medicinen justeres, skal 8
9 det sikres, at den medicin, patienten oplyser at tage er i overensstemmelse med FMK. 15: Journalgennemgang vedrørende AK-behandling Målepunktet vedrører dog ikke konkret kontraindikation. Risikosituationslægemidler Marevan Morfin Prednisolon Bestilling/ rekvisition Patient flytter læge og det er derfor uklart, hvem der har ansvaret for at bestille medicin. Kommunen bestiller Relevante anbefalinger fra arbejdsgruppen vedr. medicineringskvalitet Særligt fokus på medicingennemgang på udvalgte patientgrupper Årsager til ændringer i medicin skal være klart formidlet blandt andet fra hospital til patient, almen praksis og hjemmepleje, så man undgår at skabe usikkerhed om oplysningernes korrekthed I epikrisen skal fremgå plan for medicineringen og begrundelser for ændringer. Ajourført og korrekt FMK bør foreligge ved indlæggelse og udskrivelse. 11: Interview om procedurer for receptudstedelse Målepunktet vedrører indirekte problemstillingen. 1. Hvilke procedurer er der for at sikre, at lægen gennemfører en bestilling af medicin? 2. Hvad kan der yderligere gøres for at sikre, at 9
10 medicin ved egen bestillinger bliver læge, der ikke gennemført? gennemfører bestillingen. Dosisdispensering Egen læge er ikke opmærksom på, at apoteket ikke kan se FMK og at ændringer i FMK ikke automatisk slår igennem i dosispakkerne. Lægen kan ikke se dosispakket medicin via FMK. 13: Interview om gennemgang af patienternes medicin Når medicinen justeres, skal det sikres at den medicin, patienten oplyser at tage, er i overensstemmelse med FMK. 15: Journalgennemgang vedrørende AK-behandling (Viser UTH, at der ikke er noteret i journalen?) indikationen for behandlingen. Samtidig behandling med flere antikoagulantia er normalt kontraindiceret. Hvis der alligevel behandles med flere antikoagulantia, skal indikationen fremgå tydeligt. Risikosituationslægemidler Brillique 1. Understøtter FMK fortsat ikke dosisdispenseringer hensigtsmæssigt? 2. Hvilke arbejdsgange er der i almen praksis ift. at sikre korrekt dosisdispenseret medicin? Fejl vedrørende systemer Borger ikke på FMK. Ordination slår ikke Relevante anbefalinger fra arbejdsgruppen vedr. medicineringskvalitet Ajourført og korrekt FMK bør foreligge ved indlæggelse og udskrivelse Særligt fokus på medicingennemgang på udvalgte patientgrupper Relevante anbefalinger fra arbejdsgruppen vedr. 1. Hvad er aktuelt de primære systemmæssige 10
11 igennem i medicineringskvalitet udfordringer ift. at sikre hjemmeplejens Ajourført og korrekt FMK bør korrekte og opdaterede system. foreligge ved indlæggelse og ordinationer? Medicin stod dobbelt udskrivelse. på medicinlisten i FMK. Mangelfuld involvering af samarbejdspartne re Manglende involvering af misbrugscenter ift. ordination af morfin og substitutionspræparat til morfinafhængig patient. Psykiatrien involveres ikke, da sovemedicin seponeres hos psykiatrisk patient pga. risiko for vanedannelse. Upræcis vejledning om brug af PN-insulin. 1: Journalgennemgang vedrørende indikation for undersøgelser/behandlinger (Har ordinationer angivet en indikation for behandlingen?) Indikationen for undersøgelsen/behandlingen, for eksempel ved røntgenundersøgelser, operative indgreb og lægemiddelordinationer, skal fremgå. 9: Journalgennemgang vedrørende forståelighed (Instrukser til andre sundhedsperoner vedr. medicin og prøvesvar inkl. kontrol. Var de OK?) 17: Journalgennemgang vedrørende afhængighedsskabende medicin Der var lagt en plan for behandlingen, herunder en tidshorisont for revurdering af behandlingen, som hovedregel indenfor seks måneder. Risikosituationslægemidler Morfin 1. Hvilke procedurer er der for, at almen praksis involverer relevante samarbejdspartnere før ændring af ordinationer? 2. Har almen praksis det nødvendige overblik i forhold til de særlige forhold hos patienter, hvor f.eks. en morfinordination er kontraindiceret, når patienten er i behandling for misbrug af morfin. 3. Hvordan sikres mod dobbeltordinationer af af lægemidler af flere lægemidler med samme indholdsstof? Relevante anbefalinger fra arbejdsgruppe vedr. 11
12 medicineringskvalitet Årsager til ændringer i medicin skal være klart formidlet blandt andet fra hospital til patient, almen praksis og hjemmepleje, så man undgår at skabe usikkerhed om oplysningernes korrekthed. Offentlige sygehuse Ordination Manglende eller fejlagtig opdatering af FMK + ordination trods cave + Patienten kan ikke indtage det ordinerede præparat + seponering og pausering FMK bliver ikke opdateret efter ambulatoriekontrol, udskrivelse eller overflytning. Uden grund øget dosis af astmamedicin i FMK ved kontrol for anden problemstilling. Ordination trods CAVE, der er angivet i henvisning fra den praktiserende læge. Udskrivelse med tabletbehandling, selvom patienterne ikke er i stand til at indtage. Under indlæggelsen fik patienterne iv. Manglende ophævelse af pausering. Fejlagtig seponering. Manglende seponering Ordineres for høj dosis Fejlangivelse af dosis på AK-kort. Manglende ordination af smertestillende. Ordineret 4: Journalgennemgang med henblik på vurdering af epikriser Medicinstatus: Hvis der er sket ændringer i patientens medicinering under indlæggelsen, skal lægemidlernes betegnelse, indikation, lægemiddelform, styrke, dosis, doseringshyppighed samt evt. administrationsvej altid fremgå. Medicinsk behandlings varighed, begrundelse for ændring i medicinen herunder seponering af medicin, og hvor videre opfølgning skal ske. Ved patientkritisk behov for opfølgning ( der kræver hurtig paraklinisk opfølgning som AK-behandling m.v.) er det ikke tilstrækkeligt at skrive behov for opfølgning i journal. Udskrivende afdeling har selvstændigt ansvar for at sikre, at opfølgning sker. 1. Hvilke procedurer er der for at sikre korrekt ajourføring af FMK? 2. Hvad kan der yderligere gøres for at sikre korrekt ajourføring af FMK? 3. Understøtter elektroniske systemer (EPJ, FMK mv.), at der ikke ordineres medicin markeret som CAVE? 4. Hvad kan der yderligere gøres for at sikre, at CAVE ses før ordinationen? 5. Hvilke procedurer er der for at sikre ordinationer i en administrationsform, som patienten kan indtage efter udskrivelse, når der f.eks. er givet iv-behandling under indlæggelsen? 6. Hvilke procedurer er der for, at sikre, at ordinationer genoptages, når de er pauseret under udskrivelse/ ambulatoriekontrol og ved overflytninger? 7. Hvilke procedurer er der for, at sikre besked til almen praksis og kommunen, når de skal følge op med kontrol 12
13 injektionsvæske i 5: Sikring af sammenhæng i af f.eks. INR og hætteglas isf. patientforløb ved udskrivelse efterfølgende seponering af injektionssprøjter. Den sygeplejerske, der har et lægemiddel? ansvar for udskrivelse, har ansvaret for at sikre videregivelse af oplysninger, samt for at disse oplysninger er opdaterede og følger patienten. 8: Interview om ordination af patienternes medicin og opfølgning herpå at sikre, at den medicin, patienten tager ved indlæggelse og udskrivelse, er relevant og hensigtsmæssig og i overensstemmelse med FMK/journaloplysninger. at der lægges en plan for opfølgning på medicin ordineret under indlæggelse, og at personalet er opmærksom på at sikre, at denne plan tydeligt fremgår af epikrise ved udskrivelse 9: Journalgennemgang med henblik på vurdering af ordination af patienternes medicin og opfølgning herpå At det er vurderet, om den medicin, patienten tager, er i overensstemmelse med FMK/oplysninger i henvisning. At der er lavet en plan for opfølgning på medicin ordineret under indlæggelse, og at denne plan tydeligt fremgår af epikrise ved udskrivelse. 13
14 Risikosituationslægemidler Morfin Clopidogrel Pradaxa Marevan Hjertemagnyl Ramipril Xarelto Administration Fejladministration + manglende dokumentation For høj dosis citalopram administreret i to dage og kommunen orienteres ikke herom. Nødvendig medicin administreres ikke under indlæggelse i Psykiatrien, da afdelingen ikke har det, hvilket medfører efterfølgende Relevante anbefalinger fra arbejdsgruppe vedr. medicineringskvalitet Ajourført og korrekt FMK bør foreligge ved indlæggelse og udskrivelse. Årsager til ændringer i medicin skal være klart formidlet blandt andet fra hospital til patient, almen praksis og hjemmepleje, så man undgår at skabe usikkerhed om oplysningernes korrekthed. Særligt fokus på medicingennemgang på udvalgte patientgrupper. 5: Sikring af sammenhæng i patientforløb ved udskrivelse Den sygeplejerske, der har ansvar for udskrivelse, har ansvaret for at sikre videregivelse af oplysninger, samt for at disse oplysninger er opdaterede og følger patienten. 8: Interview om ordination af patienternes medicin og opfølgning herpå at sikre, at den medicin, patienten tager ved 1. Er der procedurer for, at sikre, at Psykiatrien har tilgængelig ordineret medicin til behandling af patienters somatiske sygdomme, når de er indlagt? 2. Er der procedurer for, at hospitalet orienterer kommunen, når der f.eks. er sket overdosering under en indlæggelse, der kan give eftervirkninger? 3. Hvilke procedurer er der for, at hospitalet orienterer sig i FMK og henvisninger før der 14
15 indlæggelse. Det er ikke dokumenteret, om patienten har fået medicin og insulin inden udskrivelse. indlæggelse og udskrivelse, er relevant og hensigtsmæssig og i overensstemmelse med FMK/journaloplysninger. at der lægges en plan for opfølgning på medicin ordineret under indlæggelse, og at personalet er opmærksom på at sikre, at denne plan tydeligt fremgår af epikrise ved udskrivelse. 9: Journalgennemgang med henblik på vurdering af ordination af patienternes medicin og opfølgning herpå At det er vurderet, om den medicin, patienten tager, er i overensstemmelse med FMK/oplysninger i henvisning. At der er lavet en plan for opfølgning på medicin ordineret under indlæggelse, og at denne plan tydeligt fremgår af epikrise ved udskrivelse. Risikosituationslægemidler Insulin administreres medicin under en indlæggelse? 4. Hvilke procedurer er der for at dokumentere/ overlevere informationer om administreret medicin umiddelbart før en udskrivelse? Relevante anbefalinger fra arbejdsgruppe vedr. medicineringskvalitet Årsager til ændringer i medicin skal være klart formidlet blandt andet fra hospital til patient, almen praksis og hjemmepleje, så man undgår at skabe usikkerhed om oplysningernes 15
16 korrekthed. Manglende bestilling eller medsendelse af medicin efter udskrivelse Medicin er ikke bestilt. Medicin er ikke medsendt. Forkert medicin er medsendt. 4: Journalgennemgang med henblik på vurdering af epikriser Medicinstatus: Hvis der er sket ændringer i patientens medicinering under indlæggelsen, skal lægemidlernes betegnelse, indikation, lægemiddelform, styrke, dosis, doseringshyppighed samt evt. administrationsvej altid fremgå. Medicinsk behandlings varighed, begrundelse for ændring i medicinen herunder seponering af medicin, og hvor videre opfølgning skal ske. 1. Hvilke procedurer er der for at sikre, at korrekt medicin bliver medsendt/bestilt ved udskrivelse? 5: Sikring af sammenhæng i patientforløb ved udskrivelse Den sygeplejerske, der har ansvar for udskrivelse, har ansvaret for at sikre videregivelse af oplysninger, samt for at disse oplysninger er opdaterede og følger patienten. 8: Interview om ordination af patienternes medicin og opfølgning herpå at der lægges en plan for opfølgning på medicin ordineret under indlæggelse, og at personalet er opmærksom på at sikre, at denne plan tydeligt fremgår af epikrise ved udskrivelse. 9: Journalgennemgang med 16
17 henblik på vurdering af ordination af patienternes medicin og opfølgning herpå At der er lavet en plan for opfølgning på medicin ordineret under indlæggelse, og at denne plan tydeligt fremgår af epikrise ved udskrivelse. Uoverenstemmelse Uoverenstemmelse 1. Hvilke procedurer er der for mellem mellem medicinlisten, 5: Sikring af sammenhæng i at sikre korrekt ajourføring medicinlister FMK, den medsendte patientforløb ved udskrivelse af FMK og videregivelse af imellem sektorer medicin og Den sygeplejerske, der har korrekte oplysninger til udskrivningsbrevet. ansvar for udskrivelse, har kommunen og almen ansvaret for at sikre praksis? videregivelse af oplysninger, samt for at disse oplysninger er opdaterede og følger patienten. 8: Interview om ordination af patienternes medicin og opfølgning herpå at sikre, at den medicin, patienten tager ved indlæggelse og udskrivelse, er relevant og hensigtsmæssig og i overensstemmelse med FMK/journaloplysninger. at der lægges en plan for opfølgning på medicin ordineret under indlæggelse, og at personalet er opmærksom på at sikre, at denne plan tydeligt fremgår af epikrise ved udskrivelse. 9: Journalgennemgang med henblik på vurdering af ordination af patienternes medicin og opfølgning herpå At det er vurderet, om den medicin, patienten tager, er i 17
18 overensstemmelse med FMK/oplysninger i henvisning. At der er lavet en plan for opfølgning på medicin ordineret under indlæggelse, og at denne plan tydeligt fremgår af epikrise ved udskrivelse. Risikosituationslægemidler Matrifen Andet Mærkning af akutkasser affødt af problematik vedr. Cordarone, der angives som Amiodarone, der ikke bruges i daglig tale. Hjemmeplejen får for sent besked om den præoperative forberedelse op til anlæggelse af PEGsonde, hvorved blodfortyndende ikke er pauseret i tide. Det var uklart, hvilken afdeling, der var ansvarlig for at sende information til kommunen. Relevante anbefalinger fra arbejdsgruppe vedr. medicineringskvalitet Ajourført og korrekt FMK bør foreligge ved indlæggelse og udskrivelse. 5: Sikring af sammenhæng i patientforløb ved udskrivelse Den sygeplejerske, der har ansvar for udskrivelse, har ansvaret for at sikre videregivelse af oplysninger, samt for at disse oplysninger er opdaterede og følger patienten. Risikosituationslægemidler Clopidogrel (blodfortyndende) Magnyl Amiodarone 1. Er der fortsat problematikker omkring akutkasser? 2. Hvilke procedurer er der for at sende information til kommunen/almen praksis om den præoperative forberedelse. 3. Hvordan afklares det hvilken afdeling, der er ansvarlig for kommunikation med almen praksis/kommunen, når flere er involveret i patientforløbet? Spm. 1 - Løsning: Den Regionale Lægemiddelkomité besluttede efterfølgende, at der skal tilføjes en ekstra linje på etiketten over de risikofyldte lægemidler, så det tydeligt fremgår, at Amiodarone er Cordarone. Det blev desuden angivet, at der er behov for vedvarende fokus på arbejdsgangen. 18
Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren
Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side
Læs mereRegional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning.
Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Baggrund Det fremgår af medicinafsnittet i den gældende sundhedsaftale, at der i de lokale samordningsfora
Læs mereRegler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen
Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejl. nr. 9429 af 30/06/2006
Læs mereOversigt over fund ved det risikobaserede tilsyn af Bostedet Nybrogård Dato: 25. juni 2018 Af: Katrine Stenild
GLADSAXE KOMMUNE Social- og Handicapafdelingen NOTAT Oversigt over fund ved det risikobaserede tilsyn af Bostedet Nybrogård Dato: 25. juni 2018 Af: Katrine Stenild Oversigten indeholder hovedpunkterne
Læs mereSundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet
Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Nr. 11.1. Godkendt af den administrative styregruppe Dato: 26. november 2010 Bemærkninger Medicin Medicinhåndtering ved
Læs mereLokal instruks for håndtering af medicin:
Lokal instruks for håndtering af medicin: August 2012. Medicinordination: Ordinationen foretages af en læge. Den kan både være skriftligt, elektronisk og mundligt. Ordination registreres i Bosted i dagbog
Læs mereReceptfornyelse og genbestilling af medicin via FMK m.m.
Receptfornyelse og genbestilling af medicin via FMK m.m. MedCom - version 2 Beskrivelse af mulige arbejdsgange ved genbestilling og receptfornyelse af medicin og andre udfordringer i forbindelse med Fælles
Læs mereKORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN
KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN ET VÆRKTØJ FOR PLEJEHJEM, HJEMMEPLEJEN OG BOSTEDER - ansvar, sikkerhed og opgaver LÆSEVEJLEDNING Denne pjece er et værktøj for personalet på plejehjem, i hjemmeplejen og på
Læs merePatientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen
Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender
Læs mereFordeling af hændelser i sektorovergange. 2
Fordeling af hændelser i sektorovergange 2 www.regionmidtjylland.dk Samlet antal UTH vs. UTH i sektorovergange 3 www.regionmidtjylland.dk Hvor alvorlige er hændelserne i sektorovergange? 4 www.regionmidtjylland.dk
Læs mereVEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV.
VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV. Denne vejledning omhandler epikriser (udskrivningsbreve) ved udskrivelse af patienter fra sygehuse samt ved ambulant behandling, herunder vigtigheden
Læs mereKorrekt håndtering af medicin
Korrekt håndtering af medicin Et værktøj for plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, bosteder m.v. Ansvar, sikkerhed og opgaver 2. udgave, november 2019 Indholdsfortegnelse Læsevejledning... 3 Lægen
Læs mereSundhedsstyrelsens standarder for plejehjemstilsyn
Sundhedsstyrelsens standarder for plejehjemstilsyn Formålet med embedslægernes tilsyn med plejehjem er at medvirke til at sikre den sundhedsfaglige indsats over for de svage ældre i plejehjem. For at opnå
Læs mereRehabiliteringscenter Strandgårdens lokale instruks for Medicinhåndtering
Rehabiliteringscenter Strandgårdens lokale instruks for Medicinhåndtering Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Dokumenttype: Lokal instruks Anvendelsesområde: Rehabiliteringscenter Strandgården Region
Læs mereMedicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers
Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.
Plejehotel Stenhusvej 21 4300 Holbæk Afgørelse om påbud til Plejehotel Stenhusbakken Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-1118/2. Styrelsen har den
Læs mereBest practice på FMK. Udgivet af FMK National Klinisk Brugergruppe Version 2.0 Dato
21. december 2017 FMK AAGS/ FMK NATIONAL KLINIKS BRUGERGRUPPE. Best practice på FMK Udgivet af FMK National Klinisk Brugergruppe Version 2.0 Dato 18.12.2017 Gældende bekendtgørelser og vejledninger for
Læs mereFMK - ven eller fjende? Klinikpersonalets uddannelsesdag Middelfart 27. maj 2015
FMK - ven eller fjende? 1 Klinikpersonalets uddannelsesdag Middelfart 27. maj 2015 Hvem er vi? Lenike Gilhøj Vemmelund Datakonsulent, Region Syddanmark, Praksisenheden Odense 2 Gitte Witt Sekretær, Lægerne
Læs mereOpfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji
Sagsnummer 1-17-140/6 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 1 kmd kmd Besøgsdato 28-10-2010 Navn og adresse på plejehjem Kommune 849 Region Antal beboere Solgården,,Aggersundvej 31,
Læs mereOpfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkj
Sagsnummer 1-17-134/6 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 1 kmd kmd Besøgsdato 17-05-2010 Navn og adresse på plejehjem Kommune 849 Region Antal beboere 18 Hune Plejecenter,,Hansensvej
Læs mereAfgørelse om påbud til Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune
Hjemmeplejen Christians Torv 124 Solrød Kommune Att. Ledelsen 14. november 2017 Afgørelse om påbud til Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig
Læs mereVEJLEDNING OM EPIKRISER. Indholdsfortegnelse
VEJLEDNING OM EPIKRISER Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 2 2. Krav til epikrisens indhold... 2 2.1 Stamdata... 2 2.2. Anbefaling om opfølgning hos egen læge... 2 2.3 Patientinformation og -aftale...
Læs mereOpfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkj
Sagsnummer 5-17-101/5 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5 Lizet Jorck Claus Iversen Besøgsdato 18-03-2010 Navn og adresse på plejehjem Kommune 329 Region Antal beboere 109 Knud Lavard
Læs mereAfgørelse om påbud til Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme
Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Vardevej 45 6900 Skjern Afgørelse om påbud til Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet
Læs mereMEDICINRETNINGSLINJER i PLEJEN
MEDICINRETNINGSLINJER i PLEJEN Formålet med instruksen er at sikre: Den rigtige borger får den rigtige medicin, i den rigtige dosis, på det rigtige tidspunkt og på rette måde Den rehabiliterende tankegang
Læs mereOverordnede temaer fra Styrelsen for patientsikkerhed 2017: Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb.
Tjekliste for Risikobaseret tilsyn-akut Tilbud. Overordnede temaer fra Styrelsen for patientsikkerhed 2017: Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb. Forkortelser: MVV: Medarbejdernet-Værktøjer-vejledninger.
Læs mereTilsynsrapport LÆGE LARS ANDERSEN
Reaktivt tilsyn, 2017 Hovedgaden 37B 3460 Birkerød CVR- eller P-nummer: 13621098 Dato for tilsynet: 24-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereGenerelt om UTH i speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er
Læs mereStop medicineringsfejl
Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere
Læs merePlejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereOpdateret notat om lægens ansvar ved brug af FMK
Dato 23-09-2014 hra Sagsnr. 5-1010-188/1 7222 7804 Opdateret notat om lægens ansvar ved brug af FMK En læge eller tandlæge (herefter benævnt lægen ) er i medfør af autorisationslovens 17 forpligtet til
Læs mereEn best practice-model for sikker dosisdispensering
En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2014
Opfølgende tilsynsrapport 2014 Plejehjemmet Søndervang Adresse: Nyelandsvej 87, 2000 Frederiksberg Kommune: Frederiksberg Leder: Lene Wichmann Telefon: 61 18 92 74 E-post: lewi01@frederiksberg.dk Dato
Læs mereOpfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji
Sagsnummer 4-17-128/4 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 4 Helle Lerche Nordlund Elisabet T. Hansen Besøgsdato 30-06-2009 Navn og adresse på plejehjem Kommune 183 Region Antal beboere
Læs mereVejledning om ordination og håndtering af lægemidler
Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Formålet med denne vejledning er at sikre en ensartet og høj patientsikkerhed ved ordination og håndtering af lægemidler. Vejledningen fastlægger ansvarsfordelingen
Læs mereBilag 1: Handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune
Bilag 1: Handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune 2017 2018. Målepunkt Fund Indsats Ansvarlig/ Tidsplan Patientforløb og journalføring: Opfølgning 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation.
Læs mereAfsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter
Dato: 28. juli 2015 Afsluttende evaluering af tværsektorielt samarbejdsprojekt mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter - Medicin pa tværs Indledning Det overordnede fokus for dette
Læs mereOverordnet konklusion på tilsynet. A. Sundhedsfaglige instrukser
Sagsnummer 3-17-186/3 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 3 Besøgsdato 16-10-2008 Navn og adresse på plejehjem Kommune 480 Region Antal beboere 26 Sundhedsfaglig konsulent Karen Prahl
Læs mereMedicin i Nexus. Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse
Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse FMK-Tilknytning... 2 MEDICININFORMATION... 2 Tilknyt til FMK/opdatere FMK... 3 Opret lokalt medicinskema i Nexus/opdater allerede eksisterende:... 5 REGISTRER AT
Læs mereÅrsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede
Læs mereGodkendt: September 2018
Overskrift: Medicinhåndtering Akkrediteringsstandard: Dokumentation for lægemiddelordination/ Lægemiddeldispensering/ Lægemiddeladministration Formål: Godkendt: September 2018 Revideres: September 2019
Læs mereDOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk.
DOSIS dispensering af medicin i Københavns Kommune KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk Etcetera-design Hvad er dosisdispensering Sundhedsstyrelsen anbefaler dosisdispensering
Læs mere22. maj Best Pratice på FMK. Udgivet af FMK National Klinisk Brugergruppe Version 2.1
22. maj 2018 Best Pratice på FMK Udgivet af FMK National Klinisk Brugergruppe Version 2.1 Indhold Forord 3 Henvisning...3 Kontakt...3 Arbejdsgange i forbindelse med ordinationer... 4 Hvilke ordinationer
Læs mereOverordnet konklusion på tilsynet. Opfølgning på tidligere tilsyn. Krav
Overordnet konklusion på tilsynet Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet
Læs mereAFGØRELSE. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. +45 7228 6600 Email stps@stps.dk Helsingør Rehabiliterings - og træningscenter Nørrevej 95 www.stps.dk 3070 Snekkersten AFGØRELSE
Læs mereMedicin i Nexus. Medicininformation: Skal udfyldes for at kunne receptforny og genbestille.
Indholdsfortegnelse Der skal ALTID udfyldes følgende, før du kan komme i gang med medicin i Nexus:... 2 Medicininformation:... 2 Tilknyt til FMK/opdatere FMK... 3 Opret lokalt medicinskema i Nexus/opdater
Læs mereAfgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen Distrikt Syd, Brande
Hjemmesygeplejen Distrikt Syd, Brande Brandlundparken 1 7330 Brande Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen Distrikt Syd, Brande Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen
Læs mereDagsorden. 1. Godkendelse af referat fra mødet den 27.11.2014. Bilag: Referat FMK-møde 27.11.2014
Dagsorden til møde i den tværsektorielle arbejdsgruppe vedr. implementering af FMK i Region Midtjylland Onsdag den 28. januar 2015 Mødelokale: Hospitalsledelsesmødelokale, Bygning 4, 1. sal, Nørrebrogade
Læs mereVejledning om ordination og håndtering af lægemidler
Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler BILAG 3 Formålet med denne vejledning er at sikre en ensartet og høj patientsikkerhed ved ordination og håndtering af lægemidler. Vejledningen beskriver
Læs mereTilsynsrapport KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS
KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS Reaktivt tilsyn, 2017 Fodterapeutklinik KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS Skt. Anne Plads 2 5000 Odense C
Læs mereHvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?
Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000
Læs mereTilsynsrapport Ekstra tilsyn Følstruphusene Hus A. Adresse: Nødebovej 38, 3480 Fredensborg. Kommune: Hillerød. Leder: Centerleder Lisbeth Jensen
Tilsynsrapport 2016 Ekstra tilsyn Følstruphusene Hus A Adresse: Nødebovej 38, 3480 Fredensborg Kommune: Hillerød Leder: Centerleder Lisbeth Jensen Telefon: 72 32 60 08 E-post: lijn@hillerod.dk Dato for
Læs mereHandicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin
Instruks Håndtering af dosisdispenseret medicin Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin Definition Dosisdispenseret medicin: Lægemidler, der kan pakkes med maskine i små plastikposer eller plastikbobler
Læs mereRapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014
Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest
Læs mereNetværksmøde Region Midtjylland FMK
Netværksmøde Region Midtjylland FMK Tirsdag d. 28. april 2015 Konsulent Marianne Nielsen MedCom, Forskerparken 10, DK-5230 Odense M Mobil: (+45) 4023 0927 Mail to: mni@medcom.dk Dagsorden 10:00-10:15 Velkomst
Læs mereAlmen praksis. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Almen praksis Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereRapport. Oktober 2013
Rapport Samarbejdet mellem Region Hovedstadens Psykiatri og socialpsykiatriske botilbud i Københavns Kommune vedr. borgere i psykofarmakologisk behandling. Oktober 2013 Indhold Samarbejde mellem RHP og
Læs mereAfdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune
Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune Lille Madsegade 34 3700 Rønne Afgørelse om påbud til Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms
Læs mereDen Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser
Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som
Læs mereAfgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke
Egedal Kommune Dronning Dagmars Vej 200 3650 Ølstykke Att. Ledelsen for Hjemmesygeplejen, område Ølstykke Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereVejledning om brug af Fælles Medicinkort med fokus på dokumentation og kommunikation af medicinsk behandling og sektorovergange
21-05-2015 Sag nr. 11/2035 Dokumentnr. 27309/15 Vejledning om brug af Fælles Medicinkort med fokus på dokumentation og kommunikation af medicinsk behandling og sektorovergange Formål og afgrænsning...
Læs mereForebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015
Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer
Læs mereHjemmepleje og hjemmesygepleje
Hjemmepleje og hjemmesygepleje Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Hjemmepleje og hjemmesygepleje - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn
Læs mereOverordnet konklusion på tilsynet. Opfølgning på tidligere tilsyn. Krav. Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger
Overordnet konklusion på tilsynet Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet har
Læs mereSagsnummer 5-17-11/2 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5
Sagsnummer 5-17-11/2 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5 Lizet Jorck Henrik Greiffenberg Besøgsdato 10-05-2007 Navn og adresse på plejehjem Kommune 253 Region Antal beboere 49 Hedebo,,Degnestræde
Læs mereSystematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren
Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren regionsyddanmark.dk Forord Denne folder er udarbejdet i forbindelse
Læs mereMedicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset. Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune
Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune Medicinpakken I sikre hænder De fire delpakker er: Tjekliste for sikker medicindispensering
Læs mereAnbefalede arbejdsgange med et FMK- integreret IT-system
MedCom Anbefalede arbejdsgange med et FMK- integreret IT-system Anbefalinger til hvordan medarbejdere på fx sociale bosteder, institutioner og misbrugsområdet kan anvende medicinoplysninger baseret på
Læs meresikkerpost@frederikshavn.dk
Jr. nr.: 5-2211-2023/1 P-nr.: 1013556683 SST-id: PHJSYN-00004261 Tilsynsførende: Henrik Bøggild Ansvarlig embedslæge: Henrik Trykker Embedslægeinstitution: Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Nord
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.
Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune Ådalsparkvej 2 2970 Hørsholm Afgørelse om påbud til Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med
Læs mereCenter for Ældre og Handicap IT Implement. Medicin (FMK) Vejledning. (inkl. vejledning til digital signatur)
Medicin (FMK) Vejledning (inkl. vejledning til digital signatur) INDHOLDSFORTEGNELSE TILGANG TIL FÆLLES MEDICINKORT (FMK)... 2 MEDICIN ADMINISTRATION SKER MED DATA FRA FMK... 2 OPRETTELSE AF MEDICINSKEMA
Læs mereNotat: Initiativer vedr. ældres lægemiddelanvendelse
Notat: Initiativer vedr. ældres lægemiddelanvendelse Dato: 03.12.2011. I det nedenstående opsamles anbefalinger og forslag til initiativer vedr. ældres lægemiddelanvendelse. For det første inddrages det
Læs mereSupportforum møde September 2016 Alice Kristensen MedCom
Supportforum møde 1 29. September 2016 Alice Kristensen MedCom 2 Dagsorden 1. Velkomst, formål med gruppen og præsentation v/alice 2. MedComs opsamlingsfunktion for ukorrekt anvendelse af FMK 3. Datosæt
Læs mereFMK arbejdsgange 1 Doknr 3820/16 KFAU Maj 2017
FMK arbejdsgange 1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 FMK arbejdsgange Varde Kommune... 3 Kommunikation og samarbejde med praktiserende læger om borgernes medicin... 3 Begreber:... 4 Opstart...
Læs mereFMK - ven eller fjende? Klinikpersonalets uddannelsesdag Roskilde 11. maj 2015
FMK - ven eller fjende? 1 Klinikpersonalets uddannelsesdag Roskilde 11. maj 2015 Hvem er vi? Lenike Gilhøj Vemmelund Datakonsulent, Region Syddanmark, Praksisenheden Odense 2 Gitte Witt Sekretær, Lægerne
Læs mereOpfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji
Sagsnummer 1-17-139/6 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 1 kmd kmd Besøgsdato 04-10-2010 Navn og adresse på plejehjem Kommune 849 Region Antal beboere Møllegården,,Vestergade 9, 9460
Læs mereTilsynsrapport LÆGE KNUD DYRING-ANDERSEN
Reaktivt tilsyn, 2017 Strandvejen 339 2930 Klampenborg CVR- eller P-nummer: 61625313 Dato for tilsynet: 27-11-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Øst, Styrelsen for Patientsikkerhed Sagsnr.:
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2015
Opfølgende tilsynsrapport 2015 Omsorgscenter Hvissinge Adresse: Stenager 2, 2600 Glostrup Kommune: Glostrup Leder: Louise Sjørslev(Leder af ældreområdet) Telefon: 30 44 88 20 E-post: louise.sjorslev@glostrup.dk
Læs mereMåden hvorpå der arbejdets med medicinhåndtering på Østerskoven skal sikre, at Østerskoven som minimum lever op til indholdet i:
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.4 Medicinhåndtering - Borgeren modtager den rette medicin på rette tidspunkt og rette dosis FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er
Læs mereAlm. Praktiserende Læge Adam Pedersen
Alm. Praktiserende Læge Adam Pedersen Reaktivt tilsyn, 2017 Almen praksis Vestergade 32 6500 Vojens CVR- eller P-nummer: 20731885 Dato for tilsynet: 09-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport 2015. Cassiopeia. Adresse: Lundagerhaven 2, 9330 Dronninglund. Kommune: Brønderslev
Tilsynsrapport 2015 Cassiopeia Adresse: Lundagerhaven 2, 9330 Dronninglund Kommune: Brønderslev Leder: Områdeleder Eivind Grepperud, afdelingsleder Dorte Lassen Telefon: 99 45 54 70 E-post: sikkerpost@99454545.dk
Læs mereVejledning om ordination og håndtering af lægemidler
Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler (Til læger, plejepersonale på sygehuse, i plejeboliger og i hjemmeplejen samt andet personale, der medvirker ved medicinhåndtering) 1 Indledning 3 2
Læs mereSødisbakkes instruks for medicinhåndtering
1 Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks for medicinhåndtering ved Sødisbakke. Instruksen er formuleret med udgangspunkt i Specialsektorens regionale retningslinjer
Læs mereMedicin i Nexus. Medicininformation: Skal udfyldes for at kunne receptforny og genbestille.
Indholdsfortegnelse Der skal ALTID udfyldes følgende, før du kan komme i gang med medicin i Nexus:... 2 Medicininformation:... 2 Tilknyt til FMK/opdatere FMK... 3 Opret lokalt medicinskema i Nexus/opdater
Læs mereUTH KLINIK FREDERIKSHAVN
UTH KLINIK FREDERIKSHAVN 1 LÆRING OM UTILSIGTEDE HÆNDELSER MELLEM SUNDHEDSAKTØRER I FREDERIKSHAVN KOMMUNE. APOTEKER PREBEN SMED JEPPESEN SÆBY APOTEK 2 BAGGRUND DPSD INDBERETNINGER HVORDAN KAN VI BRUGE
Læs mereGodkendt: September 2016
1 of 5 Overskrift: Medicinhåndtering Akkrediteringsstandard: Dokumentation for lægemiddelordination/ Lægemiddeldispensering/ Lægemiddeladministration Formål: Godkendt: September 2016 Revideres: September
Læs mereAnbefalede arbejdsgange
Anbefalede arbejdsgange med FMK Anbefalinger til hvordan medarbejdere i kommuner skal anvende medicinoplysninger baseret på FMK CONNECTING BUSINESS & TECHNOLOGY Anbefalede arbejdsgange med FMK-v1 Devoteam.
Læs mereHyppige spørgsmål og svar vedrørende FMK
Version maj 2016 - PLO vil løbende udvikle og udvide FAQ en. Hyppige spørgsmål og svar vedrørende FMK 1. Hvad er lægens ansvar i forbindelse med brug af FMK? En læge er i medfør af Autorisationslovens
Læs mereSagsnummer /2 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5
Sagsnummer 5-17-14/2 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5 Lizet Jorck Henrik Greiffenberg Besøgsdato 07-05-2007 Navn og adresse på plejehjem Kommune 253 Region Antal beboere 95 Strandcentret,,Frydenhøj
Læs mere1. Baggrund. 1 Aktuel medicinering er en oplistning af en patients aktuelle lægemiddelordinationer. Læger er kun forpligtet til at
Forlængelse af implementeringsaftale mellem KL, Danske Regioner og Praktiserende Lægers Organisation om oprydning i forbindelse med igangsætningsindsats i forhold til implementering af FMK i kommunerne
Læs mereÅrsrapport for embedslægernes tilsyn på ældrecentre 2015
Social- og Sundhedsforvaltningen Park Alle 160 2605 Brøndby Årsrapport for embedslægernes tilsyn på ældrecentre 2015 Embedslægernes tilsynsresultater Leverandørens opfølgning Ældrecenter Nygårds Plads
Læs mereAnbefalede arbejdsgange med FMK
MedCom Anbefalede arbejdsgange med FMK Anbefalinger til hvordan medarbejdere i kommuner skal anvende medicinoplysninger baseret på FMK 25-08-2016 Indholdsfortegnelse 1. Indledning 2 2. Arbejdssituationer
Læs mereTilsynsrapport 2014 OMRÅDECENTRET KLØVERMARKEN. Adresse: Kløvervej 3, 7752 Snedsted. Kommune: Thisted. Leder: Winnie Halkjær. Telefon: 99 17 45 00
Tilsynsrapport 2014 OMRÅDECENTRET KLØVERMARKEN Adresse: Kløvervej 3, 7752 Snedsted Kommune: Thisted Leder: Winnie Halkjær Telefon: 99 17 45 00 E-post: wiha@thisted.dk og sikkerpost@thisted.dk Dato for
Læs mereSomatiske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 med fokus på patienter med diagnosen KOL Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Somatiske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede
Læs mereRettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis. Henrik L Hansen
Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis Henrik L Hansen Det Fælles Medicinkort Nye muligheder og nye udfordringer FMK består af en central
Læs mereMålepunkter vedr. stofmisbrugsbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder
Målepunkter vedr. stofmisbrugsbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Forberedelse forud for tilsynsbesøget Forud for besøg: Når der sendes et varslingsbrev til et stofmisbrugsbehandlingssted
Læs mereDosisdispensering. Information om dosispakket medicin til den praktiserende læge, hjemmesygeplejen, plejehjemmet m.m.
Dosisdispensering Information om dosispakket medicin til den praktiserende læge, hjemmesygeplejen, plejehjemmet m.m. Hvad er dosisdispensering? Ved dosisdispensering forstås at et apotek pakker den enkelte
Læs mereTilsynsrapport 2015 Endelig
Tilsynsrapport 2015 Endelig Helgesvej Adresse: Helgesvej 1-3, 4700 Kommune: Næstved Leder: Distriktschef, Birgitte Ettrup Telefon: 55 88 19 04 / 20 20 34 14 E-post: biett@naestved.dk Dato for tilsynet:
Læs mereTilsynsrapport 2015. Boligerne Anna Anchersvej. Adresse: Anna Anchers Vej 23-43, 3000 Helsingør. Kommune: Helsingør
Tilsynsrapport 2015 Boligerne Anna Anchersvej Adresse: Anna Anchers Vej 23-43, 3000 Helsingør Kommune: Helsingør Leder: Afdelingsleder Lisbeth Ahlberg Telefon: 49 28 44 28 E-post: peh43@helsingor.dk Dato
Læs mereBosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Bosteder - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mere