Følgende dias er fremlagt ved DCS / DTS Fællesmøde 13. januar 2011 og alle rettigheder tilhører foredragsholderen. Gengivelse må kun foretages ved

Transkript

1 Følgende dias er fremlagt ved DCS / DTS Fællesmøde 13. januar 2011 og alle rettigheder tilhører foredragsholderen. Gengivelse må kun foretages ved tilladelse.

2

3

4

5

6 N 1820 LVEF 0.30 QRS 130ms NYHA II (I) 2,4 års FU Hovedendepunkt: Død eller forværret hjertesvigt

7 Madit-CRT, Moss et al, NEJM 2009

8 Madit-CRT, Moss et al, NEJM 2009

9 Madit-CRT, Solomon, Circulation 2010

10 N 1798 LVEF 0.30 QRS 120ms NYHA II (III) 3,3 års FU Hovedendepunkt: Død eller hospitalisering for hjertesvigt

11 RAFT. Tang et al, NEJM 2010

12 RethinQ, NEJM 2007

13 Reverse, Sutton et al, Circulation 2009

14 COMPANION RAFT

15 CARE-HF COMPANION Madit-CRT SUBGRUPPE-ANALYSER RAFT

16 Hvorfor QRS>120ms og ikke >150ms? Ptt. med QRS ms er inkluderet i studierne og CRT ved NYHA III-IV er en etableret klasse I indikation (evidens A) ved disse patienter. Subgruppe-analyser viser tvivlsom effekt v. QRS ms Hypotesegenererende! Vi mangler et studie med CRT ved QRS ms Skal grænsen i stedet være 150ms, 140ms eller 135ms???? Der synes at være remodellerende effekt af CRT også v QRS ms. Hvordan er effekten efter 5-8 år i gruppen med QRS ms? Anbefaler CRT v QRS >120ms, NYHA III-IV, +dyssynkroni Fuldstændig samme overvejelser gør sig gældende for non-lbbb QRS morfologi

17 CARE-HF Hvilken ekkokardiografisk parameter?

18

19 Bedst dokumenteret for LBBB Bedst effekt ved QRS>150ms Ved QRS<150ms eller RBBB: CRT ved ekkokardiografisk dyssynkroni

20

21 Anbefaler, som u SR: NYHA II: QRS>150ms NYHA III-IV: QRS>120ms ved QRS<150ms ekkokardiografisk dyssynkroni

22 Alle patienter til primær PM anlæggelse eller PM skift skal have en frisk ekkokardiografi

23 Evidensen for CRT behandling er bedst dokumenteret for patienter i sinusrytme, med EF < 0.35, NYHA III-IV, LBBB og QRS bredde >150 msek. Arbejdsgruppen indskærper at der skal være ekstra focus på benefit kontra risiko for de patienter der har RBBB, atrieflimren, eller QRS bredde< 150 msek. Arbejdsgruppen har efter høring følgende specifikke kommentarer til guidelines: En ekkokardiografi som er højst 3 måneder gammel, foretaget efter optimering af den øvrige behandling, bør foreligge inden beslutning om CRT-P/CRT-D. Øvrig behandling omfatter BB, ACE-I og aldosteron-antagonisme i højest mulige doser, samt udredning for IHD og evt revaskularisering. For patienter med sinusrytme, EF < 35%, og NYHA II-IV er der enighed om at patienter med QRS > 150 ms bør henvises til center mhp CRT-D/CRT-P med en Class I anbefaling. Guidelines anbefaler også CRT-D/CRT-P til NYHA III-IV patienter med 120 < QRS < 150 ms. Arbejdsgruppen anbefaler her CRT ved påvist LV dyssynkroni. Store ventrikler opnår størst remodellerende effekt af CRT behandling. I de nye guidelines er LV dilatation ikke et krav for CRT behandling, men den remodellerende effekt af CRT behandling er bedst dokumenteret for store ventrikler. Arbejdsgruppen anbefaler at CRT behandling kun undtagelsesvis implanteres på patienter, som ikke har en dilateret venstre ventrikel.

24 Ved atrieflimren anser arbejdsgruppen det mere operationelt, at give CRT-D/CRT-P efter de samme kriterier som ved sinusrytme, hvis det ellers er muligt at opnå pacing > 95% af tiden ved at sænke hjertefrekvensen medikamentelt eller evt ved AV nodal ablation. Dokumentationen for CRT ved atrieflimren er svagere end ved sinusrytme, og alt tyder på større gavnlig effekt af CRT med voksende QRS bredde. Ved Class I indikation for permanent pacemaker til patienter med symptomatisk hjertesvigt bør RV pacing generelt undgås. CRT-D/CRT-P anbefales (Class I) ved LVEF < 0.35, NYHA III-IV og QRS > 120 ms. Anbefalingen er svagere funderet ved NYHA II og QRS < 120 ms (Class IIb). Det er arbejdsgruppens opfattelse at CRT kan undlades, hvis pacemakeren primært er tænkt som backup, og der kun sjældent forventes pacing i højre ventrikel. Som en konsekvens heraf bør en ny ekkokardiografi foreligge forud for pacemaker-implantation/reoperation og kendt/mistænkt hjertesvigt. Patienter med RBBB og LVEF < 0.35 har generelt ikke gavn af CRT-D/CRT-P. De studier, der danner grundlaget for evidensen har meget få patienter med RBBB og anbefalingen burde snarere være Guidelines udelukker ikke CRT ved højresidigt grenblok, men arbejdsgruppen er i tvivl, og CRT-D/CRT-P må forbeholdes tilfælde, hvor ekkokardiografi har påvist sikker venstre ventrikel dyssynkroni.

25 Tak for jeres opmærksomhed!

26